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MEDICINA INTERNA III (ALERGIA)Jessica Y. Encinia de la Rosa

Tema 1.- Historia e introducción al sistema inmune 03/08/10

Tema 2.- Ag y Ac 05/08/10

Inmunogeno: todo aquello que provoca una respuesta inmunitariaAntígeno: sustancias reconocidas por una Ig o por un receptor de célula T que puede actuar como el blanco de una respuesta inmunitariaEpitopo: conjunto especifico de características químicas que es reconocido por un Ac ó un receptor de célula T

InmunogenosProteínas = inmunogenos más potentes. También los son los PLS, polipeptidos cortos, pero sólo en ciertas circunstancias. Los copolimeros de 2 ó más aa suelen ser muy activos como inmunogenos (tirosina).Los adyuvantes ó inmunomoduladores, son eficaces para aumentar o modificarlas respuestas a muchos inmunogenosAntígenos y epitopos de célula BEpitopos de célula B; Ag. Regiones reconocidas por Ig´sEpitopos de célula T; son receptores de células T con MHC.

Epitopo conformacionales y linealesEpitopos lineales ó secuenciales: no se afectan por la desnaturalización por calor u algún tratamientoEpitopos de conformación: plegamiento de las cadenas de los polipeptidos ó polisacáridos. Su configuración se pierde si su Ag se desnaturaliza entre 2 moléculas

HaptenosSon sustancias antigénicas más no inmunogenicas (epitopos de células B)

Antígenos para células T y epitopos para células TConforman las células T y las APC´s migran a través de los tejidos, con frecuencia colisionan y se unen entre sí brevemente por medio de proteínas de adhesión de superficie como las ICAM-1, CD2 y LFA-1. Los TCR localizados en las células T exploran la superficie de los APCs en búsqueda de complejos péptido-MHC a los cuales son capaces de fijarseEpitopos de células T e inmunogenicidadLos epitopos de células T no sólo actúan como blancos para las respuestas de las células T citotóxica, sino también son esenciales para casi todas las respuestas de célula B. esto es necesario para activar a los linfocitos T cooperadores

Anticuerpos

Ig: funcionan como Ac´s; respuesta inmunitaria humoral. Cuando se expresan en la superficie de los linfocitos B actúan como receptores que detectan y distinguen los Ag´s.Cuando se fija el Ag, la Ig activa la célula B, la proliferación clonal y generación de células plasmáticas.Características:

Especificidad Diversidad (activación del complemento,

opsonización y transducción) Funciones:

o Unión de Ag´s o Función como opsoninas, para activar la

cascada del complemento o pasar la barrera placentaria

Unidad básica de 4 cadenas

Sitio de unión de Ag; VH + VLRegión de bisagra: CH1 + CH2

Productos de la digestión enzimática de las Ig´sLa papaína rompe la bisagra pues el punto más vulnerable, dividiendo a la Ig en 3 partes Fragmentos Fab; CH1 + VH; fijadores de Ag monovalenteLa pepsina rompe los puentes disulfuro de las cadenas pesadas, lo que origina F (ab)´2 que tiene actividad bivalente fijadora de Ag

Tipos y subtipos de cadenas ligeras κ (todas las Ig´s) λ: 1,2,3,4,5,6; solo difieren en la secuencia de

aa, tienen la misma función pero codifican para diferente sitio cromosómico (todas las Ig´s)

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Clases y subclases de cadenas pesadas γ: 1,2,3,4; IgG α: 1,2; IgA μ: IgM ε: IgE δ: IgD

Composiciones de las clases y subclases de Ig´s; actividades biológicas

ϕ IgG es la más abundante en el suero del adulto (85%), es el Ac más abundante, fija complemento (IgG3>IgG1>IgG2; la IgG4 carece de esta función), pasa la placenta y le brinda protección al R.N. los primeros meses, lisa bacterias y tiene actividad antiviral. La IgG1 es la más abundante (70%), 2(14-20%), 3 (4-8%), 4 (2-6%)

ϕ IgM (5-10% en el suero), esta en la superficie de múltiples células B principalmente virgenes, contienen el polipeptido J, tiene 10 sitios fijadores de Ag polivalente, es el más potente fijador de complemento y lisis bacteriano. También tiene función antiviral

ϕ IgA, (5-15% en suero) tiene polipeptido J, se encuentra en las secreciones corporales, actividad antiviral es el más potente; pero también tiene la función de lisar bacterias. No opsoniza ni activa complemento

ϕ IgD: su función no se sabe a ciencia cierta, cuando los linfocitos B están plenamente maduros coexpresan IgD de membrana junto con IgM

ϕ IgE; es el más potente y único con actividad de desgranulación de células cebadas o basofilas (trastornos alérgicos)

Ig´s de la membrana y secretadasLa porción hidrófoba es el componente transmembranal que ancla la cadena pesada en la membrana celularLas Ig´s secretadas carecen de segmentos transmembranal en su porción terminal como resultado del empalme alterno de RNA

Variantes alotipicas (alélicas) de cadenas pesadas y ligerasCadena J y el componente secretorio Proteína J su función es facilitar la polimerización apropiada; el componente secretorio se localiza solo en la IgA, esto localizado en placas de Peyer y otros tejidos linfoides

Regiones variables de las Ig´sFijan Ag cuando las regiones variables coinciden con los dominios de cadenas ligeras y pesadas

Estructura fundamental y regiones hipervariables (CDR)Cada región VH y L contienen 3 regiones hipervariables, la fijación de Ag´s afectan a estas regiones

Receptores FcCapacidad de fijar Ac circulantes o complejos Ag-Ac

Tema 3.- Complemento 09/08/10Sistema del complementoSe refiere a un grupo de proteínas del plasma.Funciones del complemento

1- Lisis de células, bacterias y virus recubiertos2- Mide el proceso de opsonización, preparación

para la fagocitosis3- Generación de fragmentos peptidicos, que

regulan las características de la respuesta inmunitaria e inflamatoria

4- Regula la actividad biológica de las células

Vías de activación del complementoo Vía clásica del complemento

Se inicia mediante la unión de una Ac con un Ag. La IgM y la IgG activan y unen el primer componente de la vía C1. Las pruebas de Ciq detectan complejos inmunitarios en el sueroEl C1q une la porción Fc de las Ig´s (IgM, IgG1, 2 y 3).Epitopos: centro de enlace de los Ac.El C1r activado escinde a C1s, esto con el fin de desarrollar actividad enzimática; la C1s escinde a C4

C4 y C2C4 α se escinde en un solo sitio por C1s, con la liberación de C4a. La C4b, esta formada por la cadena β y γ y la mayor parte de α) + la presencia de Mg, puede interactuar y unirse con C2, esto con el fin de unir y escindir a C3

C3La presencia de C3b unido a opsoniza en gran medida la partícula blanco y aumenta su fagocitosis por células que portan receptores C3b. interactúa con IgG

C5 El complejo sobre una superficie blanco, constituido por C4b, C2a, y C3b (C4b2a3b) tienen actividad enzimática y puede coordinarse con C5 y escindirlo. El C5b es el que genera el ataque a la membrana

o Vía alterna del complementoEl C3 es el componente clave de esta vía, esta tiene relevancia en el sistema inmunitario innato. No requiere Ac.

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C3 sufre hidrólisis espontanea en el plasma, lo que origina C3H2O, que actúa como C3b. en presencia de Mg C3H2O se une a C2, factor B e interactúa con C1, factor D y así producir la enzima convertasa de la vía alterna que lisa C3. El factor B puede activarse por el factor D formando el complejo C3bBb (suele ser inestable, pero la properdina, la estabiliza en sangre), la vía alterna C3 convertasa, lo que puede unir y escindir una molécula adicional de C3 para formarC3bBbC3b que tiene actividad de convertasa C5

o Vía de la lectina de unión a mananosLa proteína sérica iniciadora es la lectina de unión a mananos y es regulada por el inhibidor C1 y por la α2-macroglobulina. La MASP-2 activada lisa C4 y así genera una convertasa de C3; la MASP-1 lisa a C3 y puede activar la vía alterna directamente

Componentes tardíos de C5-C9 y complejo de ataque de la membranaEste complejo es formado por C5b678(9)n

Reguladores de flujo y faseFase líquida

Inhibidor de C1 (CIINH): Disocia el complejo C1 e inactiva las enzimasC1r y C1s. también inhibe el factor de Hageman (proteína de la cascada de cininas), de calicreina activada, proteína XIa de la coagulación y de plasmina

- Angioedema hereditario: solo existe una 1/3 parte de CIINH, hay inflamación dolorosa de los tejidos cutáneos profundos

Factor H: Cofactor de lisis de C3b Factor I: Cofactor de lisis de C3b y C4b Proteína fijadora de C4: Cofactor de lisis de

C4b Proteína S (vitronectina) y Clusterina: Inhibe

la inserción de MAC (C5b-7), ayudan a proteger a la célula de daño inmunologico

Factor J: Inhibe la formación del complejo C1, inhibe la lisis de C3 por parte de la convertasa c3 de la vía alterna

Unión a células: CR1 (CD35): Cofactor de lisis de C3b y C4b DAF (CD55) y MCM (CD46): Disocia a las

convertasas (C3/C5) CD59 (protectina): Cofactor de lisis de C4b HRF: Inhibe la formación de MAC (C8 y C9)

Consideraciones genéticas: Los genes de C4, C2 y factor se localizan dentro del sitio principal de histocompatibilidad en el brazo corto del cromosoma 6

Consecuencias biológicas de la activación del complemento en la inflamación C3a, C5a (es el más poderoso) y C4a, son pequeños péptidos de activación que tienen actividad anafilotoxica; que origina contracción de músculo liso, desgranulación de células cebadas y basófilosC3a y C5a tienen efectos inmunorreguladores importantes en la función de las células T.C5a de membrana celular especifica: es quimiotáctico para neutrofilos y fagocitos mononucleares. Incrementa la adherencia de los neutrofilos y estimula el metabolismo oxidativo de estos. Esta vía alterna se puede activar con la diálisis renal

Receptores del complemento y proteínas reguladoras de membrana

CR1 (Cd35): fagocitosis, depuración de complejos inmunitarios, cofactor de lisisde C3b y C4b, permite la fagocitosis de IgG y partículas cubiertas con C3b por monocitos y neutrofilos

CR2 (CD21): es un receptor de C3d y C3dg y se localizan en linfocitosB, células dendríticas foliculares, linfocitos T, timocitos y astrocitos. Regulan las respuestas inmunitarias a Ag por parte de células B

CR3 (CD11b/18): es una integrina β2 leucocitaria; se localiza en fagocitos mononucleares, granulocitos, NK y células de microglia. Permite la fagocitosis de partículas cubiertas con IgG, sirve para la adhesión de monocitos y neutrofilos a células endoteliales

CR4 (CD11C/18): es una integrina β2; esta en células mieloides, dendríticas, NK, células B activadas, algunas linfocitos T, plaquetas y células de microglia. Ayuda a la adhesión de neutrofilos al endotelio

DAF, HRF y CD59 se unen a la superficie celular por medio de una unión fosfoinositidica glucosidica, lo que le da movilidad lateral dentro de la membrana celular

- En la hemoglobinuria paroxística nocturna, existe una unión incorrecta

El complemento en la respuesta inmunitaria adquiridaSe requiere macrófagos, células dendríticas, células B maduras y algunas células T

Cascada de cininasEl factor de Hageman, factor XI de la coagulación, precalicreina, cininogeno de alto peso molecular; son proteínas que generan bradicinina

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Tema 4.- Mediadores químicos 10/08/10

Son péptidos y glucoproteínas de señalización IC, producen efectos sobre el crecimiento, movilidad, diferenciación o función de las células blanco. Median la respuesta inmune e inflamatoria así como la curación de heridas, también la hematopoyesis y angiogenesis.

Monocinas producto de los macrófagos:

IL-1α y β; los macrófagos, células somáticas y otras APC son la fuente principal. Efectos:

- Coestimula la activación de células T cooperadoras ó helper por medio de APC

- Crecimiento de células B y producción de Ig

- Respuesta de fase aguda- Activación de fagocitos- Inflamación y fiebre- Promueve la hematopoyesis

FNT-α: propeptido; se encuentran en la proteína Fas → apoptosis; el receptor II solo es un auxiliar. Efectos:

- Respuesta a fase aguda, fiebre y liberación de ACTH.

- Ligando CD40 (CD40L): promueve crecimiento, sobrevivencia, diferenciación y cambio de clase de Ig en las células B y coestimula las células T- Ligando Ox40: coestimula células T CD4- TRAIL: induce selectivamente la apoptosis de células tumorales- TRANCE (ligando RANK; ligando osteoprotegerina): previene la osteoporosis al promover la diferenciación de osteoclastos y contribuye al desarrollo normal de timo y células B

IL-6: fuente principal células TH2 activadas, APC, células endoteliales; Efectos únicos:

- Coestimulador de células T- Conduce a la caquexia- Induce la secreción de glucocorticoides- Incrementa la resorción ósea- Promueve el crecimiento de

queratinocitosEfectos compartidos:

- Respuesta de fase aguda (es más fuerte)- Crecimiento de células B y células

plasmáticas. Producción de Ig- Hematopoyesis- Crecimiento de células leucémicas

- Actividad neutrofica- Crecimiento de células endoteliales

IL-8: producto de macrófagos y células somáticas. Efectos:

- Quimiotaxia de neutrofilos y células T- Angiogenica

IL-12: producto de las células B y macrófagos. Efectos:

- Regulador esencial de inmunidad innata y adquirida

- Promueve la inmunidad celular- Inductor más potente de INFγ en células

T y NK activadas- Induce la producción de GM.CSF,

TNFα,IL-6, IL-2 IL-15: es producto de las células epiteliales y

monocitos. Efectos:- Simula los efectos sobre las células T de

IL-2- Activa los mastocitos y las células NK

Linfocinas son producidas por linfocitos; IL-2: fuente principal son THCD4, también

puede ser producto de células T CD8 y NK. Efectos:

- Proliferación de células T activadas- Apoptosis de células T después de su

activación prolongada o repetida- Funciones de células NK y CTL- Proliferación de células B y expresión

de IgG2- Activa neutrofilos- Agente terapéutico en Ca de células

renales, lepra lepromatosa y SIDA (para aumentar la producción y función de células T). EC síndrome de fuga vascular

IL-3: fuente principal linfocitos T. efectos:- Crecimiento de precursores

hematopoyeticos IL-4 e IL-13: es secretada por células TH

activadas, células cebadas y un subgrupo de NK. Efectos:

- Enfermedades alérgicas, al promover la producción de IgE

- Favorecen el desarrollo de células TH2 y CTL pero suprimen el desarrollo y función de células TH1

- Crecimiento y función de eosinofilos y mastocitos

- Inhibe la producción de monocina IL-5: fuente principal es la célula TH2 y células

cebadas. Efectos:- Crecimiento y función de eosinofilos

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- Desempeña función importante en enfermedades alérgicas

- Induce actividades de basofilos IL-7: fuente principal células del estroma

timico y de médula ósea. Efectos:- Linfopoyesis T y B - Funciones de CTL

IL-9: es una linfocina secretada por células T activadas. Efectos:

- Promotor del crecimiento en células T y mastocitos

IL-10: es producto de células T CD8, TH2 activadas, células B, monocitos y queratinocitos. Efectos:

- Inhibe la producción de citocinas en las células TH1, células NK y APC

- Promueve la proliferación de células B y respuesta de Ac´s

- Suprime la inmunidad celular- Inhibe la producción de IL-2 e IFNγ en

las células TH1 IL-11: producto de células del estroma.

Efectos:- Efectos sinérgicos sobre la

hematopoyesis y trombopoyesis IL-13: producto de células TH2. Parecida a IL-4 IL-16: es producto de las células T CD8.

Efectos:- Quimioatrayente de células T CD4, esto

en conjunto con la IL- Inhibe la producción de IL-2 en las

células T CD4- Comotogenica para las células T CD4,

inhibe la replicación del VIH IL-17: producto de células T de memoria

activadas. Efectos:- Estimula la producción de células T y el

crecimiento y diferenciación de precursores de neutrofilos

- Interviene en el rechazo de órganos trasplantados

IL-18: producto de macrófagos y queratinocitos. Efectos:

- Induce la liberación de IFNγ y otros proinflamatorios en macrófagos

- Induce la producción de IL.13 en células T, NK

Interferones (IFN)Son proteínas de secreción, tiene actividad antiviral y modulan la respuesta inmunitaria.

Interferones antivirales (IFN-I)Interferón inmune (IFN-II ó IFNγ)

- Participa en la regulación de las respuestas inmunes e inflamatorias,

incluyendo la activación y diferenciación de células T y B, células NK, macrófagos, etc.

- Incrementa la expresión de proteínas MHC-II en las APC´s profesionales y promueve la presentación de Ag´s a células T cooperadoras

- Es un potente activador de macrófagos, aumenta la actividad microbicida de estos y los estimula para secretar NO así como IL-1, IL-6, IL-8 y TNFα

- Induce la activación de células TH1- Promueve la producción de IgG1 así

como IgE- Puede ser secretada por IL-2 e IL12;

inhibida por IL-4, IL-10, TGFβ, glucocorticoides, ciclosporina A y FK506

QuimiocinasRegulan la quimiotaxis, la adhesión, desgranulación, angiogenesis, desarrollo de células inmunes y hematopoyéticas así como génesis de órganos linfoides.Participa en la esclerosis múltiple, artritis reumatoide, asma, y rechazo de trasplante

Clasificación de las quimiocinasActividad biológica de las quimiocinas

Quimiocinas homeostáticas ó del desarrollo, guían el desarrollo, mantienen la homeostasis ó dirigen el trafico de células circulantes en los tejidos normales. Representados por CC, CXC, XC

Tema 5.- Mecanismos de reacción inmune. Tipo 1 12/08/10

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Tema 6.- Mecanismos de reacción inmune. Tipo II, III, IV 16/08/10Clasificación de Coombs y Gell

Etiología:

Teoría 1) regulación anómala de células T sobre las B, encargadas de la producción de IgETeoría 2) defecto en la absorción de alérgenos ambientales en la superficie respiratoria y digestivaTeoría 3) combinación de las anterioresTeoría 4) producción excesiva de IgE, así como de IL-4, IL-5 e IL-13, así como de GM-CSF en células TH2

La IL-4 e IL-13 aumentan las respuestas de IgE y el IFNγ la inhibe

Tema 7.- Rinitis alérgica 17-18/08/10

Inflamación de la mucosa nasal. Se manifiesta como rinoconjuntivitis alérgica o fiebre del heno. Es un padecimiento crónico que inicia en la infancia o adolescencia que se acompaña de asma, DA y CAEpidemiologia:

80% de las enfermedades alérgicas 15-20% de las consultas generales

Fisiopatología: Factor hereditario predisponente

Sensibilización -APC→ produce e induce la síntesis de IgE especifica para el Agl

o Fase inmediata: 15-30minutos pos-exposición:

- Mastocitos→ histamina, LX-C4, PGD2, FAP→ prurito nasal, estornudos, rinorrea

o Fase tardía: 24hr-días pos-exposición; aparece la infiltración tisular de neutrofilos, eosinofilos, células mononucleares al espacio intersticial de la nariz esto por ICAM-1 (receptor en un 90% para rinovirus), IL-5, LX B4

- LT→ prurito nasal, estornudos, rinorrea y obstrucción nasal

Etiología:o Acaros del polvo domesticoo Poleno Mascotas , cucarachas, moho

ARIA:

<70% de los px c/RA padecen síntomas nasales y oculares; 49% de los px c/RAP padecen prurito ocular y enrojecimiento

Los mediadores derivados del eosinofilo x/los más tóxicos, en la RA pueden dejar marca lagrimal en la piel; combaten contra parásitos

Factores que contribuyen a la sx de la RA:- Ritmo circadiano- ↑ de la exposición del alérgeno y concentración

de los mediadores - Síntomas de 6-8am

Dx: Citología nasal: >5 células eosinofilicas/campo

100x igE especifica por prueba cutánea citometria hemática con diferencial: eosinofilia

>300 eosinofilos de cuenta total6

Tipo Enfermedades más frecuentes

Reactante inmunitario especifico; Mediadores

I ó alergia RA, asma bronquial, urticaria, alergia a alimentos, reacción a insectos, anafilaxis

Unión de Ag–IgE ligada a superficie de célula cebada ó basofilos→histamina

II ó citótoxica, Ac dependiente

Anemia hemolítica, trombocitopenia, eritroblastosis fetal, síndrome de Good-Pasture, tiroiditis de Hasimoto, LES

Unión de Ag-Ac (IgG ó IgM)→ fijación de C→ citolisis

III ó enfermedad complejo inmune

Enfermedad del suero, reacción de Arthus, síndrome de Sjogren, AR, escleroderma, etc.

Ag-Ac (IgG ó IgM) solubles c/ deposito en sitio de reacción→ forma complejos→ fija C

IV ó tipo retardada ó celular

DC, hipersensibilidad a tuberculina, rechazo crónico de trasplante, EM, MG, síndrome de Guillain-Barré, anemia perniciosa, enfermedad de Graves, Adisson, etc.

Linfocito T; citocinas producidas por células T


endoscopia nasal: evalúa la falta de respuesta al tx de la obstrucción nasal

Examen clínico: Inspección: saludo alérgico (línea transversa

externa, manerismos y tics Rinoscopia se ve una mucosa pálida e inflamada

con secreciones acuosas-mucoide-filante, hipertrofia de cornete inferior;

Conjuntivas hiperemicas y edematosas, ojos morados alérgicos (por congestión venosa infraorbitaria por la obstrucción del drenaje)

Exploración de boca: hipertrofia gingival, y halitosis por la respiración oral crónica; paladar en ojival y alto, mal oclusión dentaria y cara alargada

Dx diferencial: Rinitis crónica no alérgica Rinitis medicamentosa (en esta hay fiebre y

mucosa nasal eritematosa con PMN). Ej.:- ACO- Reserpina: deficiencia de NA- Guanetidina y propranolol: liberación del

bloque por NA- ADT: bloqueo adrenérgico - Aspirina: bloqueo de la captación de la

NA Obstrucción nasal: cuerpos extraños, Ca ó

pólipos nasales (estos últimos se asocian con asma, FQ, sensibilidad a aspirina)

Tx: Medidas ambientales: quitar el alérgeno Farmacológico.

Antihistamínicos: piedra angular del tx sintomático. Tipos:

o HI: V1/2 4-6h; pasa BHE: clorofeniramina, difenhidramina, tripelenamina, azatidina

o H2: V1/2 12h poca dosis antes de la exposición al Ag; terfenadina, aztemizol, loratadina, ceterizina

Simpaticomiméticos: pseudoefedrina y fenilpropanolamina; por tiempo prolongado da un rebote EC: sequedad de mucosas, insomnio, ↑TA

Descongestionantes nasales (estabilizador de célula cebada); nedocromil sódico al 4% 3-6 veces/día para aliviar y profilaxis de rinitis

Corticosteroides: antiinflamatorio nasal, ↓ la obstrucción, estornudos, rinorrea y prurito; beclometasona, fluticasona, etc.

Inmunoterapia: para px con dermatofagoide, polvo de casa, cucaracha, polen

Complicaciones: sinusitis crónica, otitis media c/s derrame esto en niños

Tema 8.- Dx de enfermedades alérgicas 23/08/10El primer elemento para un dx es la HC:

1. Síntomas y signos: horario, periodicidad y respuesta al tx

2. Revisar signos y síntomas, para descartar que sean por otra etiología.

3. Enfermedades alérgicas: AD, hay alteraciones en el Cr 5, 10 y 11, los cuales permiten la síntesis de grandes cantidades de IgE. 70% tiene familiares con alguna atipia

4. Relación causal5. Eosinofilia en la sangre (>5 eosinofilos en un

FSP), aquí no tiene gran importancia ya que en la enfermedad por áscaris y ambias se ve esto; citología nasal para confirmar el dx de atopia

Pruebas cutáneas in vivo:Son la herramienta dx principal en las RA. Las pruebas cutáneas directas de tipo Prick o de escarificación son las más utilizadas. Indicaciones:

- Dx de atopia- Evidencia + ó – a la HC- Proveer información precisa de los

alérgenos intramuros y extramuros involucrados de acuerdo al hábitat y zona geográfica

- Incluir patrones + (histamina) y –- Personal capacitado

La respuesta inmediata en 15min nos va a inducir una reacción de roncha y eritema

Determinación de IgE

Medición de IgE total:Medido por RIA; px >20 años es positivo si tiene >100UI; los px con rinitis estacional pueden tener valores normales

Pruebas in vitro:RAST es el más usado; se utiliza cuando la piel del px esta deteriorada, nunca supera a una prueba in vivo

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Citología nasal: se usa Giemsa-Wright, una solución buffer a un pH determinado, se toma muestra del cornete inferior de la parte superior e inferior

- Determina rápidamente el patógeno causal ya que nos permite distinguir entre una rinopatia inflamatoria y no inflamatoria, alérgica, no alérgica, infecciosa o viral

- Clasifica la respuesta celular- Sigue el curso de la enfermedad- Respuesta al tx

Endoscopia nasal: dx pero no terapéutico

Rinomanometria: la más usada es la anterior activa - Mide las presiones intranasales así como la

velocidad del flujo del aire- Mide la función velofaringea (paladar hendido)- Evalua la eficacio de cx nasales- RA- Evalúa la insuficiencia respiratoria nasal- Pruebas de provocación

Pruebas de función ciliar: N= <10min- Determinación del movimiento ciliar a través de

la prueba de sacarina Pruebas de olfacción

- Determina la capacidad para identificar el olor a determinar y en la concentración progresiva en la que es identificado

Tema 9.-Sinusitis y otitis media serosa 24/08/10

La rinopatia crónica (20%) sino recibe tx, se complica c/ otitis, sinusitis, incluso infección de VRI

Otitis media (OM):- Es 2ª a alteración de función de la trompa de

Eustaquio- Derrame del OM- Más fc en lactantes y preescolares, debido a que

la trompa de Eustaquio en estos px es más corta y horizontal, ♂>♀

- Más riesgo en px con malformaciones craneofaciales (paladar hendido)

- Afecta más a los de economía baja

Epidemiologia:- Prematurez- Predisposición genética: AD- IR, tabaquismo pasivo- Alactacion temprana, uso de chupón, guarderias

Fisiopatología: - Disfunción de la trompa de Eustaquio 2ª a:

Alteraciones anatómicas: hipertrofia de adenoides, paladar hendido, tumores NF, edema o ↑ de secreciones

Factores funcionales: comportamiento tubarico anormal que resulta un colapso e ineficacia en la apertura del orificio de salida de la faringe

Alergia: o Mecanismos anatómicos

obstructivoso Anormalidad funcional: la

obstrucción nasal altera la dinámica NF durante la deglución

- VRS: cavidad nasal, NF, trompa de Eustaquio, OM, celdillas aéreas de mastoides Funciones de la trompa de Eustaquio:

Comunica el OM con la NF. Protege, drena, y ventila

o La función anormal: predispone a infección (exudado mucoso c/ ↑ de proteínas), atelectasia y derrame

Mal equilibrio de la presión, puede deberse a ↑ de los cornetes: fenómeno de Toynbee

CC: perdida de audición, sensación de oídos tapados, otalgia leve, además:

- Niños pequeños: se les hablan en voz alta o se les tiende a repetir las cosas

- Niños mayores: son distraídos o socarrones

Clasificación clínica:- OMA (<3 semanas):

Ocurre a los 6meses y 3 años Hay otalgia, D, A, V, insomnio,

rinorrea, tos, fiebre, irritabilidad, perdida de apetito,

- OM persistente (dura 6 días postx): Reinfección Resistencia

- OM recurrente: 3 ó > episodios en los 6 meses

anteriores ó 4 ó > episodios en los últimos 12meses

Niños de guardería- OM c/ derrame (3-6 sem posinfección):

Inflamación + derrame, no hay perforación de membrana

- OMC c/ derrame:

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↓ de audición, tinitus, chasquidos, retraso de habla, niños rebeldes

Examen clínico: Membrana timpánica: esta retraída de aspecto

opaco, engrosada o arrugada, de color gris-rosada-ambar-amarilla-azul, se pueden observar niveles de líquido o burbujas

Mango del martillo color blanco-gris, patognomónico de la OMSC

Etiología:o Streptococcus pneumoniae (40%)o H. influenzae tipo B (25%)o M. catarrhalis (12%)o Virus (25%)o OMA en neonatos: Klebsiella y E. colio OMC: anaerobios y S. aerus

Dx:1. Otoscopia neumática: ↓ de la movilidad de la

membrana timpánica debido a la presencia de líquido y retracción (N= se mueve hacia adentro –se aleja del explorador-)

2. Timpanometria: determina la presión de aire en el OM, la movilidad de la membrana, provee información sobre presencia de líquido. Se hace a partir de los 7 meses

3. Rayos X: lateral de cuello para evaluar hipertrofia de tejido linfoide

4. Evaluación de alergia y función inmunológica

Complicaciones: Retracción timpánica Colesteatomas Erosion oscicular→ perdida irreversible de

audiciónSecuelas:

Perforación Hipoacusia; sordera Atelectasia de tímpano Fijación de los huesecillos

Tx de OMA:

Amoxicilina (1ª elección) por 10 días: 40mg/Kg/d (3)

Px alérgicos a penicilina, se les da claritromicina

Si se sospecha de germen productor de ß lactamasa se da cefalosporina ó amoxicilina-clavulanato

Tx de OMSC: Antihistamínicos/descongestionantes: para

fenómeno alérgico, ya que ↓ el edema y la congestión de la trompa de Eustaquio

Antibióticos: 50% de los casos; se da por 4-6 semanas a la mitad de la dosis

Corticosteroides: ayuda a solucionar la OM por: ↓ el edema del orificio de salida de la

trompa de Eustaquio ↓ la viscosidad del líquido del OM por

su acción sobre mucoproteinas ↓el tamaño del tejido linfoide

peritubarico ↓ la metaplasia mucosa del OM

Se recomienda en px con sintomatología a pesar de estar con tx; se da 1mg/Kg/d por 1-2 días, después 75mg/Kg/d por 2 días y finalmente 5-10mg/d por 3 días

Tubos de ventilación: mantienen la eficacia de la perforación en la membrana timpánica y mantiene el oído oxigenado:

↓ la incidencia de la OM en niños que no responden a tx conservador

Restablece la audición Previene complicaciones y recurrencias

Miringotomia: para otitis que ha persistido por >3 meses a pesar de tx

Adenoidectomia Profilaxis con antibióticos: 3 o más episodios de

OM en 6 meses ó mas en un año (↓ un 40%); se utiliza amoxicilina 20mg/Kg/d en una solo dosis, ampicilina 40mg/Kg/d UD, sulfisoxazol 75mg/Kg/d en 2 dosis

Indicaciones de timpanocentesis:- Otalgia grave (muy enfermos/ tóxicos)- Respuesta inadecuada a la terapia

antimicrobiana

SinusitisProceso inflamatorio de la mucosa de los senos paranasales, hay edema, estasis sanguínea, daño tisular, ↓ del movimiento ciliar y ↑ de secreciones y > consistencia→ obstrucción nasal→ estancamiento de moco en la nariz y senos→ crecimiento bacteriano

o Aguda: 1-3 semanaso Subaguda: 3 semanas- 3 meseso Crónica: >3 meses

Fisiopatología:- Se asocia a un mecanismo inmunológico de

defensa deficiente, 2° a un inadecuado procesamiento de Ag ó ↓ de la respuesta de

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linfocitos B ó alteración en la interacción de los linfocitos T y B

- Factores predisponentes: Obstrucción nasal, desviación del

tabique, hipertrofia de adenoides, infección dental, triada de poliposis, intolerancia a la aspirina, asma

Otros: cigarro, cuerpos extraños, barotrauma, abuso de descongestionantes, tumores, etc.

- Bacteriología: S. pneumoniae, H. influenzae, bacterias anaeróbicas, M. catarrhalis, S. pyogenes y S. aureus

CC: Sinusitis aguda: dolor y congestión facial,

obstrucción nasal, rinorrea purulenta, anosmia, dolor a la masticación y halitosis; puede haber fiebre, lagrimeo y edema palpebral, tos nocturna

Sinusitis crónica: obstrucción nasal, rinorrea purulenta moderada, descarga retronasal constante, halitosis, dolor facial y cefalea (-fc)

Examen clínico:- Mucosa nasal hiperemica y edematosa,

abundante secreción nasal purulenta, escurrimiento del meato medio, hipertrofia del cornete inferior, edema periorbitario

Dx: 2 criterios mayores ó 1 mayor y 2 menores- Criterios mayores:

Descarga retronasal Drenaje nasal purulento Tos

- Criterios menores: Edema periorbitario Cefalea Dolor facial Otalgia odinofagia Halitosis Fiebre

Citología nasal: dx fidedigno:- Abundantes PMN y bacterias IC y EC: infección- Presencia de eosinofilos: alergia

Endoscopia nasalTécnicas de imagen:

- Serie de senos paranasales: evalúa el 1/3 inferior de la cavidad nasal y seno maxilar, frontal, esfenoidal, celdillas etmoidales posteriores

Nivel hidroaereo Engrosamiento de mucosa >6mm

- TAC: dx especifico

Tx:- Control de infección- ↓ del edema de la mucosa- Favorece el drenaje- Mantiene la permeabilidad de los ostiums

Antibióticos: infección crónica y recurrente: se da por 3 semanas

Amoxicilina (1ª elección) 40mg/kg/d en adultos se da 500mg

Trimpetropin/sulfametoxazo: px alérgicos a penicilina; 8-40mg/Kg/d

Esteroides nasales:↓ la inflamación de la mucosa y en enfermedad alérgica ↓ citosinas proinflamatorias, ↑ el diámetro de los ostiums

Fluidificantes del moco: ↓ la viscosidad del moco y promueven el drenaje de las secreciones espesas; guaifenesina, carboximetilcisteina y ambroxol

Antihistamínicos y descongestionantes: vasoconstricción de mucosa edematosa o inflamada; oximetazolina, fenileramina y nafazolina 2gts/3v/d por 4-5 días; REBOTE

Vapor (10min): humedece la mucosa, reblandece costras de moco y facilita la actividad mucociliar; Solución salina: ↓ flujo sanguíneo nasal y ayuda a descongestionar

Irrigación y lavado nasal: para px con niveles hidroaereos se usa solución salina isotónica, funciona licuificando secreciones y humedeciendo las mucosas

Tema 10.- Alergia ocular 26/08/10

La importancia de la alergia ocular es debida a su frecuencia más que a su severidad, raramente produce ceguera, produce cicatrización severa y lesión en la córnea con pérdida importante de la visión

Aspectos fisiopatológicos:- Las células cebadas y los eosinofilos están

presentes en el tejido conjuntival, este último es un indicador dx

- Hay niveles ↑ de histamina, la cual ocasiona prurito y enrojecimiento de la conjuntiva (signos cardinales de la alergia ocular)

- La severidad del problema se relaciona directamente con los niveles de proteína básica presente en las lagrimas

Tipos:Rinoconjuntivitis alérgica

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- Es la más común; hay ojos rojos y pruriginosos (más constante 80-90%) que acompañan a la rinitis crónica estacional; hay ardor, descarga acuosa mucosa serosa. Px jóvenes. Tipo:

Intermitente: estacional Perene: por ácaros, hongos, polvo

- Se exacerba si el clima es seco y caluroso- Examen clínico de la conjuntiva: prominencia

de los vasos sanguíneos da a la conjuntiva apariencia rosada blanquecina; puede haber quemosis (dilatación de los vasos sanguíneos y edema intersticial conjuntival); hay edema periorbitario (por estasis venosa en parpados)

Queratoconjuntivitis atópica- Hay hiperemia, enrojecimiento, prurito ocular

intenso, lagrimeo, fotofobia- Los parpados están afectados con lesiones

eccematosas, las pestañas y los bordes palpebrales presentan lesiones eritematosas y exudativas por blefaritis estafilococica

- Examen clínico: conjuntiva inflamada y quemotica, con reacción papilar en la conjuntiva tarsal superior que puede formar papilas muy grandes por la acumulación de células inflamatorias y edema; puede haber manchas de trampas que son depósitos de esoinofilos, proteína mucina en el limbo superior del ojo

- En 10 años de evolución puede ocasionar cataratas y queratocono

Queratoconjuntivitis primaveral o vernal- Poco usual, pico máximo de incidencia es de 6-

20años, más fc en ♂, en climas tropicales- Padecimiento severo, bilateral, e incapacitante,

tienen antecedentes de atopia- Síntomas: prurito, hiperemia, enrojecimiento

crónico, fotofobia, ardor, descarga mucosa blanquecina tenaz y persistente

- Exploración física: presencia de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior “calle empedrada”, formación de ovillos vasculares, células inflamatorias y edema

- En lagrimas hay células cebadas, así como IgE e IgA y células inflamatorias de la fase tardía de hipersensibilidad inmediata

- Puede haber ulceraciones corneales, y depósitos de células epiteliales compactas con placas de mucina que se vascularizan →↓ de visión

Tx para las anteriores: Evitar el agente causal Poner compresas frías

Antihistamínicos y vasoconstrictores oftálmicos tópicos 1-4v/d, puede ocasionar un círculo vicioso

AINES Patanol: estabiliza al mastocito Cromoglicato sódico al 4% en gotas

oftálmicas 4v/d sin EC Corticosteroides tópicos, con riesgo de

glaucoma, cataratas e infecciones Inmunoterapia especifica

Conjuntivitis papilar gigante:- Alteración inflamatoria de la conjuntiva tarsal

superior asociada con el uso de lentes de contacto, protesis o material de sutura

- Hay depósitos proteicos formando bordes irregulares en los lentes de contacto exacerbando la sintomatología

- Hay prurito ocular, ardor, lagrimeo, dolor y malestar, casos severos de ptosis y panus

- Exploración física: papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior ; manchas de trentas y elevaciones gelatinosas del limbo esclerocorneal

- Tx: Suspender lentes por 4 semanas Lavar y remover los depósitos proteicos Si persiste el problema aplicar

cromoglicato disodico al 4% 2h antes de usar los lentes

Alergia ocular por contacto- Relación inflamatoria esta mediada por

linfocitos T, hipersensibilidad tipo IV- Causantes: neomicina, cloranfenicol, sulfas,

anestésicos, timerosal, maquillaje- Hay inflamación de los parpados,

enrojecimiento conjuntival, prurito severo, descarga acuosa, fotofobia intensa, no puede abrir los ojos; esto aparece 24h-72h post contacto con el sensibilizante

- Dx: HC- Tx:

Evitar el sensibilizante Compresas frescas Corticosteroides en casos graves

La sinusitis etmoidal aguda, es una urgencia pediátrica ya que se puede complicar con meningitis

Tema 11.- Alergia por alimentos 30/08/10

ID celular: hay retardo en la caía del cordón umbilical y erupción del primer diente

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Reacción adversa a los alimentos:- Reacción no esperada después de la ingesta de

un alimento, que puede deberse a: Alergia: hipersensibilidad especifica Intolerancia (no inmunológica)

La alergia alimentaria es +fc en niños pequeños y disminuye con el paso del tiempo

Reacciones pseudoalergicas:1. Ingesta excesiva de alimentos con histamina

(exogena): embutidos, espinaca, tomate, etc.2. Ingesta de alimentos liberadores de histamina

(endógenos): crustáceos, frutas secas, papaya3. Producción de mediadores 2° exógenos (FAP,

PG y LX)4. Fermentación e intolerancia a tiramina: queso,

caviar, chocolate, vino

La sensibilización a las proteínas alimentarias ocurre en los primeros meses de la vida por inmadurez de la barrera mucosa digestiva

GEA favorece el ↑ en la permeabilidad de la mucosa intestinal, favoreciendo la sensibilización temporal o persistente, se complica si:

Agregamos desajuste en las células T cooperadoras y T supresoras + IL

Manifestaciones clínicas:1. Sistémicas: anafilaxia2. GI: dolor abdominal, V, D, mal absorción,

enteropatías Se puede asociar con pruebas cutáneas

(+); reacción I mediada por IgE3. Respiratorias: rinorrea, tos, broncoespasmo,

neumonitis, síndrome de Heiner4. Cutáneas: urticaria, edema angioneurotico,

eczema, erupciones morbiliforme5. Neuro: cefalea (+fc), TDA6. Misceláneas: anemia, eosinofilia, jaqueca,

cefalea tensional, hiperactividad, etc.

Los alimentos +fc en los primeros meses de vida son leche de vaca (alergia +fc; lactoglobulina), huevo, soya, pescado, trigo, frutos secos

Predisposición alérgica: 2 padres c/ atopia el 75% de los hijos serán

alérgicos 1 padre alérgico el 35% de los hijos serán

alérgicos Ablactación al seno materno deficiente o la

ingesta por madre dentro del 3 trimestre del

embarazo de leche, huevo, pescado puede sensibilizar in útero al niño

Factores que favorecen absorción patológica:1. ↓ de célula plasmática en LM; IgA2. Alteración en la barrera mucosa, por

inflamación o diarreas3. Disfunción lisosomal4. ↓ de la digestión intraluminal por alteración de

la acidez gástrica o insuficiencia pancreática5. Inmadurez intestinal, prematuros6. Alteración de la flora intestinal

CC: cólicos, D, V

Síndrome de Heiner, es inducido por leche de vaca, hay tos rebelde, y sibilancias, diarrea, cólicos, anorexia, anemia ferropenica, retardo en el crecimiento, presencia de IgG e IgM que forman precipitados al contacto con la leche de vaca

Gastroenteritis (GE) eosinofilica: presencia de eosinofilia en sangre periférica, infiltración eosinofilica de la pared GI principalmente en antro, es una enteropatía perdedora de proteínas, N, epigastralgia, anemia ferropenica, mala absorción intestinal y eczema atópico

Dx: HC Pruebas de exclusión y provocación del

alimento usando el método doble ciego Tx:En algunos casos de alergia alimentaria tipo I se ha usado cromoglicato de sodio VO 20-30mg/Kg/d en 4 tomas antes de los alimentos

La alergia por alimento, es la principal causa de anafilaxia en la sala de urgencia, seguida por medicamentos y picaduras

La alergia después de los 3 años no se quita

Síndrome de anafilaxia inducida por el ejercicio, hay que indicar que el ejercicio se realice 4h después de haber comido

Tema 12.- Urticaria y angioedema 31/08/10

Urticaria:Ronchas eritematosas en la piel que involucran la dermis, muy pruriginosa evanecentes y empeoran con el rascado. Hay activación de C3a, C4a, C5a que liberaran la histamina. Se divide en:

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Aguda: <6 semanas Crónica: >6 semanas: causado por

autoinmunidad. Hay AC antiIgE; idiopática

AngioedemaAsociado con urticaria. Ocurre en los tejidos más profundos de la piel y el TSC, hay inflamación asimétrica. Es más frecuente en región periorbitaria, perioral, lengua, genitales y extremidades

Incidencia:- Afecta al menos el 20% de la población- Urticaria crónica ocurre más en ♀ de edad

media en la 2ª-4ª década- 40-50% tienen historia de angiodema y

urticaria; 40% solo urticaria y 10% angioedema

Histo y patofisiologia Biopsia de urticaria aguda: hay infiltrados en la

dermis con linfocitos perivasculares difusos Urticaria crónica: infiltrado con linfocitos

perivasculares con predominio de células T Inmunofluorescencia se encuentran eosinofilos y

aumento de células MAST (UC)PGD2, LX, FAP son mediadores de la célula MAST, aumenta la permeabilidad vascular en la piel:

- Mediadores inmunológicos: Ag, autoAc anti-IgE- Activación directa- Agentes endógenos: anafilatoxinas (C3a, C4a,

C5a) y factores liberadores de histamina- Neuropeptidos- Agentes exógenos: mx como la aspirina- Agentes físicos: luz, calor, fricción, presión, frio

y vibración

Clasificación de la urticaria:Urticaria aguda (UA):

- Inicio súbito con ronchas y prurito- Afecta al 20% de la población en algún

momento, dura alrededor de 24h- Lab.: BH completa con diferencial, VSG, EGO

Urticaria crónica (UC):- Crisis recurrentes de urticaria o angioedema por

> de 6 semanas; 50% pueden presentar urticaria por presión retardada

- Lab.: BH completa y VSG, ANA´s, crioproteinas, PFH

Urticaria adrenérgica:- Ronchas rodeadas por eritema con flamas de

pocos mm; halos blancos con ligeras ruedas rojas

- Son provocadas por estrés

Tx: Propanolol

Urticaria física:- Urticaria colinérgica:

Se da posteriormente al ↑ de T corporal, después de hacer ejercicio o exponerse al calor; hay ronchas rodeadas por eritema

Dx: HC, pruebas de provocación (las ronchas aparecen 2-20min después del contacto y duran de 30-60min)

Tx: hidroxicina ó antihistamínicos- Dermografismo:

Eritema y roncha que aparece después de la fricción de la piel

Afecta al 10% de la población general, principalmente los px con UC ó UA

- Urticaria por presión: Inmediata: ronchas minutos después de

la presión, son lesiones rojas duran 30min a 2h. dx: dermografometro

Retardada: afecta capas más profundas, se acompaña de prurito y eritema en sitios de presión, duran 36h aprox. Se asocia a malestar general, el 60-100% tienen U. idiopática-crónica o angioedema

- Urticaria solar: ocasionada por luz UV, se divide en :

Tipo I: mediado por Ag IgE especifico Tipo II: hipersensibilidad inmediata a

Ag; las lesiones duran de min a hr, pueden tener anafilaxia

- Urticaria al frio: Es importante el dx por la posibilidad de

degranulación masiva de células MAST <5% reportan edema de faringe o lengua Variedades:

o U. familiar al frio: AD, son lesiones maculopapulares c/ sensación de quemadura. Hay fiebre, artralgias, leucocitosis. Prueba al frio (-)

o U. refleja al frio: se parece a la U. colinérgica. Prueba del hielo (+) lesiones alrededor

- Urticaria al calor:

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Prueba de provocación: forma ronchas grandes

- Urticaria de contacto: hay ronchas y eritema: Inmunológica: producto por látex por

ejemplo, va desde eritema hasta anafilaxis

No inmunológica

Urticaria aquagenica:- Ronchas producto del contacto con el agua,

aparece minutos después del contacto- Posible etiología: estipulación de los nervios

cutáneos ; niveles de histamina ↑

Urticaria hereditaria:- Angioedema vibratorio

Tx: Eliminar y evitar el agente sospechoso Agentes parenterales adrenérgicos: epinefrina

(1:100); si es SC se pone 0.2-0.3mL en adultos y en niños 0.01mg/kG, se repite en 20min si no hay respuesta adecuada

Antihistamínicos 5-7 días (1ª línea) ADT; dexopenia Ketotifeno: bloquea canales de Ca2+

Drogas adrenérgicas VO: terbutalina 1.25-2.5mg c/4h en adultos y en niños 3mg/Kg/24h

Corticosteroides: para px con urticaria refractaria al tx

Ciclosporina: inhibe la liberación de células MAST, no se usa!

Tema 13.-Dermatitis atópica 03/09/10Se caracteriza por prurito severo de inicio en la infancia, con historia atópica familiar, asociada con elevación de los niveles de IgE, pruebas cutáneas (+), asma bronquial y rinitis alérgica

Incidencia:- 1 a3% de los niños antes de los 2 años- El 60% de los eczemas infantiles ocurren antes

del año de edad y 90% antes de los 5 años

Etiología: Desconocida El 80% se asocia con la hipersensibilidad tipo I Inmunológicamente hay Ac´s sensibilizantes de

la piel (IgE) Exacerbación: trigo, cacahuate, leche, soya y

huevo Pruebas de provocación: ocasionan prurito y

eritema macular en 5% o más del cuerpo de 10min a 2h después de la provocación

Patología: Hay ↓ en la inmunidad celular, por la

sensibilidad ↑ a infecciones cutáneas La función de las células T in vitro es normal Hay ↓ de los CD8

Síntomas:- El prurito es el síntoma principal- Hay eritema que progresa a edema,

excoriaciones, sangrado e infecciones 2ª - Aguda : hay un exudado en los espacios IC´s del

espacio corneo con la formación de vesículas intraepiteliales y espongiosis así como dilatación de los vasos sanguíneos

- Crónica : liquenificación y pigmentación, acantosis c/ fisuras

- Clasificación: Eczema infantil: 2meses a 2 años;

afecta principalmente en mejillas, cráneo, cuello, tronco y superficies extensoras de los miembros; desaparece o ↓ a los 3 años; recurre en la pubertad

Eczema de la niñez: 2-12 años; es más crónico y persistente; son lesiones más localizadas, liquenificadas y menos exudativa involucra superficie flexora de los miembros (fosa poplítea y antecubital, cuello, muñecas y tobillos)

Eczema del adolescente y adulto: 12-20 años; son lesiones liquenificadas y predomina en superficies flexoras; son placas únicas, persistentes

- Hallazgos cutáneos: Líneas de Dennie-Morgan: pliegues

extras en el parpado inferior Ojeras alérgicas infraorbitarias Pitriasis alba Queratosis papilar, con tapones

foliculares queratosicos; en la superficie extensora de brazos y en niños mejillas

Laboratorio:- Niveles > de IgE; 80% coexiste con

enfermedades respiratorias - Eosinofilia en FSP, se relaciona con el grado

de actividad de la DA- Pruebas cutáneas (+)- Pruebas in vitro RAST

Dx diferencial:Eczema infantil:

Dermatitis seborreica Dermatitis del pañal

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Eczema de la niñez: DC Tiña infecciosa Pitriasis rosácea

Eczema del adulto: Psoriasis Pioderna Eczema dishidrótico

Complicaciones:1. Infecciones 2ª:

o Bacterianas: por S. aureuso Virales: eczema geroetuco (erupción

variceliforme de Kaposi) dura 1-2semo Molusco contagiosoo Hongos: Candida y Tricophyton

2. Cataratas/ keratocono

Tx:Evitar irritantes locales, uñas cortas, piel afectada cubierta, medio ambiente de 22°-24°C, humidificar la piel, evitar perfumes y usar antihistamínicos VO

Antihistamínicos: hidroxicina y ceterizina VO 3-4 v/d

Emientes después de bañarse Corticosteroides de preferencia fluorinados

Tema 14.- Alergia a picaduras de insectos 06/09/10Insectos:

- Hymenoptera: Apidae: abejas y abejorros Vespidae: avispas y avispones Formicidae: hormigas

Epidemiologia:- +fc en <20 años, ♂2:1♀- La alergia al veneno de himonepteros ocurre por

igual en px c/s historia (+) de enfermedades atópicas ; es +fc en niños pero más grave e incluso fatal en adultos

- Prevalencia: adultos 3.3% y niños 0.4-0.8%

Manifestaciones clínicas:- Hay eritema, roncha, prurito, y/o dolor en el

sitio de la picadura que abarca <5cm y desaparece en min-h

- En caso de hormiga de fuego, hay pústula estéril hacia las 24h postpicadura. La hormiga muerde y arquea su cuerpo 6-8v para inyectar su veneno

- Reacciones alérgicas, tipos: Reacciones locales extensas: circundan

al sitio de la picadura; >10cm de diámetro y duran >24h

Reacción sistémica: distantes al sitio de la picadura; aparecen dentro de los primeros 15-30min pospicadura;

o Leves: prurito y urticariao Grave: edema laríngeo,

ronquera, sensación de cuerpo extraño en garganta, broncoespasmo, disnea, sibilancias, e hipotensión, perdida de conciencia puede llegar a shock anafiláctico y muerte

Reacción sistémica inusual tardía: 4h-semanas pos picadura; enfermedad del suero, vasculitis alérgica, neuritis periférica, encefalopatía, GN, moiocarditis y trombocitopenia

Las reacciones alérgicas son dependientes de la dosis del veneno, son secundarias a múltiples picaduras, suele ser autolimitado especialmente en niños

El 2° episodio es muy similar al 1°, por lo que los que tienen mayor riesgo de presentar reacciones alérgicas sistémicas son justamente los individuos con historia + a alergias previas

5-10% de los px con historia de reacciones locales extensas y pruebas cutáneas (+) presentaran una reacción sistémica

Inmunopatologica: IgE especifica para el veneno de himenópteros

mediante pruebas cutáneas o RAST en un 90% La presentación clínica se debe a la fase tardía

de la hipersensibilidad tipo I Las reacciones alérgicas sistémicas son

ejemplo de hipersensibilidad inmediata; hay degranulación y liberación de mediadores de inflamación

La inmunidad a la picadura de insectos, esta mediada por IgG sérica especifica para veneno

Dx: HC completa Reconocer las manifestaciones locales o

sistémicas actuales, checar si han ocurrido episodios previos y cuáles fueron las manifestaciones, que tx se dio y la respuesta

La abeja es el único himenóptero que deja su aguijón al picar

La pústula 24h pos picadura es patognomónico de picadura de hormiga de fuego

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El dx se complementa con: Ac IgE específicos para veneno, esto

solo si hay historia (+) de reacciones sistémicas alérgicas o sistémicas tardías

Pruebas cutáneas

Tx: Compresas frías y analgésicos Picadura de abeja, retirar el aguijón con

cuidado, para no exprimir el veneno En reacciones locales extensas: VO

Clorfeniramina 35mg/Kg c/ 6-8h en niños ó 4-8mg c/6-8h en adultos

Difenhidramina 5mg/Kg/d en 3-4 dosis; en adultos 25-50mg c/6-8h en adultos

Si hay inflamación extensa y dolorosa: Prednisona 0.5-1mg/Kg/día en niños;

20-40mg diarios en adultos durante 3-10días

Prednisolona VO 1mg/Kg/d en niños pequeños

Infección 2ª, se dan antibióticos Reacciones sistémicas alérgicas y toxicas, se

evalúa la vía aérea y función cardiaca y pulmonar, si hay paro CP:

Clorhidrato de A (solución1:1000) vía SC, DI de 0.3-0.5mL cada 15-20min si es necesario

Colocar un torniquete proximal al sitio de inoculación y aflojarlo 1-2min a intervalos de 10minutos

Si hay hipotensión eleva los pies Inmunoterapia, es el tx a largo plazo (3-5 años)

para desensibilizar a los px con alergia a picaduras de insectos. Indicaciones:

Niños y adultos con historia de reacciones sistémicas graves y pruebas cutáneas (+)

Adultos con antecedentes de reacciones sistémicas leves y pruebas cutáneas (+)

Px con historia de reacciones inusuales tardías y pruebas cutáneas o RAST (+)

Tema 15.- Shock anafiláctico 07/09/10

La reacción es mediada por IgE y ocurre en 3 etapas:1. El Ag unido Ac IgE se adosa a la membrana de

la células MAST y los basófilos, activándolas2. Liberación de mediadores 3. Cambios vasculares, activación de plaquetas,

eosinofilos, neutrófilos y activación de la cascada de coagulación

Patofisiologia:

- La histamina ↑ la permeabilidad vascular→ constricción del músculo liso bronquial, edema de las vías aéreas y laringe, ↑de la secreción mucosa con obstrucción de las vías aéreas

- Leucotrienos: altera el musculo liso bronquial y amplifica los efectos de histamina

- FAP: amplifica la liberación de serotonina e histamina

- Factor quimiotactico de eosinofilos- PG

Etiología: Lo más fc es por mx o insectos

Manifestaciones clínicas:1. Reacciones locales: urticaria o angioedema en

el sitio de exposición2. Reacciones sistémicas: 30min posexposición:

Leves: calor, cosquilleo, plenitud en garganta y boca, congestion nasal, edema periorbitario, prurito en piel, lagrimeo ocular y estornudos, esto 2h poscontacto

Moderadas: hiperreactividad bronquial, edema de laringe, disnea, tos, y sibilancias, angioedema, urticaria generalizada, N, V, prurito y ansiedad

Severas: inicio abrupto, los síntomas progresan rápidamente; intenso broncoespasmo, edema laríngeo, estribor, disnea, arresto respiratorio; edema, hipermotilidad, disfagia, cólico abdominal, D y V

Síntomas urinarios: urgencia urinaria, convulsiones generalizadas

Laboratorio:- BH completa con diferencial: Hcto ↑ 2° a la

hemoconcentración- QS: ↑ de RAST, CPK, LDH (en caso de daño en

el miocardio), ↑ de triptasa, proteasa neutral producto de la liberación de las células MAST

- Rx de tórax: hiperinsuflación c/s áreas de atelectasias

- EKG: cambios de ST, bloqueos de rama o FA o arritmias

Dx diferencial: Reacciones vasovagales y sincope IAM Reacciones a la insulina debidas a hipoglucemia Reacciones histéricas

Tx:

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Epinefrina acuosa 1:1000 Difenhidramina IV Cimetidina o ranitidina IV Aminofilina IV Kit de emergencia Glucagón ß2 agonistas corticosteroides IV vasopresores (dopamina, levarterenol)

Tema 16.- Reacción adversa a mx 09/09/10

El 15-30% de los px hospitalizados presentan alguna forma de reacción adversa Definición:“Respuesta no deseada y no intencionada que ocurre a dosis apropiadas del mx administrado con fines terapéuticos, dx o profilácticos para beneficio del px”

Factores de riesgo: Edad Bases genéticas Antecedentes familiares de atopia Propiedades químicas de los mx Dosis y duración del tx y vía de admón.

Manifestaciones: - Dermatitis alérgica por contacto:

hipersensibilidad tipo IV, 48-72h postx, Ej.: Neomicina, antihistamínicos, filtros

solares que contienen PABA- Fotodermatitis:

Fototóxica: hay erupción cutánea eritematosa posexposición a la luz solar durante el tx. Por Ej.:

o Derivados de alquitran, psoralenos, doxiciclina

Fotoalergica: requieren de luz UV para su sensibilización, ocurre 5-21 días de iniciado el tx. Por Ej.:

o Grisofulvina, genotiacina, aulfonamidas

- Dermatitis exfoliativa: erupción c/ caída de epidermis. Por Ej.:

Penicilina, sulfonamida, hidantoina, barbitúricos

- Eritema fijo: lesiones maculares –ampollas, no pruriginosas que aparecen en la misma localización cada vez que se administra el mx:

Penicilina, sulfonamida, analgésicos, tetraciclinas

- Eritema multiforma: erupción, urticaria, vasculares, papulosas, y las clásicas lesiones tiro al blanco. Por Ej.:

Trimetropin, sulfametoxazol, rifampicina

- Puede ocasionar también asma, e infiltrados eosinofilicos pulmonares. Por Ej.:

Aspirina, AINES- Reacciones hepáticas 2ª tipo colestasico o

hepatocelulares. Por Ej.: Estolato de eritromicina, fenotiacidas

- Nefritis intersticial: hay fiebre, eosinofilia, exantema, proteinuria, hematuria y piuria:

Meticilina

Dx:- HC, se inician los síntomas 5-7 días de haber

comenzado el tx- Pruebas cutáneas: a los 15min aparece una

pápula y eritema indican presencia de Ac IgE para el Ag

- Pruebas de parche, se pone el Ag y se espera 48-72h al remover el parche si se presenta una reacción vesículo-eritematosa indica sensibilidad al fármaco

Tx: Cambiar el mx

Tema 17.- Asma bronquial 13-14/09/10Se caracteriza por hiperreactividad bronquial por estímulos con a alérgenos (humo de tabaco, aire frío, histamina, metacolina) → obstrucción al flujo de aire parcialmente reversible c/ ↓ del FEV1

Epidemiologia:- Los ataques de asma aguda son la causa +fc de

consultas de emergencias en la infancia - ♂>♀, en la infancia y > en raza negra- Inicio en la infancia ó después de los 40 años

Fisiopatología: Contracción del musculo liso bronquial, hay

hipertrofia e hiperplasia del músculo bronquial Hipersecreción de moco, el cual contiene

detritus de eosinofilos (cristales de Charcot-Leyden)

Edema de mucosa y submucosa, hay infiltrado de células cebadas, eosinofilos y linfocitos, así como dilatación venosa y trasudado de plasma

Hiperreactividad bronquial, provocada por histamina, metacolina, LTD4, FAP, PGD

Inflamación de las vías aéreas CC:

- Sibilancias, tos, disnea, opresión en tórax, intolerancia al ejercicio, ó episodios recurrentes de bronquiolitis o neumonía

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Sibilancias de establecimiento agudo, de corta duración y asociadas a disnea severa, puede ser crónicas o recurrentes y asociarse a disnea moderad, polifónicas y espiratorias

Tos puede ser seca o productiva, recurrente y agravada por la noche, con el ejercicio, llanto, risa o la inspiración de aire frio

Examen físico:- Auscultación: sibilancias, tos con la inspiración

profunda - En la piel puede encontrarse eczema atópico

Dx: HC VEF1 y CV son suficientes para establecer el

dx, si muestra un valor esperado del 80% y se modifican un 20% después del uso de broncodilatadores

El flujo máximo nos permite establecer el grado de variación en el flujo durante el día y las crisis; una variación del 15% de lo esperado es dx

Rx de tórax para descartar otra patología Determinación de gases: hipoxemia e

hipercapnia BH: eosinofilia en la cuenta total de sangre

periférica (>300 eosinofilos/mm) Pruebas cutáneas o determinación in vitro de

IgE especifica

Tx: Previene el deterioro físico y psicológico, mejora las condiciones de vida, evita hospitalizaciones y ausentismo escolar y laboral

ß adrenérgicos : promueve broncodilatación (por ↑ de producción del 3´5´AMPc del ATP en presencia de adenilatociclasa):

Epinefrina, isoproterenol, metaproterenol, salbutamol, piributerol, isoetarina, terbutalina, efedrina, procaterol y cleributerol

Los inhalados producen su efecto en unos minutos y se metaboliza en 1-4h; el salmeterol es de más larga duración.EC: temblor, palpitaciones y cambios metabólicos

Metilxantinas: Teofilina, es un broncodilatador (↑

AMPc por inhibición de la fosfodiesterasa o por antagonistas de la

adenosina); teofilina anhidra BD de 12h ó 24h. EC: N, V, estimulación del SNC, incluso la muerte, esto aumenta si se mezcla con eritromicina

Estabilizadores de células cebadas: Cromolin sódico, previene los síntomas

del asma crónico moderada-severa; ↓ la tos, e hiperreactividad de vías aéreas

Corticosteroides: Dipropionato, beclometasona,

budesonide y acetonido de triamcinolona

1. Por periodos cortos VO y a altas dosis: para episodios agudos

2. Periodos cortos a altas dosis y vía IV: para status asmático

3. Vía inhalada por periodos prolongados: para asma moderada a severa

4. Baja dosis VO ó días alternos cuando la vía inhalada no ha sido suficiente para el control de la enfermedad

Antileucotrienos: se indica en asma inducida por aspirina y broncoconstricción inducida por ejercicio

Característica Controlado(Todas las sig.)

Parcialmente controlado(Cualquiera / semana)

No controlado

Síntomas diurnos No ( 2 o </semana)

> 2 v / sem

Limitación actividades

No Alguna

Síntomas nocturnos /despiertan paciente

No Alguna

Necesidadmedicamento rescate

No (2 o< / sem)

> 2 v / sem

Función Pulmonar(PEF / FEV1) ‡

Normal <80% valor predictivo omejor valor personal

Exacerbaciones No Una o mas / año *

Una vez / sem †

FÁRMACO VÍA PRESENTACIÓN DOSISSalbutamol Inhalad

a100 ˜μg/disparo 200 μg con horario y/o

PRNIpratropio Inhalad

a 21 μg/disparo 42 μg con horario y/o

PRN

Beclometasona Inhalada

100-250 μg/disparo Variable, 100 a >1,000 μg/día

Prednisona Oral Tab. 5, 20, 50 μg 1 mg/kg/día en crisis

Tema 18.- Tx de enfermedades alérgicas 20/09/10

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3 o m a sCaracterísticas del asmaparcialmente controladapresentes en cualquiersemana

Broncodilatadores de acción corta (adrenérgicos β2 ) RESCATE

Anti inflamatorios esteroideos CONTROL


Inmunoterapia: cambio o alteración de la respuesta inmune. Nació con Jenner al inmunizar contra la viruela usando la linfa de la viruela de las vacas

Frautniz y Kustner transfirieron la sensibilidad de un px alérgico a un testigo normal, e aquí donde nació la alergología moderna

Cook , descubrió en el suero de los px tratados un nuevo elemento que no estaba presente antes de iniciar el tx de inmunoterapia y que bloqueaba la respuesta provocada en la piel por el Ag responsable de la enfermedad y lo denomino como Ac bloqueador

Tiselius y Kabat identificaron en el suero la albumina y las globulinas; los Ac´s bloqueadores se encontraban en las curvas correspondientes a las globulinas gama de los px alérgicos; reaginina= IgE; Ac bloqueador = IgG

1. La tasa IgE circulante ↓ hasta alcanzar un nivel muy inferior al que tenía antes del tx

2. Aparece en el suero, la IgG del Ag especifico, que ↑ progresivamente con el curso de las inyecciones

3. Sangre del px antes de tx y se agrega el Ag, se obtiene del sobrenadante la cantidad de histamina en picograma, si se repite en 6-8meses postx habrá una ↓ de histamina

4. La inmunoterapia elimina las variaciones estacionales

5. Inflamación, fases: Inmediata: aparece fácilmente y es

controlada en 6-8h; crisis de asma, RA, episodio de urticaria

Fase tardía, es causada por infiltrado de células inflamatorias que conducen a un estado de inflamación crónica y perpetua la enfermedad; inmunoterapia

Inmunoterapia:- Su duración no debe ser <3 años, para obtener

el equilibrio entre IgE e IgG- Los Ag´s deben ser conservados a 4°C

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MEDICINA INTERNA III (ALERGIA) · Web viewResistencia OM recurrente: 3 ó > episodios en los 6...

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