MARCELA CAROLINA MORALES ALVARADO - Repositorio de …

Universidad Mayor

Facultad de Medicina

Escuela de Salud Pública

CARACTERIZACIÓN EPIDEMIOLÓGICA, DISTRIBUCIÓN Y ASOCIACIONES

DE LA TUBERCULOSIS PULMONAR EN EL SERVICIO DE SALUD

METROPOLITANO SUR ORIENTE: ESTUDIO DESCRIPTIVO Y ANALÍTICO

(ENERO DE 2010 A JULIO DE 2012).

Trabajo de Tesis para postular al grado de Magíster

MARCELA CAROLINA MORALES ALVARADO

DIRECTOR de TESIS: Leandro Emilio Biagini Alarcón

CO-DIRECTOR DE TESIS: Viviana Sotomayor Proschle

Santiago, Chile

Diciembre de 2013

2

Dedicado a todos quienes apoyaron este gran desafío.

A mis padres que siempre esperaron acompañarme en este momento.

A mi hija, mi Niño y la Chonis.

3

Agradecimientos a todos quienes aportaron a la realización de este trabajo:

Equipo de Tuberculosis del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente

A Mirla Torres por su gran aporte

4

ÍNDICE

CONTENIDO PÁGINA

ÍNDICE…………………………………………………………………………………….. 4

ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS……………………………………………………. 6 RESUMEN……………………………………………………………………………..... 10

INTRODUCCIÓN………………………………………………………..……………....11

OBJETIVOS .......................................................................................................... 13

JUSTIFICACIÓN DE ESTE ESTUDIO ................................................................... 13

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES CON TBC ......................................................... 14

MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 15

DEFINICIÓN ...................................................................................................... 15

MANIFESTACIONES CLÍNICAS........................................................................ 15

DIAGNÓSTICO DE LA TBC ............................................................................... 16

EPIDEMIOLOGÍA............................................................................................... 17

FACTORES DE RIESGO DE TBC ..................................................................... 20

METODOLOGÍA ................................................................................................ 26

CONSIDERACIONES ÉTICAS..……………………………………………….………29

RESULTADOS ...................................................................................................... 30

1. CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES (SEGÚN PRESENTACIÓN DE

CASOS, EDAD, GÉNERO Y FACTORES DE RIESGO) .................................... 30

1.A) SEGÚN PRESENTACIÓN DE NUEVOS CASOS……………………………31 1.B) SEGÚN EDADA Y GÉNERO……………………………………………..……34 1.C) SEGÚN GÉNERO Y FACTORES DE RIESGO………………………………37

2. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ................................................................ 39

2.A). SEGÚN COMUNA DE RESIDENCIA PERTENECIENTE AL SSMSO ....... 40

2.B). SEGÚN LUGAR DE PESQUISA APS VERSUS SU/H ............................... 43

5

3. ASOCIACIÓN ENTRE VARIABLES USANDO LA PRUEBA CHI CUADRADO

………………….. ................................................................................................ 44

3.A) GÉNERO / FACTORES DE RIESGO ........................................................ 45

3.B) FACTORES DE RIESGO / DISTRIBUCIÓN POR LUGAR DE PESQUISA..48

3.C) GÉNERO / LUGAR DE PESQUISA ........................................................... 50

3.D) EDAD / LUGAR DE PESQUISA ................................................................. 51

DISCUSIÓN .......................................................................................................... 53

CONCLUSIONES ................................................................................................. 66

RECOMENDACIONES Y COMENTARIOS…………………………………….…….69

BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 70

6

ÍNDICE DE TABLAS Y GRÁFICOS

Tabla 1. Casos incidentes de tuberculosis declarados por todas las causas en las

comunas del SSMSO años 2000 a 2010………………………………..…………….19

Gráfico 1. Casos incidentes de tuberculosis por todas las causas en las comunas

del SSMSO años 2000 a 2010………………………………..…………………….….20

Tabla 2. Distribución total de los casos incidentes de paciente con TBC pulmonar

del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012…………………………………….31

Gráfico 2. Distribución mensual de los casos incidentes de pacientes con TBC

pulmonar del SSMSO en el año 2010…………………….……………….………..…32


pulmonar del SSMSO en el año 2011…………………….………………….……..…32


pulmonar del SSMSO en el año 2012…………………….………………………...…33

Gráfico 5. Distribución total de los casos incidentes de pacientes con TBC

pulmonar del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012……...…..…………..…33

Tabla 3. Distribución total de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según

edad y género………………………………………………………………..…………..34

Gráfico 6. Distribución de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según

edad y género 2012………………………………………………..…………..……..…35

Tabla 4. Distribución anual de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según

edad y género…………………………….…………………………………………..35-36

7

Tabla 5. Riesgo relativo para incidencia de TBC pulmonar entre géneros

(M/F)……………………………………………………………………………………….37

.

Tabla 6. Distribución de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según

género y factores de riesgo……………………..…………………………….………..37

Gráfico 7. Distribución de FR de pacientes del SSMSO diagnosticados con TBC

entre enero de 2010 y julio de 2012…………………………………………………...38

Tabla 7. Distribución de pacientes de TBC según comuna de residencia………..39

Tabla 8. Tasas de incidencia de tuberculosis pulmonar en hombres y mujeres

declarados en las comunas del SSMSO entre enero de 2010 y diciembre de

2011……………………………………………………………………………………….42

Gráfico 8. Casos incidentes de tuberculosis pulmonar declarados en las comunas

del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012…………………………………..40

Gráfico 9. Tasa de incidencia por comuna para los años 2010 y 2011 para la

población total y para hombres y mujeres………...…………………………………..41

Tabla 9. Casos incidentes de tuberculosis pulmonar declarados en las comunas

del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012, con tasa de incidencia respectiva

para 2010 y 2011 para la población total y para hombres y mujeres para estos

años……………………………………………………………………………………….42


población total………………………………...……...…………………………………..43

Tabla 10. Distribución de pacientes según lugar de diagnóstico APS versus

SU/H……………………………………………………………………………………….43

8

Gráfico 11. Distribución de pacientes según lugar de diagnóstico APS versus

SU/H……………………………………………………………………………………….44

Tabla 11. Factores de riesgo de pacientes de TBC del SSMSO entre enero de

2010 y julio de 2012 (datos absolutos)….……………………………………………45

Gráfico 12. Frecuencia y porcentaje de factores de riesgo (agrupados) según

género de los pacientes con TBC...……………………………………………………45

Tabla 12. Test Chi cuadrado género / factores de riesgo……………………..……46

Tabla 13. Medidas simétricas: Género / FR……………...……………………..……46

Tabla 14. Factores de riesgo según género (excluyendo a los pacientes sin

FR……………………………………………………………………………….…………47

Tabla 15. Test Chi-cuadrado género / FR (excluye a los sin FR)…….……………47

Tabla 16. Distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) de TBC versus

factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de riesgo)……………………48

Gráfico 13. Distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) de TBC versus

factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de riesgo)……………………48

Tabla 17. Test chi cuadrado para asociación de distribución según lugar de

pesquisa versus factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de

riesgo)………………………………..……………………………………………………49


factores de riesgo (excluye a los pacientes sin factor de riesgo)………..…………49

9

Tabla 19. Test chi cuadrado FR / lugar de pesquisa (excluye a los pacientes sin

factor de riesgo)………………………………………...…..….…………………....…49

Tabla 20. Pacientes según género y lugar de pesquisa (APS o SU/H)………...…50

Gráfico 14. Pacientes según género y distribución según lugar de pesquisa (APS

o SU/H)…………………………………….…………………………………………...…50

Tabla 21. Test chi cuadrado género / lugar de pesquisa…..………………………51

Tabla 22. Distribución de pacientes según edad y lugar de pesquisa………….…52

Gráfico 15. Distribución de pacientes según edad y lugar de diagnóstico APS

versus SU/H………………………………………………………………………………52

Tabla 23. Test chi cuadrado edad / lugar de pesquisa…………………...……...…52

10

RESUMEN

La Tuberculosis (TBC) aún constituye una emergencia mundial. En Chile el

Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis (PCT) asegura

tratamiento y diagnóstico de casos (gratuito) a toda la población: la pesquisa se

debe realizar en los Centros de Atención Primaria de Salud (APS). El equipo

encargado de implementar el PCT en el Servicio de Salud Metropolitano Sur

Oriente (SSMSO) ha observado menos hallazgos de esta patología y ha

encontrado que varios de los casos se diagnostican en urgencias u hospitales

(SU/H) de la red. Se recopilaron datos de todos los pacientes con TBC pulmonar

pertenecientes al SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012. Se caracterizó a

los nuevos casos, se determinó su distribución y se identificó asociaciones

estadísticas (chi cuadrado). El análisis arrojó 278 casos incidentes. La distribución

mensual fue heterogénea y sin patrón definido. El riesgo relativo es siempre mayor

para los varones. Se obtienen diferencias en la distribución comunal, según tasas.

Se demostró que la mayoría de las TBC fueron diagnosticados en SU/H. Se

determinó algunas asociaciones: Género y factores de riesgo: existe asociación,

FR/ lugar de pesquisa, género/lugar de pesquisa, edad/lugar de pesquisa, no hay

asociación. Hallazgos confirman necesidad de cambios en lugares donde se

hacen más diagnósticos de la enfermedad y analizar situaciones que inciden en el

rendimiento de la detección de casos. Entre las comunas del SSMSO hubo

marcadas diferencias en incidencia, lo que puede deberse a influencia de las

condiciones socioeconómicas y geográficas y al mejor o peor funcionamiento del

PCT. También se evidenció la necesidad de diversificar acciones dependiendo de

las características de cada comuna, ciudad y región del país. Si se busca eliminar

la TBC, se debe ampliar estudios que aporten información para establecer planes

de acción en la prevención y control de la patología.

11

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis pulmonar (TBC) persiste como un problema de salud pública

a nivel mundial y esto incluye a Chile. A fines del siglo pasado ocurrió un

resurgimiento de esta enfermedad en países desarrollados y en desarrollo, en

parte por la pandemia de SIDA, por el aumento de las poblaciones vulnerables y

de migraciones derivadas de guerras y hambrunas, pero, principalmente, por el

descuido en que cayeron los programas de control en la mayoría de los países.

Para afrontar este problema, los objetivos de desarrollo del milenio de la

Organización de Naciones Unidas (ONU) han establecido en sus metas para el

2015 reducir a la mitad la incidencia de la tuberculosis encontrada en 1990 (14,

38).

Actualmente la pesquisa de TBC en Chile se realiza principalmente en los

Centros de Atención Primaria de Salud (APS) según indicación del Programa

Nacional de Control de la Tuberculosis (PCT), encargado del tema (11, 12).

El PCT se basa en dos supuestos para su accionar en el diagnóstico de la

enfermedad:

1) La consulta espontánea de los pacientes con síntomas respiratorios a los

Servicios de Salud.

2) Que los médicos solicitarán 2 baciloscopías (BK) a los pacientes que tengan tos

productiva por más de 2 semanas. Así, la búsqueda de casos o pesquisa,

depende de la colaboración de los equipos de salud, especialmente del estamento

médico (33).

Tabilo y Peña en el año 2006, publican que la Norma del PCT de pedir 50 BK

por mil consultas de adultos en la APS probablemente no esté apuntando al área

donde se originan los nuevos enfermos, que parecen detectarse más

frecuentemente entre los especialistas broncopulmonares, servicios de

emergencia y médicos privados (33). Según lo observado, actualmente se estima

que se debería lograr la aplicación de 325 BK diagnósticas para encontrar un

nuevo caso positivo (esto en situación ideal en la Región Metropolitana).

El Equipo ocupado en implementar este programa en el Servicio de Salud

Metropolitano Sur Oriente (SSMSO), ha observado una disminución en el hallazgo

12

de esta patología y que varios de estos nuevos casos se diagnostican en

Unidades de hospitalizados y/o en Servicios de Urgencia (SU/H) de la red (con

acceso a radiología inmediata), lugares en los que no existe el protocolo de BK

diagnóstica preventiva sino sólo se realiza cuando existe una fuerte sospecha o

certeza de la enfermedad (esto confirmaría los dichos de Tabilo y Peña (23)).

Junto con esto, es conocido que un importante número de pacientes bacilíferos

pertenecen a algunos de los grupos que no concurren comúnmente a los Centros

de Salud a controles o chequeos regulares y serían los que tienen mayor riesgo de

contagio de enfermedades infecciosas: extranjeros, personas en situación de

calle, personas privadas de libertad, drogadictos, alcohólicos, VIH/SIDA,

asociación de dos o más de estas características o el conjunto de todas ellas,

sumando también que el mayor número de infectados son hombres con edades

que oscilan entre los 15 y los 44 años, grupos difíciles de monitorear en los

CESFAM por ser personas en plena etapa laboral (3, 7, 13, 16, 39). Todos estos

individuos mencionados, si bien no concurren a la APS, sí asisten a las Unidades

de Urgencia más cercanas a su trabajo o domicilio por cuadros agudos o son

llevados a ellos por conocidos o familiares por problemas de salud.

Si analizamos esta situación se podría pensar que la actual ejecución de

screening de TBC pulmonar realizado en APS ya no aporta por sí sola el 100% de

las incidencias del SSMSO, lo que me lleva a realizar la siguiente investigación

para generar aportes y sugerencias al respecto.

13

OBJETIVOS

Pregunta de investigación:

¿Es correcta la distribución de las pesquisas de primoinfección de

tuberculosis pulmonar en el SSMSO?

La hipótesis es que la mayoría de los casos nuevos de TBC del Servicio Sur

Oriente son varones jóvenes que están siendo pesquisados principalmente en

Hospitales o Servicios de Urgencia de la red de salud y no en la Atención Primaria.

Objetivo General:

- Caracterizar y definir distribución y asociaciones de la tuberculosis

pulmonar en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente.

Objetivos Específicos:

- Determinar los nuevos casos de TBC pulmonar de los Centros de APS del

SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012.

- Determinar los nuevos casos de TBC pulmonar de los Servicios de

Urgencia y Centros asistenciales de mayor complejidad entre enero de

2010 y julio de 2012.

- Caracterizar a los nuevos casos de TBC pulmonar del SSMSO (según

género, comuna de residencia, edad, factores de riesgo)

- Identificar relación de asociación entre variables cualitativas determinadas.

Justificación de este estudio

Al buscar bibliografía sobre la distribución de las pesquisas de TBC en

atención primaria o servicio de urgencia/hospital no se encuentran estudios que

verifiquen o refuten que haya aumentado el tamizaje en estos lugares, lo que le

otorgaría a esta investigación un sentido de información inicial respecto al tema,

además de permitir confirmar la necesidad de gestionar e implementar un

protocolo regular de pesquisa de TBC tanto en APS como en Servicios de

Urgencia adosados a éstos y en las Unidades de Urgencia pertenecientes a

14

hospitales de diversas complejidades, proceso que debería realizarse pero que no

ocurre en la realidad. Todo esto mejoraría el índice de pesquisa de la Región (o en

este caso, del SSMSO), permitiría quizás reorganizar y reorientar los recursos

hacia la instalación obligatoria de BK en todas las urgencias (manteniendo y

estimulando a la APS) y disminuyendo con esto la morbi-mortalidad del Servicio

por TBC para lograr mantenernos en la etapa de eliminación avanzada.

Distribución de pacientes con TBC

El Equipo de TBC del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO)

que comprende las comunas de Puente Alto, La Florida, San Ramón, La Granja,

La Pintana, San José de Maipo y Pirque, ha observado que la detección de los

casos de TBC se está realizando cada vez más en los Centros asistenciales de

mayor complejidad (hospitales, entre otros) o en los Servicios de urgencia,

estando el paciente hospitalizado y/o al tomarle una radiografía de tórax, en vez

de pesquisarse en APS. Esto se debería al hecho (supuestamente) de que un

importante número de estos pacientes pertenecen a grupos de riesgo que no

concurren comúnmente a sus Centros de Salud a controles o chequeos regulares

por sentirse o encontrarse fuera del sistema de salud o porque son personas en

etapa laboral. Cabe mencionar que el SSMSO comprende dos de las comunas,

Puente Alto y La Florida, que cuentan con las poblaciones más numerosas del

país.

15

MARCO TEÓRICO

Aspectos generales de la Tuberculosis

Definición

La TBC, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es una

enfermedad infecciosa que suele afectar a los pulmones (aunque también puede

atacar al sistema circulatorio, el sistema nervioso central, los huesos y la piel,

entre otros) (8) y es causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (MT) o

Bacilo de Koch. Se transmite de persona a persona a través de gotitas que viajan

por el aire generadas en el aparato respiratorio de pacientes con la enfermedad

pulmonar activa que tosen o estornudan (8, 38).

Aproximadamente en el 90% de los casos de infección por TBC, la respuesta

inmune de los seres humanos detiene la replicación del bacilo de Koch y los focos

se calcifican o desaparecen. Sin embargo, en algunos sitios propicios para la

replicación de éste, como ápices pulmonares, huesos y riñones, pueden quedar

focos residuales con bacilos vivos. Dentro del 10% restante que desarrolla la

enfermedad, un 5% lo hará como TBC primaria progresiva. Este tipo de pacientes

enferma inmediatamente después de la infección debido a una respuesta

inmunológica insuficiente: Esta primoinfección pasa a enfermedad tuberculosa. El

otro 5% se denomina TBC de reactivación. Este tipo de pacientes inicialmente

controló la infección primaria, pero luego los bacilos que quedaron latentes podrán

reactivarse y progresar a enfermedad, llegando a conformarse las clásicas

cavernas (17).

Manifestaciones clínicas

En personas sanas la infección por MT suele ser asintomática debido a que

su sistema inmunitario actúa formando una barrera alrededor de la bacteria. Se

cree que la tercera parte de la población mundial podría tener tuberculosis latente,

esto es, que aun cuando están infectadas por el bacilo, ellos no han enfermado ni

son capaces de transmitir la infección (38). Cuando la enfermedad tuberculosa se

http://definicion.de/piel

16

presenta, los síntomas pueden ser leves por muchos meses. Como resultado, los

pacientes tardan en buscar atención médica y, en el intertanto, transmiten la

bacteria a otras personas. Los síntomas de la TBC pulmonar activa son: tos, a

veces con secreciones que pueden ser sanguinolentas, dolor torácico, debilidad,

pérdida de peso, fiebre, mareos y sudoración nocturna (8, 38) (aunque estos

síntomas no siempre están presentes). En el caso de un adulto mayor no es

necesario que presente tos, expectoración, ni tampoco fiebre para sospechar una

tuberculosis: síntomas como el decaimiento persistente, la dorsalgia inespecífica,

cambios de humor y la descompensación de otra enfermedad (diabetes, EPOC,

insuficiencia cardíaca o daño hepático crónico) deberían ponernos en alerta y

hacernos decidir el tomar acciones diagnósticas (33).

Diagnóstico de la TBC

Hasta ahora, para el diagnóstico de la TBC en Chile, esencial para disminuir

el riesgo de infección y la morbi-mortalidad, se ha empleado una estrategia de

Salud Pública que permite, de forma simple, diagnosticar a la mayoría de los

casos avanzados de tuberculosis: la baciloscopía y el cultivo de expectoraciones

(métodos bacteriológicos) que se realizan a los consultantes espontáneos y

activos de los Centros de Salud que tienen tos y expectoración por más de 2

semanas (sintomáticos respiratorios) y que se encuentran disponibles de manera

gratuita para todas las personas en los Establecimientos de la red del Sistema

Público, sin importar la condición previsional (12, 31). Además, se agrega en el

“Manual de Procedimientos para la atención primaria” que se debe extender esta

actividad a los grupos vulnerables (cárceles, hogares de ancianos, hospederías,

extranjeros, pacientes VIH) (3, 7, 13, 16, 39) y expone claramente entre sus

normas la localización de casos en los Servicios de Urgencia con este método

(39). Igualmente, el tratamiento recomendado por la OMS (que tiene una duración

mínima de 6 meses), también es proporcionado por el Estado, sin costo para el

paciente, se administra en forma controlada y supervisada por el personal de

salud capacitado y se realiza en todos los establecimientos de la red asistencial.

La TBC es una Enfermedad de Notificación Obligatoria (ENO). Esta se debe

realizar diariamente por parte de los recintos hospitalarios a la Seremi de Salud

17

correspondiente (31). El PCT, en todo el territorio nacional, tiene un sistema de

registros estandarizado, donde cada Servicio de Salud debe informar: edad,

diagnóstico, método de confirmación, información territorial y, sistemáticamente

desde el año 2008, la presencia de factores de riesgo (FR) asociados (14).

La búsqueda de enfermos con TBC prioriza los casos pulmonares bacilíferos,

entre los cuales se encuentran los portadores de lesiones cavitarias que se

supone eventualmente deberían consultar por sus síntomas en la Atención

Primaria. Aquí se espera que los médicos descarten la tuberculosis como

diagnóstico diferencial de una tos productiva de más de dos semanas de evolución

(33).

Existen dos estrategias de tamizaje en APS: la primera es la labor clínica

que efectúa el médico (y el Equipo de Salud) en la consulta y la segunda es la

encuesta baciloscópica que realiza personal sanitario entrenado entre los

asistentes que, por cualquier motivo, se hallan en las salas de espera y otras

dependencias de los consultorios (33).

Epidemiología

a) TBC como problema de salud pública a nivel mundial.

La tuberculosis persiste como un problema de salud pública a nivel mundial.

Se estimó que en el año 2007 hubo 13,7 millones de casos prevalentes, 9,27

millones de casos nuevos y 1,3 millones de muertes por esta enfermedad (14). En

2010, se produjeron 8,8 millones de casos nuevos y 1,1 millones de muertes y

unos 10 millones de niños quedaron huérfanos a consecuencia de la muerte de los

padres por esta causa. En el año 2011, 8,7 millones de personas enfermaron y 1,4

millones murieron por esta causa. Aproximadamente medio millón de niños (de 0 a

14 años) enfermaron y una media de 64 mil murieron. El Informe Mundial sobre la

tuberculosis 2012 señala que la mayor carga de TBC corresponde a los

continentes de Asia y África. India y China en conjunto representan casi el 40% de

los casos mundiales de esta enfermedad. Aproximadamente el 60% de los casos

corresponden a las Regiones de Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental. Las

mayores tasas de casos y muertes corresponden a la Región de África con 24%

18

de los casos mundiales. En cuanto a la TBC multi-resistente, el 60% de los casos

se concentran en India, China, la Federación de Rusia y Sud-áfrica (37, 38).

En la actualidad, cada segundo se infecta una persona con MT y cada

individuo con la enfermedad activa es capaz de contagiar entre 10 y 15 personas

por año (6, 9, 10, 38) y si no reciben el tratamiento adecuado, hasta 2/3 de ellos

pueden morir (38).

b) Situación en Chile.

Durante el siglo XX, la TBC significó un problema de Salud Pública de

extrema gravedad para Chile, situación que fue cambiando con la aplicación de

estrategias, planes y programas creados por los distintos Gobiernos y la

OMS/OPS, hasta llegar a un proceso avanzado de control que nos conduciría

finalmente a la eliminación de esta enfermedad en el país (29, 40).

Sin embargo lo anterior, aún hay cientos de muertes y miles de enfermos que

se presentan anualmente en Chile: entre los años 1997 y 2007 murieron 2.739

personas de tuberculosis (una muerte por cada día hábil), con una tasa de

mortalidad de 1,7 por 100.000 habitantes (hbts) para ese período (14).

En el año 1973 fue creado el Programa Nacional de Tuberculosis del

Ministerio de Salud, el cual contiene normas basadas en las recomendaciones

internacionales de medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento. Su objetivo

fue reducir el riesgo de infección, morbilidad y mortalidad por TBC en Chile, hasta

su eliminación como problema de salud pública (26). En relación a este tema, el

Ministerio de Salud (MINSAL) fijó algunas metas enfocadas a la eliminación de la

TBC: La primera fue lograr una tasa inferior a 20/100.000, la que se cumplió en

2000. La segunda, alcanzar la etapa de eliminación avanzada de la enfermedad

(menos de 10/100.000) el año 2010, lo que no se logró, pero faltó poco. El gran

desafío actual es alcanzar la etapa de eliminación (menos de 5 casos x 100.000

hbts) para el año 2020 (11, 12).

En cuanto a la tasa de incidencia por regiones, el MINSAL entrega datos

actualizados hasta el año 2010 - 2011 en que sitúa en el primer lugar del país a la

región de Arica y Parinacota con una tasa de 37,1/100.000 hbts, en segundo lugar

a la región de Tarapacá con una tasa de 34,5/100.000 hbts, en tercer lugar la

19

región de Magallanes con una tasa de 17/100.000 hbts y sigue la región

Metropolitana con una tasa de 13,5/100.000 hbts. Las regiones con tasas de

incidencia menores son: la región de Aisén con 8,5/100.000 hbts, región del L.

Bernardo O’Higgins con 8,6/100.000 hbts y la del Maule con 9/100.000 hbts (25).

Dentro de la RM, específicamente, el SSMSO se mantiene constantemente dentro

de los primeros lugares en la lucha por la eliminación de la TBC, con diferencias

claras entre sus comunas, que generan problemas en la administración de los

esfuerzos y los recursos para este fin (24, 25) (tabla 1, gráfico 1).

Tabla 1. Casos incidentes de tuberculosis por todas las causas declarados en las

comunas del SSMSO año 2000 a 2010.

Comuna 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Puente Alto 52 55 52 50 47 46 51 37 42 39 51

La Florida 73 48 44 50 34 36 35 35 43 37 47

La Pintana 29 38 28 33 30 30 27 27 34 29 32

La Granja 31 30 28 29 18 16 12 18 24 25 19

San Ramón 24 15 15 15 15 15 21 21 19 23 14

San José de M. 1 1 2 1 1 3 1 2 3 0 2

Pirque 1 0 0 2 1 1 1 1 0 2 2

Total 211 187 169 180 146 147 148 141 165 155 167

20

Gráfico 1. Casos incidentes declarados de tuberculosis por todas las causas en

las comunas del SSMSO año 2000 a 2010.

0

50

100

150

200

250

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Casos incidentes TBC por todas las causas del SSMSO

Casos incidentes TBC

Factores de Riesgo de TBC

Existen ciertos grupos de personas con características desfavorables que

determinan un mayor riesgo de adquirir la TBC. Son grupos con FR variables,

entre los que destacan ser adultos mayores, personas privadas de libertad,

individuos en situación de calle (indigentes) y personas con VIH/SIDA (14).

Además, en este estudio se incluyen datos obtenidos sobre otros factores de

riesgo, como son: el alcoholismo y drogadicción, Enfermedad Pulmonar

Obstructiva Crónica (EPOC), caso social, diabetes mellitus, extranjeros y otros

problemas de salud asociados, como las enfermedades mentales y otras

enfermedades inmunosupresoras.

A continuación se detalla la relación de estos grupos de riesgo con la TBC.

a) Adultos Mayores

Es sabido que ser adulto mayor es el principal factor de riesgo para TBC en

nuestro país (14). En el año 2010, García publicó un estudio realizado en grupos

con factores de riesgo para tuberculosis en la región Metropolitana. El investigador

estableció de manera clara que el FR más frecuente en su estudio fue el ser

21

adulto mayor, que se asociaba significativamente a mayor riesgo de enfermar.

Encontró que los casos nuevos estuvieron en una media de edad de 46 años, sin

diferencias significativas entre ambos sexos (femenino 46,7 años y masculino 45,3

años). Se encontraron diferencias significativas entre las edades del grupo con FR

y sin FR, siendo mayor en el primero para el total y para cada sexo, principalmente

por tomar como FR el ser mayor de 65 años. Si se descarta el grupo de personas

mayores de 65 y se compara la edad promedio entre los casos sin FR y los

restantes que sí los tienen, se obtiene una media de 33,9 años. La edad de este

grupo es significativamente menor que los que no tienen FR, lo mismo para cada

sexo, lo que implica que la existencia de FR (sin considerar al adulto mayor)

aumentaría la incidencia de TBC en edades más precoces. Es importante

mencionar que dentro de los casos nuevos, 396 (41,3%) presentaron al menos un

FR. Como conclusión García determinó que tener al menos un FR significaría

tener una tasa de incidencia de tuberculosis de 33,4 por 100.000 habitantes, 2,4

veces mayor que la de toda la población de la RM (con y sin FR) y 3,4 veces más

que la de las personas que no tienen ningún FR registrado. Seis de los 9 FR

evaluados en su investigación presentaron tasas mayores de tuberculosis que el

total de población de la RM: adultos mayores, infectados VIH, contactos,

extranjeros, situación de calle y aquellos privados de libertad (14).

Además de los datos nacionales, un estudio publicado por Susana Borroto y

colaboradores (2) describe la distribución y tendencia de las tasas de incidencia de

TBC por grupos de edades y municipios en La Habana, Cuba, el cual mostró que

las tasas fueron más altas en sujetos mayores de 65 años (similares en todos los

municipios). Apenas 0,6% de los casos notificados correspondían a personas

menores de 15 años. Cabe destacar que las tasas de tuberculosis infantil fueron

muy bajas en el período estudiado en este lugar (2).

b) Personas privadas de libertad

Gendarmería de Chile entregó datos actualizados hasta el 28 de febrero de

2013 sobre la población penal en su página web, donde informa: “En Chile existen

46.816 personas privadas de libertad (PPL), la gran mayoría del género

22

masculino; 43.130 hombres y 3.686 mujeres. Este número corresponde a los

internos del subsistema cerrado en los que se encuentran detenidos, procesados y

condenados. Además de estos internos se encuentran los del subsistema

semiabierto y abierto (medidas alternativas, beneficios de reinserción y apremios).

Si sumamos el total de la población penal, el número de personas asciende a

97.112 personas, de los cuales 85.603 son hombres y 11.509 mujeres” (15).

En el año 2008 se elaboró la Guía para el control de la tuberculosis en

centros penitenciarios de América Latina y el Caribe, la cual está dirigida a todos

los profesionales de salud que trabajan en el Sistema Penitenciario y al personal

de los programas nacionales de control de la TBC (PCT). Este documento fue

revisado y actualizado en 2010 para incorporar nueva evidencia. El Programa de

TBC de OPS/OMS monitorea su utilización a través de visitas a centros

penitenciarios durante misiones de observación y evaluación de todos los PCT

(27).

En dicha guía encontramos un estudio realizado en el año 2004 por el

Programa Regional de Tuberculosis de la OPS/OMS acerca de la situación y las

acciones de control de la TBC en los centros penitenciarios de 17 países de la

Región: Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador,

Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República

Dominicana, Uruguay y Venezuela. En dicho estudio se realizó una encuesta que

recaudó información epidemiológica y operacional del control de la TBC en estos

centros. Los resultados, sin embargo, presentaron algunas limitaciones debido a la

debilidad o ausencia de métodos de información en los sistemas penitenciarios o

por la poca coordinación entre estos centros y los PCT (27). Entre la información

obtenida se encuentra que la incidencia de TBC en centros de reclusión es 22,2

veces mayor que en la población general; la implementación de TAES

(Tratamiento Abreviado Estrictamente Supervisado o DOES, sigla en inglés) en los

Servicios de Salud de los centros de reclusión era aún insuficiente. Aunque el 94%

de los centros penitenciarios de los países encuestados contaban con servicios de

salud, sólo el 41% de los existentes implementaban esta evaluación y únicamente

el 26% de ellos capacitó a su personal en esta estrategia. El 87% de la TBC

notificada correspondió a casos de TBC pulmonar; la coinfección TBC/VIH en los

23

centros penitenciarios de América Latina, a excepción de Brasil, es desconocida

ya que las personas privadas de libertad no acceden a consejería y prueba

voluntaria para VIH (27).

Un punto importante a considerar en este factor de riesgo es el ambiente

propio de los centros penitenciarios. Al ser pequeñas comunidades cerradas pero

no herméticas, están compuestas no sólo por PPL, sino también por personal de

custodia, de salud, técnicos y empleados quienes ingresan y egresan todos los

días de los recintos, debiendo añadirse también a los visitantes que entran y salen

después de mantener contacto con los reos. Estas relaciones intra y extramuros

crean condiciones para la transmisión de la TBC a través de la llamada “población

puente”, estableciendo la cadena de infección entre ambos medios (27).

Se creyó que por tratarse de una población cerrada, los centros

penitenciarios podrían ser blancos de medidas efectivas de control de TBC, pero

la experiencia del Comité Internacional de la Cruz Roja muestra que la realidad es

muy diferente. Los factores negativos de este control pueden estar ligados a

problemas inherentes a las prisiones mismas, a los internos y a los servicios de

salud penitenciarios que en conjunto influyen negativamente en la prevención,

diagnóstico y tratamiento de la enfermedad (27).

En los centros penitenciarios se da un fenómeno de mayor concentración y

prevalencia de enfermedades de la que se puede ver en la población general,

entre ellas la TBC. Esto es bien sabido y responde al hecho de que las P no son

una muestra representativa de la sociedad externa y además están sujetas a

factores de riesgo elevados de desarrollar esta enfermedad. Es necesario recalcar

que estas poblaciones están aún más expuestas a contraer TBC debido a que en

su mayoría se trata de personas que provienen de estratos sociales con poco

acceso a educación; de poblaciones marginales y pobres donde existe importante

transmisión del bacilo de la tuberculosis; personas con bajas defensas

inmunitarias debido a varios factores como la malnutrición, alcoholismo, uso de

drogas, altos niveles de estrés psicológico en prisión y elevada prevalencia de

infección con VIH; un grupo con prolongada y repetida exposición a la enfermedad

dentro de los centros de reclusión; provienen de lugares con condiciones de vida

precarias (hacinamiento, carencia de luz y ventilación); detección tardía y

24

tratamiento no adecuado de la enfermedad en las cárceles; encarcelamiento

prolongado que incrementa la probabilidad de contraer TBC; alta movilización de

un centro penitenciario a otro en algunos países, así como corta estancia de

presos sin condena, incrementando el riesgo de diseminación de la enfermedad

y/o falla en el tratamiento (27).

c) Personas en situación de calle

En junio de 2012 el Ministerio de Desarrollo social presentó el libro “Catastro

Calle” que recopila la información obtenida en esta materia en el año 2011. Este

documento informa que existen 12.255 personas viviendo en la calle a lo largo de

todo Chile, de las cuales 2003 son adultos mayores y 725 son niños. En la región

Metropolitana existen 5.729 individuos en situación de calle. Del total nacional, el

2,5% padece de TBC. Además de la situación de calle, estas personas presentan

otros factores de riesgo de adquirir la enfermedad: El 41,5% tiene problemas de

salud en general; 19,9% problemas de drogas; 6,5% diabetes; y 1,7%

enfermedades de transmisión sexual (23).

d) Personas con VIH SIDA

A fines del siglo pasado, cuando la TBC estaba iniciando un lento descenso

en la mayoría de los países del mundo, irrumpió el VIH, que compromete

preferentemente a los linfocitos CD4, que son los que nos defienden de las

infecciones intracelulares como la tuberculosis. La aparición de esta nueva

epidemia ha obligado a hacer una serie de cambios en la prevención, diagnóstico

y tratamiento de la TBC cuando ésta se asocia al SIDA (12).

La combinación TBC/SIDA empeora considerablemente el pronóstico de

ambas enfermedades. Es así como a nivel mundial una de las causas más

frecuentes de muerte del SIDA es la TBC. Con razón se las ha denominado “la

pareja diabólica” o “el dúo maldito”. Hasta hace algunos años en Chile

aproximadamente la mitad de los pacientes con la combinación TBC/SIDA moría

antes de completar su tratamiento antituberculoso. Otra principal causa de estas

25

muertes, además de la TBC, son las otras enfermedades oportunistas propias del

SIDA, debido a que la tuberculosis determina un aumento del TNF - α que acelera

la duplicación del virus. Afortunadamente la introducción de los modernos agentes

antirretrovirales ha cambiado dramáticamente el pronóstico de esta asociación.

Con estos tratamientos, la letalidad de la asociación TBC/SIDA no es muy

diferente a la que tienen los tuberculosos VIH negativos, ya que logra reducirse

alrededor del 5% (11).

La asociación TBC/SIDA presenta algunos problemas concretos: Por el

mayor número de medicamentos hay menos adherencia, más interacciones de

drogas, más reacciones adversas y más abandonos; más reacciones sistémicas;

cambios en el diagnóstico y en el tratamiento. La asociación TBC/SIDA también

obliga a cambios en el diagnóstico, ya que ahora no basta encontrar bacilos

alcohol - ácidorresistentes; puede ser necesario ir a la identificación de los que

pueden corresponder a micobacterias ambientales, causantes de micobacteriosis.

En estos pacientes es necesario tener presente este diagnóstico diferencial y

emplear métodos de cultivo más rápidos y sondas genéticas específicas, ya que

las micobacterias ambientales tienen diferente pronóstico y tratamiento. También

hay que introducir cambios en el esquema terapéutico. Se tiende a recomendar la

prolongación de éste a 9 meses, por la posibilidad de mayores recaídas que con el

régimen estándar (11).

e) Enfermos de TBC de origen extranjero

Se ha planteado si la presencia en Chile de enfermos de tuberculosis de

origen extranjero agravaría la situación epidemiológica de esta enfermedad en el

país (39).

Álvaro Yáñez publicó en el año 2010 sobre la tuberculosis en inmigrantes,

específicamente el caso de Chile - Perú. Este autor refiere que en Chile se ha

observado un aumento de la morbilidad de un 10 a un 15% que sería atribuible a

enfermos foráneos, lo cual sería una situación manejable por el PCT. Si bien, los

enfermos extranjeros con TBC determinan un riesgo elevado de contagio y

26

enfermedad para su grupo social próximo, este sería el mínimo para el grueso de

la población general (39).

La cobertura de la vacuna BCG, las buenas condiciones nutricionales de los

niños en general, el diagnóstico precoz y la escasa población bacilar con lesiones

primarias y post - primarias, permiten suponer que los esquemas esterilizantes

actuales lograrán controlar la enfermedad en niños, incluso si son portadores de

cepas TBC multidrogorresistentes (MDR) (39).

En Chile nunca se ha planteado una política de admisión de extranjeros

condicionada por la presencia o ausencia de TBC, por no tener los fundamentos

técnicos ni epidemiológicos, además de resultar ser impracticables y atentar en

contra de los derechos humanos. La política establecida es aplicar las Normas y

Procedimientos del PCT, incluso con mayor eficiencia en este grupo de enfermos.

Como todo residente en este país, los extranjeros tienen derecho al diagnóstico y

tratamiento gratuito de la tuberculosis, conforme a las Normas del Programa de

Control y, por supuesto, al estudio de sus contactos (39).

Los inmigrantes procedentes de países con tasas de incidencia de TBC más

elevadas que la chilena, debido al alto riesgo de enfermar que presentan, pasan a

constituir un grupo vulnerable. Además en todo extranjero que presente la

enfermedad activa, la condición debe ser registrada y señalada en la solicitud de

examen bacteriológico, para que esa muestra sea sometida a estudios de

sensibilidad a los medicamentos usados para tratar la tuberculosis, debido a la

mayor probabilidad que esos enfermos tienen de albergar cepas MDR (39).

Mientras el PCT mantenga su capacidad operacional actual, la tuberculosis

en extranjeros no es un problema de salud amenazante para Chile (39).

METODOLOGÍA

A. Tipo de estudio (diseño):

Estudio descriptivo y analítico de tipo retrospectivo que busca, en los casos

incidentes de TBC pulmonar, caracterizar (según presentación temporal de casos,

género, residencia, edad, factores de riesgo), determinar distribución (según su

lugar de diagnóstico, APS o Urgencias/Unidad de hospitalizado) e identificar

27

algunas asociaciones estadísticas entre variables para generar información de

base para futuros estudios del Servicio.

B. Población de estudio:

Todos los pacientes diagnosticados y notificados de TBC pulmonar mediante

el formulario de Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO) pertenecientes al

SSMSO, validados por el Equipo de TBC del Hospital Dr. Sótero del Río.

C. Muestra y participantes en el estudio:

La muestra es la población total de pacientes diagnosticados y notificados

por TBC pulmonar mediante el formulario de ENO pertenecientes al SSMSO entre

enero de 2010 y julio de 2012 (fuentes secundarias). Esto corresponde a 278

casos nuevos (hombres y mujeres de todas las edades) ingresados en el registro

nacional, analizados en el Servicio Suroriente y aceptados por el Equipo de TBC

del Hospital Sótero del Río luego de ser confirmado el diagnóstico mediante BK,

cultivo de expectoración y control con médico especialista. Además este Equipo

verifica que el individuo pertenezca realmente a alguna de las comunas

correspondientes al área sur oriente revisando toda la información disponible para

determinar su lugar de residencia.

Definición de caso nuevo: Individuo que pertenezca al territorio del SSMSO que

haya sido diagnosticado y notificado de tuberculosis pulmonar por primera vez.

Criterios de inclusión: Todo paciente diagnosticado y notificado (en cualquier

parte del país) de TBC pulmonar que pertenezca o resida en el territorio del

SSMSO. La residencia se determinará según la última dirección registrada en

FONASA, la que se definirá usando el RUT del beneficiario. Si no existiese tal

dirección, se asociará a domicilio de familiares directos.

Criterios de exclusión: Todo paciente diagnosticado y notificado (en cualquier

parte del país) de TBC pulmonar que no pertenezca o resida en el territorio del

SSMSO.

28

D. Variables a medir:

Los datos se obtuvieron del Registro de Pacientes con TBC del SSMSO, que

a su vez se recogen desde el Registro Nacional.

1) Variables cuantitativas discretas:

a) Número de casos nuevos: Se contabilizarán uno a uno los casos que

cumplan con la definición.

2) Variables cualitativas nominales:

a) Género: Selección dicotómica entre M (masculino), F (femenino).

b) Comuna de residencia: Selección policotómica entre siete alternativas; LF (La

Florida), LP (La Pintana), SR (San Ramón), P (Pirque), SJM (San José de

Maipo), PA (Puente Alto), LG (La Granja).

c) Factores de riesgo: según corresponda, persona privada de libertad (R), Virus

de Inmunodeficiencia Humana (VIH), alcoholismo (OH), drogadicción (drog),

adulto mayor (AM), situación de calle (SC), Enfermedad Pulmonar Obstructiva

Crónica (EPOC), caso social (CS), diabetes mellitus (DM), extranjero (E), otros

(O): problemas de salud mental, otras enfermedades inmunosupresoras.

d) Distribución de casos (lugar de diagnóstico): Selección dicotómica entre

APS (Atención Primaria de Salud), U/H (urgencia/Centro Asistencial de mayor

complejidad).

3) Variables cuantitativas continuas:

a) Edad: Consignada en años.

b) Tasa: Valor por 100.000 habitantes.

La información recolectada corresponde, en su mayoría, a datos de tipo

cualitativo, por lo cual se debe tener en cuenta que cuando se analizan este tipo

29

de variables, es habitual representarlas en diferentes categorías a través de tablas

de contingencia y gráficos que permitirán una mejor comprensión y resumen de la

información del estudio. Aunque existe una amplia variedad de instrumentos para

contrastar la hipótesis e identificar relaciones de dependencia entre variables

cualitativas, en este estudio, con el fin de obtener valiosa información (18, 29), se

utilizará el estadístico χ2 (Chi-cuadrado), cuyo cálculo permite afirmar con un valor

de confianza, en este caso del 95%, si los niveles de las variables cualitativas

influyen en los niveles de la otra variable nominal analizada.

La variable edad se estratificará en subgrupos de menores de 20 años, 20 a

64 y 65 y más y se identificará la asociación entre éstos y el lugar de diagnóstico

de la enfermedad. Así mismo, se evaluará la relación entre los factores de riesgo y

el lugar de diagnóstico; la variable género se asociará con el lugar de pesquisa y

con los factores de riesgo.

CONSIDERACIONES ÉTICAS: Para la realización de este trabajo de Tesis se ha solicitado y recibido la

autorización del Comité de Ética del Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente

(que funciona en el Complejo Asistencial Dr Sótero del Río) para el uso de los

datos de todos los pacientes diagnosticados de TBC y que están en manos del

Equipo de Tuberculosis del SSMSO.

Además se recibió la autorización del Comité de Ética de la Universidad

Mayor.

Para fines de este estudio no se necesitó entablar relación directa con los

pacientes incluidos en él ni con sus familiares ni ningún tipo de muestra biológica,

sólo se usó los datos ya obtenidos por el Equipo ya mencionado.

30

RESULTADOS

Los datos se obtuvieron de un total de 278 casos de TBC presentados en el

SSMSO entre enero de 2010 hasta julio de 2012.

A continuación se presentan los resultados del total de la muestra de la

siguiente manera:

1. Caracterización de los pacientes:

1.a) Según presentación temporal de nuevos casos

1.b) Según edad y género

1.c) Según género y factores de riesgo

2. Distribución de los pacientes:

2.a) Según comuna de residencia perteneciente al SSMSO

2.b) Según lugar de pesquisa (APS versus SU/H)

3. Asociación entre variables usando la prueba chi cuadrado (Xi2):

3.a) Género / Factores de riesgo

3.b) Factores de riesgo / Lugar de pesquisa

3.c) Género / Lugar de pesquisa

3.d) Edad / Lugar de pesquisa

1. Caracterización de los pacientes

En primer lugar, y utilizando los datos recaudados de los nuevos casos de

individuos diagnosticados y notificados por TBC pulmonar mediante el formulario

de ENO pertenecientes al SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012, se

caracterizó a este tipo de pacientes a través de la información detallada obtenida,

según su presentación temporal de casos nuevos, edad, género y factores de

riesgo presentes en cada uno de ellos.

El análisis de los datos nos entrega un total de 278 casos en este período.

31

1.a) Según presentación temporal de nuevos casos:

Tabla 2. Distribución total de los casos incidentes de pacientes con TBC pulmonar

del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012.

2010 2011 2012 TOTAL TOTAL

Género M F M F M F M F

ENERO 9 5 3 2 5 5 17 12

FEBRERO 5 2 4 6 5 2 14 10

MARZO 6 5 9 3 2 2 17 10

ABRIL 5 3 6 6 4 5 15 14

MAYO 2 3 3 2 6 0 11 5

JUNIO 5 3 10 5 6 6 21 14

JULIO 4 3 11 7 12 2 27 12

AGOSTO 6 2 7 3 13 5

SEPTIEMBRE 3 2 3 1 6 3

OCTUBRE 9 1 7 1 16 2

NOVIEMBRE 9 2 7 2 16 4

DICIEMBRE 5 1 5 3 10 4

La distribución total de los 278 casos incidentes de TBC mostrada de forma

mensual según la tabla 2, arroja un total de 100 pacientes diagnosticados en el

año 2010, de los cuales 14 fueron en enero (9 hombres y 5 mujeres), 7 en febrero

(5 hombres y 2 mujeres), 11 en marzo (6 hombres y 5 mujeres), 8 en abril (5

hombres y 3 mujeres), 5 en mayo (2 hombres y 3 mujeres), 8 en junio (5 hombres

y 3 mujeres), 7 en julio (4 hombres y 3 mujeres), 8 en agosto (6 hombres y 2

mujeres), 5 en septiembre (3 hombres y 2 mujeres), 10 en octubre (9 hombres y 1

mujer), 11 en noviembre (9 hombres y 2 mujeres) y 6 en diciembre (5 hombres y 1

mujer). Así mismo, en el año 2011 se diagnosticaron 116 casos: 5 fueron en enero

(3 hombres y 2 mujeres), 10 en febrero (4 hombres y 6 mujeres), 12 en marzo (9

hombres y 3 mujeres), 12 en abril (6 hombres y 6 mujeres), 5 en mayo (3 hombres

y 2 mujeres), 15 en junio (10 hombres y 5 mujeres), 18 en julio (11 hombres y 7

mujeres), 10 en agosto (7 hombres y 3 mujeres), 4 en septiembre (3 hombres y 1

mujeres), 8 en octubre (7 hombres y 1 mujer), 9 en noviembre (7 hombres y 2

32

mujer) y 8 en diciembre (5 hombres y 3 mujer). En 2012, el número total fue de 62

pacientes: 10 fueron en enero (5 hombres y 5 mujeres), 7 en febrero (5 hombres y

2 mujeres), 4 en marzo (2 hombres y 2 mujeres), 9 en abril (4 hombres y 5

mujeres), 6 en mayo (6 hombres y 0 mujeres), 12 en junio (6 hombres y 6 mujeres)

y 14 en julio (12 hombres y 2 mujeres) (tabla 2, gráficos 2, 3, 4 y 5).


pulmonar del SSMSO en año 2010.

02468

10

1214

16

2010 HOMBRES

2010 MUJERES

2010 TOTALES


pulmonar del SSMSO en año 2011.

02468

101214161820

2011 HOMBRES

2011 MUJERES

2011 MUJERES

33


pulmonar del SSMSO en año 2012 (enero a julio).

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2012 HOMBRES

2012 MUJERES

2012 TOTAL

Gráfico 5. Distribución total de los casos incidentes de pacientes con TBC

pulmonar del SSMSO entre enero de 2010 a julio de 2012.

02468

101214161820

TOTAL 2010

TOTAL 2011

TOTAL 2012

34

1.b) Según edad y género

De los 278 casos de la muestra total, 183 casos son hombres (65,8%) y 95 son

mujeres (34,2%), La mediana de la edad para el grupo completo fue de 45,5 años,

presentando las mujeres una mediana de 48,0 años y los hombres una de 43. Los

pacientes fueron estratificados en subgrupos según la edad: donde 18 pacientes

tiene menos de 20 años (10 mujeres y 8 hombres) (con una mediana de edad de

16,5 para el total del grupo y de 16,5 y 17,0 para mujeres y hombres

respectivamente), 203 pacientes tiene entre 20 y 64 años (58 mujeres y 145

hombres, de los cuales 28 (10,1%) y 88 (31,7%) respectivamente corresponden a

individuos entre 20 y 44 años) (con mediana de 39,0 años para el total de la

muestra y de 31,0 y 39,0 para mujeres y hombres respectivamente) y 57 pacientes

tiene 65 y más años (27 mujeres y 30 hombres) (mediana de 72,0 años para el

total de los pacientes, de 76,0 para las mujeres y 70,0 para el género masculino)

(tabla 3, gráfico 6).

Tabla 3. Distribución total de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según

edad y género.

F

M

TOTAL

EDAD F % MED M % MED Frecuencia % MED

< 20 años 10 3,6 16,5 8 2,9 17 18 6,5 16,5

20 a 64 años

58 20,9 31 145 52,2 39 203 73 39

> 65 años 27 9,7 76 30 10,7 70 57 20,5 72

TOTAL 95 34,2 48 183 65,8 43 278 100 45,5

35

Gráfico 6. Distribución de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según

edad y género.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

< 20 años 20 a 44años

45 a 64años

> 65 años

Mujeres

Hombres

Distribución en rangos etáreos (años)

Tabla 4. Distribución anual de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según

edad y género.

Femenino 2010 Masculino 2010 TOTAL 2010

EDAD Femenino % Masculino % Frecuencia %

< 20 años 4 1,4 5 1,8 9 3,2 20 a 64 años 16 5,8 46 16,5 62 22,3

> 65 años 12 4 17 6,1 29 10,4 TOTAL 32 10,8 68 24,4 100 35,9



< 20 años 4 1,4 3 1,2 7 2,5 20 a 64 años 28 10,1 64 23 92 33,1

> 65 años 9 3,2 8 2,9 17 6,1

TOTAL 41 14,7 75 27,1 116 41,7

36



< 20 años 2 0,7 0 0 2 0,7 20 a 64 años 14 5 35 12,6 49 17,6

> 65 años 6 2,2 5 1,8 11 4 TOTAL 22 5,4 40 14,4 62 22,3

Ahora, si evaluamos esta información de forma anual (2010, 2011 y 2012) con

sus respectivas tasas (sólo para los años 2010 y 2011), encontramos que en 2010

se presentaron 100 casos nuevos: 9 en menores de 20 años, 62 en individuos

entre 20 y 64 y 29 entre los de 65 años y más. Respecto a las tasas de incidencia

(por 100.000 hbts para todas) para 2010, éstas son de 4 y 8,8 para el total de

mujeres y hombres respectivamente y 17,3 para el total de diagnosticados en este

año. Para los pacientes entre 20 y 64 años es de 3,3 para mujeres y 9,7 para

hombres. Para los adultos mayores las tasas son de 18,6 para mujeres y 33,1

para hombres, con una incidencia de 49,2 para el total de personas de este grupo

(tabla 5).

En el año 2011, se presentaron 116 casos de TBC: 7 en menores de 20 años,

92 casos en individuos entre 20 y 64 años y 17 entre los de 65 años y más. Las

tasas de incidencia (por 100.000 hbts) fueron de 5,1 y 10 para el total de mujeres y

hombres respectivamente y 7,3 para el total de diagnosticados en este año. Para

los pacientes entre 20 y 64 años es de 5,7 para y 13,3 para hombres. Para los

adultos mayores las tasas son de 13,2 para mujeres y 14,6 para hombres, con una

incidencia de 13,8 para el total de personas de este grupo (tabla 4).

Para 2012 (enero a julio), hubo 62 nuevos pacientes, 2 en menores de 20 años,

49 casos en individuos entre 20 y 64 años y 11 entre los de 65 años y más (tabla

4).

La tabla 5 muestra las tasas definidas específicamente para cada rango

etáreo según género y agrega separadamente al grupo entre 20 a 44 años para

2010, 2011 y 2012.

37

Tabla 5. Riesgo relativo (RR) para incidencia de TBC pulmonar entre géneros

(M/F).

EDAD TASA 2010

M TASA 2010

F RR

EDAD

TASA 2010 M

TASA 2010 F RR

> 20 años 3,2 1,7 1,88

> 20 años 1,2 1,7 0,71

20-64 años 9,7 3,3 2,94

20-64 años 13,3 5,7 2,33

> 65 años 33,1 18,6 1,78

> 65 años 14,6 13,2 1,11

TOTAL 8,8 4 2,2

TOTAL 10 5,1 1,96

Si revisamos el riesgo relativo para las tasas de incidencia para 2010 y 2011

entre hombres y mujeres, observamos, según grupos etáreos, valores de 1,88 y

0,71 respectivos para menores de 20 años, 2,94 y 2,33 para individuos entre 20 y

64 y 1,78 y 1,11 para adultos mayores. Para las tasas totales el RR es de 2,2 y

1,96 para cada año en evaluación (tabla 5).

1.c) Según género y factores de riesgo:

Al evaluar la existencia de factores de riesgo en la muestra, se determinó que

del total de pacientes, 143 de ellos presentaron por lo menos un factor de riesgo

(51,4%) (123 sólo un FR y 20 de ellos presentaron 2) y los otros 135 pacientes

(48,6%) no presentó ningún FR asociado (tabla 6).

Tabla 6. Distribución de los pacientes con TBC pulmonar del SSMSO según

género y factores de riesgo.

N° FR 0 % 1 % 2 % Total %

F 49 36,3 33 26,8 13 65 95 34,2

M 86 63,7 90 73,2 7 35 183 65,8

Total 135 100 123 100 20 100 278 100

El detalle de los factores de riesgo encontrados en los pacientes, según

su frecuencia, es el siguiente: El principal factor de riesgo presentado fue ser

adulto mayor (AM) con 57 casos en total (27 mujeres y 30 hombres); en segundo

lugar, 19 pacientes con VIH (1 mujer y 18 hombres); tercer lugar, pacientes

38

privados de libertad (R) con 18 casos (todos hombres); diabetes mellitus (DM) 16

pacientes (8 mujeres y 8 hombres); 11 casos de drogadicción (drog) (5 mujeres y

6 hombres); 11 personas con otros factores asociados (O) (4 mujeres y 7

hombres), como cáncer o enfermedades mentales; alcoholismo (OH) 10 casos (2

mujeres y 8 hombres); 8 personas extranjeras (E) (5 mujeres y 3 hombres); 7

personas indicadas como caso social (CS) (2 mujeres y 5 hombres); 4 pacientes

con EPOC (3 mujeres y 1 hombres); 2 personas en situación de calle (SC) (1

mujer y 1 hombre) (gráfico 7).

Gráfico 7. Distribución de FR de pacientes del SSMSO diagnosticados con TBC

entre enero de 2010 y julio de 2012.

0 20 40 60

AM

DM

OH

EPOCTotal

Masculino

Femenino

39

2. Distribución de pacientes

2.a) Según comuna de residencia perteneciente al SSMSO:

Se clasificó a los pacientes de acuerdo a su comuna de residencia. Del total

de pacientes, la mayoría se concentró en la comuna de Puente Alto (PA) con el

32,7% del total de la muestra, correspondiente a 91 pacientes. En segunda

mayoría, se diagnosticaron 78 casos pertenecientes a la comuna de La Florida

(LF) lo que corresponde al 28,1% de los pacientes. La tercera mayoría la presentó

la comuna de La Pintana (LP) con 55 pacientes (19,8%). En cuarto lugar las

comunas de La Granja (LG) y San ramón (SR) con 25 pacientes cada una (9%).

Luego San José de Maipo (SJM) con 3 pacientes (1,1%). Finalmente queda Pirque

(P) con un solo caso de TBC residente en la comuna (0,4%) (tabla 7 y gráfico 8).

Tabla 7. Distribución de pacientes de TBC según comuna de residencia.

Comuna Frecuencia %

PA 91 32,7

LP 78 28,1

LP 55 19,8

LG 25 9,0

SR 25 9,0

SJM 3 1,1

P 1 0,4

Total 278 100,0

40

Gráfico 8. Distribución de pacientes de TBC según comuna de residencia.

33%

28%

20%

9%

9%

1%0%

PA

LF

LP

LG

SR

SJM

P

De los 278 pacientes del estudio, 100 casos se presentaron en el año 2010

(32 mujeres y 68 hombres), 116 en el año 2011 (41 mujeres y 75 hombres) y entre

enero y julio de 2012 se presentaron 62 casos (22 mujeres y 40 hombres). Si

vemos el detalle anual de estos casos incidentes por comuna, podemos ver que

en 2010 se mantiene la tendencia mostrada previamente en que el mayor número

de pacientes se encuentra en PA (31 casos, 6 mujeres y 25 hombres), luego LF

(26 casos, 11 mujeres y 15 hombres), LP (20 casos (11 mujeres y 9 hombres), LG

(11 casos, todos hombres), SR (también 11 casos, 3 mujeres y 8 hombres), SJM

(1 caso, mujer) y P que no presentó casos ese año. Para el 2011, se mantiene el

orden con PA y LF con el mayor número de diagnosticados, 41 y 31

respectivamente (16 mujeres y 25 hombres en PA; 8 y 23 respectivamente en LF),

LP ocupando el tercer lugar con 21 casos (5 mujeres y 16 hombres), luego LG (11

pacientes, 6 mujeres y 5 hombres) y en el otro extremo las comunas de SJM con

2 casos (ambos hombres) y P, la que nuevamente no presentó casos de

tuberculosis. En 2012 se observa un pequeño cambio, con la aparición en primer

lugar de LF con 21 casos (7 mujeres y 14 hombres), luego PA (19 casos, 4

mujeres y 15 hombres), sigue LP (14 casos, 7 para cada género), sube SR con 4

41

casos (1 mujer y 3 hombres), aparece P con 1 caso (mujer) y SJM no tuvo casos

en este período (tabla 8, gráfico 9).

Sin embargo, si observamos ahora la distribución comunal ordenada según

las tasas de incidencia (tasas por 100 hbts para todos) para 2010 y 2011, se

obtienen diferencias en la tendencia: Según éstas, la mayor incidencia de TBC se

manifiesta, para el año 2010, en SR (12,9); luego LP (9,9); después LG (8,8);

sigue SJM (6,9); LF (6,5); PA (4,2); y finalmente P (sin casos). Para 2011, en

cambio, se vuelve a modificar la inclinación, siendo SJM la comuna que presenta

la mayor tasa (13,8), seguida de SR (11,9), LP (10,4), LG (8,9), LF (7,8), PA (5,6)

y finalmente P (por no tener casos). Respecto a 2012, no se calculan las tasas por

no tener los datos anuales de casos de TBC (tabla 9, gráfico 10).

Gráfico 9. Casos incidentes de tuberculosis pulmonar declarados en las comunas

del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012.

0

20

40

60

80

100

120

140

2010 2011 2012

N°

de

cas

os

inci

de

nte

s d

e

TBC

Puente Alto

La Florida

La Pintana

La Granja

San Ramón

San José de M.

Pirque

TOTAL

42

Tabla 8. Casos incidentes de tuberculosis pulmonar declarados en las comunas

del SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012, con tasa de incidencia respectiva

para 2010 y 2011 para la población total y para hombres y mujeres para estos

años.

2010 2010 Total 2011 2011 Total 2012 2012 Total

Comuna M F M F M F

Puente Alto 25 6 31 25 16 41 15 4 19

La Florida 15 11 26 23 8 31 14 7 21

La Pintana 9 11 20 16 5 21 7 7 14

La Granja 11 0 11 5 6 11 1 2 3

San Ramón 8 3 11 4 6 10 3 1 4

San José de M 0 1 1 2 0 2 0 0 0

Pirque 0 0 0 0 0 0 0 1 1

TOTAL 68 32 100 75 41 116 40 22 62

Tabla 9. Tasas de incidencia de tuberculosis pulmonar en hombres y mujeres

declarados en las comunas del SSMSO entre enero de 2010 y diciembre de 2011.

TASA 2010

TASA 2010

TASA tota

2010l

TASA 2011

TASA 2011

Total 2011

TASA total

Comuna M F M F

Puente Alto 7,2 1,7 4,3 6,9 4,3 41 5,6

La Florida 7,5 5,5 6,5 11,5 4 31 7,8

La Pintana 8,9 10,9 9,9 15,8 4,9 21 10,4

La Granja 18,1 0 8,8 8,4 9,4 11 8,9

San Ramón 19,1 6,9 12,9 9,7 14 10 11,9

San José de M 0 14,7 6,9 26,1 0 2 13,8

Pirque 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 8,8 4 6,4 9,6 5,1 116 7,3

43


población total

.

0

2

4

6

8

10

12

14

PA LF LP LG SR SJM P

TASA 2010

TASA 2011

2.b) Según lugar de pesquisa (APS versus SU/H)

Este resultado es esencial en el estudio, pues es la razón de la hipótesis y la

pregunta de investigación. Lo esperado en este punto es que se encuentre una

clara inclinación de pesquisas en SU/H respecto de la APS.

Según el lugar de pesquisa, los 278 pacientes fueron distribuidos en 2

grupos: Los pesquisados en atención primaria (APS) y los diagnosticados en algún

servicio de urgencia o servicio de mayor complejidad (SU/H). Del total de

individuos, la mayoría fue diagnosticada en SU/H. El 54,3% de los pacientes, que

corresponde a 151 casos, fue pesquisado en SU/H y el 45,7% fue pesquisado en

APS correspondiente a 127 casos (tabla 10 y gráfico 11).

Tabla 10. Distribución de pacientes según lugar de diagnóstico APS versus SU/H.

Lugar de pesquisa Frecuencia %

APS 127 45,7%

SU/H 151 54,3%

Total 278 100%

44

Gráfico11. Distribución de pacientes según lugar de diagnóstico APS versus

SU/H.

3. Asociación entre variables usando la prueba chi cuadrado (Xi2)

3.a) Género / factores de riesgo:

De la muestra de 278 pacientes, el 65,8% son hombres (183 casos), de los

cuales el 53% presentan factores de riesgo (97 casos). Del restante 34,2% de

pacientes que son mujeres (95 casos), el 48,4% presenta factores de riesgo (46

casos). El principal factor de riesgo presentado fue ser adulto mayor (AM) con 57

casos en total (27 mujeres y 30 hombres); en segundo lugar, 19 pacientes con VIH

(1 mujer y 18 hombres); tercer lugar, pacientes en condición de reo (R) con 18

casos (todos hombres); diabetes mellitus (DM) 16 pacientes (8 mujeres y 8

hombres); 11 casos de drogadicción (drog) (5 mujeres y 6 hombres); 11 personas

con otros factores asociados (O) (4 mujeres y 7 hombres), como cáncer o

enfermedades mentales; alcoholismo (OH) 10 casos (2 mujeres y 8 hombres); 8

personas extranjeras (E) (5 mujeres y 3 hombres); 7 personas indicadas como

caso social (CS) (2 mujeres y 5 hombres); 4 pacientes con EPOC (3 mujeres y 1

hombres); 2 personas en situación de calle (SC) (1 mujer y 1 hombre) (tablas 3, 6

y gráfico 7).

Los factores de riesgo, para efectos de análisis de asociación, se clasificaron

en 5 grupos de la siguiente manera (tabla 11, gráfico 12):

45

1) Factores sociales: incluye ser extranjero, reo, caso social y situación de calle.

2) Factor Adulto mayor.

3) Factores de enfermedad preexistentes: incluye VIH, diabetes mellitus y

enfermedades inmunodeficientes, respiratorias y otras.

4) Factores de adicción al alcohol y las drogas.

5) Sin factores de riesgo.

Además, para evaluar la asociatividad, cada FR será considerado como caso

individual, a pesar de que un paciente tenga uno o más factores (tablas 6 y 10).

Tabla 11. Factores de riesgo de pacientes de TBC del SSMSO entre enero de

2010 y julio de 2012 (datos absolutos).

Factores de riesgo F % M % N° FR

%

Factores sociales (E, R, CS, SC) 9 25,7 26 74,3 35 12,6

Adultos mayores 27 47,4 30 52,6 57 20,5

Enfermedades preexistentes (EPOC, DM, VIH, otras)

15 30,6 34 69,4 49 17,6

Factor alcohol y drogas 6 33,3 12 66,7 18 6,5

Sin factores de riesgo 49 36,3 86 63,7 135 48,5

Gráfico 12. Frecuencia y porcentaje de factores de riesgo (agrupados) según

género de los pacientes con TBC.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

Masculino

Femenino

Total

46

El 48,5% de los casos (135 personas) no presenta factores de riesgo, 86

hombres (63,7%) y 49 mujeres (36,35). Los otros 143 individuos presentan uno o

más factores de riesgo (tabla 6). De éstos, el 12,6% de los pacientes tiene

asociado factores sociales (35 casos), el 74,3% de ellos hombres (26 casos) y

25,7% mujeres (9 casos); 57 de los pacientes es adulto mayor (20,5%), 30

hombres (52,6%) y 27 mujeres (47,4%); 49 pacientes tienen asociada una

enfermedad preexistente (17,6%), 34 hombres (69,4%) y 15 mujeres (30,6%); y el

6,5% de los casos está asociado al consumo de alcohol y otras drogas (18 casos),

12 hombres (66,7%) y 6 mujeres (33,3%) (tabla 10).

Se estableció la relación entre género y factores de riesgo mediante el

estadístico Xi2, el cual indica que las variables están asociadas, sigma 0,028

menor a sigma 0,05. El valor de Xi2 es 10,8 y el valor esperado 4,78 (hay

asociación al ser chi cuadrado mayor de lo esperado) (tablas 12 y 13).

Tabla 12. Test Xi2 género / factores de riesgo

Tabla 13. Medidas simétricas: Género / FR

Valor Aprox.

Sig.

Phi 0,198 0,028

V de cramer 0,198 0,028

Valor gl

Sig. asintótica (bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson

10,874a 4 0,028

Razón de verosimilitud

11,212 4 0,024

Asociación lineal por lineal

0,185 1 0,667

47

Luego se realizó el mismo ejercicio, pero esta vez sin incluir a los pacientes

que no presentaron factores de riesgo (tabla 14). En este caso, podemos observar

que existe asociación entre factores de riesgo y género, aunque débil, V de

Cramer 0,27. Pero Sigma de Xi2 0,014 es menor a 0,05 confirmando asociación

(tabla 15).

Tabla 14. Factores de riesgo según género (excluyendo a los pacientes sin FR).

Tabla 15. Test Xi2 género / FR (excluye a los sin FR)

Valor Gl

Sig. Asintótica

(bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson 10,676a 3 0,014

Razón de verosimilitud 11,130 3 0,011

Asociación lineal por lineal 0,564 1 0,453

M F

Factores de riesgo Frecuencia % Frecuencia % Total

Factores sociales 26 64,7% 9 35,3% 35

Adultos mayores 30 52,2% 27 47,8% 57

Enfermedades

preexistentes 34 81,6%

15 18,4%

49

Alcohol y drogas 12 50,0% 6 50,0% 18

48

3.b) Factores de riesgo / lugar de pesquisa:

Mediante el test Xi2 se buscó la asociación entre los factores de riesgo

presentados por los pacientes y el lugar en que fueron diagnosticados. Se

determinó que no existe asociación entre estas dos variables, ya que el valor de

chi cuadrado es menor a lo esperado y el valor de sigma es 0,4 mayor a 0,05

(tablas 16 y 17, gráfico 13).


factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de riesgo).

Gráfico 13. Distribución según lugar de pesquisa (APS o SU/H) de TBC versus

factores de riesgo (incluye a los pacientes sin factor de riesgo).

Factores de riesgo APS % SU/H % Total


Adultos mayores 29 50,9% 28 49,1% 57

Enfermedades preexistentes 17 34,7% 32 65,3% 49

factor alcohol y drogas 7 38,9% 11 61,1% 18

Sin factores de riesgo 65 48,1% 70 51,9% 135

49

Tabla 17. Test Xi2 para asociación de distribución según lugar de pesquisa versus

factores de riesgo (incluye a pacientes sin factores de riesgo).

Luego se realizó el mismo ejercicio, pero esta vez sin incluir a los pacientes

que no presentaron factores de riesgo y la prueba nuevamente arrojó que no

existe asociación entre las variables, pues sigma de 0,73 es mayor a 0,05 (tablas

18 y 19).


factores de riesgo (excluye a los pacientes sin factor de riesgo).

Tabla 19. Test chi cuadrado FR / lugar de pesquisa (excluye a los pacientes sin

factor de riesgo).

Value gl Sig. Asintótica

Chi cuadrado de Pearson

3,879a 4 0,423

Razón de verosimilitud

3,878 4 0,423

Factores de riesgo APS Porcentaje SU/H Porcentaje Total


Adultos mayores 29 50,9% 28 49,1% 57

Enfermedades preexistentes 17 34,7% 32 65,3% 49

factor alcohol y drogas 7 38,9% 11 61,1% 18

Valor gl Sig. Asintótica

Chi-cuadrado de Pearson 1,286

3 0,732

Razón de Verosimilitud 1,289 3 0,732

50

3.c) Género / lugar de pesquisa:

Con los datos obtenidos según el género de los pacientes y la diferencia

clara entre hombres y mujeres, se buscó relacionar esta variable con el lugar en

que los pacientes fueron diagnosticados.

Vemos que del total de los casos pesquisados en APS (127 pacientes,

45,7%), el 65,4% corresponde a hombres (83 casos) y sólo el 34,6% son mujeres

(44). De igual modo, en las pesquisas realizadas en los servicios de urgencia y

otras atenciones hospitalarias (151 pacientes, 54,3%), existe una marcada brecha

entre géneros, con un 66,2% correspondiente al género masculino (100 casos) y

un 33,8% a mujeres (51 personas (tabla 20, gráfico 14).

Tabla 20. Pacientes según género y lugar de pesquisa (APS o SU/H).

F % M % TOTAL %

APS 44 34,6 83 65,4 127 45,7

U/H 51 33,8 100 66,2 151 54,3

TOTAL 95 34,2 183 65,8 278 100

Gráfico 14. Pacientes según género y distribución según lugar de pesquisa (APS

o SU/H).

51

Al utilizar el estadístico chi cuadrado, vemos que no hay asociación entre las

variables, valor sigma mayor a 0,05 (0.879 y 0.980), El valor de chi cuadrado es

menor a lo esperado (tabla 21).

Tabla 21. Test Xi2 género / lugar de pesquisa

3.d) Edad / lugar de pesquisa:

Del total de la muestra (278 casos), el 54,3% de los pacientes (151 casos)

fue pesquisado en SU/H y sólo el 45,7% fue pesquisado en APS (127 casos)

(tabla 9). De acuerdo a la categorización por edad se obtuvo la siguiente

información: De los 18 pacientes con menos de 20 años, sólo 7 fueron

pesquisados en APS (38,9%) (5 mujeres (27,8%) y 2 hombres (11,1%) y 11 en

SU/H (61,1%) (5 mujeres 27,8%) y 6 hombres (33,3%); del tramo de pacientes que

tiene entre 20 a 64 años (203 pacientes), 91 fueron diagnosticados en APS

(44,8%) (26 mujeres (12,8%) y 65 hombres (32%) versus 112 que se pesquisaron

en SU/H (55,2%) (32 mujeres (15,8%) y 80 hombres (39,4%) (de ellos, 47

personas entre 20 y 44 años equivalente al 40,6% fue pesquisado en APS (9

mujeres (7,8%) y 38 hombres (32,8%)) y 69 (59,5%) en SU/H (19 mujeres (16,4%)

y 50 hombres (43,1%)); sólo en el tramo de edad de los 57 adultos mayores se

logró equiparar esta diferencia, con 29 casos pesquisados en APS (50,8%) (13

mujeres (22,8%) y 16 hombres (28%)) versus 28 en SU/H (49,1%) (14 mujeres y

14 hombres con el 24,6% cada uno) (tabla 22, gráfico 15).

Valor gl

Sig. Asintótica

(bilateral)


Corrección por continuidad 0,001 1 0,980


52

Tabla 22. Distribución de pacientes según edad y lugar de pesquisa

Gráfico 15. Distribución de pacientes según Edad y lugar de diagnóstico APS

versus SU/H.

Tabla 23. Test chi cuadrado Edad / lugar de pesquisa

Al buscar la asociación entre estas dos variables mediante Xi2, se determinó

que el valor de significación es de 0,372 mayor a 0,05. No hay asociación entre

edad y lugar de pesquisa, las variables son independientes pues los factores APS

y SU/H se distribuyen homogéneamente entre los tramos de edad y no hay

mayores diferencias entre las categorías (tabla 23).

APS SU/H

Edad F M % F M % Total

< 20 5 2 38,9 5 6 61,1 18

(6,5%)

20a64 26 65 44,8 32 80 55,2 203

(73%)

65ymás 13 16 50,8 14 14 49,1

57 (20,5%)

Total 44 83 45,7 51 100 54,3 278

(100%)

Valor gl

Sig. Asintótico

(bilateral)



53

DISCUSIÓN

En este estudio se buscó caracterizar y definir la distribución y asociaciones

de la tuberculosis pulmonar en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente y se

logró determinar los nuevos casos de TBC diagnosticados en los Centros de APS

y en los Servicios de Urgencia o Centros asistenciales de mayor complejidad del

SSMSO entre enero de 2010 y julio de 2012, clasificándolos según presentación

de casos nuevos, edad, género, comuna de residencia y factores de riesgo,

estableciendo, a su vez, la relación de asociación entre variables cuantitativas

determinadas.

La pregunta de investigación planteada en este documento surgió de una

duda expuesta por el Equipo de TBC del SSMSO el que ha observado, de forma

no cuantificada, que la mayoría de los pacientes pesquisados de tuberculosis

pulmonar son varones adultos relativamente jóvenes que estaban siendo

diagnosticados en la atención secundaria o en los Servicios de Urgencia de los

distintos Centros de Salud y no en la APS (donde se encuentran destinados los

recursos de tamizaje en la actualidad) como se esperaría si se siguiesen las

normas establecidas en el Programa de Control de Tuberculosis.

Previo a cualquier análisis, cabe mencionar a Tabilo y Peña en su artículo

“Reorientación del Programa de Localización de Casos de Tuberculosis; Región

Metropolitana, 2006”, que consideran que es importante conocer cuál es la

proporción de pacientes tuberculosos derivados desde la Atención Primaria a los

especialistas y la proporción de diagnósticos que se originan desde Servicios

Broncopulmonares en consultas espontáneas y a partir de otros especialistas

como infectólogos, internistas, etc. Ellos plantean que resulta necesaria una

discusión en los equipos de TBC respecto a los cambios que deben efectuarse en

los lugares donde se hacen actualmente más diagnósticos de la enfermedad y

analizar una serie de situaciones que inciden en el rendimiento de la detección de

casos (33).

De este modo, esta investigación aportaría con nueva información respecto a

la distribución de las pesquisas de TBC en las distintas comunas del SSMSO

(entre otros datos), ya que no se encuentran estudios que verifiquen o refuten que

haya aumentado el screening en estos recintos. Victorino Farga, en su artículo

54

“Hacia la erradicación de la Tuberculosis”, refiere que en este tiempo en que cada

vez contamos con menos especialistas y en el que las principales acciones se

efectúan en el Nivel Primario, es esencial reforzar el Nivel Central para que apoye

y esté en condiciones de asesorar a los equipos intermedios y periféricos (11).

En el inicio de este estudio se puede observar claramente que la distribución

mensual y anual de los casos incidentes es heterogénea durante todo el período

estudiado y para ambos sexos, sin mostrar patrones de presentación estacional o

de otra índole. Esta fue la causa que impidió mostrar las tasas de incidencia para

2012 (tanto para hombres como para mujeres) puesto que no fue posible

conseguir las tasas poblacionales semestrales para este año en particular (sólo se

obtuvieron las anuales por comuna).

Al evaluar los resultados cuali y cuantitativos, lo primero a mencionar es que

el mayor número absoluto de pacientes diagnosticados con TBC pulmonar

efectivamente está siendo diagnosticado en los Servicios de Urgencia / Centros

hospitalarios y del total, el mayor porcentaje son del género masculino (lo que

apoyaría la hipótesis de este estudio). En dos de los tres grupos etáreos fueron

más los varones, excepto en el de menores de 20 años. Esto último se asemeja a

los resultados obtenidos en 2011 por Pantoja y Roa que obtuvieron una diferencia

entre hombres y mujeres de 2:1; no se pudo comparar los resultados en rangos

etáreos por utilizarse diferentes grupos de edad en ambas investigaciones (28). En

relación a lo mismo, en el estudio de García la distribución por género también

mostró alto predominio del sexo masculino tanto en los pacientes antes tratados

como en los nuevos casos. Misma situación se encuentra en los datos del CDC de

Estados Unidos (USA) (5). En este estudio el alto número de varones asociado a

que la mayoría de ellos (en valores absolutos) pertenece al grupo etáreo de 20 y

64 años, permitiría confirmar una de las ideas mencionadas en esta Tesis en el

hecho de que, en general, la enfermedad se presenta más en varones (11),

principalmente en hombres jóvenes (14), que éstos accederían menos a la APS

por ser quienes trabajan dentro de sus familias y los mayores proveedores

económicos del hogar, porque si están en edad laboral no tienen tiempo para

controlarse en las redes de atención de salud y consultan sólo si sus síntomas son

importantes o si no les permiten asistir a sus labores diarias. Todo lo anterior

55

aportaría al mayor diagnóstico de TBC en los Centros hospitalarios o Servicios de

Urgencia. Para reafirmar más esta postura, al revisar el riesgo relativo entre

hombres y mujeres se observa un claro riesgo de enfermar asociado al género

masculino, siendo los mayores valores (asociación moderada) correspondientes al

grupo de 20 a 64 años y en éste el de 20 a 44) (21).

Sin embargo a lo anterior, si analizamos las tasas de incidencia calculadas y

no los valores absolutos, éstas muestran que el mayor peso en la edad la obtiene

el grupo de 65 años y más, lo que también se asemeja a los resultados

alcanzados por García (14) y lo que nos confirma la adultez mayor como principal

factor de riesgo para la TBC.

Respecto a los factores de riesgo se debe incluir parte de las conclusiones

de García en 2008 (14), en que menciona que “la identificación de los FR de

enfermar de tuberculosis nos permitiría focalizar esfuerzos y aumentar la eficiencia

de las intervenciones sanitarias”. Él considera que “es de vital importancia conocer

el perfil de riesgo y la magnitud de éste en una población y que en el nivel de

endemia de tuberculosis en que se encuentra Chile, esto es cada vez más

importante para seguir disminuyendo las tasas de incidencia, porque a medida que

disminuye el problema, se requieren esfuerzos cada vez mayores para encontrar

un caso”. Esto es esencial en los CS, SC, D y OH que no serán fácilmente

captados por el Equipo de TBC, ya que, en general, se encuentran fuera de todo

sistema de salud.

Para caso del análisis, y debido al número de la muestra, debió reagruparse

los FR en cuatro tipos de acuerdo a similitud de características de sus

vulnerabilidades: Caso social, que incluyó a todos aquellos pacientes extranjeros,

PPL, casos sociales y en situación de calle; adultos mayores; enfermedades

preexistentes, que involucró los diagnósticos de EPOC, DM, VIH y Otras; y factor

adicción (OH y drogas).

El principal FR encontrado entre los pacientes fue el ser adulto mayor (AM),

esto en las tasas de incidencia para ambos géneros. Este resultado coincide con

lo que García estableció en la Región Metropolitana y donde asoció mayor riesgo

de enfermar de TBC al ser mayor de 65 años (14). Esto también se puede

comparar con la información de Estados Unidos, que, a partir de información hasta

56

2012, mencionan que sus mayores tasas de enfermedad corresponden a este

grupo etáreo (5). En el otro extremo, encontramos el hecho de ser menor de 20

años con el resultado más bajo de casos (también similar a USA (5)). Estos datos

de la distribución de pacientes por edad, siempre con el predominio en ancianos,

manteniendo muy baja la incidencia en niños y adolescentes coinciden con lo

registrado en países desarrollados con un control adecuado de la enfermedad. En

cuanto a los resultados obtenidos en la categorización por edades, el estudio de

Borroto concluye que el número predominante de infectados adultos mayores se

explicaría por la reactivación endógena, lo que a su vez se expresaría en un

incremento en la TBC total (2). Éste es un elemento importante de considerar al

momento de plantear acciones en contra de esta patología.

El estado de hacinamiento es otra de las condiciones que favorece la

propagación de enfermedades infectocontagiosas como la TBC (2, 27). En el

estudio publicado por Borroto y colaboradores en que describe la distribución y

tendencia de las tasas de incidencia de TBC por grupos de edades y municipios

en La Habana, hacen referencia al éxodo masivo de población desde las áreas

rurales a las urbanas en los últimos 50 años en Cuba. Describen como esta rápida

expansión de los centros urbanos ha creado muchos problemas higiénicos,

sanitarios y de hacinamiento asociados a bajos niveles socioeconómicos (2). En

base a esto, podríamos comparar y explicar el hecho de que algunas de las

comunas más sobrepobladas y otras con un alto índice de pobreza del presente

estudio hayan evidenciado el mayor número de casos de tuberculosis. Es así

como de las siete comunas que comprende el SSMSO, dos de ellas presentan

poblaciones que están entre las más numerosas del país, Puente Alto y La Florida

(5). Del mismo modo, también aparecen con las tasas más altas de incidencia de

TBC cuatro de las comunas mencionadas por el Ministerio de Desarrollo Social

como parte de las doce más pobres del país entre 2009 y 2011 (22), las que

superaron la tasa de pobreza nacional, como son San Ramón, La Granja, Puente

Alto y La Pintana en las que se supone un mayor número de habitantes por hogar,

con algunos determinantes sociales que afectan de forma importante a la salud

(desempleo, baja escolaridad, mal nutrición infantil y adulta, etcétera) (14). Existe

alguna diferencia al comparar tasas crudas con las de incidencia por lo que se

57

consideró estas últimas para sacar conclusiones. En este estudio, SR es la

comuna con mayor tasa de incidencia respecto a su población total, seguida por

LP, LG y posteriormente PA en 2010; en 2011, SR nuevamente aparece en los

primeros lugares del Servicio (segundo) también seguido de LP, LG y después PA.

En el otro extremo tenemos a la comuna de Pirque (P) con un solo caso de TBC.

Esta comuna es semi rural y con poca densidad poblacional si se contrasta con las

demás. Similares resultados obtuvo Borroto en su estudio, con el caso de la

comuna de Lisa, municipio periférico, con una parte semi rural y de baja población

en comparación al resto de las comunas del estudio y mostró gran diferencia de

comportamiento en relación a los otros lugares, donde la tendencia total fue

ligeramente ascendente (2). Cabe mencionar que este municipio, además, mostró

un estable trabajo en la APS. El estudio de Borroto concluye que algunas de las

diferencias entre las comunas estudiadas, además de deberse a las influencias de

las condiciones socioeconómicas y geográficas, también podrían darse por el

mejor o peor funcionamiento del programa de control de TBC en ellas (2).

Lamentablemente no se cuenta con la información detallada del funcionamiento de

los Equipos locales (comunales) de tuberculosis de las comunas del SSMSO, sólo

se sabe que todas han ido disminuyendo el índice de pesquisa (índice que

establece el número de BK solicitado por 1.000 consultas de morbilidad

realizadas) a pesar de la insistencia del Equipo del Servicio para mejorar el

tamizaje.

Al encontrar distintos comportamientos en los municipios, este estudio

mencionado concluyó que el programa necesita de acciones diferenciadas en

estos lugares para lograr que disminuya la tasa de incidencia de tuberculosis (2).

Así mismo podríamos señalar que en Chile necesitaríamos diversificar las

acciones adoptadas dependiendo de las características socioeconómicas y

geográficas que encontramos en las distintas comunas, ciudades y regiones a lo

largo de todo nuestro país. Esta idea también es planteada en el artículo de Farga,

donde se señala que en Chile, al observar las grandes diferencias en la morbilidad

y mortalidad de la tuberculosis a lo largo del territorio nacional, se aprecia

nuevamente la gran inequidad característica de nuestra sociedad. Mientras hay

regiones que tienen cifras de esta enfermedad parecidas a las de los países más

58

desarrollados de occidente, existen otras que ostentan incidencias comparables a

la de muchos países africanos (11). En vista de estas grandes divergencias en la

presentación de la TBC en las distintas provincias y poblaciones, se hace

necesario focalizar las acciones del programa, especialmente en lo que se refiere

a la localización de casos, en los grupos de más alto riesgo (11). Aquí se puede

volver a mencionar el hecho de que el mayor número de casos incidentes de esta

patología son jóvenes que por diversos motivos no acceden a los sistemas de

salud (APS), por lo que, dentro de la diversificación, se deben buscar estrategias

para llegar a este grupo etáreo que no está siendo correctamente involucrado.

Respecto a las enfermedades preexistentes asociadas a riesgo de TBC, en

este estudio se registró a 49 pacientes con una o más de ellas, varias

mencionadas también en el estudio de García (14). En primer lugar, los pacientes

con VIH; luego los con DM; tercero, los con enfermedades asociadas (O), como

cáncer o enfermedades mentales; y cuarto, los pacientes con EPOC. En ambos

estudios se demostró asociaciones entre tuberculosis y estas comorbilidades,

excepto por el hecho de que García no encontró relación con el FR de

drogadicción. En este punto se hace necesario recordar que los síntomas que nos

deberían hacer sospechar de una TBC pulmonar pueden ser tan generales y poco

específicos como tos, a veces con secreciones que pueden ser sanguinolentas,

dolor torácico, debilidad, pérdida de peso, fiebre, mareos y sudoración nocturna (8,

35) y que inclusive estos síntomas no siempre están presentes (esto es recalcado

incluso por la OMS). Es más, Tabilo y Peña mencionan que en el caso de un

adulto mayor ni siquiera es necesario que presente estos síntomas (tos,

expectoración o fiebre) para sospechar de la enfermedad; simplemente el

decaimiento persistente, la dorsalgia inespecífica, cambios de humor y la

descompensación de otra enfermedad (diabetes, EPOC, insuficiencia cardíaca o

daño hepático crónico) deberían ponernos en alerta y hacernos decidir el tomar

acciones diagnósticas (33). Lamentablemente no fue posible rescatar datos

poblacionales específicos del SSMSO para calcular tasas para los factores de

riesgo en esta ocasión, lo que sí logró García en su estudio regional (14), éste

habría sido un dato esencial para la comparación Servicio - Región y para obtener

59

más información para caracterizar a los pacientes de la zona sur oriente de la

Región Metropolitana (RM).

En este estudio se buscó determinar ciertas asociaciones significativas en

la distribución de los pacientes según género y factores de riesgo, según factores

de riesgo y lugar de pesquisa, según género y lugar de pesquisa y, finalmente,

según edad y lugar de pesquisa. La intención de todo esto, es determinar si la

hipótesis observada por el Equipo de TBC local acierta en el sentido de que las

pesquisas se están orientando hacia los hombres jóvenes y hacia SU y hospitales

(no APS): Con lo primero se busca interpretar si existe alguna relación entre ser

del género masculino, principal foco de infección, y tener factores de riesgo.

Efectivamente ambas variables tienen una asociación, aunque débil. La segunda

relación intenta evaluar si alguno de los factores de riesgo se asocia al hecho de

que el individuo asista o no a la APS (controles más regulares, mujeres dueñas de

casa o adultos mayores jubilados) o si asiste a SU para mejorar sus patologías

(jóvenes en edad laboral que por el horario de CESFAM y otros de APS no

pueden o no alcanzan a recurrir a ellos). Este análisis no arrojó relación entre

variables. La siguiente dupla busca evaluar si el ser varón generaría mayor

número de visitas y por ende pesquisa en Servicios de urgencia u otros Centros

de salud de mayor complejidad, sin embargo, tampoco se logró establecer relación

entre ellos. El último par de variables buscaba corroborar que el grupo etáreo de

20 a 64 fuese el con mayor relación a la pesquisa en SU/H pero este dato sólo se

logró averiguar usando los valores absolutos pues el test estadístico tampoco

arrojó asociación. Si comparamos con lo obtenido por García, él y su prueba de

asociación sí arrojó asociación significativa para los distintos tipos de TBC y el ser

adulto mayor, infectado VIH, contacto, extranjero, situación de calle, alcoholismo y

reo. El FR más importante fue el de pertenecer al grupo de los adultos mayores,

categoría que se encuentra en casi la mitad de los casos con algún FR de la

población en estudio (13). Como ya se mencionó, por la dificultad de la obtención

de datos, no se pudo comparar ambos estudios con tasas.

Si continuamos con la asociación entre TBC y comorbilidades, podemos

encontrar en uno de los artículos de Farga que la combinación TBC/SIDA

empeora considerablemente el pronóstico de ambas enfermedades, siendo la

60

tuberculosis una de las causas más frecuentes de muerte de los pacientes con

VIH (11). García también encontró una fuerte relación de riesgo entre TBC y VIH,

de hecho, fue la más alta asociación de su estudio (14). En el presente trabajo

fueron 19 los pacientes de TBC que además presentaron este virus, lo que

muestra la mantención de este virus como aporte para esta patología. Este dato

es importante de considerar al realizar un buen seguimiento de los pacientes que

son notificados con esta diada para reducir la mortalidad por TBC y otras

enfermedades oportunistas propias del SIDA. Afortunadamente con los

tratamientos antirretrovirales modernos la letalidad de la asociación TBC/SIDA ha

logrado reducirse (11).

Entre los resultados también encontramos a 18 pacientes de TBC PPL (R).

Esta preponderancia mostrada en las personas privadas de liberad (también

señalada por García en su investigación (14)), se explica en base a que los

centros penitenciarios son considerados como grandes reservorios de TBC,

concentran y empeoran la enfermedad al no proveer adecuada búsqueda de

casos y tratamiento, crean resistencia por los tratamientos erráticos o no

supervisados, diseminan la enfermedad entre la población más vulnerable a la

infección y exportan TBC a través de visitas y otros contactos, convirtiendo a los

centros de reclusión en una amenaza para la población general. Esta aseveración

es planteada en la Guía para el control de la tuberculosis en centros penitenciarios

de América Latina y el Caribe (27). Esta afirmación debiera hacer que el PCT

pusiera un real énfasis en la pesquisa de casos en centros penitenciarios,

destinando recursos eficientes en capacitar al personal de cárceles y profesionales

del área de la salud en estos centros, ya que las condiciones propias de la

reclusión aumentan exponencialmente a los reos diagnosticados de TBC

encontrados en este estudio. Si esto lo llevamos a la realidad nacional,

encontramos que en Chile las 97.112 personas privadas de libertad (dato

entregado por Gendarmería de Chile en su página web) tienen una alta posibilidad

de contagio (13). Nuevamente relacionamos este dato, además, con el hecho de

que la mayor parte de la población de las penitenciarías son hombres jóvenes,

nuestro mayor target para la patología, ya evidenciada en este y otros estudios.

61

Se ha planteado si la presencia en Chile de enfermos de tuberculosis de

origen extranjero agravaría la situación epidemiológica de esta enfermedad. En el

presente estudio el factor de riesgo extranjero (E) aparece en la quinta mayoría,

inmediatamente después del factor alcoholismo y de las personas señaladas como

caso social. Álvaro Yáñez publicó en el año 2010 sobre la tuberculosis en

inmigrantes, específicamente el caso de Chile - Perú. Este autor refiere que en

Chile se ha observado un aumento de la morbilidad de un 10 a un 15% que sería

atribuible a enfermos foráneos, pero a la vez señala que esta situación sería

manejable por el PCT. Si bien los enfermos extranjeros con TBC determinan un

riesgo elevado de contagio y enfermedad para su grupo social próximo, este sería

el mínimo para el grueso de la población general. Yáñez plantea que mientras el

PCT mantenga su capacidad operacional actual, la tuberculosis en extranjeros no

es un problema de salud amenazante para nuestro país (39). En Chile la política

establecida es aplicar las Normas y Procedimientos del PCT (29), incluso con

mayor eficiencia en este grupo de enfermos. Como todo residente en este país,

los extranjeros tienen los mismos derechos al diagnóstico y tratamiento gratuito de

la TBC, conforme a las Normas existentes y, por supuesto, al estudio de sus

contactos.

En base a los resultados obtenidos en el SSMSO y a la realidad de la

población, podríamos plantear la discusión de si en realidad el factor de riesgo de

ser extranjero se potenciaría por la calidad de vida que muchos de los inmigrantes

tienen al llegar a nuestro país, sobre todo al entrar de manera ilegal. Vale decir, no

pertenecer a ningún sistema de salud (sin acceso a la APS), cambiar

constantemente de domicilio haciendo casi imposible su seguimiento por parte del

personal de salud y vivir muchas veces en condición de hacinamiento y en

situaciones económicas precarias. García, en su artículo “Tuberculosis en grupos

de riesgo en la Región Metropolitana, 2008”, refiere que a pesar de que en general

las personas nacidas en el extranjero provienen de países con tasas de TBC muy

superiores a las de Chile (más de diez veces en países limítrofes) las tasas

encontradas dentro de la RM, lugar de concentración del mayor número de

extranjeros en el país, sólo son 2,6 veces mayores a la tasa total de la región. Por

lo que podemos inferir que no habría influencia importante en las tasas finales de

62

la misma y del país. Por lo tanto, sería más importante mejorar las condiciones

socioeconómicas y de calidad de vida que hacen que este grupo de personas se

enferme más de tuberculosis, en vez de intentar identificarlos como potenciales

fuentes de brotes epidemiológicos de manera injustificada y discriminatoria (14).

Sin embargo, en nuestro estudio y en el del mismo García (14) este FR aún se

mantiene en un grado importante para no dejar de tomarlo como dato relevante

para sospecha de TBC.

En nuestro estudio, un porcentaje de pacientes presentó como factor de

riesgo la adicción al alcohol y las drogas. En el artículo de García se señala que a

pesar de no existir una clara relación causal para el paso de infección a

enfermedad en los pacientes alcohólicos, existen evidencias de que sería un factor

de riesgo para la tuberculosis de infección reciente y debiera ser un factor a tomar

siempre en cuenta, debido a las condiciones antisociales que acompañan al

alcoholismo y por ser este un factor de mal pronóstico para la adherencia al

tratamiento (14). Además, entre los pacientes en condición de calle del país, se

encuentra un importante número de alcohólicos que no acceden a nuestras redes

de salud primaria y que tampoco tendrían mayor contacto con familiares que los

trasladen a centros asistenciales o de APS.

Recopilando todo lo anterior, y en la intención de reconocer el tipo de

paciente con TBC que fue pesquisado en SU/H versus APS, las características de

los consultantes es muy similar en ambos grupos, con algunas pequeñas

diferencias entre ellos. Para el caso de los Servicios de urgencia y hospitales,

mayoritariamente fueron varones entre 20 y 64 años (principalmente entre 20 y

44), que en su mayor porcentaje no presentó factores de riesgo (de los que sí los

tienen son, en orden decreciente, enfermedades preexistentes y adultos mayores).

En la caracterización del individuo diagnosticado en APS disminuye el porcentaje

de consultantes masculinos (igual el mayor número fueron hombres entre 20 y 64

años, aquí no hay tanta diferencia entre los más jóvenes respecto a los de edad

media); también son principalmente personas sin factores de riesgo pero de

aquellos que sí los presentaron ahora son más los adultos mayores que aquellos

que presentaron otro FR.

63

Según todos los resultados obtenidos y sus análisis, se puede sostener la

afirmación que Tabilo y Peña refieren en su artículo que manifiesta que una

manera de optimizar los recursos sería focalizar la pesquisa en los actuales

grupos de riesgo para la tuberculosis: adultos mayores en hogares de ancianos,

contactos íntimos de casos pulmonares bacilíferos, pacientes VIH (+) en

programas de control del SIDA, inmigrantes, reclusos, vagabundos o personas en

situación de calle, drogadictos, pacientes psiquiátricos internos en sanatorios,

diabéticos en programas de control, pacientes EPOC en salas ERA, personal de

salud y unidades vecinales organizadas escogidas (33). Esto es repetido por

García quien también señala que visualizar a los grupos más vulnerables,

permitiría reorientar mejor los recursos, establecer mejores estrategias y reforzar

las acciones del PCT, para seguir avanzando hacia la eliminación de la

tuberculosis como problema de salud pública (13). Esto es una de las actuales

preocupaciones del Equipo de TBC del SSMSO en la constante intención de

disminuir cada vez más la incidencia de TBC en el Servicio, la región y el país.

El esquema primario de tratamiento de la TBC bacilífera es casi perfecto: es

uno de los esquemas llamados 100% eficaces, porque es capaz de curar a todos

los enfermos que lo siguen fielmente. Sin embargo, en Chile sólo recientemente se

ha alcanzado apenas la meta de la OMS, que apunta a curar por lo menos el 85%

de los casos bacilíferos. Farga señala que esto se debe, en gran parte, a

problemas operacionales que dependen de la deficiente organización de algunos

servicios que son incapaces de prevenir un número aún excesivo de abandonos

de tratamiento. El problema es que por su larga duración, demasiados enfermos lo

abandonan prematuramente. Así, no basta con indicar que el tratamiento se

efectúe bajo observación directa; igualmente importante es asegurarse que los

pacientes asistan regularmente a los Centros de Tratamiento Controlado y que

éstos sean organizados para cumplir este propósito (11). No debemos olvidar,

como hemos podido corroborar en este mismo estudio, que en gran parte la

población infectada se compone de personas que podrían no tener mayor interés

de recuperación, sin red de apoyo y/o con dificultades para acceder a atención y

tratamiento como son personas en situación de calle, señaladas como caso social,

adultos mayores con problemas de desplazamiento, drogadictos, alcohólicos,

64

personas con otras enfermedades preexistentes que también deterioran su calidad

de vida, como EPOC, VIH, cáncer, enfermedades mentales, etc. Por todo esto, se

hace útil agregar medidas facilitadoras, como la flexibilidad en el horario de

atención de los CESFAM o Centros de Salud Primaria, administración del

tratamiento cerca del hogar o del lugar de trabajo (atención domiciliaria), pagarles

la locomoción a los que asisten o ayudar a resolver los numerosos problemas

sociales y domésticos que tienen estos enfermos. Es esencial organizar sistemas

de rescate de los pacientes que dejan de acudir a los consultorios regularmente.

Como a pesar de todas las facilidades siempre existe una pequeña proporción de

enfermos que no coopera, en algunos países existe la medida extrema de recurrir

al llamado “confinamiento involuntario”, que consiste en alguna forma de

encarcelamiento, para obligarlos, por razones de Salud Pública, a seguir su

tratamiento hasta su curación. Aunque el Código Sanitario de Chile lo permitiría,

en nuestro país rara vez se ha recurrido a medidas tan coercitivas (11). Ahora

bien, a la luz de la información recopilada en este estudio, parece ser una práctica

precisa si queremos evitar el abandono del tratamiento de algunas personas para

así lograr eliminar la TBC de nuestro país.

Farga en su artículo “Nuevos desafíos de la tuberculosis” del año 2011,

plantea que los nuevos desafíos que enfrenta el control de la tuberculosis son

numerosos, pero, como nunca antes, contamos ahora con nuevas y más eficientes

tecnologías. El gran desafío actual es ponerlas al alcance de todos los países.

Sólo si llegamos a disponer de ellas en nuestro medio y somos capaces de

aplicarlas bien, estaremos en condiciones de alcanzar la conquista de la

tuberculosis en el curso de una nueva generación (12).

Tabilo señala que para permanecer en la etapa de eliminación avanzada en

la que nos encontramos, se hace indispensable aumentar las medidas preventivas

para la TBC, donde la colaboración del extrasistema de salud es trascendental

para la pesquisa de casos incidentes. Indica a los medios de comunicación masiva

como una de las herramientas efectivas para difundir el mensaje a la población.

Refiere que de esta forma se puede acceder al eventual tuberculoso con un

mensaje claro y breve. Además se podría hacer educación de la enfermedad,

65

incorporando la información en la malla curricular de los distintos niveles de

estudio (33).

Podemos hacer eco de las palabras de Farga, quien señala que durante los

últimos decenios el mundo médico ha tomado conciencia que con los actuales

Programas de Control de la Tuberculosis no seremos capaces de erradicar esta

enfermedad durante el presente siglo. Hace falta algo más, hace falta la aplicación

de nuevos avances técnicos y de nuevos recursos a escala mundial. En lo que se

refiere a Chile, en la etapa actual se hace necesario reforzar la Estrategia TAES

(DOTS), base de los actuales Programas de Control de la TBC (15) y mejorar aún

más el acceso a la Atención Primaria. Además, una de las propuestas para

modificar la estrategia de pesquisa es la implementación de un protocolo de toma

de BK en cada servicio de urgencia en que consulte un sintomático respiratorio,

sean éstos los SAPUs adosados a los CESFAM, los servicios de urgencia en los

CRS o las urgencias de hospitales y clínicas (33). Esto debido a que la tendencia

del hallazgo de casos de tuberculosis, según nuestro estudio que involucra uno de

los Servicios de Salud más grandes de la RM, se está desviando claramente hacia

estas unidades en vez de la APS.

Entre las dificultades y limitaciones que afectaron este estudio, está el

número de pacientes que formó la muestra. Si bien en un inicio pensar en casi 300

pacientes fue algo que generó entusiasmo, finalmente, para los análisis

estadísticos fue una complicación, lo que provocó el reagrupamiento de los grupos

de FR. Otro aspecto que limita esta investigación es la diferencia demográfica que

tiene Chile y la RM en sí, lo que impediría que se pueda extrapolar la información

obtenida de los pacientes del SSMSO a los demás servicios de salud. Sin

embargo, estos datos sí pueden ser usados como referencia para futuras

investigaciones.

Si se busca eliminar la tuberculosis, se debe proponer ampliar estudios

como este que aporten información que permita establecer planes de acción en la

prevención y control de esta enfermedad adecuándola a las características

específicas de cada región, servicio o comuna. Eso sí, se deben tener en cuenta

elementos como la nueva ley de derechos y deberes del paciente lo que coartaría,

66

hasta cierto punto, el libre uso de datos privados que deben ser meticulosamente

protegidos y que hasta ahora se utilizaban sin mayor reparo.

Para finalizar, y en general, a pesar de no ser datos de evaluación de

muchos años (sólo 2 y medio), la investigación nos permite revelar una inclinación

leve hacia el aumento de la incidencia de la patología en el Servicio y de falencias,

tanto locales como regionales, que han logrado trasladar la pesquisa hacia SU/H

que se pueden modificar para generar estrategias que nos permitan, en los

próximos años, eliminar la TBC de Chile.

CONCLUSIONES

El objetivo general de este trabajo investigativo fue caracterizar y definir

distribución, además de identificar algunas asociaciones de la tuberculosis

pulmonar en el Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente. Para conseguir este

propósito se alcanzó una serie de objetivos previamente definidos.

Este estudio muestra que la tendencia actual presentada en el SSMSO es

que los pacientes con tuberculosis pulmonar estén siendo diagnosticados, en su

mayoría, en los Servicios de Urgencia y atenciones hospitalarias y no en la APS.

Esta es la principal respuesta a nuestra pregunta de investigación.

Caracterizando a los pacientes que fueron diagnosticados ya sea en SU/H o

en APS, para el caso de los Servicios de urgencia y hospitales, mayoritariamente

fueron varones entre 20 y 64 años (principalmente entre 20 y 44), que en su mayor

porcentaje no presentó factores de riesgo (de los que sí los tienen son, en orden

decreciente, enfermedades preexistentes y adultos mayores) y en los de APS

disminuye el porcentaje de consultantes masculinos (igual el mayor número fueron

hombres entre 20 y 64 años, aquí no hay tanta diferencia entre los más jóvenes

respecto a los de edad media); también son principalmente personas sin factores

de riesgo pero de aquellos que sí los presentaron ahora son más los adultos

mayores que aquellos que presentaron otro FR.

Estos hallazgos confirman el planteamiento de la necesidad de cambios a

realizar por los equipos de TBC en aquellos lugares donde se hacen actualmente

más diagnósticos de la enfermedad y analizar las situaciones que incidan en el

rendimiento de la detección de casos. Es esencial reforzar los demás niveles de la

67

red asistencial para que estén en condiciones de asesorar a los equipos y para

que apoyen al Nivel Primario, que es donde actualmente se realizan las

principales acciones en contra de la TBC.

Entre las siete comunas del SSMSO que fueron estudiadas hubo marcadas

diferencias en la incidencia de la tuberculosis. Estas diferencias pueden deberse a

la influencia de las condiciones socioeconómicas y geográficas, y, además,

podrían darse por el mejor o peor funcionamiento del programa en los distintos

lugares. Este estudio nos permite evidenciar la necesidad de diversificar las

acciones adoptadas dependiendo de las características particulares que

encontramos en las distintas comunas, ciudades y regiones a lo largo de todo

nuestro país.

- Se determinó que fueron 278 los nuevos casos de TBC pulmonar

diagnosticados en los Centros del SSMSO entre enero de 2010 y julio de

2012. De los cuales 100 casos se presentaron en el año 2010, 116 en el

año 2011 y entre enero y julio de 2012, 62. Existe heterogeneidad en la

presentación de los casos a lo largo de cada año, por lo que sólo se

calculan tasas para los años 2010 y 2011 para ciertos datos.

- Se determinaron los nuevos casos de TBC pulmonar de los Servicios de

Urgencia y Centros asistenciales de mayor complejidad entre enero de

2010 y julio de 2012. Del total de pacientes, El 54,3% de los pacientes, que

corresponde a 151 casos, fue pesquisado en SU/H y sólo el 45,7% fue

pesquisado en APS correspondiente a 127 casos.

- Se logró caracterizar a los nuevos casos de TBC pulmonar del SSMSO

según presentación temporal de casos, edad, género, comuna de

residencia y factores de riesgo y obtener algunas tasas de incidencia para

los años 2010 y 2011. De los 278 casos de la muestra total, la mayoría son

hombres (65,8%). Los pacientes fueron estratificados en subgrupos según

la edad: donde 18 pacientes tiene menos de 20 años, 203 pacientes tiene

entre 20 y 64 años y 57 pacientes tiene entre 65 y más. Según las tasas de

incidencia, el grupo de mayor peso es el de los mayores de 65 años. De

acuerdo a su comuna de residencia, la mayoría se concentró en las dos

comunas de Puente Alto (PA) con el 32,7% del total de la muestra y en la

68

comuna de La Florida (LF) con el 28,1% de los pacientes. Sin embargo,

revisando sus tasas, aparece un nuevo orden: para el año 2010, SR, luego

LP, después LG, sigue SJM, LF, PA y finalmente P; para 2011, SJM es la

comuna que presenta la mayor tasa seguida de SR, LP, LG, LF, PA y P.

Del total de pacientes el 51,4% de ellos presentaron por lo menos un factor

de riesgo. El factor de riesgo mayormente presentado es el ser adulto

mayor (AM), seguido de ser portador de VIH, tener condición de reo (R) y

tener diabetes mellitus.

- Se logró establecer relación de asociación entre variables cualitativas

determinadas mediante el estadístico chi cuadrado.

- Género / Factores de riesgo: Se determinó que las variables están

asociadas, tanto si se agregan o no los pacientes sin factores de riesgo.

- Factores de riesgo / Lugar de pesquisa de la TBC: No existe asociación

entre estas dos variables, igualmente si se agregan o no los pacientes sin

FR.

- Género / Lugar de pesquisa de la TBC: No hay asociación entre variables.

- Edad / Lugar de pesquisa de la TBC: No hay asociación entre las variables.

69

RECOMENDACIONES y COMENTARIOS

Si se busca eliminar la TBC, se debe proponer ampliar estudios como éste

que aporten información que permita establecer planes de acción en la prevención

y control de esta enfermedad. Aunque no se puede extrapolar la información

obtenida de los pacientes del SSMSO a los demás servicios de salud, estos datos

sí pueden ser usados como referencia para futuras investigaciones.

Se recomienda utilizar este estudio como base para futuras investigaciones

que cuenten con una mayor casuística que incluya, por ejemplo, a la población de

la Región Metropolitana o a un mayor número de años de evaluación, ya que

algunas asociaciones entre variables debieron descartarse por considerarse una

muestra poco significativa, lo que causó la reagrupación realizada para el análisis

final.

Esta investigación ha sido un aporte respecto a la información conseguida de

distribución de los pacientes de TBC y en entregar información sobre las

características de este tipo de pacientes, correspondientes al SSMSO.

70

BIBILOGRAFÍA

1) American Thoracic Society. Control of Tuberculosis in the United States. Am

Rev Respir Dis. 1992;146:1623-1633.

2) Borroto S, Armas L, González E, Peláez O, Arteaga A, Sevy, J. Distribución

y tendencia de la tuberculosis por grupos de edades y por Municipios en

Ciudad de La Habana, Cuba, 1986-1998. RevEsp Salud Pública.

2000;74:507-515.

3) Cain K, Kanara N, Laserson K, Vannarith C, Sameourn K, Samnang K. The

epidemiology of HIV-associated tuberculosis in rural Cambodia. Int J Tuberc

Lung Dis. 2007;11:1008-1013.

4) Cantwell M, Snider D, Cauthen G. Epidemiology of tuberculosis in the

United States, 1985 through 1992. JAMA: The Journal of the American

Medical Association. 1994;272:535-539.

5) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Reported tuberculosis in

the United States, 2012. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and

Human Services, CDC. Oct 2013.

6) Corbett E, Watt C, Walker N, Maher D, Williams B, Raviglione M, et al. The

Growing Burden of Tuberculosis: Global Trends and Interactions with the

HIV Epidemic. Archives of Internal Medicine. 2003;163:1009–21. Citado en

PubMed; PMID 12742798.

7) D'Amore J, Hung O, Chiang W, Goldfrank L. The epidemiology of the

homeless population and its impact on an urban emergency department.

Acad Emerg Med. Nov 2001;8(11):1051-5. Citado en PubMed; PMID

11691667.

71

8) Definicion.de. [página principal en internet]. Definición de tuberculosis.

[Citada 12 dic 2012]. Disponible en: http://definicion.de/tuberculosis/.

9) Dye C, Scheele S, Dolin P, Pathania V, Raviglione M. Global Burden of

Tuberculosis: Estimated Incidence, Prevalence and Mortality by Country.

JAMA: The Journal of the American Medical Association. 1999;282:677–

686. Citado en PubMed; PMID 10517722.

10)Dye C, Watt C, Bleed D, Hosseini S, Raviglione M. Evolution of

Tuberculosis Control and Prospects for Reducing Tuberculosis Incidence,

Prevalence, and Deaths Globally. JAMA: The Journal of the American

Medical Association. 2005;293(22): 2767–2775.

11)Farga V. Hacia la erradicación de la tuberculosis. RevChilEnfRespir. Mar

2006;22(1):52-54.

12)Farga V. Nuevos desafíos en tuberculosis. RevChilEnfRespir. Jun 2011;27:

161-168.

13)Ferrer A, Valdés E. Nuevo reto médico. La coinfección SIDA-Tuberculosis.

Rev Cubana Med Gen Integr. 1998;14(3):256-262.

14)García C. Tuberculosis en grupos de riesgo en la Región Metropolitana.

RevChilEnfRespir. 2010;26:105-111.

15)Gendarmería de Chile, Ministerio de Justicia [base de datos en internet].

Estadísticas de la población penal. Sección Estadísticas. [Citado 13 abr

2013]. Disponible en: http://www.gendarmeria.gob.cl/.

16)Gray D, Young T, Cotton M, Zar H. Impact of tuberculosis preventive

therapy on tuberculosis and mortality in HIV-infected children (Review).

2009. [Citado 02 may 2013]. Disponible en:

http://www.thecochranelibrary.com/userfiles/ccoch/file/CD006418.pdf.

Citado en The Cochrane Library, Issue 04; DOI:

10.1002/14651858.CD006418.pub.

72

17)Hovell M, Sipan C, Blumberg E, Hofstetter C, Slymen D, Friedman L.

Increasing Latino adolescents' adherence to treatment for latent tuberculosis

infection: a controlled trial. American Journal of Public Health.

2003;93:1871-7.

18)Kamolratankul P, Sawert H, Lertmaharit S, Kasetjaroen Y, Akksilp S,

Tulaporn C, et al. Effectiveness of directly observed therapy, short course

(DOTS) in the tret of pulmonary tuberculosis in Thailand. Transactions of the

Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene. 1999;93:552-557.

19)Ledermann W. La tuberculosis después del descubrimiento de Koch.

RevChilInfect (edición aniversario). 2003;48-50.

20)Lutge E, Knight S, Volmink J. Incentives for improving patient adherence to

anti-tuberculosis treatment (Protocol). 2009. Citado en Cochrane Database

of Systematic Reviews, Issue 03; DOI: 10.1002/14651858.CD007952.

21)Martínez L. Medidas en Epidemiología III [Diapositiva 47]. Clase para

estudiantes de Magíster en Salud Pública y Planificación Sanitaria,

Epidemiología I (UMayor); 2011.

22)Ministerio de Desarrollo Social (MIDESO) [página principal en internet].

Incidencia de la Pobreza a nivel Comunal, según Metodología de

Estimación para Áreas Pequeñas. Chile 2009 y 2011. MIDESO,

Observatorio Social. [Citado 20 may 2013]. Disponible en:

http://observatorio.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/layout/doc/casen/Inciden

cia%20de%20la%20Pobreza%20Comunal%20Chile%202009%20y%20201

1_SAE_11feb13.pdf.

23)Ministerio de Desarrollo Social (MIDESO) [página principal en internet].

Segundo catastro nacional de personas en situación de calle. MIDESO,

73

Programa Calle, Chile solidario. [Citado 10 abr 2013]. Disponible en:

http://www.ministeriodesarrollosocial.gob.cl/plancalle/docs/Resultados_Cata

stro_Sole_Arellano.pdf.

24)Ministerio de Salud (MINSAL), Chile [base de datos en internet].

Enfermedades de notificación obligatoria (ENO). Departamento de

estadísticas e información de salud. 2010. [Citado 20 abr 2013]. Disponible

en:

http://intradeis.minsal.cl/webeno2011/seriehistorica.aspx?ano_inicial=2000&

ano_final= 2010.

25)Ministerio de Salud (MINSAL), Chile [base de datos en internet]. Tasa de

incidencia de la tuberculosis en todas sus formas, por región. Chile, años

2000-2011. MINSAL, Departamento de Epidemiología. [Citado 10 ago

2012]. Disponible en:

http://epi.minsal.cl/epi/html/AtlasInteractivos/Nacionales/AtlasTBC/atlas.html

26)Ministerio de Salud (MINSAL), Chile [base de datos en internet].

Tuberculosis. MINSAL, sección Problemas de Salud. [Citada 13 abr 2013].

Disponible en:

http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_problemas/g_tuberculosi

s/tuberculosis_home.html.

27)Organización Panamericana de la Salud (OPS) [página principal en

internet]. Guía para el control de la tuberculosis en poblaciones privadas de

libertad en América Latina y el Caribe. OPS, Oficina Regional de la OMS.

2008. [Citado 10 may 2013]. Disponible en:

http://www.cndh.org.mx/sites/all/fuentes/documentos/Programas/VIH/Otras

PublicacionesdeinteresrelacionadosconelVIH/OPS/Gu%C3%ADa%20para

%20el%20control%20de%20la%20tuberculosis%20en%20poblaciones%20

privadas%20de%20libertad%20de%20Am%C3%A9rica%20Latina%20y%2

0el%20Caribe.pdf.

74

28)Pantoja L, Roa L. Factores relacionados con el diagnóstico de la

tuberculosis mediante la prueba Chi-cuadrado para Bogotá (Colombia). La

Habana, Ing. Ind may-ago 2012;33(2):112-125. Citado en SciELO; ISSN

1815-5936.

29)Peña C, Farga V, Sepúlveda R, Tabilo F, Rojas M, Luna A, et al. Programa

Nacional de Control de la Tuberculosis, Manual de organización y normas

técnicas. MINSAL, Chile. 2005.

30)Pita S, Pértega S. Asociación de variables cualitativas: test de Chi-

cuadrado; 2004. [Citado 02 ago 2012]. Disponible en:

http://www.fisterra.com/mbe/investiga/chi/chi.asp.

31)Secretaría Regional Ministerial (SEREMI) de salud Región de Valparaíso

[página principal en internet]. Seguimiento de pesquisa y notificación de la

Tuberculosis en la Región de Valparaíso. SEREMI de salud Región de

Valparaíso, sección noticias. 2011. [Citado 12 dic 2012]. Disponible en:

http://seremi5.redsalud.gob.cl/?p=1927.

32)Servicio de Salud Metropolitano Sur Oriente (SSMSO) [base de datos en

internet]. Comunas de la Red. SSMSO, sección Red de Salud. [Citado 10

abr 2013]. Disponible en: http://ssmetroso.redsalud.gob.cl/?page_id=125.

33)Tabilo F, Peña C. Reorientación del Programa de Localización de Casos de

Tuberculosis. Región Metropolitana, 2006. RevChilEnfRespir. 2007;23:135-

140.

34)Tuberculosis Chemotherapy Centre. Madras: A concurrent comparison of

home and sanatorium treatment of pulmonary tuberculosis in South India.

Bull World Health Org. 1999;21:51-144.

75

35)World Health Organization (WHO) [página principal en internet]. Global

tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report; 2009.

[WHO/HTM/TB/2009.411]. [Citado 28 abr 2013]. Disponible en:

http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/en/.

36)World Health Organization (WHO) [página principal en internet]. Global

tuberculosis control, surveillance, planning and financing: WHO report;

2006. [WHO/HTM/TB/2006.362]. [Citado 28 abr 2013]. Disponible en:

http://www.who.int/tb/publications/global_report/2006/en/.

37)World Health Organization (WHO) [página principal en internet]. Informe

mundial sobre tuberculosis 2012. WHO report; 2012. [Citado 30 abr 2013].

Disponible en

http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr12_executivesummary_

es.pdf.

38)World Health Organization (WHO) [página principal en internet].

Tuberculosis. OMS, sección temas de salud. [Citada 12 dic 2012].

Disponible en: http://www.who.int/topics/tuberculosis/es/.

39)Yáñez A. Tuberculosis en inmigrantes. Situación Chile-Perú.

RevChilEnfRespir. Sep 2010;26(3):161-164.

40)Zúñiga M, Yáñez A, Pickett V, Torres Z, Peña C. Programa Nacional de

Control de la Tuberculosis, Manual de procedimientos para la Atención

Primaria. MINSAL, Chile. 2006.

MARCELA CAROLINA MORALES ALVARADO - Repositorio de …

Documents

Transcript of MARCELA CAROLINA MORALES ALVARADO - Repositorio de …