Medicina Intensiva - Dr Rodrigo Soto Figueroa. UCI …...N: 43 pts con 3 fallas en prueba de...
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VNIVNIDr Rodrigo Soto Figueroa.
UCI Hospital Clínico FACh.
Clínica Alemana-UDD
CPAP en SAHOS
• Es una columna de presión (+) contínua.
• En SAHOS sostiene las paredes • En SAHOS sostiene las paredes faríngeas “como un tutor”.
CPAP en falla respiratoria• Efecto principal: aumento de volúmen
de gas torácico. (CRF)
- …mejoría de la paO2…
- …mejoría de compliance…
CPAP
FLOW CPAP / PEEP
Boussignac Mask
FLOW L/min
CPAP / PEEP cm H2O
10 2.5 - 3.0
15 4.5 - 5.0
20 7.0 - 8.0
25 8.5 - 10.0
>25 >10
BIPAP:
- CPAP + presión de soporte (ó IPAP).
- Determina volúmen corriente. (6-8 ml/kg)
Rasgos esenciales VNI:
• Compensación de Fugas.
• Bloqueo de alarmas• Bloqueo de alarmas
Trends in Nosocomial Infections and Mortality associated With NIV in
AECB.
Girou, Emmanuelle PharmD; Brochard, Laurent MD JAMA. 2003, 290 (22): 2985-2991. JAMA. 2000; 284:2361-2367.
Premisa:
• Paro cardíaco, Coma, hipoxemia profunda, shock, secreciones profunda, shock, secreciones copiosas, mala defensa de la vía aérea: DEBEN INTUBARSE DE PARTIDA.
Modo de inicio:
• ¡ Explicar !!!!.
• Destinarle tiempo.
• CPAP con la mano, 6cm y subiendo, para SaO y tolerancia.SaO2 y tolerancia.
• Agregar IPAP con la mano, para Vt y tolerancia.
• Poner arneses.
Cuidados 2 hrs iniciales:
• Tolerancia (actitud).
• Frecuencia resp bajando.
• Hiperadrenergia en regresión:– Part.– Part.
– FC.
– Arritmias.
• pH y pCO2
Uso aprobados de VNI
• EPOC.
• EPA.
• Inmunosuprimidos.
¡¡ DO IT !!
• Inmunosuprimidos.
• DNR
• Neuromusculares y Postoperados ( * )
VNI para EPOC
Asistencia ventilatoria en EPOC:
VNI precoz, ante:
Patrón de casi fatiga:
Frec Respiratoria > 25 /min.Frec Respiratoria > 25 /min.
Disnea moderada a severa (adrenergia)
pH < 7.35 , paCO2 > 45
( Bach, consensus, Resp Care ´97)
Finalmente 1/3 requiere intubación.
VNI para EPOC
• Kramer (Respir crit care med ´95), Bott (Lancet ´93), y Brochard (NEJM ´95), demuestran con VNI:
Intubación: 26 vs 74%Intubación: 26 vs 74%
Complicaciones: 16 vs 48%
Mortalidad hospitalaria: 9 vs 29%
Estadía hospitalaria: 23 vs 35ds.
Mejoría gasométrica
Mejoría sintomática
I C
IC
Carga Umbral
¿ Cómo actúa VNI en EPOC ??
Alivio de trabajo muscular con VNI
Sano
ObstructivoObstructivo
Mecanismo de atrapamiento dinámico.
Sano
Obst + BIPAPObst + BIPAP
Mecanismo de alivio por VNI
Mecanismos de alivio AECB en BIPAP:
El IPAP:• ↓ Frecuencia Respiratoria.• Aumento de flujo Inspiratorio.• Acortamiento de Tpo Inspiratorio.• Acortamiento de Tpo Inspiratorio.
∴ alarga la espiración y “el desinfle”
El EPAP:• Alivia la Carga Umbral Inspiratoria.
VNI para destete en EPOC
Prospectivo, Randomizado, Controlado, N pequeño 17 vs 17.
VNI permitió:• Extubación precoz.• Extubación precoz.• Reducción de días en respirador…• …sin aumentar los fracasos de extubación.• ND Mortalidad o estadía en UCI. • Debe considerarse VNI como recurso de
uso sistemático en Crónicos difíciles de destetar.
Girault C,Daudenthun I et alAJRCCM 1999;160:86–92.
Nava et al.N: 50 EPOC fracasados a Ensayo en TT a 48 hrs de VM.pH 7.18, pCO2 92, trast del sensorio
VNI PSV• Neumonia 0% 28%. (S)• Neumonia 0% 28%. (S)
• Días en VM 10 16.6 (S)
• Días UCI 15 24 (S)
• Destete 60 ds 88 68% (S)
• Mortalidad 8 28%. (S)
Ann Int Med 1998 128; 721-28
Resumen Ventilación no Invasiva en EPOC:
Utilidad Indiscutible en:• Manejo de Exacerbaciones severas de EPOC.• Weaning temprano de Ventilación Invasiva.
• No hay data consistente para recomendarla:– En crisis modestas– En manejo Crónico electivo.
• BIPAP + Oxígeno pudiera ser de beneficio en pacientes con hipercapnia marcada.
VNI para EPA
• El corazón Insuficiente es exquisitamente sensible a la reducción de la post carga…
Efectos Cardíacos
sensible a la reducción de la post carga…
CCM 2006, vol 34, N° 9 p 268-277
Efectos Pulmonares de VNI/CPAP. Lenique - Brochard et al. AJRCCM 155: 500-505.
9 pts en falla cardíaca aguda. CPAP 10 cm H2O:
–↑ Compliance p < 0.05.–↑ Compliance p < 0.05.–↓ R V A p < 0.05.–↓ W Resp p < 0.05.–↓ TTI p < 0.05.
Efectos HDN de VNI/CPAP.Lenique - Brochard et al. AJRCCM 155: 500-505.
9 pts en falla cardíaca aguda. CPAP a 10 cm H2O:
– ↓ Inflexiones negativas de la presión Intratorácica p < 0.001.Intratorácica p < 0.001.
– ↓ presiones transmurales de llene de VI. Sugiriendo mejor performance cardíaca.
– ND: CI o IVS.
N: 15 pts
9 sanos
Naughton, Matthew T.; Rahman, M. Atiar; Hara, Kazuhiro; Floras, John S.; Bradley, T. Douglas. Circulation 1995;91:1725-1731
“Vaiven” de presión esofágica
Pe ee: pres esofag end expir.
Pes amp: Amplitud de “press swing”
Notar aumento de Pes(+) y reducción de swing pressure en CPAP
Naughton, Matthew T.; Rahman, M. Atiar; Hara, Kazuhiro; Floras, John S.; Bradley, T. Douglas. Circulation 1995;91:1725-1731
○ s/CPAP
● CPAP
esofágica
Laplace
T Sist
T sist α radio2
Gran esfuerzo inspiratorio
(-)
(-) (-)
Ptm = Pcav – Ppl
Ej pVI = 140 - (-30).
ptm VI = 170 ↑
•CPAP “ablanda Pulmón”.
•MV+CPAP alivia presiones negativas
(+)
(+)
(+)
CPAP + 15
PtmVI: 140 – (+15)
ptmVI: 125 ↓
Resumen fisio VNI:
• VNI / CPAP reclutan alvéolos y mejoran la oxigenación.
• Esto mejora la Compliance y alivia el • Esto mejora la Compliance y alivia el trabajo respiratorio.
• El alivio de la presión negativa intratorácica alivia la post carga.
O2 / CPAP / BIPAP.
S Urgencia. N: 83.
Edad: 68
FE 54%
Park: CPAP/ BIPAP vs O2 convencional:
• Mejoría precoz de PA/FI
• “ score de Disnea.
• “ Frec Respiratoria .
• Intubación 7% vs 42% p<0.001• Intubación 7% vs 42% p<0.001
• < Mortalidad a 15 días p<0.005.
• ND en IAM entre CPAP y BIPAP
O2
VNI
Resultado: necesidad de intubar, mortalidad hospitalaria
727 pts. 31% SCA, 27% HTA, 14% CHF
15/559 trabajos incluídos.
45% Reducción de Mortalidad
• S Para CPAP : RR, 0.53– 95% CI: 0.35-0.81
• NS para BIPAP : RR, 0.60• NS para BIPAP : RR, 0.60– 95% CI: 0.34-1.05.
• S para VNI En conjunto: : RR, 0.55.– 95% CI: 0.40-0.78.
10% vs 20%
10% vs 20%
Necesidad de Intubar:
• S para CPAP RR:0.40.– 95% CI: 0.27-0.58;
• S para BIPAP RR: 0.48.– 95% CI: 0.30- 0.76; – 95% CI: 0.30- 0.76;
• S para VNI en conjunto RR: 0.43.– 95% CI: 0.32-0.57
“3 CPO trial”
NEJM 2008;359:142-51
26 Ss de Urgencia 2003-2007.
N : 1069 pts
Edad: : 77á
O2 : 367 ptsO2 : 367 pts
CPAP : 346 “
BIPAP : 356 “
Resumen 3CPO/NEJM:
Mejoría en:• Indice de Disnea.• F C.• pH.• pH.• pCO2.
Sin diferencia en:• Mortalidad (9.8 vs 9.5%).• Intubaciones. (ojo 2.8 a 18% intubaciones sin crossover)
(Salman, Milbrand, Pinsky C Care 2010: 14: 303)
Críticas a 3CPO. M Antonelli, Florence 2009
• Los mas graves excluídos de entrada.
• 19.4% no completaron el protocolo.
• 20% de “crossover” de clásico a VNI.
• No definió criterios de intubación.
• % RIP << que metanálisis. ( 9 vs 15%)• % RIP << que metanálisis. ( 9 vs 15%)
• Poca Hipoxemia. paO2 med 74mmHg.
21 estudios.
N: 1071
VNI:• < Mortalidad : RR 0.60 95% CI 0.45 to 0.84 NNT 13
• < Intubaciones: RR 0.53 95% CI 0.34 to 0.83 NNT 8• < Intubaciones: RR 0.53 95% CI 0.34 to 0.83 NNT 8
(16 vs 29%)
• ND entre CPAP y BIPAP en ambos criterios
SIN aumento de IAM:
• Durante VNI :RR 1.24, 95% CI 0.79 to 1.95 NS
• Después VNI :RR 0.82, NS• Después VNI :RR 0.82, 95% CI 0.09 to 7.54 NS
Mortalidad
CPAP
BIPAP
CPAP vs BIPAP
Intubación
Resumiendo VNI/EPA:
• La VNI en EPA alivia la disnea, la taquipnea, la acidosis, la hipoxemia.
• Pudiera reducir la tasa de intubación y la • Pudiera reducir la tasa de intubación y la mortalidad Hospitalaria.
• CPAP, BIPAP no aumentan IAM.
• Efecto de BIPAP difícil de demostrar **
Inmunosuprimidos
Hilbert : CPAP en falla resp severa en hematológicos neutropénicos en UCI.
N:64
• CPAP exitoso en 25% (16 of 64), todos sobrevivieron.
• Falla Hepática y SAPS II elevado fueron predictivos de fracaso de CPAP.
CCM. 2000;28(9):3185-3190.
Hilbert : NIV vs Oxígeno en Hematológicos neutropénicos con Pa/FI < 200, fiebre, infiltrados pulmonares
N:52.
• Intubación 12/26 vs 20/26 S
• Reducción Significativa en:
– Neumonia S– Neumonia S
– Sinusitis S
– Mortalidad UCI S
– Mortalidad Hospitalaria S
NEJM. 2001;344(7): 481-487.
RCT: VNI vs manejo convencional
N: 40. O2 VNI
Intubación 70 vs 20%. p 0.002
Antonelli M, et al. VNI para Falla resp aguda en transplantados.
Intubación 70 vs 20%. p 0.002
Estadía UCI 9 vs 5.5 p 0.03
Mortalidad UCI 50 vs 20%. p 0.05
JAMA 2000; 283:235–241
VNI para Falla Resp Aguda en SIDA con PCP. Confalonieri , Calderini et al.
N: 48 pts O2 VNI
Intubación : 100 vs 23% S Mortalidad : 38 vs 0% SNeumotorax : 37.5 vs 8.3% SNeumotorax : 37.5 vs 8.3% SΔ estadía UCI : S Δ Mort UCI : S
ICM 2002 Sep;28(9):1233-8. 2002
VNI para SDRA
• Intento de trat no intubado: 50% fracasos, los que se intuban fallecen más.más.
¡ Niet !!!
VNI en Injuria/SDRA:
• Pudiera haber efecto favorable en falla respiratoria pura de “bajo grado”.
• Grupos con pericia ++
• Fracaso esperable entre 50 y 80%• Fracaso esperable entre 50 y 80%
• Los pacientes que fracasan tienen mayor mortalidad.
• Usar recomendaciones sobre riesgo de fracaso.
OJO: OJO: OJO: OJO: N: 64 SDRA (de 486 en total).randomizó VNI vs manejo convencional.
• Δ Mortalidad en UCI: NS. ( ¿ x bajo n ? )• Mejor PAFI a 1hr.
Antonelli, Conti et al: NIV vs Conventional in ARDS.
• Mejor PAFI a 1hr.• 31% de Intubación. • Menos Sinusitis, Neumonitis, complicaciones con el tubo. • Días de Ventilación 3 vs 6, y Estadía en UCI de 7 vs 14 ds.
SAPS > de 35 y PAFI a 1 hr < 175 buenos predictores de fracaso en VNI.
NEJM 1998: 339 (7) p429-435 NEJM 1998: 339 (7) p429-435
n: 147 de 479 ARDS (332 intubados de entrada)
• Evitaron Intubación 54%. ( ojo 74 de 479 ARDS )
• NAVM 2 vs 20% p<0.001
• < morbilidad.
Antonelli, M, Conti et al Multicenter Survey: NIV as a first line intervention for ARDS. CCM, 2007 35 n·1 p18.
• < morbilidad.
• < estadía en Ventilador.
• < mortalidad en UTI: 6 vs 53% p< 0.001 ( !!! )
Grupo seleccionado de pacientes menos graves
RCT. n: 105 (64 ICC, Inmunosup, EPOC)
VNI vs FIO2 alta: Falla Resp Hipoxémica,
• Intubación 25 vs 52% p: 0.01
NIV in Severe Hypoxemic Resp Failure:Ferrer , Esquinas et al.
AJRCCM 2003, 168: 1438-1444
• Intubación 25 vs 52% p: 0.01
• Shock séptico 12 vs 31% p: 0.028
• Mortalidad: 18 vs 39% p:0.028
• VNI factor independiente de reducción Intubación y de mort a 90 ds
??
Benefits and risks of success or failure of noninvasive ventilation Demoule A , Girou E, Richard JC, Taille S, Brochard L..
Int Care Med 2006, Nov, 32 (11); 1756-65.
n: 524 pts que requerían Ventilación Mecánica.• VNI favorable en EPOC, EPA y falla
respiratoria “de novo” (n:299 pacientes).
• En falla “de novo” el índice de fracaso de VNI fue mayor.
• El Intento frustro de VNI → > mortalidad, (OR 3.24, CI 1.61-6.25).
VNI para weaningVNI para weaning
N: 43 pts con 3 fallas en prueba de destete, 2 centros.
VNI Tubo en T p
Días en VM 9.5 ±8 20.1 ±13 0.03Días en UCI 14 ±9 25 ±12.5 0.02Días en VM 9.5 8 20.1 13 0.03Días en UCI 14 ±9 25 ±12.5 0.02Días hospital 27.8 ± 14.6 40.8 ± 21.4 0.026Traqueotomía 1, 5% 13, 6% 0.001N nosocomial 5, 24% 13, 6% 0.042Shock septico 2,1% 9, 4% 0.045 Sobrevida UCI 19, 9% 13,6% 0.045 Sobrevida 90 dias 0.044
PERO 14 de 21 pacientes por rama eran EPOC o ICC
VNI para fracaso de Weaning en Falla Respiratoria Aguda. 37 centros
N: 980 pts. 25% reintubación. Detenido a 114 x rama.
• Mortalidad con VNI : 25% vs 14%.• Mortalidad con VNI : 25% vs 14%.
• Demora en reintubar : 12 vs 2.5 hrs.
EPOC (25) se reintubaron MENOS en VNI
Esteban, Andres; Frutos-Vivar, Fernando et al N Engl J Med 2004;350: 2452-60.
Conc:
La VNI no reduce reintubación ni mortalidad en Falla Respiratoria Aguda.
Esteban, Andres; Frutos-Vivar, Fernando et al N Engl J Med 2004;350: 2452-60.
Objetivo:
� En grupos no seleccionados, la VNI no � En grupos no seleccionados, la VNI no reduce la necesidad de reintubación en falla resp post extubación.
☺ ¿El empleo precoz de VNI sí lo reduce en una población de alto riesgo??
N: 97
>48 hrs V Mecanica, destete exitoso estándar. 3 centros.
Grupo de riesgo falla resp postextubación:
• ICC.
• Hipercapnia.• Hipercapnia.
• Comorbilidades.
• Mal manejo de secreciones.
• Mas de un fracaso en prueba de Destete.
• Obstrucción Vía Aérea Alta.
Nava. CCM 2005
VNI (48) Convenc (49) p
Reintubación: 4 12 0.027
(Crit Care Med 2005; 33:2465–2470)
no reintubado reintubado
Días en UCI 8.6 ± 5 24 ± 30 <.001
Mortalidad asociada 3 63 < .01 A reintub
Reducción mortalidad Reducción mortalidad en UCI x reducción de -10% <.01Intub x uso de VNI
Conc : VNI previene falla respiratoria postextubación en una población “de riesgo.”
(Crit Care Med 2005; 33:2465–2470)
Comentario Nava. CCM 2005
1° Confirma a EPOC, ICC, obstrucción alta como “grupos de riesgo beneficiables” de VNI. beneficiables” de VNI.
2° Propone un rol a la precocidad en su uso.
¿ y en post operados ??
RCT prospectivo. BIPAP vs convencionalN: 48 pts en falla respiratoria post op.
Intubación : 50 vs 21% p0.035. Fallecidos : 37.5 vs 12.5% p 0.045 Fallecidos : 37.5 vs 12.5% p 0.045 Dias UCI : ND.Días Hosp : ND.
VNI segura y efectiva en reducir intubaciones y mortalidad después de resección pulmonar.
15 UCIs. 2002-03
15
Laparotomía ≥ 90 min.PA/FI <300
N: 209CPAP Helmet
N: 209 pts (diseño 600 pts)
• Intubación 1 vs 10% p 0.005 RR: 0.099; 95% CI, 0.01-0.76
• Neumonia 2 vs 10% p 0.02 RR, 0.19; 95% CI, 0.04-0.88
• Infección hda op 3 vs 10%, p 0.03• Sepsis 2 vs 9% ; P=.03**
• ND: Días de UCI/Hospital.• Mortalidad 0 vs 3: tendencia pero NS
**: 33% Neumonia,
67% fístulas
N: 56 RCT prospectivo.
CPAP +10 Profiláctico post op Aneurismas TA.(*= PA/FI < 100, atelectasias, intubación, neumonia)
• Complic * : 7 vs 24. p 0.019
• Días UCI : 8 vs 12 NS
• Días hosp : 22 vs 34 p 0.048• Días hosp : 22 vs 34 p 0.048
HDN PA/FI
Chest 2009: 135; 1252-59
N: 500. CPAP +10 x ≥ 6 hrs vs intermitenteNeumonia, intubación, PA/FI < 100.
Complic : 12 vs 25 p 0.03
Reingresos UCI : 7 vs 14 p 0.03
ND: Estadía, Consumo opiáceos
No hubo: Dilat Gástrica, aspiración
S SS
Orden de No Intubar
• Hay tasas de sobrevida en EPOC de 52% y 75% en ICC.
El sacrificio se justifica.
• En Ca terminal, falla post extubación, • En Ca terminal, falla post extubación, sólo para ganar tiempo o alivio efectivo, siempre que se obtenga**.
• ** Fijar objetivos de la terapia Levy MM, Tanios MA, Nelson D, et al. Outcomes of patientswith do-not- intubate orders treated with noninvasive ventilation.Crit Care Med 2004; 32:2002–2007
Gracias