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PROCESO: GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN

SUBPROCESO: GESTIÓN DOCUMENTAL

MANUAL PARA EL MANEJO DEL ARCHIVO CLÍNICO

Código: MN-215.1-010

Versión: 01

Fecha: 19 de octubre de 2012

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ACTUALIZO REVISARON APROBÓ

Auxiliar Administrativa Jefe de Calidad Comité de Historias Clínicas

Gerente Nidia Ceballos Gañan Lina María Pineda Alcaraz Rafael Antonio Granda Pérez


EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL

EBÉJICO –ANTIOQUIA

2013

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INTRODUCCIÓN Las Empresas Sociales del Estado (ESE), son entidades sin ánimo de lucro que deben tener como fin la atención de servicios de salud a la comunidad con calidad, eficiencia, eficacia, y un carácter económico auto sostenible. Por esto, se rige por políticas nacionales dictadas por el Gobierno Nacional a través del Ministerio de Salud. La E.S.E. Hospital San Rafael teniendo en cuenta lo estipulado en la Ley 10 de 1.990, Ley 100 de 1.993. Ley 23 de 1.981. Ley 80 de 1.989, Decreto 2174 de 1.996 y la Resolución 1995 de 1.999: debe realizar las gestiones necesarias para la reorganización científico-administrativa en todas sus áreas de atención a los usuarios. Es de especial importancia la organización de lo concerniente a los aspectos archivísticos, ya que es la Historia Clínica un documento que requiere para su manejo tener unas normas claras y de estricto cumplimiento en cuanto a su diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad. En el presente documento se realiza un análisis detallado de los distintos aspectos sobre el manejo adecuado de la historia clínica en nuestra institución de salud

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MMAARRCCOO LLEEGGAALL

Ley 23 de 1981. Por la cual se dictan normas en materia de ética médica. Artículos Nos. 33, 34, 35. Regula archivos de las historias clínicas.

Ley 10 de 1990, art 8, corresponde al Ministerio de Salud formular las políticas y dictar todas las normas científico-administrativas, de obligatorio cumplimiento por las entidades que integran el sistema de salud.

Ley 100 de 1993, en su Artículo 173 numeral 2, faculta al Ministerio de Salud para dictar las normas científicas que regulan la calidad de los servicios, de obligatorio cumplimiento por parte de todas las Entidades Promotoras de Salud, los Prestadores de Servicios de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y las direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud.

Decreto 2174 de 1996, mediante el cual se organizó el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el numeral 4 del Artículo 5, estableció como uno de los objetivos del mismo, estimular el desarrollo de un sistema de información sobre la calidad, que facilitara la realización de las labores de auditoría, vigilancia y control y contribuyera a una mayor información de los usuarios.

Resolución 1995 de 1999, establece las normas para el manejo de la historia clínica.

Que de conformidad con el Artículo 35 de la Ley 23 de 1981, corresponde al Ministerio de Salud implantar modelos relacionados con el diligenciamiento de la Historia Clínica en el Sistema Nacional de Salud.

Los contenidos mínimos de información de la atención prestada al usuario, que debe contener el registro específico son los mismos contemplados en la Resolución 2546 de julio 2 de 1998 y las normas que la modifiquen o adicionen y los generalmente aceptados en la práctica de las disciplinas del área de la salud.

Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación.

Acuerdo 011 de 1996, por el cual se establecen criterios de conservación y organización de documentos”.

Acuerdo No. 049 de 2000, por el cual se desarrolla el artículo de “Conservación de Documentos” del Reglamento General de Archivos sobre “condiciones de edificios y locales destinados a archivos”.

Acuerdo N° 050 de 2000, por el cual se desarrolla del artículo 64 del título VII “ Conservación de Documentos”, del Reglamento General de Archivos sobre “Prevención de deterioro de los documentos de archivo y situaciones de riesgo”.

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Acuerdo N° 056 de 2000, por el cual se desarrolla el artículo 45, “Requisitos para la Consulta” del capítulo V, “ACCESO A LOS DOCUMENTOS DE ARCHIVO”, DEL REGLAMENTO GENERAL DE ARCHIVOS.

Acuerdo N° 042 de 2002, por el cual se establecen los criterios para la organización de los archivos de gestión en las entidades públicas y las privadas que cumplen funciones públicas, se regula el Inventario Único Documental y se desarrollan el artículo 21, 22, 23 y 26 de la Ley General de Archivos 594 de 2000.

Resolución 1715 de 2005, por el cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 art 13 y 15, en lo referente a los tiempos de retención y conservación de registros clínicos.

Resolución 0058 del 15 de enero de 2007, por la cual se deroga la resolución 1715 de 2005.

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DDEEFFIINNIICCIIOONN

La Historia Clínica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en

el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los

actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que

interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por

terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

Desglosando y haciendo explícita ésta definición encontramos:

Es un documento privado, en la medida que corresponde a la vida privada o

íntima del paciente.

Es obligatorio, por cuanto, tiene trascendencias legales que implica el registro de

todas las actividades, procedimientos e intervenciones en salud desarrolladas.

Se encuentra sometido a reserva, ya que según lo consagrado en el art 15 de la

Constitución Política, existe el derecho que tienen todas las personas a su

intimidad personal y familiar, y a su buen nombre.

Condiciones de salud: Es el estado de salud del paciente que se registra en los

datos e informes acerca de la condición somática, psíquica, social, cultural,

económica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

Equipo de Salud: Son los Profesionales, Técnicos y Auxiliares del área de la salud

que realizan la atención clínico asistencial directa del Usuario y los Auditores

Médicos de Aseguradoras y Prestadores responsables de la evaluación de la

calidad del servicio brindado.

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OBJETIVOS

Cumplir con la normatividad vigente en aspectos tales como diligenciamiento, Registro de datos e información de los procesos de la atención en salud, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, servir de documento base para la investigación en salud, para evaluar la eficacia y eficiencia de los servicios prestados conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados en la Ley 80 de 1989.

Garantizar el registro integral de la información generada en la prestación del servicio de salud a los usuarios de la E.S.E. Hospital San Rafael del municipio de Ebéjico, cumpliendo los criterios de confidencialidad, integralidad, seguridad, secuencialidad, racionalidad científica, disponibilidad, oportunidad en el registro y custodia de la Historia Clínica

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ALCANCE

El procedimiento para el manejo de la historia clínica comprende desde la apertura de la historia clínica hasta la depuración del archivo clínico según la normatividad vigente para la E.S.E. San Rafael de Ebéjico.

Es un documento de obligatorio cumplimiento para todos los prestadores de servicios de salud y demás personas naturales o jurídicas que se relacionen con la atención en salud y por tanto involucra a todo el personal que intervenga en dicha atención.

Los profesionales, técnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas.

RESPONSABLES Son responsables de la adecuada implementación de este procedimiento el equipo básico de salud que brinda la atención, el personal del archivo clínico y cualquier otra persona o entidad que haga uso de la historia clínica.

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PPRROOPPOOSSIITTOOSS DDEE LLAA HHIISSTTOORRIIAA CCLLIINNIICCAA

Mejorar la calidad en los servicios prestados.

Mejorar la productividad institucional.

Actuar dentro de un marco legal que garantice la protección institucional del equipo de salud y del paciente.

CCAARRAACCTTEERRÍÍSSTTIICCAASS DDEE LLAA HHIISSTTOORRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA..

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde el punto de vista archivístico la historia clínica es un expediente que de manera cronológica debe acumular documentos relativos a la prestación de servicios de salud brindados al usuario.

Racionalidad científica: Para los efectos de la presente resolución, es la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa, el procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y plan de manejo.

Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clínica en el momento en que se necesita, con las limitaciones que impone la Ley.

Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atención de la historia clínica, simultánea o inmediatamente después de que ocurre la prestación del servicio.

ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA.

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Obl igator iedad de l Regis t ro : Los profes iona les, técn icos y auxiliares

que intervienen directamente en la atención a un usuario, tienen la

obligación de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y

resultados de las acciones en salud desarrolladas, Es necesario dejar

constancia del estado de salud del usuario y de la justificación de todo

procedimiento, terapia o examen para clínico que se ordene y/o se efectúe.

Los resultados de los exámenes de laboratorio clínico, Radiografías, patologías, imágenes diagnósticas y otros que surjan deben quedar registrados en la hoja de evolución o en un registro diseñado especialmente para ello y de ser posible posteriormente se deben entregar al usuario

Diligenciamiento adecuado: La historia clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Lo anterior, se resume en el "Decálogo de Consejos Prácticos" para el buen diligenciamiento de la historia clínica y que se anota a continuación:

Escr iba en forma legib le .

Anote siempre la fecha y hora de sus observaciones y órdenes.

No deje espacios en blanco.

Evite tachones y enmendaduras. En caso de correcciones necesarias, pueden hacerse en el mismo texto guardando la misma secuencia.

Revise los datos anotados por el equipo de salud.

Relacione los datos de los exámenes paraclínicos que estén en concordancia o no con los datos clínicos.

Describa en fo rma clara y completa los procedimientos quirúrgicos y médicos. No omita los efectos adversos o resultados de éstos.

Siempre imparta órdenes en forma ordenada y clara. Evite siglas o abreviaturas que puedan prestarse a confusión.

Procure que el personal de salud vinculado con el caso proteja el sigilo profesional.

Obtenga por escrito del paciente o de su sustituto válido, el consentimiento para las acciones médicas o quirúrgicas que lo ameriten.

COMPONENTES DE LA HISTORIA CLINICA.

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Identif icación del Usuario: Los contenidos mínimos de este componente son: datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos. estado civil, documento de identidad, fecha de nacimiento, edad, sexo, ocupación, dirección y teléfono del domicilio y lugar de residencia. nombre y teléfono del acompañante: nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario, según el caso, aseguradora y tipo de vinculación.

Registros específicos: Es el documento en el que se consignan los datos e informes de un tipo determinado de atención.

Anexos: Son todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los procesos de atención, tales como: autorizaciones para procedimientos menores consentimiento informado), procedimientos, autorización para necropsia, declaración para retiro voluntario y demás documentos que se consideren pertinentes.

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DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES

REGISTRO DEL USUARIO EN SOFTWARE XENCO El usuario solicita cita en la institución para consulta médica, odontológica o atención en los distintos programas de promoción y prevención la Auxiliar Administrativa encargada del proceso de Admisiones solicita el documento de identidad registra la admisión del usuario en el software XENCO, verifica en la base de datos la entidad prestadora de servicio de salud a la cual pertenece el usuario y procede a realizar la respectiva facturación. Si el usuario no tiene atención ni historia clínica previa, inicia la apertura de la misma diligenciando en el sistema la Identificación y Resumen de Atenciones (SIS 400) que incluye los siguientes datos, suministrados por el usuario: Identificación o Número de Historia Clínica de acuerdo a:

Si el usuario es mayor de edad, la identificación se hará con el número de cédula de ciudadanía.

Niños y jóvenes mayores de siete (7) años, la identificación se hará con el número de tarjeta de identidad.

Niños menores de siete (7) años, la identificación se hará con el número del registro civil.

Personas Extranjeras. la identificación se Pasaporte o cédula hará con el número del pasaporte o de extranjería cédula de extranjería.

En menores de edad sin documentos de identificación, se hará con el número de la cédula de ciudadanía de la madre o del padre en ausencia de ésta, seguido de un número consecutivo de acuerdo al número de orden del menor en el grupo familiar.

Apellidos y nombres completos.

Fecha de inscripción.

Fecha de nacimiento.

Número de identificación.

Edad.

Sexo.

Ocupación.

http://extranjeras.la/

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Estado civil.

Dirección y teléfono de la residencia.

Nombres de los padres.

Nombre completo y teléfono del acompañante y/o responsable del usuario.

Tipo de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud. (Régimen Contributivo, Subsidiado. Vinculado. Particular y Otros)

Tipo de Aseguradora en salud. (E.P.S. - A.R.S. - SISBEN - OTROS)

Luego la Auxiliar Administrativa le solicita al usuario o al responsable del mismo en caso de ser menor de edad la copia del documento de identidad y pasa o espera a que la Auxiliar Administrativa del Archivo Clínico pase por la factura y la copia del documento de identidad del usuario y la impresión del SIS 400 Identificación y Resumen de Atenciones, para la apertura de la Historia Clínica correspondiente.

APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA La Auxiliar Administrativa del Archivo Clínico reclama en la oficina de admisiones la hoja de SIS 400 identificación y resumen de atenciones impresa, la copa del documento de identidad del usuario con la respectiva ficho factura de servicios de consulta médica, factura de atención odontológica o atención de controles; para () continuar con la apertura de la historia clínica en el archivo clínico. Adiciona a la historia clínica los registros específicos que correspondan a la naturaleza del servicio que se va a prestar. (Hoja de evolución-SIS 409). Además, incluye de ser necesarios los anexos de la historia clínica. Encuaderna en la Carpeta según los criterios de archivo Digito Terminal Simple. La franja de color de la carpeta va de acuerdo al dígito en el que termina el número de historia, así:

0 CAFE 1 ROSADO 2 AMARILLO 3 VERDE AZUL 4 AZUL 5 VERDE 6 MORADO 7 MARRON 8 ROJO 9 DORADO

Luego se diligencia los apellidos y nombres completos del usuario, número de la historia clínica (documento de Identificación) y señala con una equis (X) el año

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correspondiente a la atención. Digita en el consecutivo en tabla diseñada para tal fin en el sistema (Programa Excel) los datos correspondientes a fecha de inscripción número de identificación y de historia clínica y nombres y apellidos completos del usuario, nombre de los padre, archivo en el cual se encuentra y lugar de residencia Luego se fija la factura en la parte superior sujetado con un clip pequeño y se ubica en la mesa frente a la ventanilla del Archivo Clínico para su ubicación en los diferentes consultorios o servicios, En caso de ser una urgencia y no tener historia clínica en la institución se debe realizar la apertura según el procedimiento anterior RECEPCIÓN Y VERIFICACIÓN DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA La Auxiliar de Enfermería de consulta externa, los auxiliares de Odontología y la Auxiliar de Enfermería del Servicio de Urgencias, recogen las historias clínicas de los diferentes servicios y las deposita en la mesa al frente de la ventanilla del Archivo Clínico. Recibe las historias clínicas recibidas de las dependencias donde fueron utilizadas.

Verif ica que todas las historias clínicas entregadas desde el archivo clínico con fines asistencia les, docentes, evaluat ivos o investigativos; sean devueltas, confrontando con el registro de control de salidas y entradas de las historias. Organiza los diferentes registros diligenciados en la historia clínica, según el siguiente orden

Copia del documento de identidad, seguridad social y ARP

SIS-400 Identificación y Resumen de Atenciones

Escala Abreviada de Desarrollo

SIS-402 Atención Infantil y Preescolar

CLAP-Partograma Historia Clínica Perinatal

Consentimiento Informado para examen de VIH

Programa Control de Enfermedad Hipertensiva

SIS-406 Atención en Planificación Familiar

Detección de las Alteraciones del Joven

Detección de las Alteraciones del Adulto Mayor

SIS-407 Atención Odontológica Programada

Atención de urgencias Odontológicas

Consentimiento Informado odontología

Atención de Higiene Oral

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Historia AIEPI

SIS-409 Evolución

Evaluación Fisioterapéutica

Consentimiento Informado para Atención de Fisioterapia

Consentimiento Informado para Atención de Fisioterapia a Menores de Edad

Resultado de Exámenes de Laboratorio

SIS-413 Epicrisis

SIS-414 Órdenes Médicas

SIS-415 Tratamientos

SIS-416 Signos Vitales

SIS-417 Balance de Líquidos

SIS-412 Remisión de pacientes – solicitud Orden de Servicios.

Anexo técnico N° 2 Informe de Atención Inicial de Urgencias.

Contra remisiones

Resumen de Atención de otras Instituciones

Declaración de alta voluntaria del tratamiento hospitalario

Formato de Remisión de pacientes

Formato de Referencia y Contrarreferencia

Certificado Médico

Formato para la entrega de copias de historia clínica

Nota: Todos los registros anteriores se anexan al final del manual.

Verifica que todos los registros de la historia clínica tengan diligenciados completamente los apellidos y nombres completos, el número de identificación y la atención prestada al usuario:

Si no tiene bien diligenciados la identificación y la atención prestada al usuario, debe informar en las reuniones del Comité de Historias Clínicas.

Los registro de la historia no deben contener ganchos de cosedora, en caso de tenerlos se deben retirar. Los exámenes de laboratorio son entregados diariamente por la bacterióloga al archivo clínico para su respectivo archivo. Las atenciones de urgencias son llevadas por la Auxiliar de Enfermería de turno diariamente al Archivo quien las ordena y las archiva en las carpetas correspondientes ARCHIVO DE LA HISTORIA CLINICA

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Una vez registrada la entrada de la historia clínica en el Archivo, verificado los registros y ubicados correctamente los registros sueltos se procede a archivarlos en los diferentes estantes de acuerdo a las siguientes normas:

Se identifican en los archivadores placas de acrílico visibles, los dígitos entre el 00 y el 99, que corresponden a los dos (2) últimos dígitos del número de identificación de las Historias Clínicas.

Se archivan las Historias Clínicas iniciando de izquierda a derecha desde el número de Historia menor al mayor (creciente)

CCUUSSTTOODDIIAA DDEE LLAA HHIISSTTOORRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA. La custodia de la historia clínica es responsabilidad del prestador de servicios de salud que la generó en el curso de la atención, cumplimiento los procedimientos de archivo. El archivo de historias clínicas es un área restringida, con acceso limitado al personal de salud autorizado, conservando las historias clínicas en condiciones que garantizan la integridad física y técnica, sin adulteración o alteración de la información. El acceso a la historia clínica, se realiza en los términos previstos en la Ley: Terceros autorizados para conocer la historia clínica:

Las autoridades judiciales y de control, cuando la requieran como medio probatorio para tomar decisiones en las investigaciones que adelantan en ejercicio de sus funciones constitucionales y legales (Art 34, Ley 23/81).

La Superintendencia Nacional de Salud y las direcciones seccionales, distritales y locales de salud, en cumplimiento de su función pública de inspección, vigilancia y control de la calidad de la atención en salud (Art 34, Ley 23 / 81).

El equipo de salud, (Art 23, Decreto 3380/81 y Resolución 1995/99).

Los investigadores en ciencias de la salud, para consulta y apoyo de trabajos médicos, (Art 61, Ley 23/81 y Art 30 Decreto 3380/81).

Los tribunales de Ética Médica (Ley 23/81).

El paciente y los familiares que él expresamente autorice, (Art 38, Ley 23/81).

Las Historias Clínicas en la E.S.E. Hospital San Rafael, pueden ser solicitadas en el Archivo Clínico en los siguientes casos:

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Profesional de la Salud para una atención ambulatoria: En éste caso las Historias Clínicas son buscadas el mismo día en las horas de la mañana por la Auxiliar de Archivo Clínico quien utiliza el listado de los pacientes con citas asignadas que se encuentra en Excel elabora la Guía de Afuera en la cual registra la fecha de solicitud, número de Historia Clínica, nombre del paciente y nombre del solicitante, luego ésta tarjeta es archivada en el lugar de la Historia Clínica para su control. y las ubica en la mesa frente a la ventanilla de atención del Archivo Clínico para ser pasadas a los diferentes consultorios al profesional responsable de la atención.

Profesional de la Salud para una atención Odontológica: En éste caso las Historias Clínicas son buscadas el día anterior, de acuerdo a la agenda programada, luego se registran en el libro de salidas o elabora la Guía de Afuera en la cual registra la fecha de solicitud, número de Historia Clínica, nombre del paciente y nombre del solicitante, luego ésta tarjeta es archivada en el lugar de la Historia Clínica para su control. y al día siguiente se ubican en la mesa frente a la ventanilla de atención del Archivo Clínico donde son recogidas por el Auxiliar de Odontología quien las lleva al servicio.

Profesional de la Salud para una atención de Urgencias: En éste caso las Historias Clínicas son solicitadas personalmente o telefónicamente y son buscadas por la Auxiliar de Archivo, quien la registra en el libro de salida o elabora la Guía de Afuera en la cual registra la fecha de solicitud, número de Historia Clínica, nombre del paciente y nombre del solicitante, luego ésta tarjeta es archivada en el lugar de la Historia Clínica para su control. y la lleva al servicio en la menor brevedad, si la Auxiliar de Enfermería del servicio de Urgencias no se encuentra muy ocupada pasa por ella, o en algunas ocasiones se envía con alguno de los empleados de oficios varios.

Auditoria de Historias Clínicas: El préstamo de éstas Historias Clínicas se realiza a demanda, cuando una aseguradora solicita una auditoria o para el proceso de auditoría interna de la Institución. Para éste caso el solicitante, entrega al Archivo Clínico un listado de verificación de las Historias Clínicas a ser auditadas en el cual se especifica el nombre y documento de identificación, este préstamo no debe durar más de 12 horas. En caso que la auditoria sea de más de un día, se deberá devolver la totalidad de las historias al Archivo Clínico y solicitarlas de nuevo al siguiente día, el Auxiliar de Archivo elabora la Guía de Afuera en la cual registra la fecha de solicitud, número de Historia Clínica, nombre del paciente y nombre del solicitante, luego ésta tarjeta es archivada en el lugar de la Historia Clínica para su control.

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Otro personal de la Institución: (demandas, análisis internos de casos en los comités): El personal autorizado solicita la Historia Clínica en el archivo, el personal del Archivo desarchiva la Historia, elabora la Guía de Afuera en la cual registra la fecha de solicitud, número de Historia Clínica, nombre del paciente y nombre del solicitante, luego ésta tarjeta es archivada en el lugar de la Historia Clínica para su control. Este préstamo se realiza por un tiempo máximo de 12 horas.

Una vez el solicitante devuelve la historia, la Auxiliar de Archivo Clínico retira la Guía de afuera o guarda la historia clínica que inicialmente se deja salida para el fácil ingreso de la que estaba por fuera, registra que ya fue entregada en presencia del solicitante y nuevamente comienza el proceso de archivo de la Historia Clínica.

Préstamo de Historias Clínicas a terceras personas (Usuarios, familiares, o por solicitudes de tipo legal y contractual): En este caso, la historia clínica no se presta sino que se saca fotocopia de la totalidad o parte de ella según la necesidad. Para este trámite, si el (la) solicitante es el (la) usuario (a) a quien pertenece la Historia Clínica se le solicita el documento de identificación original para verificar que sea quien dice, se diligencia el formato solicitud de copias de Historia Clínica y se procede a sacar las fotocopias. Cuando el (la) solicitante no es el usuario (a) a quien pertenece la Historia Clínica, se le solicita autorización firmada por el (la) usuario (a) a quien pertenece la historia, fotocopia del documento de identidad del(a) misma persona que autoriza y la presentación del documento de identidad original de la persona a la que están autorizando, después de esto se procede a sacar las copias. Si no existe autorización no se expiden las fotocopias. La autorización debe hacerse en el Formato Autorización para Expedir Fotocopia de Historia Clínica - el cual es firmado por el solicitante con registro de huella, una vez la Historia Clínica sea regresada al archivo, se le anexa la carta de autorización, la fotocopia del documento de identificación y el formato de préstamo. Cuando la solicitud de préstamo de la Historia Clínica es para efectos legales o contractuales, la Auxiliar de Archivo Clínico, recibe el oficio solicitando la copia de la Historia Clínica, desarchiva la Historia, saca las fotocopias, según el requerimiento y las dirige al personal del Archivo Administrativo quien es el responsable de su envío. La copia del oficio de solicitud y la copia del soporte de envío por mensajería o fax se anexan a la Historia Clínica.

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Para solicitudes de copia de registros de la historia clínica por el personal de facturación se entrega solamente los registros necesarios; la Auxiliar de Archivo Clínico verifica cuando los reintegren que estén completos.

DEPURACIÓN DEL ARCHIVO CLÍNICO Al comienzo de cada año, la Auxiliar de Archivo Clínico de la E.S.E. Hospital San Rafael de Ebéjico, realiza el proceso de depuración de las Historias Clínicas, el cual consiste en revisar el último año de atención que se encuentra registrada en la pasta de la carpeta de la Historia Clínica y la última fecha de atención del usuario que se encuentra consignada en los diferentes registros de la historia clínica; se desarchivan las Historias clínicas de los usuarios que no han consultado en la Institución en un período igual o superior a 3 años. Las Historias Clínicas que se hayan seleccionado en la depuración son transferidas por el personal del Archivo Clínico del archivo de gestión al archivo central en el cual, son archivadas teniendo en cuenta el mismo sistema utilizado en el Archivo de Gestión y donde se dejan por un periodo de 17 años. El procedimiento de disposición final de las Historias Clínicas, es realizado por personal del Equipo Básico de Salud, quienes revisan el contenido de la Historia Clínica e identifican los parámetros que según la legislación vigente y los establecidos por el comité de Historias Clínicas de la Institución se deben de tener en cuenta para realizar éste procedimiento. A continuación se identifican los casos en los cuales las Historias Clínicas se deben conservar permanentemente

Historias Clínicas de pacientes Fallecidos.

Historias Clínicas de partos.

Historias Clínicas de pacientes con patologías infectocontagiosas.

Historias Clínicas de pacientes con enfermedades catastróficas.

Las Historias Clínicas que no pueden ser eliminadas son archivadas en el Archivo Histórico de la E.S.E. Luego de seleccionar las Historias Clínicas a depurar, se hace la disposición final de acuerdo a lo definido en las Tablas de Retención Documental y se elabora un acta en la cual se registra:

Fecha,

Nombre completo del paciente,

Número de la Historia Clínica,

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Ultimo diagnóstico,

Ultima fecha de consulta,

Y se firma por el personal que realizó la depuración. Los documentos de las Historias Clínicas que van a ser eliminadas son rasgados o picados para su disposición final, teniendo en cuenta la legislación vigente para el manejo de residuos sólidos hospitalarios al igual que las carpetas. GLOSARIO Carpeta: Cuerpo que contiene un conjunto de documentos de tal forma que garantice su preservación e identificación. Depuración: Operación, dada en la fase de organización de documentos, por la cual se retiran aquellos que no tienen valores primarios ni secundarios, para su posterior eliminación. Disposición final de documentos: Decisión resultante de la valoración hecha en cualquier etapa del ciclo vital de los documentos, registrada en las tablas de retención y/o tablas de valoración documental, con miras a su conservación total, eliminación, selección y/o reproducción. Un sistema de reproducción debe garantizar la legalidad y la perdurabilidad de la información. Guía de Afuera: Elemento que indica la ubicación de un documento cuando se retira de su lugar, en caso de salida para préstamo, consulta, conservación, reproducción o reubicación y que puede contener notas de referencias cruzadas. Historia clínica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. Dicho documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la ley.

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BIBLIOGRAFIA DOCUMENTOS DE REFERENCIA Manual de Procesos y Procedimientos Archivo Clínico ESE Hospital San Rafael Ley 23 de 1981 Ley 594 de 2000 Resolución 1995 /1999 Resolución 1715 / 2005

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ANEXOS 1. SIS-400 Identificación y Resumen de Atenciones 2. Escala Abreviada de Desarrollo 3. SIS-402 Atención Infantil y Preescolar 4. CLAP-Partograma Historia Clínica Perinatal 5. Consentimiento Informado para examen de VIH 6. Programa Control de Enfermedad Hipertensiva 7. SIS-406 Atención en Planificación Familiar 8. Detección de las Alteraciones del Joven 9. Detección de las Alteraciones del Adulto Mayor 10. SIS-407 Atención Odontológica Programada 11. Atención de urgencias Odontológicas 12. Consentimiento Informado odontología 13. Atención de Higiene Oral 14. Historia Clínica AIEPI 15. SIS-409 Evolución 16. Evaluación Fisioterapéutica 17. Consentimiento Informado para Atención de Fisioterapia 18. Consentimiento Informado para Atención de Fisioterapia a Menores de Edad 19. Resultado de Exámenes de Laboratorio 20. SIS-413 Epicrisis 21. SIS-414 Órdenes Médicas 22. SIS-415 Tratamientos 23. SIS-416 Signos Vitales 24. SIS-417 Balance de Líquidos 25. SIS-412 Remisión de pacientes – solicitud Orden de Servicios. 26. Anexo técnico N° 2 Informe de Atención Inicial de Urgencias. 27. Formato de Remisión de pacientes 28. Formato de Referencia y Contrarreferencia 29. Certificado medico 30. Formato para la entrega de copias de historia clínica

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