Manuel Odín de los Ríos Ibarra

Culiacán, Sinaloa

Prevención del riesgo

Cardiovascular

Agenda

• Enfermedades Cardiovasculares la Pandemia de nuestro tiempo

• Factores de riesgo cardiovascular: Su prevalencia e impacto en la población Mexicana

• Prevención y tratamiento de los FRCV y algunas recomendaciones de como hacerlo

• El problema en México para el financiamiento de la atención de la enfermedad cardiovascular

Enfermedades Cardiovasculares

“La Pandemia de nuestro tiempo”

Aterotrombosis

Primera causa de muerte en el mundo

28.7

17.8

12.6

9.1

6

5.1

0 5 10 15 20 25 30

Aterotrombosis*

Enfermedades infecciosas

Cáncer

Accidentes

Enfermedad pulmonar

SIDA

1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002.

Mortalidad (%)

*Cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, enfermedad cardiaca inflamatoria y cardiopatía hipertensiva.†Mundial definido como Estados Miembros por región de la OMS (África, Américas, este del Mediterráneo, Europa, sureste de Asia y oeste del Pacífico).

Mortalidad cardiovascular, coronaria y cerebrovascularen el mundo (OMS, 1999)

Mortalidad cardiovascular, coronaria y cerebrovascularen el mundo (OMS, 1999)

00

1000010000

2000020000

3000030000

4000040000

5000050000

6000060000

Muertestotales

Muertestotales

MuertesCV

MuertesCV

Muertespor CI

Muertespor CI

Muertespor EVCMuertespor EVC

No.

de m

uert

es

x 1

00

0

No.

de m

uert

es

x 1

00

0

30. 3%30. 3%

12.7%12.7% 9%9%

Mortalidad coronaria (edades 35-74) en 1997 Mortalidad coronaria (edades 35-74) en 1997

OMSOMS

RUSRUSCHECCHEC

HUNHUNRUMRUM

IRLIRLBULBULESCESCFINFIN

N. ZELN. ZELDINDIN

GALGALPOLPOLNORNORVENVEN

AUSTAUST

SUESUEUSAUSA

ALEMALEMAUSLAUSL

CANCANHOLHOLGRCGRC

ITAITAISRISR

SUIZSUIZMEXMEXPORPORESPESPFRNFRN

CHINCHINJPNJPNCORCOR

PaísPaís

400400 200200 00 200200 400400 600600 800800

Tasa x 100 000Tasa x 100 000

Mujeres Hombres

Mortalidad cardiovascular en América LatinaMortalidad cardiovascular en América Latina

OPSOPS

-200-200 -100-100 00 100100 200200 300300

VenezuelaVenezuelaCubaCuba

UruguayUruguayColombiaColombia

P. RicoP. RicoCosta RicaCosta RicaArgentinaArgentina

MéxicoMéxicoParaguayParaguay

GuatemalaGuatemala

ChileChileBrasilBrasil

PanamáPanamáDominicanaDominicana

NicaraguaNicaragua

EcuadorEcuadorPerúPerú

Tasa x 100 000 habitantesTasa x 100 000 habitantes

MujeresMujeres HombresHombres

¿De qué mueren los mexicanos?Defunciones: 440 437 (tasa 464.9)

¿De qué mueren los mexicanos?Defunciones: 440 437 (tasa 464.9)

Fuente: INEGI/SS/DGEI, 1998 Fuente: INEGI/SS/DGEI, 1998

Causa No. de Tasa x defunciones 100 000 1. Enfermedades del corazón 68 040 71.8 Cardiopatía isquémica 42516 44.9

2. Tumores malignos 51254 54.1

3. Diabetes mellitus 36 027 38

4. Accidentes 35876 37.9

5. Enfermedad cerebrovascular 24689 26.1

Causa No. de Tasa x defunciones 100 000 1. Enfermedades del corazón 68 040 71.8 Cardiopatía isquémica 42516 44.9

2. Tumores malignos 51254 54.1

3. Diabetes mellitus 36 027 38

4. Accidentes 35876 37.9

5. Enfermedad cerebrovascular 24689 26.1

Mortalidad por cardiopatía isquémica (2000) - síndrome o causa de la muerte -

Mortalidad por cardiopatía isquémica (2000) - síndrome o causa de la muerte -

Infarto del miocardio Infarto del miocardio Enfermedad isquémica crónica Enfermedad isquémica crónica

Angina de pecho Angina de pecho Otros Otros

1%1%

78% (n = 30,815) 78% (n = 30,815)

1%1%

20%20%

Epidemiología, SS Epidemiología, SS

n = 39,506

Tasa de 40 x 100,000 n = 39,506

Tasa de 40 x 100,000

00

50005000

1000010000

1500015000

2000020000

2500025000

3000030000

<25 <25 25-44 25-44 45-64 45-64 >65 >65

Grupos de edad Grupos de edad

No. de defunciones No. de defunciones

Mortalidad por cardiopatía isquémica (2000)- por grupos de edad tasa x 100,000

Mortalidad por cardiopatía isquémica (2000)- por grupos de edad tasa x 100,000

0.84 0.84

5.9 5.9

70.3 70.3

602.6 602.6

Tasas Tasas

Epidemiología, SS Epidemiología, SS

Muertes por cardiopatía isquémica en hombres y mujeres, de acuerdo ala edad (1996)

Muertes por cardiopatía isquémica en hombres y mujeres, de acuerdo ala edad (1996)

00

20002000

40004000

60006000

80008000

1000010000

1200012000

1400014000

1600016000

65 6545-6445-6435-4435-4425-3425-34

Grupo etario (años)Grupo etario (años)

No.

de d

efu

nci

ones

No.

de d

efu

nci

ones

HombresHombres

MujeresMujeres INEGIINEGI

A pesar de los avances terapéuticos, la enfermedad cardiovascular permanece como la principal causa de muerte (USA)

0

100

200

300

400

500

Cardiopatiay Stroke

Cancer Accidentes Enf RespCronica

baja

Diabetes0

510

15

20

25

30

35

Nu

mer

o d

e m

uer

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(mil

es)

Hombres Mujeres

% de todas muertes

No. muertes

% T

od

as las m

uertes

(ho

mb

res + m

ujeres)

National Center for Health Statistics 2004Data for 2002

Tendencia de la mortalidad por Enfermedades Tendencia de la mortalidad por Enfermedades Crónicas no transmisibles 1960-2010Crónicas no transmisibles 1960-2010

%

Factores de riesgo cardiovascular :

Su prevalencia e impacto en la población Mexicana

R.W. Timmers, M.D.

Las Vitaminas « T »

NormalNormalEstríasEstríasgrasasgrasas

PlacaPlacafibrosafibrosa

PlacaPlacaarterioesc.arterioesc.obstructivaobstructiva

Ruptura deRuptura deplaca / fisura placa / fisura / trombosis/ trombosis

IAMIAM

EVCEVC

IsquemiaIsquemiade de

miembrosmiembros/ otros/ otros

Etapa “silente”Etapa “silente”

MuerteMuertesúbitasúbita

Angor deAngor deesfuerzoesfuerzo

ClaudicaciónClaudicación

AnginaAnginainestableinestable

ateroesclerosis: historia natural

Modificado de Professional Postgraduate Services

(Courtesy of P Ganz.)

FA

CT

OR

ES

D

E R

IES

GO

TRADICIONALES

Hipertensión

Diabetes

Tabaquismo

Dislipidemia EM

ER

GE

NT

ES

Nuevas opciones para combatir el problema

RiesgoRiesgoCardiovascularCardiovascular

Intolerancia Intolerancia a la glucosaa la glucosa

AdiponectinaAdiponectina

Prot. C ReactivaProt. C Reactiva

GeneticaGenetica

HiperhomocistinemiaHiperhomocistinemia

HDL disminuídasHDL disminuídas

HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

Disfuncion Disfuncion endotelialendotelial

Sindrome Sindrome metabolicometabolico

Calcio coronarioCalcio coronario

MicroalbuminuriaMicroalbuminuria

ObesidadObesidadcentral / abdominalcentral / abdominal

Groop et al. Front Horm Res 1997; 22:131–156.

Nuevos factores de riesgo cardiovascular

Transición demográfica

El envejecimiento de la población en México:

Fuente: Estimaciones de población de Conapo 2000.

Millones de personas

1975

2000

2025

85 +80-8475-7970-7465-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-1910-14

5-90-4

0123456 0 1 2 3 4 5 6

Hombres Mujeres

Tasa de crecimiento anual

Mayores de 65 años 3.8%

Menores de 5 años - 1.6%

Transición epidemiológica

Infecciones y ParasitosisInfecciones y Parasitosis

DiarreaDiarreaNeumoníasNeumonías

Lesiones acc. e intenLesiones acc. e inten..

Enf. DigestivasEnf. Digestivas

Afec. PerinatalesAfec. PerinatalesEnf. Sist. NerviosoEnf. Sist. Nervioso

Enf.Enf. CardiovascularesCardiovascularesEnf. Respiratorias CroEnf. Respiratorias Cro..

Enf. Genio-urinariasEnf. Genio-urinariasNeoplasias MalignasNeoplasias Malignas

DesnutriciónDesnutriciónMaternasMaternas

Enf. MetabólicasEnf. Metabólicas A.A. CongénitasCongénitasMal definidasMal definidas

0510152025 0 5 10 15 20 25

1940 2000

Ateroesclerosis en México

Sobrepeso

Obesidad

Obesidad Central

HTA Insulino resistencia

Hiperinsulinemia

TDG/DM tipo 2

Dislipidemia

Eventos cardiovasculares

Riesgo cardiovascular en México

Fuente: ENEC93. ENSA 2000.Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84/, Velázquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77

Diabetes mellitus

8.2

10.7

0

3

6

9

12

15

1993 2000

%

Dislipidemias

27.0

43.1

05

101520253035404550

1993 2000

%

Hipertensión arterial

26.6030.00

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1993 2000

%

Obesidad

21.424.4

0

5

10

15

20

25

30

1993 2000

%

Tabaquismo

26.0

36.6

05

101520253035404550

1993 2000

%

Prevalencia de HAS por estado

Prevalencia de HAS por estado

00 55 1010 1515 2020 2525 3030 3535 4040

PueblaPueblaChiapasChiapasOaxacaOaxaca

GuerreroGuerreroMorelosMorelosTlaxcalaTlaxcala

Distrito FederalDistrito FederalEstado de MéxicoEstado de México

ColimaColimaCampecheCampecheMichoacánMichoacán

GuanajuatoGuanajuatoQuintana RooQuintana Roo

Promedio totalPromedio totalTabascoTabascoHidalgoHidalgo

ChihuahuaChihuahuaYucatánYucatánDurangoDurango

San Luis PotosíSan Luis PotosíTamaulipasTamaulipas

QueretaroQueretaroVeracruzVeracruz

Nuevo LeónNuevo LeónAguascalientesAguascalientes

NayaritNayaritCoahuilaCoahuila

SinaloaSinaloaZacatecasZacatecas

JaliscoJaliscoSonoraSonora

Baja California SurBaja California SurBaja CaliforniaBaja California

Velázquez O. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84Velázquez O. Arch Cardiol Mex 2002;72:71-84

30.05%

15.2 millone

s

30.05%

15.2 millone

s

Prevalencia de HAS por grupos de edad y géneroENSA 2000

Prevalencia de HAS por grupos de edad y géneroENSA 2000

00

1010

2020

3030

4040

5050

6060

7070

20-2420-24 25-2925-29 30-3430-34 35-3935-39 40-4440-44 45-4945-49 50-5450-54 55-5955-59 60-6460-64 65-6965-69

%%

Grupos de edadGrupos de edad

Prevalencia de la diabetes mellitus en MéxicoPrevalencia de la diabetes mellitus en México

0022

6688

1010121214141616

44Porc

enta

jePorc

enta

je

20-6920-69 30-6930-69 40-6940-69

Grupos de edad Grupos de edadENEC 1995ENEC 1995

La diabetes mellitus en México:Tendencia de la mortalidad

La diabetes mellitus en México:Tendencia de la mortalidad

SS 1995SS 1995

3434

2020

2424

2626

2828

3030

3232

2222

19801980 19851985 19901990

r 2 = 0.97r 2 = 0.97

Tasa

x 1

00 0

00

Tasa

x 1

00 0

00

AñosAños

Prevalencia de interacción de factores de riesgo cardiovascular en 120,005 adultos de 20-69 años en 6 ciudades de México.

29.7

34.4

23

10-Ene

2.2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 4

No. F de R

Ciudades: NDF 37,457Guadalajara 25,514León 13,022Puebla 14,055Monterrey 15,614Tijuana 14,339Total 120,005

71.3% tiene al menos Un factor de riesgo

Glucosa ayuno( ≥110 mg/dL)Colesterol (≥220 mg/ dL)HTA (≥140/90 mm Hg)Obesidad (IMC <30 Kg/m2)

Lara y cols. Arch Cardiol Mex 2004, 74;3:231-245ENSA, 2000

10.2

2.2

23

34.4

29.7

30.8%

tabaquismo

Desnutrición Adecuado Sobrepeso Obesidad

ENN 1988 ENN 1999 ENNSAUT 2006

70% con sobrepeso u obesidad

Sobrepeso y obesidad

IMC >30

IMC >30

IMC 25-29.9

IMC 25-29.9

Mujeres Hombres

20-29

20-29

30-39

30-39

40-49

40-49

50-59

50-59

60-69

60-69

70-79

70-79

80 +

80 +

207.7

137.2123 120.9 118.1 116.6

106.5 106 99.6 94.6

0

50

100

150

200

250

El “top ten” del Consumo de Refrescos en el Mundo, 1998.

Litrospor

persona

PaisesCanadian Soft Drink Association, 1999.

Adopción de Nuevos Estilos de Vida

US

A

Méx

ico

Pue

rto

Ric

o

Nor

uega

Aus

tral

ia

Can

adá

Irla

nda

Chi

le

Bél

gica

Isra

el

R.W. Timmers, M.D.

Costo total anual (Dólares) por Enfermedad en el IMSSCosto total anual (Dólares) por Enfermedad en el IMSS

Enfermedad 2000 2010 2020

Angor Pectoris 8,307,372 13,172,878 18,038,773

Cáncer 30,124,329 47,921,344 65,719,204

Enf. Vascular Cerebral 3,912,861 6,236,447 8,559,030

Hipertensión Arterial 232,861,984 376,862,886 520,861,655

Depresión 29,138,602 46,799,278 64,460,555

Diabetes 158,411,876 256,402,860 354,396,001

Falla Cardíaca 59,161,888 97,035,824 134,907,804

Orden Causas % 1 Afecciones Perinatales 7.7 2 Diabetes Mellitus 5.8 3 Acc de Vehículo de motor 6.3 4 Homicidio y violencias 4.8 5 Cardiopatía Isquémica 4.5 6 Infección Respiratoria Baja 3.0 7 Enf Cerebrovascular 2.9 8 Cirrosis hepática 2.9 9 Desnutrición Proteinico-calórica 1.9 10 Enfermedades Diarreicas 1.8 11 Demencias 1.7 12 Consumo de alcohol 1.6 13 Trastornos depresivos 1.6 14 Nefrtitis y nefrosis 1.5

Perdida de años de vida saludable

Las principales causas de AVISA perdidos en México, resúmen el doble reto que enfrenta el sistema de salud

Eventos cardiovasculares

• Son muy prevalentes y tienen una incidencia que va en aumento

• Elevada letalidad

• Perdida de años de vida saludable

• Elevado costo para su atención

Prevención y tratamiento de los FRCV

y algunas recomendaciones de como hacerlo

Las escalas predictoras de riesgo

Escala de Framingham (varones)

• a

Step8: Riesgo cardiov.en 10 años LDL Pts RCV CT Pts RCV <-3 1%-2 2%-1 2% <-1 2% 0 3% 0 3% 1 4% 1 3% 2 4% 2 4% 3 6% 3 5% 4 7% 4 7% 5 9% 5 8% 6 11% 6 10% 7 14% 7 13% 8 18% 8 16% 9 22% 9 20% 10 27% 10 25% 11 33% 11 31% 12 40% 12 37% 13 47% 13 45%

>14 >56% >14 >53%

Step 1: Edad Años Pts 30-34 -1 35-39 0 40-44 1 45-49 2 50-54 3 55-59 4

60-64 5 65-69 6 70-74 7

Step 2: LDL-Colest Colesterol Total

mg/dl Pts mg/dl Pts <100 -3 <160 -3 100-129 0 160-199 0

130-159 0 200-239 1 160-190 1 240-279 2 >190 2 >280 3

Step 3:HDL-Colesterol mg/dl LDL Pts CT Pts <35 2 2 35-44 1 1 45-49 0 0 50-59 0 0

>60 -1 -2

Step 5: Diabetes No 0

Si 2

Step 6: Fumador N0 0

Si 2

Step 7: Suma de puntos Edad:…………... LDL-C o CT:….. HDL-C:………... T.Arterial:……… Diabetes:………. Fumador:……….

Puntos Totales:

Step 9: Riesgo medio por edad Edad R.Medio R.Hard R Bajo 30-34 3% 1% 2% 35-39 5% 4% 3% 40-44 7% 4% 4% 45-49 11% 8% 4% 50-54 14% 10% 6% 55-59 16% 13% 7% 60-64 21% 20% 9% 65-69 25% 22% 11% 70-74 30% 25% 14%

0 Pts 0 Pts

TAS (mmHg) <120 120-129 130-139 140-159 >160

Tensión arterial diastólica (mmHg) <80 80-84 85-89 90-99 >100

1 Pts 2 Pts

3 Pts

Step 4: Tensión arterial

(Circulation. 1998;97:1837-1847)

Framingham/ATP III score (varones)

Framinmgham ATP III SCORE (varones)

Grundy et al. Circulation 2004;110:227-39

SCORE

THE SCORE project. European Heart Journal 2003; 24:987– 1003.

Distribución del riesgo coronario en 11611 pacientes (20-79 años) sin enfermedad cardiovascular conocida. Estudio

NHANES III

Ford et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1791

Low risk

El 16% riesgo intermedio (10-20% de riesgo a los 10 años)

3% alto riesgo(>20%)

El 82% bajo riesgo (<10% a los 10 años)

Prioridades para la prevención cardiovascular en la práctica clínica

• 1.- Pacientes con enfermedad aterosclerótica establecida.

• 2.- Individuos asintomáticos con alto riesgo:– Múltiples factores de riesgo y un riesgo estimado ≥5%

de mortalidad CV.– Elevación marcada de un único FR: colesterol ≥320,

LDLc ≥240, TA≥180/110 mmHg– Diabetes tipo 2 o tipo1 con microalbuminuria

• 3.- Familiares próximos de pacientes con enfermedad clínica aterosclerótica precoz.

European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart Journal 2003; 24: 1601-1610.

REACH Registry: >67,000 Patients from 5,473 Sites* in 44 Countries

* Up to 15 patients/site (up to 20 in the US). Ohman EM et al. Am Heart J. 2006:151:786.e1-786.e10. Steg et al. JAMA 2007;297:1197-206

North America

Latin America

Eastern Europe

Middle East

Asia (including Japan)

Australia

27,746

1,931

17,886

84610,951

2,872

Western Europe

5,656

REACH: Inclusion Criteria

Must include

SignedWrittenInformedConsent

Patients aged≥45 years

At At least1of

four criteriafour criteria

▪ Documented cerebrovascular diseaseIschemic stroke or TIA

▪ Documented coronary diseaseAngina, MI, angioplasty/stent / bypass

▪ Documented historicalor current intermittentclaudication associatedwith ABI <0.9

▪ Male 65 yearsor female 70 years

▪ Current smoking>15 cigarettes/day

▪ Type 1 or Type 2diabetes

▪ Hypercholesterolemia

▪ Diabetic nephropathy

▪ Hypertension

▪ Ankle-brachial index(ABI) <0.9 in eitherleg at rest

▪ Asymptomatic carotidstenosis 70%

▪ Presence of at leastone carotid plaque

At least At least 3atherothrombotic atherothrombotic

risk factorsrisk factors

Ohman EM et al. Am Heart J. 2006:151:786.e1-786.e10.

REACH Registry

CVD

16.6%CAD

44.6%8.4%

1.2%4.7%

1.6%

PAD

4.7%

Atherothrombosis: Overlapping Manifestations of Disease

The REACH Registry found overlapping manifestations of disease in patients with CAD, CVD, and PAD The REACH Registry found overlapping manifestations of disease in patients with CAD, CVD, and PAD

Bhatt DL et al. JAMA. 2006;295:180-189.

18.3% of patients in the REACH Registry did not have manifestations of atherothrombosis, but were included based on risk factors18.3% of patients in the REACH Registry did not have manifestations of atherothrombosis, but were included based on risk factors

REACH Registry

¿Cuál es el grado de control de los factores de riesgo?

REACH: risk-factor modification at baseline

Bhatt DL et al. JAMA 2006;295(2):180–189.

Lipid goal: TC < 5.18 mmol/L

blood pressure goal: < 140/90 mmHg

20

29.8

0 5 10 15 20 25 30 35

Blood pressure goalreached

Lipid goal reached

% patients

¿Qué o quién falla?

• ¿Fallan los pacientes?

¿…los médicos?

¿…las guías?

Consideraciones a las guías

NEng J Med 2004;351:2870-4.

N Eng J Med 2007;356:331-7

No es infrecuente en la consulta de MI…

• Aspirina• IECA• Diurético• IRS• Estatina• Sulfonilurea • biguanida• Vitamina D• Calcio• Bifosfonato• Paracetamol• AINE• Lorazepam

… Mujer de 70 añosObesaHTAIAMDepresiónOsteoporosisArtrosisDiabetes

Los “peros” de las guías

• Cada una se basa más específicamente en “su riesgo”• Los ensayos excluyen a los pacientes más ancianos y

más pluripatológicos.• Los efectos adversos se evalúan con menor rigor que

los beneficiosos.• Si se recomiendan varios fármacos raramente se

priorizan.• No se tienen en cuenta las preferencias de los

pacientes.• Las evidencias de los ensayos suelen ser de pocos

meses o pocos años.

Los lípidos

El colesterol “cuanto más bajo mejor”

Tomado de LaRosa et al. N Eng J Med 2005;352:1425-1435

Mega Ensayo Clínico: 20 536 pacientes de alto riesgo (enf coronaria y/o cerebrovascular y/o vascular periférica o diabetes. Aleatorizado, prospectivo, y controlado con placebo

Objetivo:

Evaluar en términos de mortalidad total y mortalidad por causas específicas, el efecto del tratamiento durante más de 5 años con Simvastatina 40mg ó placebo

Tomado de Heart Protection Study Collaborative Group; The Lancet. 2002;360:7–22.

Estudio Heart Protection Study

Tomado de Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7–22. Y Heart Protection Study Collaborative Group.

358 (21.0%)282 (16.4%)< 100

871 (24.7%)668 (18.9%)100–129

2585 (25.2%)2033 (19.8%)Todos los ptes

1356 (26.9%)1083 (21.6%) 130

Placebo (n = 10,267)

Estatina

(n = 10,269)C-LDL basal (mg/dL)Estatina MejorEstatina Mejor

0.40.4 0.60.6 0.80.8 1.01.0 1.21.2 1.41.4

Event Rate Ratio (95% CI)Event Rate Ratio (95% CI)

0.76 (0.72–0.81)0.76 (0.72–0.81)P P < 0.0001< 0.0001

Estatina Peor

Estudio HPS: Estudio HPS: Reducción del Riesgo Vascular según el c-LDL basalEstudio HPS: Estudio HPS: Reducción del Riesgo Vascular según el c-LDL basal

Estudio TNT. N Eng J Med 2005;352:1425-35.

Hipertensión y diabetes

Asociación entre HTA y diabetes

• Un 11,5% de los hipertensos son diabéticos.

• Un 68,5% de los hipertensos tienen alguna alteración del metabolismo hidrocarbonado.

García- Puig et al. Glucose metabolism in patients with essential hypertension. Am J Med 2006; 119: 318-26

Estudio Steno-2. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Eng J Med 2003; 348:

383-393

Estudio Steno-2. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes.N Eng J Med 2003; 348: 383-

93

Estudio Steno-2. Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Eng J Med 2003; 348:

383-93

Estudio Steno-2.

• Reducción RR del 52% en eventos cardiovasculares

Algoritmo para reducir el riesgo de forma global en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Modificado de Am J Cardiol 2007; (suppl): 41B-

50B.Diabetes tipo 2.Glucosa en ayunas≥126 o una determinación casual ≥200 o glucosa ≥200 a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa.

Modificación del estilo de vida.Reducción de pesoAspirina 75-325 mg

Objetivos

HiperglucemiaHipertensiónDislipemia

Con proteinuriaSin proteinuriaSin CVDCon CVD

130/80 <120/75

HBA1c <7,0%O < 6,5%O <6,1%

LDL < 70 mg/dL LDL <100 mg/dL

Cambios de estilo de vida y metformina; si no objetivos añadir otras drogas en 2-3 meses

IECAs y ARA2 preferidosDiuréticos tambien 1ª líneaPoliterapia frec. necesaria

Otros objetivos: Tg<150 mg/dLHDL>40 mg/dLReducir LDL 35-40% del basal

Una nota de optimismo

Comparación de los objetivos recomendados de control de los factores de riesgo en pacientes diabéticos, según

diferentes guías,

LDL HDL CT/HDL TriglicéridosTensión arterial

HBA1c

ADA* <100mg/dL >40 mg/dL <150 mg/dL<130/80 mmHg

<7,0%

AACE†

Aceptable <130mg/dLIdeal <100 mg/dl

Aceptable >35 mg/dlIdeal >40 mg/dL

Aceptable <200 mg/dLIdeal <150 mg/dL

<130/80 mmHg

≤6,5%

ESH/ESC# <100mmHg <4,5<130/80 mmHg

≤6,1%

*ADA= American Diabetes Association. †AACE= American Association of Clinical Endocrinologists; #ESH= European Society of Hypertension, ESC= European Society of Cardiology.

Conclusiones prácticas para nuestros pacientes

• La esperanza de lograr una buena evolución de nuestro paciente debe basarse en una disminución global o integrada de todos sus numerosos factores de riesgo vascular.

• Los cambios en su estilo de vida son fundamentales: abandono del tabaco, dieta saludable, adelgazar, ejercicio diario. Educación diabetológica.

• Terapia combinada para el control de su TA (añadir tiacida, bloqueante del calcio) hasta lograr el objetivo de TA<130/80 (125/75).

• Añadir estatinas para lograr un LDL<100 mg/dL.• Incrementar metformina e insulinoterapia hasta lograr

HBA1c <7,0..

El problema en México para el financiamiento de la atención de las

enfermedades cardiovasculares

El diluvio que viene....

El diluvio que viene....

Gasto en salud

Porcentaje del PIB

6.5%

Gasto percapita en países de la OCDE

Gasto publico Gasto privado

Gasto en salud como porcentaje del PIB

Desequilibrios financierosInversión insuficiente

13.7

10.0 9.38.7

5.8 5.7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

EUA Uruguay Colombia Costa Rica Bolivia México

Por

cent

aje

Promedio en América Latina:

6.1

Desequilibrios financieros origen de los fondos

46%

2%

52%

Gasto público Gasto de bolsillo Prepago privado

Desequilibrios financierosVariaciones en la composición del gasto

Gasto público y privado en salud: porcentaje con respecto al gasto total en salud

Gasto público Prepago privado Gasto de bolsillo

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Reino Unido Alemania Costa Rica Francia Canadá Italia Colombia México

Inequidad: gasto de bolsillo en salud

OCDE

VENURY

TTO

SURVCT

LCA KNA

PER

PRY

PAN

NIC

MEXJAM HND

HTI

GUY

GTM

GRDSLV

ECUDOM

DMA

CUBCRI

COL

CHL

BRABOL

BLZ

BRB ARG

ATG

0

1

2

3

4

5

6

7

8

0 10 20 30 40 50 60

Gasto de bolsillo en salud como porcentaje del gasto total en salud (%)

Gas

to p

úb

lico

en

sal

ud

co

mo

% d

el P

IB

ALC

OrganizaciónPanamericana

de la Salud

OCDE

Desequilibrios financieros Hogares con Gastos Catastróficos

De 2 a 3 millones de hogares gastan 30% o más de su ingreso disponible al

año en salud.

QUINTILES DE GASTO PER CÁPITA*Fuente: ENIGH, 2000. INEGI

0%

1%

2%

3%

4%

5%

I III V TOTAL

% d

e h

og

are

s c

on

gasto

s

cata

str

ófi

cos

II IV

No asegurados

Asegurados85%

15%

Gastos catastróficos en salud

ENIGH 2000

Gastos catastróficos en salud

ENIGH 2000

Situación del Financiamiento del Sistema en México

Fuente: México Salud 2004, Información para la rendición de cuentas,Segunda Ed. 2005. Secretaría de Salud

10301

3546

25242292

967 950

> 50% de la población tiene un ingreso < de 2 salarios mínimos

< 1 SM 1 a 2 SM >2 a 3 SM >3 a 5 SM > 5 SM Sin ingreso

0

100

200

300

400

500

600

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Productividad de la sala de Hemodinamia

Total 4473 casos

471

53 32

050

100150200250300350400450500

KT Dx ACTP Cirugía

Productividad de la sala de Hemodinámica

2006

Costos de los procedimientos

Angioplastia coronaria $ 25,000

con 1 stent desnudo

Angioplastia coronaria $ 50,000con un stent medicado

Cirugía de revascularización $ 60,000

Presupuesto operativo del $ 0servicio de cardiología

Hospital General de Culiacán

Conclusiones

• Las enfermedades cardiovasculares son un importante problema de salud pública en México

• Los costos de su atención son muy elevados• Estamos viviendo una transición epidemiológica

“en pobreza”• El acceso a los servicios de salud es inequitativo• Se debe actuar con URGENCIA en su combate

es un problema de todos

Conclusiones

• ¿Cual es la responsabilidad de los médicos?

• ¿Qué deben hacer las sociedades médicas?

El país ya no puede sostenerse en la idea aislada de la vacunación ya que no se cuenta con vacunas contra la diabetes o las enfermedades cardiovasculares

Misael Uribe

Debemos enfrentar la situación

• Frontalmente• Estrategia• Solidaridad• Compromiso social• Corresponsabilidad• Por todos los actores• Educación• Prevención

Gracias por su atención.