Mat. complementario artículo plan nac sm 10 años, minoletti

346 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 18(4/5), 2005

Temas de actualidad / Current topics

Plan Nacional de SaludMental en Chile:

10 años de experiencia

Alberto Minoletti1

y Alessandra Zaccaria2

1 Ministerio de Salud, Departamento de Salud Mental, Santiago,Chile. La correspondencia debe dirigirse a Alberto Minoletti, Depar-tamento de Salud Mental, Ministerio de Salud, Mac-Iver 459, Piso 8,Santiago, Chile. Correo electrónico: [email protected]

2 Servicio de Psiquiatría, Hospital del Salvador, Santiago, Chile.

La solución de los problemas de salud mental cons-tituye indiscutiblemente una tarea cada vez másimportante de la salud pública en el mundo. Se cal-cula que 450 millones de personas sufren actual-mente de trastornos mentales (1). El impacto de lasenfermedades mentales, tanto para la persona afec-tada como para sus familiares y la sociedad en ge-neral, es muy alto, no solo en términos emocionales,sino también financieros. Se calcula que el gastoocasionado por estos trastornos puede equivaler a 3–4% del producto nacional bruto de los paísesdesarrollados (2, 3).

En Chile, la prevalencia en la vida de los prin-cipales trastornos mentales es de 36% y los más fre-cuentes son la agorafobia (11,1%), la depresiónmayor (9,0%), la distimia (8,0%) y la dependenciadel alcohol (6,4%). En general, estas afecciones ex-plican 15% del total de años de vida saludable per-didos por enfermedad (4–8). Esta situación requierenecesariamente de una conducta activa por partedel Estado, lo que en Chile se tradujo en la aplica-ción de estrategias de salud pública agrupadas endos planes nacionales de salud mental y psiquiatríapuestos en marcha por el Ministerio de Salud en losaños 1993 y 2000 (9–11). Con el primer plan se in-trodujeron prácticas innovadoras que sirvieron debase para formular el segundo plan, que establecióun modelo más elaborado de red de atención y deprogramas de actividades que abarcaban los pro-blemas prioritarios.

El plan aplicado en el año 2000 reflejaba lasprincipales líneas de acción propuestas por la Or-ganización Mundial de la Salud (OMS) en su In-forme sobre la salud en el mundo en el año 2001 (1).Entre esas líneas de acción se encuentran el desa-rrollo de servicios comunitarios de salud mental, laintegración de la atención de salud mental en losservicios de salud generales y la creación de víncu-los intersectoriales. Estos programas tienen un en-foque biopsicosocial y dan prioridad a las accionespreventivas y de intervención temprana dirigidas amejorar continuamente la calidad de la atención,con la participación activa de los usuarios, sus fa-miliares y organizaciones locales.

En el presente artículo se describe el modelode atención de salud mental y psiquiatría aplicadoen el sistema público de salud de Chile, se anali-zan las principales dificultades encontradas y loslogros obtenidos en los 10 años que lleva ese planen funcionamiento y se hacen recomendaciones paraperfeccionarlo.

Palabras clave: programas nacionales de salud, pla-nes y programas de salud, salud mental, Chile.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 18(4/5), 2005 347

Temas de actualidad • Current topics

EL SISTEMA DE SALUD EN CHILE

En Chile, el sistema de salud es mixto, aunquepredomina el sector estatal (figura 1), que es el queatiende a la población más pobre, de mayor edad ycon mayor carga de enfermedades (12, 13). El orga-nismo coordinador del Sistema Nacional de Servi-cios de Salud (SNSS) es el Ministerio de Salud, quecumple funciones rectoras y normativas y tiene a sucargo 28 servicios de salud descentralizados terri-torialmente. Su organismo de financiamiento es elFondo Nacional de Salud (FONASA), que funcionacomo un proveedor de seguro público de salud. Enrespuesta al grave deterioro en que se encontraba elsector de la salud a fines de la década de 1980 debidoa la reducción del presupuesto estatal de salud en elperíodo de 1973 a 1989, los recursos asignados a estesector han aumentado sostenidamente a fin de mejo-rar la cobertura y la calidad de los servicios. El au-mento promedio del gasto público en salud en el pe-ríodo 1989–2000 fue de 8,1%, superior al promediodel sector social, que fue de 5,4% (14–16). Durante ladécada de 1990, el gasto en salud estuvo concentradoen los sectores más pobres de la población con el ob-jetivo de contribuir a mejorar la calidad de la vida deese segmento poblacional. La estrategia general apli-cada por el Ministerio de Salud se ha reflejado tam-bién en la asignación de más recursos para la aten-ción de los problemas de salud mental de lapoblación de Chile.

Los cambios en los indicadores de salud, en lacantidad de recursos y en el número de actividadesrealizadas en los últimos años han sido grandes ypositivos y han ubicado a Chile a la vanguardia dela Región por sus indicadores de salud, con logrosreconocidos internacionalmente (17–20). Como con-secuencia de la transición demográfica, la espe-ranza de vida al nacer de los chilenos es actual-

mente de 76,7 años y la tasa de mortalidad generales de 5,74 por 1 000 habitantes. Sin embargo, sedebe destacar que el suicidio es la séptima causa de muerte en hombres, con una tasa de 16,8 por 100 000 habitantes de ese sexo (21).

Dado el cambio en el perfil epidemiológico dela población chilena, se hace cada vez más impor-tante mejorar la calidad de la vida y reducir la pre-valencia de las enfermedades que producen disca-pacidad, en primer lugar los trastornos mentales ydel comportamiento. Una gran parte del absen-tismo y de la disminución del rendimiento laboral,así como del aumento en el número de accidentes,enfermedades físicas y muertes prematuras, se rela-ciona con los trastornos mentales.

Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría

El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquia-tría recoge y sistematiza la experiencia de trabajo demuchas personas que —en su condición de usua-rios, familiares de los usuarios, técnicos y profesio-nales de la salud— hicieron un valioso aporte a lareflexión y al análisis colectivo que permitió llegara este plan. En él se señalan los objetivos y las es-trategias que se deben seguir para orientar los re-cursos del Estado hacia acciones que mejoren el bie-nestar y la salud mental de los chilenos. El Plantiene como propósito contribuir a que las personas,las familias y las comunidades alcancen y manten-gan la mayor capacidad posible para relacionarseentre sí y con el medio ambiente, de modo que pro-muevan el bienestar subjetivo, el desarrollo y el usoóptimo de sus potencialidades psicológicas, cog-noscitivas, afectivas y relacionales, y el logro de susmetas individuales y colectivas, en concordanciacon la justicia y el bien común (10).

El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatríahace hincapié en el enfoque comunitario de los pro-blemas de salud mental. Además, se basa en inter-venciones fundamentadas en los últimos avancescientíficos y toma en cuenta criterios económicos,tales como la eficacia en función del costo. En térmi-nos estratégicos, este plan establece que se debencrear servicios de salud mental y psiquiatría en red—dentro del sector de la salud y junto con otros sec-tores— en los que participen el usuario y sus fami-liares y en los que las organizaciones locales desem-peñen un papel destacado en el desarrollo de losservicios (22, 23).

MODELO DE INTERVENCIÓN

Desde la década de 1950, diversos factores —como el desarrollo de nuevos psicofármacos y el

FIGURA 1. Estructura del sistema de salud de Chile, 2004

SISTEMA DE SALUD DE CHILEa

SECTOR PRIVADO• 18 aseguradoras, Institucio-

nes de Salud Previsional(ISAPRES), cubren a 2 720 060 beneficiarios(17,6% de la población).

• Red de prestadores deservicios, la mayor parteprivados, en los principalescentros urbanos.

• La Superintendencia deISAPRES (SISP) regulaestas aseguradoras.

SECTOR PÚBLICO• Un gran ente de

financiamiento, el FondoNacional de Salud(FONASA), atiende a 10 580 090 beneficiarios(68,3% de la población).

• 28 servicios de saludarticulados en una complejared nacional de hospitalespúblicos (383) y centros de atención primariamunicipal (526).

Fuente: Ministerio de Salud e Instituto Nacional de Estadísticas, Chile.a El Ministerio de Salud regula ambos sectores.



establecimiento de un enfoque nuevo respecto delos trastornos psiquiátricos graves basado en crite-rios psicológicos, sociológicos y antropológicos—han contribuido a la evolución de los modelos deintervención para trastornos psiquiátricos, desde elnivel hospitalario hasta el comunitario.

Gracias a las políticas aprobadas por el Es-tado para la salud mental, en Chile se ha venidoadoptando paulatinamente el modelo comunitarioen los últimos 10 años, considerado por muchosinvestigadores como el mejor modelo para la aten-ción de trastornos psiquiátricos, tanto desde elpunto de vista ético como terapéutico. Los resulta-dos obtenidos mediante la aplicación de la psiquia-tría comunitaria han demostrado que los factoresbiológicos explican solo parcialmente la etiopatoge-nia de los trastornos psiquiátricos, ya que algunosfactores psicosociales condicionan su aparición yduración mediante una compleja interacción entrela persona, su entorno social inmediato y sus ante-cedentes (24).

El desarrollo del modelo de atención comu-nitario permite que los recursos asistenciales dis-ponibles, ya sean públicos o privados, se apliquena los trastornos de salud mental y a las enferme-dades psiquiátricas de la población de una deter-minada área geográfica en forma coordinada eintegrada, dando prioridad a las estrategias comu-

nitarias y participativas, según las realidades ynecesidades de cada género y grupo sociocultural.Según este modelo, el eje del apoyo organizativo esel equipo de salud mental y psiquiatría comunita-ria (figura 2).

La red de salud mental y psiquiatría funcionapor territorios y tiene bajo su responsabilidad laatención de los usuarios del sistema de seguridadpública de salud, las emergencias y los serviciosconvenidos para los afiliados de los sistemas priva-dos de seguros de salud, así como las acciones desalud pública dirigidas a toda la población. Estemodelo cumple con las recomendaciones de laOMS para la organización de los servicios de saludmental y es parte del Modelo General de Atenciónen Salud que se aplica actualmente en todo el paíscomo parte de la reforma del sector de la salud.Además, este modelo general reconoce que la saludes un derecho humano básico y busca lograr unamayor equidad en el acceso a los servicios, una ma-yor calidad en la atención sanitaria, y la desconcen-tración y descentralización de los servicios de saludy de la toma de decisiones. Esta forma de abordarlos problemas de salud mental favorece especial-mente las acciones de promoción y prevención y elfortalecimiento de la atención primaria, con unabuena capacidad resolutiva enfocada en las perso-nas, las familias y las comunidades.

FIGURA 2. Esquema de la red de salud mental y psiquiatría. Chile, 2004

Red de salud mental y psiquiatría comunitaria

Servicios de mediana estadia

Equipos de salud mental y psiquiatría comunitaria

CENTROS DEATENCIÓNPRIMARIA

Comunidad

Psiquiatría en hospitales

generales

Hospitalesde día

Agrupacionesde familiares

Hogaresprotegidos

Programas derehabilitación

Agrupacionesde usuarios

Fuente: Ministerio de Salud, Chile.

Estrategias

Intersectorialidad en salud mental. El Plan Nacio-nal de Salud Mental y Psiquiatría define accionesespecíficas que el sector de la salud debe coordinarcon otros sectores del gobierno y de la sociedadcivil, y es un primer paso hacia la elaboración deuna política y de un plan intersectorial de saludmental en Chile. Para los próximos años se han de-finido cuatro ámbitos de acción: las escuelas, loscentros de trabajo, los barrios y comunas, y las per-sonas en conflicto con la justicia.

Programa de Salud Mental. Este programa tiene elpropósito de orientar la programación de los recur-sos y las prestaciones del sistema. Prevé la detec-ción, el tratamiento y la rehabilitación de las perso-nas con trastornos mentales, así como actividadesde promoción y de prevención, según el nivel de re-solución, el equipo o establecimiento en que se rea-liza la acción y el contexto general de la red de ser-vicios del territorio de que se trate (25).

Prioridades programáticas. Las prioridades progra-máticas se definieron tomando en cuenta algunos in-dicadores epidemiológicos —como la prevalencia—,el impacto social, los tratamientos y las intervencio-nes más eficaces en función del costo, y la disponibi-lidad de recursos humanos capacitados en saludmental y psiquiatría. Para la primera etapa de apli-cación del plan (2000–2010) se dio prioridad a las si-guientes acciones:

• promoción de la salud mental y de la prevenciónde los riesgos

• atención a los niños y adolescentes en edad esco-lar con trastornos de atención e hipercinéticos

• atención a las personas con trastornos mentalesasociados con la violencia (maltrato infantil, vio-lencia intrafamiliar y represión política duranteel período 1973–1990)

• atención a las personas con depresión• atención a las personas con trastornos psiquiátri-

cos graves, especialmente con esquizofrenia• atención a las personas con la enfermedad de

Alzheimer y otras formas de demencia• atención a las personas con dependencia del al-

cohol y las drogas.

Red de servicios de salud mental y psiquiatría. Lacreación y el fortalecimiento de la red de serviciosde salud mental y psiquiatría comunitaria contribu-yen a afianzar el modelo de atención propuesto enel Plan Nacional. El objetivo de esta red es facilitarel acceso a los servicios y a las acciones sanitarias eninstalaciones más cercanas a su residencia. Duranteel año 1999, el Ministerio de Salud aprobó la Norma


Técnica No. 35, que reguló la organización de unared de servicios de salud mental y psiquiatría yorientó las funciones, las relaciones y las activida-des de los distintos componentes de esa red. Estared debe garantizar la diversidad y frecuencia delas prestaciones requeridas por los pacientes y susfamiliares y la continuidad de los cuidados, to-mando en cuenta las necesidades de las diferentespoblaciones, las etapas del ciclo de vida y las parti-cularidades del género (26). El desarrollo de los re-cursos y de los establecimientos de esta red se pre-senta en los cuadros 1 y 2, respectivamente.

Estructura organizativa. La estructura organizativade los servicios de salud mental sigue el mismo en-foque del Sistema de Salud de Chile. La Unidad deSalud Mental del Ministerio de Salud es el órganorector y normativo, mientras que en los 28 serviciosde salud del país funcionan unidades de saludmental encargadas de la gestión de los programasen sus respectivas áreas geográficas. Estas unidadesestán constituidas, en su mayoría, por profesionalesde diversas disciplinas que trabajan a tiempo par-cial, pero muy motivados y comprometidos con lasalud mental de las personas y de la comunidad. Sufunción principal es garantizar la puesta en marchay el funcionamiento de los programas locales, desa-rrollar y coordinar la red de salud mental y promo-ver la relación con otros sectores y actores locales afin de dar la mejor respuesta a las necesidades de lapoblación en su área de acción.

Inversiones para la salud mental. La puesta en mar-cha del Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatríarequiere de mayor financiamiento público con nue-vos recursos y —solo de manera secundaria— la re-orientación de los fondos existentes. El plan proponeincrementar el presupuesto destinado a la saludmental entre 0,5 y 1,0% anual a partir del presu-puesto general de salud, de manera que el aumentoalcance el 5% de dicho presupuesto en 5–10 años.Esta propuesta se fundamenta en el impacto que tie-nen las inversiones en la promoción, la prevención,la detección y el tratamiento oportunos. Además, re-presentan un gran ahorro debido a la reducción delnúmero de tratamientos prolongados —de mayorcosto— y de licencias médicas, servicios de rehabili-tación y servicios de apoyo social (27).

Regulación. Con el objetivo de mejorar el nivel desalud y de garantizar altos estándares de calidad enla atención sanitaria (28), la Unidad de Salud Men-tal del Ministerio de Salud ha elaborado desde 1990un grupo de regulaciones que establecen cómo or-ganizar la atención de salud mental y psiquiatría.Además, se desarrollan sistemas para evaluar losestándares de calidad de los diversos estableci-




mientos de salud mental y psiquiatría del sectorpúblico.

Agrupaciones de usuarios y familiares. Las orga-nizaciones formales de usuarios de servicios desalud y de sus familiares son relativamente nuevasen Chile. A inicios de la década de 1990, con la re-cuperación democrática y los primeros esfuerzospor crear servicios modernos de salud mental, sur-gió con fuerza el movimiento de familiares de pa-cientes con trastornos mentales graves. En el PlanNacional de Salud Mental y Psiquiatría del año2000 se resalta explícitamente el papel y la utilidad

de estas agrupaciones en todas las etapas del trata-miento y se promueve la interacción constructivaentre los profesionales y esas agrupaciones. Ade-más, se expone la conveniencia de motivar y capa-citar a personas con aptitudes de líder para que di-rijan esos movimientos.

Dificultades y falencias

Resistencia natural al cambio. Como en todo pro-ceso de transformaciones profundas, la puesta enmarcha del Plan Nacional de Salud Mental y Psi-

CUADRO 1. Disponibilidad de recursos en la red de servicios de salud mental y psiquia-tría del sistema público de salud. Chile, 1990–2003

Años

Recurso 1990 1999 2001 2003

Psiquiatras 224 412 436 498Psicólogos en atención primaria 0 120 247 452Camas para estadías cortasa

en hospitales generales 239 336 328 329en hospitales psiquiátricos 604 558 494 378

Camas para estadías mediasb 0 0 74 96Camas para estadías largasc 2 516 1 689 1 169 1 029Camas para psiquiatría forense 40 40 60 80Plazas en hospitales de día 0 194 543 640Plazas en hogares protegidos 0 200 530 783 Plazas en centros de rehabilitación 0 732 1 588 1 535

Fuente: Departamento de Estadísticas e Información de Salud y Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud, Chile.a Camas para estadías cortas: camas en hospitales generales o psiquiátricos que ofrezcan tratamientos especializados

a base de un régimen de hospitalización completa por un tiempo máximo de de 60 días.b Camas para estadías medianas: camas en hospitales psiquiátricos que cuenten con la debida acreditación del Minis-

terio de Salud para prestar atención a personas con enfermedades psiquiátrica o discapacidad psicosocial graves o re-sistentes, y que requieran tratamiento en régimen de hospitalización por un tiempo máximo de 12 meses.

c Camas para estadías largas: camas en hospitales generales o psiquiátricos, remanentes del antiguo modelo de aten-ción para la custodia de por vida de personas con enfermedades psiquiátricas o discapacidad psicosocial graves o re-sistentes al tratamiento. Por instrucción del Ministerio de Salud se ha suspendido el ingreso de nuevas personas enesta modalidad desde el año 2001.

CUADRO 2. Disponibilidad de establecimientos en la red de servicios de salud mental y psiquiatría. Chile, 1994–2003

IncrementoAño entre 1994 y 2003,

Centros 1994 1996 1998 2000 2002 2003 %

Equipos de salud mental y psiquiatría comunitaria 0 0 4 8 39 42Centros de atención ambulatoria 22 26 30 41 52 62 182Hospitales de día 3 5 6 10 31 36 1 100Centros diurnos 9 16 17 19 22 24 167Clubes de integración social 0 3 5 9 43 46Hogares protegidos 5 17 19 49 60 82 1 540

Fuente: Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud, Chile.


quiatría ha despertado temores. Los trabajadoressanitarios con más años de experiencia en los servi-cios psiquiátricos tradicionales se sienten inseguroscon el modelo comunitario y no ven claramente losbeneficios del cambio, muchas veces por falta de co-nocimientos y de capacitación en el tema. Este fe-nómeno se ve agudizado por la insuficiencia de losplanes de desarrollo de recursos humanos específi-cos para los servicios de salud mental y psiquiatríaque permitan aplicar y dar continuidad a este mo-delo de atención.

Ampliación presupuestaria. En los últimos años, losrecursos disponibles para el Plan Nacional de SaludMental y Psiquiatría, asignados por los Ministerios deSalud y de Hacienda según las prioridades definidaspara el presupuesto de la nación, han sido inferioresa lo propuesto en el Plan. Solo tres de las prioridades

programáticas —la esquizofrenia, la depresión y ladependencia del alcohol y de las drogas— cuentancon financiamiento seguro por estar entre las 56 en-fermedades del programa de Acceso Universal conGarantías Explícitas (AUGE).

Distribución de recursos. En Chile, la distribucióngeográfica de los recursos, tanto humanos como deinfraestructura, muestra desigualdades e inequida-des, con una marcada concentración de psiquiatrasen los servicios de salud que cuentan con hospitalespsiquiátricos (Aconcagua, Valparaíso, Metropoli-tano Sur y Metropolitano Norte) y en el de Iquique,como se observa en el cuadro 3 (29).

Sistema de registro e información de salud mental.El desarrollo del sistema de registro e información desalud mental como parte de las estadísticas de salud

CUADRO 3. Distribución de recursos humanos y físicos en los servicios secundariosde salud, según la región. Chile, 2002

Camas � 100 000beneficiarios del

Horas semanales de psiquiatría seguro público

Por 100 000beneficiarios del Estadía Estadía

Servicio de salud Contratadas % seguro público corta larga

Aricaa 93,9 0,9 70,4 15,3 0,0Iquique 218,0 2,0 177,0 16,7 0,0Antofagastaa 242,0 2,2 93,3 8,2 5,2Atacamaa 211,4 1,9 108,3 1,1 0,0Coquimboa 382,0 3,5 87,0 2,0 0,0Valparaíso 461,9 4,2 134,6 15,5 0,0Viñaa 484,0 4,4 79,2 0,0 0,0Aconcagua 267,0 2,4 147,8 23,5 191,5M.b Orientea 491,0 4,5 95,5 3,5 0,0M.b Centrala 506,4 4,6 99,4 0,0 0,0M.b Sur 1 070,7 9,8 144,3 9,6 26,7M.b Norte 2 426,1 22,1 538,8 54,7 27,0M.b Occidentea 628,6 5,7 80,4 3,2 0,0M.b Sur Orientea 445,1 4,1 58,7 1,4 0,0O’Higginsa 429,1 3,9 74,1 0,0 0,0Maulea 318,2 2,9 45,0 2,2 0,0Ñublea 192,5 1,8 57,2 3,0 0,0Concepción 514,0 4,7 118,1 12,1 0,0Talcahuanoa 231,0 2,1 82,5 0,0 0,0Bío-Bíoa 55,0 0,5 18,0 0,0 0,0Araucoa 44,0 0,4 36,0 0,0 0,0Araucania Nortea 66,0 0,6 40,7 2,6 0,0Araucania Sura 396,6 3,6 77,7 3,5 0,0Valdiviaa 217,5 2,0 79,7 7,4 0,0Osornoa 159,8 1,5 83,8 11,7 0,0Llanchipala 253,0 2,3 78,6 5,4 0,0Aysena 41,3 0,4 58,2 0,0 0,0Magallanes 116,6 1,1 112,1 16,0 0,0

Total 10 962,7 100,0 105,0 6,8 6,4

Fuente: Monrreal, Montoya (29).a Servicios de salud con menos horas de atención de psiquiatría por cada 100 000 beneficiarios del seguro público que

el promedio nacional.b M.: área metropolitana, compuesta por la ciudad de Santiago y sus alrededores rurales.




del sector público es aún incipiente. Hasta el año2002 solo se registraba el número de prestaciones desalud mental, sin especificar la cantidad de personasbeneficiadas y sus diagnósticos. A partir de ese añose comenzó a registrar la información con un mayorgrado de desagregación y detalle, lo que ha permi-tido conocer el número de personas atendidas, decasos de abandono del tratamiento y de actividadesde salud mental realizadas, tanto en el nivel prima-rio como en el secundario, en los 28 servicios desalud del país. Dada su reciente aplicación y el pocodesarrollo de las estructuras necesarias para su buenfuncionamiento, la información es aún insuficiente.

Legislación. Hasta el momento no se cuenta conuna ley de salud mental que garantice el desarrolloy la continuidad del nuevo modelo y que resguardeadecuadamente los derechos humanos de los pa-cientes (30, 31).

Salud mental infantil. A pesar de ser una de las prio-ridades programáticas del Plan Nacional de SaludMental y Psiquiatría y uno de los objetivos sanitariosdel Ministerio de Salud, el desarrollo de servicios desalud mental para niños y adolescentes está aún muylejos de alcanzar la cobertura mínima definida en elPlan (32), ya que el Ministerio de Hacienda no ha des-tinado los recursos solicitados para esta área.

RESULTADOS ALCANZADOS

Los avances del sistema público de saludmental en Chile en los últimos 10 años son numero-sos. A continuación se describen algunos de los másimportantes.

Aumento real y sostenido del presupuesto de salud mental

Aunque los trastornos mentales y de la con-ducta constituyen 15% de la carga total de enferme-dad, la inversión pública en salud mental en Chileera solo de 1% del presupuesto asignado al sectorde la salud en 1990. A partir de entonces, la propor-ción del presupuesto de salud destinada a la saludmental ha aumentado sostenida y significativamentehasta llegar a 2,4% del presupuesto asignado alsector de la salud en el año 2003 (figura 3). La dis-tribución de los recursos financieros entre los dis-tintos servicios ha cambiado, ya que antes de 1990en los hospitales psiquiátricos se concentraba 74%del presupuesto de salud mental, mientras que enel año 2002, solo 43% del presupuesto de saludmental correspondió a los hospitales psiquiátricos y46% se dedicó a los centros comunitarios.

Programas para trastornos mentales prioritarios

De acuerdo con las definiciones del Plan Na-cional, se han puesto en marcha en todo el país cua-tro programas especializados para responder or-ganizada y sistemáticamente a las necesidades de la población. Estos programas, prioritarios por sumagnitud e impacto, han contado con normas téc-nicas y fondos específicos crecientes.

Programa para la detección, diagnóstico y trata-miento integral de la depresión. Este programa seinició en el año 2001 y en tres años se logró generali-zar a todos los centros de atención primaria de saludde Chile, articulados con los centros de atención psi-

FIGURA 3. Porcentaje del presupuesto del sector público de salud destinado a la saludmental. Chile, 1990–2003

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Por

cent

aje

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Año



quiátrica. El programa presta atención especial alcuidado integral de los pacientes desde una pers-pectiva biopsicosocial, lo que ha ayudado a sistema-tizar y orientar el trabajo cotidiano de los equipos desalud mental y a mejorar la capacidad resolutiva delos equipos de atención primaria. El número de per-sonas que ha accedido a este programa se ha tripli-cado en sus tres años de funcionamiento (figura 4) yen 2003 satisfacía 25% de la demanda estimada delsistema público (4% de los mayores de 20 años). Delas personas tratadas ese año en el Programa Nacio-nal, 92% eran mujeres con una edad promedio de 42años. De ellas, 60% tenían antecedentes de algún epi-sodio depresivo y 56% no contaban con apoyo de lared social. Una evaluación de impacto ha demos-trado que en los beneficiarios de este programa seredujeron significativamente los síntomas de depre-sión, de angustia y de trastornos somáticos y en ge-neral manifestaron una mayor satisfacción con lavida y en la relación con su pareja (33).

Programa para el tratamiento de la esquizofrenia.El modelo de tratamiento propuesto por este pro-grama se basa en estrategias comunitarias y en laatención ambulatoria de las personas con esquizo-frenia mediante equipos multidisciplinarios, hospi-tales de día, unidades para la rehabilitación psico-social y hogares protegidos y en la incorporaciónpaulatina de antisicóticos atípicos —como la rispe-ridona, la clozapina y la olanzapina— al trata-miento. Este programa se puso en marcha en el año1999 para dar respuesta a la necesidad de tratar a

las personas que acudían al sector público por pre-sentar trastornos psiquiátricos graves o resistentes alos tratamientos habituales. En junio de 2004, alre-dedor de 12 000 personas participaban en el pro-grama y 7 500 de ellas recibían fármacos de últimageneración. Además, a partir de abril de ese año secomenzó a aplicar un esquema de atención a perso-nas que presentaban su primera manifestación deesquizofrenia, a fin de garantizar su acceso a unaatención sanitaria oportuna y de calidad.

Programa para el tratamiento y la rehabilitación depersonas con dependencia del alcohol y de drogas.Este programa se aplica en todos los servicios desalud del país desde el año 2001 y en él participan lared de atención primaria, los centros comunitariosde salud mental, los hospitales y las comunidadesterapéuticas. Este programa ofrece tratamiento gra-tuito con cobertura limitada a los beneficiarios deFONASA en alguna de sus cuatro modalidades de tratamiento que, según las características, lasnecesidades y la complejidad del caso, son: plan detratamiento como primera respuesta, plan de trata-miento ambulatorio básico, plan de tratamiento am-bulatorio intensivo y plan de tratamiento residencialen comunidades terapéuticas. Se debe destacar queeste programa lo lleva el Ministerio de Salud con-juntamente con el Consejo Nacional para el Controlde Estupefacientes, dependiente del Ministerio delInterior, y el Ministerio de Justicia. Este programaconstituye un excelente ejemplo de trabajo intersec-torial (cuadro 4).

FIGURA 4. Evolución del Programa Nacional de la Depresión en cuanto al número de personasatendidas y porcentaje derivado al nivel secundario de atención de salud. Chile, 2001–2004

7,2% 7% 6,9% 7%

—

10 000

20 000

30 000

40 000

50 000

60 000

70 000

80 000

90 000

Per

sona

s

Personas atendidas en la atención primaria Personas derivadas al nivel secundario

2001 2002 2003 2004

Año





Programa de reparación integral de salud y dere-chos humanos (PRAIS). El Ministerio de Salud par-ticipa activamente en la aplicación de la Política Na-cional de Reparación Social, elaborada por el primergobierno democrático que sucedió a la dictadura mi-litar que rigió los destinos de Chile entre 1973 y 1990.El PRAIS está orientado a la atención sanitaria inte-gral física y mental, tanto de las personas afectadaspor la represión política ejercida por el Estado en eseperíodo como de sus familiares, ya sea de forma in-dividual, familiar o sociocomunitaria. Una vez eva-luada la magnitud del daño sufrido, se desarrollanintervenciones psicoterapéuticas en las que las pro-pias personas afectadas participan activamente en surehabilitación con la ayuda de organizaciones deusuarios, mediante actividades de autoayuda y dereinserción social. En septiembre de 1990 se con-formó el primer equipo multiprofesional y un añodespués, el PRAIS se había extendido a 50% de losservicios de salud. En la actualidad, todos los servi-cios de salud del país cuentan con personal capaci-tado para dar respuesta a las necesidades de los be-neficiarios de este programa que en enero de 2004contaba con más de 185 000 participantes.

Sistema Nacional de Psiquiatría Forense

Este sistema, establecido en 1999, brinda aten-ción oportuna —ya sea mediante tratamiento o pro-gramas de reinserción laboral y familiar— a las per-sonas sobreseídas o absueltas judicialmente porpadecer de alguna enfermedad mental. Las pres-taciones de tratamiento y de rehabilitación a laspersonas que no representan un peligro para la co-munidad se realizan mediante programas ambula-torios de psiquiatría forense en instalaciones de lared de centros de salud mental y psiquiatría y enhogares protegidos pertenecientes a los servicios desalud. El tratamiento de las personas que presentan

algún grado de peligrosidad se realiza en la Unidadde Psiquiatría Forense de Alta Complejidad —quees una unidad de referencia nacional con 20camas— o en alguna de las dos unidades de psi-quiatría forense de mediana complejidad—que sonunidades de referencia regional con un total de 60camas.

Hasta 1998, la lista de espera para recibir tra-tamiento era de alrededor de 120 personas, sinembargo, la creación de estas unidades permitió re-ducir esta cifra a una cuarta parte. En la actualidad,alrededor de 70 personas sobreseídas ingresananualmente en las unidades de psiquiatría forense,mientras otras 300 reciben tratamiento ambulatorioy 85 viven en hogares protegidos.

Ampliación de la cobertura de la atención

A partir de 1990 se ha ampliado la coberturade atención de los principales trastornos psiquiátri-cos, especialmente con servicios que se prestan lo-calmente. En un estudio realizado entre los años1992 y 1999 se encontró que la cobertura de aten-ción para personas con enfermedades mentales erade 38,5% (34). Esto se logró mediante la contrata-ción de profesionales del área de la salud mentalcomo parte de la aplicación del modelo comunita-rio, de forma que los problemas de salud mental demayor demanda se podían atender en los consulto-rios de atención primaria de salud, ubicados en lazona de residencia de los usuarios. Esta estrategiapermitió liberar recursos en los niveles de mayorcomplejidad y ayudó a revertir la tendencia histó-rica de concentrar la atención psiquiatría en los ser-vicios especializados del nivel secundario. El au-mento relativo de las actividades de salud mentalfue mayor en el nivel primario que en el especiali-zado (figura 5), aunque estos indicadores no refle-jan toda la riqueza y el impacto de estas medidas.

CUADRO 4. Número de personas atendidas mediante el programa detratamiento y rehabilitación para personas con problemas de dependenciadel alcohol y de drogas, 2001–2003

Año

Modalidad de tratamiento 2001a 2002 2003 Total

Plan de primera respuesta 1 293 4 495 6 081 11 869Plan ambulatorio básico 725 733 3 879 5 337Plan ambulatorio intensivo 275 272 1 160 1 707Plan residencial 166 167 765 1 098

Total 2 459 5 667 11 885 20 011

Fuente: Fondo Nacional de Salud (FONASA), Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes(CONACE) y Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud, Chile.a Las cifras del año 2001 corresponden al período de septiembre a diciembre de ese año.


Programa de mejoramiento continuo de la calidad

En 2003 se inició la evaluación continua delas diferentes unidades de atención de la red desalud mental y psiquiatría. Ese año se evaluarontodos los hogares protegidos y hospitales de día,así como 30% de los equipos de salud mental y psi-quiatría comunitaria. Esa evaluación abarcó dife-rentes aspectos de la calidad del servicio, entreellas la competencia del sistema, su enfoque en losusuarios, el grado de satisfacción de las necesida-des y el entorno laboral. Este programa permiteevaluar el funcionamiento y la calidad de la aten-ción que ofrecen los centros de la red de saludmental y psiquiatría.

Satisfacción de los usuarios

A cuatro años de la puesta en marcha de la se-gunda versión del Plan Nacional de Salud Mental yPsiquiatría se han publicado tres estudios que de-muestran los avances logrados con la aplicación delmodelo comunitario de atención en usuarios de losservicios públicos de salud (35–37). Según estos es-tudios, la aplicación del modelo comunitario estáasociada con un mejor estado de salud mental de la población, lo que se expresa en una mayor pun-tuación en los indicadores de la calidad de la vida(figura 6), un mejor funcionamiento de las personascon enfermedad mental en la sociedad y una mayorsatisfacción de los usuarios. En un estudio reali-zado recientemente (37), las personas con esquizo-frenia que vivían en hogares protegidos mostraron

un nivel de satisfacción con el servicio significativa-mente mayor que los que residían en servicios delarga estadía.

Impacto en las políticas de salud

A partir de la elaboración del primer plan, lasalud mental se ha incorporado paulatinamente a lasprioridades de salud pública de Chile. Entre otrasmedidas, la entidad de seguro público (FONASA)ha definido nuevas actividades de salud mental conrespaldo financiero; han aumentado los fondos pro-tegidos en el presupuesto de salud, tanto para lacompra de medicamentos como para la aplicaciónde programas específicos de salud mental; las sieteprioridades de salud mental han pasado a formarparte de los objetivos sanitarios nacionales para ladécada 2000–2010; se incorporaron las tres priorida-des programáticas de salud mental a las enfermeda-des que cuentan con garantías de atención en lanueva reforma de salud de Chile; y las acciones desalud mental se incluyeron en la cuenta pública queel Ministerio de Salud entrega cada año al país.

DISCUSIÓN

Los avances logrados en Chile en los últimos10 años, como el desarrollo de la red de centros desalud mental y la puesta en marcha de programasen diferentes niveles del sector público de salud,son el resultado de la aplicación de un nuevo mo-delo de atención comunitario en salud mental y psi-quiatría. El Plan Nacional ha sido un elemento fun-

FIGURA 5. Número de prestaciones de salud mental del sector público, según el nivelde atención. Chile, 1993–2003

—

100 000

300 000

500 000

700 000

900 000

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Pre

stac

ione

s de

sal

ud m

enta

l

Año

Atención primaría Nivel secundario





damental en este proceso, ya que ha permitido a losespecialistas en salud mental demostrar a los salu-bristas y a las autoridades sanitarias cómo se puederesponder a las necesidades de salud mental de lapoblación con acciones basadas en datos probato-rios y que se pueden generalizar a todo el país. ElPlan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría pro-movió la inversión en nuevos recursos y la recon-versión de los recursos de los servicios tradicionalesde psiquiatría. Además, apoyó la gestión de lasredes locales de salud mental mediante la formula-ción de objetivos claros y la elaboración de medidaseficaces. Al mismo tiempo, ha favorecido que las in-novaciones incorporadas se adecuen a las realida-des socioculturales y a los recursos de cada regióndel país.

El nuevo modelo de atención de salud mentaly psiquiatría se ha insertado en el sector público desalud chileno gracias a que ha pasado a formar partede los objetivos sanitarios nacionales y de las metasdel proceso de reforma del sector de la salud. A estohan contribuido también la aplicación de mecanis-mos financieros adecuados, la puesta en marcha deun sistema de información específico para la saludmental, el aporte de los programas de salud mentalde los 28 servicios de salud del país y la práctica dia-ria de cientos de equipos multidisciplinarios.

No obstante, la consolidación de este modeloy su continuo desarrollo futuro aún están amenaza-dos por la falta de respaldo legal específico y por lafalta de recursos. Tomando en cuenta la fragilidadde muchos procesos sociales y sanitarios en Amé-rica Latina y la experiencia fructífera de algunospaíses latinoamericanos que cuentan con leyes desalud mental, se recomienda redoblar los esfuerzospara lograr la promulgación en Chile de leyes querespalden las nuevas redes de salud mental y laplena inserción social de las personas con enferme-dades mentales.

Uno de los mayores logros observados du-rante la puesta en marcha del Plan Nacional deSalud Mental y Psiquiatría fue la contribución demiles de usuarios, familiares, técnicos y profesiona-les a lo largo de todo el país. Con su motivación, de-dicación y creatividad fueron capaces de encontrarcaminos concretos para hacer funcionar los nuevosprogramas y redes y alimentaron con sus experien-cias las estrategias nacionales, tanto de gestióncomo de atención sanitaria. Esta enorme contribu-ción se ha visto limitada, sin embargo, por la insu-ficiente formación en materia de salud mental y psi-quiatría de los egresados de las universidades einstitutos profesionales, particularmente en rela-ción con el modelo comunitario. Esto provoca, por

FIGURA 6. Calidad de la vida de los usuarios de los hogares protegidos y servicios de larga es-tadía de hospitales psiquiátricos, según la escala de la Organización Mundial de la Salud paramedir la calidad de la vidaa. Regiones Metropolitana y Quinta de Chile, 1999

2

2,2

2,4

2,6

2,8

3

3,2

3,4

3,6

3,8

Pun

tos

Hogares protegidos Hospitales de larga estadía

Área física Área psicológica Área ambiental Área relacionessociales

b

b

b

b

Fuente: Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud, Chile.a Según datos del Ministerio de Salud de Chile (35) y la versión española del cuestionario de la Organización Mundial de la Salud

para evaluar la calidad de la vida (WHOQOL) (38).b P > 0,005.


lo general, que los técnicos y profesionales que seincorporan al sector público de salud, ya sea des-pués de graduarse o porque desean seguir el mo-delo comunitario de atención sanitaria, deban ad-quirir las habilidades necesarias sobre la marchadel trabajo y no cuenten con la capacidad de res-puesta necesaria para satisfacer las necesidades delos usuarios. En este sentido, una de las debilidadesprincipales del Plan Nacional de Salud Mental yPsiquiatría es no haber previsto la creación de unaestructura dedicada al desarrollo de recursos hu-manos que contemple tanto la formación profesio-nal especializada como la oferta de incentivos portrabajar con el nuevo modelo de atención.

El análisis de los indicadores demuestra quelos beneficiarios del sector público de salud enChile tienen ahora más acceso a los servicios desalud mental que antes del establecimiento delnuevo modelo de atención comunitaria, han ga-nado en cobertura sanitaria y reciben servicios demayor calidad. Estas mejoras se caracterizan ade-más por su carácter integral, tanto en los serviciosde atención primaria como en los especializados. Elnuevo modelo de atención utiliza intervencionesfarmacológicas y psicosociales con enfoques pre-ventivos, curativos y de rehabilitación, basados enel trabajo integrado de equipos multidisciplinarios.Otro resultado importante ha sido la cooperaciónestablecida entre el sector de la salud y otros secto-res de la sociedad.

Si bien los indicadores presentados están aúnlejos de los niveles alcanzados en países desarrolla-dos y de los que espera la población chilena, los re-sultados obtenidos demuestran que las medidas to-madas han ayudado a reducir significativamentelos síntomas y a elevar el grado de satisfacción, lacalidad de la vida y las habilidades sociales de losusuarios.

Agradecimientos. Los autores reconocen elapoyo brindado al Plan Nacional de Salud Mental yPsiquiatría por los trabajadores de la Unidad deSalud Mental del Ministerio de Salud, los encarga-dos de salud mental de los 28 servicios de salud delpaís, los profesionales y técnicos que trabajan en lasdistintas redes de atención de salud del país, lasagrupaciones de usuarios y familiares y, muy espe-cialmente, por las personas con problemas de saludmental.

SYNOPSIS

The national mental health plan in Chile: 10 years of experience

Dealing with mental health problems is undoubtedly an in-creasingly important public health responsibility around theworld. In Chile, because of the changes in the epidemiologi-cal profile of the population, the lifetime prevalence of men-tal and behavioral disorders has reached 36%. In response,the Ministry of Health of Chile, through its Mental HealthUnit, prepared the National Plan for Mental Health andPsychiatry. The Plan establishes objectives, strategies, andsteps to improve the well-being and mental health of Chil-eans. This piece describes the model of care for mental healthand psychiatry used in Chile’s public health care system,analyzes the main difficulties encountered and the achieve-ments made in the 10 years that the Plan has been in place,and makes recommendations for improving the Plan. Overthe 10-year period, the new model for mental health and psy-chiatry has managed to make a place for itself in the publichealth care system. Indicators show that the beneficiaries ofthe public health care system in Chile now have greater ac-cess to mental health services than before the new model ofcommunity care was established, have broader health carecoverage, and receive better quality services.

Key words: National health programs, health plan-ning, health plan implementation, mental health, Chile.




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REFERENCIAS

Resolve to be yourself; and know that he whofinds himself, loses his misery.

Matthew Arnold,English poet and critic (1822–1888)

Mat. complementario artículo plan nac sm 10 años, minoletti

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