Marta Caballero mmcaballero5@gmail.com

Matías , 6 años, 11 meses. Primer grado

En el mes de septiembre es derivado por la psiquiatra que lo atiende desde hace un año por presentar trastornos de conducta y aprendizaje. La I. educativa esta alarmada por las dificultades cognitivas y emocionales y dudan de la permanencia del niño en la misma. Se realiza paralelamente consulta neurológica.

La familia esta compuesta por la madre, el padre y un hermano de 3 años.

Nivel socioeconómico medio y concurre a escuela de doble jornada religiosa.

Así lo presentan los papás….

M: “Empezó a preocuparnos en sala de 5, se empezó a meter para adentro, después que nació el hermano. Ya antes no compartía mucho, no se conectaba mucho. Nos preocupó y en el colegio nos sugirieron terapia” P:”Siempre necesita un adulto para calmarlo, que alguien le marque las pautas y consignas. Y cuando tiene exigencia, grita y se mete debajo de la mesa. Su lenguaje es muy bueno. Duerme bien, solo,se viste solo” M: “No se deja ayudar y grita, cuando algo no le sale tira todo y no sigue, se frustra muy rápido. Cada vez que tiene nuevas exigencias se frustra y hace un nuevo retroceso”

Así lo presentan los papás….

P: “ No sabe andar en bicicleta y no quiere hacer tennis. Ni patear la pelota…. No le gusta la computadora.Es torpe. M:”En el country se nos va. No se, o se queda en la casa o se nos va.No va con otros chicos”. P:” Habla muy bien, es memorioso. Para comer usa cubiertos pero se limpia con la ropa, se tira todo encima y si se le marca se enoja.No se sube el cierre.” M: “ Es como autista, está en su mundo. El neurólogo noto algo motriz.Vió que podía expresarse bien, que habla bien”

Matías en el consultorio

Concurre con buena disposición y establece rápido contacto

con la entrevistadora.

Llama la atención su nivel de lenguaje e información. Se refiere

a temáticas relacionadas con elementos del contexto. (“Sabés

que esos caracoles grandes los encontrás en el fondo del mar.

En Africa hay muchos, si te los pones en la oreja vas a escuchar

el ruido del mar”).

Impresiona pueril e inmaduro en lo actitudinal con dificultades

de adecuarse al contexto(“Parece de 5”).Va al baño sin cerrar la

puerta y hace pis y caca, hablándome.

Es torpe, se le caen los objetos. Me dice que tiene miedo

que se le caigan los objetos del estante.

Los tiempos de tolerancia a la evaluación son muy cortos,

se desorganiza, en esos momentos no escucha y no realiza lo

solicitado. Decido implementar sesiones de 30 minutos con él.

Técnicas Diagnósticas: dibujo libre

Ratón con lengua larga

“Es un super héroe, Quique. El salva a todos”

Dibujo figura

humana

Copia de figuras Geométricas

Otras evaluaciones diagnósticas

En la técnica de evaluación de la inteligencia de Weschler: obtiene un CI que corresponde a un puntaje normal bajo/limítrofe: 78 Presenta un desnivel muy significativo entre el desempeño verbal y el de ejecución ( Ejecución 65- Verbal 95)

Otras evaluaciones diagnósticas

Lecto- escritura: se niega a escribir en el consultorio. Diferencia dibujo de escritura. No logra aislar el sonido inicial de palabras que se le presentan, ni separar las sílabas de las mismas. (Las habilidades de segmentación son fundamentales para el aprendizaje de la lecto). Reconoce y nombra 15 letras del abecedario. Evaluación apr. matemático: Reconoce nociones más que, menos que, grande, largo, igual que. Puede recitar la serie numérica hasta 15.No logra contar elementos de un conjunto. Escribe algunos números (al dictado hasta 10), muchos de ellos los invierte. No puede realizar cálculos mentales simples.

Podemos pensar en :

TDAH

Síndrome hemisferio derecho

Trastorno generalizado desarrollo (Asperger)

TDAH

Caracterizado por dificultades serias y

persistentes en tres áreas específicas:

1. Tiempo de Atención

2. Control de Impulsos

3. Hiperactividad (ocasional)

TDAH

• Desinhibición de la conducta.

• Impulsividad.

• Excesiva actividad motora.

• Inquietud. Necesidad de llamar la atención.

• No tiene en cuenta las reglas.

• No completa las tareas escolares.

• Se distrae facilmente.

• No parece escuchar.

• Dificultad para esperar su turno.

• Le falta método, organización, hábito de estudio. Le cuesta planear y pensar lo que va a hacer.

• Se involucra frecuentemente en situaciones peligrosas.

Síndrome de Hemisferio derecho

Se presentan tres categorías de disfunción:

1) motoras: falta de coordinación, problemas serios de equilibrio y/o dificultades en las habilidades grafo-motoras finas.

2) visuales-espaciales-organizativas: baja memoria visual, percepciones espaciales erróneas y/o dificultades con las relaciones espaciales y temporales

3) sociales: falta de capacidad para comprender las comunicaciones no verbales, dificultad para ajustarse a transiciones y a situaciones nuevas y/o déficit significativo en el juicio social y en la interacción social.

Trastorno generalizado desarrollo (Asperger)

Conductas de relación no verbal ( mirada ojos, expresión facial, posturas

corporales y gestos). Incapacidad para desarrollar relaciones con iguales

adecuadas a su nivel evolutivo. Ausencia de conductas espontáneas

encaminadas a compartir intereses. Falta de reciprocidad social o

emocional.

Patrones de conducta, interés o actividad restrictivos, repetidos y

estereotipados por ejemplo: Preocupación excesiva por un foco de interés

restringido y estereotipado. Adhesión aparentemente inflexible a rutinas

o rituales específicos y no funcionales.

No existe un retraso clínicamente significativo en el lenguaje.

No existe un retraso clínicamente significativo para su edad cronológica en

el desarrollo cognitivo, de habilidades de auto-ayuda y comportamiento

adaptativo (salvo en la interacción social), o de curiosidad por el entorno.

Trastorno cualitativo de la relación, expresado como

mínimo en dos de las siguientes manifestaciones:

Trastorno de aprendizaje no verbal

• Constructo diagnóstico descrito desde la óptica neuropsicológica. (Jonson y Myklebust, 1971)

• Es un trastorno poco divulgado y no recogido por el DSM IV.

• Carece aún de una definición consensuada por lo cuál hay pocos estudios epidemiológicos y no se conoce su prevalencia.

Se cree que es el resultado de un déficit funcional en

las conexiones de la sustancia blanca ubicada

predominantemente en el H.D. (B. Rourke)

La comprensión de claves

comunicativas ligada a la postura, la mímica, la prosodia y el contexto se encuentra interferida.

Carecen de habilidades para realizar inferencias correctas acerca de los interlocutores y situaciones sociales.

Gran dificultad para comprender que otros pueden tener puntos de vista distintos al propio

Para su diagnóstico…

Se debe tener en cuenta:

No solo debemos centrarnos en los déficit sino también en las competencias o habilidades preservadas. En este caso el dominio del lenguaje y la memoria auditiva.

Si bien muchas de las características se superponen al Síndrome de Asperger ( Algunos hablan de grados de gravedad en el mismo continuo neuro-cognitivo) en el TANV no se presentan rutinas y rituales comportamentales ni patrones inusuales de lenguaje.

El déficit viso- espacial característico no esta presente en el Asperger ni en TDAH

• Retardo madurativo para el establecimiento de las

conexiones adecuadas a nivel de algunas de las F.C.S.

• No es un trastorno progresivo.

• Mucho menos frecuente que la patología lingüística.

• Compromete algunas Funciones Cerebrales Superiores:

-Praxias manuales.

-Gnosias viso- espaciales.

-Gnosias temporo-espaciales.

Impidiendo su adecuada consolidación

Trastorno de aprendizaje no verbal

No presenta lesión sino un déficit de procesamiento.

Tendrá como consecuencia: ✔ Pobre tono muscular.

✔ Coordinación motora insuficiente.

✔ Falta de equilibrio y torpeza motora.

✔ Dificultades en la planeación motora y de

automatización de las praxias.

✔ Déficit en la organización espacial y temporal.

Es por eso que son pacientes a los que les resulta difícil

armar estrategias motrices para actuar eficazmente en

el espacio y con los objetos mediante movimientos.

Trastorno de aprendizaje no -verbal

Secuencia motriz y sus alteraciones

Necesidad/ deseo de movimiento.

Recuperación/ reconstrucción inconsciente o automática del movimiento.

Inadecuado procesamiento mental y psicológico de la información.

Al realizar el movimiento: posible desajuste en la funcionalidad del mismo. Retroalimentación visual y sensorial del efecto negativo logrado.

Afectación emocional del ejecutante.

Posible negativa a futuras ejecuciones.

Disminución de la capacidad de aprendizaje psicomotor (por evitación).

La terapéutica se dirige a desmontar este circuito.

Conductas que intervienen en el desarrollo psicomotor

J. Piaget

Conductas alfa: a perturbaciones mínimas del exterior

el sujeto responde con mínimas regulaciones.

Conductas beta: integración progresiva de las

perturbaciones surgidas del mismo medio.

Conductas gama: que anticipan posibles variaciones, y

las mismas son asimiladas. (Representación mental).

Gnosia: reconocimiento acabado de un objeto a través de una modalidad sensorial.

Permite reconocer un objeto a través de una parte, calcular su peso, etc.

Agnosias espaciales: No permitirán calcular distancias y tamaños, relaciones entre las

Partes.

El 65 % de la comunicación humana se

realiza a

través de medios no verbales .

Se debe trabajar capitalizando las fortalezas verbales.

Se sugiere dar pistas verbales para navegar por el espacio.

Se sugiere trabajar en colegios comunes con

adecuaciones curriculares.

Se debe trabajar con el ajuste al tiempo y permitir tiempos adicionales.

Anticipar lo nuevo. Las situaciones novedosas

espaciales o temporales les dan mucho temor.

Se debe reconocer su vulnerabilidad y protegerlo.

Evitar las situaciones que le generan ansiedad o acompañarlo

La orientación a los padres es fundamental para evolución del niño.

El tratamiento. Primeros pasos

Algunas de las estrategias de tratamiento

utilizadas

En un principio:

Modelo de daño o modelo desafío.

Se intenta que Matías pueda producir preponiéndole actividades donde logrará un

producto valioso y reconocible.

Dado que se desorganiza y su capacidad atencional es muy baja, se trabaja con mucha frecuencia pero lapsos breves ( 30 minutos)

A través del tiempo

Material

que implica

trabajar con

diferentes

orientaciones

espaciales

Trabajando las habilidades sociales

y pragmáticas

Estimulación de la Cognición Social

• Material para imprimir o para ser utilizado en forma digital

• Para niños de 5 a 12 años

• Mide la habilidad de reconocer el estado mental de una persona

a través de la interpretación de su conducta.

• Esta tarea emplea 22 fotos en color de niños representando

diferentes estados de ánimo.

• El niño debe a partir de la interpretación del rostro responder a

dos preguntas referidas a la comprensión del estado ánimo

a) ¿Cómo crees que se siente este niño?

b) ¿Qué puede haberle pasado?

• Esta tarea además de evaluar aspectos relacionados con la

cognición social implica una tarea de control de tipo

visoperceptivo gnósico.

Expresiones faciales

asociadas

a sentimientos

básicos

Interpretación

de gestos y

expresiones

faciales

¿Que oye el niño?

¿Que piensa que

hay detrás de la

puerta?

Ordenar

Comprender

Situaciones

de engaño.

Falsas creencias

• Con Mati se detectaba que el decodificaba bien estados mentales, poseía buena

capacidad de empatía y conexión con el otro.

• La dificultad central consiste en inhibir conductas impulsivas desajustadas.

• También las dificultades y desorganización que le producen las situaciones inesperadas

o desacostumbradas

1

2

3

4

(i)

• Gnosias temporales: Secuenciar tarjetas armando historietas. Trabajar relaciones antes, después, primero,

último, etc.

1 2 3

4 5 6

Hacer la misma figura en el lado derecho

Colorear las figuras que se encuentran superpuestas

Colorear las figuras que se encuentran superpuestas

Colorear las figuras que se encuentran superpuestas

• El desarrollo y adquisición de las habilidades de

orientación espacial y de las habilidades motrices

son fundamentales para una integración fluida y un

dominio del niño en el medio. Dicha adquisición va

favoreciendo su independencia motriz y por tanto su

capacidad para operar e interactuar por sí mismo, en

y con su propio cuerpo, en el espacio exterior. Esa

conquista progresiva va interactuando,

probablemente, con el desarrollo y adquisición de

las funciones socio-emocionales y cognitivas en el

niño.

• En ocasiones estas dificultades, en especial las

que afectan a la coordinación motora, son

percibidas tempranamente por padres,

maestros y pediatras pero lamentablemente por

el desconocimiento, no colaboran al

diagnóstico temprano.

• Así fue la situación de Matías y su familia.

• El niño mostraba terribles temores a subir a

trepadoras, hamacas y toboganes.

• No podía jugar con otros niños al football y tenía

“ataques” cada vez que se le ofrecía realizar

actividades al aire libre, sin embargo estas

dificultades fueron adjudicadas a problemas

vinculares, dificultades para la separación con su

madre y fue tratado psicológicamente por esto.

• Además de preguntar sobre hitos del desarrollo de la motricidad gruesa, debemos indagar

sistemáticamente sobre la habilidad para comer sin ensuciarse, verter agua, vestirse y

abotonarse.

• Estas dificultades pueden ser tomadas como señales de alarma del TANV.

• Tenemos que tener en cuenta que durante las

primeras etapas del desarrollo, este grupo de

niños tiende a la pasividad y a la poca

capacidad de exploración del medio que los

rodea. Se muestran menos interesados a los

estímulos de su alrededor, tanto verbales como

no verbales.

• Escuchabamos con frecuencia en las entrevistas

previas, que los niños no jugaban con la computadora.

Esto se debe a que las coordinaciones espaciales que

implican el manejo del mouse y de los distintos

planos: teclado/ monitor no pueden ser aprendidas por

el niño.

• La tecnología touch no trae estas dificultades.

Mati no se acercaba a la compu. Empezamos juntos

a trabajar con ella.

Tomabamos una de las acciones a realizar cada uno

• Las matemáticas, la lectura y la escritura, comportan aspectos viso espaciales, estos niños presentan

dificultades en el reconocimiento de números y letras.

• Este tipo de dificultades se evidencia mucho en la resolución de problemas y en el cálculo operacional,

especialmente si éste tiene un contenido de representación visoespacial; sin embargo, es posible

que no se pongan en evidencia en las operaciones más mecánicas como, por ejemplo, las tablas de

multiplicar.

• Debido a los problemas razonamiento visual-espacial y de percepción visual,

aparecen problemas específicos en aritmética. Problemas para alinear columnas de números, mantener la direccionalidad, y en organizar su

trabajo.

• Se trabajo sobre la organización en el espacio y también con el colegio se

implementaron estrategias para modificar la estrategia utilizada

Operaciones de suma- Metodología utilizada

23 + 14=

20 + 10 3 + 4

30 7

30 + 7= 37

Se orienta hacer cuentas paradas

• Las dificultades con la organización y coordinación interna y externa generan

lentitud.

• Se debe facilitar el trabajo de estos niños permitiéndoles un tiempo adicional para

llegar a los sitios, y dándole pistas verbales para poder navegar por el espacio. Debemos examinar continuamente su comprensión de

conceptos espaciales y direccionales.

Pide hacer un juego de la oca propio.

Lo organizamos pensando lo necesario y la

operativa para realizarlo.

Las prendas son excelentes, los obstáculos que

diseña como así también las ilustraciones que

hace para luego pegarlas en el tablero.

Pero: se le desorganiza en el espacio y no puede trazar el tablero.

Lo ayudo y se lo hago.

No puede organizarse con los números al tener que poner en relación espacio- secuencia

numérica.

Al escribir las reglas orienta la escritura de manera indistinta, de derecha a izquierda o

de arriba abajo y viceversa

El tangram es un puzzle o rompecabezas formado por un conjunto de piezas que se

obtienen al fraccionar una figura plana y que pueden acoplarse de diferentes maneras

para construir distintas figuras geométricas.

Propuestas de trabajo

• Otra de las dificultades destacadas en estos niños es el

concepto de tiempo, ya que pueden tener dificultades

para nombrar la hora – aumentadas en los relojes

analógicos –, reconocer los días de la semana o los

meses del año, y en la adquisición del concepto de

dinero y de las medidas métricas.

• Los problemas espaciales y de coordinación

repercuten en las actividades plásticas como el dibujo

y las manualidades en general.

Al año de tratamiento

Matías a los dos años

Estrategias posibles

• Debemos favorecer la posibilidad de etiquetar "verbalmente" para que los niños lo puedan

memorizar, y comprender las circunstancias diarias, otros las asimilan sin esfuerzo.

• Los niños con TANV almacenarán, las experiencias en su memoria por sus etiquetas verbales, no por imágenes visuales, o por memoria perceptiva.

• Tienen una memoria relativamente pobre en lo que concierne a situaciones nuevas, y/o a material

complejo, y/o a material que no puede codificarse verbalmente con facilidad.

• No forman las imágenes visuales que los ayudan, como al resto de nosotros, a

reconocer y a comprender algo que ya hemos visto, o un lugar en el que ya hemos estado.

• Implementamos estrategias para la orientación en el espacio: Por ej. ayudarlos a

etiquetar verbalmente marcadores del entorno, con el fin de poder reconocerlos y

asignarlos a la memoria verbal.

• Tendemos a que alcancen un grado de adecuación a su entorno, gracias a las habilidades de memoria

mecánica que desarrollan. • Esta técnica de resolución de situaciones no sirve

frente a situaciones nuevas o muy complejas. • Si se añade una nueva variable a una situación

razonablemente estable pueden perder por completo las estrategias de resolución y les genera un

incremento en el nivel de ansiedad. • Es por ello que hay que trabajar constantemente

anticipándole las situaciones.

• Puede tener problemas para recordar las

formas de las letras (memoria visual), y para utilizar la secuencia correcta de trazos

para formar las letras (memoria visual secuencial).

• Podrá tener dificultades con la constancia de

formas visuales; la habilidad de percibir que un objeto posee propiedades que no cambian,

tales como su forma, posición o tamaño específicos en varias representaciones de su

imagen. •

• Las tareas de escritura serán arduas y lentas. Este tema debe ser

abordado con la Institución educativa.

• Se debe trabajar sobre esta área disfuncional pero además realizar

adecuaciones curriculares que contemplen esta dificultad.

Trabajar con la memoria

visual: Mostrar objetos

y que el los recuerde

(Ayudándolo a

etiquetarlos verbalmente

por ejemplo)

• Las praxias deben automatizarse y para estos niños este trabajo

se ve obstaculizado. La facultad de cumplir más o menos

automáticamente ciertos movimientos habituales, adaptados a

un fin determinado (peinarse, saludar, abotonar, sacar una

moneda, trazar letras, guardar objetos en un sobre), se adquiere,

si uno no tiene una dificultad, espontáneamente. Estos actos

psicomotores intencionales, implican muchos niveles

jerárquicos, desde la tonicidad a la estructura espacio temporal.

• En estos niños la afectación motriz presente, hace que

los movimientos cotidianos y espontáneos se convierten en

escollos insalvables. Esto genera confusión y desaliento. El

cuerpo entonces pasa a estar siempre presente. Y allí debemos

intervenir.

También s e recomienda el uso de:

• La relajación: Un recurso posible:

Técnica de mapeo del cuerpo (favorece la

reorganización del esquema e imagen

corporal). La relajación no es inacción sino

un comportamiento tónico específico.

• En el momento de la pubertad los papás están muy intolerantes con Mati.

• La pubertad lo pone excitado, irascible y confronta mucho con su madre.

• Necesidad de un espacio vincular – familiar para trabajar en la actualidad.

¿Enfermedad crónica?

Muchas gracias….

Marta Caballero