MedicamentoMedicamentos y Embarazos y Embarazo

Postgrado de Formación Postgrado de Formación Continua en Medicina GeneralContinua en Medicina General

Prof. Dra. Alejandra Elizalde Cremonte Ortiz

Un Un 8080% de las embarazadas % de las embarazadas están expuestas durante el están expuestas durante el

embarazo a algún medicamento.embarazo a algún medicamento.

Sólo un Sólo un 2-32-3% presentarán % presentarán anomalías congénitas, sólo anomalías congénitas, sólo

atribuidas en un atribuidas en un 2-52-5% al % al consumo de algún fármaco.consumo de algún fármaco.

El daño puede ocurrir en El daño puede ocurrir en cualquier momento del cualquier momento del embarazo, pero es embarazo, pero es más más riesgosoriesgoso en el primer en el primer

trimestretrimestre

Entre los Entre los 20 y hasta los 55 días20 y hasta los 55 días de de

gestación, tiene lugar la formación de los gestación, tiene lugar la formación de los

órganos por lo que se podría producir órganos por lo que se podría producir

una alteración estructural.una alteración estructural.

TeratogenicidadTeratogenicidad 1.1. Categoría ACategoría A: sin riesgo para el : sin riesgo para el

feto en el primer trimestre y feto en el primer trimestre y posteriores.posteriores.

2.2. Categoría BCategoría B: se estiman dos : se estiman dos tipos:tipos:

• Estudios en animales no demostraron teratogénesis. No se estudió en humanos.

• Estudios en animales mostraron teratogénesis. No se

estudiaron en humanos en el primer trimestre. 3.3. Categoría CCategoría C: fármacos que se : fármacos que se

administran sólo si el beneficio administran sólo si el beneficio justifica el riesgo potencial. justifica el riesgo potencial.

• Estudios demostraron teratogenicidad sobre animales, sin estudios en mujeres.

• No existen estudios en animales ni humanos.

TeratogenicidadTeratogenicidad

4.4. Categoría D:Categoría D: fármacos para los fármacos para los que hay evidencia clara de que hay evidencia clara de teratogenicidad. Los beneficios teratogenicidad. Los beneficios pueden hacerlos aceptables a pueden hacerlos aceptables a pesar del riesgo. pesar del riesgo.

5.5. Categoría XCategoría X: medicamentos : medicamentos

contraindicados. Ni siquiera los contraindicados. Ni siquiera los

beneficios harían aceptables su beneficios harían aceptables su

uso, frente a los riesgos. uso, frente a los riesgos.

Trastornos habituales Trastornos habituales durante el embarazo, durante el embarazo,

que requieren que requieren tratamiento tratamiento

farmacológicofarmacológico

Náuseas, vómitos e hiperemésis gravídicaNáuseas, vómitos e hiperemésis gravídica

Primera elección: MetoclopramidaMetoclopramida (C. B)

Asociado: Piridoxina o Vit B6Piridoxina o Vit B6 (50-200 mg/día)

para nauseas graves o hiperemésis gravídica.

Doxilamina + piridoxinaDoxilamina + piridoxina:: alternativa segura,

siendo para algunos la primera elección.

MeclizinaMeclizina y la ciclizinaciclizina (antihistamínicos

piperazínicos) son seguros, al igual que los de

estructura fenotiazídicafenotiazídica. Los derivados de la

difenhidraminadifenhidramina, no deben utilizarse en el 3º

trimestre, porque pueden producir rotura

uterina por efecto oxitócico.

Pirósis o ardor epigástricoPirósis o ardor epigástrico

Ácido algínicoÁcido algínico No se absorbe.

Hidrox. AluminioHidrox. Aluminio Se absorbe poco. Trisilicato de MgTrisilicato de Mg. Se absorbe poco.

MagnesioMagnesio No se absorbe y es

mejor para las constipadas.

Sucralfato Sucralfato Cat. B es seguro.

Bicarbonato de NaBicarbonato de Na No usar:

alcalósis metabólica feto-materna.

AntiulcerososAntiulcerosos No usar.

Constipación Constipación

Primera elección: formadores de boloformadores de bolo (plántago ovata, salvado, etc.). Ingesta de abundante líquido para evitar obstrucción.Estimulantes Estimulantes (senósidos) tiempos cortos porque producen desequilibrios electrolíticos.Bisacodilo y supositorios de glicerinaBisacodilo y supositorios de glicerina, son bastante seguros.Docusato disódicoDocusato disódico emoliente y estimulante, y la lactulosalactulosa, son seguros.

Constipación Constipación

CONTRAINDICADOCONTRAINDICADO: aceite de ricino: aceite de ricino. Induce contracciones, parto prematuro y rotura uterina. DESACONSEJADOSDESACONSEJADOS::• LubricantesLubricantes (parafina líquida o aceite mineral), disminuye la absorción materna de vitaminas provocando hipotrombinemia y hemorragia neonatal. • Osmóticos salinosOsmóticos salinos (sales de Na y Mg), provoca hipernatremia e hipermagnesemia y depresión del SNC.

Hemorroides Hemorroides

Antihemorroidales tópicosAntihemorroidales tópicos: no tienen categoría de la FDA.Anestésicos localesAnestésicos locales: uso prolongado daña la mucosa anal, por lo que se desaconsejan.Vasoconstrictores de uso externoVasoconstrictores de uso externo: pueden provocar nerviosismo, nauseas, HTA. No aconsejados durante la gestación.ProtectoresProtectores (calamina, aceite de hígado de bacalao, glicerina, etc.), seguros.

Hemorroides Hemorroides

Corticosteroides tópicos, Corticosteroides tópicos, se absorben se absorben y pueden producir daño fetal.y pueden producir daño fetal.Ácido tánico, Ácido tánico, puede ocasionar puede ocasionar hepatotoxicidad.hepatotoxicidad.Boro y atropina, Boro y atropina, posibilidad de posibilidad de toxicidad. toxicidad. Resorcinol, Resorcinol, uso prolongado provoca uso prolongado provoca mixedema por efecto antitiroideo.mixedema por efecto antitiroideo.

No utilizar en embarazadas ni No utilizar en embarazadas ni supositorios ni preparados supositorios ni preparados

intrarectales. Preferir las cremas o intrarectales. Preferir las cremas o pomadas. pomadas.

Anemia Anemia

Necesidades de Necesidades de FeFe en embarazada: 2 en embarazada: 2 mg en 1º trimestre a 6 mg en 3º mg en 1º trimestre a 6 mg en 3º trimestre.trimestre.Hierro en sulfatoHierro en sulfato u otro producto u otro producto férrico de 30-120 mg/día. férrico de 30-120 mg/día. Ácido fólicoÁcido fólico, para prevenir las , para prevenir las alteraciones del tubo neural. alteraciones del tubo neural. Suplementos vitamínicos Suplementos vitamínicos (A)(A) 2000 UI o 2000 UI o menos.menos.Complejo B, C y ZincComplejo B, C y Zinc, previenen , previenen defectos de la médula espinal, defectos de la médula espinal, malformaciones cardiovasculares y malformaciones cardiovasculares y urinarias.urinarias.

Calambres nocturnos Calambres nocturnos

Durante el embarazo, se Durante el embarazo, se contraindicacontraindica la utilización de la utilización de Cloroquina o difenhidraminaCloroquina o difenhidramina, ,

considerados categoría C.considerados categoría C.

Considerado inocuo y con efecto Considerado inocuo y con efecto positivo, la utilización del positivo, la utilización del

complejo B (B1, B6 y B12)complejo B (B1, B6 y B12) en en forma intramuscular y oral. forma intramuscular y oral.

Tos y resfriados Tos y resfriados

Los preparados con polifarmacia, Los preparados con polifarmacia, no no son aconsejablesson aconsejables durante el embarazo. durante el embarazo.Sí dar Sí dar ParacetamolParacetamol si es necesario. si es necesario.Descongestivos nasalesDescongestivos nasales no son útiles no son útiles por su escasa absorción, y su uso por su escasa absorción, y su uso prolongado puede ocasionar prolongado puede ocasionar trastornos cardiovasculares como trastornos cardiovasculares como HTA.HTA.Como Como antitusígenoantitusígeno, se aconseja un , se aconseja un jarabe simple (64 partes de azúcar + 36 jarabe simple (64 partes de azúcar + 36 de agua) o miel. Las de agua) o miel. Las pastillas para la pastillas para la tostos, sirven por su baja absorción y son , sirven por su baja absorción y son emulsionante y alivian los síntomas en emulsionante y alivian los síntomas en garganta.garganta.

Dolor y fiebre Dolor y fiebre

ParacetamolParacetamol, analgésico y antipirético de , analgésico y antipirético de elección. elección. Ácido acetil salicílicoÁcido acetil salicílico, antiinflamatorio, en , antiinflamatorio, en dosis bajas y antes de las 34 semanas, a dosis bajas y antes de las 34 semanas, a dosis terapéuticas y corto plazo no dosis terapéuticas y corto plazo no ocasionan complicaciones. ocasionan complicaciones. Puede producir Puede producir en altas dosis, efectos adversosen altas dosis, efectos adversos sobre la sobre la función plaquetaria y la hemostasis, cierre función plaquetaria y la hemostasis, cierre precoz del ductus arterioso, RCIU y precoz del ductus arterioso, RCIU y teratogénesis. teratogénesis. Los Los AINESAINES son considerados categoría D. son considerados categoría D.Ibuprofeno, fenilbutazona y pirazolonas Ibuprofeno, fenilbutazona y pirazolonas (Dipirona)(Dipirona) son consideradas categoría B y D son consideradas categoría B y D durante el embarazo, igual que el AAS. No durante el embarazo, igual que el AAS. No deben usarse. deben usarse.

Insomnio, ansiedad y depresión Insomnio, ansiedad y depresión

AnsiolíticosAnsiolíticos: Benzodiazepinas: Benzodiazepinas (diazepan, etc) son utilizadas con (diazepan, etc) son utilizadas con cierta seguridad, aunque en dosis cierta seguridad, aunque en dosis altas pueden provocar teratogénesis altas pueden provocar teratogénesis (paladar hendido, hernia inguinal y (paladar hendido, hernia inguinal y alteraciones cardiovasculares), alteraciones cardiovasculares), síndrome de abstinencia neonatal y síndrome de abstinencia neonatal y bebé fláccido. bebé fláccido. InsomnioInsomnio: Hipnóticos (zolpidem),: Hipnóticos (zolpidem), no no deben utilizarse. Categoría B.deben utilizarse. Categoría B.DepresiónDepresión: Antidepresivos tricíclicos: Antidepresivos tricíclicos ((amitriptilina y la imipraminaamitriptilina y la imipramina), son los ), son los más utilizados. más utilizados. LofepraminaLofepramina contraindicada. contraindicada.

Insomnio, ansiedad y depresión Insomnio, ansiedad y depresión

DepresiónDepresión: los inhibidores selectivos : los inhibidores selectivos de la recapatación de serotonina de la recapatación de serotonina (Fluoxetina) (Fluoxetina) no se han asociado a no se han asociado a teratógenos graves, pero sí a teratógenos graves, pero sí a abstinencia neonatal. abstinencia neonatal. Inhibidores de la monoamino oxidasa Inhibidores de la monoamino oxidasa IMAOIMAO no utilizar, provoca no utilizar, provoca teratogénesis y alteraciones teratogénesis y alteraciones vasculares graves.vasculares graves.Si estas drogas son necesarias, Si estas drogas son necesarias, utilizarlas en utilizarlas en dosis bajas y durante el dosis bajas y durante el menor tiempo posiblemenor tiempo posible. .

Hipertensión arterial Hipertensión arterial

1ª elección1ª elección: Alfa Metil Dopa: Alfa Metil Dopa. Inducida por . Inducida por el embarazo.el embarazo.2ª elección2ª elección: Atenolol y metoprolol: Atenolol y metoprolol. . Crónica. Suelen asociarse a RCIU.Crónica. Suelen asociarse a RCIU.LabetalolLabetalol, podría ser utilizado con , podría ser utilizado con seguridad. seguridad. La La nifedipinanifedipina debe evitarse durante el debe evitarse durante el embarazo, aunque en caso de necesidad, embarazo, aunque en caso de necesidad, es de elección asociada a Alfa Metil Dopa.es de elección asociada a Alfa Metil Dopa.Los Los IECAS (Captopril, Enalapril)IECAS (Captopril, Enalapril) están están formalmente contraindicadosformalmente contraindicados por por provocar graves daños renales en el feto, provocar graves daños renales en el feto, deformaciones craneofaciales, RCIU, deformaciones craneofaciales, RCIU, hipotensión grave e hipoplasia pulmonar. hipotensión grave e hipoplasia pulmonar.

Hipertensión arterial Hipertensión arterial

DiuréticosDiuréticos no deben utilizarse no deben utilizarse alteran el volúmen plasmático.alteran el volúmen plasmático.HidralazinaHidralazina solo debe utilizarse en solo debe utilizarse en casos graves y por períodos casos graves y por períodos cortos. cortos. DiazóxidoDiazóxido, última alternativa en el , última alternativa en el tratamiento de la preeclampsia tratamiento de la preeclampsia grave.grave.Para la Eclampsia, la medicación Para la Eclampsia, la medicación de elección es el de elección es el Sulfato de Sulfato de MagnesioMagnesio, que es considerado , que es considerado categoría C.categoría C.

Diabetes mellitus Diabetes mellitus

Sólo está indicado el uso de Sólo está indicado el uso de Insulina Humana, categoría B.Insulina Humana, categoría B.

Dieta regulada por nutricionista.Dieta regulada por nutricionista.Insulina en principio Insulina en principio NPHNPH de base y de base y la la CorrienteCorriente para las correcciones para las correcciones metabólicas.metabólicas.Hay controversia con el uso de Hay controversia con el uso de hipoglucemiantes oraleshipoglucemiantes orales, que de , que de hecho son categoría C. Los que hecho son categoría C. Los que actualmente empiezan a utilizarse actualmente empiezan a utilizarse son las son las sulfonilureassulfonilureas y la y la Metformina. Metformina.

SULFONILUREA: Glibenclamida

Es una droga categoría C.No autorizada por ANMAT ni FDA.En un estudio en el año 2000, estudio sobre 400

pacientes, se halló:• No encontraron malformaciones.• No encontraron problemas neonatales.• No encontraron hipoglucemias.• No atraviesa la placenta.• Sería segura y clínicamente eficaz ????

• Dunger DB. Summary and recommendations' for the Fifth International Workshop-Conference on DG. Diabetes Care 2007;30:S251-60

• Carpenter M. Gestational diabetes, pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007;30:S246-50

• Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J. Clin Invest 2005;115:485-91

METFORMINAMETFORMINA

El estudio MIG TOFU compara en mujeres con diabetes 2, el tratamiento con insulina contra el tratamiento con metformina a lo largo de la gesta. Datos preliminares (3) 6 años de seguimiento (1998-2003).

Fisiopatológicamente, disminuye la resistencia a la insulina propia de la DG, controla el aumento de peso y disminuye el riesgo de DM a largo plazo.

Atraviesa la placenta (se dosó en cordón umbilical), pudiendo provocar riesgos directos y riesgos indirectos a través del funcionamiento de la placenta.

Cutchie WA. Comparison of international and New Zealand guidelines for the care of pregnant women with diabetes. Diabet Med 2006;23:460-8

Forsbach-SánchezG. Diabetes and pregnancy. Arch Med Res 2005;36:291-9.

Scollan-Koliopoulos M. Gestational diabetes management: guidelines to a healthy pregnancy. Nurse Pract 2006;31:14-23

Recomendaciones generalesRecomendaciones generales

1.1. Valorar la relación beneficio/riesgo, Valorar la relación beneficio/riesgo, estableciendo claramente la necesidad estableciendo claramente la necesidad de tratar la enfermedad. de tratar la enfermedad.

2.2. Utilizar medicamentos sobre los que se Utilizar medicamentos sobre los que se disponga mayor experiencia clínica.disponga mayor experiencia clínica.

3.3. Prescribir la mínima dosis terapéutica Prescribir la mínima dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo eficaz y durante el menor tiempo posible. posible.

4.4. Evitar prescribir preparados con Evitar prescribir preparados con múltiples compuestos activos.múltiples compuestos activos.

5.5. Considerar que en principio ningún Considerar que en principio ningún medicamento es totalmente inocuo, ni medicamento es totalmente inocuo, ni siquiera los preparados tópicos. siquiera los preparados tópicos.