MÉDICOS DE FAMILIA€¦ · MÉDICOS DE FAMILIA R EVISTA —DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA— DE...
72
MÉDICOS DE FAMILIA R E V I S T A —DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA— DE MEDICINA DE FAMILIA Y C O M U N I T A R I A 3 EDITORIAL 4 ACTIVIDADES NOTICIAS DE LA SoMaMFyC NOTICIAS DE RESIDENTES 8 GRUPOS DE TRABAJO CONSEJOS EMBARAZO| Moreno Gómez A.I., Polentinos Catro E., Rodríguez Rodríguez R. 13 TRIBUNA DE OPINIÓN ¿HAY MOTIVOS PARA SER MÉDICO DE FAMILIA?| Sánchez Beiza L. 15 TEMAS DE ACTUALIDAD RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA ADA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS| Artola S., Serrano R., Barutell Iglesias R. 18 CASOS CLÍNICOS 1.- SD HIPEREOSINOFILICO PRIMARIO. | Pérez Pascual M., Corral Villar L., Tardío lópez M., García Pérez M. 2.- MUJER DE 30 AÑOS CON DOLOR TORÁCICO AGUDO NO TRAUMÁTICO | Rey Cascajo F., Menéndez Álvarez M., Ortiz Lebaniegos I., Ordoñez Ortiz E., Ibañez Gómez J. 3.- FIEBRE ALTA Y MIALGIAS EN PACIENTE CON ASTENIA PREVIA | Jiménez Blázquez M., Bermejo Fernández M., Monge Casares E., Cortés Márquez J.A., Latorre de la Cruz C., Carretero Ramos R. 4.- SINDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO: PORQUE NO TODO HOMBRO DOLOROSO ES MECÁNICO | Chimeno del Río M., García Pérez M., Lli Jiménez M.C., Nogues Lobón A., Ríos González A., Tardío López M. 5.- ADENOPATÍA AXILAR EN MUJER JOVEN: | Jiménez Blázquez M., Bermejo Fernández F., Cortés Márquez J.A., Monge Casares E. 39 MONOGRAFÍA TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO | Tormo Ortiz I. Nombela Merchán F., 44 REVISIÓN TERAPÉUTICA 1- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA EN EL SÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL | Calatrava A., Fernández A. Fragoso P. 2- DOCTOR, ME HUELE MAL EL ALIENTO. POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS EN EL MANEJO DE LA HALITOSIS | Calvache Arranz R., Ruiz Sánchez A., Carvajal Ramos M., López López P., Aranda Arias P., Martínez Alamillo P. 55 ORIGINAL TRATAMIENTO MÉDICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA ¿SE SIGUEN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA? | Aguilar Shea A.L., Calvo Manuel E., Gallardo Mayo C., Bernardo Fernández T. 62 RECURSOS SOCIOSANITARIOS FEDERACIÓN DE PERSONAS SORDAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID (FERSORCAM): UN RECURSO PARA EL SILENCIO | Bonillo Díaz L., de Dios Sanz J.J. 65 RELATOS ASÍ SIN MÁS | García Sacristán G. 67 AGENDA
Transcript of MÉDICOS DE FAMILIA€¦ · MÉDICOS DE FAMILIA R EVISTA —DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA— DE...
M É D I C O S D E F A M I L I A
R E V I S T A—DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA—
DE MEDICINA DE FAMILIA YC O M U N I T A R I A
3 EDITORIAL
4 ACTIVIDADES
NOTICIAS DE LA SoMaMFyC
NOTICIAS DE RESIDENTES
8 GRUPOS DE TRABAJO
CONSEJOS EMBARAZO| Moreno Gómez A.I., Polentinos Catro E., Rodríguez Rodríguez R.
13 TRIBUNA DE OPINIÓN
¿HAY MOTIVOS PARA SER MÉDICO DE FAMILIA?|Sánchez Beiza L.
15 TEMAS DE ACTUALIDAD
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LAADA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJODE LA DIABETES MELLITUS| Artola S., Serrano R., Barutell Iglesias R.
18 CASOS CLÍNICOS
1.- SD HIPEREOSINOFILICO PRIMARIO. | Pérez Pascual M., Corral Villar L., Tardío lópez M., García Pérez M.
2.- MUJER DE 30 AÑOS CON DOLOR TORÁCICOAGUDO NO TRAUMÁTICO | Rey Cascajo F., Menéndez Álvarez M., Ortiz Lebaniegos I., Ordoñez Ortiz E., Ibañez Gómez J.
3.- FIEBRE ALTA Y MIALGIAS EN PACIENTE CONASTENIA PREVIA | Jiménez Blázquez M., Bermejo Fernández M., Monge Casares E., Cortés Márquez J.A., Latorre de la Cruz C., Carretero Ramos R.
4.- SINDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO:PORQUE NO TODO HOMBRO DOLOROSO ESMECÁNICO | Chimeno del Río M., García Pérez M., Lli Jiménez M.C., Nogues Lobón A., Ríos González A., Tardío López M.
5.- ADENOPATÍA AXILAR EN MUJER JOVEN: | Jiménez Blázquez M., Bermejo Fernández F., Cortés Márquez J.A., Monge Casares E.
39 MONOGRAFÍA
TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO | Tormo Ortiz I. Nombela Merchán F.,
44 REVISIÓN TERAPÉUTICA
1- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LARECAPTACIÓN DE SEROTONINA COMOTRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA EN ELSÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL |Calatrava A., Fernández A. Fragoso P.
2- DOCTOR, ME HUELE MAL EL ALIENTO.POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS EN EL MANEJO DE LA HALITOSIS| Calvache Arranz R., Ruiz Sánchez A., Carvajal Ramos M., López López P., Aranda Arias P., Martínez Alamillo P.
55 ORIGINAL
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA INSUFICIENCIACARDÍACA ¿SE SIGUEN LAS GUÍAS DE PRÁCTICACLÍNICA? | Aguilar Shea A.L., Calvo Manuel E., Gallardo Mayo C., Bernardo Fernández T.
62 RECURSOS SOCIOSANITARIOS
FEDERACIÓN DE PERSONAS SORDAS DE LACOMUNIDAD DE MADRID (FERSORCAM): UNRECURSO PARA EL SILENCIO | Bonillo Díaz L., de Dios Sanz J.J.
65 RELATOS
ASÍ SIN MÁS | García Sacristán G.
67 AGENDA
1203 - Cubiertas indd 1 10/06/09 11:54
1203 - Cubiertas indd 2 10/06/09 11:54
M É D I C O S D E F A M I L I A
R E V I S T A—DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA—DE MEDICINA DE FAMILIA YC O M U N I T A R I A
COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTADirectora: Carmen López Rodríguez
Subdirectora: Natalia Crespi Villarías
Comite editorial: Javier Amador Romero, José Francisco Ávila de Tomás, José Alfonso Cortés Rubio, Juan José de Dios Sanz,
Raquel Gómez Bravo, Silvina Gómez Pou, Araceli Garrido Barral, Rafael Llanes de Torres, Pilar Llorente Domingo, Antonio Molina
Siguero, Juan Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González, Blanca Novella Arribas.
Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑADE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Presidencia: Paulino Cubero González. Vicepresidencia: María R. Fernández García. Secretaría: Mª Ángeles Martín Laso.
Tesorería: Alicia Rodriguez Blanco. Vocal de Comunicación: Blanca Novella Arribas. Vocal del PAPPS: Lucía Martín Vallejo.
Vocal de Residentes: Virginia Hernández Santiago. Vocal de Investigación: Eduardo Olano Espinosa.
Vocal Nuevas Tecnologías: José Francisco Ávila de Tomás.
Vocal de GdT: Elisa Ceresuela Wiesmann. Vocal: Carlos Casado Álvaro. Vocal: Raquel Gómez Bravo.
REVISTA EDITADA POR:
SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIAFuencarral, 18, 1º B / 28004 Madrid
EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,
© SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
1203 - Interiores indd 1 10/06/09 11:49
2
SUMARIO
3 EDITORIAL
4 ACTIVIDADES
NOTICIAS DE LA SoMaMFyC
NOTICIAS DE RESIDENTES
8 GRUPOS DE TRABAJO
CONSEJOS EMBARAZO| Moreno Gómez A.I., Polentinos Catro E., Rodríguez Rodríguez R.
13 TRIBUNA DE OPINIÓN
¿HAY MOTIVOS PARA SER MÉDICO DE FAMILIA?|Sánchez Beiza L.
15 TEMAS DE ACTUALIDAD
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LAADA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA EN EL MANEJODE LA DIABETES MELLITUS| Artola S., Serrano R., Barutell Iglesias R.
18 CASOS CLÍNICOS
1.- SD HIPEREOSINOFILICO PRIMARIO. | Pérez Pascual M., Corral Villar L., Tardío lópez M., García Pérez M.
2.- MUJER DE 30 AÑOS CON DOLOR TORÁCICOAGUDO NO TRAUMÁTICO | Rey Cascajo F., Menéndez Álvarez M., Ortiz Lebaniegos I., Ordoñez Ortiz E., Ibañez Gómez J.
3.- FIEBRE ALTA Y MIALGIAS EN PACIENTECON ASTENIA PREVIA | Jiménez Blázquez M., Bermejo Fernández M., Monge Casares E., Cortés Márquez J.A., Latorre de la Cruz C., Carretero Ramos R.
4.- SINDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO:PORQUE NO TODO HOMBRO DOLOROSO ESMECÁNICO | Chimeno del Río M., García Pérez M., Lli Jiménez M.C., Nogues Lobón A., Ríos González A., Tardío López M.
5.- ADENOPATÍA AXILAR EN MUJER JOVEN: |Jiménez Blázquez M., Bermejo Fernández F., Cortés Márquez J.A., Monge Casares E.
39 MONOGRAFÍA
TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO | Tormo Ortiz I. Nombela Merchán F.,
44 REVISIÓN TERAPÉUTICA
1- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LARECAPTACIÓN DE SEROTONINA COMOTRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA EN ELSÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUAL |Calatrava A., Fernández A. Fragoso P.
2- DOCTOR, ME HUELE MAL EL ALIENTO.POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS YTERAPEÚTICAS EN EL MANEJO DE LA HALITOSIS| Calvache Arranz R., Ruiz Sánchez A., Carvajal Ramos M., López López P., Aranda Arias P., Martínez Alamillo P.
55 ORIGINAL
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA INSUFICIENCIACARDÍACA ¿SE SIGUEN LAS GUÍAS DE PRÁCTICACLÍNICA? | Aguilar Shea A.L., Calvo Manuel E., Gallardo Mayo C., Bernardo Fernández T.
62 RECURSOS SOCIOSANITARIOS
FEDERACIÓN DE PERSONAS SORDAS DE LACOMUNIDAD DE MADRID (FERSORCAM): UNRECURSO PARA EL SILENCIO | Bonillo Díaz L., de Dios Sanz J.J.
65 RELATOS
ASÍ SIN MÁS | García Sacristán G.
67 AGENDA
1203 - Interiores indd 2 10/06/09 11:49
3
EDITORIAL
COMPROMISO.
Compromiso es una palabra básica en el vocabulario
miso. Cada uno de nosotros asumimos unos cuantos a
los cumplimos en la medida de nuestras posibilidades.
Como médicos adquirimos el primero con nuestra pro
voluntaria de la especialidad en Medicina de Familia
permite hacerlo, con más o menos cariño, con más o
menos desánimo, con más o menos ganas. Los más
en carne propia cada uno de los avatares por los que ha
pasado nuestra profesión. Los más novatos todavía le
visión será más global. Y en la promociones intermedias
todo tipo de perspectivas, tantas como compañeros.
En todos los casos tenemos un compromiso con nues
cada día el principal compromiso, el de prestar aten
consultas de Atención Primaria, muchos en los niveles
organizativos, bastantes en los diferentes servicios de
hemos construido uno de los mejores sistemas sanita
rios, con todos sus defectos, pero también con grandes
virtudes que los ciudadanos de Madrid reconocen año
tras año en las encuestas de satisfacción. Resulta un
ejercer nuestra actividad.
El compromiso político es el que muchos de nuestros
conciudadanos adquieren con un partido para la legí
convivencia común. Sin embargo, para los que somos
ajenos a cualquier partido, da la impresión de que con
el paso del tiempo ese compromiso se traslada a los
El compromiso electoral es el que establece el partido
con sus votantes aunque a menudo está basado más
en ideas publicitarias que en las necesidades de la
población. Con las transferencias de la sanidad a las
Comunidades Autónomas es fácil observar como los
responsables políticos han hecho de la salud de la po
confunden los intereses de su partido, de cualquier
a conseguir esos logros de partido, con indiferencia o
ignorancia del daño causado.
Los profesionales sanitarios hemos cedido el liderazgo
Comunidad de Madrid se atreven a cuestionar el com
promiso de los profesionales con su trabajo o el de
Simultáneamente se inicia una renovación en las Ge
la falta de compromiso con Atención Primaria, la falta
los resultados de estos cambios. Hemos visto como se
deja vacante una gerencia durante meses, como dos
gerencias pasan a depender de un solo gerente, o como
se pretende usar un nombramiento para abrir brechas
entre categorías profesionales.
Está comenzando a formarse una fuerte corriente de
opinión que pide la separación de las decisiones po
organizaciones que nos representan, como agentes
sociales, no podemos quedarnos al margen de esa
la gestión sanitaria sobre los intereses de los partidos.
de la necesidad de profesionalización. De otro modo
seguiremos padeciendo la progresiva parálisis de nuestro
Paulino Cubero
1203 - Interiores indd 3 10/06/09 11:49
4
III Jornada PAPPS.
ganizada por el Grupo PAPPS de
la Subdirección General de Promo
Asociación Madrileña de Pediatría
Sociedad de Enfermería Madrileña
de Atención Primaria (SEmap).
Como en ediciones anteriores, la
jornada ha despertado un gran
interés entre los profesionales de
la atención primaria, quedando de
nuevo un elevado número de per
sonas en lista de espera, al cubrirse
casi de forma inmediata todas las
plazas ofertadas para las mesas
ACTIVIDADES
NOTICIAS DE LA SoMaMFyCLa primera de las mesas, versó so
bre Prevención en el Cáncer, en la
que se analizaron estrategias de
implantación del cribado de cán
pertinencia del cribado de próstata.
En dicha mesa se ofrecieron los
resultados del programa de cribado
de cáncer de mama de la Comu
nidad de Madrid. En la segunda
mesa plantearon las posibilidades
ancianos. Ambas generaron un
interesante debate posterior con
una elevada participación de los
asistentes.
Por la tarde se realizaron los talleres
la lactancia materna, alimentación,
del VIH.
La jornada PAPPS, se consolida así
como un referente para las activi
de la salud en nuestra comunidad,
debate, al participar de manera
médicos de familia, pues el en
foque multidisciplinar es una de
las características esenciales de
la jornada.
Jornada PAPPS, con el estímulo del
cómo en anteriores convocatorias.
Lucía Martín Vallejo
Vocal del PAPPS de la
SoMaMFyC
1203 - Interiores indd 4 10/06/09 11:49
5
ACTIVIDADES
Alegato por la Atención Primaria de la Comunidad de Madrid
representantes de los profesiona
les de Atención Primaria, desean
manifestar su valoración, de forma
ciales que ha planteado la Conseje
ría de Sanidad de la Comunidad de
La Atención Primaria madrileña
es uno de los pilares asistenciales
básicos en nuestro modelo sanita
rio. Su buen hacer se refleja en el
reconocimiento nacional e inter
nacional, en los resultados sanita
rios, así como en la alta satisfacción
usuarios.
Estos resultados están ligados al
maria que permite un funciona
miento equitativo en toda la Comu
tión.
El desarrollo de la Atención Prima
las Gerencias. Esta propuesta, por
el contrario, supone un desprecio
perpetúa con carácter estructural lo
que se ha convertido en costumbre
desde las transferencias sanitarias:
la arbitrariedad en la toma centra
lizada de decisiones.
Las supuestas novedades del pro
nomía de gestión, libre elección de
enfermería, desarrollo de las redes
de comunicación o sistemas de
información común con Atención
Hospitalaria, son reivindicaciones
tradicionales de los profesionales,
no resueltas desde la Administra
tibles con el modelo actual.
presenta aporta poco a los usuarios
se viene ejerciendo desde 1993 en
en Atención Especializada, con
gran aceptación por profesionales
enfermería está contemplada, sin
desarrollar, en el Plan de Mejora
La calidad asistencial viene direc
tamente determinada por el tiem
el compromiso con los usuarios.
Esta calidad quedaría gravemente
afectada por el modelo propuesto,
tros de salud en detrimento del
tiempo dedicado a cada paciente.
El rechazo rotundo de los profe
sionales refleja la falta de discu
de las propuestas a la necesidad
de mejoras en el sistema, con una
completa disociación entre los pro
propuestas. Supondría una ruptura
delo asistencial.
Por todo ello solicitamos:
Elección
jería de Sanidad, a todas las
fuerzas políticas, sociales, sin
señar el futuro de la Atención
Primaria Madrileña
Promotores
Asociación Madrileña de Pediatría
de Atención Primaria (AMPAP)
Asociación Profesional de Médicos
Superiores de Madrid (FEMYTS)
Sociedad de Enfermería Madrileña
de Atención Primaria (SEMAP)
Sociedad Española de Far
macéuticos de Atención Primaria
Sociedad Española de Medicina
Sociedad Madrileña de Medicina
(SEPEAP)
Castilla la Mancha (SPMYCM)
Coordinadora de Equipos de Aten
ción Primaria (CEAP)
1203 - Interiores indd 5 10/06/09 11:49
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
6
NOTICIAS RESIDENTES
ESPERANZAS DE PRESENTE
Se despide la primera promoción
de residentes de familia del nuevo
programa formativo de cuatro años;
forma de hacerlo que pasando el
testigo a los que se incorporan,
ofreciéndoles nuestra más cálida
duda, por haber elegido una de las
profesiones más bellas del mundo:
ser médico de familia.
La residencia en Medicina Familiar
uno de los programas de forma
ción posgraduado más completos
conclusiones, los residentes que
acabamos en estos últimos días
que ha sido un paso importante,
ción, con la adquisición progresiva
de competencias que progresiva
mente se autoevalúan de un modo
la formación.
Cabría plantearse cómo dotar de
relevancia la entrega de los tutores,
cil, conjugar la asistencia, la docen
en estos tiempos donde imperan
tecnologías (con un uso no siem
pre acertado), donde la tónica es
poder ejercer en unas condiciones
dignas, con un mínimo de tiempo
nosotros mismos, como mínimo ),
cionando, seguir luchando por esa
Atención Primaria que queremos
Scherger promulgaba que “El
sarrollar una nueva generación de
dición de flamantes residentes a
cado laboral, a pesar del panorama
que se nos avecina de suplencias
certidumbre colgada de esa media
sonrisa, nos atrevemos a decir que
generación, sino hacer de las ideas
generación pletórica de ganas.
Raquel Gómez Bravo
Vocalía de residentes
SoMaMFyC
XI JORNADAS DE RESIDENTES SoMaMFyC
Las Jornadas de Residentes de la
Sociedad Madrileña de Medicina
el pasado 27 de Marzo, supusieron
un hito en la historia de la Vocalía
de Residentes, por varios motivos:
ser las primeras que han contado
con residentes de cuarto año, por la
programa de intercambio con re
Fueron un punto de encuentro para
intercambiar ideas, comentarios
formación como especialistas en
un lugar para la retroalimentación a
través del análisis de casos clínicos,
cias, talleres e innovación, como
fue la gincana, una actividad en la
trabajo de preparación de nues
tros compañeros de la vocalía de
residentes.
Un día que se erige como platafor
ma formativa para empezar a dar
las tablas necesarias para congre
sos nacionales e internacionales;
donde compartir con otros residen
tes de la Comunidad de Madrid,
con los tutores, los estudiantes de
Holanda, que gracias al programa
innovador, impulsado por Sara del
Olmo (miembro de Europe Coun
durante toda la semana de nuestro
vada a cabo durante las Jornadas.
Desde la vocalía de residentes que
1203 - Interiores indd 6 10/06/09 11:49
7
ESPERANZAS DE PRESENTENOTICIAS RESIDENTES
remos agradecer la participación de
los resultados con todos vosotros,
en un día tan especial donde se
estrechan los lazos de este trabajo
conjunto que nos hace avanzar un
poco más en el camino de la medi
Nuestra más sincera enhorabuena
a los ganadores en:
COMUNICACIONES ORALES
1 Premio comunicación:“FIEBRE PROLONGADA SIN
Domínguez Ruiz de León, Paloma;
Gutiérrez Parres Blanca, Figuerola
nes Velacoracho, Teresa; Alonso
López, Alicia
2 Premio comunicación:“¿SERÁ ALGO MÁS QUE UNA GAS
Aránzazu; García Castillo, Elena;
Abad Schilling, Clara; Bailón López
de Lerena, Pilar; Caballero Encinar,
Noelia; Caurel Sastre, Zaida.
3 Premio comunicación:
do Lázaro, Nuria; Pitillas Robledo
Isabel
PÓSTERS:
1 Premio póster:TICAS CLÍNICAS ASOCIADAS A
UN ÍNDICE TOBILLO BRAZO PA
TOLÓGICO EN PACIENTES CON
HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN
Frías Vargas, Jesús Yépez Vivas,
Lucía Guerra Villa, Lilian Gónzales
2 Premio póster: “CARACTERÍS
TICAS DE LAS INFECCIONES DE
TRANSMISIÓN SEXUAL DIAG
NOSTICADAS EN LOS PACIENTES
ATENDIDOS EN UN CENTRO DE
rique Rodríguez de Mingo
3 Premio póster: “DOCTOR, TEN
Guillen, I; Paderne,B; García, A;
Ferrero, D; Reinoso,J.L; Gallego,V.
Y la mención especial al Premio
de investigación, que recayó en
un trabajo presentado por nues-
tras colegas portuguesas: “Índice
hipertensos: estudio prospectivo en
do, Dina Martín, Liliana Constanti
no, Tiago Santos, Catarina Matias,
Paula Miranda.
Sin duda, el motor de las Jornadas
sión, que celebramos en la primera
Un año más, ha sido un placer con
tar con vosotros.
¡Gracias a todos los que lo hacéis
posible!
Vocalía Residentes de la
1203 - Interiores indd 7 10/06/09 11:49
8
CONSEJOS GENERALES
El embarazo es una etapa normal en la vida de la mujer
durante la que se producen una serie de cambios en
su cuerpo. No es una enfermedad.
Pueden aparecer síntomas variados que, en general,
mejoran con medidas sencillas:
Nauseas y vómitos: más frecuentes al inicio del embarazo
Ardor de estómago:
chocolate, té, grasas, tabaco, alcohol. No use prendas
ajustadas en el abdomen. Eleve el cabecero de la cama.
Estreñimiento:
Hemorroides:o picantes. Puede notar alivio con aceite de oliva local
Varices: no use prendas que opriman el abdomen,
(por ej. colocando una manta doblada bajo el colchón).
Dolor lumbar:
con una almohada entre las piernas.
Trastornos del sueño (somnolencia o insomnio): no debe
usar fármacos, mejoran con medidas naturales (ejerci
cios de relajación, infusiones)
su consumo.
ALIMENTACIÓN Y PESO
mejor), queso, pescados…
helados…
inocua para usted pero peligrosa para el desarrollo de
Parece aconsejable reducir el consumo de café a 2 ó
podrían tener efectos negativos.
No se debe comer por dos. Lo ideal es un aumento
defecto de peso durante el embarazo pueden perjudicar
SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y MINERALES
Para prevenir las malformaciones de la médula espinal
vitamina llamada ácido fólico, que se encuentra en
en comprimidos.
En general, no es necesario tomar otros suplementos
vitamínicos.
médico valorará si precisa tomar Iodo en pastillas.
Algunas mujeres necesitan tomar hierro por la aparición
de anemia durante la gestación.
EJERCICIO
Es recomendable la realización de ejercicio físico suave
durante el embarazo normal, le hará sentir mejor, mejora
dar largos paseos.
No debe realizar deportes de riesgo, submarinismo,
CONSEJOS EMBARAZO
GRUPOS DE TRABAJO
1203 - Interiores indd 8 10/06/09 11:49
9
CONSEJOS EMBARAZOGRUPOS DE TRABAJO
aeróbic, esquí, equitación o actividades que impliquen
cambios bruscos de temperatura, como las saunas.
RELACIONES SEXUALES
contraindicación médica, buscando la postura más
cómoda.
MEDICAMENTOS
No se automedique. Muchos fármacos pueden ocasio
nar problemas al bebé durante el embarazo, incluidos
los de aplicación en crema.
un medicamento.
VIAJES
adaptadores especiales cuando la barriga empieza a
aumentar.
barazo.
Si está pensando realizar un viaje donde son necesarias
vacunas o medicaciones especiales, consulte con su
VACUNAS
En general, conviene evitar su administración en el
primer trimestre del embarazo.
recomendadas la vacunación antitetánica (con Td pre
feriblemente) para la prevención del tétanos neonatal
con la época de vacunación.
Ana I. Moreno Gómez
Elena Polentinos Castro
Raquel Rodríguez Rodríguez
Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de la
SoMaMFyC
1203 - Interiores indd 9 10/06/09 11:49
10
“La vida es breve, el arte largo, la ocasión fugaz, la
experiencia insegura y el juicio difícil”
Hipócrates.
En plena transición democrática española, un amigo
mío, que compaginaba sus estudios universitarios con
un trabajo de encuestador sobre las intenciones de voto
de la población, cara a cara, tanto en las calles como
diverso de nuestra geografía, me comentaba que fre
cuentemente, se encontraba con gente temerosa de
realizada, bien porque intuía que las características de
estas personas introducían importantes errores en el
la luz estén más caros que el mes pasado, o que con
Frecuentemente, en las reuniones de equipo o en con
versaciones con compañeros, cuando surgen conflictos
o vocación especial, similar a la religiosa o sacerdotal,
que nos hace diferentes. Sin embargo, si preguntas
abiertamente si se dejarían poner una sonda nasogás
trica o suministrarían a su hija adolescente la píldora
desbordan.
sentido o, como diría Diego Gracia, a estar dotadas de un
sin necesidad de formación o deliberación sobre el tema.
lejanos: estatuto de las células embrionarias, clonación,
la vida… que raramente se presentan en la consulta
diaria del médico.
Afortunadamente, la sociedad cada vez más siente la
humana. Ya no es monopolio de los médicos ni de
otros colectivos la decisión de este tipo de cuestiones.
bioética como una oportunidad para poder llevarlo a
sables, no puede lograrse nada más que por la vía
participativa, estimulando la colaboración de todos en el
proceso de toma de decisiones. Por lo tanto, la bioética
no puede tener otro método de enseñanza que el de
la deliberación.
Estamos viviendo un cambio importante en las relaciones
ha visto desplazada por una forma de relación basada
sobre todo, en el reconocimiento del derecho de las
personas a participar activamente en las decisiones
sobre su salud.
La complejidad actual de la consulta médica, la gran
presión asistencial con la que frecuentemente traba
más que nunca, la deliberación moral en nuestro que
hacer diario.
Desde el grupo de trabajo de Bioética, recientemente
constituido nos plantemos trabajar por los siguientes
objetivos:
bioética aplicada a la atención primaria de salud.
flictos éticos en la consulta.
PRESENTACIÓN DEL GRUPO DE TRABAJO DE BIOÉTICA DE LA SoMaMFyC
Coordinadora: Cámara Escribano C.
GRUPOS DE TRABAJO
1203 - Interiores indd 10 10/06/09 11:49
11
GRUPOS DE TRABAJO
método de resolución de los problemas éticos
cotidianos.
fesionales necesarias para el mejor ejercicio de
nuestra profesión en el momento actual.
surgen conflictos éticos.
sobre asuntos sanitarios con implicaciones éticas.
talleres/cursos en el ámbito de la atención primaria.
en la toma de decisiones en situaciones conflictivas
desde el punto de vista ético.
En resumen, aunque son muchos todavía los interro
gantes sobre el aprendizaje en bioética, el grupo de
a todos los que sintáis una necesidad real de formación
en este sentido.
1203 - Interiores indd 11 10/06/09 11:49
12
C/ Fuencarral, 18, 1º B
28004 Madrid
Apellidos ............................................................................................................................................................
Nombre ..................................................................................................... D.N.I. .............................................
Dirección ............................................................................................................................................................
Localidad............................................................................. Población ............................................................
CP ................................. Teléfono ..................................... ...................................................................
Nº de Colegiado ......................................................................................
Especialista en MFC Residente en Formación Año
Otra especialidad ....................................................................................
Lugar de trabajo......................................................................................
Banco.....................................................................................................
Dirección Banco .....................................................................................
CP ....................... Localidad .............................................. Población ...........................................................
Cód. Cuenta Cliente: Entidad........... .......................DC ........... Nº Cuenta ........................................
En..................................................... , a .................de..........................................................................de 2009
Firma
❏ ❏
INSCRIPCIÓN
1203 - Interiores indd 12 10/06/09 11:49
13
Vuelves al centro de salud, acabas de atender a un
anciano en su casa. Escribes en la historia clínica. No
te gusta su evolución de los últimos días, has queda
do en comunicarte nuevamente con él para ver cómo
sigue.
Una vez más, al ver la lista de los pacientes citados, sa
bes que te espera una tarde larga. Preparas las recetas,
los informes, el fonendo, subes la persiana, colocas el
su nombre al primer paciente.
están en tu lista. Decides tomarlo con humor: es lunes,
Es parte de tu rutina diaria.
Desde hace varias décadas te desempeñas como médico
de familia en la medicina pública. En todos esos años te
fue necesario saber muchas cosas que no enseñan en la
facultad de medicina ni en el hospital. ¿Por qué elegiste
este quehacer tan particular? Fue necesario rastrear,
conocer por qué has elegido esta especialidad que te
acerca tan directamente a la enfermedad, al dolor, a
todo aquello que a otras personas horroriza.
Cuántas veces has oído a tu lado, a algún amigo que te
o te ríes abiertamente junto a muchos de tus pacientes
que llevan con maravilloso humor, o con envidiable
tisfacción.
beres que aprendiste a lo largo de mucho tiempo a
través de tu trabajo. Que algunas veces se puede aliviar
embargo siempre se puede acompañar a un enfermo.
Que conoces muchos secretos del alma humana que
Que escuchaste historias de vidas alucinantes, duras,
hermosas, mezquinas, sublimes…
bienestar.
Que también descubriste, con cierto asombro, que en un
Que has participado en un coloquio singular: alguien
secreto, a cambio de que tú le alivies.
En ese renovado coloquio, tuviste que esperar con pa
motivo de consulta, que era el más importante, o el que
más le angustiaba.
En ocasiones te ha sorprendido ver a aquel enfermo
quizás un secreto o una incógnita que muchas veces
queda sin develar.
Y otras veces no supiste qué se oculta detrás de un
embarazo no deseado, de un accidente no deseado,
del abandono de un tratamiento vital.
También hubo momentos en que te fue difícil soportar
la angustia vampirizante de los enfermos con sus cui
dadores o contigo mismo.
O fuiste testigo de la soledad en la que viven muchos
o por elección.
Has percibido a veces la culpa de ciertos familiares
por seguir vivos, la culpa por desear la muerte de un
enfermo que sufre un mal incurable, la culpa enorme
por la enfermedad de un hijo…
Más de una vez preguntaste a un paciente “¿Y aparte
sala de espera está llena. Quisieras que “los 10 minutos
rados, a los que esperan hasta el último momento, a
de sanar suelen ser los que no aceptan interpretar o
¿HAY MOTIVOS PARA SER MÉDICO DE FAMILIA?“Jamás me han dicho que podía sentarme a la cabecera de un moribundo y sujetar-le la mano, hablarle”.Martin Winckler. La enfermedad de Sachs
TRIBUNA DE OPINIÓN
1203 - Interiores indd 13 10/06/09 11:49
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
14
elaborar sus problemas, los que no admiten que la salud
mantienen gracias a delicados equilibrios del cuerpo
con el alma.
Tienes en la memoria cientos de retratos singulares
que no olvidarás.
Están los retratos de la felicidad: cuando se descartó
una dolencia grave, cuando el tratamiento fue efectivo,
cuando el joven superó su depresión, cuando nació
aliviaran su angustia…
Hermosos momentos que un médico valora pues sabe
decimiento diario de algún enfermo, aún cuando no
siempre esté dibujado con palabras, se reforzaron tus
energías para seguir trabajando.
Siempre te preguntaste, cómo harán otros profesionales
donde ese milagro de la relación con un paciente no
se produce cada día. Cómo harán para seguir adelante
Muchas veces has conocido a seres brillantes, con un
halo de sabiduría o bondad, que te dieron lecciones de
vida. A veces agradeciste a tu destino poder compartir
con ellos momentos de felicidad.
Con todo ello te has enfrentado año a año en la con
sulta.
Amén de la burocracia: el formulario para la ambulancia,
el informe para la residencia, para el colegio, para la
oposición, para la piscina…para el juez, para los ser
vicios sociales…
Has escrito recetas, informes, cartas, partidas de de
función, a veces no se entiende tu letra, aunque sea
escritura críptica, llena de misterios a ojos legos.
en ella el consabido esquema, el cerebro, el corazón,
un enfermo.
Has estado tan cerca de todos esos cuerpos: unas veces
supurados, marcados por los cirujanos, sudorosos, he
ridos… con sangre, con lágrimas.
A veces has tenido que mentir o disimular, si el paciente
te lo pidió o te lo rogó su familia.
en el que se desenvuelve este trabajo nuestro de espe
Cómo contarles que muchas veces serán acompañantes
de la sanidad.
social, más respeto de la población que atienden...
A esta decisión de marcharse no es ajeno el delicado
momento por el que atraviesa nuestro sistema público
de salud, especialmente la atención primaria.
Ojalá que, pese a los cambios que se sucedan en la
estructura sanitaria o en los valores de nuestra sociedad,
los jóvenes médicos sigan eligiendo esta especialidad
que tanto costó conseguir.
Pronto no participarás en el entrañable diálogo con tus
pacientes. Ya no tendrás historias clínicas que seguir,
Te preguntas ¿ha valido la pena?
médicos de familia.
Tú volverías, sin duda, a elegirlo.
Ha valido la pena.
Gracias.
Lidia Sánchez Beiza
Centro de Salud Ciudad Jardín
1203 - Interiores indd 14 10/06/09 11:49
15
INTRODUCCIÓN
Las recomendaciones de la American Diabetes Asso
Cada año, en el mes de enero, se publica un suplemento (1) con dichas
recomendaciones que van dirigidas a proporcionar una
actualización en el manejo de la diabetes.
otros factores pueden obligar a personalizarlos.
de las recomendaciones prácticas de la ADA, mediante
niveles de evidencia.
El documento completo puede consultarse en Diabetes
Care 2009. En este resumen, recogemos únicamente
los aspectos más destacables o que han sufrido mo
Objetivos de control; 2. Objetivos glucémicos; 3. Control
de la Hipertensión arterial; 4. Manejo de la dislipemia;
bariátrica.
1 - OBJETIVOS DE CONTROL
2 - OBJETIVOS GLUCEMICOS
tivo de Hb A1c por debajo o cercano al 7% para
vasculares (A)
den ser razonables objetivos de Hb A1c cercanos
a la normalidad siempre que estos objetivos no
conlleven hipoglucemias importantes. Así lo su
gieren los resultados del DCCT(2) (3)
VANCE(4)
en las complicaciones microvasculares en dichas
cohortes (B)
para pacientes con antecedentes de hipoglucemias
Tabla 1: Objetivos de control ADA 2009
Objetivos de control
HbA1c * (%) <7
dl)70 – 130
Glucemia postprandial (mg/dl) < 180
Glucemia al acostarse 100 – 140
Colesterol total (mg/dl) < 200
LDL (mg/dl) < 100
HDL (mg/dl) > 40
Triglicéridos (mg/dl) < 150
Tensión Arterial (mmHg) ≤ 130 / 80
Consumo de Tabaco No
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES DE LA ADA 2009 PARA LA PRÁCTICA CLINICA EN EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS.Artola S., Serrano R., Barutell L., Iglesias R.
Miembros del Grupo de Estudio para la Diabetes en Atención Primaria de Salud (Red Gedaps) y del Grupo
de Diabetes de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria (SoMaMFYC)
TEMAS DE ACTUALIDAD
1203 - Interiores indd 15 10/06/09 11:49
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
16
severas, esperanza de vida limitada , presencia de
complicaciones micro, macrovasculares o condicio
nes comórbidas avanzadas, así como, en pacientes
glucémicos son difíciles de alcanzar a pesar de los
tratamientos realizados (C)
de Hb A1c por debajo o cercanos a 7% durante
los primeros años tras el diagnóstico, se asocian
con una reducción en el riesgo de enfermedad
macrovascular. Por lo tanto parece razonable un
adultos para reducir el riesgo macrovascular (B)
Derived Average Glucose (ADAG)(5)
3 - CONTROL DE
LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
Objetivos:
hasta conseguir una TAS < 130mm Hg (C) y una TAD < 80mm Hg. (B)
. Recomendaciones de tratamiento:≥140 o TAD ≥90
mm Hg, tanto en el diagnóstico como en el segui
miento, deberían recibir fármacos además de las
diabetes e hipertensión, debería hacerse con una
vertidora de la angiotensina (IECA) o un antagonista
con esta pauta no se alcanzan los objetivos, se
añadiría al tratamiento un diurético tiazídico, para
aquellos pacientes con una tasa estimada de
≥30ml/min por 1,73
m2, o un diurético de asa para aquellos con GFR
<30 ml /min por 1,73 m2 (C)
(El nivel de evidencia en el 2008 era E)
4 - MANEJO DE LA DISLIPEMIA:
Objetivos:
LDL colesterol <100 mg/dl. (A)
un objetivo de LDL colesterol <70 mg/dl, usando
dosis altas de estatina. (B) (El nivel de evidencia
era E en 2008)
reducciónde LDL colesterol del 30-40% respecto al basal,
puede ser una alternativa al objetivo terapéutico.
(A)
triglicéridos <150 mg/dl y HDL colesterol >40 mg/dl >50mg/dl en las mujeres. Sin embargo, el objetivo de
siendo la estrategia prioritaria. (C)
Recomendaciones de tratamientomodificaciones del estilo de
vida (MEV) centradas en la reducción de grasas
saturadas, grasas trans e ingesta de colesterol,
la actividad física. (A)
Independientemente de los niveles lipídicos basales, se añadirán estatinas en pacientes diabéticos:
uno o más factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) (A)
5 - ANTIAGREGACIÓN
Recomendaciones de tratamientopre-
vención primaria en aquellos pacientes con diabetes
>40 años o que tienen FRCV adicionales (historia
familiar de ECV, hipertensión arterial, tabaquismo,
dislipidemia o albuminuria). (C) (El nivel de evi
dencia era A en 2008).
prevención secundariaen individuos diabéticos con antecedentes de ECV.
(A)
Tabla 2: Correlación entre la Hb A1c y la glucemia media
HbA1c
(%)
Glucemia
(mg / dl)
6 126
7 154
8 183
9 212
10 240
11 269
12 298
1203 - Interiores indd 16 10/06/09 11:49
17
RECOMENDACIONES DE LA ADA 2009 PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA DE LA DIABETES MELLITUSTEMAS DE ACTUALIDAD
BIBLIOGRAFÍA
mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 329:977–986, 1993
4. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, NealB, Billot L,WoodwardM,MarreM, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S,
Liu L,Mancia G,Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, De Galan BE, Joshi R, Travert F: Intensive blood
tes Care 31:1473–1478, 2008
la AAS, se debería usar clopidogrel (75 mg/día).
(B)
el primer año después de un síndrome coronario
agudo. (B)
6- INSUFICIENCIA CARDIACA
ble, siempre que la función renal esté conservada. Se
mantiene la contraindicación del uso de glitazonas.
7- CIRUGIA BARIÁTRICA
≥
(E)
RESUMEN ADA 2009: recomendaciones más destacadas, o que han modificado el nivel de evidencia
Hb A1c < 7% (A).(Tabla 1 )
Hb A1c cercanos a la normalidad, siempre que
estos objetivos no conlleven hipoglucemias importantes (B).
Objetivos menos estrictos pueden ser apropiados para pacientes con antecedentes de hipoglucemias severas,
esperanza de vida limitada, presencia de complicaciones micro, macrovasculares o condiciones comórbidas
alcanzar a pesar de los tratamientos realizados. (C).
aquellos pacientes con GFR ≥ 30ml/min por 1,73 m2 o un diurético de asa, para aquellos con GFR <30 ml /min
por 1,73 m2 (C) ( el nivel de evidencia en 2008 era E)
una reducción de LDL colesterol de ≥(A)
estatina. (B) (El nivel de evidencia en 2008 era E)
AAS (75-162 mg/día) en prevención primaria
dislipidemia o albuminuria). (C) (El nivel de evidencia era A en 2008).
que la función renal esté conservada (C)
cirugía bariátrica en pacientes con diabetes tipo 2 e IMC ≥
1203 - Interiores indd 17 10/06/09 11:49
18
INTRODUCCIÓN
situaciones clínicas. En países en los cuales las infec
ciones parasitarias son frecuentes, ésta es la principal
etiologías más comunes(1).
(2).
El síndrome hipereosinofílico primario (SHE), es una
interesante comentarlo a propósito de una paciente de
nuestra consulta.
CASO CLÍNICO
Paciente de 29 años fumadora de 20 cigarros/día hasta
de interés. Acude a la consulta por edemas de miembros
Como dato epidemiológico a tener en cuenta estuvo en
la República Dominicana hacía 9 meses. No ha tenido
síntoma adicional.
llamativos en miembros superiores. Tiene una tensión
Solicitamos una analítica en la que observamos leucocitos
17000 (25E%), Hb 13.3, plaquetas 359.000. El frotis
Ante estos hallazgos se decide derivar a las consultas de
Hematología del hospital de referencia para estudio.
Tras meses de estudio los resultados que se obtuvieron
se muestran en la tabla I.
1.- SD HIPEREOSINOFILICO PRIMARIO. Pérez Pascual M. *, Corral Villar L. **, Tardío López M.**, García Pérez M.***.
Centro de Salud Ciudad San Pablo. Coslada (Madrid).
* Residente de 1º año de FMyC. ** Médico de Familia.***Residente de 3º año de MFyC.
CASOS CLÍNICOS
TABLA I: RESULTADOS DE PRUEBAS REALIZADAS EN EL HOSPITAL
Parásitos en heces Negativo
ProteinogramaAlbúmina baja, gam
ma alta monoclonal
Negativa
Serología hidatidosis:cistic
esquistosoma
Negativas
Heces por tres para ellas Negativo
Negativos
Gota gruesa en sangre para Negativo
Linfografía isotópicainguinal bilateral
Biopsia de médula óseaAumento de eosinó
Inmunofenotipo de médula
ósea
Discreto aumento
en el porcentaje de
ciones en el resto
de las poblaciones
celulares.
Negativo
Estudio de clonalidad de eosiNegativo
Detección de antígeno de wuNegativo
Cariotipo Normal
Normal
Normal
Eco doppler Normal
1203 - Interiores indd 18 10/06/09 11:49
19
SD HIPEREOSINFILICO PRIMARIOCASOS CLÍNICOS
Con estos resultados la paciente fue diagnosticada de
ticoides (Prednisona 60mg/día), tras lo cuál la paciente
la tumefacción de miembros inferiores. En las siguientes
dosis de corticoides a 15 mg a días alternos reaparecieron
los edemas.
del 17,5%, controlándose su sintomatología con Dacortin
30mg/vo diario.
DISCUSIÓN
nos 6 meses,
la afectación de órganos (piel, corazón, pulmones
,etc)(3).
ETIOLOGÍA
en primer lugar las etiologías más frecuentes teniendo en
cuenta los datos epidemiológicos de cada caso.
La patogenia del SHE no está determinada todavía. Los
(4). Sea cuál sea
tejidos puede asociarse con consecuencias patológicas en (1).
CLÍNICA
sistema nervioso. El compromiso cutáneo habitualmente
etapas: la primera, necrótica, seguida de una trombótica
congestiva. Las manifestaciones neurológicas van evo
lucionando a lo largo de la enfermedad, desde pérdida
denervación. Otras manifestaciones apreciables son las
ciones secundarias a la afectación cardiaca (embolismos,
langioesclerosis; renales, oculares, psicológicas, etc(1,3,4).
DIAGNÓSTICO
Imagen nodular de
4mm en lóbulo in
feríos de pulmón
derecho. Grupos de
adenopatías en re
troperitoneo, infra
de 12mm. Quistes
Islote óseo de12mm
en fondo acetabular
izquierdo. Resto sin
alteraciones.
Gammagrafía con Galio Normal
TABLA II: CAUSAS MÁS FRECUENTES DE EOSINOFILIA(4).
Alérgicas
Rinitis alérgica, asma alérgico,
aspirina, penicilinas, sulfamidas,
Infecciosas triquinosis, estrongiloidiasis,
cisticercosis)
Hongos (aspergilosis, coccidio
micosis)
Procesos malig
nos
Enfermedad Hodgkin, micosis
fungoide, mastocitosis, leucemia
mieloide crónica, cáncer de pul
món, estómago, páncreas, ovario
Enfermedades
de la piel
Enfermedades GIGastroenteritis eosinofílica, enfer
medad inflamatoria intestinal
Enfermedades
reumáticas
Colagenosis vasculares (artritis
reumatoide, periarteritis nodosa,
granulomatosis, síndrome de
Enfermedades
endocrinas
Enfermedad de Addison, hi
poadrenalismo
OtrasEmbolismo, rechazo de trans
plante
1203 - Interiores indd 19 10/06/09 11:49
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
20
En teoría los corticodes podrían cumplir ambos propósitos,
corticoides se debe iniciar otras formas de terapia.
Fludarabina (nucleósido análogo de las purinas).
(1,4).
Uno de los últimos hallazgos ha sido el Imatinib Mesilato
(inhibidor de la tirosin kinasa) que según los resultados
de recientes estudios, (Cools et all(6) (7),(8)), consigue con una dosis de 100mg/d
permanece durante varios meses. Esto hace pensar
que este nuevo fármaco pueda ser el tratamiento de
elección para ciertos pacientes con SHE(6,7,8).
CONCLUSIÓN
ante su descubrimiento en Atención Primaria, tenemos
que descartar las patologías más frecuentes que la
alcance.
derivar al paciente al Servicio de Hematología de refe
rencia para continuar el estudio. No olvidemos que el
de los órganos que pueden ser dañados.
(5).
plementarias básicas (hemograma, bioquímica, frotis de
pueden descartar las patologías más frecuentes desde
de médula ósea, cariotipo, etc(2,3,4).
El SHE se diferencia de otros síndromes hipereosinofílicos
limitados a órganos concretos (neumonía eosinofílica,
celulitis, gastroenteritis eosinofílica), porque éstas no mues
tran la alteración multiorgánica que caracteriza al SHE(4).
>1500/mcL, generalmente presentan morfología anormal
como hipogranulación, vacuolización e hipersegmentación,
anemia (normocítica o normocrómica) que se ve en el
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
que en ocasiones causa un daño irreversible del corazón
sin embargo, todos los pacientes con SHE tiene que recibir
órganos dañados. El objetivo es prevenir o controlar el
daño orgánico. El punto a incidir es la disminución de los
1203 - Interiores indd 20 10/06/09 11:49
21
CASOS CLÍNICOS SD HIPEREOSINFILICO PRIMARIO
BIBLIOGRAFÍA
5. Martinez Alonso JC, De la Fuente Prieto R, Armentia Medina A, Sánchez Palla P, Sanchos Merino JM, Vega Gutierrez A, et all. Diagnóstico
1203 - Interiores indd 21 10/06/09 11:49
22
CASO CLÍNICO
La paciente, una mujer de 30 años que acude a nuestra
evolución, de carácter pleurítico, sin irradiación, disnea,
inicia tratamiento con AINES mejorando el dolor pero
sin resolución completa del cuadro.
La paciente era fumadora de 10 cigarrillos día durante 5
años. Tomadora de Anticonceptivos orales de 3ª genera
ción, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, ni
ni otros antecedentes de interés.
con una auscultación cardiopulmonar normal, satura
de interés.
paciente acude de nuevo a la consulta con la misma
clínica, por lo que se inicia estudio radiológico que
ción retrocardiaca, por lo que se deriva a urgencias.
aquí se le inicia estudio analítico. Los datos analíticos
resultantes fueron:
HEMOGRAMA: hemoglobina de 11.6 g/dl; índices eritro
citarios normales; plaquetas 431000;leucocitos 11500
364 mg/dl; Anticoagulante lúpico Normal.
BIOQUÍMICA: colesterol 272; LDL 160; TG 313; resto
de bioquímica incluidas pruebas hepáticas normales.
TSH 4.22 Ac anticardiolipina Ig G e Ig M negativos
GAB: Po2: 89; Pco2: 32; PH: 7.43 .
TAC helicoidal: múltiples defectos de repleción en ramas
arteriales intersegmentarias de ambos lóbulos inferio
res atribuibles a microembolismos. Sendas lesiones
subpleurales en seno costodiafragmatico lateral derecho
en relación con infartos establecidos.
ECG: Ritmo sinusal con Bloqueo de rama derecha.
En la evolución del cuadro la paciente es ingresada en
neumología con el diagnóstico por TAC helicoidal de
Troboembolismo pulmonar (TEP). Se inicia tratamiento
con heparinas de bajo peso molecular pasando poste
riormente a anticoagulantes orales siendo dada de alta
dislipemia tipo 2B.
En Atención Primaria la consulta por dolor torácico es
etiología(1).
El dolor torácico agudo no traumático, hace referencia
de unos segundos de duración, sin relación aparente
con un traumatismo ni lesiones visibles o palpables (2).
La intensidad del dolor no esta relacionada propor
cionalmente con la gravedad del cuadro, pudiendo
de procesos graves. A pesar de esto tiene una serie
diagnóstico sindrómico de esta patología (Tabla 1).
Las pruebas complementarias no suelen ser conclu
iniciar el tratamiento mas adecuado.
un diagnóstico diferencial (Tabla 2)con todos aquellos
procesos que comprometan a la vida del paciente, es
pecialmente los de causa cardiovascular, por su elevada
mortalidad, que requieren otras medidas diagnóstico
Deben evaluarse todos los factores de riesgo cardiovas
para TEP. etc.
2.- MUJER DE 30 AÑOS CON DOLOR TORÁCICO AGUDO NO TRAUMÁTICO.
Gómez J.
C.S. Arriondas. Área VI . Asturias.
CASOS CLÍNICOS
1203 - Interiores indd 22 10/06/09 11:49
23
MUJER DE 30 AÑOS CON DOLOR TORÁCICO AGUDO NO TRAUMÁTICOCASOS CLÍNICOS
En todo paciente con dolor torácico debemos descartar
como causa fundamental el síndrome coronario agudo,
pero también otras causas potencialmente mortales
TEP, al ser el dolor torácico el síntoma de inicio en el
76% de los casos. Siendo mortal, si no se diagnostica a
recurrentes.
desarrollo de un TEP (Tabla 3), además de una serie
de factores de riesgo para su desarrollo como son la
previas, fracturas de fémur o pelvis, cáncer(3)
Por todo lo anterior, debido a la gravedad del cuadro,
es preciso que a todo paciente, con las características
hemograma, bioquímica, coagulación con D – dímero
bloqueo de rama derecha, como ocurrió en este caso
como hallazgo inicial, patrón clásico de S1Q3T3, Ta
quicardia sinusal, inversión de onda T en precordiales
Tabla 1. Perfiles de Dolor torácico.
PERFILES DE DOLOR TORÁCICO
ISQUÉMICO: Opresivo, retroesternal,de 1 – 2 mn
de duración, irradiado a cuello, brazos, mandíbula,
espalda, asociando cortejo vegetativo.
PLEUROPERICÁRDICO: Dolor punzante, de loca
lización variable, aumenta con la tos, inspiración
profunda.
cede con la inmovilización. Aumenta con la presión
local.
NEUROGÉNICO: Lancinante. Punzante. General
hipogastrio. Quemante, asociado con la ingesta o
vómitos.
PSICÓGENO: Punzante, inframamario. Asocia cua
dro de ansiedad, hiperventilación. Presenta pareste
sias, mareo, disnea.
Tabla 2. Causas de dolor torácico.
CAUSAS DE DOLOR TORACICO
Cardiovascular :
Cardiopatia isquemica
tructiva
Estenosis aortica
Pericarditis
Aneurisma de aorta
Prolapso de la válvula mitral
Pleuropulmo
nar :
Tromboembolismo pulmonar
Neumonías, Pleuritis
Tumores pleurales
Procesos mediastinitos
Digestivas
Reflujo gastroesofagico, Espasmo
difuso esofagico
Ulcus peptico, Colico biliar, Pan
creatitis
Neuromuscula
res :
Costocondritis,Síndrome de Tietze
Cervicoartrosis, radiculopatias, con
tracturas musculares
Fracturas ,Tumores oseos
Herpes zoster
Psicogeno :Ansiedad, depresión, síndrome de
hiperventilación
Tabla 3. Factores predisponentes de tromboembolismo pulmonar
HIPERCOAGULABILIDAD
Hipercoagulabi
lidad primaria: Síndrome antifosfolipidico
Síndrome anticardiolipina
Alteraciones del plasminogeno
Hipercoagulabili
dad secundaria:
Traumatismo o cirugía pelvica o de
miembros inferiores
tesia general mas de 30 mn.)
Inmovilización prolongada
Antecedentes de TEP o TVP
diaca derecha, anasarca)
Embarazo , posparto
Obesidad
Neoplasias
Anticonceptivos orales o tratamiento
hormonal sustitutivo 3 meses antes
Policitemia
Quemados
turna
Trombocitopenia inducida por
HBPM
1203 - Interiores indd 23 10/06/09 11:49
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
24
normalmente anodina, pero en la que podremos encon
trar alteraciones como atelectasias laminares (68%) que
compatibles con una disociación clínico radiológica,
derrame pleural unilateral (48%), elevación del dia
fragma, disminución de la vascularización pulmonar
como ocurrió en este caso en el que se vieron defectos
de replección en ramas intersegmentarias arteriales de
lóbulos inferiores.
que precisen un diagnóstico de certeza, se utilizará la
arteriografía pulmonar.
coagulantes orales.
La paciente del caso que nos ocupa, acudió a consulta
pleurítico, sin antecedente traumático, sin irradiación,
de intensidad leve que empeoraba con los movimientos
Se inició tratamiento con AINE con ligera mejoría pero
sin resolución del cuadro clínico.
Entre los antecedentes de la paciente constaba la toma
de anticonceptivos de 3ª generación los años previos
dislipemia no conocida al inicio del estudio.
por esta mujer, favorecen el aumento de los factores
así como alterando la actividad plaquetaria. Todo esto
dencia de enfermedad tromboembolica venosa(4,5),
cardiovascular previa.
DISCUSIÓN
En el caso que hemos visto, la única manifestación del
otra manifestación clínica que nos orientara al diagnós
mento a una buena anamnesis, en la que encontramos
complementarios iniciales.
el TEP con los anticonceptivos orales de 3ª genera
ción(6,7).
el TEP mortal, en mujeres tomadoras de ACOs combi
nados, se demostró que tenían un riesgo relativo del
9.6% de mortalidad respecto a las no usuarias(8).
de factores primarios como causa de TEP fueron ne
gativos, con lo cual nos debemos inclinar por descartar
causas adquiridas de TEP, pudiendo establecer por los
con la toma de anticonceptivos orales de 3ª generación
utilizados en este caso.
debemos estar alerta frente antecedentes personales de
este tipo que puedan pasar desapercibidos en ocasiones
La paciente tras tres meses de tratamiento con anticoa
gulantes orales se presento asintomática sin secuelas.
foto 1
1203 - Interiores indd 24 10/06/09 11:49
25
CASOS CLÍNICOS MUJER DE 30 AÑOS CON DOLOR TORÁCICO AGUDO NO TRAUMÁTICO
BIBLIOGRAFÍA1) Thomas Mulet V, Llorente San Martín M,Sureda Barbosa M.Dolor torácico.FMC Form Med Contin Aten Prim.Barcelona (ESP) 1998; 5 (1):
2) Azpiazu Macho J,Casado Martinez JL, García Castrillo Riesgo L,Jimenez Murillo L,Lopez de Sa E,Martín Escribano P et al.Dolor Torácico
3) Saenz de la calzada C,Sanchez Sanchez V,Velázquez Martín MT,Tello de Meneses R,Gomez Sanchez MA,Delgado Jiménez J et al.Guías
de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en tromboembolismo e hipertensión pulmonar.Rev Esp Cardiol Madrid (ESP)
4) Jick H,Jick SS,Gurewich V.Risk of idiopatic cardiovascular death and non – fatal venous thromboembolism in women using oral contracep
10
6) Vasilakis C, jick H ,Melero Montes MM.Risk of idiopathic venous tromboembolism in users of progestagens alone.Lancet 1999; 354:
foto 2
foto 3
1203 - Interiores indd 25 10/06/09 11:49
26
INTRODUCCIÓN
En el presente artículo se plantean los problemas diag
nósticos que se presentan ante el caso clínico de una
mujer de 82 años que se encuentra en su domicilio con
tica de cuadro gripal por un servicio de urgencias.
CASO CLÍNICO
Se acude al domicilio de una mujer de 82 años de edad,
que como antecedentes personales presenta hiperten
Sus familiares avisan al médico porque la paciente ha
dida de apetito. Le han visto hace poco en un servicio
por lo que le han prescrito tratamiento antipirético con
var los familiares de la paciente que ésta no mejoraba
han decidido llamar a su médico de familia.
que llama la atención es una auscultación pulmonar con
1g de forma ambulatoria, dado su buen estado general.
Se recomienda ir a urgencias de hospital de referencia
si se observa empeoramiento de la situación clínica.
a la situación de duelo anteriormente referida.
de la analítica, la paciente acude a la consulta de su
médico de familia por presentar una abundante epis
de coagulación.
Los resultados de la primera analítica son: hemograma
con 6520 leucocitos (69.5% linfocitos, 3.7 % mono
la bioquímica la glucosa, la creatinina, el acido úrico,
el calcio se encuentran dentro de la normalidad, las
proteinograma se halla lo siguiente: albúmina 43,6%
2,23). Ante tal proteinograma se solicita una inmuno
electroforesis.
Antes del resultado de la inmunoelectroforesis llegan
hemograma con 5000 leucocitos (linfocitos 57%, mo
sólo esta disminuido el tiempo de cefalina con 22,4
proteina monoclonal IgG lambda.
Con el diagnostico de gammapatía monoclonal, probable
mieloma múltiple, se deriva a la paciente al servicio de
de mieloma múltiple.
3.- FIEBRE ALTA Y MIALGIAS EN PACIENTE CON ASTENIA PREVIAJiménez Blázquez M*., Bermejo Fernández F**., Monge Casares E*., Cortés Márquez
J.A*., Latorre de la Cruz C**., Carretero Ramos R**
*Residente 3º año MFyC
**Especialista en MFyC.
Centro de Salud de Torrelodones. Madrid
CASOS CLÍNICOS
1203 - Interiores indd 26 10/06/09 11:49
27
FIEBRE ALTA Y MIALGIAS EN PACIENTE CON ASTENIA PREVIACASOS CLÍNICOS
DISCUSIÓN
frecuente de la sangre, siendo el 10% de todas las
(1). En España la incidencia del mieloma ha aumentado,
aumento de la industrialización del país.
La supervivencia media antes de la quimioterapia era
de 7 meses, pero en la actualidad la supervivencia con
con una supervivencia a los 10 años del 3%.
una sospecha clínica, por lo que el médico de familia
debe estar alerta ante determinadas situaciones clínicas,
tales como: dolores óseos, sobre todo si se descubren
lesiones líticas en el esqueleto; un aumento de la con
de proteínas monoclonales en sangre u orina; signos o
síntomas sugestivos de malignidad, como anemia pro
longada de origen incierto; hipercalcemia sintomática o
el aumento de la velocidad de sedimentación globular
(VSG)(2).
(24 %), pudiendo llegar a perder hasta 9 kg en poco
Las diátesis hemorrágicas son poco frecuentes. Tam
bién de inicio podemos encontrarnos con infecciones,
plasmocitomas cutaneos.
Ante la sospecha inicial se deberá realizar una historia
para después solicitar un hemograma, una bioquímica
con calcio, creatinina, albumina, lactato deshidroge
noglobulinas.
creado unos criterios para el diagnóstico del mielo
ma múltiple sintomático, idénticos a los criterios de la
tencia en cualquier localización de un plasmocitoma;
anemia, lesiones líticas en esqueleto) que parecen ser
o un hematólogo.(3) han quedado relegados
por un sistema internacional de estadiaje del mieloma
múltiple basado en el estudio sobre 10750 pacientes con
mieloma en 17 instituciones de distribución mundial,
que permite determinar el pronóstico del paciente con
la albúmina sérica. Los estadios son:
media de 62 meses
Supervivencia media de 44 meses
5.5 mg/L. Supervivencia media de 29 meses.
La elección del tratamiento dependerá en gran medida
(4). Si el paciente
no presenta síntomas no se iniciará el tratamiento, que
o sin talidomida hasta quimioterapia convencional o de (5).
No sólo habrá que tratar al mieloma, sino también a
sus complicaciones, como son la hipercalcemia, la
Tras la presentación de este caso queda patente, una
vez más, la gran importancia que tiene en atención
primaria la sospecha clínica. El mieloma múltiple es
relativamente frecuente en España, por lo que debe
situarse dentro de los diagnósticos de sospecha que
el médico de familia tiene que plantearse. Además, en
atención primaria se poseen los instrumentos diagnósti
cos necesarios para realizar un diagnóstico de sospecha
que permitirá una derivación a la consulta especializada
de un inicio del tratamiento de su mieloma en fases
más tempranas del mismo.
1203 - Interiores indd 27 10/06/09 11:49
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
28
BIBLIOGRAFÍA
Figura 1: Proteinograma en el que se observa pico monoclonal.
1203 - Interiores indd 28 10/06/09 11:49
29
INTRODUCCIÓN
Presentamos un caso de hombro doloroso asociado al
bros superiores, que son secundarios a la compresión
en la zona del estrecho torácico superior, por la primera
clínica depende de la estructura anatómica afectada por
la compresión, lo que da lugar a síntomas neurológicos,
arteriales o venosos. Las causas son principalmente
traumáticas o congénitas, pero también son de carácter
inflamatorio o postural.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 53 años sin factores de riesgo car
importante.
Acude a nuestra consulta por un cuadro de dolor en
de 12 horas de evolución, sin otra sintomatología acom
reaparece con movimientos de abducción. Se deriva a
A los 5 días acude de nuevo por agravamiento del dolor
mos al servicio de Urgencias del hospital de referencia,
tarias, se objetiva:
pático e iones: normal.
No se auscultan soplos.
No se auscultan soplos. Murmullo vesicular con
servado. Sin ruidos sobreañadidos.
minuto.
coloración correcta. Resto normal.
lesiones dérmicas. No signos de infarto muscular.
Resto normal.
oclusión de arteria subclavia derecha a la abduc
ción del brazo derecho.
4.- SÍNDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO: PORQUE NO TODO HOMBRO DOLOROSO ES MECÁNICO.Chimeno del Río M. *, García Pérez M. *, Lli Jiménez M. C. *, Nogues Lobón A. **,
Ríos González A.***, Tardío López M. ****
* Médico residente de 3º año de MFyC
**Médico del Trabajo. Tutor de residentes de MFyC
***Médico residente de 2º año de MFyC
****Médico de Familia. Tutor de residentes de MFyC
Centro de Salud Ciudad San Pablo, Coslada. Madrid
CASOS CLÍNICOS
Figura 1
1203 - Interiores indd 29 10/06/09 11:49
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
30
BIBLIOGRAFÍA
Ante la sospecha de isquemia subaguda crítica del
MSD, se ingresa en la unidad de Cirugía Vascular donde
se le realiza un ecocardiograma que resulta normal,
subclavia derecha de 1 cm. de diámetro con oclusión
se objetiva estenosis de la arteria subclavia derecha a
oclusión es la costilla cervical derecha.
Se le realiza embolectomía transhumeral, trombectomía
Tras la cirugía, el paciente recupera el pulso radial,
En el tercer día del postoperatorio, han desaparecido
los signos de claudicación de la mano derecha. Se
resección quirúrgica de la costilla cervical derecha, con
una buena evolución posterior.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
torácico causado por una costilla cervical.
Según la bibliografía consultada, la causa más frecuente
de dolor de hombro es la periarticular (tendinitis del
manguito de los rotadores, artritis, bursitis, rotura tendi
ósea, visceral, vascular o neurológica.
La clínica depende de la estructura anatómica afecta
da: síntomas neurológicos (dolor en hombro, cefalea
occipital, parestesias, entumecimiento), síntomas arte
riales (palidez, frialdad, ausencia de pulsos), síntomas
venosos (edema).
son los traumatismos, los que pueden desencadenar
su aparición. Los trabajos que requieren abducción
síndrome que afecta al 1% de la población, sobre todo
en mujeres jóvenes.
Por último, es importante reseñar, que no todo dolor
del paciente (algo tan sencillo como palpar el pulso)
puede ser la clave para realizar un diagnóstico dife
rencial correcto.
1203 - Interiores indd 30 10/06/09 11:49
31
RESUMEN
Las adenopatías son una patología frecuente en aten
ción primaria en la que es importante realizar un buen
diagnóstico diferencial debido a la gran cantidad de
de algunas de ellas.
CASO CLÍNICO
Mujer de 31 años que acude a consulta de atención pri
antecedentes personales la paciente presenta colicos
profundos. Obesidad tipo 2 (97 kg, talla 1,66 cm, indice
sin alteraciones. Se establece el diagnóstico de adeno
esteroideos, recomendando volver a consulta en una
semana si no presenta mejoría.
La paciente vuelve a la consulta una semana después,
aumento del volumen del miembro superior izquierdo
ridas a planos profundos a nivel de cadena de esterno
analítica solicitada la semana anterior son normales. Se
decide pedir interconsulta a cirugía general de hospital
de referencia para biopsia de la adenopatía.
En cirugía general se realiza biopsia de adenopatia late
rocervical izquierda con el siguiente resultado histológico
de la pieza: arquitectura ganglionar distorsionada por
(proteína de membrana de la fase latente del virus de
Nodular.
Es diagnosticada por el servicio de medicina interna de
hospital de referencia de Linfoma de Hodgkin, esclerosis
dacarbazina).
DISCUSIÓN
tengan el objetivo de determinar el riesgo de que una
es un riesgo bajo, cercano al 1.1% de las adenopatías
que son vistas en atención primaria(1). Las adenopatías
de considerar una masa subcutánea como adenopatía
se debería de considerar otras posibilidades de masa
a este nivel, como:
1. Glandulas salivales: Solo se palpan cuando se in
moides, dermoides, quiste branquial congénito,
conducto tirogloso, ganglión, lipoma, tumores gló
micos
3. Masas Malignas: Liposarcoma, leiomiosarcoma,
4. Otros: Tiroides, laringocele, aneurismas, costilla
cervical
El diámetro normal de los ganglios linfáticos es de me
personas jóvenes. Pueden palparse a nivel inguinal en
personas sanas, seguramente porque los miembros
inferiores están más sometidos a pequeños trauma
habitualmente a nivel cervical (sobre todo a nivel sub
5.- ADENOPATÍA AXILAR EN MUJER JOVENJiménez Blázquez M.*, Bermejo Fernández F.**, Cortés Márquez J.A.*, Monge Casa
res E.
*Residente de 3º año de MFyC
**Especialista en MFyC
Centro de Salud de Torrelodones. Madrid
CASOS CLÍNICOS
1203 - Interiores indd 31 10/06/09 11:49
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
32
columna cervical.
Las adenopatías serán generalizadas si afectan a más
de una región corporal no contigua, en contra de las
localizadas que sólo afectarán a una o a varias regiones
contiguas. Esta diferenciación es importante para esta
blecer los posibles diagnósticos diferenciales.
La historia clínica debe recoger la edad del paciente.
En la infancia las adenopatías tienen un riesgo bajo de
malignidad, pero ese riesgo aumenta con la edad(2).
Los nódulos linfáticos se pueden palpar en el periodo
benignas en un 40%, pero si es menor de 30 años las
adenopatías serán benignas en un 80%
cuenta:
2. Consistencia: las adenopatías duras se producen
proceso inflamatorio previo. Generalmente una ade
un linfoma o una leucemia crónica. Las adenopatías
en la leucemia aguda tienden a ser más blandas que
en la crónica. Las adenopatías blandas son propias de
procesos infecciosos o inflamatorios.
nocipceptivos de la capsulan entren en tensión. Esto
generalmente sucede en procesos inflamatorios, pero
dentro de nódulo, ante una estimulación inmunológica
o ante un proceso maligno.
4. Adhesión: Los nódulos linfáticos normales se mue
ven libremente en el espacio subcutáneo, en cambio
los anormales están adheridos a los tejidos cercanos
como, por ejemplo, por tumores invasivos o por la in
flamación de los tejidos cercanos al nódulo. Además
estos nódulos pueden unirse los unos a los otros por
el mismo proceso.
5. Localización: Las adenopatías localizadas sugie
ren causas locales, debiendo buscar las causas en las
zonas de drenaje del nódulo afectado. Sin embargo
linfomas agresivos. Las adenopatías generalizadas son
normalmente la manifestación de una enfermedad sis
témica.
vicos, se tendrá que realizar una radiografía, una tomo
nuclear, pruebas que se realizan para el diagnóstico de
zadas la causa normalmente es por una enfermedad
que se sitúa en la zona de drenaje del nódulo. Las
supraclaviculares son las que más se asocian a un
años.(3) La prevalencia de enfermedad maligna en las
adenopatías a este nivel es desconocida, pero parece
series de biopsias. Las del lado derecho se asocian a
tumores de mediastino, pulmones o esófago; las del lado
izquierdo (nódulo de Virchow) sugieren enfermedades
malignas abdominales (en estómago, vesícula biliar,
páncreas, riñones, testículos, ovarios o próstata).
culo dorsal ancho. Las enfermedades infecciosas son
causas normales de adenopatias a este nivel. Si no se
cáncer suele ser una causa común. La edad media de
los pacientes con patología maligna con nódulos a este
tuberculosis, la mononucleosis infecciosa, los carcino
suelen metastatizar aquí inicialmente pero pueden ser
el cáncer de mama.
drenan la cara interna del brazo, entre los posibles
diagnósticos se encuentran las infecciones piógenas
seborreicas.
Los nódulos inguinales drenan la parte inferior de la pa
inferior. Son normalmente causados por infecciones en
Las adenopatías generalizadas pueden producirse por
múltiple enfermedades (ver tabla 1), muchas de ellas
fácilmente reconocibles por otros hallazgos clínicos. La
causa de las adenopatías es a menudo obvia después
1203 - Interiores indd 32 10/06/09 11:49
33
ADENOPATÍA AXILAR EN MUJER JOVENCASOS CLÍNICOS
En los casos más difíciles podrían ser necesarias las
de hacer la historia clínica debemos prestar especial
atención a los siguientes aspectos:
1. Signos o síntomas localizados que sugieran infec
ción o malignidad local
de riesgo, uso de drogas por vía parenteral). Se
a las radiaciones ultravioleta, porque estos pueden
suponen una sospecha hacia los carcinomas me
tastáticos de órganos internos, hacia canceres en
de la piel, respectivamente.
3. Los síntomas asociados a las adenopatías. Los
síntomas constitucionales como la fatiga, malestar
TABLA 1 Causas de Adenopatías (Adaptado de: Navas Almodóvar MR, Riera Tobas L. Adenopatías. Fisterra.com)(1)
probabilidades de ser malignas.
A.1) Hematológica A.2) Metastásica
1) Melanoma
2) Leucemias (Aguda linfoblástica, Aguda no linfoblástica,
lifática crónica, mieloide crónica)
3) Mama, pulmón, próstata,…
4) Otras: Histiocitosis Maligna,…
B) ENFERMEDADES INFECCIOSAS
B.1) Bacterianas
1) Infección estreptocócica (Infección amigdalar más frecuente)
7) Enfermedad del arañazo de gato (Rochalimaea Hensleae)
8) Brucelosis (Brucella)
9) Otras: Yersinia, Pasteurella
B.2) Viricas
1) Mononucleosis infecciosa (VEB) 2) Citomegalovirus
3) VIH 4) Hepatitis infecciosa (VHA, B, C, D, E)
5)Rubéola
B.3) Fungica: Coccidioidomicosis, Histoplasmosis…
C) INMUNOLÓGICA
1) Lupus Eritematoso 2) Artritis Reumatoide
3) Dermatomiositis 4) Síndrome de Sjögren
5) Linfadenopatia Angioinmunoblástica (Reacción a fár
macos, ver tabla 2)6) Otras: cirrosis biliar primaria, Enfermedad de Still
D) CAUSA DESCONOCIDA
1) Sarcoidosis 2) Amiloidosis
5) Glaucoma linfomatoide 6) Enfermedad de Castleman
7) Histiocitosis benigna
1203 - Interiores indd 33 10/06/09 11:49
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
34
BIBLIOGRAFIA
Cancer. 2003; 88:354
linfocitosis atípica nos orienta hacia una mononu
debe hacer sospechar en el linfoma de Hodgkin. La
erupción indican la posibilidad de enfermedades
autoinmunes como la artritis reumatoide, el lupus
infecciosa.
4. Uso de medicamentos que puedan causar linfa
denopatias. (Ver tabla 2)
A los pacientes con adenopatías generalizadas se les
Si estas fueron normales habrá que considerar realizar
anormal.
TABLA 2 Medicamentos que pueden provocar adenopatías (Fletcher, RH. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults. Uptodate.com)(4)
Tabla 2: Medicamentos que pueden causar adeno
patías
Alopurinol Atenolol
Captopril Carbamazepina
Sales de oro Sulfamidas
Hidralazina Penicilinas
Sulindaco Fenitoina
Primidona Quinidina
Cefalosporinas Pirimetamina
Los pacientes con adenopatías localizadas pueden ser
observados de 3 a 4 semanas si en la anamnesis o en
sugieran malignidad. La biopsia estaría indicada si el
nódulo no se resuelve después de pasadas 4 semanas,
o inmediatamente si se encuentran hallazgos que su
gieran malignidad.
La biopsia de la adenopatía en pacientes jóvenes es
o si aparecen síntomas a nivel de garganta, nariz u
a nivel supraclavicular o si tienen consistencia dura.
Estas recomendaciones no han sido todavía validadas
de forma prospectiva.
Las adenopatías periféricas sin causa obvia suponen
también pueden aparecer por enfermedades severas
pero potencialmente curables. Para establecer el diag
nóstico de certeza de las adenopatías la prueba oro es la
biopsia de las mismas, pero esta es una prueba invasiva
1203 - Interiores indd 34 10/06/09 11:49
1203 - Interiores indd 35 10/06/09 11:53
1203 - Interiores indd 36 10/06/09 11:53
1203 - Interiores indd 37 10/06/09 11:53
1203 - Interiores indd 38 10/06/09 11:53
39
INTRODUCIÓNEl ictus es la primera causa de mortalidad en la mujer
(1). Representa
asimismo la primera causa de discapacidad grave en
por tanto, de una patología que conlleva una impor
su incidencia o su gravedad supone un impacto social
importante.
El conjunto de intervenciones en prevención primaria,
con el control de los factores de riesgo vascular, ha
contribuido al descenso de la mortalidad por ictus en los
últimos años, pero el aumento de la esperanza de vida
en nuestra población permite estimar un incremento
progresivo de su incidencia, habida cuenta que guarda
Pero no sólo en la fase de prevención se han producido
avances en la terapia de esta patología, sino que en la
fase aguda también se dispone de un arsenal terapéutico
al que probablemente se sumarán nuevos abordajes en
un futuro(2). En especial los casos de isquemia cerebral,
en el que el daño tisular se produce de forma progre
siva, suponen un reto terapéutico que es el motivo de
esta revisión, dado que cada segundo que se acorte
evolución del paciente.
CÓDIGO ICTUS EXTRAHOSPITALARIO
de reperfusión en una Unidad de Ictus.
La Escala de Cincinnatti, diseñada inicialmente para
personal paramédico, es probablemente la más sencilla
ictus. Se evalúa la asimetría en la elevación de ambos
repetir una frase. Una alteración en cualquiera de estas
áreas eleva el pronóstico de que el cuadro tenga origen
vascular cerebral.
Se considera como objetivo prioritario que el tiempo
desde el inicio de los síntomas hasta la llegada al hos
pital sea inferior a dos horas, con el propósito de poder
tres primeras horas, dado que éste es el plazo en el
nolisis intravenosa con activador tisular del plasminó
geno (rTPA). En cualquier caso, teniendo en cuenta los
continuos avances en el tratamiento de esta patología,
desde las Unidades de Ictus se considera que todos los
pacientes con sintomatología de menos de seis horas
de evolución deben ser manejados como Código Ictus
(según el protocolo que se detalla más adelante).
En los pacientes en que se desconoce la hora de comien
zo del cuadro (ictus al despertar, inicio de los síntomas
evolución el tiempo transcurrido desde la última vez
protocolos particulares que permiten, mediante prue
bas de imagen (TC perfusión, RM difusión/perfusión),
determinar si el paciente es susceptible de algún tra
tamiento de rescate, por lo que ante la menor duda, se
recomienda activar el Código Ictus para poner el caso
dicha posibilidad.
En el protocolo elaborado para el manejo del ictus en
fase aguda en la Comunidad de Madrid(3) se recogen
TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDOTormo Ortiz I*, Nombela Merchán F**
*MFyC. CS. Valleaguado. Madrid
**Neurólogo. Unidad del Ictus. H.U. Princesa. Madrid
MONOGRAFÍA
Código ictus: criterios de inclusión
ictus
1203 - Interiores indd 39 10/06/09 11:53
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
40
Si un paciente cumple estos requisitos, se activará un
protocolo especial (Código Ictus) a través del SUM
de referencia, donde un Neurólogo atenderá al paciente
las pruebas de imagen en el menor tiempo posible, con
Este protocolo es de aplicación para todo el ámbito de
evitar traslados secundarios, se canalizará al paciente
directamente a la Unidad de Ictus de referencia, que
área sanitaria.
Los pacientes que no cumplan criterios de Código Ictus
pueden ser derivados al Hospital de referencia, dado que
pueden empeorar el pronóstico del ictus (hipertermia,
hiperglucemia, infecciones concomitantes, etc).
TRATAMIENTO DEL INFARTO CEREBRAL EN FASE AGUDA.Tratamiento no farmacológico
un paciente hemodinámicamente estable. La tensión
pacientes, debido a los mecanismos de autorregulación
del flujo cerebral, no debiendo tratarse farmacológica
mente si no alcanza cifras superiores a 220 mm Hg
deben evitar los descensos bruscos.
La vía aérea debe intentar preservarse, en especial en
los casos en los que el paciente presente vómitos, fre
de la presión intracraneal (tanto por hemorragia como
por edema), para evitar aspiraciones.
Un descenso progresivo de la frecuencia respiratoria en
las fases iniciales en un signo de mal pronóstico, por lo
vitales al plantearse el inicio de la ventilación. La función
cardiaca generalmente se conserva intacta, por lo que,
si se considera indicado, el soporte ventilatorio suele ser
tes diabéticos, dado que una hipoglucemia severa puede
cursar con síntomas neurológicos focales.
A la espera de los servicios de emergencia, a la cabe
cera del enfermo la mejor actuación es mantenerlo en
una vez trasladado al ámbito hospitalario.
Tratamiento farmacológico
Se considerarían tratamiento farmacológico especí
grupos farmacológicos:
1. Fármacos antitrombóticos
2. Fármacos trombolíticos
3. Fármacos neuroprotectores.
1. Tratamiento antitrombótico.
día, conlleva un efecto favorable en la evolución de los
pacientes a los seis meses, así como una reducción de (4).
plaquetarios, ni de heparina (no fraccionadas o de bajo
peso molecular), ni de la combinación de alguno de
éstos con AAS(5).
La administración de AAS debe en cualquier caso pos
hasta que la posibilidad de realizar tratamiento trombo
es un ictus hemorrágico podría agravarse al adminis
trombolítico aumentaría el riesgo de sangrado por la
administración conjunta de ambos fármacos.
útil la administración de heparina sódica no fraccionada
intravenosa en infusión continua, con controles frecuen
a los infartos progresivos, AIT de repetición a pesar de
Código ictus: criterios de exclusión
ración
en los 3 meses previos
1203 - Interiores indd 40 10/06/09 11:53
41
TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDOMONOGRAFÍA
analizarse cada caso de forma individualizada.
2 Tratamiento trombolítico
El tratamiento con activador tisular del plasminógeno
del ictus isquémico, que disminuía progresivamente a
medida que se alargaba el intervalo de administración
llevaron a la FDA americana a aprobar en 1996 su in
dicación para ictus isquémicos de menos de tres horas
especialmente favorable.
La Agencia Europea del Medicamento (EMEA) aprobó
su uso con estas mismas indicaciones en 2003, con
por una parte, la aplicación del tratamiento sólo en
la ventana de tres horas tras el inicio de los síntomas.
El primero de estos requisitos se llevó a cabo mediante
2007(6), que demostró que los resultados obtenidos
clínica habitual, con un mismo número de hemorragias
intracraneales sintomáticas e incluso con mejores datos
independientes a los tres meses del ictus (tabla 1).
4.0
3.5
3.0
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
60 90 120 150 180
stroke onset to treatment time (OTT) [min]
4,5 horas3 horas
OR=1.4 OR=1.
ad
just
ed
od
ds
ratio
mRS 0-1 at day 90
adjusted odds ratio with 95% confidence interval by stroke onset to treatment time (OTT)
All Studies vs ECASS 2
210 240 270 300 330 360
SITS-MOST
Proportion (events/total; 95% CI)
7.3% (468/6438; 6.7-7.9)
11.3% (701/6218; 10.5-12.1)
54.8% (3362/6136; 53.5-56.0)
8.6% (6.3-11.6)
17.3% (83/479; 14.1-21.1)
49.0% (227/463; 44.4-53.6)
6 8 10 12 14 16 18 20 45 50 55 60
Proportion (%)
SITS-MOSTRandomised controlled trials
SICH per cochraneNIND5 definition
Mortality within3 months
Independence(modified Ranking
score 0-2) at 3 months
Pooled randomised controlled trials*
Proportion (events/total; 95% CI)
Tabla 1: resultados registro SITS-MOST.
1203 - Interiores indd 41 10/06/09 11:53
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
42
El segundo de los requisitos condujo a la realización del (7), en pacientes tratados más allá de las
clínicos previos a la aprobación del fármaco, que el
dose el número de pacientes independientes a los tres
meses (tabla 2)
Los resultados de este estudio aún no han derivado en
un cambio en las indicaciones del fármaco por parte
de la EMEA ni la Agencia Española del Medicamento,
aunque es de prever que sucederá.
Por desgracia, según las estimaciones de la Sociedad
Española de Neurología, el porcentaje de pacientes
con ictus susceptible de tratamiento trombolítico por
ce una recanalización del vaso ocluido en poco más
de un tercio de los casos. Esto ha motivado que se
esté planteando la posibilidad de realizar un abordaje
intraarterial de rescate en aquellos pacientes que no
respondan adecuadamente. La tecnología en radiolo
gía intervencionista permite utilizar dispositivos para la
administración de rTPA de forma directa sobre el punto
de oclusión, según los casos.
En la Comunidad de Madrid en el momento actual se
está elaborando el diseño de cómo podría establecerse
la urgencia de Radiología Intervencionista para patolo
gía vascular cerebral, lo que supondrá un importante
centros, esperándose su puesta en marcha en un fu
3 Tratamiento neuroprotector
En el protocolo de manejo del ictus agudo de algunos
sistemas de atención urgente está recogida como actua
ción habitual la administración intravenosa de citicolina
(Somazina®), basada en los datos obtenidos de un
metanálisis(8)
recuperación completa a los tres meses con respecto
Sin embargo, en la actualidad está en marcha el estudio
la seguridad de la administración de citicolina en la fase
aguda de una hemorragia cerebral no ha sido determi
ante la aparición de una focalidad neurológica aguda,
En resumen, el ictus, que hasta hace poco represen
taba una patología sin ninguna posibilidad terapéutica,
comienza a ser un ejemplo de lo que la atención coordi
pronóstico de los pacientes. Para mejorar su abordaje,
el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud
aprobó en noviembre de 2008 una Estrategia en Ictus
que se presentó en marzo de 2009 en el Ministerio de
Y por último, recordar que en el ictus “el tiempo es cerebro
0
0Ranking 1 2 3 4 5 6
6 40 60 80 100
Ranking score:
0-2: independiente
3-5: dependiente
6: muerte
(Adaptada de Hacke W et al. N Engl JMed 2008;359:1317-29
rTPA
(n=375)
Placebo
(n=355)
29.1
22.3 23.1 16.9 11.8 14.9 4.2 6.8
25.9 14.4 10.1 8.8 5.6 6.1
Tabla 2
1203 - Interiores indd 42 10/06/09 11:53
43
MONOGRAFÍA TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO
BIBLIOGRAFÍA
1. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte. www.ine.es.
ictus. Prous Science. Barcelona.2006
3. Vivancos J, Gil Núñez A, coordinadores. Protocolo de consenso para la Atención al Ictus en fase aguda en la Comunidad de Madrid. Ma
drid 2008.
5. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both
1203 - Interiores indd 43 10/06/09 11:53
44
1.- INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA COMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA EN EL SÍNDROME DISFÓRICO PREMENSTRUALCalatrava A*, Fernández A*, Fragoso P*
Residentes de 4º año de MFyC, C. S. Ciudad Jardín Madrid
REVISIÓN TERAPEÚTICA
INTRODUCCIÓN
El Síndrome premenstrual rango de síntomas emocionales o físicos, con predomi
nancia de estos últimos, que típicamente se presentan
más o menos de 5 a 11 días antes de que una mujer
comience su ciclo menstrual. Los síntomas general
mente desaparecen cuando la menstruación comienza
o poco después.
Se estima que el síndrome premenstrual afecta hasta
el 75% de las mujeres durante sus años fértiles.
Los síntomas frecuentemente son leves, pero pueden
dades diarias (síndrome premenstrual severo), llegando
incluso a reunir los criterios para considerarlos dentro
del síndrome disfórico premenstrual. (Tabla 1).
El Síndrome/trastorno disfórico premenstrual (SDP) es
una condición caracterizada por depresión, irritabili
característicamente ceden con el inicio de la misma.
Estos síntomas son más severos que los que se observan
en el síndrome premenstrual, por lo que el Síndrome
/trastorno disfórico premenstrual es considerado una
de Trastornos Psiquiátricos DSM IV (Tabla 2), dentro
de los trastornos del ánimo.
por evaluaciones diarias prospectivas durante al menos
diagnóstico.
hasta la menopausia.
vo estacional, depresión perimenopáusica, depresión
postparto, trastornos de ansiedad).
Tabla 1
Síntomas más comunesSíntomas menos
comunes
dolor de cabeza
inflamación de tobillos,
dolor de espalda
pesadez, distensión o
dolor abdominal
estreñimiento o diarrea
espasmos musculares
sensibilidad en las
mamas
aumento de peso
herpes labial recurrente
brotes de acné
náuseas
disminución de la
coordinación
ansiedad por alimentos,
picoteo
menor tolerancia al ruido
menstruación dolorosa
ansiedad o pánico
confusión
concentrarse o discernir
tendencia al olvido
depresión
irritabilidad, hostilidad o
comportamiento agresivo
aumento de los
sentimientos de
culpa
fatiga
movimientos letárgicos,
pérdida del impulso
paranoia o aumento de
los miedos
baja autoestima
1203 - Interiores indd 44 10/06/09 11:53
45
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINAREVISIÓN TERAPEÚTICA
FACTORES DE RIESGO
Algunas mujeres son más proclives al SDP. Los factores
Edad: El SDP ocurre en mujeres entre el inicio de
Alteraciones psiquiátricas: El 70% de las mujeres con
de personalidad o abuso de sustancias.
Genéticos: Los estudios con gemelos sugieren que 2,5,6
Baja paridad: Las mujeres con menos embarazos
ciclos menstruales puede predisponer a las mujeres a
este desorden.7,8
Factores psicosociales: Los estudios sugieren que
la incidencia del SDP aumenta ante acontecimientos 2,7,9
Duración del ciclo menstrual:parece haber asociación
los síntomas.2,10,11
ETIOPATOGENIA
1- Respuesta anormal a los ciclos hormonales normales:La teoría actual es que los síntomas premenstruales
son causados por cambios cíclicos normales en
los esteroides ováricos.2 En 1984, Muse et al12
estudiaron los efectos de eliminar los cambios hor
monales de los ciclos menstruales en 8 pacientes
durante un período de 6 meses, usando el análogo
de GnRH leuprolida. Los síntomas se resolvieron
cuando se suspendió la medicación.
Los cambios en los esteroides ováricos pueden no
síntomas premenstruales son casi los mismos que
los de los controles, sugiriendo esto que las altera
ciones del comportamiento en mujeres afectadas
pueden deberse a una respuesta anormal de los
neurotransmisores centrales a la función ovárica
normal.2,13
2- Niveles bajos de neurotransmisores:La serotonina es el neurotransmisor más estudiado
en las mujeres con SDP: los niveles centrales de
agravados por la depleción del precursor de la
serotonina, el triptófano, correlacionados con los
niveles de estrógenos. Además, muchas mujeres
con SDP mejoran con el tratamiento con inhibidores
de la recaptación de serotonina (ISRS).17,19
probablemente también juegan un papel. La mu
jeres en fase premenstrual tiene reducida la sensi
de alopregnenolona, un metabolito de de la pro
gesterona20 con acción ansiolítica. Se han sugerido
21,23
Tabla 2 Criterios de la clasificación DSM-IV para el SDP
del inicio. Deben estar presentes 5 o más de los
3 ó 4:
Ánimo deprimido, disforia o desesperanzaAnsiedad, tensión internaLabilidad emocional, con llanto frecuenteIrritabilidad, enfado o aumento de conflictos interpersonalesPérdida de interés en las actividades cotidianas
Letargia, fatigabilidad o falta de energía
antojos
Hipersomnia o insomnio
Sensación de agobio, de estar rebasada o fuera
de control
Otros síntomas físicos como hipersensibilidad
o aumento de tamaño mamario, cefalea,
molestias
las actividades cotidianas o las relaciones interper
sonales.
trastorno del estado del ánimo o de la personalidad
evaluaciones diarias prospectivas durante al menos dos
ciclos consecutivos (tablas de registro de síntomas).
1203 - Interiores indd 45 10/06/09 11:53
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
46
de cuál de estas dos pautas de tratamiento es la más
tratamiento continuo como del intermitente. Asimismo,
disponemos de estudios que han documentado resul
tados similares con ambos regímenes de tratamiento.38
ARGUMENTOS A FAVORDEL RÉGIMEN CONTINUO
Los ISRS administrados intermitentemente (durante
la fase lútea), parecen ser menos efectivos para los
efectivos para los síntomas somáticos que administrados
de forma continua (durante todo el ciclo).39,40,41,42 Sin
embargo, el régimen intermitente ha demostrado ser
igual de efectivo que el continuo para la mejoría de un
síntoma cardinal del SDP, como es la irritabilidad.42
Asímismo los regímenes continuos son mejores para
aquellas pacientes con entidades asociadas al SDP
depresión perimenopáusica, depresión postparto, tras
tornos de ansiedad) que requieren tratamiento con ISRS.
ARGUMENTOS AFAVOR DEL RÉGIMENINTERMITENTE
La utilidad de este régimen de tratamiento para el tra
que el mecanismo de acción es diferente al mecanismo
de acción antidepresivo o ansiolítico, que precisa un
producir una mejoría clínica. Este distinto mecanismo
tología en tan sólo uno o dos días, sugiriendo por tanto
un inicio de acción más corto de los ISRS cuando son
administrados para este trastorno.40,43
acción de los ISRS en el tratamiento del SDP, es que
su efecto no está mediado por los mismos receptores
serotoninérgicos implicados en el efecto antidepresivo
o ansiolítico.43
Un argumento a favor de la administración intermitente,
es que los síntomas de retirada rara vez suponen un
problema, sugiriéndose que dos semanas no es un
3- Déficits de vitaminas y minerales:
No se han observado diferencias en los niveles de
vitamina A24, vitamina E25 o vitamina B626,27.
Los estudios iniciales sugirieron que las mujeres con
SDP pueden tener niveles bajos de magnesio28,29,
hallazgo.30,31 Los niveles de calcio también pueden
ser bajos en la fase premenstrual.32,33
JUSTIFICACIÓN DE LAUTILIDAD DE LOS ISRSEN EL TRATAMIENTO DELSÍNDROME DISFÓRICOPREMENSTRUAL
Se ha comprobado que los niveles séricos de serotonina
en la fase lútea del ciclo menstrual son menores en
mujeres con SDP34.
Por otro lado, también se ha demostrado una dismi
una menor concentración plaquetaria de serotonina en
pacientes con SDP.35
Además de producir un aumento de la serotonina cir
culante, los ISRS producen un aumento en la síntesis
intermedio de progesterona con acción ansiolítica), 36,37
característicamente serotoninérgicos: ánimo deprimido,
ansiedad, labilidad afectiva, irritabilidad.
TERAPIA EN RÉGIMENCONTÍNUO VERSUSTERAPIA EN RÉGIMENINTERMITENTE EN EL SDP
Disponemos de dos tipos de regímenes de tratamiento
con ISRS para el SDP: el régimen continuo, que consiste
en la administración del fármaco durante todo el ciclo
ministración a la fase lútea, que es cuando acontecen
los síntomas.
1203 - Interiores indd 46 10/06/09 11:53
47
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINAREVISIÓN TERAPEÚTICA
se produzcan. 42
adversos con la administración intermitente.42,43
En un artículo publicado en el año 1998 en la revista
la posibilidad de que el tratamiento en régimen continuo
intermitente debido al desarrollo de una tolerancia a los
mismos, que podría ser evitada con la administración
en régimen intermitente.43
CONCLUSIONES
fórico Premenstrual son trastornos que, si bien no
a que pueden interferir de manera importante en
la calidad de vida de las mujeres que los padecen.
que los niveles bajos de serotonina durante la fase
lútea tienen una implicación importante.
el régimen continuo con el intermitente para sacar
indicado.44
la duración óptima del tratamiento, que hasta ahora
supone una gran incógnita.
1203 - Interiores indd 47 10/06/09 11:53
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
48
BIBLIOGRAFÍA
S17.
disorder. J Affect Disord 2001; 63:239–242.
Assoc (Wash) 2001;41:437–447.
1999;8:122–128.
1349.
1987; 70:533–537.
12:16–18.
15.
tic review. Lancet 2000; 356:1131–1136.
38:50–60.
12):17–21.
Endocrinol 1999; 13:206–220.
284.
97:847–852.
review. Br Med J 1999; 318:1375–1381.
26.
1203 - Interiores indd 48 10/06/09 11:53
49
REVISIÓN TERAPEÚTICA INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
33. Viguera AC. SSRIs in the treatment of PMDD: A critical review. Chicago,USA, APA Annual Meeting,2000.
1203 - Interiores indd 49 10/06/09 11:53
50
INTRODUCCIÓNEl término halitosis proviene del latín halitus (aire respi
(1)
del aliento. Este problema acompaña a la humanidad
literatura hebrea, concretamente en el Talmud. Incluso
del árbol Pistacia lenticus como posible tratamiento.
Herón de Siracusa, que cuando fue informado de su
no me has dicho antes que mi mal olor te hiere cada
nosotros hemos padecido en algún momento de nuestra
vida un episodio transitorio de halitosis. E incluso entre
de este aliento fétido(2). Es importante porque puede
afectar a la interacción social del que lo padece.
CAUSASPor lo general, la cavidad oral es la responsable de la
madamente un 8% (englobando tanto el tracto res
piratorio superior como el inferior), el 2% restante se
(3).
1. Patología de la cavidad oral
cavidad oral proviene de la degradación de los res
por parte de las bacterias que forman la flora normal
(gramnegativos). Se ha comprobado que la presencia
producción de compuestos volátiles del azufre; uno de
los responsables principales del mal olor(4).
gica al levantarse por las mañanas. Se debe al descenso
lavarse los dientes.
2.- DOCTOR, ME HUELE MAL EL ALIENTO. POSIBILIDADES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS EN EL MANEJO DE LA HALITOSIS.*Calvache Arranz R., **Ruiz Sánchez A., ***Carvajal Ramos M., ****López López P.,
****Aranda Arias P., *****Martínez Alamillo P.
* Médico residente de 4º año de MFyC, C.S Colmenarejo . ** MFYC del Consultorio de Colmenarejo. *** Mé-
dico residente de 4º año de MFyC del C.S. Villanueva de la Cañada .**** Médico residente de 4º año MFyC
del C.S. Cerro del Aire de 4º año***** Médico residente de 4º año de MFyC de C.S. Monterrozas.
.
REVISIÓN TERAPEÚTICA
Tabla 1. Causas de halitosis originada en la cavidad oral
infeccioso o restos de alimentos impactados en la
misma).
se mantienen en la boca por la noche).
1203 - Interiores indd 50 10/06/09 11:53
51
DOCTOR, ME HUELE MAL EL ALIENTO.REVISIÓN TERAPEÚTICA
2. Patología respiratoria
La dividiremos en 2 grupos, la patología de la vía aérea
a) Vía aérea superior: son los procesos infecciosos
los responsables más frecuentes de halitosis a este
nivel. Entre ellos tenemos la sinusitis, las amigdalitis,
b) Vía aérea inferior: procesos pulmonares en los que
aparece necrosis del parénquima, como neoplasias, abs
3. Patología digestiva
Las causas son:
1. Reflujo gastroesofágico(5).
2. Hernia de hiato.
3. Divertículo de Zencker.
4. Acalasia.
5. Patologías que produzcan sangrados a nivel diges
tivo como tumores, enfermedad inflamatoria intes
6. No esta claro que la presencia de Helicobacter (6,7)
trabajo que indica que podría mejorar la halitosis
ulcerosa. Por otra parte, la producción de ureasa
disminución de la solubilidad de algunas sustancias
que producen mal olor(7).
siempre que cursen con sangrado.
8. La cirrosis hepática produce un característico olor
a pescado.
Otras causas
niaco.
2. Cetoacidosis diabética: produce olor a manzanas
verdes.
3. Trimetilaminuria o síndrome del olor a pescado.
Es una enfermedad genética autosómica recesiva
por todos los fluidos corporales produciendo un
olor a pescado podrido de forma mantenida.
4. Hipermetioninemia (8). Enfermedad metabólica
a) La hipermetioninemia primaria causada por
hepática. Los casos con actividad enzimá
tica residual permanecen asintomáticos a
pesar de la hipermetioninemia persistente,
aunque algunos pueden presentar olor a
col hervida.
b) La hipermetioninemia secundaria aparece
en casos de hepatopatía, tirosinemia de tipo
c) También se ha observado en niños prema
se les proporciona dietas con alto contenido
proteico. Es debida a un retraso en la madu
ración de la metionina adenosiltransferasa.
La disminución de la ingesta proteica suele
solucionar la situación.
5. Halitofobia: Es una forma de hipocondría mono
sintomática en la que el individuo percibe mal olor
en su aliento, sin ser cierto. Este sujeto interpreta
su aliento es ofensivo, llevándole a adoptar una serie
de conductas para enmascarar ese mal olor, como
6. Esquizofrenia
7. Epilepsia del lóbulo temporal.
8. Menstruación.
9. Fármacos: antidepresivos, ansiolíticos, anticoli
nérgicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos,
11. El metabolismo de algunos alimentos produce áci
a través del aliento. Entre ellas cabe destacar el
(10). Suelen producir una halitosis pasajera que
su aparición.
DIAGNÓSTICO
de la halitosis. Las sustancias que provocan el mal olor
detectar estos compuestos, como son la cromatografía
ción primaria no disponemos de este tipo de técnicas
diagnósticas, por lo que utilizaremos nuestro olfato.
Los pasos a seguir son:
1. Anamnesis. Preguntar si es una halitosis mantenida
1203 - Interiores indd 51 10/06/09 11:53
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
52
propia o lo perciben otras personas. También es
la presencia de sintomatología acompañante.
halitosis, e intentar delimitar su posible origen. Para
es posible que se deba a factores sistémicos o
patología de vía aérea superior, aunque en este
último caso tendrá sintomatología acompañante
como mucosidad en senos o cavum. Luego pin
aguante la respiración unos segundos; el olor que
captemos proviene de la cavidad orofaríngea.
detallada para buscar otros signos que nos orienten
en el diagnóstico.
3. Pruebas complementarias: se solicitarán en el caso
de que se crea necesario, acorde con el diagnóstico
de presunción.
TRATAMIENTO
Nos centraremos fundamentalmente en las medidas que
se recomiendan para la correcta higiene de la cavidad
que producen halitosis requerirán un tratamiento es
se necesitará revisión por el odontólogo de la cavidad
de la caries.
gua es una de las principales zonas de producción de
restos alimentarios que quedan atrapados en el espacio
interdental.
A continuación enunciamos las medidas más importan
en la cavidad oral:
1. Productos para enmascarar el mal olor: Usar este
tipo de productos como única medida, no es un
caramelos de menta sin principios activos que
halitosis. Suelen enmascararlo no más de 3 ho
ras(11,12).
2. Reducción mecánica de los microorganismos: Den
tro de este tipo de medidas se encuentran tomar
mascando chicle, cepillado de dientes e higiene
de la lengua.
1203 - Interiores indd 52 10/06/09 11:53
53
REVISIÓN TERAPEÚTICA DOCTOR, ME HUELE MAL EL ALIENTO.
reduce el mal olor. No obstante, algunos
estudios clínicos han demostrado que el
cepillado de los dientes por si solo no es
(12).
de la lengua con pasta dentífrica es más
efectivo, que el cepillado de los dientes,
para evitar el mal aliento(11). Por otro lado
de raspadores o limpiadores linguales sean
más efectivos que los cepillos de dientes a
la hora de reducir la halitosis en el adulto (13).
3. Reducción química de los microorganismos: Usar
microbianos puede reducir el mal olor por la dis
minución del número de microorganismos. Entre
las sustancias con esta acción se encuentran:
distintos trabajos se ha observado que la
volátiles del azufre(14). Sin embargo a dichas
concentraciones puede producir mal sabor
tes. Se ha observado que colutorios con
1 minuto dos veces al día parece que evita
esos efectos adversos(15).
tiplaca más usado en productos de higiene
es relativamente pequeño comparado con
placebo(16).
importante acción antimicrobiana. Se ha
evaluado el efecto a corto plazo de coluto
placebo. Debido a su efecto enmascarador,
rante 30 minutos más que el placebo. En
el dentífrico de control a la hora de reducir
el mal olor de 1,5 a 2 horas.(17)
que contiene cloruro de cetilpiridinio parece
que tienen un efecto discreto en la reducción
de la halitosis(18).
4. Neutralización química de los compuestos que pro-ducen el mal olor:el magnesio se cree que interaccionan con el azufre
formando compuestos insolubles, aunque no se ha
los compuestos volátiles derivados del mismo.
por alterar las condiciones necesarias para me
tabolizar los aminoácidos que contienen azufre a
compuestos volátiles del azufre. Entre los agentes
Efectividad de la combinación de agentes:
Algunas combinaciones han demostrado efecto sinérgico
(19,20).
1203 - Interiores indd 53 10/06/09 11:53
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
54
BIBLIOGRAFÍA
42
chewing gums: comparison between test and base gums and a control group. Quintessence Int 1999;30:319–323.
1777.
221–226.
2000;13:18C–22C.
J 2002;52(Suppl 3):221–228.
21. Young A, Jonski G, Rolla G. Combined effect of zinc ions and cationic antibacterial agents on intraoral volatile sulphur compounds (VSC).
Int Dent J 2003;53:237–242.
1203 - Interiores indd 54 10/06/09 11:53
55
Premio a la mejor Comunicación Oral.
Resumen
Introducción:
objetivos de nuestro estudio son evaluar las caracte
rísticas epidemiológicas de los pacientes ingresados
la adherencia a las guías de practica clínicas actuales.
Material y Métodos: Estudio de serie de casos retros
pectivo en el que se revisaron los informes de alta de
pacientes que ingresaron con el diagnóstico de insu
del Hospital Clínico San Carlos durante el año 2006.
Resultados:
muestra correspondió a mujeres, la edad media fue de
80,35 años. La estancia media fue 12,3 días. La clase
funcional más frecuente fue la III (32%). El síntoma
que motivo el ingreso con más frecuencia fue la dis
nea (86,7%). 77,3% de los pacientes eran hipertensos
gún tipo de cardiopatía. Las causas más frecuentes de
ecocardiograma al 44,5% de los pacientes; de ellos,
76,8% presentaron una función sistólica conservada. La
causa más frecuente de descompensación cardiaca fue
la infección respiratoria (28,7%). Fallecieron 18% de los
pacientes. El grupo farmacológico más utilizado al alta
fueron los diuréticos (90,5%). Se administraron IECAS/
9,5%. Conclusiones: Los pacientes presentan una edad
avanzada con una importante comorbilidad asociada.
El número de ecocardiogramas realizados es inferior
al aconsejado por las sociedades internacionales. Los
diuréticos son el grupo farmacológico más utilizado.
El empleo de betabloqueantes e IECAS es inferior al
aconsejado por las sociedades internacionales.
Palabras Clave:
Ecocardiograma. Betabloqueantes. IECAS
Abstract
Introduction. Heart failure in our population shows high
to observe the epidemiologic characteristics of the pa
tients admitted in an Internal Medicine Department
with heart failure and to evaluate the adherence to the
current guidelines.
Methods:
of data from clinical records of the patients admitted in
the Internal Medicine Department of Hospital Clínico
San Carlos with heart failure during 2006.
Results: 128 patients were included. 62,5 % were wo
sion, 36,7% diabetes mellitus and 50,7% had some
heart disease. The most frequent aetiologies of heart
in 44,5% of the patients and 76,8% showed normal
TRATAMIENTO MEDICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA ¿SE SIGUEN LAS GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA?
nández, T*.
*MFyC. CS. Espronceda.
**Servicio de Medicina Interna I. Hospital Clínico San Carlos.
***Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico San Carlos. Madrid
ORIGINAL
1203 - Interiores indd 55 10/06/09 11:53
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
56
the patients were deceased. The most pharmacologic
treatment prescribed were the diuretics (90,5%). ECAI/
AAR II were prescribed to the 61,9% of the patients and
Conclusions: Patients have advanced age, show impor
tant comorbidities. The number of echocardiograms
delines. Diuretics are the most used pharmacological
INTRODUCCIÓN
un importante problema de salud pública en el mundo
occidental; representa el 5% de todas las hospitaliza(1).
En la población general de más de 40 años representa
el 1% de las patologías(2), aumentando su prevalencia
70 años(3)
vivencia de pacientes hipertensos o con enfermedad
ciencia cardiaca(4). En España anualmente se produ
cen cerca de 80.000 ingresos hospitalarios, siendo la
de 65 años.
cardiopatía isquémica(5). Entre otras causas importan
dilatada.
con las principales recomendaciones internacionales
actuales(6,7)
de la disfunción ventricular, preferiblemente mediante
ecocardiografía(8). La ecocardiografía es una prueba
recomendándose su realización a todos los pacientes
durante al evaluación inicial (Nivel de evidencia C, Re
evaluar funcionalidad cardíaca. Dentro de las pruebas
de laboratorio resaltamos la determinación del pépti
por el corazón, encontrándose sus niveles elevados
en pacientes con disfunción ventricular. Se trata de
(9), cuando
paciente necesita atención urgente (Nivel de evidencia
A, Recomendación Clase IIa). En el momento actual, la
utilidad de la determinación del BNP estaría indicada
no debe de establecerse de manera aislada, sino que
es necesario investigar las patologías predisponentes,
con la New York Heart Association (NYHA) es la más
grado de esfuerzo referido por el paciente necesario
para desencadenar la disnea, contemplado en 4 clases
funcionales (I a IV). Como complementaria a ésta surge
ca Clínica americanas(6) que comprende igualmente
4 estadios (A,B,C,D) representando las dos primeras
a pacientes que nunca han manifestado síntomas de
tratan de controlar los síntomas, mejorar la capacidad
(6,7).
El tratamiento integral está constituido por medidas
imprescindible para aumentar su conocimiento de la
enfermedad, recomendando vigilar el peso, la dieta
del resto de factores cardiovasculares. En cuanto al
tratamiento farmacológico los fármacos que mejoran
tes
dosterona . Los diuréticos son esenciales para el
de la enfermedad.
El presente estudio pretende conocer las características
epidemiológicas de los pacientes ingresados en el Ser
a las guías de practica clínicas actuales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio de serie de casos retrospectivo en
el que se revisan los informes de alta de los pacientes
que ingresaron al menos una vez en el Servicio de
Medicina Interna del Hospital Clínico San Carlos de
Madrid durante el año 2006 con el diagnóstico princi
1203 - Interiores indd 56 10/06/09 11:53
57
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. ¿SE SIGUEN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA?ORIGINAL
de criterios de Framingham (Tabla 3). El número total
cardiaca fue de 372. Se ha calculado el tamaño muestral
de 107 historias con muestreo aleatorio simple para
aumentado en un 10% por la posibilidad de pérdidas de
historias, por lo que se evaluaron 128 historias clínicas.
Los datos se han recogido mediante un cuestionario
ingreso (síntoma), días de ingreso, número de reingresos
medades asociadas, tratamiento realizado antes del
ingreso, realización de ecocardiograma durante ingreso,
FE según ecocardiograma, factor/es precipitante/s de la
La clase funcional se ha recogido en 4 categorías ba
estaba por debajo.
para estudiar la asociación de variables cualitativas. Se
rechaza la hipótesis nula con p < 0,05. Se utilizó SPSS
versión 15.0 para el análisis estadístico.
RESULTADOS
Se recogieron datos de un total de 128 pacientes. La
edad media de la muestra es de 80,35 años (desvia
años. El 62,5% de la muestra corresponde a mujeres,
mientras que el 37,5% corresponde a hombres. La
estancia media hospitalaria fue de 12,3 días (DE 10,3).
La clase funcional más frecuente de la muestra es la III
con un 32% de pacientes. En un 35,9% de los casos
no fue posible conocer la clase funcional. Entre las en
fermedades asociadas el 77,3% presenta hipertensión
arterial, el 36,7% diabetes mellitus, el 27,3% cardio
la prevalencia de los antecedentes cardiovasculares
El 59,4% de la muestra había presentado algún ingreso
los pacientes dados de alta no volvió a ingresar en el
el 24,6% de mujeres.
cardíaca observamos que su origen es la cardiopatía
isquémica en el 27,3% de los casos, hipertensiva en el
39,8% de los casos, otras cardiopatías en el 18,7% de
que motivo el ingreso con más frecuencia fue la disnea
grupos de edad. Al analizar el desencadenante del epi
(28,7%), seguida de arritmia (16,4%), anemia (13,3%)
las causas de descompensación cardiaca en grupo,
realizó ecocardiograma al 44,5% de los pacientes, de
los cuales el 76,8% presentaron una función sistólica
conservada.
El grupo farmacológico más utilizado antes del ingreso,
después del ingreso e independientemente de la clase
funcional son los diuréticos, seguido de los IECAS/ARA
II. Se administraron IECAS/ARAII al alta al 61,9% de
6 se muestra el empleo de fármacos antes del ingreso
distintos tratamientos, no obteniendo resultados esta
Fallecieron un total de 23 pacientes, que representaron
el 18% de la muestra. No se observaron diferencias por
de fallecimientos en aquellos pacientes con cardiopatía
el paciente se encuentra en un grupo de edad más avan
DISCUSIÓN
Se presenta un estudio de 128 pacientes recogidas
a lo largo del año 2006 en el Servicio de Medicina
Interna del Hospital Clínico San Carlos. Gran parte de
los pacientes que ingresaron fueron mujeres, lo cual
21,23,24,25). La media de edad de 80,3
años, clase funcional más frecuente (NYHA III), la co
1203 - Interiores indd 57 10/06/09 11:53
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
58
zados en España(21,22,23).
Entre los factores de descompensación cardíaca las
más frecuentes, observándose lo mismo en estudios ob
servacionales en los servicios de Medicina Interna(21,22,23).
en los estudios descriptivos(21,23,24)
en el estudio de Torres et al22 realizado en el servicio
de Medicina Interna del Hospital Clínico San Carlos en
2002. Debemos de tener en cuenta la edad avanzada
comorbilidad.
El porcentaje de ecocardiogramas realizados (44,8%),
fue reducido a pesar de ser una prueba complementaria
cardiaca. Se trata de un porcentaje similar al estudio
realizado por Torres et al(22)
de otros estudios como el registro BADAPIC(25) realizado
(23) en pacientes ingre
respectivamente.
Al analizar los fármacos empleados, el principal grupo
farmacológico son los diuréticos, tanto antes del ingreso
como al alta. Por otro lado, observamos que los IECAS
se utilizaron en un 61,9%, sin haber un claro aumento
en su uso respecto al tratamiento previo al ingreso. Al
comparar el uso de IECAS 61,9% con el estudio de To
rres et al22, el estudio de Cinza et al(21)
observa un claro aumento del uso de los mismos. El uso
de IECAS es similar al observado en informes de alta
la Sociedad Europea de Cardiología26 con un 61,8%, (25)
(24) (71%). En este
último estudio se analizan los tratamientos de alta de
cardiaca en hospitales alemanes, si bien es cierto que
estos pacientes presentaban una menor edad media,
al alta (9,5%) sorprende que sea inferior al utilizado
antes del ingreso (14,3%), en cualquier caso, se ob
serva un claro aumento respecto al estudio de Torres
et al(22)
de estudios europeos(24,26)
(25).
las guías de práctica clínica, pese a que es la prueba
que han demostrado un aumento de la supervivencia
internacionales.
Como limitación se quiere resaltar que la muestra estu
tienen una gran comorbilidad asociada. Considero que
para conocer realmente si se utilizan las guías de prác
ciencia cardíaca seguidos de manera ambulatoria, para
lo cual sería necesario realizar estudios sobre pacientes
medicina interna como en atención primaria.
Tabla 1. Clasificación Funcional de la NYHA para Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Clase funcional I
Actividad habitual sin síntomas.
física.
Clase funcional II
El paciente tolera la actividad
limitación de la actividad física,
apareciendo disnea con esfuer
zos intensos.
Clase funcional III
La actividad física que el pa
ciente puede realizar es inferior
a la habitual, está notablemente
limitado por la disnea.
Clase funcional IV
El paciente tiene disnea al me
incapaz de realizar cualquier
actividad física.
Tabal 2. Estadios de desarrollo de la Insuficiencia Cardíaca
Estadio ACon riesgo alto de IC pero sin cardio
patía estructural ni síntomas de IC
Estadio BCardiopatía estructural pero sin sig
nos de IC
Estadio CCardiopatía estructural con síntomas
previos o actuales de IC
Estadio D IC resistente
1203 - Interiores indd 58 10/06/09 11:53
59
ORIGINAL TRATAMIENTO MÉDICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. ¿SE SIGUEN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA?
Tabla 3. Criterios de Framingham para el Diagnóstico Clínico de Insuficiencia Cardíaca
Estertores
Edema agudo de pulmón
Galope con tercer ruido
Menores
Edema bilateral de miembros inferiores
Tos nocturna
Disnea de esfuerzo
Hepatomegalia
Derrame pleural
registrada
Taquicardia (frecuencia cardiaca > 120 lat/min)
Pérdida de peso > 4,5 kg en 5 días en respuesta al
Tabla 4. Variables registradas para cada paciente
Variable
TABLA 5. Antecedentes cardiovasculares en grupo global, según sexo y los grupos de edad
Antecedentes
Personalesglobal
edad
48) 80)
HTA 99 (77,3%) 37 (77,1%) 62 (77,5%) 14 (66,7%) 21 (70 %) 64 (83,1 %)
DM 47 (36,7%) 21 (43,8%) 26 (23,5%) 7 (33,3 %) 17 (56,7 %) 23 (29,9 %)
Cardiopatía 30 (23,4%) 10 (20,8%) 20 (25%) 7 (33,3 %) 7 (23,3 %) 16 (20,8 %)
C. isquémica 35 (27,3%) 17 (35,4%) 18 (22,5%) 1 (4,8 %) 10 (33,3 %) 24 (31,2 %)
FA 54 (42,2%) 19 (39,6%) 35 (43,8%) 5 (23,8 %) 16 (53,3 %) 33 (42,9 %)
TABLA 6. Empleo de fármacos antes del ingreso y alta
Fármacos Antes del ingreso Tratamiento al alta
Diuréticos 95 (75,4%) 95 (90,5 %)
IECA/ARA II 73 (57,9%) 65 (61,9 %)
18 (14,3%) 10 (9,5 %)
Antagonistas de los receptores de la
aldosterona29 (23%) 35 (33,3 %)
Antagonistas del calcio 21 (16,7%) 13 (12,4 %)
Nitratos transdérmicos 27 (21,4%) 24 (22,9 %)
Vasodilatadores arteriales 18 (14,3 %) 15 (14,3 %)
Nitratos orales 5 (4 %) 5 (4,8 %)
1203 - Interiores indd 59 10/06/09 11:53
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
60
100
80
60
40
20
0
global
varón
mujer
>70 años
71-80 años
>80 añosdisnea tos
Por
cent
aje
s. confusional otros
60
50
40
30
20
10
0
global
varón
mujer
>70 años
71-80 años
>80 añosinfec. resp. arritmia
Por
cent
aje
anemia valvulopat otros descon
Figura 1: Porcentaje de edad
Figura 2: Porcentaje de distribución de causas de descompensación cardiaca de forma global, por sexo y por grupos de edad.
1203 - Interiores indd 60 10/06/09 11:53
61
ORIGINAL TRATAMIENTO MÉDICO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA. ¿SE SIGUEN LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA?
BIBLIOGRAFÍA
2. Cortina A, Reguero J, Segovia E, Rodríguez Lambert JL, Cortina R, Arias JC, et al. Prevalence of heart failure in Asturias (a region in the
6. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and
19. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martínez F, Roniker B, et al. Eplerenone, a selective aldosterona blocker, in patients with left ven
22. Torres Gárate R, Alvarez Rodriguez E, Segoviano Mateo R, Gutiérrz Larrainzar A, Lozano Tonkin C, Calvo Manuel E. Características clínicas
515
1203 - Interiores indd 61 10/06/09 11:53
62
intercambio cultural se realizan a través de los oídos,
de ahí la importancia de tener una audición óptima.
Los niños con pérdida de la capacidad auditiva en
otros aspectos de la comunicación verbal que los niños
con el oído normal. Para los niños que son sordos o
tienen severas pérdidas de la capacidad auditiva, el uso
de comunicación (tales como los signos manuales, el
que son sordos están matriculados en la escuela el día
alcance posible, aunque el medio de comunicación
ños sordos (más del 90%) nacen de padres con el oído
normal, los programas deben proporcionar instrucción
para los padres sobre las implicaciones de la sordera
en la familia.
La perdida de la capacidad auditiva o sordera no afecta
la capacidad intelectual ni la habilidad para aprender.
que son sordos generalmente requieren alguna forma
de servicios de educación especial para recibir una
educación adecuada. En las aulas, la utilización de
diversos sistemas técnicos informáticos para el niño
sordo fomentarán el desarrollo del proceso psicológico
escrito de la persona sorda.
Los servicios que se pueden ofrecer a las personas
ditivo por parte de un especialista;
utilicen la comunicación manual;
en la sala de clases;
el alumno con pérdida de la capacidad auditiva, para
que así el alumno pueda concentrarse totalmente en
la instrucción;
dos opcionales de comunicación, tales como los signos
FEDERACIÓN DE PERSONAS SORDAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID (FESORCAM)
La Federación de Personas Sordas de la Comunidad
de Madrid (FeSorCam) es una entidad en la que están
integradas 12 Asociaciones de Personas Sordas de
la Comunidad de Madrid, tiene por objetivos la plena
integración social de las Personas Sordas en condicio
todas las barreras de comunicación. Estos objetivos se
alcanzarán a través de las siguientes secciones en las
que se divide la federación:
ADECOSOR es un agente de desarrollo de la comunidad
ción laboral, fortalecimiento de la autoestima individual,
FEDERACIÓN DE PERSONAS SORDAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID (FESORCAM): UN RECURSO PARA EL SILENCIO.
RECURSOSSOCIOSANITARIOS
1203 - Interiores indd 62 10/06/09 11:53
63
FEDERACIÓN DE PERSONAS SORDAS DE LA COMUNIDAD DE MADRID (FERSOCAM)RECURSOS SOCIOSANITARIOS
personal e integración grupal así como el movimiento
asociativo de la comunidad sorda. Los destinatarios
inmigrantes, familias.
SERVICIO DE LENGUA DE SIGNOS ESPAÑOLA (ILSE)Servicio de intérprete de lengua de signos Española
de cualquier índole , al objeto de suprimir las barreras
de comunicación de las personas con discapacidad
auditiva.
SERVICIO DE INTERPRETACION La Federación de Personas Sordas de la Comunidad de
Madrid (FeSorCam) mantiene un convenio con la con
Autónoma de Madrid para prestar servicios ordinarios
gratuitos, facilitando la presencia de Intérpretes de Len
gua de Signos Española (I.L.S.E.) a cualquier persona
ámbito territorial de la Comunidad de Madrid. .SERVI
de semana) Teléfono: 112 / 900 100 333
Centro de intermediación del Imserso Teléfono: 901 55
901 56 88 66 SMS: 610 444 991
EDUCACIÓNRealización de actividades en colaboración con la Conse
la Comunidad Autónoma de Madrid. Dicha colaboración
se realiza a través de la empresa Signalia.
ÁREA DE FAMILIA
to, escuela de padres, cuentacuentos en lenguaje de
signos, club de amigos…
EL CENTRO DE INTERMEDIARIOS LABORAL (CAIL)Centro colaborador del Servicio Regional de Empleo de
la Comunidad de Madrid.
EL ÁREA DE JUVENTUDPromociona actividades de cualquier índole, asociación
ÁREA DE LA MUJER
de las tareas domésticas, actividades culturales, talleres
sanitaria a mujeres sordas.
SERVICIOS SOCIALESPosee centros de atención a la infancia, adultos,
CENTROS ABIERTOS INTEGRADOSSon centros educativos dependientes de la Conseje
ría de Educación dirigido a alumnos escolarizados en
física (auditíva). Ofrecen actividades recreativas de ocio,
prestan: comida, servicio de ruta, servicio de acogida
desde las 8 horas para los menores que acceden sin
ruta. La entrega de solicitudes en el Registro del Área
Municipales de Distrito.
ASOCIACIÓN ECOSOL – SORDOEstá integrada en la Federación de ONG de Desarrollo de
la Comunidad de Madrid (FONGCAM) que proporciona
social mediante voluntariado para educar de forma
integral a la persona, fomentando la solidaridad entre
sarrollo, promoción e integración social de la mujer en
pacidad auditiva así como favorecer el comercio justo.
SERVICIO DE ATENCIÓN TELEFÓNICA PARA SORDOS
1203 - Interiores indd 63 10/06/09 11:53
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
64
de gestiones: privadas, laborales, abogados, bancos,
instituciones, etc. Se solicita a través del Instituto de
la instalación de un equipo de Centro de Intermediación
DIRECCIONES DE INTERES:
FESORCAM Adecosor. C/Ferrer del Río, 33 28028
Madrid. Teléfono: 917 253 757. Correo electrónico:
Asociación de sordos de Madrid: http://www.asorma
drid.org/
Asociación de Padres del MAERS ( método actuali
zado español de reeducación de sordos): http://www.
padresdesordos.org
Fundación CNSE (Confederación Estatal de Personas
Sordas) para la Supresión de las Barreras de Comuni
cación: http://www.fundacioncnse.org
Signalia Servicios Para La Accesibilidad Sl, Madrid: reali
servicio de interpretación de lenguas de signos
Centros de atención temprana en toda la Comunidad de
cat_madr.htm
Asociación de sordos de Madrid, www.asormadrid.
org/
de los sordos Madrid
A.I.C.E. Asociación de implantados cocleares de Es
paña.
locutivo.
Confederación Nacional de sordos españoles. www.
cnse.es/
Lidia Bonillo Díaz,
enfermera, trabajadora social
Juan José de Dios Sanz, Médico ESAD
Área 6, Madrid
1203 - Interiores indd 64 10/06/09 11:53
65
ASÍ, SIN MÁS
Cuento presentado en el XX Congreso de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial. Ibiza 28 abril-1
mayo 2009
Os cuento algo que me pasó hace unas semanas en consulta, no es cuento, pero pudiera llegar a serlo…
o meterlo en el bolsillo de la bata: se había partido! Ése día no tuve otro fonendo con el que seguir trabajando.
sucedido, así, sin más : se ha roto mi fonendo.
día deje de oír, de transmitir, de vehiculizar?
Y me veía, así como a mi fonendo, doblándome cada día, adaptándome a las, cada día más, peticiones/objetivos
de nuestros directores/ jefes/ gerentes: la agenda de calidad, la accesibilidad, la aplicación de las guías clínica o
documentos de consenso, la capacidad resolutiva de Atención Primaria sin derivar a Atención Especializada, la
RELATOS
1203 - Interiores indd 65 10/06/09 11:53
MÉDICOS DE FAMILIA REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA Nº 1 VOL 11 JUNIO 2009
66
nos vamos obligando a practicar, ajena a nosotros mismos, ajena a mí misma, a aquella profesión que poco a poco
conociendo particularidades de los enfermos, de las patologías, de los fármacos, de las formas de comunicarnos…
Y este cuento que no es cuento, continua aquí, donde sigo preguntándome qué podemos hacer para no caer en
esas rigideces, además de compartir estos encuentros con todos vosotros, qué podemos hacer para mantener
Gema García Sacristán. Médico Familia.
Grupo Comunicación y Salud de la SoMaMFyC.
1203 - Interiores indd 66 10/06/09 11:53
67
AGENDA
ACTIVIDADES AULA DOCENTE 2009
JUNIO de 2009
I Curso de actualización en trasplante de órganos para Atención Primaria
Curso intensivo sobre tratamiento de la diabetes tipo 2.
SEPTIEMBRE de 2009Doctor vengo a por la baja
I Curso de actualización en trasplante de órganos para Atención Primaria
Curso de Urgencias (Soporte vital básico/ avanzado, arritmias)
OCTUBRE de 2009
Vacunas
Mesa drogas/tabaco
NOVIEMBRE de 2009IX Jornada de Tutores
Oftalmología práctica para el médico de familia
Jornadas actualización FISALUD
DICIEMBRE de 2009JORNADA patología cardiovascular en AP
Atención domiciliaria/cuidados paliativos
Patología respiratoria. Infecciones respiratorias
Nota:
página Web
1203 - Interiores indd 67 10/06/09 11:53
1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Levemir® 100 U/ml solución inyectable en pluma pre-cargada. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. 1 ml de solución contiene 100U de insulina detemir* (equivalente a 14,2 mg). 1 pluma precargada contiene 3 ml equivalentesa 300 U. *La insulina detemir se obtiene por tecnología de ADN recombinante en Saccharomy-ces cerevisiae. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FAR-MACÉUTICA. Solución inyectable en pluma precargada: FlexPen. Solución inyectable en plumaprecargada: InnoLet. Solución transparente, incolora y neutra. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indi-caciones terapéuticas. Tratamiento de diabetes mellitus en adultos y en adolescentes y niñosde 6 a 17 años. 4.2. Posología y forma de administración. Levemir es un análogo de insulinade acción prolongada utilizado como una insulina basal. Posología. En combinación con anti-diabéticos orales se recomienda utilizar Levemir una vez al día, inicialmente a dosis de 10 U óde 0,1 – 0,2 U/kg. Se puede administrar en cualquier momento del día pero se debe hacer todoslos días a la misma hora. La dosis de Levemir se debe ajustar en base a las necesidades indi-viduales del paciente. A continuación se presenta la recomendación posológica basada en losresultados del estudio:
Cuando se utiliza Levemir como parte del régimen de insulina bolo-basal, Levemir se debe admi-nistrar una o dos veces al día dependiendo de las necesidades del paciente. La dosis de Levemirse debe ajustar de forma individual. Para los pacientes que requieren dosificación dos veces al díapara optimizar el control glucémico, la dosis de la tarde puede administrarse por la tarde o al acos-tarse. Puede ser necesario ajustar la dosis si el paciente aumenta su actividad física, cambia sudieta habitual o sufre una enfermedad concomitante. Poblaciones especiales. Tal como ocurrecon todas las insulinas, es necesario intensificar el control glucémico y ajustar individualmente ladosis de insulina detemir en personas mayores y personas con insuficiencia renal o hepática. Usoen pediatría. La eficacia y seguridad de Levemir se ha demostrado en niños y adolescentes de 6a 17 años, en estudios de 6 meses de duración (ver sección 5.1). La eficacia y seguridad de Le-vemir no se ha estudiado en niños menores de 6 años. Sólo debe utilizarse Levemir en esta po-blación bajo una cuidadosa supervisión médica. Cambio desde otras insulinas. El cambio aLevemir desde otras insulinas de acción intermedia o prolongada puede requerir un ajuste de ladosis y hora de administración (ver sección 4.4). Como ocurre con todas las insulinas, se reco-mienda un estricto control glucémico durante el cambio y las primeras semanas después del cam-bio. Puede resultar necesario ajustar el tratamiento concomitante con otros antidiabéticos (dosisy/o hora de administración de antidiabéticos orales o insulinas de acción corta/rápida). Forma deadministración. Levemir sólo se administra por vía subcutánea. Levemir no se debe administrarpor vía intravenosa, ya que puede provocar una hipoglucemia grave. También debe evitarse laadministración intramuscular. Levemir no debe utilizarse en bombas de perfusión de insulina. Le-vemir se administra por vía subcutánea mediante inyección en la pared abdominal, el muslo, lazona superior del brazo o la región deltoidea o glútea. Siempre se debe rotar el punto de inyec-ción dentro de la misma zona. Tal como ocurre con todas las insulinas, la duración de la acciónvariará según la dosis, el lugar de inyección, el flujo sanguíneo, la temperatura y el nivel de la ac-tividad física. Levemir FlexPen son plumas precargadas diseñadas para ser utilizadas con las agu-jas NovoFine o NovoTwist. Con FlexPen se pueden seleccionar dosis de 1 a 60 unidades, enincrementos de 1 unidad. Levemir FlexPen sigue un código de colores y se acompaña de un pros-pecto que detalla las instrucciones de uso a seguir. Levemir InnoLet son plumas precargadas di-señadas para ser utilizadas con las agujas NovoFine. Con InnoLet se pueden seleccionar dosis de1 a 50 unidades, en incrementos de 1 unidad. Levemir InnoLet se acompaña de un prospectoque detalla las instrucciones de uso a seguir. 4.3 Contraindicaciones. Hipersensibilidad al prin-cipio activo o a alguno de los excipientes. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de em-pleo. La dosificación inadecuada o la interrupción del tratamiento, especialmente en diabetes tipo1, puede ocasionar hiperglucemia y cetoacidosis diabética. Los primeros síntomas de hiperglu-cemia generalmente aparecen de forma gradual, a lo largo de un período de horas o días. Estosincluyen sed, aumento de la frecuencia de micción, náuseas, vómitos, somnolencia, piel seca yenrojecida, sequedad de boca, pérdida de apetito así como aliento con olor a acetona. En diabe-tes tipo 1, los acontecimientos hiperglucémicos no tratados pueden dar lugar a cetoacidosis dia-bética la cual es potencialmente letal. Hipoglucemia. La omisión de una comida o el ejerciciofísico intenso no previsto pueden producir hipoglucemia. Puede producirse una hipoglucemia sila dosis de insulina es demasiado alta en comparación con el requerimiento de insulina (ver sec-ciones 4.8 y 4.9). Los pacientes cuyo control glucémico mejora en gran medida, por ejemplo, pormedio de terapia insulínica intensiva, pueden experimentar un cambio en sus síntomas usuales deaviso de hipoglucemia y deben ser avisados de esta posibilidad. Los síntomas de aviso habitua-les pueden desaparecer en los pacientes con diabetes de larga duración. Las enfermedades con-comitantes, especialmente las infecciones y situaciones febriles, por regla general aumentan elrequerimiento de insulina del paciente. Cambio desde otras insulinas. El cambio de un pacientea otro tipo o marca de insulina se debe realizar bajo estricta supervisión médica. Los cambios enla concentración, marca (fabricante), tipo, origen (insulina animal, insulina humana o análogo deinsulina humana) y/o método de fabricación (insulina ADN recombinante versus insulina de origenanimal), pueden hacer que sea necesario un cambio en la dosis. Los pacientes que han cambiadootra insulina por Levemir pueden necesitar un cambio en la dosis en comparación con la dosis uti-lizada con sus insulinas habituales. Si es necesario un ajuste, éste se puede realizar con la primeradosis o durante las primeras semanas o meses. Reacciones en el lugar de inyección. Como concualquier terapia insulínica, pueden producirse reacciones en el lugar de inyección que incluyendolor, enrojecimiento, ronchas, inflamación, hematomas, hinchazón y picor. La continua rotaciónde la zona de inyección dentro de un área determinada puede ayudar a reducir o prevenir estasreacciones. Las reacciones normalmente desaparecen en unos pocos días o unas pocas sema-nas. En raras ocasiones, las reacciones en la zona de inyección pueden requerir la interrupción deLevemir. Hipoalbuminemia. Los datos existentes sobre pacientes con hipoalbuminemia graveson limitados. Se recomienda monitorizar cuidadosamente a estos pacientes. 4.5 Interaccióncon otros medicamentos y otras formas de interacción. Se sabe que ciertos medicamentosinteraccionan con el metabolismo de la glucosa. Las siguientes sustancias pueden reducir los re-querimientos de insulina del paciente: antidiabéticos orales, inhibidores de la monoamino oxidasa(IMAO), betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA), salicila-tos, esteroides anabólicos y sulfonamidas. Las siguientes sustancias pueden aumentar los re-querimientos de insulina del paciente: anticonceptivos orales, tiazidas, glucocorticoides, hormonastiroideas simpaticomiméticos, hormona de crecimiento y danazol. Los betabloqueantes puedenenmascarar los síntomas de hipoglucemia. Octreotida y lanreotida pueden aumentar o reducir losrequerimientos de insulina. El alcohol puede intensificar o reducir el efecto hipoglucemiante de lainsulina. 4.6 Embarazo y lactancia. Embarazo. No existe experiencia clínica con insulina detemirdurante el embarazo. Los estudios de reproducción en animales no han revelado diferencias entrela insulina detemir y la insulina humana en cuanto a embriotoxicidad y teratogenicidad. Se debetener cuidado cuando se administra Levemir a una mujer embarazada. En general, se recomiendaun control glucémico intensivo y monitorización de pacientes diabéticas durante el embarazo ycuando se planea el mismo. Los requerimientos de insulina generalmente disminuyen durante elprimer trimestre del embarazo y aumentan durante el segundo y tercer trimestre. Después delparto, normalmente los requerimientos insulínicos vuelven rápidamente a los valores previos alembarazo. Lactancia. No existe experiencia clínica con insulina detemir durante la lactancia. Sedebe tener cuidado cuando se administra Levemir a una madre en período de lactancia. Puede
resultar necesario ajustar la dosis de insulina y la dieta durante la lactancia. 4.7 Efectos sobre lacapacidad para conducir y utilizar máquinas. La capacidad de concentración y de reacción delos pacientes diabéticos puede verse afectada por una hipoglucemia. Esto puede ser causa deriesgo en situaciones que precisen un estado especial de alerta (por ej. conducir automóviles o ma-nejar maquinaria). Debe advertirse a los pacientes que extremen las precauciones para evitar unahipoglucemia mientras conducen. Esto es particularmente importante en aquellos pacientes conreducida o nula capacidad para percibir los síntomas de una hipoglucemia, o que padecen epi-sodios frecuentes de hipoglucemia. Se considerará la conveniencia de conducir en estas cir-cunstancias. 4.8 Reacciones adversas. Las reacciones adversas observadas en pacientes queusan Levemir dependen principalmente de la dosis y se deben al efecto farmacológico de la in-sulina. Se estima que en general un 12% de los pacientes tratados experimentan reacciones ad-versas. La hipoglucemia es una reacción adversa frecuente. Puede ocurrir si la dosis de insulinaes demasiado alta en comparación con el requerimiento de insulina. De las investigaciones clíni-cas se sabe que la hipoglucemia grave, definida como la necesidad de asistencia en el trata-miento, ocurre en aproximadamente un 6% de los pacientes tratados con Levemir. Unahipoglucemia grave puede llevar a la inconsciencia y/o convulsiones y puede dar como resultadouna disfunción cerebral temporal o permanente o incluso la muerte. Las reacciones en el lugar deinyección se han visto con más frecuencia durante el tratamiento con Levemir que con la insulinahumana. Estas reacciones incluyen dolor, enrojecimiento, ronchas, inflamación, hematomas, hin-chazón y picor en el lugar de inyección. La mayoría de las reacciones en la zona de inyección sonmenores y de naturaleza transitoria, es decir que suelen desaparecer al continuar el tratamientonormalmente en unos pocos días o en pocas semanas. Los efectos adversos enumerados a con-tinuación se clasifican de acuerdo a su frecuencia y a la clasificación por órganos y sistemas. Lascategorías de frecuencias vienen definidas por la siguiente convención: muy frecuente (≥1/10);frecuente (≥1/100 a <1/10); poco frecuente (≥1/1.000 a ≤1/100); rara (≥1/10.000 a ≤1/1.000); muyrara (≤1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles).Trastornos del sistema nervioso. Raro - Neuropatía periférica. Una rápida mejoría del control de laglucosa en sangre puede estar asociada a un trastorno denominado “neuropatía dolorosa aguda”,que normalmente es reversible. Trastornos oculares. Poco frecuente - Trastornos de la refracción.Pueden aparecer anomalías en la refracción al iniciar la terapia insulínica. Estos síntomas son ge-neralmente de naturaleza transitoria. Poco frecuente - Retinopatía diabética. Un buen control glu-cémico prolongado disminuye el riesgo de progresión de la retinopatía diabética. Sin embargo, unaintensificación de la terapia insulínica que produzca una repentina mejoría del control glucémicopuede estar asociado a un empeoramiento temporal de la retinopatía diabética. Trastornos delmetabolismo y de la nutrición. Frecuente – Hipoglucemia. Los síntomas de hipoglucemia por lo ge-neral aparecen de forma repentina. Pueden incluir sudor frío, piel fría y pálida, fatiga, nerviosismoo temblor, ansiedad, cansancio o debilidad no habitual, confusión, dificultad para concentrarse,mareo, apetito excesivo, cambios en la visión, dolor de cabeaza, naúseas y palpitaciones. Una hi-poglucemia grave puede llevar a la inconsciencia y/o convulsiones y puede dar como resultadouna insuficiencia cerebral temporal o permanente o incluso la muerte. Trastornos generales y al-teraciones en el lugar de administración. Frecuente – Reacciones en el lugar de la inyección. Pue-den aparecer reacciones en el lugar de la inyección (dolor, enrojecimiento, ronchas, inflamación,hematomas, hinchazón y picor) durante el tratamiento con insulina. Estas reacciones son gene-ralmente de carácter transitorio y normalmente desaparecen durante el tratamiento. Poco fre-cuente - Lipodistrofia. Puede aparecer lipodistrofia en el lugar de inyección como consecuenciade no rotar la zona de inyección dentro de un área. Poco frecuente - Edema. Puede apareceredema al iniciar la terapia con insulina. Estos síntomas son normalmente de naturaleza transito-ria. Trastornos del sistema inmunológico*. Frecuente. En tres ensayos clínicos en pacientes trata-dos en combinación con antidiabéticos orales, se han observado reacciones alérgicas y reaccionesalérgicas potenciales con una frecuencia de 2,2%. Poco frecuente. Reacciones alérgicas, reac-ciones alérgicas potenciales, urticaria, rash y erupciones: Estos síntomas pueden deberse a unahipersensibilidad generalizada. Otros síntomas de hipersensibilidad generalizada pueden ser pru-rito, sudor, trastornos gastrointestinales, edema angioneurótico, dificultad en la respiración, pal-pitaciones e hipotensión. Las reacciones de hipersensibilidad generalizada son potencialmentemortales (reacciones anafilácticas). * Poco frecuente en régimen bolo-basal pero frecuente en tresensayos clínicos en combinación con antidiabéticos orales. 4.9 Sobredosis. No es posible fijar de-finiciones específicas relativas a la sobredosificación de las insulinas, sin embargo, se puede des-arrollar hipoglucemia en fases secuenciales si el paciente recibe una dosis superior a susrequerimientos: Los episodios hipoglucémicos leves se pueden tratar con administración oral deglucosa o productos azucarados. Por consiguiente se recomienda que los pacientes diabéticoslleven siempre productos azucarados. Los episodios hipoglucémicos graves con pérdida de cons-ciencia, pueden tratarse con inyección intramuscular o subcutánea de glucagón (0,5 a 1 mg) ad-ministrada por una persona entrenada, o bien glucosa por vía intravenosa administrada por unprofesional sanitario. Además, se debe administrar glucosa intravenosa, si el paciente no res-ponde al glucagón en 10-15 minutos. Se recomienda la administración de carbohidratos orales alpaciente una vez recuperada la consciencia, a fin de prevenir una recaída. 5. PROPIEDADESFARMACOLÓGICAS. 5.1 Propiedades farmacodinámicas. Grupo farmacoterapéutico: Insulinasy análogos de acción prolongada para inyección. Código ATC: A10AE05. Mecanismo de acción.La insulina detemir es un análogo de insulina soluble de acción prolongada con una duración desu efecto prolongada que se utiliza como insulina basal. El efecto hipoglucemiante de la insulinadetemir se debe a que facilita la absorción de la glucosa al unirse a los receptores de insulina enlas células musculares y adiposas y a que inhibe al mismo tiempo la producción hepática de glu-cosa. El perfil de acción de la insulina detemir es menos variable y con ello más predecible, deforma estadísticamente significativa, que el de la insulina NPH (protamina neutra Hagedorn), comose puede ver a partir de los Coeficientes de Variación (CV) intra-individuales del efecto farmaco-dinámico total y máximo en la Tabla 1.
La acción prolongada de la insulina detemir está mediada por la fuerte autoasociación de lasmoléculas de la insulina detemir en el lugar de inyección y la unión a la albúmina por mediode la cadena lateral del ácido graso. La insulina detemir se distribuye más lentamente a lostejidos periféricos diana que la insulina NPH. Esta combinación de mecanismos de prolon-gación proporciona a la insulina detemir una absorción y un perfil de acción más reproduci-bles que la insulina NPH.
La duración máxima de la acción es 24 horas, según la dosis, lo cual permite la adminis-tración de una o dos dosis diarias. Si Levemir se administra dos veces diarias, la estabi-lización se produce después de la administración de 2-3 dosis. En el rango de dosificaciónde 0,2 - 0,4 U/kg, Levemir ejerce más de un 50% de su efecto máximo entre 3 y 4 horasdespués de la administración y hasta aproximadamente 14 horas después de la adminis-tración. Después de la administración subcutánea se observa una proporcionalidad de ladosis en la respuesta farmacodinámica (efecto máximo, duración de la acción, efectototal). Se ha demostrado una menor variabilidad diaria en los niveles de glucosa plasmá-tica en ayunas (GPA) durante el tratamiento con Levemir en comparación con el trata-miento con insulina NPH, en ensayos clínicos a largo plazo. Los estudios en pacientescon diabetes tipo 2 tratados con insulina basal en combinación con antidiabéticos oralesdemostraron que el control glucémico (HbA1c) con Levemir es comparable al obtenidocon insulina NPH y al obtenido con insulina glargina y está asociado con un menor au-mento de peso. Ver Tabla 2. En el estudio de insulina detemir frente a insulina glargina, lainsulina detemir se administró una o dos veces al día, mientras que la insulina glargina seadministró una vez al día y se vió que, el 55% de los pacientes tratados con insulina de-temir completaron las 52 semanas de tratamiento con el régimen de administración dosveces al día.
En ensayos clínicos utilizando la terapia combinada insulina- orales, el tratamiento con Le-vemir dio lugar a un 61-65% de disminución de riesgo de hipoglucemias nocturnas com-parado con la insulina NPH. En ensayos de tratamiento a largo plazo en pacientes condiabetes tipo 1, incluyendo niños y adolescentes de 6 a 17 años, el control de la glucosaplasmática en ayunas mejoró con Levemir en comparación con insulina NPH cuando seadministró Levemir en terapia bolo/basal. El control glucémico (HbA1c) con Levemir puedecompararse con el de la insulina NPH, con menor riesgo de hipoglucemia nocturna y sinaumento de peso asociado. En ensayos clínicos utilizando un régimen de dosificación deinsulina bolo/basal, la frecuencia general de hipoglucemias fue similar con Levemir e in-sulina NPH. Los análisis de hipoglucemia nocturna en pacientes diabéticos tipo 1 mos-traron un riesgo significativamente inferior de hipoglucemia nocturna leve (capacidad deautotratamiento y confirmado mediante el valor de glucosa en sangre capilar inferior a 2,8mmol/l ó 3,1 mmol/l si se expresa como glucosa en plasma) al comparar con insulina NPH,mientras que no se observaron diferencias en diabéticos tipo 2. Además, el riesgo total dehipoglucemias nocturnas en niños y adolescentes de entre 6 y 17 años con diabetes tipo1, fue significativamente inferior con Levemir al comparar con insulina NPH. Con el uso deLevemir se ha observado el desarrollo de anticuerpos. Sin embargo, no parece que estehecho tenga impacto sobre el control glucémico. 5.2 Propiedades farmacocinéticas.Absorción. La concentración máxima en suero se alcanza entre 6 y 8 horas después dela administración. Si Levemir se administra dos veces diarias, la estabilización de la con-centración en suero se alcanza después de la administración de 2-3 dosis. La variaciónintra-individual en la absorción es menor con Levemir que con otros preparados de insu-lina basal. La biodisponibilidad absoluta de insulina detemir administrada por vía subcu-tánea es de aproximadamente un 60%. Distribución. El volumen de distribución aparentede insulina detemir (aproximadamente 0,1 l/kg) indica que la fracción de insulina detemiren la sangre circulante es alta. Los resultados de los estudios de unión a proteínas in vitroe in vivo sugieren que no existe una interacción clínicamente significativa entre la insulinadetemir y los ácidos grasos u otras proteínas ligadas a medicamentos. Metabolismo. Ladegradación de insulina detemir es similar a la de la insulina humana. Todos los metabo-litos formados son inactivos. Eliminación. La vida media terminal después de la adminis-tración subcutánea es determinada por la velocidad de absorción del tejido subcutáneo.La vida media terminal es de 5-7 horas según la dosis. Linealidad. Después de la admi-nistración subcutánea en el rango de dosificación terapéutico se observa una proporcio-nalidad de la dosis en la concentración en suero (concentración máxima, extensión de laabsorción). Poblaciones especiales. Pacientes de edad avanzada: Las propiedades far-macocinéticas de insulina detemir se han estudiado en niños (6-12 años) y adolescentes(13-17 años) y se han comparado con adultos con diabetes tipo 1. No hubo diferenciasclínicamente significativas en cuanto a las propiedades farmacocinéticas. Ancianos: Encuanto a la farmacocinética de insulina detemir, no hubo diferencias clínicamente signifi-cativas entre personas mayores y jóvenes. Insuficiencia renal y hepática: En cuanto a lafarmacocinética de insulina detemir, no hubo diferencias clínicamente significativas entrepersonas con insuficiencia renal o hepática y sujetos sanos. Ya que la farmacocinética deinsulina detemir no se ha estudiado extensamente en esta población, se recomienda mo-nitorizar cuidadosamente la glucosa plasmática de estos pacientes. Sexo: No hay dife-rencias clínicamente significativas entre sexos en cuanto a las propiedadesfarmacocinéticas de la insulina detemir. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad. Losdatos de los estudios no clínicos no muestran riesgos especiales para los seres humanossegún los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad de dosis re-petidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico, toxicidad para la reproducción. Losdatos sobre afinidad del receptor y ensayos in vitro de mitogenicidad no indicaron signosde aumento del potencial mitogénico en comparación con la insulina humana. 6. DATOSFARMACÉUTICOS. 6.1. Lista de excipientes. Glicerol. Fenol. Metacresol. Acetato dezinc. Fosfato disódico dihidrato. Cloruro sódico. Ácido clorhídrico (para ajuste del pH).Hidróxido sódico (para ajuste del pH). Agua para preparaciones inyectables. 6.2. Incom-patibilidades. Las sustancias añadidas a Levemir pueden provocar la degradación de lainsulina detemir, por ejemplo, si el medicamento contiene tioles o sulfitos. Levemir no sedebe añadir a los fluidos de perfusión. Este medicamento no debe ser mezclado con otrosmedicamentos. 6.3. Período de validez. 30 meses. Una vez abierto: un máximo de 6 se-manas conservado por debajo de 30ºC. 6.4. Precauciones especiales de conservación.Conservar en nevera (entre 2°C y 8°C). No guardar cerca del elemento refrigerador. Nocongelar. Conservar Levemir FlexPen y Levemir InnoLet con el capuchón puesto para pro-tegerlo de la luz. Una vez abierto o si se lleva como repuesto: no refrigerar. Conservar pordebajo de 30°C. Levemir debe protegerse del calor y la luz excesivos. 6.5. Naturaleza ycontenido del envase. 3 ml de solución en un cartucho (vidrio tipo 1) con un émbolo (bro-mobutil) y un tapón (bromobutil/poliisopreno) en una pluma precargada, desechable y mul-tidosis hecha de polipropileno. Envases con 1, 5 y 10 plumas precargadas. Puede quesolamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6. Precauciones es-peciales de eliminación y otras manipulaciones. Levemir FlexPen y Levemir InnoLetdeben ser utilizados por una sola persona. Los cartuchos no se deben rellenar. Levemirno debe utilizarse si no tiene un aspecto claro e incoloro. Si Levemir se ha congelado nodebe utilizarse. Se debe indicar al paciente que deseche la aguja después de cada in-yección. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Novo NordiskA/S. Novo Allé. DK-2880 Bagsværd. Dinamarca. 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DECOMERCIALIZACIÓN. Levemir FlexPen EU/1/04/278/005. Levemir InnoLetEU/1/04/278/008. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LAAUTORIZACIÓN. 01 Junio 2004. 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO. 04/2009.11. DISPENSACIÓN, PRESENTACIÓN Y PVP. Levemir 100 U/ml. Solución inyectable enuna pluma precargada, envase con 5 FlexPen de 3 ml, PVP IVA 78,52 euros. Solución in-yectable en una pluma precargada, envase con 5 InnoLet de 3 ml, PVP IVA 78,52 euros.Financiado por el Sistema Nacional de Salud. Aportación reducida. TLD.
Valor medio de los auto-controles de Ajuste de Dosisla glucemia antes del desayuno (SMPG) de Levemir>10,0 mmol/l (180 mg/dl) + 8 U9,1-10,0 mmol/l (163-180 mg/dl) + 6 U8,1-9,0 mmol/l (145-162 mg/dl) + 4 U7,1- 8,0 mmol/l (127-144 mg/dl) + 2 U6,1- 7,0 mmol/l (109-126 mg/dl) + 2 USi hay una medición SMPG3,1- 4,0 mmol/l (56-72 mg/dl) - 2 U<3,1 mmol/l (<56 mg/dl) - 4 U
Tabla 1. Variabilidad intra-individual del perfil de acciónde insulina detemir e insulina NPH.
Punto final farmacodinámico Insulina detemir CV (%) Insulina NPH CV (%)AUCGIR,0-24h* 27 68
GIRmax** 23 46* Área bajo la curva.** Valor p<0,001 de la Velocidad de Infusión de Glucosa para todas las comparaciones
con insulina detemir.
6
4
2
0
Velo
cida
dde
perf
usió
nde
Glu
cosa
(mg/
kg/m
in)
0 4 8 12 16 20 24
Tiempo transcurrido desde la inyección de Insulina (horas)Levemir 0,2 U/kg 0,3 U/kg 0,4 U/kg
Parámetros Farmacodinámicos para Levemir y NPH
Levemir NPH
0,2 U/kg 0,3 U/kg 0,4 U/kg 0,3 UI/kg
Duración de acción (h) 12 17† 20 13
Girmax (mg/kg/min) 1,1 1,4† 1,7 1,6
†valores estimados
Figura 1: Perfiles de actividad de Levemir en pacientes con diabetes tipo 1.
Tabla 2. Cambio en el peso corporal después del tratamiento con insulina.Duración Insulina detemir Insulina detemir Insulina Insulina
del estudio 1 vez al día 2 veces al día NPH glargina
20 semanas + 0,7 kg + 1,6 kg
26 semanas + 1,2 kg + 2,8 kg
52 semanas + 2,3 kg + 3,7 kg + 4,0 kg
1203 - Interiores indd 68 10/06/09 11:53
1203 - Cubiertas indd 3 10/06/09 11:54
1203 - Cubiertas indd 4 10/06/09 11:55
