MARZO DE 2011 · 2018. 4. 21. · MARZO DE 2011 Sede de ACOES Universidad de Antioquia - Facultad...

MARZO DE 2011

Sede de ACOES

Universidad de Antioquia - Facultad de Ciencias EconómicasCalle 67 No. 53-108, Bloque 13, oficina 121. Medellín.

Teléfono (57-4) 2195840 • Fax. (57-4) [email protected]

www.acoes.org.co

BOLETÍN ACODES No. 1

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InformacIón del congreso

El 2º. Congreso de ACOES fue organizado en aso-cio con la Fundación Superior para el Desarrollo Integral —Fundasuperior—.

Presidente del CongresoNelson Alvis (Universidad de Cartagena)

Comité académico - científicoJuan García (Universidad de Antioquia)Óscar Rodríguez (Universidad Nacional de Colombia)Fernando De la Hoz (Universidad Nacional de Co-lombia) Rodrigo Guerrero (Universidad de Harvard) Federico Augustovski (IECS – Argentina)

Comité organizadorUniversidad de Antioquia. Grupo de Economía de la SaludUniversidad de CartagenaFundasuperior

Patrocinio y apoyo institucionalCoosalud, Pfyzer y Novartis Ministerio de la Protección Social, Organización Panamericana de la Salud, ANDI

Junta Directiva de ACOESJairo Humberto Restrepo, PresidenteDiana Pinto, Vicepresidente y TesoreraÁlvaro Franco, SecretarioGilberto Barón, VocalEnrique Peñaloza, Vocal

Sede de ACOESUniversidad de Antioquia - Facultad de Ciencias EconómicasCalle 67 No. 53-108, Bloque 13, oficina 121. Medellín.Tel. (57-4) 2195840 - Fax. (57-4) [email protected]

Elaboración de textosLos textos de este boletín fueron elaborados por el Grupo de Economía de la Salud de la Universi-dad de Antioquia a partir de las presentaciones y grabaciones de las intervenciones realizadas en el Congreso por los conferencistas y panelistas. Los textos son presentados con fines de divulgación, la versión propia de los autores será presentada en las memorias completas del Congreso. El equipo de trabajo que elaboró los textos estuvo conformado por: Jairo Humberto Restrepo, Juan Darío García, Aurelio Mejía, María Elena Mejía, Sara Atehortúa y Carolina Ramírez.

PresentacIón

ACOES pone al servicio su boletín con la información académica más relevante de lo que fue el segundo congreso de la Asociación. El boletín ha sido una deuda con los asociados y el público interesado en la Economía de la Salud para brindar información bibliográfica, estadística y noticias en este campo.

El Congreso, realizado en Cartage-na los días 14 al 16 de octubre de 2010, fue convocado partiendo de reconocer que los países enfrentan serios dilemas en materia de salud, los cuales se convier-ten en desafíos cuando se trata de tomar decisiones en busca de mejorar las condi-ciones de calidad, sostenibilidad, equidad y eficiencia de los sistemas sanitarios. Se contó con un espacio de reflexión plural e interdisciplinaria sobre temas estratégicos de la salud y la calidad de vida de las per-sonas: relaciones entre equidad, salud y crecimiento económico; tendencias de las enfermedades de alto costo y su impacto fiscal; los enfoques curativos y preventivos de los sistemas de salud, así como las de-cisiones de mediano y largo plazo que de-berá asumir Colombia para mejorar el des-empeño integral de su sistema de salud.

Las memorias completas del Congre-so serán publicadas próximamente. En este boletín se presenta el trabajo de relatoría con fines de divulgación que adelantó el Grupo de Economía de la Salud de la Uni-versidad de Antioquia, con los resúmenes de las conferencias y una breve reseña de las sesiones de panel y el coloquio de investigadores.


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1. Panorama InternacIonal y nacIonal

Dilemas y decisiones en los sistemas de salud

Philip Musgrove ofreció la conferencia inaugural del Congreso, con un enfoque para reconocer y estudiar los dilemas y decisiones en los sistemas de salud. Para él, la toma de decisiones es un proceso constante en un sistema de salud. Muchas de las decisiones las toman los individuos, pero ellas pueden verse influidas por decisiones más sistémicas realizadas por organizaciones privadas o públicas. Sin embargo, las decisiones presentan dilemas reales para quienes las toman, y un dilema va más allá del problema estándar del uso de los recursos en una u otra alternativa. En la economía, incluida la economía de la salud, el énfasis se hace en las decisiones especialmente difíciles para los gobiernos que pueden tener un gran impacto en la salud o el bienestar de muchas personas.

Las decisiones en salud pueden estar basadas en distintas dimensiones, partiendo de fijar prioridades; una común es el tipo de enfermedad, ¿es más importante prevenir enfermedades transmisibles o es más urgente tratar las crónicas? Para muchas enferme-dades transmisibles la prevención o el tratamiento tienen beneficios inmediatos con ex-ternalidades positivas, a su vez el análisis de costo efectividad sugiere relativa efectividad con tratamientos de bajo costo. Al mismo tiempo, tratar muchas enfermedades crónicas es relativamente costoso, especialmente cuando hay complicaciones. La prevención temprana podría eliminar parte de la carga asociada, ahorrar dinero y mejorar la salud.

Sin embargo, la elección entre enfermedades de alta prioridad es complicada por-que las intervenciones están dirigidas a grupos de la población, y éstos pueden ser por grupo de edades ¿salvar vidas de niños o tratar ancianos?, o años de vida salvados o mejorados por intervenciones, pero a qué tasa descontar el futuro. La elección entre individuos es aún más compleja si se analizan diferentes resultados de una intervención, al tener en cuenta que la enfermedad puede ser padecida con anterioridad o sufrida de golpe. En este sentido, tomar decisiones de prioridad según tipo de intervenciones es una primera instancia; ésta beneficia una población definida frente a una o más en-fermedades. El problema radica en que hay al menos nueve criterios para elegir entre intervenciones y en algunos casos los criterios pueden entrar en conflicto.

Otro dilema del sistema de salud es determinar el mejor objetivo en salud; es po-sible categorizarlos en: mejoras en la salud, protección financiera (protección contra el riesgo) y capacidad de respuesta. De éstos, probablemente es difícil decidir entre la pro-tección de la salud de las personas y protegerlos de una catástrofe financiera. Muchos estudios lo consideran un problema profundo y extendido; la pobreza no sólo conduce a la enfermedad, a menudo es el resultado de ésta. Esto implica concentrar subsidios de intervenciones costosas en personas sin capacidad de pago, y en el caso de tener


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población pobre numerosa tendrían una mayor participación del gasto público. Se pue-den mencionar muchos ejemplos al respecto, pero más allá de las decisiones y dilemas del sector de salud, un gobierno tiene que tomar elecciones entre sectores totalmente diferentes con metas sociales distintas.

Un sistema de salud enfrenta muchos retos, pero el reto global que impacta pro-blemas específicos es cambiar muchas clases de conductas, por parte de distintos ac-tores, para mejorar a todos. Entre los casos que ilustran los cambios en la conducta, se encuentran: en el caso de enfermedades transmisibles el VIH/SIDA, el cual presenta un dilema particularmente doloroso. En enfermedades, como la polio, son casos específicos de cómo son las creencias y conducta. Respecto a las enfermedades no transmisibles y condiciones crónicas, como la enfermedad cardiovascular y diabetes, están fuertemente asociadas a conductas de la población: consumo de cigarrillo, dieta y ejercicio físico. Y cuando las lesiones son deliberadas e involuntarias, el uso y abuso de alcohol son muy importantes. Por tanto, una conducta de auto cuidado resulta deseable para una sociedad.

Las Comisiones de Macroeconomía y Salud: relevancia para América Latina

Armando Arredondo, del Instituto Nacional de Salud Pública de México, comentó la experiencia de algunas comisiones de Macroeconomía y Salud. El trabajo de estas comi-siones constituye un gran apoyo en los procesos de reforma a la salud ya que proponen líneas de acción para el monitoreo y seguimiento de actividades concretas para el avan-ce de los vínculos entre economía, inversión, salud y desarrollo. La relación entre salud y crecimiento en el largo plazo ha sido corroborada, una y otra vez, por la evidencia empírica, tanto en estudios sobre países específicos, como de corte transversal.

Los resultados del análisis cualitativo y cuantitativo de la conformación de comi-siones en América Latina, así como de las tendencias de indicadores de salud, gasto e inversión, permiten concluir que se reactiva, en un contexto de reformas, el mandato de agencias internacionales como OMS y Banco Mundial. Las comisiones han permitido hacer un análisis integral del nivel y alcance de las metas en materia de mortalidad y ac-ceso a los servicios de salud en grupos vulnerables, gasto y costos esperados por tipo de daños a la salud o de grupo poblacional. Sin embargo, en algunos países las comisiones permanecen algo coyuntural más que un grupo de expertos ó masa crítica de avanzada que emita recomendaciones en materia de mayor alcance en metas de salud, economía y desarrollo.

Aunque no es posible medir el impacto directo de las comisiones en la mejora de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, es cierto que hay efectos indirectos o colatera-les sobre indicadores de salud, producción y financiamiento. Por ejemplo, las evidencias relacionadas con el monitoreo y permanencia de nuevos flujos y montos de financia-


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miento en estrategias de inversión para la salud de grupos vulnerables, así como en la generación de fondos de gasto catastrófico, ejes temáticos altamente recomendados por las comisiones.

Entre las principales recomendaciones se propone institucionalizar las comisiones (marco jurídico-legal, planes y reglas), establecer metas más congruentes con el nivel de ingreso per cápita y desarrollo regional de cada país, introducir mecanismos de trans-parencia y rendición de cuentas, con miras a mejorar la efectividad y eficacia del gasto en salud e invertir en programas de desarrollo infantil temprano y de prevención de mortalidad materno-infantil.

En el ámbito político, se sugiere desarrollar nuevos fondos de financiamiento ante la poca garantía de sustentabilidad financiera para los montos de inversión requerida para el cumplimiento de metas de 2015, proponer nuevos mecanismos de gestión y cabildeo en poder legislativo y ejecutivo, de manera que se garantice la voluntad po-lítica creando un fondo específico de financiamiento interno para el logro de metas nacionales de 2010 a 2015, y promover y concretar nuevos acuerdos multiraterales de gestión financiera entre agencias internacionales de financiamiento externo y fondos de financiamiento interno.

Por último, es fundamental retomar de manera más enfática tres de los principales retos o dilemas que los Sistemas de Salud enfrentarán durante el corto, mediano y largo plazo en materia de macroeconomía y salud: 1) El reto del uso y asignación eficiente de los recursos finitos ante necesidades de salud infinitas, 2) Las transiciones epidemio-lógica, demográfica, política y económica, que han agudizado los problemas de gasto catastrófico ante daños a la salud, particularmente en familias que no pertenecen a la economía formal o de mayor marginación socio-económica, y 3) Cómo transitar hacia la implementación de sistemas de salud basados en evidencias y cuyo desempeño permita el alcance de las metas de los objetivos del milenio.

Bases de la reforma al sistema de salud colombiano: calidad, equidad y sostenibilidad

El Viceministro Técnico de la Protección Social, Javier Humberto Gamboa, presentó los aspectos básicos de la reforma que en ese momento se discutía en el Congreso de la República. Reconoció que el sistema de salud colombiano presenta fallas asociadas a disponibilidad de recursos humanos y capacidad instalada apropiada, calidad del servi-cio, dirección del gasto en salud a causas de mortalidad, y sostenibilidad del sistema. Es notorio cómo la cobertura del régimen subsidiado supera la del régimen contributivo, y el aumento de los recobros de los medicamentos NO POS está por encima de los exce-dentes del sistema. En este sentido los mecanismos para mejorar el sistema de salud en cuanto a calidad, equidad y sostenibilidad son:


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Ley Estatutaria: regula el derecho a la salud y la igualdad entre los regímenes de salud, para la configuración del Plan de Beneficios bajo criterios como perfil epidemio-lógico y demográfico, carga de la enfermedad, equilibrio financiero, priorización, plazos y metas, evidencia científica probada y costo-efectiva, preferencias y valores sociales. Se dejaría explícito las intervenciones cubiertas y las no cubiertas por el Plan de Beneficios, el cual debe ser amplio, incluyente y actualizable integralmente.

Reforma al sistema de salud (hoy Ley 1438 de 2011): dirigida a garantizar el acce-so real y sostenible a servicios de salud de buena calidad, manteniendo el modelo de aseguramiento pero con cambios profundos, enfatizando en la promoción y prevención y la mejora en la atención primaria, la cobertura y acceso al POS, al fortalecimiento y sostenibilidad del sistema.

Reestructuración al Ministerio de la Protección Social: consiste en establecer un Mi-nisterio de Salud y un Ministerio de Trabajo, y crear un organismo técnico evaluador de tecnologías y procedimientos. Este proceso debe estar acompañado por la participación de audiencias regionales, mesas temáticas y diálogos por la salud.

Ley de Formalización y Primer Empleo: para sostener el sistema de seguridad social, la economía del país requiere empleo formal, y para lograrlo son indispensables incen-tivos para la formalización empresarial y reducción en los trámites para fomentar la creación del primer empleo.

Panel 1: Costos económicos y fiscales de las enfermedades crónicas

Participantes: Diana Pinto, Carlos Arango y Armando Arredondo

Las enfermedades crónicas tienen un impacto importante sobre la carga de la en-fermedad y la muerte, asociado a una significativa carga económica de la atención. Sin embargo, los resultados de las evaluaciones económicas se enfrentan a dilemas como: tecnologías efectivas pero muy costosas, y la definición del umbral de pago para incluir o no una tecnología. Si bien, las evaluaciones económicas dan resulta-dos importantes, son un elemento dentro de una estrategia donde el Estado está obligado a considerar otras decisiones primero.

Ante enfermedades poco comunes, ¿Cuánto está dispuesto a pagar el sistema de salud vía no POS por la atención de un paciente? El presupuesto no alcanza para tratar estas enfermedades, lo que implica poblaciones por fuera de los servicios de salud, lo que lleva al dilema de recursos escasos frente a la necesidad detratar las enfermedades. En el caso de NICE de Inglaterra, se han definido límites del umbral para tratar las enfermedades, pero ¿cómo racionar intervenciones en el sistema de salud?, según Sabin, deben atender a unos elementos tales como la honestidad, la


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transparencia, la humildad y la legitimidad para hacer del racio namiento un proce-so justo.

Una enfermedad como la Diabetes está demandando un gasto creciente en los sistemas de salud, lo que se refuerza con el hecho de estar asociada a otras en-fermedades. Así, cualquier esfuerzo que se realice frente a esta enfermedad tendrá un impacto importante, tanto en la prevención primaria y secundaria, y en las téc-nicas de tratamientos. El dilema de recursos escasos ante enfermedades costosas se evidencia en este caso específico.

2. ImPacto económIco de las nuevas vacunas en Países en desarrollo

Federico Augustovsky, del Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria de la Universidad de Buenos Aires, presentó los principios guía de un programa de inmunización: 1) Au-mentar acceso y equidad, en particular reducir el “Gap de Disponibilidad” y el tiempo que transcurra de la investigación a la implementación, 2) acelerar el control de enferme-dades a nivel regional, y 3) desarrollar infraestructura de salud pública.

La información necesaria para tomar buenas decisiones es parte de un complejo paquete que complementa los datos científicos obtenidos de una exhaustiva revisión de la literatura. Dicha información comprende datos sobre carga de la enfermedad, carac-terísticas de la nueva vacuna y su impacto en la factibilidad del programa, percepción general del riesgo, disponibilidad de las vacunas, intervenciones y análisis económico, compromiso político y apoyo y alianzas con diversos sectores

En países en desarrollo se encuentran una serie de barreras que pueden dificultar la introducción de nuevas vacunas. En primer lugar están las barreras clásicas, relacio-nadas con calidad, seguridad, eficacia y efectividad de las vacunas. En segundo lugar, es necesario determinar si vale la pena introducir estas nuevas vacunas, para lo cual es necesario contar con estudios que determinen el valor relativo y costo efectividad de las nuevas intervenciones. Por último, se debe determinar si el país cuenta con la capaci-dad económica para financiar la nueva alternativa de inmunización (análisis de impacto presupuestal).

La evaluación económica es una herramienta que puede contribuir en el proceso político, sin embargo los tomadores de decisiones pueden no considerar útil el análi-sis de costo efectividad, pues no proporciona información directa del impacto de una nueva intervención sobre el presupuesto destinado a la salud. Por lo tanto, es impor-tante reconocer que los estudios de costo efectividad permiten determinar la eficiencia


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relativa de una intervención desde una perspectiva determinada, mientras el análisis de impacto presupuestal permite determinar la capacidad de financiación de un programa y el impacto sobre el uso de servicios y el estado de salud desde una perspectiva como la del seguro nacional de salud.

El valor relativo de las vacunas depende de la carga de enfermedad, del costo de la vacuna, y de los recursos disponibles para introducirlas en los programas de inmuni-zación. Dado que estos aspectos dependen de las circunstancias de cada jurisdicción, las decisiones también lo son y por lo tanto las mismas deben fundarse en una mayor evidencia local.

En general, las vacunas tienen que competir con el resto de las tecnologías sanita-rias por el escaso presupuesto disponible, y por lo tanto es importante abogar por un marco explícito y transparente para la toma de decisiones. El análisis económico (la eva-luación económica y el análisis de impacto presupuestal) son herramientas útil para la toma de decisiones, las cuales deben complementarse con evidencia local para alcanzar los objetivos definidos por las autoridades sanitarias.

Panel 2: Evaluación económica de vacunas. El dilema de prevenir o curar

Participantes: Liliana Chicaiza, Nelson Alvis y Federico Augustovsky

La evaluación económica de las vacunas plantea serios retos metodológicos, los mismos que necesariamente influyen en los resultados. Se dispone de una amplia gama de métodos o modelos para el análisis, como los modelos epidemiológicos, los modelos de Markov, los áborles de decisión, los modelos de simulación y los modelos estáticos o dinámicos. En torno a estas opciones, conviene mantener una discusión sobre lo que resulta más apropiado para nuestra investigación.

Sin embargo, algunos consideran fundamental consultar la evidencia y aplicar al caso de las vacunas la metodología de la medicina basada en la evidencia. Se abre así un punto álgido de la discusión, que sin duda termina por hacer a un lado varios de los modelos anteriores: “sin evidencia, no tiene sentido la evaluación económica”. Además, en esta discusión se pone en entredicho si se mantiene la máxima según la cual “algo que no hace daño, así no haya evidencia, se puede recomendar” que resulta del juramento hipocrático.

La evaluación económica de las vacunas es reciente en Colombia, aunque ha crecido de manera importante. Tal vez se encuentra que no es menos costoso prevenir que curar, y por ello debe contraponerse, al principio de la disponibilidad a pagar, uno que muestre la disponibilidad a ganar. Lasvacunas deben evaluarse en cuanto a eficiencia, eficacia y efectividad, tomando información sobre aspectos


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como la incidencia del síndrome o carga de la enfermedad y la carga económica asociada a la muerte o la discapacidad; además, deben llenarse vacíos de informa-ción mediante revisión sistemática, encuestas como la Encuesta de Demografía y Salud y estudios de costos de la enfermedad. En todos los casos de adopción de las vacunas, se cuenta con un análisis del impacto presupuestal.

3. ¿colombIa logrará los objetIvos de desarrollo del mIlenIo (odm)?

Alfredo Sarmiento en respuesta al interrogante planteado en su conferencia, primero plantea que los Objetivos del Milenio son una especificación de las dimensiones con-sideradas en el Índice de Desarrollo Humano —IDH— para promover la acción mundial hacia la superación de las formas más extremas de privación. Teniendo clara la relación entre Desarrollo Humano, su índice y los ODM, pretende dar respuesta a su pregunta de cómo vamos en los ODM, donde a partir de datos obtenidos de diferentes fuentes, afirma y demuestra lo siguiente: se ha favorecido más a las trece principales ciudades que al conjunto de áreas urbanas, y a éstas más que a la zona rural; el comportamiento de la pobreza extrema muestra lo que Bagwati (1958) llamó crecimiento que conlleva miseria ”inmizerating”, lo cual muestra que el crecimiento es una condición necesaria pero no suficiente para disminuir la pobreza; importa la forma de crecimiento que debe ser a favor de los más vulnerables, punto importante para nuestro país.

Sarmiento también expone las ideas del Informe de Desarrollo Mundial de 2006, el cual mostró que en Colombia las desigualdades de poder y de riqueza producen desigualdad de oportunidades, pérdida de productividad y asignación ineficiente de los recursos, como también las desigualdades económicas y políticas están asociadas a un desarrollo insuficiente de las instituciones.

En general, todavía se necesitan más elementos para alcanzar los ODM, como pro-gramas encaminados hacia el desarrollo integral que tome en cuenta los derechos hu-manos, un crecimiento estable y con equidad, una política laboral activa, políticas espe-cíficas para reducir el hambre y la mortalidad infantil, énfasis en programas con sinergias entre distintos ODM, mejoramiento de la institucionalidad social y la necesidad de un esfuerzo compartido.

Por tanto, propone algunos retos futuros para poder alcanzar los ODM. El princi-pal reto es dar mayor impulso al logro de los objetivos en la zona rural; seguidamente promover especial cuidado a las metas de nutrición y embarazo adolescente; definir colectiva y específicamente el contenido de los bienes y servicios cuya falta se considera


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inaceptable; desarrollar un sistema comercial y financiero abierto, basado en normas previsibles y no discriminatorias; superar el problema de gestión en la coordinación entre niveles nacional, departamental y municipal y entre agencias sectoriales del esta-do; encarar de manera general los problemas de la deuda de Colombia con medidas nacionales e internacionales a fin de hacer la deuda sostenible a largo plazo; y por últi-mo, es necesario el crecimiento económico para lograr el desarrollo humano pero un crecimiento conscientemente dirigido a favor de los pobres.

En conclusión se hace primordial lograr que se alcancen simultáneamente todos los objetivos del milenio. El reto de la meta del milenio es desterrar el hambre como en los siglos pasados se desterró la esclavitud.

Panel 3: Dilemas y decisiones de la cobertura y la equidad de la seguridad social en Colombia

Participantes: Félix Martínez, Oscar Rodríguez y Decsi Arévalo

En este panel se recuerdan las definiciones de protección social y sistema de protección social, para establecer cómo la primera está contenida en el segundo. Además, se muestra que a través de la interacción de los órdenes político, eco-nómico y doméstico se configuran unas relaciones de mediación que confluyen todas en el funcionamiento del sistema de protección social y definen el rol y la responsabilidad de cada uno de ellos.

También se muestra la importancia de hablar del tema de equidad en salud en el caso colombiano, planteando que es común encontrar en el sistema respuestas insuficientes y desiguales a esta problemática. El caso de la inequidad salud no puede verse de manera aislada sino que es necesario contextualizar como una expresión de un conjunto de inequidades sociales mayores; de manera específica, el sistema no contribuye a disminuir la desigualdad porque el aseguramiento social en salud se ha pensado como el sustituto perfecto de un sistema nacional de salud, pero se ha desarrollado como un seguro comercial.

Ahora bien, se reconocen limitaciones financieras estructurales que parten de la relación salarial y el financiamiento de la seguridad social: el mundo en-frenta un factor crítico común de mercado laboral por la creciente flexibilidad o “des-salarización”. Pero la cuestión estructural sobre este fenómeno es que crece la responsabilidad asistencialista del Estado producto de una cada vez mayor desvinculación de los individuos del mundo de trabajo formal y, de paso, de la sociedad en su conjunto. En este contexto, el tema de la inequidad en salud aparece, pues es al Estado al que le corresponde tomar medidas para garantizar


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el aumento de las coberturas. Es por ello que en Colombia tenemos el tema del aumento de cobertura en el régimen subsidiado, el cual provee servicios de salud disminuidos para la población beneficiada. En este sentido, la Ley 1122 de 2007 se constituye, además de su enfoque asistencialista, un retroceso a la seguridad social y al derecho a la salud.

En suma, la inequidad en salud no es un problema técnico ni, en principio, de recursos; es un problema político. La universalidad y equidad en salud se logran cuando una sociedad considera iguales a sus ciudadanos y no se logra cuando estas sociedades no reconocen a sus ciudadanos iguales en derechos y en oportunidades.

4. reforma a los sIstemas de salud

Tendencias y análisis de las reformas de la salud en América Latina

Para Osvaldo Salgado, delegado en Colombia de la Organización Panamericana de la Salud, se entiende por reforma “un proceso orientado a introducir cambios sustan-tivos en las diferentes instancias y funciones del sector con el propósito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus ac-tuaciones y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población. Se trata de una fase intensificada de transformación de los sistemas de salud realizada durante un período determinado de tiempo y a partir de coyunturas que la justifican y viabilizan”.

Igualmente puede entenderse como: “un conjunto de medidas políticas que afec-tan la organización, el financiamiento y la gestión de los sistemas de salud” (Zwi y Mills, 2000). En América Latina, el inicio de la mayoría de las reformas estuvo ligado a los procesos de reforma del Estado y aunque han participado diversos actores, en general los Ministerios de Salud han sido los principales protagonistas. Igualmente, se observa una presencia importante de organismos internacionales como, el Banco Interamericano de Desarrollo, el Banco Mundial, OPS/OMS, USAID, y algunas otras agencias bilaterales desde el inicio de la mayoría de los procesos de reforma; por último se constata una limitada participación de la población en el inicio del proceso.

El comienzo de estos procesos de reforma se dio por diferentes razones fundamen-tales que comparten la mayor parte de los países y que pueden resumirse de la siguiente manera: necesidad de adaptar los servicios de salud a las nuevas circunstancias sociales


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y a los cambios demográficos, aumentar la cobertura en los sistemas de servicios de salud, mejorarla calidad y equidad de la atención, incrementar la eficiencia y eficacia de los servicios, y posibilitar mayor participación de la comunidad.

Sin embargo, estas reformas han presentado algunas dificultades generalizadas como la definición de objetivos amplios y aparentemente contradictorios; ejemplo de ello, países que se proponen ampliar la cobertura en un alto porcentaje y al mismo tiem-po disminución del gasto. De igual forma, se encuentran limitaciones de diseño como insuficiencias en recursos humanos; carencias en lograr consenso entre grupos que tie-nen conflictos de intereses que retrasan implementación o limitan su alcance; y una heterogeneidad étnica, cultural, de distribución del ingreso o geográfica de la población que diluye el objetivo principal.

Desde el punto de vista de orientaciones mayores, estos procesos en América Lati-na han adoptado distintos modelos de reforma: el modelo de ajustes macroeconómicos estructurales que fue impulsado básicamente por el FMI durante los años 80 y 90, el modelo neoliberal de reforma del sector de la salud que promulga que la función del Estado no es producir bienes y servicios sino regular, el modelo sanitarista motivado por un enfoque de salud pública, modelos focalizados de financiamientobasados en la necesidad de establecer prioridades de atención ante problemas de financiamiento, y el pluralismo estructurado apoyado en la búsqueda de mecanismos de financiamiento alternativos ante la presencia de un sector de salud segmentado en cuanto a recursos disponibles y existencia de redes superpuestas de prestación.

Una breve evaluación a estas reformas permite evidenciar que en general estas no han producido todos los resultados esperados. Por ejemplo, en términos de equidad poco se ha mejorado, pues la población de excluidos sigue siendo alta y solo algunos países parecen haber reducido las disparidades con la cobertura de ciertos programas, a pesar del aumento en el gasto público en salud. Igualmente, en algunos países se muestra una mejoría de la eficiencia en la asignación de recursos, a la vez hay mejorías en la capacidad de ajustar los egresos y gastos en el subsistema público y de cobros a terceros. En cuanto a participación y control social, existen evidencias que en la mayoría de los países hay mejoría en ambos ámbitos.

La reforma del sistema de salud en Estados Unidos

La reciente reforma de Estados Unidos es la más costosa y sustancial que se haya dado en la estructura del sistema de salud norteamericano en los últimos 45 años. Philip Mus-grove presentó un análisis de la reforma partiendo de reconocer que es la segunda refor-ma más importante que se ha dado en el último siglo, siempre bajo gobiernos demócra-tas, luego de la creación de los programas Medicare y Medicaid en 1965. Con razón, la


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reforma se enfrenta a los retos de ser revocada o debilitada por cuanto busca consolidar opciones públicas y regular el mercado del seguro de salud como no se había logrado en intentos de reforma anteriores, como lo pretendió el presidente Clinton en 1993.

Musgrove recordó los elementos del sistema antes de la reforma. Los Estados Uni-dos tienen un sistema de salud mixto, con tres programas financiados con recursos pú-blicos y provistos mediante proveedores privados: Medicare, financiado principalmente con recursos del gobierno federal para cubrir a la población mayor de 65 años con aten-ción ambulatoria, hospitalización y medicamentos; Medicaid, financiado conjuntamente por el gobierno federal y los estados, dando cobertura a la población menor de 65 por debajo de la línea de pobreza, y el seguro de salud para niños y adolescentes de hogares que no clasifican al Medicaid.

Los norteamericanos que no clasifican en uno de los programas públicos y otros programas dirigidos a población específica, como los veteranos de guerra, pueden optar por un seguro privado o se quedan sin cobertura. El seguro es comprado en el mercado por los empleadores o uniones de trabajadores; por estar ligado al empleador, general-mente el seguro no es portable, así que al cambiar de trabajo es necesario cambiar de seguro. Las personas independientes o los desempleados pueden adquirir un seguro con un prima mayor a la que podrían pagar mediante el comprador colectivo. Al no existir cobertura universal, los no asegurados pueden recibir atención mediante el pago directo o la caridad, esta última especialmente en urgencias médicas.

Este sistema enfrenta una problemática que parte del excesivo gasto: US$ 8.000 percápita, una sexta parte del PNB, que no se compadece con los resultados pues en general es superado por los demás países más ricos del planeta. Se destaca también la desigualdad territorial en el gasto, particularmente de Medicare, sin una justificación sobre el estado de salud de la población o los resultados del programa; también existen variaciones en la calidad de la atención. En cuanto a cobertura, al menos 47 millones de personas no estaban asegurados en 2009 y cerca de la mitad de ellos eran empleados que no alcanzaban a ser cubiertos por su trabajo o mediante la compra del seguro indi-vidual en el Mercado.

La tendencia del gasto en salud, con el ascenso del alto costo y el avance de la tecnología médica y los medicamentos, ha implicado que una porción significativa del aumento en el ingreso es absorbido precisamente por un mayor gasto en salud. Una proyección muestra que entre 2007 a 2020 el gasto en salud absorbería entre el 31 y el 44% del aumento en el ingreso. Esto muestra, desde el punto de vista macroeconómico, la urgencia de una reforma que reconozca el excesivo gasto que no se compadece con los resultados.

La Ley de la atención asequible y la protección del paciente toca la mayoría de los elementos del sistema de salud, lo que significa que serán necesarias muchas acciones


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de los gobiernos federal y estatales y de los seguros privados. Algunas disposiciones ya tomaron fuerza, otras comenzarán en 2014 y solo en 2018 todos los detalles serán completamente efectivos. Además, como algunas disposiciones solo tomarán efecto en muchos años, la reforma incluye unos programas temporales mientras se consolidan los cambios permanentes; por ejemplo, se establece un reaseguro temporal para los planes de salud que cubran a población cercana a la edad de retiro, entre 55 y 64 años, y un pool de alto para adultos con preexistencias.

La reforma concentra los cambios en el seguro, tanto público como privado, con algunas restricciones especialmente Fuertes en los aseguradores privados. Ellos no po-drán discriminar en contra de los niños con condiciones médicas preexistentes; esta protección aplicará para los adultos a partir de 2014. Los aseguradores tampoco podrán reducir la cobertura de riesgos para quienes han estado enfermos ni podrán imponer límites según la etapa de vida. Podrán darse límites sobre la cobertura anual, pero bajo regulaciones que se harán más fuertes en 2014. Entre otras restricciones de los ase-guradores privados están: todos los planes de seguros deberán ofrecer un conjunto garantizado de beneficios, que serán definidos por la Secretaría de Salud, incluyendo específicamente salud mental y tratamiento por abuso de sustancias; deberá incluirse cobertura libre de copagos o deducibles de una lista de servicios preventivos; todos los aseguradores deberán justificar aumentos en las primas y tendrán controles sobre los deberán destinar el 80% de los ingresos a servicios médicos en el Mercado individual, y el 85% en el mercado grupal.

En el seguro público, el desangre por el pago de medicamentos en Medicare se cerrará en 2020, cuando se inicie un reembolso y un descuento del 50% sobre las dro-gas de marca. Además, la cobertura de Medicaid se extenderá a toda la población con ingresos por debajo del 133% de línea de pobreza federal.

La principal innovación en el seguro es la creación de intercambios, entre las pri-mas de seguros y los riesgos financieros, así como el permitir la creación de una opción pública a nivel de los estados; en todo caso, la ley creó un seguro público para cubrir la atención de largo plazo de las personas discapacitadas. La idea del intercambio se concreta en la definición de cuatro clases o niveles de beneficios y costos del seguro: el nivel bronce, en el que el seguro cubre el 60% de valor total del servicio, plata con el 70%, oro con el 80% y platino con el 90%.

Por último, la ley crea nuevas organizaciones para conducir o coordinar la inves-tigación en las formas de mejorar el sistema de salud e implementarlas. Entre ellas se encuentra un centro para la innovación en Medicare y Medicaid, para desarrollar nuevos arreglos de pago y prestación.


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Panel 4: Las principales decisiones que debe asumir Colombia para mejorar el desempeño del sistema de salud y cómo hacerlo

Participantes: Carlos Jurado, Ramón Abel Castaño y Julio Orozco

En el marco de los Dilemas expuestos a lo largo del Congreso se abre un espacio para el análisis de la toma de decisiones en el Sistema de Salud en Colombia.

Entre los temas sensibles del Sistema General de Seguridad Social en Salud, “la sostenibilidad y la confianza” son clave. Particularmente sobre la financiación, en Colombia el gasto total en salud representaba en el 2009 el 7.69% del PIB. Esta cifra importante se relaciona con lo que ha significado a la crisis actual debido al contraste entre los excedentes financieros del FOSYGA y el valor del pago por los recobros producto del CTC y Tutelas en los últimos 5 años.

En uno de los subtemas del panel se destaca de manera particular la importancia del Marco normativo y de estabilidad jurídica dentro del sistema de salud. Es por ello que el comportamiento evidente al alza del número tutelas y CTC producto de la Sentencia T-760 de 2008 refleja una de las mayores incertidumbres dentro del SGSSS.

Otro asunto interesante se relaciona con el actual proceso de homologación de planes y universalización. Además de los costos que estas decisiones implican, los incentivos que genera sobre la sociedad general y sobre el mercado informal en particular, traerá consigo consecuencias de diversa índole. Según cálculos preliminares, el costo entre universalización y homologación representarán aproximadamente el 4.3% del PIB, con el agravante de que el proyecto de Ley Estatutaria puede aumentar la brecha en términos de económicos No-POS más POS-C. ¿De dónde saldrán los recursos? La Ley 1393 de 2010 sólo logrará recaudar al menos $ 1 billón anual.

En esta misma línea de reflexión sobre los dilemas, la universalización también es una cuestión neurálgica que requiere atención en la toma de decisiones públicas. Si bien son notables los avances en coberturas, la pregunta es: ¿gastar más o gastar mejor? En este punto vuelven a aparecer problemas técnicos y logísticos relacionados con la supervisión y los sistemas de información: por ejemplo, las duplicidades en el proceso de afiliación y el riesgo moral en la focalización. Todo lo anterior sin dejar de lado un tema de fondo de carácter estructural: la coherencia entre las políticas laborales y las políticas de salud. ¿Cómo avanzar en financiamiento y coberturas cuando el país se enfrenta a un régimen de flexibilización laboral y donde las tasas de crecimiento económico cada vez más se disocian del empleo formal?


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coloquIo de InvestIgadores en economía de la salud

Participantes: Jaime Ramírez, Diana Pinto y Enrique Peñaloza (Universidad Javeriana), Liliana Chicaíza y Carlos Caicedo (Universidad Nacional de Colombia), Jairo Humberto Restrepo y Juan Darío García (Universidad de Antioquia), Nelson Alvis (Universidad de Cartagena) y Ramiro Guerreo (Universidad Icesi).

El coloquio de investigadores en Economía de la Salud inició con la motivación del pre-sidente de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud —ACOES—, quien con una breve reseña del camino que ha recorrido el proceso de constitución y consolidación de la asociación llama la atención sobre la importancia de posicionar a la Economía de la Salud como un área académica de trabajo aplicado sólida, que influya sobre la toma de decisiones y las políticas públicas en salud. Producto de la participación en la discusión tanto de los participantes como los demás asistentes, se llegó a las siguientes conclusio-nes y actividades propuestas.

• Ante el crecimiento y la importancia que ha tomado la evaluación económica, debe quedar claro que ésta es solo uno de los campos de estudio que componen el quehacer de los economistas de la salud. Se propuso que ACOES contribuya a generar un mejor balance entre los diferentes campos mediante sus jornadas y medios de divulgación, así como a través de gestiones ante organismos como Colciencias.

• Se reuerda el carácter multidisciplinario de la Economía de la Salud y se propone que ACOES sirva para crear espacios de investigación multicéntrica, que convoquen a todos los investigadores del país. Se plantean los siguientes retos: el tema de la información, fuentes de información y acceso a ella; la generación de unos estánda-res mínimos metodológicos que permita el dialogo entre estudios e investigadores; y la necesidad de generar evidencia que ayude a la toma de decisiones.

• El tercer Congreso de ACOES se realizará en la ciudad de Medellín, y el cuarto posi-blemente en Cali. Se asume un cambio en la periodicidad, de dos años a uno.

• Las jornadas académicas deben asociarse a puntos teóricos pero también a puntos coyunturales, pues debe lograrse un balance entre los temas propuestos desde el punto de vista académico y los de mayor impacto en la toma de decisiones, que por lo general se refieren a temas de actualidad. Sobre el tema de la periodicidad en la realización de las jornadas, no parece muy factible que sean cada dos meses, sino más bien espaciadas. Se plateó la necesidad de que jornadas también se realicen


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en otras ciudades diferentes a Bogotá y Medellín, con el fin de que sea rotativo y se dé la oportunidad de posicionar el tema en otros lugares del país. Con el fin de avanzar en este punto, se propone consultar a los investigadores sobre el formato, instituciones participantes y responsables, periodicidad y mecanismo de funciona-miento de las mismas.

• Boletín de ACOES. Se propone que funcione bajo un esquema de colaboración que involucre a profesores y estudiantes de varias de las universidades que hacen parte de ACOES. Además, se habló de la necesidad de tener el segundo número de la revista de ACOES, para lo cual es necesario constituir el grupo de trabajo y fortalecer el convenio que se tiene con la Pontificia Universidad Javeriana. Es necesaria la realización de una reunión por parte de los investigadores con mayor relación con estudiantes y con el ámbito académico para sentar las bases de estas actividades.

• Sobre la existencia o no de un programa de maestría en Economía de la Salud, no parece haber consenso, pues mientras algunos afirman que es necesario fortale-cer las maestrías ya existentes, tanto en economía como en ciencias de la salud antes de pensar en una nueva maestría, otros hablan de la importancia de tenerla debido a que garantiza una mayor reflexión, discusión académica y avance teóri-co, y en algunas universidades ya hay proyectos de consolidar varios posgrados en el tema.

Se identifica que existe una problemática caracterizada por varios asuntos: los pro-cesos de formación y capacitación son muy débiles y la formación es muy importante pues en el país se tienen grandes expectativas en esta materia, la demanda por una maestría en Economía de la Salud es real y viene en su mayoría de profesionales de la salud que quieren incursionar en el mercado laboral con un nivel de formación más alto y especifico y no necesariamente bajo un enfoque investigativo sino mas bien bajo uno que sigue la lógica del mercado, y pese a que hay muy bajos niveles de formación en evaluación económica existe una tendencia a ofrecer muchos diplomados que solo se dirigen a este campo y no a la economía de la salud como un todo.

Lo anterior platea el reto de que exista formación de alto nivel, que incluya todos los campos teóricos de la Economía de la Salud. Otro reto aún mayor es el de cómo garan-tizar que el personal formado en Economía de la Salud que permanezca en la academia, pues formar a estos profesionales es un asunto costoso y pierde la sociedad cuando los beneficios de esta experiencia no quedan en ámbitos académicos sino que lo hacen en el sector privado. Se plantea como propuesta fortalecer las alianzas entre universidades para el ofrecimiento de programas ya existentes.


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trabajos Presentados en el congreso

Autor título de trAbAjo

Luz Mery MejíaCaracterísticas sociolaborales y de aseguramiento en salud de los trabaja-dores que perdieron su empleo entre el 1ª de enero el 31 de diciembre de 2007 en Medellín.

Enrique Peñaloza Estudio sobre el flujo y uso de los recursos financieros del SGSSS

Sara AtehortúaImpacto del Seguro Subsidiado en el acceso y uso de servicios de salud en la ciudad de Medellín-Colombia.

Andrés Vecino Determinants of demand for antenatal care in Colombia

Luz Mery MejíaCondiciones de acceso a los servicios de salud de las internas e hijos convi-vientes en el Centro de Reclusión para mujeres el Buen Pastor de Medellín, 2009.

Luis Miguel Tovarlas enfermedades de alto costo y su asociación con determinantes sociales estructurales en los municipios del Valle del Cauca.

Liliana BarreroImpacto económico de la resistencia a meticilina en pacientes con bac-teriemias por Staphylococcus aureus en hospitales de Bogotá.

Diana PintoLa Carga Económica de la Depresión en Colombia. Costos de hospita-lización.

Carlos YepesAnálisis de costo utilidad de un programa preventivo para enfermedad renal crónica, Medellín, Colombia, 2007-2008.

Posters Presentados en el congreso

Autor título poster

Andrés Ignacio Vecino OrtizHealth insurance and preventive efforts in diabetics individuals: the colombian experience.

José Mauricio Hernández Sarmiento

Análisis de costo efectividad de dos alternativas para el diagnóstico rápido de tuberculosis multridrogoresistente.

Álvaro Guete / Heidy CácerImpacto del Programa de Disease Management “De Todo Corazón” en el control del riesgo cardiovascular - Cohorte 2004-2009, Cartagena, Colombia.

Ángela María Neira Evaluación económica del tratamiento de la Artritis Reumatoide con Terapias biológicas anti TNF en Colombia.

Ángela María Neira Análisis de Costo Efectividad de Programas de Vacunación con Vacunas Antineumococcicas 10 Valente y 13 Valente en Colombia.

María Elena Mejía PascualesLos costos médicos de accidentes de tránsito en una cohorte de pacientes lesionados en una clínica de la ciudad de Medellín entre junio 2009- abril 2010.


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In memorIam: PhIllIP musgrove

ACOES se siente muy afortunado de haber tenido el honor de compartir con el profesor Philip Musgrove sus experiencias y su percepción sobre los dilemas que enfrentan los sistemas de salud actualmente.

Philip Musgrove

Fue editor delegado de Health Affairs y Journal of Health Policy. Entre octubre de 2001 y octubre de 2005 fue uno de los editores del Disease Control Priorities Project en el Forgarty International Center del National Institute of Health. Hasta su retiro en 2002, fue economista jefe en el Banco Mundial y asesor en Economía de la Salud de la Organización Panamericana de la Salud (1982-1990). Sirvió desde 1996 hasta 1998 a la Bank’s Resident Mission en Brasilia, Brasil. Actualmente era Profesor Adjunto en la School of Advanced International Studies, de la Universidad Johns Hopkins, y previamente había enseñado en la Universidad George Washington, American University y la Universidad de Florida. Trabajó en proyectos de reforma en salud en Argentina, Brasil, Chile y Colombia, además trató con una diversidad de temas en Economía de la Salud, financiamiento, equidad, y nutrición.

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