“AÑO DEL CENTENARIO DEMACHU PICCHU PARA EL MUNDO”

UNIVERSIDAD CATOLICA LOS ANGELES DE CHIMBOTE

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

VII CICLO

TEMA:

DOLOR ABDOMINAL

CURSO:

GINECOLOGIA

ALUMNAS:

MORENO OBALLE MARIA

INTRODUCCION

El dolor acompaña al hombre desde principios de los tiempos.W.H.Brann el dolor es el compañero universal del hombre: comienza con elnacimiento y el sigue en todas las fases de su vida hasta su muerte.La historia de la humanidad esta repleta de acontecimientos relacionados conel sufrimiento y de innumerables intentos para redimir el dolor.En el Medioevo se llega a la magnificación del uso instrumental del dolor, elsufrimiento es inevitable y a veces voluntariamente procurado para diversosfines. A partir del renacimiento surge un prestigioso método experimental yaque en nuestros tiempos ha procurado un conocimiento científico de lapsicofisiologia del dolor.En la edad media comienza un tratamiento quirúrgico.El estudio científico del dolor, es un fenómeno reciente que se puede situar amediados del presente siglo, gracias a las aportaciones de la anestesiología, laneurofisiología y la farmacología.

Dolor

• La funcion fisiologica del dolor es señalar al sistema nervioso que una zona del organismo esta expuesta a una situacion que puede provocar un a lesion .esta señal de alarma desencadena una serie de mecanismos cuyo obajetivo es evitar o limitar los daños y hacer freste al estrés.

Sinominos de dolor:

La nocicepcion

El sufrimiento

La percepción

El comportamiento

El proceso de transducción es el proceso primario, es llevado a cabo por los nociceptores, los cuales son

activados en presencia de daño tisular o inflamación, procesos en los cuales su liberan

sustancias que activan los receptores específicos de las fibras sensoriales, los cuales pueden activar

directamente canales iónicos de voltaje o compuerta de ligando o por medio de otros receptores

asociados a proteínas.

Transducción

Poseen un gran numero de canales iónicos:

compuerta ligando compuerta de voltaje

Acoplados a proteínas G

Distinguidos con bases: Morfología

Velocidad de conducciónResponsabilidad a estímulos mecánicos

FUNCIONES NEUROEFECTORAS

• La causa mas importante de dolor clínico es la inflamación, la cual da lugar a cambios químicos bien definidos que ocurren en el lugar donde ocurrió daño tisular.

• El PH bajo y una variedad de mensajeros llamados alógenos son los causantes del dolor.

• Cuando son activados por estímulos nocivos, liberan neuropeptidos en sus cuerpos celulares (cuerpo dorsal) que actúan en la periferia.

La activación de las células PAN pueden ser regulados positivamente o negativamente por algunas sustancias:

Bradicinina

Libera en el daño tisular

Presente en el exudado de inflamación

Sensibiliza a los nociceptores

Actúa senergisticamente con la serotonina

Actúa en las células postganglionares

simpáticas.

La disminución de pH producto de la

inflamacion excita a las células del PAN.Protones

Serotonina

La liberación del factor estimulante de

plaquetas por parte de los mastocitos

inducen la liberación de 5-HT por parte

de las plaquetas.

Histamina

Los mastocitos cuando son estimulados

por sustancia P liberan histamina .

- Potencia los efectos del PG y otros

eicosanoides de las células endoteliales.

Tienen diversos efectos e interacciones.Citocinas

Prostaglandinas Sensibilizan a los estímulos a los PAN.

Activan directamente nociceptores durante

la inflamacion.

Adenosina Producida durante la inflamacion estimula

las fibras C.

Localizado en las neuronas de la raíz dorsal de

la medula espinal es transportada hacia la

periferia y liberada después de la activación

de los PAN.

Sustancia P

Péptido relacionado con el gen de la calcitonina

Vascularizador en las fibras aferentes primaria.

Modula la percepción del color en la periferia y cuerno dorsal de la medula ósea.

Oxido nítrico

La sustancia P y la bradicinina liberan ON de las células del endotelio vascular.

Produce vascularización

Activa guanilatociclasa

Parece participar en la hiperalgesia.

Neutrofilos Son los efectos primarios en los sitios de la

inflamación.

Liberan muchas citocinas.

La señal viaja desde el cuerno posterior de la medula espinal hacia el cerebro de la manera generalmente rápida, a

un promedio de velocidad de 170 m/s.

Las fibras procedentes de los nociceptores terminan en el cuerpo

dorsal de la medula espinal.

Los genes que codifican la secuencia de algunos neuropeptidos aferentes

primarios son regulados positivamente cuando hay inflamación.

Todo indica que los neuromoduladores y los

neurotransmisores actúan solo durante periodos temporales muy

definidos.

Hiperpatia: dolor intenso y quemante

Causalgia: dolor espontaneo y quemante después de agresiones triviales.

La distrofia simpática refleja: zona de la piel delgada y brillante.

La periferia experimenta un verdadero cortocircuito y las fibras alteradas son estimuladas por la noradrenalina a nivel de los ganglios de las raíces dorsales.

Puede generarse dolor espontaneo a nivel del tálamo, este puede manejarse con la administración de farmacos.se ha utilizado la estimulación crónica de los cordones posteriores por medio de electrodos como método para tratar el dolor intratable.

Los electros pueden conectarse a unos estímulos portátiles y los pacientes pueden auto estimularse para controlar el dolor.

El alivio se sebe a la conducción antidronica que a la ortodrómica con impulsos que pasan a través de colaterales hasta la sustancia gelatinosa en la asta dorsal.

La auto estimulación de la sustancia gris periacueductal también ayuda a aliviar el dolor porque aumenta la

liberación de endorfina beta.

También se puede lograr el alivio del dolor extirpando el giro del cíngulo.

Otra técnica quirúrgica experimental consiste en cauterizar regiones dolorosas especificas de los núcleos intralaminares del tálamo respetando la percepción del

dolor agudo.

Sistema de supresión del dolor en el encéfalo y medula espinal

Conformado por 3 elementos:

La sustancia gris perisiliviana y las áreas peri ventriculares del mesencéfalo y determinadas partes de los ventrículos tercero y cuarto.

Las neuronas de estas regiones envían sus señales:

El núcleo magno del rafe situado en la línea media del puente bajo ya del núcleo reticular paragigantonuclear situado lateralmente en el bulbo.

Desde estos núcleos las señales descienden por las columnas dosrolaterales de la medula.

Para llegar a:

Un complejo inhibidor del dolor situado en las astas posteriores de la medula.

Comienza por lo general en una

víscera y es referido a una región de

la superficie corporal.

Las ramificaciones de las fibras por donde discurre el dolor visceral establecen sinapsis en la medula espinal en las mismas neuronas de segundo orden que reciben las señales dolorosas dela piel.

• Solo poseen receptores sensoriales para el dolor.

• Toda la estimulación difusa de las terminaciones nerviosas del dolor visceral induce el dolor intenso.

causas:

Cualquier estimulo que excite las terminaciones nerviosas del dolor en áreas difusas de la víscera produce solo visceral.

isquemia

Estímulos químicos

Espasmos de una víscera hueca

Sobre distensión de una víscera hueca

Por la formación de productos terminales del metabolismo acido o de la degeneración de tejidos.

Sustancias lesivas que estimulan áreas sumamente extensas inervadas por fibras de sensibilidad.

Estimulación mecánica de las terminaciones nerviosas del dolor, disminuye el flujo sanguíneo de la

musculatura.

El exceso de llenado de una víscera produce dolor, esta distensión puede colapsar propiciando un dolor

isquémico.

El parénquima hepático y los alveolos pulmonares son insensibles.

La capsula del hígado es sensible tanto a los traumatismos directos como a las

distensión y los conductos biliares también son sensibles al dolor.

Los bronquios y la pleura parietal también muestran gran sensibilidad al dolor.

Localización del Dolor Visceral:

Las sensaciones del abdomen y del tórax se transmiten al SNC por dos vías:

visceral verdadera:

Se transmite por las fibras sensoriales de los nervios autónomo y las sensaciones son referidas a las zonas superficiales del cuerpo que están alejadas del órgano que duele.

Visceral parietal:

• Se conducen directamente a los nervios raquídeos desde la hoja parietal del peritoneo, la pleura o del pericardio y estas sensaciones suelen estar localizadas directamente sobre la zona dolorosa.

Localización

Duración

tipo

Periodicidad

Cefalea, dolor torácico, dolor abdominal.

Punzante, opresivo, lacerante, cólico, etc.

El tiempo desde su aparición, desde cuando.

El de la úlcera gastroduodenal.

Intensidad

Frecuencia

Irradiación

Síntomas acompañantes.

Es el numero de veces que ha ocurrido del dolor de similares características.

Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se

puede cuantificar.

Es el trayecto que se recorre del dolor desde su localización original hasta otro lugar.

Como nauseas, vómitos, diarrea, fiebre, temblor.

Signos acompañantes

Es el numero de veces que ha ocurrido del dolor de similares características.

Es el numero de veces que ha ocurrido del dolor de similares características.

Es el numero de veces que ha ocurrido del dolor de similares características.

Es el numero de veces que ha ocurrido del dolor de similares características.

Factores agravantes

Medicamentos

Factores atenuados

Personalidad

Momento o situación de la vida en la que se produce dolor.

Relación con otras personas

Sexo y edad

Nivel cognitivo

Dolores previos y aprendizaje de expereriencias previas.

Nivel intelectual, cultural y educación

Dolor Crónico Dolor Agudo

Es el dolor que dura mas de tres meses, como el dolor oncológico.

Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente mente de dos semanas.

Según su fisiología

Nociceptivo

Neuropatico

Es producido por los nociceptores, provocando que el mensaje doloroso sea

transmitido a través de las vías ascendentales hacia los centros supra espinales y sea percibido como una

sensación dolorosa.

Es producido por una lesión directa sobre el sistema nervios, de tal manera

que le dolor se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor

continuo .

• Es un síndrome que afecta el abdomen de un individuo cualquiera y que determina un cuadro doloroso que tradruce un compromiso orgánico importante cuya resolución habitualmente es urgente y quirúrgica.

Generalidades

• La interpretación de los signos y síntomas de origen abdominal es difícil. Requiere de conocimientos sólidos y de experiencia. Todo dolor abdominal amerita una buena historia clínica y una adecuada exploración. La evolución del dolor es un dato importante y por ello deben evitarse los analgésicos y antibióticos antes de establecer la conducta a seguir.

El abdomen agudo no siempre es quirúrgico; sin embargo, deben evitarse los procedimientos diagnósticos prolongados que pueden retrasar la solución quirúrgica. Hay procesos extra abdominales que pueden simular un abdomen agudo.

ABDOMEN AGUDO

• CAUSAS GINECOLOGICAS:

OVARICAS

Quistes ováricos complicaciones ( hemorragia, torsión, rotura).

Endometriosis(hemorragias, torsión, rotura).Rotura folicular .

TUBARICAS

Embarazo ectópico tubarico Torsión Salpingitis aguda(E.P.I)

UTERINAS

Embarazo ectópico intersticial o en cuerno rudimentarioAborto en cursoMioma complicado(degeneracion, parto de mioma)Adenomiosisdismenorrea

• CAUSAS EXTRAGENITALES:

APENDICULARES Apendicitis aguda

INTESTINALES

Diverticulitis Estreñimiento Obstrucción Colon irritableEnterocolitis Perforación

UROLOGIAS

Litiasis ureteralPielonefritis

Cistitis

VASCULARES Aneurisma disecanteTrombosis o embolismos

DOLOR CRONICO

• Persistente o intermitente en hemiabdomen inferior.

• No estrictamente relacionado con el periodo menstrual.

• Su causa puede o no ser demostrable clínicamente.

• Presenta fases de exacerbación y remisión.

• Su intensidad varia con el tiempo.

CARACTERISTICAS

• CAUSAS GINECOLÓGICAS

Endometriosis E.P.ICuadro adherencia pélvico Quistes de ovario Congestión pélvica Adenomiosis Miomas(sub mucoso o sus complicaciones)

• CAUSAS EXTRAGENITALES

INTESTINALES Colon irritableDiverticulosisEstreñimiento

UOLOGICAS Litiasis renal, ureteral, vesical

Pielonefritis crónica

Evaluación del Dolor Agudo

El paciente tiene dolor o es probable que tenga dolor.

Examen físico e historia clínica

Evaluación del dolorEs la fuente del dolor :

Dolor lumbarDispepsia Migraña

Determina el mecanismo del dolor y brinde mecanismo de

diagnostico y tratamiento.Ver guías correspondientes

Dolor somático Paciente reportan un dolor

localizado, punzante, ardoroso, etc.

Dolor visceral Paciente reportan un dolor

opresivo mal localizado.

Dolor neuropatico Paciente reportan un dolor que irradia, electrizante, quemante.

Anamnesis:

1) Sexo

2) Edad

3) Profesión

4) Ambiente

5) Antecedentes de traumas

6) Operaciones anteriores

7) Evolución del dolor LICIDMI

8) Naúseas y/o vómitos

9) Tránsito intestinal

Inspección

1) Balonado

2) Excavado

3) Rígido – en tabla

4) Dibujo de asas intestinales

5) Masas – deformidad

6) Cicatrices operatorias

7) Revisar orificios herniarios

Palpación

1) Las 4 vueltas del abdomen ( Bahr )

2) Blando – rígido

3) Depresible – no se deprime

4) Indoloro – sensible

5) De paredes delgadas – gruesas

6) Defensa muscular

7) Resistencia muscular

8) Maniobras: Blumberg, San Martino Yódice, Holman

9) Hiperestesia cutánea

10) Palpación de vísceras y/o masas

Percusión y auscultación

1) Timpanismo

2) Macicez, desplazable o no

3) Silencio abdominal

4) Ruidos Hidroaéreos Tonalidad Alta

Tonalidad Baja

Exámenes complementarios

1) Tacto rectal

2) Exámen ginecológico

3) Punción abdominal

4) Lavado peritoneal diagnóstico

5) Punción del Douglas

6) Peritoneoescopía

7) Radiografía simple de abdomen

8) Radioscopía de tórax

9) Ecotomografía abdominal y ginecológica

Exámenes complementarios de laboratorio

1) Hemograma, VHS

2) PCR

3) Perfil bioquímico

4) Hoja hepática

5) Electrolitos plasmáticos

6) Amilasemia, Lipasemia

7) Creatinemia

8) Reacciones tíficas

9) Exámen de orina

Diagnóstico diferencial

1) El paciente debe o no ser operado

2) Momento de la cirugía

Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su localización

CUADRANTE SUPERIOR

DERECHO

Colecistitis aguda

Úlcera duodenal perforada

Pancreatitis aguda

Hepatitis aguda

Neumonía con reacción pleural

Absceso hepático

CUADRANTE SUPERIOR

IZQUIERDO

Rotura de bazo

Úlcera gástrica o yeyunal

perforada

Pancreatitis aguda

Neumonía con reacción pleural

Pielonefritis aguda

Infarto miocárdico agudo

CENTRAL (PERIUMBILICAL)

Obstrucción intestinal

Apendicitis

Pancreatitis aguda

Trombosis mesentérica

Aneurisma aórtico en proceso

de disección o rotura

CUADRANTE INFERIOR

DERECHO

Apendicitis

Salpingitis aguda, absceso

tuboovárico

Embarazo ectópico roto

Quiste ovárico torcido

Adenitis mesentérica

Hernia inguinal estrangulada

Diverticulitis de Meckel

Cólico ureteral derecho

CUADRANTE INFERIOR

IZQUIERDO

Diverticulitis sigmoidea

Salpingitis aguda, absceso

tuboovárico

Embarazo ectópico roto

Quiste ovárico torcido

Hernia inguinal estrangulada

Colon descendente perforado (tumor,

cuerpo extraño)

Ileítis regional

Absceso del psoas

Cálculo ureteral izquierdo

Tratamiento

• 1. Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados

2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusión pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria

3. Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad

4. Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas, cuando el abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor

5. Cateterismo vesical para mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga

6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un periodo corto.

7. Suprimir el factor primario con la cirugía indicada

8. Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas

Complicaciones y pronósticos

• Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, des equilibrio hidroelectrolítico, malnutrición grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia hepática y disfunción orgánica

múltiple.

• El pronóstico es muy variable, ya que está en relación con la repercusión hemodinámica y metabólica que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de

evolu ción, la oportunidad del tratamiento y su indicación.

DOLOR SOMATICO

Es el resultado del daño a un tejido, lo que causa la liberación de químicos de las células

dañadas que median el dolor y la inflamación por medio de abundantes

nociceptores.

Es típicamente de aparición reciente, bien localizado y se describe como

agudo, punzante o de carácter pulsante.

Tratamiento

Se origina en terminaciones

nerviosas especificas.

Terapias tópicas Antiinflamatorios

Acetaminofen opioides

Analgésicos locales

DOLOR SOMATICO

La OMS : Escalera del Dolor

DOLOR AGUDO

DOLOR CRONICO

OPIOIDE FUERTE

OPIOIDE LEVE

NO OPIOIDE

DOLOR VISCERAL

Los nociceptores son similares

a los de las paredes de la piel

y cuerpo.

Dolor poco localizado

Difuso

Molestia poco definida

Daño Primario

Causas :

• Isquemia

• Necrosis

• Inflamación

• Espasmo muscular

• Distensión de órgano hueco

Objetivo de tratamiento

Identificar y reducir o eliminar los factores causales.Responde mejor a las terapias con opioides.

Uso de antiinflamatorios no esteroides, opioides y anestésicos locales intraespinales.

Dolor Neuropatico

Quemante

Electrizante

Descarga

Daño a una estructura

nerviosa lo que lleva a

un proceso aberrante

en el sistema nervioso

periférico y/o central.Descrito :

Examen Físico: • Alodina

• Hipalgesia o hiperalgia

• Hipertapia

Se da comúnmente:

- Diabetes - Herniación

- Esclerosis - VIH

Puede resultar del tratamiento:Radiación

Quimioterapia

Terapias Farmacológicas

El uso de agentes farmacológicos es considerado

el patrón oro en la terapia del dolor agudo.

AINES ANALGESICOS

APIOIDES

ANALGESICOS ADYUVANTES

DOLOR AGUDO:

• Poseen propiedades que ahorran el uso de opioides.

• Presentan un perfil de efectos adversos gastrointestinales en personas mayor de 60 años.

AINES

Considerar el uso de AINES en los episodios de dolor agudo leve o moderado como

primera opción terapéutica.

• De manera general se considera la morfina como la opción estándar.

Considerar el uso de analgésicos opioides de dolor agudo leve o moderado como primera opción terapéutica si existe contraindicación para el uso de AINES.

ANALGESICOS APIOIDES

Consecuencias del uso de opioides:

• Depresión respiratoria e hipoxia.

Analgesia:

El objetivo de la analgesia debe ser la comodidad del paciente con una sedación y supresión respiratoria

mínimas .

• Son utilizados como un complemento del tratamiento con AINES Y opiodes.

• En general no deben de ser utilizados de manera única en el tratamiento de dolor agudo.

ANALGESICOS ADYUVANTES

Gracias