Marcapasos Cardiacos - Cardiología Clínica El...

MARCAPASOS CARDIACOS MARCAPASOS CARDIACOS

Dr. Juventino Amaya Amaya Dr. Juventino Amaya Amaya Marzo 2005 Marzo 2005

MARCAPASOS CARDIACOS MARCAPASOS CARDIACOS

Dr. Juventino Amaya Amaya Dr. Juventino Amaya Amaya Marzo 2005 Marzo 2005

Marcapasos Cardiacos Marcapasos Cardiacos

n n Introduccion Introduccion n n Bases de Anatomía Bases de Anatomía n n Bases de Estimulación Cardiaca Bases de Estimulación Cardiaca n n Indicaciones medicas Indicaciones medicas n n Tipos de Marcapasos Cardiacos Tipos de Marcapasos Cardiacos


Bases de Estimulación Cardiaca Bases de Estimulación Cardiaca

Tipos de Marcapasos Cardiacos Tipos de Marcapasos Cardiacos


n n Introduccion Introduccion n n 1950 ( marcapasos temporles) 1950 ( marcapasos temporles) n n Mediados de los 50 marcapasos permanentes Mediados de los 50 marcapasos permanentes n n Telemetria y programacion Telemetria y programacion


1950 ( marcapasos temporles) 1950 ( marcapasos temporles) Mediados de los 50 marcapasos permanentes Mediados de los 50 marcapasos permanentes Telemetria y programacion Telemetria y programacion

Marcapasos Cardiacos Marcapasos Cardiacos Bases de Anatomía Bases de Anatomía

Marcapasos Cardiacos Marcapasos Cardiacos Bases de Anatomía Bases de Anatomía

Bases de Anatomía Bases de Anatomía Bases de Anatomía Bases de Anatomía

Tipo de Marcapasos Tipo de Marcapasos

n n Marcapasos Temporales Marcapasos Temporales n n Mono Mono- -cámara cámara n n Bicamerales Bicamerales

n n Marcapasos Permanentes Marcapasos Permanentes n n Mono Mono- -cámara cámara n n Bicamerales Bicamerales n n Tri Tri- -camerales camerales

n n Marcapaso y Cardio Marcapaso y Cardio- -desfibrilador ( Permanente) desfibrilador ( Permanente) n n Mono Mono- -cámara cámara n n Bicamerales Bicamerales

Tipo de Marcapasos Tipo de Marcapasos

desfibrilador ( Permanente) desfibrilador ( Permanente)

Tipo de Electrodo Tipo de Electrodo

n n Para liberar una descarga eléctrica el sistema Para liberar una descarga eléctrica el sistema generador de pulsos generador de pulsos- -electrodo, necesita dos electrodo, necesita dos electrodos para que la electricidad viaje. electrodos para que la electricidad viaje.

n n Unipolares : Un electrodo esta en el extremo Unipolares : Un electrodo esta en el extremo distal de la sonda de estimulación y el otro es la distal de la sonda de estimulación y el otro es la caja del generador. caja del generador.

n n Bipolar : Los dos electrodos se encuentran en el Bipolar : Los dos electrodos se encuentran en el extremo distal de la sonda de estipulación y extremo distal de la sonda de estipulación y estan separados por unos centímetros. estan separados por unos centímetros.

Tipo de Electrodo Tipo de Electrodo - - estimulador estimulador

Para liberar una descarga eléctrica el sistema Para liberar una descarga eléctrica el sistema electrodo, necesita dos electrodo, necesita dos

electrodos para que la electricidad viaje. electrodos para que la electricidad viaje. Unipolares : Un electrodo esta en el extremo Unipolares : Un electrodo esta en el extremo distal de la sonda de estimulación y el otro es la distal de la sonda de estimulación y el otro es la

Bipolar : Los dos electrodos se encuentran en el Bipolar : Los dos electrodos se encuentran en el extremo distal de la sonda de estipulación y extremo distal de la sonda de estipulación y estan separados por unos centímetros. estan separados por unos centímetros.

Marcapaso Unipolar Marcapaso Unipolar Marcapaso Unipolar Marcapaso Unipolar

Clasificacion NASPE Clasificacion NASPE

CAMARA CAMARA ESTIMULADA ESTIMULADA

CAMARA SENSADA CAMARA SENSADA RESPUESTA RESPUESTA SENSADO SENSADO

0 0 0 0

A A A A

V V V V

D D D D D (I+D) D (I+D)

S S S S

Clasificacion NASPE Clasificacion NASPE

RESPUESTA RESPUESTA SENSADO SENSADO

PROGRAMACION PROGRAMACION RESPUESTA RESPUESTA FRECUENCIAV FRECUENCIAV

FUNCION FUNCION ANTITAQUICARDIA ANTITAQUICARDIA

0 0 0 0 0 0

I I R R P P

T T P P S S

D (I+D) D (I+D) M M D(P+S) D(P+S)

C C

Clasificacion NASPE Clasificacion NASPE n n NASPE : North American Society of Pacing and NASPE : North American Society of Pacing and

Electrophisiology Electrophisiology BPEG : British Pacing and Electrophisiology Group BPEG : British Pacing and Electrophisiology Group 0= Ninguna 0= Ninguna A= Auricular A= Auricular V= Ventricular V= Ventricular D= Dual D= Dual R= Respuesta frecuencia R= Respuesta frecuencia P= Programacion simple ò función antitaquicardia en V P= Programacion simple ò función antitaquicardia en V S= Shock en V; en I y II Monocameral S= Shock en V; en I y II Monocameral M= Multiprogramable M= Multiprogramable C= Comunicación C= Comunicación Esta clasificación esta anticuada dado el avance vertiginoso de Esta clasificación esta anticuada dado el avance vertiginoso de los marcapasos ,precisándose una nueva nomenclatura. los marcapasos ,precisándose una nueva nomenclatura.

Clasificacion NASPE Clasificacion NASPE NASPE : North American Society of Pacing and NASPE : North American Society of Pacing and

BPEG : British Pacing and Electrophisiology Group BPEG : British Pacing and Electrophisiology Group

P= Programacion simple ò función antitaquicardia en V P= Programacion simple ò función antitaquicardia en V S= Shock en V; en I y II Monocameral S= Shock en V; en I y II Monocameral

Esta clasificación esta anticuada dado el avance vertiginoso de Esta clasificación esta anticuada dado el avance vertiginoso de los marcapasos ,precisándose una nueva nomenclatura. los marcapasos ,precisándose una nueva nomenclatura.


n n Unipolares Unipolares n n Riesgo de estimulación pectoral Riesgo de estimulación pectoral n n Techo de estimulación mas bajo Techo de estimulación mas bajo n n Visualización mas fácil de las espigas Visualización mas fácil de las espigas n n Sondas mas delgadas Sondas mas delgadas n n Detección de miopotenciales Detección de miopotenciales n n Interferencias exógenos Interferencias exógenos


Riesgo de estimulación pectoral Riesgo de estimulación pectoral Techo de estimulación mas bajo Techo de estimulación mas bajo Visualización mas fácil de las espigas Visualización mas fácil de las espigas Sondas mas delgadas Sondas mas delgadas Detección de miopotenciales Detección de miopotenciales Interferencias exógenos Interferencias exógenos

Marcapaso Bipolar Marcapaso Bipolar Marcapaso Bipolar Marcapaso Bipolar


n n Bipolares Bipolares n n No hay estimulación pectoral No hay estimulación pectoral n n Techo de estimulación mas alto Techo de estimulación mas alto n n Espigas mas pequeñas Espigas mas pequeñas n n Sondas mas gruesas Sondas mas gruesas n n Posibilidad de conversión a unipolar Posibilidad de conversión a unipolar n n Menos riesgo de interferencias exógenos Menos riesgo de interferencias exógenos n n Detección mas selectiva Detección mas selectiva


No hay estimulación pectoral No hay estimulación pectoral Techo de estimulación mas alto Techo de estimulación mas alto Espigas mas pequeñas Espigas mas pequeñas

Posibilidad de conversión a unipolar Posibilidad de conversión a unipolar Menos riesgo de interferencias exógenos Menos riesgo de interferencias exógenos Detección mas selectiva Detección mas selectiva

Indicaciones de Marcapasos Temporal Indicaciones de Marcapasos Temporal

n n Control de Arritmias en la Emergencia Control de Arritmias en la Emergencia n n Bradicardia Sintomática Bradicardia Sintomática n n Profiláctico Profiláctico n n Unidad coronaria ( IAM anterior con Bloqueo de Unidad coronaria ( IAM anterior con Bloqueo de

Rama reciente o IAM inferior con BAV de cualquier Rama reciente o IAM inferior con BAV de cualquier grado de aparición durante el evento actual) grado de aparición durante el evento actual)

n n Cateterismo Cardiaco ( principalmente cuando se Cateterismo Cardiaco ( principalmente cuando se trabaja sobre la coronaria derecha) trabaja sobre la coronaria derecha)

n n Cirugia en pacientes con bradiarritmias Cirugia en pacientes con bradiarritmias n n Estudios clìnicos con nuevas drogas anti Estudios clìnicos con nuevas drogas anti


Control de Arritmias en la Emergencia Control de Arritmias en la Emergencia

Unidad coronaria ( IAM anterior con Bloqueo de Unidad coronaria ( IAM anterior con Bloqueo de Rama reciente o IAM inferior con BAV de cualquier Rama reciente o IAM inferior con BAV de cualquier grado de aparición durante el evento actual) grado de aparición durante el evento actual) Cateterismo Cardiaco ( principalmente cuando se Cateterismo Cardiaco ( principalmente cuando se trabaja sobre la coronaria derecha) trabaja sobre la coronaria derecha) Cirugia en pacientes con bradiarritmias Cirugia en pacientes con bradiarritmias Estudios clìnicos con nuevas drogas anti Estudios clìnicos con nuevas drogas anti- -arritmicas arritmicas


n n Falla de Marcapaso Permanente Falla de Marcapaso Permanente n n Pacientes post Pacientes post- - Cirugía Cardiaca Cirugía Cardiaca n n Estudios de Electrofisiología y Ablación Estudios de Electrofisiología y Ablación n n Simulación de estimulación permanente ( Simulación de estimulación permanente (

para comprobar efectos clínicos y para comprobar efectos clínicos y hemodinámicos) hemodinámicos)

n n Estudios de investigacion. Estudios de investigacion.


Falla de Marcapaso Permanente Falla de Marcapaso Permanente Cirugía Cardiaca Cirugía Cardiaca

Estudios de Electrofisiología y Ablación Estudios de Electrofisiología y Ablación Simulación de estimulación permanente ( Simulación de estimulación permanente ( para comprobar efectos clínicos y para comprobar efectos clínicos y

Estudios de investigacion. Estudios de investigacion.


n n Control de Arritmias en la Emergencia Control de Arritmias en la Emergencia n n Bradicardia Sintomática Bradicardia Sintomática n n Profiláctico Profiláctico n n Unidad coronaria ( IAM anterior con Bloqueo de Unidad coronaria ( IAM anterior con Bloqueo de

Rama reciente o IAM inferior con BAV de cualquier Rama reciente o IAM inferior con BAV de cualquier grado de aparición durante el evento actual) grado de aparición durante el evento actual)

n n Cateterismo Cardiaco ( principalmente cuando se Cateterismo Cardiaco ( principalmente cuando se trabaja sobre la coronaria derecha) trabaja sobre la coronaria derecha)

n n Cirugia en pacientes con bradiarritmias Cirugia en pacientes con bradiarritmias n n Estudios clìnicos con nuevas drogas anti Estudios clìnicos con nuevas drogas anti


Control de Arritmias en la Emergencia Control de Arritmias en la Emergencia

Unidad coronaria ( IAM anterior con Bloqueo de Unidad coronaria ( IAM anterior con Bloqueo de Rama reciente o IAM inferior con BAV de cualquier Rama reciente o IAM inferior con BAV de cualquier grado de aparición durante el evento actual) grado de aparición durante el evento actual) Cateterismo Cardiaco ( principalmente cuando se Cateterismo Cardiaco ( principalmente cuando se trabaja sobre la coronaria derecha) trabaja sobre la coronaria derecha) Cirugia en pacientes con bradiarritmias Cirugia en pacientes con bradiarritmias Estudios clìnicos con nuevas drogas anti Estudios clìnicos con nuevas drogas anti- -arritmicas arritmicas

Indicaciones de Marcapasos Permanente Indicaciones de Marcapasos Permanente

n n BAV adquirido en adultos BAV adquirido en adultos n n Bloqueos crónicos Bi y Tri Bloqueos crónicos Bi y Tri n n BAV asociado a IAM BAV asociado a IAM n n En pacientes posterior a fase aguda IAM En pacientes posterior a fase aguda IAM n n Disfunción del Nodo sinusal Disfunción del Nodo sinusal n n Prevención y finalización de arritmias con Prevención y finalización de arritmias con

marcapaso marcapaso n n Hipersensibilidad de seno carotideo y Hipersensibilidad de seno carotideo y n n Sincopes Neuro Sincopes Neuro- -cardiogenicos cardiogenicos


BAV adquirido en adultos BAV adquirido en adultos Bloqueos crónicos Bi y Tri Bloqueos crónicos Bi y Tri- -fasiculares fasiculares

En pacientes posterior a fase aguda IAM En pacientes posterior a fase aguda IAM Disfunción del Nodo sinusal Disfunción del Nodo sinusal Prevención y finalización de arritmias con Prevención y finalización de arritmias con

Hipersensibilidad de seno carotideo y Hipersensibilidad de seno carotideo y cardiogenicos cardiogenicos


n n Marcapasos en niños, Adolescentes y Pacientes Marcapasos en niños, Adolescentes y Pacientes con Cardiopatías Congénitas. con Cardiopatías Congénitas.

n n Miocardiopatía Hipertrofica Obstructiva Miocardiopatía Hipertrofica Obstructiva n n Miocardiopatia Dilatada Idiomática Miocardiopatia Dilatada Idiomática n n Trasplante Cardiaco Trasplante Cardiaco


Marcapasos en niños, Adolescentes y Pacientes Marcapasos en niños, Adolescentes y Pacientes con Cardiopatías Congénitas. con Cardiopatías Congénitas. Miocardiopatía Hipertrofica Obstructiva Miocardiopatía Hipertrofica Obstructiva Miocardiopatia Dilatada Idiomática Miocardiopatia Dilatada Idiomática

Indicaciones de MP Indicaciones de MP Permanente Permanente BAV adquirido en adultos BAV adquirido en adultos

n n Clase I Clase I n n III GRADO Y II GRADO AVANZADO, a cualquier nivel III GRADO Y II GRADO AVANZADO, a cualquier nivel

anatomico, asociado a cualquiera de las condiciones anatomico, asociado a cualquiera de las condiciones siguientes: siguientes: n n Bradicardia sintomatica (incluye insuficiencia cardiaca) Bradicardia sintomatica (incluye insuficiencia cardiaca)

presumiblemente debidad al bloqueo. ( presumiblemente debidad al bloqueo. ( evidencia C evidencia C) )

n n Arritmias y otras condiciones medicas que obliguen a Arritmias y otras condiciones medicas que obliguen a utilizar drogas que provoquen bradicardia. ( utilizar drogas que provoquen bradicardia. ( evidencia C evidencia C) )

n n Periodos de asistolia de mas de 3 segundos Periodos de asistolia de mas de 3 segundos documentado documentado 25 25 o cualquier frecuencia de scape de 40 o cualquier frecuencia de scape de 40 latidos por minuto en estado de vig ilia, paciente latidos por minuto en estado de vig ilia, paciente asintomatico asintomatico 26 26, ,27 27. ( . (nivel de evidencia : B, C nivel de evidencia : B, C

Indicaciones de MP Indicaciones de MP BAV adquirido en adultos BAV adquirido en adultos

III GRADO Y II GRADO AVANZADO, a cualquier nivel III GRADO Y II GRADO AVANZADO, a cualquier nivel anatomico, asociado a cualquiera de las condiciones anatomico, asociado a cualquiera de las condiciones

Bradicardia sintomatica (incluye insuficiencia cardiaca) Bradicardia sintomatica (incluye insuficiencia cardiaca) presumiblemente debidad al bloqueo. ( presumiblemente debidad al bloqueo. (nivel de nivel de

Arritmias y otras condiciones medicas que obliguen a Arritmias y otras condiciones medicas que obliguen a utilizar drogas que provoquen bradicardia. ( utilizar drogas que provoquen bradicardia. (nivel de nivel de

Periodos de asistolia de mas de 3 segundos Periodos de asistolia de mas de 3 segundos o cualquier frecuencia de scape de 40 o cualquier frecuencia de scape de 40

latidos por minuto en estado de vig ilia, paciente latidos por minuto en estado de vig ilia, paciente nivel de evidencia : B, C nivel de evidencia : B, C) )


n n Despues de ablacion de la union AV. ( Despues de ablacion de la union AV. ( evidencia: B, C evidencia: B, C) no hay estudios sobre esto. El paciente ) no hay estudios sobre esto. El paciente puede o no salir con marcapaso puede o no salir con marcapaso

n n Post Post- - cirugia cardiaca y no se resuelve.. ( cirugia cardiaca y no se resuelve.. ( evidencia: C evidencia: C) )

n n Enfermedad neuromuscular con BAV, como una Enfermedad neuromuscular con BAV, como una distrofia muscular miotonica, Kearns distrofia muscular miotonica, Kearns Erb’s distrophyia (limb Erb’s distrophyia (limb- -girdle), y atrofia peroneal, con o girdle), y atrofia peroneal, con o sin sintomas, porque la progresion es imprevisible a sin sintomas, porque la progresion es imprevisible a BAV total. ( BAV total. (nivel de evidencia : B nivel de evidencia : B

n n BAV II grado no dependiendo del tipo y sitio de bloqueo, BAV II grado no dependiendo del tipo y sitio de bloqueo, asociado con bradicardia. ( asociado con bradicardia. (nivel de evidencia : B nivel de evidencia : B


Despues de ablacion de la union AV. ( Despues de ablacion de la union AV. (nivel de nivel de ) no hay estudios sobre esto. El paciente ) no hay estudios sobre esto. El paciente

puede o no salir con marcapaso puede o no salir con marcapaso cirugia cardiaca y no se resuelve.. ( cirugia cardiaca y no se resuelve.. (nivel de nivel de

Enfermedad neuromuscular con BAV, como una Enfermedad neuromuscular con BAV, como una distrofia muscular miotonica, Kearns distrofia muscular miotonica, Kearns- -Sayre sindrome, Sayre sindrome,

g irdle), y atrofia peroneal, con o girdle), y atrofia peroneal, con o sin sintomas, porque la progresion es imprevisible a sin sintomas, porque la progresion es imprevisible a

nivel de evidencia : B nivel de evidencia : B) ) BAV II grado no dependiendo del tipo y sitio de bloqueo, BAV II grado no dependiendo del tipo y sitio de bloqueo,

nivel de evidencia : B nivel de evidencia : B) )


n n Clase IIa Clase IIa n n BAV III grado, asintomaticos, con frecuencias BAV III grado, asintomaticos, con frecuencias

cardiacas de 40 o mas, especialmente si hay cardiacas de 40 o mas, especialmente si hay cardiomegalia o disfuncion del VI. ( cardiomegalia o disfuncion del VI. (

n n BAV II grado asintomatico con QRS fino. Cuando BAV II grado asintomatico con QRS fino. Cuando tiene QRS ancho se vuelve Clase I. (ver seccion de tiene QRS ancho se vuelve Clase I. (ver seccion de pacientes Bi y Tri fasiculares cronicos)). pacientes Bi y Tri fasiculares cronicos)). ( (n evidecia: B n evidecia: B) )


BAV III grado, asintomaticos, con frecuencias BAV III grado, asintomaticos, con frecuencias cardiacas de 40 o mas, especialmente si hay cardiacas de 40 o mas, especialmente si hay cardiomegalia o disfuncion del VI. ( cardiomegalia o disfuncion del VI. (n. evidencia: B, C n. evidencia: B, C) ) BAV II grado asintomatico con QRS fino. Cuando BAV II grado asintomatico con QRS fino. Cuando tiene QRS ancho se vuelve Clase I. (ver seccion de tiene QRS ancho se vuelve Clase I. (ver seccion de pacientes Bi y Tri fasiculares cronicos)). pacientes Bi y Tri fasiculares cronicos)).


n n Clase IIa Clase IIa BAV II grado tipo I intrea o infra hisiano, BAV II grado tipo I intrea o infra hisiano,

encontrado accidentalmente en un estudio encontrado accidentalmente en un estudio electrofisiologico hecho por otra indicacion. ( electrofisiologico hecho por otra indicacion. ( evidencia : B evidencia : B) )

n n I o II BAV con sintomas sugestivos similares a I o II BAV con sintomas sugestivos similares a los dell sindrome de marcapaso y documentados los dell sindrome de marcapaso y documentados que mejoran clos sintomas con marcapaso que mejoran clos sintomas con marcapaso temporal. ( temporal. (n. evidencia B n. evidencia B) )


BAV II grado tipo I intrea o infra hisiano, BAV II grado tipo I intrea o infra hisiano, encontrado accidentalmente en un estudio encontrado accidentalmente en un estudio electrofisiologico hecho por otra indicacion. ( electrofisiologico hecho por otra indicacion. (n. n.

I o II BAV con sintomas sugestivos similares a I o II BAV con sintomas sugestivos similares a los dell sindrome de marcapaso y documentados los dell sindrome de marcapaso y documentados que mejoran clos sintomas con marcapaso que mejoran clos sintomas con marcapaso

) )


n n Class IIb Class IIb n n BAV II grado > 0.30 seg en pacientes con VI BAV II grado > 0.30 seg en pacientes con VI

alterado y con sintomas de ICC en quienes un AV alterado y con sintomas de ICC en quienes un AV corto mejora, por caida de presion atrial izquierda. corto mejora, por caida de presion atrial izquierda. ( (n. evidencia : C n. evidencia : C) )

n n Enfermedad neuromusculai como una distrofia Enfermedad neuromusculai como una distrofia muscular miotonica, Kearns muscular miotonica, Kearns distrophyia de Erb (limb distrophyia de Erb (limb peroneal, con con cualquier grado de BAV peroneal, con con cualquier grado de BAV (incluyendo I grado) con o sin sintomas, porque la (incluyendo I grado) con o sin sintomas, porque la progresion es imprevisible a BAV total. ( progresion es imprevisible a BAV total. ( evidencia : B evidencia : B) )


BAV II grado > 0.30 seg en pacientes con VI BAV II grado > 0.30 seg en pacientes con VI alterado y con sintomas de ICC en quienes un AV alterado y con sintomas de ICC en quienes un AV corto mejora, por caida de presion atrial izquierda. corto mejora, por caida de presion atrial izquierda.

Enfermedad neuromusculai como una distrofia Enfermedad neuromusculai como una distrofia muscular miotonica, Kearns muscular miotonica, Kearns- -Sayre sindrome, Sayre sindrome, distrophyia de Erb (limb distrophyia de Erb (limb- -girdle), y atrofia girdle), y atrofia peroneal, con con cualquier grado de BAV peroneal, con con cualquier grado de BAV (incluyendo I grado) con o sin sintomas, porque la (incluyendo I grado) con o sin sintomas, porque la progresion es imprevisible a BAV total. ( progresion es imprevisible a BAV total. (n. n.


n n Clase III Clase III n n BAV I grado asintomatico. ( BAV I grado asintomatico. (

trifasicular cronicos).”) trifasicular cronicos).”) n n BAV II grado tipo I supra Hisiano, asintomatico ( BAV II grado tipo I supra Hisiano, asintomatico (

Nodo AV) o desconocido , pude ser intra o infra Nodo AV) o desconocido , pude ser intra o infra Hisiano.( Hisiano.(n. evidencia: B, C n. evidencia: B, C) )

n n BAV con expectativas de resolverse y que no vuelva a BAV con expectativas de resolverse y que no vuelva a ocurrir ( drogas, enf. De Lyme, hipoxia en apnea del ocurrir ( drogas, enf. De Lyme, hipoxia en apnea del sueño en ausencia de sintomas). ( sueño en ausencia de sintomas). (


BAV I grado asintomatico. ( BAV I grado asintomatico. (n evidencia: B n evidencia: B) (ver Bi y ) (ver Bi y

BAV II grado tipo I supra Hisiano, asintomatico ( BAV II grado tipo I supra Hisiano, asintomatico ( Nodo AV) o desconocido , pude ser intra o infra Nodo AV) o desconocido , pude ser intra o infra

BAV con expectativas de resolverse y que no vuelva a BAV con expectativas de resolverse y que no vuelva a ocurrir ( drogas, enf. De Lyme, hipoxia en apnea del ocurrir ( drogas, enf. De Lyme, hipoxia en apnea del sueño en ausencia de sintomas). ( sueño en ausencia de sintomas). (n. evidencia: B n. evidencia: B) )

Indicaciones de Marcapasos Permanente Indicaciones de Marcapasos Permanente Indicaciones de Marcapasos Permanente Indicaciones de Marcapasos Permanente

Marcapasos Cardiacos - Cardiología Clínica El...

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