SALUD PBLICA

Instituto Superior Tecnolgico Pblico

Enfermera Tcnica4 de Junio de 1821Jan

INSTITUTO DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO

4 DE JUNIO DE 1821

JAN

MANUAL DE SALUD PBLICA

Docente: Estudiante: Jan - Cajamarca - Per

2014NDICE

Pg.

PORTADAi

NDICEii

SALUD01

SALUD PBLICA02

SALUD PBLICA Y MEDICINA: SU DESARROLLO HISTRICO04

EL PAPEL DEL PROFESIONAL DE LA SALUD PBLICA ANTE LOS RETOS DEL NUEVO MILENIO06LA SALUD PBLICA, EL ESTADO Y LA MEDICINA AMISTADES PELIGROSAS?15

MARCO CONCEPTUAL METODOLGICO PARA EL ABORDAJE DE PROMOCIN DE LA SALUD19

JORNADAS NACIONALES DE EPIDEMIOLOGA33ALGUNOS PRINCIPIOS DE LA TICA ECOLGICA EN LA SALUD PBLICA35ATENCIN PRIMARIA DE SALUD37

LOS NIVELES DE PREVENCIN Y ATENCIN38PROCESO SALUD ENFERMEDAD39

PROCESO INFECCIOSO41

CADENA EPIDEMIOLGICA42

SALUD OCUPACIONAL43

SANEAMIENTO AMBIENTAL49

MEDIO AMBIENTE50

EDUCACIN AMBIENTAL54

ABASTECIMIENTO DE AGUA55

DISPOSICIN Y ELIMINACIN ADECUADA DE RESIDUOS SLIDOS56

DISPOSICIN ADECUADA DE EXCRETAS57

CONTROL DE VECTORES58

HIGIENE DE LOS ALIMENTOS59

VIVIENDA61

BIBLIOGRAFA62

Anexo:

GUA DE BIOSEGURIDAD PARA LABORATORIOS CLNICOS63SALUD

OMS: La salud es un estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.

Estado en que el ser orgnico ejerce normalmente todas sus funciones.

Condiciones fsicas en que se encuentra un organismo en un momento determinado.

CONCEPTO DE SALUD ACTUAL:es la situacin armnica de equilibrio dinmico(pues se modifica constantemente sin caer en el desequilibrio),e inestable(pues se suceden situaciones placenteras y displacenteras en las distintas reas, que van cambiando an en un mismo da)de las esferas fsica, mental, espiritual y social del ser humano.Quien posee y conserva ese equilibrio es un individuo sano, el que lo pierde, (hallndose en situacin disrmonica con su fsico, su psiquis o su medio social), es un enfermo.Salud Pblica: Es la ciencia y el arte de proteger, fomentar, recuperar y rehabilitar la salud de los individuo, mediante el esfuerzo organizado de la comunidad.

Winslow: La Salud Pblica es la ciencia y el arte de impedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental mediante el esfuerzo organizado de la comunidad para:

a. El control del medio ambiente (saneamiento ambiental).

b. El control de las enfermedades infecto contagiosas.

c. Higiene de los individuos y su Educacin Sanitaria respectiva.

d. Organizacin de los servicios mdicos y de Enfermera.

e. Desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren al individuo y a la comunidad el diagnstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades.

f. Asegurar un nivel de vida para la conservacin de la salud, organizando estos beneficios de tal modo que cada ciudadano se encuentre en condiciones de gozar de un derecho natural de la salud y de longevidad.

Funciones de la Salud Pblica

a. Proteccin: Son acciones tendientes a suprimir los riesgos resultantes de la vida en comn y de la agresin de los elementos microbianos.Entre las acciones citaremos:1. Saneamiento ambiental.

2. Provisin de agua y alimentos.

3. Control de excretas.

4. Control de insectos y roedores (vectores).

5. Saneamiento de lquidos y residuos industriales.

6. Control de alimentos.

7. Control de otros riesgos y molestias ambientales.

8. Control de enfermedades transmisibles agudas y crnicas.

b. Fomento: Constituyen las acciones tendientes a promover el ptimo estado vital fsico, mental y social del individuo. Entre las acciones citaremos las siguientes:1. Higiene materno infantil.

2. Higiene del pre-escolar.

3. Higiene del escolar.

4. Higiene y medicina del deporte.

5. Higiene y medicina del trabajo.

6. Higiene mental.

7. Higiene del adulto.

8. Higiene del anciano (Geronte).

c. Recuperacin de la salud: Todas las acciones organizadas que se realizan para restaurar la salud perdida. Corresponden a la medida asistencial (la enfermedad ya est dada). Las actividades a este nivel son:1. Asistencia mdica y paramdica del paciente.

2. Asistencia dental.

3. Asistencia de los distintos grupos de edades (nios, jvenes, adultos, ancianos).

d. Rehabilitacin: Todas las acciones que se realizan para aprovechar las capacidades presentes.* Funcin administrativa: Incluye aquellas actividades que resultan fundamentales, para el ejercicio perfecto de las anteriores funciones; se considera como la infraestructura de la Salud Pblica.

1. Estadsticas: Demogrficas, vitales, administrativas.

2. Laboratorio: Para el diagnstico, produccin de elementos, control e investigacin.

3. Educacin Sanitaria para el individuo, la familia, la escuela, los grupos sociales, la fbrica y el trabajo, y la comunidad.

4. Enfermera.

5. Servicio social.

6. Personal: Reclutamiento, formacin, adiestramiento y perfeccionamiento de ese personal.

7. Legislacin: Preparacin y aplicacin de las leyes, decretos y reglamentaciones referidas a salud.

8. Arquitectura sanitaria.

9. Servicios auxiliares: Aprovisionamiento, mantenimiento, presupuesto y contabilidad.

10. Planificacin sanitaria. e

11. Investigacin sanitaria.

SALUD PBLICA

1. INTRODUCCIN

Salud pblica,proteccinymejora de la salud de los ciudadanos a travs de la accin comunitaria, sobre todo por parte de los organismos gubernamentales.

La salud pblica comprende cuatro reas fundamentales:

1) Fomento de la vitalidad y salud integral;

2) Prevencin de lesiones y enfermedades infecciosas y no infecciosas;

3) Organizacin y provisin de servicios para el diagnstico y tratamiento de enfermedades, y

4) Rehabilitacin de personas enfermas o incapacitadas para que alcancen el grado ms alto posible de actividad por s mismas.

La presencia de estas cuatro importantes reas entre las preocupaciones de las instituciones de salud pblica qued de manifiesto a escala mundial en 1948, cuando la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) incluy en su definicin de salud el bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de dolencias o enfermedades.

2. FOMENTO DE LA SALUDEstaextensareadel fomento de la salud representa en cierto sentido un redescubrimiento de antiguos conceptos. Hace nada menos que 3.000 aos antes de nuestra era, algunas ciudades del subcontinente indio haban desarrollado ya programas de higiene y salud ambiental como la provisin de baos pblicos y sistemas de desage subterrneos. Los aspectos esenciales de la salud estaban incorporados a las actividades de la vida diaria, entre ellos, la higiene personal, la educacin sanitaria, el ejercicio fsico, los cdigos de conducta y autodisciplina, las prcticas dietticas, la sanidad ambiental y alimenticia y el tratamiento de enfermedades y dolencias menores. Hacia el ao 1400 a.C., la llamada ciencia de la vida, o Ayurveda, se destac por el cuidado completo de la salud a travs de la educacin y promocin de la misma, aunque tambin realiz avances en el campo de la ciruga y la medicina curativa.

Estatradicinalcanz tambin gran desarrollo en la Grecia y Roma antiguas y ha persistido hasta la actualidad, pero qued relegada durante el siglo XX debido a los grandes avances realizados en la prevencin y tratamiento de la enfermedad. Slo en las ltimas dcadas ha resurgido el inters por la salud integral. Esto se puede comprobar por las importantes investigaciones realizadas sobre el efecto de la malnutricin de mujeres embarazadas en el desarrollo fsico y mental de sus hijos y la investigacin sobre los efectos de los suplementos dietticos en la mejora de la salud y la vitalidad en las poblaciones desnutridas; por los estudios de los niveles ptimos de temperatura y otras condiciones ambientales que afectan al bienestar humano y a la capacidad de rendimiento; y por la aceptacin general del valor del ejercicio fsico para alcanzar un estado integral de salud y bienestar.

3. PREVENCIN DE LA ENFERMEDADLahumanidadpermaneci impotente durante mucho tiempo en el terreno de la prevencin de enfermedades hasta que se obtuvo la prueba concluyente de la teora del germen realizada en el ltimo cuarto del siglo XIX por Louis Pasteur en Francia y Robert Koch en Alemania. Sus hallazgos en el campo de la bacteriologa llevaron a la primera revolucin epidemiolgica: la conquista de la enfermedad infecciosa. La salud pblica ambiental, que comprende el abastecimiento de agua potable, mejores sistemas de alcantarillado, pasteurizacin de la leche y el control sanitario del suministro de alimentos, dio como resultado la casi total desaparicin de el clera y las fiebres tifoideas y una marcada reduccin de la diarrea y la mortalidad infantil en los pases industrializados. El descubrimiento de vacunas efectivas, basadas en el desarrollo de la inmunologa como ciencia, no slo llevaron a la reciente erradicacin de la viruela en todo el mundo, sino tambin a un notable descenso de enfermedades como la difteria, el ttanos, la tos ferina, la poliomielitis y el sarampin. Sin embargo, la falta de medios sanitarios apropiados todava dificulta los esfuerzos de los pases en vas de desarrollo para reducir la tasa de enfermedades gastrointestinales en nios, la principal causa de mortandad en el mundo actual. La malaria, la tuberculosis, la gripe y otras enfermedades infecciosas siguen siendo graves problemas de salud en muchos pases.

Elmundoseencuentra ahora en las puertas de la segunda revolucin epidemiolgica: la conquista de las enfermedades no infecciosas. Estas enfermedades no slo son la principal causa de mortandad en los pases industrializados, sino que tambin han adquirido cada vez mayor importancia en las naciones en vas de desarrollo. Los expertos en epidemiologa han desarrollado mtodos efectivos para la prevencin de enfermedades cardiacas, ciertos tipos de cncer, apopleja, accidentes, enfermedades crnicas obstructivas del pulmn y la cirrosis heptica; la aplicacin de estos mtodos ha dado como resultado la espectacular reduccin de los ndices de mortandad. Por ejemplo, en Estados Unidos, entre 1968 y 1978 la edad promedio de muertes por enfermedades coronarias del corazn descendi en un 25% y la edad promedio de muerte por apopleja descendi en un 38%. Estos logros fueron posibles en parte gracias a los programas de salud pblica para el control de la hipertensin y a la educacin sanitaria de poblaciones con riesgo, como son las personas que comen grasas saturadas y los fumadores.

4. PROVISIN DE CUIDADOS MDICOSEnlaactualidadhayen el mundo tres sistemas bsicos de cuidados mdicos: asistencia pblica, seguros de enfermedad y servicios sanitarios nacionales. El primero de ellos predomina en 108 pases, que constituyen el 49% de la poblacin mundial; estn localizados en Asia, frica y Amrica Latina. Para la gran mayora de esos pases, cualquier tipo de asistencia mdica disponible es suministrada por un sistema de asistencia pblica para gente desfavorecida. Esto incluye los hospitales del gobierno y los centros de salud financiados a travs de los impuestos. Por lo general, el sistema y sus instalaciones carecen de la financiacin necesaria, atienden un excesivo nmero de enfermos y no cuentan con personal suficiente. Adems de dichos sistemas administrados por los departamentos de salud, pueden existir programas dirigidos por agencias de la seguridad social para empleados de oficinas o industrias. No obstante, all donde existen estos programas suelen cubrir slo a una pequea parte de la poblacin. En esos pases hay un pequeo estrato de terratenientes, industriales, funcionarios y profesionales (profesionistas) que hacen uso de la medicina privada y sus hospitales.

Elsistemadeseguros de enfermedad domina en 23 pases, que representan un 18% de la poblacin mundial. Estos pases industrializados con una economa capitalista se encuentran situados en Europa occidental y Norteamrica, adems de Australia, Nueva Zelanda, Japn e Israel. En algunos se combina el seguro que proporciona el Estado con el seguro que se contrata con instituciones privadas. En otros, como Canad, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Nueva Zelanda y Noruega, toda la poblacin se halla cubierta por el seguro mdico de enfermedad proporcionado por el Estado. Aunque la mayora de estos pases financian sus programas a travs de los impuestos de la seguridad social a los trabajadores y empresarios, una parte considerable del coste recae en los fondos generales del gobierno. En Canad, Dinamarca, Islandia, Irlanda, Italia y Nueva Zelanda el programa se financia total o parcialmente con los impuestos generales. Casi todos los programas nacionales de seguro mdico en los pases industrializados se basan en la prctica privada de cuota por servicio prestado. Los mdicos y otros profesionales de la medicina establecen contratos con el gobierno o con fundaciones mdicas autorizadas para prestar sus servicios.

Enpasesdondenoexiste un servicio nacional de salud, como en Estados Unidos, la asistencia mdica es financiada por los seguros privados y los programas de salud del gobierno, entre ellos Medicare y Medicaid (para los ancianos y los pobres, respectivamente). En los pases en vas de desarrollo el gobierno paga slo por los servicios de salud bsicos, mientras que los servicios ms especializados corren por cuenta de las clases acomodadas. Los pases ricos gastan alrededor de un 8% de su producto nacional bruto (PNB) en servicios de salud; los pases pobres menos de un 1% de un PNB bastante ms inferior. En China estn integradas la medicina moderna con la tradicional y se hace gran hincapi en la medicina preventiva. En Chile se redujo en un 40% la mortalidad infantil gracias a un programa especial de salud. En el mundo desarrollado, los problemas de financiacin de la medicina se centran cada vez ms en los elevados costes de la medicina de alta tecnologa y en las poblaciones de edad avanzada.

Elsistemadeservicios sanitarios nacionales domina en 14 pases, que constituyen el 33% de la poblacin mundial. Entre ellos hay nueve pases europeos, cuatro de Asia y Cuba; la mayora de ellos son industrializados o en vas de rpida industrializacin. Los servicios sanitarios nacionales cubren a toda la poblacin. La financiacin recae casi siempre en los fondos generales del gobierno y los servicios son proporcionados por mdicos y personal mdico asalariado que trabajan en los hospitales y centros de salud dependientes del Estado. Casi todos los servicios se imparten de una manera gratuita y la administracin est unificada a travs de los departamentos de salud. La integracin regional de los medios e instalaciones, casi imposible bajo un sistema de programas de seguros de enfermedad, es uno de los logros importantes de los servicios sanitarios nacionales.

Latendenciamundialapunta a un servicio nacional de salud. Por ejemplo, entre las naciones industriales capitalistas, Gran Bretaa fue la primera que estableci dicho servicio en 1948. El sistema cubre a toda la poblacin. Los especialistas de los hospitales son empleados del gobierno, pero los dedicados a la medicina general todava no son asalariados que trabajen en centros de salud de la comunidad. En su lugar, lo hacen por su cuenta o en pequeas asociaciones, por lo general en sus propias consultas, y slo mantienen una relacin contractual con el gobierno. En los pases en vas de desarrollo la transicin hacia un servicio de salud nacional est siendo facilitada por el hecho de que, tanto la asistencia pblica, como los sistemas de salud de la seguridad social de esos pases se han desarrollado en hospitales y clnicas estatales donde trabajan mdicos contratados. Costa Rica, por ejemplo, avanza hacia la fusin de los dos sistemas para formar un servicio sanitario nacional completo.

5. REHABILITACINDurantelasltimasdcadas se han desarrollado muchos programas y servicios de rehabilitacin para mitigar la invalidez funcional resultante de enfermedades o lesiones y para que las personas puedan volver a desarrollar sus actividades lo antes posible. No slo la recuperacin fsica, sino tambin la rehabilitacin social y vocacional estn recibiendo cada vez ms atencin como aspectos importantes de los servicios de salud pblica. Esto es coherente con la postura de centrarse en la salud, ms que en la enfermedad, adoptada por la OMS. Hoy en da la salud se considera un estado de bienestar social, mental y fsico, ms que la simple ausencia de enfermedades o dolencias. En la declaracin de Alma-Atta de 1978, los pases miembros de la OMS se comprometieron con el lema "Salud para todos". El principio rector de todos los departamentos de salud locales, estatales, provinciales, regionales y nacionales es lograr esta meta de la manera ms completa y rpida posible.

SALUD PBLICA Y MEDICINA: SU DESARROLLO HISTRICO

"Histricamente la medicina no comenz como ciencia, sino cual profesin prctica, cuyo fin era curar. En un principio, al mdico le interesaba fundamentalmente el cmo, o sea, el curar, y no el por qu, es decir, el indagar las causas de la enfermedad".

Flix Marti-Ibez

Los inicios: La relacin entre la medicina y la salud pblica es tan estrecha que la revisin histrica del desarrollo de esta disciplina se mezcla inevitablemente con el de la medicina. Los antecedentes relacionados con la salud pblica datan de muy antiguo. En la medicina China, por ejemplo (2697 ac), ya existe evidencia de un enfoque preventivo (en 2650 ac se publica el Nei-Ching en el que figuran la viruela y mtodos para su prevencin). Igualmente la civilizacin egipcia incorpora aspectos relacionados con el saneamiento; los hebreos incluyen, en la ley mosaica, el Levtico, primer cdigo de higiene, escrito el ao 1500 ac.

La medicina primitiva enfoca inicialmente la enfermedad como un castigo de Dioses airados por el pecado e impurezas del hombre. Frente a ello, el diagnstico poco importa y la teraputica se orienta a oponer antdotos igualmente mgicos.

Culturas ms avanzadas (Egipcia, India, Babilnica, Hebrea, Romana, Griega, Islmica), como consecuencia de su desarrollo histrico, plantean una disociacin entre los roles de sacerdote y mdico.

Perodo primitivo o sacerdotal: En Grecia, la patrona de la salud pblica fue Hygieia o diosa de la salud (siglo IV ac). En la civilizacin helnica, el cultivo del cuerpo era el principal objetivo de la prevencin y uno de lo sacerdotes de aquel dios, Hipcrates, fue el que dio base cientfica a la Higiene, segn se estudia en su famoso tratado "De los aires, las aguas y los lugares".

En la civilizacin Romana el saneamiento del medio ambiente junto con el cuidado del cuerpo era la mayor preocupacin sanitaria, inters que se expresa notablemente en el desarrollo de una concepcin arquitectnica urbana que prodiga especial cuidado en la disposicin de excretas, en los sitios para el aseo personal y la incorporacin de conceptos de saneamiento a la vida pblica.

Perodo de las grandes epidemias: En el perodo medieval con la emergencia de las grandes epidemias, relacionadas al incremento en las comunicaciones, en el comercio, conflictos blicos y cruzadas se desarrolla el concepto de la caridad asistencial. Abundaron las calamidades dando lugar a que en el siglo XVIII se crearan organismos y mtodos de prevencin basados en la instauracin de barreras sanitarias en las fronteras, se practicara el aislamiento y el concepto de cuarentenas sin mayor preocupacin por un enfoque etiolgico.

La orden de San Lzaro ide los hospitales para leprosos o lazaretos (ms de 3.000 en nmero), los que contribuyeron a reducir la velocidad de diseminacin de dicha enfermedad.

Para Fracastoro (1546) la enfermedad poda transmitirse de una persona a otra por agentes, siguiendo tres mecanismos diferentes: contacto directo, por fmites o por infeccin a distancia. l postul que las enfermedades son producidas por "contagium animatum", o sea, agentes nocivos creados por la corrupcin de humores y transmitidos de persona a persona mediante "partculas seminarias".

La edad media tuvo afecciones epidmicas diversas. Entre ellas el Fuego de San Antonio, el Sudor Ingls y la Peste Bubnica.

La primera de ellas consista en una gangrena de brazos y piernas que obligaba a la amputacin de los miembros afectados. Esta peste apareci en el ao 945 en Francia y se mantuvo hasta 1495. Las reliquias de San Antonio servan y ayudaban a "curar la enfermedad". Slo en el siglo XVII se conoci la etiologa de dicho "fuego", un hongo venenoso con poderosos efectos vasoconstrictores perifricos responsable de los sntomas y signos de la enfermedad asociada a la presencia del cornezuelo de centeno.

El Sudor Ingls, cuya etiologa nunca se conoci, apareci en el ao 1845 en Gales y Londres. Provocaba una brusca muerte en medio de fiebre alta, calofros, vrtigos y dolor de cuello. Tal enfermedad desapareci con la misma velocidad con la que surgi en esta zona.

La Peste Bubnica o Peste Negra, vino desde el Asia en 1347 dejando millones de vctimas en Mongolia y China. Afect luego a la India, Constantinopla y Grecia, para entrar de lleno a Europa, extendindose a Italia, Espaa, Suiza y numerosos pases de este continente. La mitad de la poblacin mundial sucumbi ante este terrible flagelo. La coincidencia entre la llegada de barcos y la aparicin de nuevos casos de la enfermedad, se opt por dejarlos a la gira durante un perodo de cuarenta das. Se reconocan los primeros indicios de transmisin de enfermedades, aplicndose el aislamiento y la identificacin de los lugares de riesgo epidemiolgicos, sealndose con pintura en las puertas de las casas, los lugares donde haba personas afectadas.

Se involucr una gran cantidad de posibles causas para esta enfermedad. Avicenas, mdico rabe del siglo X, advirti que cada brote epidmico de la enfermedad era precedido por gran mortandad de ratas, las que abandonaban los barcos. Pasaron siglos antes de comprenderse la causa por cual en los brotes de la enfermedad, los primeros afectados eran los porteos y luego los ciudadanos del interior. Pese a que se conoce el bacilo causante (Pasteurella Pestis), esta enfermedad se ha dado el lujo de reaparecer a fines del siglo XIX e incluso, hasta nuestros das.

Dos siglos despus Lancisi establece la "teora miasmtica", cuyo planteamiento supone que la causa de la enfermedad infecciosa es debida a los "miasmas" o emanaciones producidas por las letrinas, alcantarillados y acequias. Se supone que el riesgo de contraer enfermedades infecciosas est relacionado con la exposicin a "ambientes miasmticos" cargados con material mrbido. A las enfermedades infecciosas que posean este mecanismo de transmisin se les llam genricamente "pestes".

La cuarentena se comenz a aplicar en 1348, cuando la peste negra asol Europa, y fue producto de la observacin de que dicha enfermedad llegaba por va martima a las grandes ciudades. Inicialmente este perodo fue de treinta das (trentina), para transformarse posteriormente en quarentina (40 das), cifra atribuible por algunos a los ayunos que Moiss y Jess hicieron en el desierto o por la duracin del llamado perodo crtico por Hipcrates.

Perodo cientfico: Dicho perodo abarca desde el ltimo tercio del siglo XVIII hasta comienzos del siglo XX. Conjuntamente con el desarrollo de la Revolucin Industrial aparece la primera Escuela de Higiene Ambiental y Experimental (Pettenkfer, Alemania). En la segunda mitad del mismo siglo se crea la profilaxis, con los descubrimientos de Louis Pasteur, amparado en un ambiente fuertemente arraigado en el control de las enfermedades infecciosas.

Con el descubrimiento de la vacunacin (Jenner, 1796) comienza la Medicina Preventiva, completndose el perodo cientfico con los consiguientes descubrimientos bacteriolgicos (Roberto Kch entre otros).

Dado el xito inicial del control de enfermedades mediante la revolucionaria tcnica de la vacunacin, se piensa que una vez descubierto el agente causal, slo se trataba de generar una vacuna o un suero, aislar al enfermo, desinfectar la ropa y enseres para considerar controlado el problema de la enfermedad transmisible. Los aportes de Roberto Kch en materia de tuberculosis complementan esta visin un tanto lineal y plana de esta propuesta, al introducir el concepto del riesgo social en la gnesis de la enfermedad. Comienzan a experimentarse fracasos tanto en la identificacin de agentes causales como en la produccin de preparados con carcter inmunognicos.

Complementando este incipiente desarrollo centrado en los aspectos etiolgicos de la enfermedad, surge el aporte visionario de personajes como Johan Frank, Chadwick, Quetelet, Villerm, Graun y Farr, que realizan importantes aportes en la lnea de lucha sanitaria y desarrollo de sistemas y metodologas de registro de informacin biomdica. Especialmente Frank (1779), sugiere la importancia de la organizacin de los estados y de las medidas sanitarias propugnadas por ellos como elemento esencial para el control de las enfermedades, ms all de la contribucin individual de cada individuo.

Sin duda, una de las grandes contribuciones al desarrollo del llamado "mtodo epidemiolgico" es aportado por John Snow, anestesista ingls, cuyo brillante pensamiento logra determinar las posibles causas de la aparicin de el clera en Londres, precisando incluso el posible mecanismo de transmisin e intuyendo las caractersticas que a su juicio "la sustancia mrbida" deba tener para explicar la diseminacin de la enfermedad. Snow va ms all, y propone sensatas medidas de control de orden ambiental que tienen vigencia an en nuestros das.

Perodo social: La bsqueda del bien comn seala en este perodo el inters por acoger a los individuos que por algn motivo ven desmejorada su condicin de salud.

Se enfatiza la creacin de instituciones mdico sociales adecuadas a la realidad epidemiolgica y se aprovechan las bondades de la introduccin de eficientes frmacos y drogas en el control de las principales enfermedades infecciosas. Existe un progresivo inters en desarrollar estrategias preventivas las que comienzan a ser aplicadas temprana y masivamente en las comunidades, buscando el desarrollo y expresin plena de las capacidades potenciales biolgicas, psquicas y sociales de los individuos.

Se comienzan a establecer los criterios esenciales para la aplicacin de elementos de prevencin primaria, secundaria y terciaria, incorporando el concepto de participacin de otros sectores ajenos histricamente al quehacer de salud. (Leavell y Clark 1957).

La disciplina comienza a sentir la presin de problemas emergentes, vinculados con el desarrollo industrial, tales como enfermedades crnicas y degenerativas.

Perodo contemporneo: Se caracteriza por una orientacin importante hacia la organizacin y estructuracin de sistemas de atencin de salud, los que tienden a organizarse con un carcter integral. En ellos debiera ser posible materializar una concepcin multidisciplinaria en el control de las enfermedades. Se introducen conceptos complementarios a los histricamente desarrollados. Emerge el concepto de enfermedades crnicas (su presencia es ya insoslayable en la sociedad), en las cuales las disciplinas constituyentes de la salud pblica requieren de un enfoque diferente.

Los sistemas de salud, globalmente sobrepasados por los requerimientos de las comunidades (fruto de la mejora en el nivel de instruccin y del desarrollo social de las comunidades), incorporan conceptos del campo de la economa, ciencia social de creciente importancia para la salud pblica. Los costos crecientes de la atencin en salud aparecen como una importante barrera para poder garantizar el acceso de una gran masa de individuos de la sociedad. Paradjicamente, el desarrollo social, los adelantos en el campo tecnolgico, el desarrollo de las profesiones y la tecnificacin de la atencin en salud, constituyen elementos generados por el propio desarrollo histrico de la salud pblica que se transforman en enemigos potenciales al incrementar el volumen de gastos en salud. La poblacin est en condiciones de demandar sus derechos en cuanto al cuidado de su salud, los exige y alguien debe pagar los costos que de ello se deriva.

Surge una alentadora necesidad por buscar modelos de atencin adecuados a los problemas de mayor inters epidemiolgico en la poblacin, incorporndose activamente disciplinas colaborativas de la salud pblica en un plano ya no tan funcional sino que integrado al proceso de toma de decisiones.

EL PAPEL DEL PROFESIONAL DE LA SALUD PBLICA ANTE LOS RETOS DEL NUEVO MILENIOA fin de comprender el futuro es necesario analizar el presente, mirar y recordar el pasado para establecer los retos que tienen los responsables de la salud pblica de cara al siglo XXI.De entrada es importante reconocer que se ha avanzado algo en la salud de la gente tanto en los pases desarrollados como en los menos desarrollados. Estos logros en salud entran en la gran dimensin de las causas y efectos del crecimiento poblacional como resultante inmediato de las variaciones que se presentan en las tasas de mortalidad y fecundidad.

En el ao uno de la era cristiana se calcula que existan aproximadamente unos 250 millones de personas que necesitaron un poco ms de 1600 aos a fin de duplicarse, segn estimativos para la segunda mitad del siglo XVI, con unos 500 millones de habitantes. En 1900 la cosmonave tierra estaba habitada por 1650 millones de personas, dos mil millones alrededor de 1930, tres mil millones en 1960, cuatro mil millones en 1974, cinco mil millones en 1987, y actualmente somos aproximadamente seis mil millones de terrcolas.Los demgrafos utilizan la teora de la transicin demogrfica para explicar este crecimiento e identifican una primera fase que caracteriz a las sociedades preindustriales con lento crecimiento natural resultante de las altas tasas de mortalidad y fecundidad. La segunda fase para las sociedades en transicin (principalmente pases en desarrollo) que presentan una continuidad en las altas tasas de fecundidad con disminuciones significativas en la mortalidad dando como resultado un rpido crecimiento poblacional. Y una tercera fase que caracteriza a las sociedades modernas con bajas tasas de mortalidad y fecundidad y poco crecimiento de la poblacin.Actualmente la poblacin mundial crece en promedio a una tasa de 1.5% por ao y agrega aproximadamente unos 86 millones de personas por ao. Entre 1990 y 1995 los pases en desarrollo crecan a una tasa cercana a 2% mientras que los pases ms desarrollados lo hacan a 0.4%.En la actualidad la esperanza de vida al nacer est por encima de los 75 aos en los pases desarrollados y 63 en los menos desarrollados. En los pases que conforman Amrica Latina y el Caribe el promedio se sita alrededor de los 69 aos. Hace menos de 40 aos los promedios estaban en 67 y 41 aos, respectivamente, con ganancias muy aceleradas en la medida en que iba descendiendo la mortalidad especialmente la infantil y en la niez.La mortalidad infantil para los pases ricos es del orden de 9 defunciones de nios menores de un ao por cada mil nacidos vivos y en los pases pobres a pesar de que la cifra es definitivamente muy alta por encima de 60 defunciones, el descenso ha sido muy significativo en los ltimos 10 aos cuando se encontraban tasas muy por encima de los 120, especialmente en el continente africano. Amrica Latina y el Caribe muestran un promedio de 39 defunciones de nios menores de un ao por cada 1000 nacidos vivos en 1997.La mortalidad materna sigue siendo una preocupacin importante a nivel mundial. Los logros no han sido tan importantes como en otras reas de la salud pblica. Mientras en Estados Unidos por cada 100,000 nios nacidos vivos mueren ocho mujeres por causas relacionadas con el embarazo y el parto, en algunos lugares de frica mueren 900 mujeres. A pesar de que la mortalidad materna en Amrica Latina y el Caribe (180 muertes por cada 100,000 nacidos vivos) es inferior a las tasas calculadas para el resto de pases en desarrollo, se puede considerar excesivamente alta si se la compara con la tasa mencionada para nuestro vecino del norte, los Estados Unidos.La epidemiologa muestra cmo la viruela que causaba ms de 5 millones de defunciones por ao, hacia 1950 ha sido erradicada totalmente, y las campaas de vacunacin en los pases han reducido de modo radical la presencia del sarampin y la poliomielitis de tal manera que en algunos pases no se han registrado casos en los ltimos aos y se han sentado las bases para una posible erradicacin completa.RECONOCIMIENTO DE LA PRESENCIA DE UNA CRISIS EN LA SALUD PBLICAA pesar de los grandes logros en salud y el significativo avance en el proceso de modernizacin a nivel global, la situacin de salud es preocupante en la gran mayora de los pases como fue reconocida en la declaracin de la crisis de la salud pblica hacia finales de la dcada de 1980.La reunin de expertos realizada en Nueva Orleans en 1990 reconoci la presencia de una crisis en la salud pblica de casi todos los pases de las Amricas y otros de Europa frente a "la incapacidad de la mayora de las sociedades de promover y proteger su salud en la medida en que sus circunstancias histricas lo requieren".En efecto, la dcada de 1980 mostr el resurgimiento de algunos daos de la salud que se crean controlados, como malaria, clera, dengue, tuberculosis y otras endemias en va de ser erradicadas del planeta. Hicieron su aparicin sndromes como el SIDA, diferentes tipos de virus y otras enfermedades infecciosas. Paralelo a un aumento progresivo de las entidades degenerativas propias del envejecimiento en algunas poblaciones, como los problemas cardiovasculares, el cncer y un alza significativa en las enfermedades psicosociales como la depresin y la violencia en sus diversas manifestaciones de homicidios, suicidios, y la violencia intrafamiliar. Igual situacin se encontr con los accidentes de trnsito, las enfermedades de orgenes ocupacionales y, por supuesto, un franco deterioro del ambiente. El tabaquismo, el alcoholismo y la drogadiccin juntos son responsables de un gran nmero de muertes prematuras.Ante estas circunstancias los expertos reconocieron que la crisis en la salud pblica tocaba todos sus componentes identificados de la siguiente manera:La educacin en salud pblica: La salud pblica como ciencia y como arte ha evolucionado progresivamente con marcos tericos recogidos y utilizados en la definicin de paradigmas que orientaron la educacin en salud pblica por muchos aos. Inicialmente la salud pblica se enseaba como una parte de la medicina y en su prctica solamente aparecan los galenos con su formacin en los departamentos de medicina preventiva y posteriormente comunitaria. Hoy en da la salud pblica se ensea en escuelas o departamentos independientes de las facultades de medicina y con una participacin multiprofesional en los diferentes postgrados. En casi todas las Escuelas de los ltimos aos, los desarrollos de la medicina comunitaria y la definicin de la estrategia de atencin primaria sirvieron para orientar los currculos en las universidades, sobre todo en la formacin de postgrados.A pesar del gran desarrollo del marco terico sobre la salud pblica definido en la dcada de 1980 por los organismos internacionales, la enseanza de la salud pblica tomaba otros caminos que la desviaban del progreso que debera haber alcanzado.El enclaustramiento de la enseanza, las actividades docentes centradas en el profesor y el alejamiento de los servicios de salud dieron como resultado una formacin escolstica, intramural y revisionista que, en muchas ocasiones apareci distante de las propias realidades y entornos socioculturales que las mismas escuelas estaban acostumbradas a manejar. Ante estas circunstancias y las reflexiones sobre la enseanza de la salud pblica es necesario continuar los cambios estratgicos y operacionales que den respuestas apropiadas a la formacin del salubrista frente a las necesidades de profesionales en el futuro.Estado de salud de una poblacin: Aunque el estado de salud de algunas poblaciones haba mejorado en los promedios, como se mencion antes al sealar los aumentos importantes en la esperanza de vida y en el descenso de la mortalidad que se manifiesta claramente en los cambios cuantitativos y cualitativos de la mortalidad materno-infantil, los diferenciales entre las regiones y el interior de los pases eran cada vez mayores.Prestacin de servicios de salud del Estado: La prestacin de servicios de salud de salud pblica que estaban subsidiados en la oferta prcticamente se les presion a transformarse con rapidez en empresas sociales del estado con nfasis en el subsidio hacia la demanda dentro de un enfoque neocapitalista (para algunos "neo-liberal") cuyo centro principal se identifica con la medicina prepagada hacia la recuperacin de la salud dentro de un rgimen contributivo para quienes pueden pagar en instituciones prestadoras de servicios privados y los de rgimen subsidiado o que se vinculan al sistema en empresas sociales del estado, que crea un nuevo escenario para el futuro de la salud pblica. El esquema paternalista de las dcadas pasadas condicionado por las ideas del "estado de bienestar" fruto de las ideologas socialistas se ha transformado muy pronto por orientaciones capitalistas neoliberales que exigen nuevas maneras de responder por la salud de la gente.La salud pblica como derecho bsico: El Estado reconoce en la Constitucin Nacional la salud como un derecho y, por tanto, se ve obligado a responder por la salud de la gente. Al ser la salud pblica un acto poltico, se va ms all de la responsabilidad individual de la salud para considerar una accin colectiva organizada, igualitaria y equitativa. La seguridad social se establece como mecanismo del Estado para asegurar que todas las personas tengan acceso a los servicios en funcin y en proporcin a sus necesidades, status ocupacional, y estratos socioeconmicos. En este sentido el Estado define diversas posibilidades o maneras de prestacin de servicios y de contrataciones para responder a las necesidades de salud de la poblacin. Frente a estos hechos, la prctica social de la salud pblica se ve amenazada por el debilitamiento del poder del Gobierno y la reorganizacin de la sociedad como mercado.La salud pblica como prctica social: El continuum de la salud y la enfermedad est condicionado por los procesos de socializacin, las relaciones sociales y materiales, y la estructura de la personalidad. A la salud de una poblacin la condicionan fuertemente los elementos de la cultura que influyen en la definicin de la enfermedad, tanto a nivel de las personas como de las familias y comunidades.Adems del autocuidado, como deber ciudadano frente a su salud, existen factores ambientales y socioculturales que permiten acercarse a la dimensin de una salud colectiva para poder hablar de poblaciones saludables. Es importante sealar que la salud colectiva es producto de la interaccin, interdependencia, e interfuncionalidad del comportamiento individual y familiar en salud. En este sentido la salud colectiva (lase salud pblica) no es la resultante de la sumatoria de los estados de salud de los individuos.Quienes son los profesionales de la salud pblica? Al recordar la dcada de 1960 nos encontramos con el tradicional equipo de salud en el cual participaban bajo la direccin del mdico del centro de salud, hospital local y/o regional, la enfermera, el personal auxiliar, las promotoras de salud y los inspectores de saneamiento. Tambin se coordinaban con el equipo de salud bsico otros profesionales como las trabajadoras sociales, ingenieros sanitarios y uno que otro administrador en salud. Se llamaba salud pblica a las actividades que se efectuaban fuera del servicio en la comunidad. En el fondo las actividades que se realizaban estaban centradas en las personas como pacientes y algunas acciones coercitivas en el medio ambiente. Para hacer el cuento corto, era una especie de salud pblica con enfoque clnico.La gran mayora de los "salubristas" eran mdicos algunos realmente interesados en la salud de la comunidad y unos pocos egresados de los centros formadores del recurso humano en medicina social o comunal. En algunas partes la formacin de postgrado en salud pblica estaba restringida a los profesionales mdicos quienes en aquella poca gozaban de un gran prestigio social y algunos eran lderes que con el paso de los aos se convirtieron en dirigentes polticos, gobernadores y algunos llegaron a ser ministros de salud pblica en la poca de los gobiernos paternalistas colombianos o de corte socialista como en Chile en la poca de Salvador Allende. Sin embargo, y muy contradictoriamente, el ser mdico salubrista lo situaba en un diferencial importante frente a los otros mdicos especialistas (gineclogos, pediatras, cirujanos, etc.) con asignaciones salariales significativamente por debajo de las actividades clnicas. Con el tiempo la hegemona mdica se ha ido deteriorando, con prdidas significativas en su status social y desempeando un conjunto de papeles en sistemas prepago que convierte al paciente del mdico en el cliente de unas empresas con xito relativo que manejan fundamentalmente la enfermedad, y consideran la salud como un producto que se controla en el mercado como bien o como servicio.En las escuelas de salud pblica se abrieron los postgrados en reas como la epidemiologa, la administracin en salud, la salud ocupacional, salud ambiental y la propia salud pblica con una clientela multiprofesional en donde participan abogados, mdicos, enfermeras, ingenieros, trabajadores sociales, psiclogos, socilogos, economistas, sacerdotes y otros profesionales que le han dado una prctica diferente a la salud pblica en los servicios y en la comunidad. La empresa de la salud ha impulsado un nuevo orden en las instituciones con enfermeras, ingenieros, administradores y otros profesionales en las posiciones de direccin y autoridad quebrando un poco el status quo de la administracin exclusiva de los mdicos. La demanda presente y futura est asegurada en la medida en que la legislacin, la reforma del sector, y los nuevos paradigmas se aterricen en el nivel municipal, instituciones de salud, empresas de desarrollo social, y promotoras de salud.Como respuesta a la crisis de la salud pblica, actualmente se plantea una nueva salud pblica que responde a un enfoque biopsicosocial y trasciende los servicios de salud. El paradigma resultante es el de municipios saludables que se extiende a cualquier tipo de espacio para hablar de escuela saludable, lugar de trabajo saludable, y muy posiblemente de hogar o familia saludable.En este nuevo enfoque aparecen otros actores en el escenario de la salud pblica que sin ser profesionales salubristas tienen que responder en parte por la salud de la gente: los alcaldes, los concejales municipales, maestros y profesores, sacerdotes, pastores de iglesias, militares, y por supuesto los organismos no gubernamentales (ONGs).Definicin de un nuevo perfil profesional: Para lograr el posicionamiento de la nueva salud pblica, el salubrismo ambiental, y otras reas afines hay que definir y tratar de lograr un nuevo perfil profesional cuyas caractersticas ms notorias podran ser las siguientes: El salubrista debe ser un "soador poltico" capaz de interpretar los ideales de salud de la gente y concretarlos en acciones que promuevan el mejoramiento en la calidad de vida de las personas, las familias y comunidades. El salubrista debe ser un "lder" capaz de construir ideologas que motiven y dinamicen los cambios y procesos sociales. El salubrista debe ser un investigador capaz de medir, comparar y analizar las variables e indicadores que condicionan o determinan la salud de una poblacin y su covariacin con otros componentes del entorno sociocultural. El salubrista debe ser un gerente, administrador, que entienda y comprenda el manejo de la cosa pblica y privada. El salubrista debe ser un planificador capaz de trazar caminos, disear empresas y un estratega para realizar actividades y tareas que respondan a metas claras y objetivos precisos. Finalmente, El salubrista debe ser un humanista, demcrata y un hombre tico. El salubrista podra ser un "poeta" cuyos versos podran estar representados en la inspiracin de un amigo que siempre consideramos como un ejemplo de vida humanista y que trabaj mucho por el desarrollo rural, el bienestar del campesino y la salud pblica rural, Alfonso Villegas (qepd) y que en alguna parte dice:"Escribo para mi hermano, el hombre que vive con la espalda doblada sobre el surco, para mi hermano, el hombre que en la fbrica va dejando jirones de su vida prendidos a las tuercas de las mquinas. Para el que baja a los hondos socavones de las minas a buscar el carbn, el diamante, el oro, la esmeralda y slo ve la luz del sol cuando lo sacan a arrastrar su vejez por las calzadas. Escribo para mi hermano, el hombre que talla la piedra y funde los cimientos de los rascacielos, para el que trepa a los andamios, limpia chimeneas y arregla los tejados de los ms exclusivos vecindarios. Para el que llega a casa por las noches con un pedazo de pan ganado con la sangre de sus manos, para el que nunca fue a la escuela y por eso no sabe que le canto, para el que no me conoce y me llama hijo de puta cuando me ve soando con sus duros trabajos y su angustia, tendido sobre un prado. Y tal vez por eso le canto, porque s que todava le hierve la sangre y algn da levantar las banderas de sus manos para pedir, para exigir un sitio en este barco de la dignidad humana en que tantos navegamos".Identificando retos frente al nuevo milenio: Sin ningn orden de importancia terica o prctica se pretende a continuacin identificar algunos retos de cara al siglo XXI, que ayuden a mejorar la formacin del salubrista y su prctica social como persona. Tambin se pretende mostrar grandes dimensiones cuyos elementos se podran considerar como obstculos para unos y/u oportunidades para otros dependiendo de los recursos humanos, fsicos y financieros con que se cuenta actualmente o sus proyecciones hacia el futuro para adecuar los perfiles profesionales, su formacin y capacidades para desempearse con xito en las empresas de salud. Dimensin curricular para la formacin en las escuelas de salud pblica: Las dificultades reconocidas en el proceso de formacin de salubristas a finales de la dcada pasada y los resultados producidos por el debate y las reflexiones sobre la crisis de la salud pblica, reforzaron la bsqueda de nuevas estrategias para su enseanza, especficamente en nuestra Escuela. Algunas reflexiones y observaciones se basan en la experiencia vivida en nuestro proceso de transformacin.Enfoques pedaggicos: En primer lugar, las experiencias adquiridas en algunas escuelas de Medicina en los Estados Unidos y Europa con la puesta en marcha del aprendizaje con base en problemas (Problem-Based Learning PBL) sirvieron de fundamento para aplicar un esquema que se deriv de esa metodologa y que se denomin anlisis situacional donde el estudiante combina el PBL utilizado en las ciencias mdicas con circunstancias propias de la vida sociocultural de la organizacin o de la comunidad para convertir la salud pblica en un disciplina que cuestiona, analiza, propone cambios situacionales, y documenta.En segundo lugar, se pens en una enseanza de la salud pblica sin paredes, que transforma el aprendizaje tradicional intramural de los ltimos tiempos centrado en los objetos de cada una de las disciplinas organizadas en un cuerpo de conocimientos, por trabajos prcticos extramurales en los servicios de salud segn sus niveles de atencin, (centros de salud, centros-hospitales, hospitales y Sistemas Locales de Salud, SILOS), en instituciones pblicas o privadas relacionadas con la salud, en ONGs con misiones diferentes, y en comunidades donde se interacta con familias, lderes y juntas comunales. De esta manera el estudiante es expuesto a situaciones reales que debe analizar con sus herramientas tericas adquiridas en la enseanza de la Escuela o en su propio desarrollo.

Finalmente se hizo un gran nfasis en el autoaprendizaje (aprender a aprender) de tal manera que los estudiantes motivados por los docentes pudieran dedicar dos horas de trabajo propio por cada hora de docencia directa. El docente es un socio en el aprendizaje y su participacin como facilitador y orientador es bsica en el proceso aprender a aprender.Con las ltimas promociones los resultados han sido bastante satisfactorios. Las rotaciones y el anlisis situacional han servido para desarrollar los trabajos de investigacin (documentos) que se requieren como requisito parcial para obtener el ttulo de Magister en Salud Pblica. Adems, se ha considerado que sta es una manera de poner al estudiante frente a situaciones que realmente le correspondern en el futuro como egresado. Estos documentos son parte de la mencin histrica en el desarrollo de la Escuela de Salud Pblica.La programacin de las actividades docentes se ha hecho de manera semipresencial para no sacar al estudiante de su medio de trabajo. Adems, se presenta la posibilidad de realizar prcticas en las mismas empresas donde labora el estudiante optimizando su proceso de aprendizaje y con aplicaciones inmediatas que beneficien a sus instituciones.Las clases magistrales se han reducido al mnimo y se ha encaminado el aprendizaje por grupos pequeos y con tutores que dedican como mnimo dos horas por semana por estudiante. La metodologa de trabajo se concentra en talleres y seminarios con empleo de la informacin recogida en las prcticas. Desafos en la transformacin curricular: Adecuar los programas de postgrado de la Escuela a los cambios de la legislacin en salud y sus decretos reglamentarios. La reforma del sector salud dentro de esquemas ideolgicos diferentes, las transformaciones de los organismos de salud en empresas sociales del Estado, la definicin de la Ley de Seguridad Social, y las de adecuacin ambiental, han producido como resultado una nueva manera de llegar a la gente con servicios y diferentes posibilidades de exigir las garantas de salud con enfoques de promocin de la salud, participacin comunitaria, prevencin de las enfermedades y atencin de morbilidades y rehabilitacin.La revolucin tecnolgica y el manejo de la informacin demanda del estudiante y de los docentes nuevas habilidades para poder desempearse al interior de la Escuela y en el trabajo exitoso de los estudiantes posteriormente como egresados. La telemtica con todos los adelantos de multimedia es un desafo costoso pero indispensable para situarse de cara al siglo XXI.La desescolarizacin, la flexibilidad curricular, el anlisis situacional de contexto extramural en los servicios, organizaciones y comunidades, son estrategias que se deben poner en marcha rpidamente para atemperarse, por una parte, a los cambios sociales que estn ocurriendo, y, por la otra, dar respuesta a elementos crticos identificados en las diversas dimensiones de la salud pblica a fin de contribuir con currculos innovadores a la salida de la transicin en que se encuentran los sistemas educativos.La pedagoga del futuro inmediato demanda cambios en la formacin acadmica de los docentes. La manera de llegar a los estudiantes con contenidos relevantes y pertinentes a las condiciones sociales del entorno, han dado como producto la eliminacin paulatina de las clases magistrales y de contenidos tericos por otras estrategias docentes de talleres, seminarios conversacionales en pequeos grupos, motivados permanentemente por los tutores en sus prcticas comunitarias y organizativas.La promocin de la salud es el centro de atencin de la salud pblica: Producir salud es un reto prioritario en el escenario comunidad-servicios-universidad para responder a los ideales de salud de las personas, familias y comunidades. El ideal de salud se relaciona con la alimentacin, la vivienda, la educacin (especialmente la educacin para la salud), las condiciones econmicas asociadas con el derecho al trabajo, el derecho a vivir en paz, la recreacin, el descanso y el disfrute del arte y la cultura. Promocionar la salud es valorar la vida, comprenderla y defenderla. Hacer de la promocin de la salud el centro del desarrollo curricular en los diferentes postgrados es un desafo que las escuelas debern asumir con responsabilidad, excelencia y dedicacin.La epidemiologa en los servicios de salud y la vigilancia epidemiolgica son parte de los desafos futuros en los diferentes programas de postgrado en la Escuela. La nueva salud pblica exige bases fuertes de formacin acadmica en la epidemiologa moderna con sistemas innovadores que se salgan del acercamiento tradicional de mirar la distribucin de las enfermedades en la poblacin, para vigilar los adelantos en la salud de la gente a travs del desarrollo de la promocin en salud y prevencin de las enfermedades.Finalmente, la Escuela de Salud Pblica debe desempear una funcin de advocacy y pronunciarse frente a los grandes temas de salud y los procesos de la reforma en el sector salud a travs de la publicacin de sus investigaciones, documentos y ensayos temticos serios, propuestas para la solucin de problemas o anlisis situacional a nivel de las comunidades, evaluaciones en la aplicacin de polticas en los servicios de salud y organizaciones que trabajan en el sector salud mirando la calidad, efectividad y coberturas y su relacin con el estado de salud de las personas, familias y comunidades. Dimensin: Informacin, Ciencia y Tecnologa. El manejo de la informacin que pueda resultar en la construccin de variables o indicadores est inundado por la cantidad de datos que se generan en el sistema. Se recogen datos de servicios que hacen relacin a la disponibilidad de los recursos humanos (por ejemplo, horas contratadas, horas trabajadas), estados financieros (costos de nmina, funcionamiento, inversin), gerenciales (hechos administrativos) produccin de actividades y tareas realizadas, y en algunos casos algo sobre calidad de la atencin mdica indirectamente en funcin de la satisfaccin del usuario, el estado de los equipos, existencia de normas, manuales y protocolos. Se generan datos de uso a travs de los informes diarios de actividades, historias clnicas, ficheros, citaciones, remisiones, y algo sobre vigilancia epidemiolgica con la notificacin obligatoria de enfermedades transmisibles. Se manejan datos poblacionales relacionados con los censos de poblacin y estado de las viviendas, estadsticas vitales sobre nacimientos, defunciones, matrimonios, y estadsticas judiciales, encuestas de hogares, recuentos, visitas domiciliarias, etc.Es realmente impresionante la cantidad de datos que se generan en los sistemas de salud pblicos y privados. Lo sorprendente es que existen muy pocos indicadores o variables que realmente se utilizan para la toma de decisiones, la produccin de indicadores positivos de la salud, la vigilancia epidemiolgica y los sistemas de alarma temprana. Este es un verdadero desafo de cara al Siglo XXI.La construccin del pensamiento cientfico en nuestro medio es supremamente limitada. Los avances en el conocimiento cientfico de punta parecen estar reservados para aquellos cientficos que trabajan y se beneficien de los grandes adelantos en los pases ms desarrollados. En los pases ms ricos la ciencia y la tecnologa van cogidas de la mano apoyndose mutuamente en procesos sinergsticos y exponenciales. En los pases nuestros el apoyo para el mejoramiento de las ciencias bsicas est supeditado a la disponibilidad de escasos recursos financieros y el poco desarrollo de una verdadera comunidad de cientficos. Existen algunos esfuerzos exitosos en Argentina y Brasil. En Colombia tenemos algunos grupos, entre ellos el dirigido por el Dr. Elkin Patarroyo que viene intentando desarrollar una vacuna sinttica contra la malaria, pero sin evidencias cientficas suficientes como para aumentar el porcentaje de eficacia o proteccin de la vacuna que permita ser comercializada o utilizada en forma masiva en los pases expuestos a los riesgos de la malaria. Mientras se mejora el proceso de sintetizar la vacuna debemos aceptar la conclusin del Dr. Zaninovic' en el sentido de que "No existe, hasta la fecha, nada mejor para prevenir la malaria que el toldillo".No obstante, somos expertos en la aplicacin de la tecnologa generada en los pases ms desarrollados. Podra decirse que la transferencia es casi que inmediata a pesar de los altos costos. Compramos tecnologa de punta en el rea hospitalaria, farmacolgica, informtica, transporte, comunicaciones, procesos industriales, maquinaria, metalmecnica, etc. Claro que tambin copiamos tecnologa y se hacen innovaciones que demuestran el talento criollo que en ocasiones supera la obra original.Esta dimensin de la ciencia y la tecnologa en el campo de la salud pblica hay que comprenderla en funcin y en proporcin a las necesidades de las comunidades en donde se trabaja. De pronto el desafo de cara al nuevo milenio podra resultar en una oportunidad para generar nuevos conocimientos y en producir innovaciones tecnolgicas que beneficien y mejoren la calidad de vida de los millones de personas (casi 80% de los terrcolas) necesitadas de mejorar as sea un poco su permanencia sobre la tierra. Viejos y nuevos paradigmas: Qu pas con la aplicacin de la estrategia de "atencin primaria" como mecanismo para lograr la salud para todos en el ao 2000? Hubo un compromiso de todos los representantes de los gobiernos que se reunieron en 1978 en Alma Ata y posteriormente en Riga en 1988 en la evaluacin a mitad de camino, para continuar con la aplicacin de la estrategia de atencin primaria? La reforma del sector a finales de la dcada de 1980 apuntaba hacia un reforzamiento del Estado como garante de la salud de la poblacin. De repente, poco tiempo despus en los primeros aos de la dcada de 1990 se hizo un reversazo en algunos de los pases latinoamericanos como Mxico y Colombia, entre otros. Se impuso un rpido proceso de cambio legislativo y reglamentario y se adopt un modelo neocapitalista ("neoliberal") donde el factor controlador est definido por los precios de los paquetes que consideran la salud como producto en el mercado o como servicio. La presencia del dinero y del inters empieza a regular la oferta y la demanda de servicios de salud y la ganancia define la permanencia de las empresas en el mercado. Contradictoriamente, en este paradigma neocapitalista la economa de mercado no es una garanta de la igualdad o de la equidad. La prctica neocapitalista pone de lado los principios fundamentales para el desarrollo de una nueva salud pblica basada en el humanismo, la tica, la participacin democrtica y la solidaridad.

La "salud para todos" como paradigma hacia el ao 2000 se ha convertido en la salud para "UNOS" que s pueden pagar para mantener o recuperar su salud en el mercado de la libre oferta y demanda. La salud para el "resto" mayoritario se basa en los sistemas solidarios, la focalizacin, la subsidiaridad, y la carnetizacin que estigmatiza y los identifica como pobres. Se reduce la estrategia de atencin primaria a planes de atencin bsica subsidiados por el Estado y de responsabilidad limitada que se centra en los alcaldes y con territorialidad definida administrativamente en los municipios.Los planes de atencin bsica en el complejo de la legislacin y reglamentacin de la salud en Colombia, al ser operacionalizados representaran lo que queda de la salud pblica o lo que se construira como la nueva salud pblica municipal. Este podra ser uno de los retos ms interesantes en el futuro inmediato en la primera dcada del nuevo milenio.Como se mencion anteriormente la promocin de la salud y prevencin de las enfermedades son las dos dimensiones claves como ejes en la formacin de salubristas y como elementos fundamentales en los planes de atencin bsica.Finalmente, y como hay que ser prcticos ante la circunstancia de aceptacin silenciosa de la apertura econmica, la competitividad, y los modelos neocapitalistas, se deben aprovechar las ventajas comparativas y empezar a trabajar en cmo aterrizar los programas de reforma del sector salud construyendo la salud desde el nivel micromunicipal. Las escuelas de salud pblica deben establecer unidades de apoyo tcnico y cientfico que trabajen con los funcionarios del gobierno encargados en aplicar la reforma; al fin y al cabo la salud en el nivel micromunicipal es una responsabilidad compartida entre la universidad, los servicios y la comunidad. Transicin demogrfica, epidemiolgica y calidad de vida: La transicin demogrfica que se mencion al principio est produciendo cambios importantes en la estructura poblacional en la medida en que la mortalidad y la fecundidad disminuyen en casi todas partes. El efecto es significativo en los pases ms desarrollados con aumento en la poblacin de los adultos mayores (ms de 45 aos) y en los grupos de la tercera edad (por encima de los 60 aos). Estamos ante un fenmeno sociolgico en el que se puede producir una lucha generacional entre grupos de edades ms avanzadas que sustentan el poder y que no estaran muy dispuestos a perder las ganancias alcanzadas a travs de muchos aos, frente a una juventud proactiva, demandante, motivada al logro, que desea llegar a las metas en forma muy rpida sin importar los medios establecidos y acordados tcitamente en el proceso de socializacin y adscripcin de los status.

Por otra parte, en los pases pobres los cambios en la estructura poblacional se ven reflejados fundamentalmente en una reduccin porcentual del grupo de nios menores de cinco aos por efectos de la reduccin drstica de la fecundidad y de la mortalidad infantil y en la niez, y tambin en un aumento importante en la proporcin de viejos. De esta manera se encuentran unos grupos dependientes por edad de otros que deberan estar en la fuerza laboral pero que no encuentran empleo y crean una situacin difcil que repercute en la calidad de vida. Por eso es importante el papel del salubrista que debe analizar el dilema de aumentar aos a la vida, o vida a los aos. Es poco lo que gana el ser humano en trminos de bienestar si prolonga su existencia sobre la tierra sin calidad de vida.Los retos frente al nuevo milenio se aumentan al considerar la transicin epidemiolgica que se est presentado en los pases menos desarrollados. Existe en este proceso una participacin simultnea de las enfermedades cardiovasculares y degenerativas propias de la edad, con enfermedades respiratorias agudas en la infancia, enfermedad diarreica aguda, parasitarias e infecciosas, asociadas necesariamente con el estado de pobreza y subdesarrollo de una parte importante de la poblacin que como resultado de sus situaciones propias est sujeta a los mayores riesgos de enfermar y morir. El tabaquismo, el alcoholismo, la drogadiccin, la prostitucin, el gaminismo, y otros males sociales se asocian con este estado de pobreza. Nuevamente los elementos que conducen al mejoramiento en la calidad de vida estn amenazados por la adopcin de modelos socioeconmicos que consideran la inversin en estos grupos como inflacionaria, de altos costos, y con retornos a muy largo plazo.Por ltimo, es preciso sealar el comportamiento migratorio de las personas. Contina el proceso de concentracin de la gente en ciudades. Poco a poco, ms de dos tercios de la poblacin mundial viven en reas urbanizadas. Este fenmeno ha producido grandes dificultades en el suministro de servicios pblicos (agua, alcantarillado, energa elctrica, telfonos, recoleccin y disposicin de las basuras) y el deseo de aumentar la satisfaccin de las necesidades bsicas de vivienda, alimentos, educacin, transporte, vestuario, recreacin, etc. Un nmero importante de los habitantes de nuestras ciudades son pobres que residen en reas subnormales marginadas (tugurios, villas miserias, pueblos jvenes, favelas) que en algunos casos superan 60% de la poblacin y cuyos estilos de vida o culturas de la pobreza presionan sobre su estado de salud y por supuesto en la calidad de vida del resto de los habitantes de la ciudad.Actualmente el fenmeno se agudiza en algunos medios al aparecer el problema de los desplazados por la violencia guerrillera, paramilitar, del estado, delincuencia comn y narcotraficantes. Por otra parte los accidentes ecolgicos, los cambios climticos como el fenmeno de El Nio, y las grandes catstrofes aumentan el nmero de desplazados que migran a las ciudades en busca de una mediana solucin a sus problemas.El salubrista tiene un papel por jugar muy importante en el manejo de las situaciones generacionales, en el diseo y operacionalizacin de programas que mejoren el bienestar de las personas de la tercera edad, buscar soluciones con aproximaciones sucesivas en el mejoramiento de la calidad de vida, acciones para la convivencia, la tolerancia y el respeto ciudadano para que se pueda empezar a disfrutar del viaje por los caminos de la paz. Sostenibilidad ambiental: Las escuelas de salud pblica deben comprometerse en la proteccin del ambiente. Al cumplir su funcin de "advocacy" (defensora de, abogada, sealadora, etc.) debe ayudar a que la relacin entre el desarrollo econmico y social de los pueblos entre en armona con las polticas de proteccin del medio. La produccin de bienes y servicios y el consumo irracional contribuyen al uso insostenible de los recursos naturales y a la degradacin irreversible del medio ambiente. Alcanzar niveles de salud aceptables y mejorar la calidad de vida de las personas, familias y comunidades es casi que imposible cuando existe un proceso de degradacin del ambiente. Hay que despertar las conciencias, es ms, hay que presionar a las gentes para que respondan por el mejoramiento del medio, "hay que meter a la gente en el paseo," como decimos en Colombia.Cmo se puede lograr un estado de salud aceptable cuando estamos deteriorando por contaminacin la tierra, el agua, y el aire? La expansin de la agricultura a travs de la deforestacin de reas de frontera por colonizacin, o la utilizacin de la madera como combustible en la preparacin de los alimentos o mecanismo de calefaccin en algunos pases de la tierra, ms las empresas que utilizan la madera como materia prima en forma desordenada, est atentando contra el mantenimiento de recursos ambientales que le pertenecen a toda la humanidad como es el caso de la selva amaznica, la cuenca del ro Congo y otras ms que debemos proteger.El empleo inadecuado de los pesticidas, la ignorancia en el uso y sus cantidades por campesinos analfabetos, y las empresas agrcolas de la caa de azcar, el algodn, el sorgo, el maz y otras variedades de pepas, que se olvidan del hombre y la mujer que como jornaleros participan en el manejo de los venenos, en la recoleccin de las cosechas, y tareas de contacto con productos recientemente fumigados que deterioran la salud con el tiempo, y en el caso de las mujeres embarazadas expuestas a estos riesgos qumicos que producen malformaciones congnitas.La gran mayora de los estudios sobre la relacin que existe entre la demanda de servicios de salud (hospitalizacin y de atencin ambulatoria en salud pblica) y la contaminacin ambiental del aire ha presentado consistentemente evidencias de asociacin estadstica. Existen ciudades como Santiago de Chile, Bogot, y ciudad de Mxico, en donde prcticamente hay momentos en que el aire se torna casi imposible para respirar como resultado principal de la contaminacin producida por el excesivo nmero de automotores y la contaminacin industrial. Cmo se puede manejar este problema desde la salud pblica como prctica social? Es otro de los grandes retos para los salubristas en el prximo milenio?Finalmente tenemos el recurso hdrico que entra en un crculo vicioso con la dinmica poblacional. El crecimiento de la poblacin y sus fenmenos demogrficos asociados como la migracin, la densidad poblacional, la concentracin urbana afectan necesariamente el uso del agua a nivel domstico, agrcola, industrial, en la produccin de energa elctrica, etc. En esta relacin se producen efectos directos e indirectos sobre el medio ambiente con la contaminacin de las aguas, deterioro del suelo, degradacin del ecosistema, reduccin del recurso pesquero, y alteraciones en los pronsticos de los ciclos climatolgicos. Al ocurrir estos fenmenos se deteriora el estado de salud de las poblaciones por enfermedades transmitidas por el agua, hay escasez de alimentos, y en este orden de ideas se pueden producir procesos de inestabilidad social, de tal manera que el agua tan preciada se convierte en factor "desestabilizador" que podra ser uno de los elementos causales de disputas entre vecinos, conflictos regionales, y en algn momento aparecer como la chispa que desencadena una guerra. Un bien pblico que era de mucha disponibilidad sobre la tierra hace unos aos, hoy en da como resultado de los procesos de deterioro de nuestro medio ambiente se ha convertido en un bien privado.

Manejo del tiempo libre: Thorstein Veblen el famoso socilogo y crtico norteamericano nos habl de su teora de la clase ociosa al hacer el estudio econmico de las instituciones sociales fuertemente influido por el evolucionismo darwinista, el anarquismo utpico y el marxismo. Haca referencia al consumo ostentoso y del despilfarro como smbolos de status y de prestigio en las clases superiores. A pesar de que su obra fue muy relevante para su poca, algunas de sus ideas son todava aplicables por extensin en algunos grupos sociales donde el consumo conspicuo es un estilo de vida.Sin embargo, hoy, en la vida cotidiana de la gente, es difcil utilizar el concepto de ocio para identificar el "tiempo libre" que queda despus de la jornada diaria de trabajo, el tiempo de los fines de semana, las vacaciones y otras prestaciones sociales que podran entrar en la definicin del tiempo libre en las sociedades modernas.La dinmica poblacional es una de las causantes del aumento proporcional del tiempo libre con el incremento de los grupos de la tercera edad. Como resultado del envejecimiento de la poblacin y los sistemas de jubilacin en los pases tanto desarrollados como menos desarrollados existen grupos poblacionales que deberan disfrutar mejor de su tiempo libre. El manejo apropiado de este tiempo libre es un verdadero desafo para los profesionales de la salud en el futuro cercano.Se podra pensar en el uso del tiempo libre en funcin del bienestar de todas las personas en cualquier etapa de su ciclo vital. Podra orientarse hacia actividades sanas que se asocien con el mantenimiento y recuperacin de la salud, por ejemplo en los escolares, los adolescentes, los adultos y por supuesto en los ancianos. Para el hombre trabajador se podra avanzar la idea del uso del tiempo libre para mantenerse en forma, aumentar su disposicin al trabajo, o como mecanismo para alejarlo del sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo y drogadiccin.Igualmente se podra pensar en el uso del tiempo libre en el deporte no competitivo que sirva como una expresin de lo social, que sea una estrategia para mejorar la convivencia, estimular los mecanismos de asociacin y compartir. Podra orientarse hacia lo ldico, lo cultural, el disfrute de lo artstico como complemento esencial en la salud mental.La postmodernidad se visualiza como un estado en el cual el hombre tendr que dedicar cada vez menos tiempo a su trabajo para ganarse la vida y disfrutar de un espacio mayor de tiempo para pensar, compartir con su familia y realizar una serie de actividades que ni siquiera todava nos atreveramos a definir.As, en estas reas se podra proyectar el papel de los profesionales de la salud como promotores del manejo adecuado del tiempo libre en los diferentes grupos sociales. Globalizacin de la economa: La superestructura ideolgica en salud se confronta muchas veces y se estrella contra las variaciones que estn ocurriendo en la estructura econmica de la sociedad. El salubrista se enfrenta ante un fenmeno casi universal que resulta de la aceptacin global de un modelo econmico basado en el capital, el inters y la renta. El fenmeno alarmante es la "pauperizacin de las poblaciones" o "cada de los estratos sociales." Las teoras sociolgicas de la dcada de 1960 son dbiles generalizaciones del desarrollo secuencial y mejoramiento progresivo de las sociedades.Frente a la crisis econmica mundial aparece el neoliberalismo como ideologa para salvar la poltica econmica con nfasis en la libre oferta y demanda de los bienes y servicios, con una fuerte reduccin de los papeles del estado como regulador de los factores de produccin (capital, tierra, trabajo y organizacin), y con estrategias claras de privatizacin de las empresas desarrolladas en los perodos anteriores de proteccionismo estatal.El neoliberalismo plantea nuevamente el libre comercio, la libertad en el mercado de capitales, la libre absorcin y ubicacin de las empresas nacionales y transnacionales, la concentracin del mercado financiero, y el derecho a determinar la direccin hacia la que se deben mover las economas menores en un proceso de globalizacin como nunca se hubieran imaginado los idelogos del liberalismo. Los pases en desarrollo o tercermundistas estn supeditando sus procesos de desarrollo econmico y social a las directrices de la banca mundial, las transnacionales y los grupos financieros que manejan realmente el poder. En el proceso de globalizacin de la economa los ricos son cada vez ms ricos y los pobres adems de ser ms pobres son ms numerosos (de los 484 millones de habitantes en Latinoamrica y el Caribe se estima que 217 millones, o sea 45 % de la poblacin, son pobres).Es ms, se ha presentado un fenmeno interesante que podra llamarse la "cada de los estratos". Por ejemplo, en ciudades como Cali (Colombia) donde los espacios urbanos o barrios estn estratificados del uno, ms bajo, al seis, ms alto, para el manejo de las tarifas de los servicios pblicos, los impuestos prediales, la planificacin urbana, la densidad poblacional y el tipo de uso del suelo en comercial, industrial, residencial, etc., los ciudadanos de los estratos medios y algunos del estrato seis, se han unido en algunas partes por primera vez para solicitar la reclasificacin de su estrato social ante las imposibilidades de poder pagar como resultado de una disminucin significativa en sus ingresos, ampliando notoriamente la red de pobres.Por otra parte, existe un aumento significativo en las tasas de desempleo y un incremento del sector informal de la economa que representa un poco ms de 45% de toda la fuerza laboral en las grandes ciudades, y da origen a la "economa del rebusque" de una gran masa de desempleados urbanos marginales.Es posible afirmar que el neocapitalismo que resulta de las prcticas neoliberales refuerza los procesos de globalizacin en las postrimeras del siglo XX. El debilitamiento de las ideologas y polticas nacionalistas y socialistas, y la prdida de poder en el escenario mundial del estatismo sovitico, conjuntamente con el derrumbamiento del Muro de Berln, la occidentalizacin del Japn y otros pases asiticos, ms las transformaciones recientes de otras repblicas populares y democrticas de Europa del Este, dejan a los Estados Unidos como el nico poder mundial que puede intervenir en casi todas las esferas de la vida de las poblaciones en todo el mundo.En la dcada de 1970 casi todos los pases tercermundistas se vieron obligados a realizar ajustes en el desarrollo de sus economas como resultado de una crisis mundial, en su mayora condicionados por el Fondo Monetario Internacional, el Banco Mundial, y poderosos grupos financieros transnacionales que vean en peligro las ganancias en la produccin de bienes y servicios, el mercado de capitales, la divisin del trabajo, los precios de los productos, y los intereses de la deuda externa. Se sentaron las bases de legitimizacin del neoliberalismo y la aplicacin de las prcticas neocapitalistas sin considerar en algn momento el costo social.Algunos estudios han demostrado que casi todas estas polticas macroeconmicas han tenido efectos negativos sobre la salud de los pobres. La reduccin del gasto social en salud es uno de los factores que han repercutido necesariamente en la prestacin de los servicios de salud (coberturas, calidad y eficiencia). Poca atencin se le ha dado a los efectos negativos sobre la salud de las poblaciones producidos por la aplicacin de polticas en el campo de la agricultura, la industria, polticas energticas y de vivienda. Sin embargo, existe un reconocimiento general que muchas de las aplicaciones estratgicas de las polticas generadas en los diferentes campos mencionados inciden negativamente sobre la salud de las personas sobre todo de las poblaciones desprotegidas que se encuentran por debajo de las lneas de la pobreza y la miseria.CONCLUSINPara terminar, y a manera de conclusin, es posible afirmar que la salud pblica es la resultante de las transformaciones econmicas que ocurren en la sociedad, los cambios profundos y significativos en las ideologas polticas y religiosas, la aplicacin de los adelantos cientficos y tecnolgicos existentes en un lugar y momento determinados y, por ltimo de la definicin individual y colectiva de las personas frente a la vida para continuar incrementando su permanencia sobre la tierra.

Ante esta complejidad terica existe una realidad social que demanda profesionales de la salud que sean capaces de ser lderes, polticos, investigadores, administradores, gerentes, planificadores y con valores sociales definidos en el contexto de la democracia, el humanismo y la tica.Estos profesionales de la salud tienen unos desafos presentes y futuros de cara al nuevo milenio que se relacionan con su formacin en las escuelas de salud pblica que deben ajustar sus enfoques pedaggicos y los currculos para dar respuestas a las demandas que impone el desarrollo de una nueva salud pblica, los adelantos en la dimensin de informacin, ciencia y tecnologa, la puesta en prctica de la atencin primaria como compromiso para alcanzar la salud para todos en el 2010, y promover innovaciones frente a los cambios producidos por la transicin demogrfica, epidemiolgica, que repercuten en la calidad de vida.Igualmente se deben comprometer con la sostenibilidad del ambiente, el manejo del tiempo libre, y reaccionar de pronto con un replanteamiento de los enfoques utilizados en la globalizacin de la economa con una toma de conciencia de las consecuencias y resultados producidos por la aceptacin y aplicacin de esquemas neocapitalistas o neoliberales centrados en el capital, la renta y el inters del dinero y que se encuentran muy lejos de cualquier aproximacin al humanismo que debe servir de horizonte a la salud pblica.

LA SALUD PBLICA, EL ESTADO Y LA MEDICINA AMISTADES PELIGROSAS?

RESUMEN

La prctica de la salud pblica y su efectividad se ve limitada en gran medida por sus relaciones con el estado-nacin, su relacin de dependencia con la medicina en el terreno cientfico, su incapacidad para desarrollarse como una profesin plena y por un desfase entre las instituciones que tenemos y las que necesitamos.

Para que la Salud Pblica en Espaa avance, merecera la pena desarrollar acciones para redefinir su papel desde la perspectiva de una mayor independencia las relaciones con el estado-nacin, tambin avanzar en la desmedicalizacin de la produccin de conocimiento, reformar las certificaciones acadmicas en salud pblica hacia ttulos con validez profesional como las licenciaturas y desarrollar instituciones orientadas hacia la solucin de los problemas en una sociedad global de la informacin.

En los ltimos aos de este siglo no es infrecuente encontrar la palabra crisis asociada con la Salud Pblica tanto en la literatura cientfica como en los espacios mediticos. Palabras como Dioxinas, SIDA, Vacas locas, aceite txico o virus bola evocan ideas e imgenes de riesgos para la salud humana, reales o nicamente percibidos por la poblacin, para los que no parece existir una respuesta social efectiva. Con este texto se pretende contribuir al anlisis de varias vertientes o que afectan muy directamente a las actividades de Salud Pblica en nuestros das.

La poltica, en el sentido de las relaciones de la salud pblica con el estado, la cientfica en el sentido de los marcos de referencia para la produccin del conocimiento, la profesional en el sentido de la eventual evolucin de la salud pblica hacia la plena profesionalizacin y la institucional en el sentido de su estructura y su funcin en relacin a su capacidad para dar una respuesta adecuada a los problemas que tenemos planteados.

LA SALUD PBLICA Y EL ESTADO-NACIN

Las formas de concebir la gobernacin han modelado no slo el desarrollo de la accin poltica, sino tambin las soluciones tcnicas que se proponan desde la salud pblica. De esta manera el espacio social slo permite que se plasmen y sean perdurables aquellas soluciones tcnicas que refuerzan o al menos no contradicen las formas de gobernacin en uso.

Los patrones de gobernacin clsicos tanto democrticos como autoritarios han estado siempre basados en la hegemona de un grupo sobre otros en un determinado territorio. Debido a su aspiracin homogeinizadora, han conducido a prcticas de planificacin urbana y de salud pblica basadas en la nocin cartesiana y lineal de control. Todava como exponente de la fuerza en nuestros das de esta idea, hablamos mucho de la quimera de controlar las enfermedades y una de las instituciones de Salud Pblica ms poderosas del mundo se denomina Centros para el Control de las Enfermedades.

En sus orgenes la planificacin urbana y la salud pblica no eran disciplinas separadas. Sus bases eran comunes: la justicia social, la economa poltica y el medio ambiente y su marco de accin era la ciudad. Las propuestas partan pues de marcos de anlisis amplios y no reduccionistas. Sin embargo, los fenmenos de conurbacin demogrfica producidos por la revolucin industrial llevaron a la introduccin en la ciudad de formas de gobernacin propiciadas por el desarrollo de los estados nacin que concentraban en ellas el control como solucin tcnica a la gobernacin homogeinizadora.

La ciudad haba crecido tanto demogrficamente que su control poltico era una necesidad para la propia pervivencia del status quo.

Las consecuencias de esta aproximacin fueron la aplicacin de enfoques reduccionistas tanto en urbanismo como en salud pblica que tuvieron su mximo exponente en el movimiento sanitarista ingls a mediados del siglo XIX y en la figura de Edwin Chadwick, ciertamente ms desprestigiado que hace unos aos tras la deconstruccin de su mito realizada por Christopher Hamlin. Como consecuencia de esta tendencia la planificacin urbana se acerc a la ingeniera y la salud pblica a la medicina. La fragmentacin y zonificacin del espacio urbano se desarrollaron como herramientas polticas para controlar a las poblaciones y a la produccin como consecuencia de la aplicacin de los principios de planificacin urbana tradicional.

La salud pblica por su parte se aplic durante el movimiento sanitarista al control de las enfermedades mediante medidas de saneamiento olvidando casi toda su tradicin de accin social. La luchapor mejorarlas condiciones de vida, se sustituy por la idea de controlar las enfermedades que se convirti en el eje central del trabajo en salud pblica. Por ejemplo los estndares de calidad de la vivienda se vieron reducidos a medidas de saneamiento para la prevencin de el clera y la tuberculosis.

En este contexto no debe extraarnos que la mayora de los estados nacin vieran aparecer sus primeras estructuras de Salud Pblica como parte de los ministerios de interior, influidos por el concepto de polica sanitaria. La salud pblica parte pues de una tradicin paternalista y vertical, propiciando soluciones a los problemas de salud que se hacan efectivas a travs de acciones gubernamentales. Dicho de otra forma la Salud Pblica se relacionaba con la poblacin a travs del Estado. En el mundo de la informacin y de las democracias avanzadas esta forma de actuar rechina al confrontarse con la realidad social.

Aunque la salud pblica ha desarrollado en los ltimos 30 aos una rica tradicin de trabajo horizontal, su dependencia del estado hace que la accin comunitaria, ms tarde o ms temprano, choque con los intereses de los gobernantes. La autoridad sanitaria no reside en los profesionales sino en el estado y sus gobernantes. En pases como Espaa en que la libre designacin de funcionarios llega hasta capas tcnicas en la administracin este abrazo del oso del estado a la salud pblica tiene efectos aun peores. Un ejemplo de las consecuencias de esta ambigedad de la salud pblica a la hora de elegir entre servir a la poblacin o a sus gobernantes es la cada en picado que en la opinin pblica estn teniendo las instituciones sanitarias. Prcticamente en cada crisis informativa se repite que cuando los Directores de salud pblica salen a los medios para decir no hay problema la poblacin precisamente entonces empieza a preocuparse.

Independientemente de los problemas de la salud pblica el estado nacin se encuentra en nuestros das sometido a presiones por un lado globalizadoras y por otro de refuerzo del poder regional y local. Su legitimidad y credibilidad como institucin poltica claramente est cambiando, y esta crisis del estado sensu strictu afecta tambin de manera especular a la salud pblica. La importancia de este efecto es palmariamente patente en la destruccin de las infraestructuras de salud pblica producida en los pases del este de Europa en los ltimos 15 aos y en sus graves consecuencias de las que son un ejemplo el hecho de que Europa sea la regin de la OMS que ms casos declara de difteria al ao.

LA BIOMEDICINA Y LA SALUD PBLICA

Los marcos de referencia para la produccin de conocimiento en salud pblica estn dominados por la teora mdica y se muestran agotados para producir conocimiento til para la prctica de la propia salud pblica. Esta cuestin ha sido analizada con detalle por Carl Shy, Neil Pearce y sobre todo por Mervin Susser. La necesidad de utilizar propuestas metodolgicas ms eclcticas y de aceptar la complejidad en los marcos de referencia y no slo en el anlisis de los datos ha sido puesta de manifiesto por Fran Baum, Ana Diez Roux y Nancy Krieger. Pero, la realidad de la investigacin que se hace es bsicamente epidemiologa clnica y factores de riesgologa.

En la Salud Pblica, por su vocacin de cobertura comunitaria, se hace especialmente evidente el papel de la ciencia en la reproduccin social e institucional. A pesar de que pocas cosas hay ms claras en salud pblica que la relacin entre pobreza y salud. Reputados epidemilogos norteamericanos se han preguntado recientemente en The Lancet si las desigualdades deberan ser objeto de estudio cientfico y la reduccin de la pobreza un objetivo de la salud pblica. Estas tensiones traducen la incapacidad del mainstream cientficode la salud pblica para adoptar aproximaciones metodolgicas provenientes de las ciencias sociales y medioambientales y son resultado de la herencia experimentalista de la medicina de Claude Bernard.

La teora del germen fue el paradigma favorecido por la nacin estado durante el siglo XIX para propiciar el reduccionismo biologicista; a finales del siglo XX el proyecto genoma puede jugar un papel parecido y tener consecuencias aun ms demoledoras en la accin social y abrir insospechados interrogantes de tipo tico. Mientras que los grmenes eran ajenos a nosotros y estaban fuera y lo que haba que hacer era limpiar y desinfectar afuera y aumentar las defensas dentro. Qu acciones se podrn plantear si el prximo paradigma dominante en Biomedicina y salud pblica postula que la enfermedad la llevamos nosotros dentro y heredada de nuestros padres?

ESPECIALIDAD, PROFESIONES O PROFESIN?

La salud pblica en la mayora de los pases del mundo es nicamente una especializacin dentro de la profesin medica, en alguno de los pases de la OCDE se trata de una especializacin compartida a la que se accede desde otras profesiones como es el caso de los EEUU o los Pases Bajos. En este ltimo caso la dependencia de la medicina y por ello la medicalizacin de las actividades es sensiblemente menor, pero en ningn pas del mundo ha llegado la salud pblica a una plena profesionalizacin. Desde que William Henry Duncan empez a cobrar su primer sueldo del Ayuntamiento de Liverpool a mediados del siglo pasado hasta nuestros das ha habido avances y retrocesos pero no puede decirse que la salud pblica haya alcanzado un nivel pleno de profesionalizacin. Esta tendencia es especialmente preocupante en un mundo que ha vivido un proceso acelerado de profesionalizacin de las ms diversas actividades y servicios.

Se acepta que la profesionalizacin plena de una actividad puede decirse que se ha alcanzado si se dan los siguientes 4 criterios esenciales:

1) Se dispone de un rea de experiencia especializada, es decir de competencias adquiridas tras formacin universitaria. Estas competencias deben tener objetivos definidos y aceptados socialmente para esta profesin y estndares de prctica definidos.

2) La profesin y slo la profesin ejerce la autoridad y responsabilidad en su rea de competencias. Esta autoridad y responsabilidad se sustenta en la actuacin de acuerdo a normas y valores ticos definidos. El ejercicio de la autoridad profesional legitimado por la acreditacin y/o certificacin profesional permite la aceptacin social y por ende la socializacin de esa profesin.

3) La profesin es la que autocontrola su rea de actividad profesional sin ms lmites que los que se establezcan en la legislacin y los comits deontolgicos de las organizaciones profesionales.

4) La profesin acta con un alto grado de autonoma profesional