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Manual de Producto paraCuerpo de Ventas PAS

Prevención Salud

ObjetivosBrindar la información y herramientas necesarias para que alcancen el dominio de los productos de Prevención Salud sobre los cuales deberán asesorar.

Temario

LOS TEMAS QUE ABORDAREMOS:

Prevención Salud

Mercado de la salud

Programa Médico Obligatorio

Planes de Salud

Acceso al servicio:

• Credenciales, autorizaciones y reintegros

• Atención al Afiliado

• Cobranzas

El proceso de Afiliación

• Trámites y Formularios

• Facturación

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 1 - Mercado de la Salud




Nuestro compromiso es velar por la calidad de vida y la salud de nuestros afiliados, brindando un servicio prestacional de excelencia con el máximo profesionalismo, calidez humana y cercanía permanente.

Misión

Aspiramos ser una empresa de medicina privada que, posicionándose dentro de las líderes del interior del país, se diferencie por brindar un servicio de excelencia, contribuyendo así al bienestar de la comunidad.

Visión



DirectorioPrevención Salud S.A

Dirección General Grupo Sancor Seguros

Control de gestión

Dirección General Negocios Internacionales y especiales

Edgardo Bovo

Gerencia ComercialFoschia Mariela

Gerencia OperacionesAlvarez Celia Isolina

Gerencia MédicaBuffa Matías

Gerencia General Prevención SaludHoffman Carlos Alberto

Gerencia Relacionamiento Obras sociales

Maggio José

Estructura

Gerencia ComercialESTRUCTURA



GERENCIA COMERCIAL

DesarrolloComercial

Cotizaciones

Afiliaciones Atención al Afiliado


Gerencia de OperacionesESTRUCTURA

Procesos Operacionales

Administración prestacional

Gestiónprestacional

Relacionamientocon prestadores

GERENCIA DE OPERACIONES




GERENCIA MÉDICA

Prevención y Calidad Médica

Médica

Gerencia MédicaESTRUCTURA

Asesor comercial

CORPORACIÓN ASESORCOMERCIAL

UNIDADESDE NEGOCIO


Mercado de la SaludCAPÍTULO 1

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas

COBERTURA UNIVERSAL DE LA REPÚBLICA ARGENTINA40 millones de habitantes

Financiación: impuestos nacionales, provinciales y municipales.

COBERTURAS COMPLEMENTARIAS DISPONIBLES

Empresas Privadas de Cobertura MédicaObras Sociales

Única coberturapara desempleados,familias bajo la línea

de pobreza e indigentes,empleados no

registrados, autónomos y otros.

ProvincialesCompulsivoCautivo

Empresas de Medicina PrepagaVoluntarioLibre elección

INSSJP (PAMI)CompulsivoElección limitada

NacionalesCompulsivoLibre elección

EspecialesCompulsivoCautivo

Planes parcialesEmpresas EmergenciasVoluntarioLibre elección

SECTORPÚBLICO



Sistema de Salud

ACUERDOS DEPRESTACIÓN DE

SERVICIOS

OS

Firma de convenio donde los afiliados de la OS puedan

acceder a planes superadoresbrindados por EMP

EMP

Desde la década del ‘90 las obras sociales cuentan con la posibilidad de desregular con empresas de medicina privada quienes les derivan parte de los aportes de sus afiliados para que estos accedan a las prestaciones.



Definición de E.M.P.

Toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. Autoridad de aplicación: Ministerio de Salud de la Nación.

Ley 26.682



Legislación regulatoria



COBERTURA MÍNIMA Programa Médico Obligatorio (PMO)

RECHAZO Ni la edad ni las enfermedades preexistentes pueden constituir causal de rechazo en la admisión. La ley habilita a las EMP a cobrar un valor diferencial por las preexistencias.

CARENCIA No puede haber período de carencia para las prestaciones del PMO.

DESREGULACIÓN De las O.S.: derecho a opción de O.S.

Ente de regulación y control de los actores del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Su misión es supervisar, fiscalizar y controlar a las Obras Sociales y a otros Agentes del Sistema, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las políticas del área para la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población y la efectiva realización del derecho a gozar de las prestaciones de salud establecidas en la legislación.

Desde el 2011 supervisa, fiscaliza y controla a las Entidades de Medicina Prepaga

Superintendencia de Servicios de Salud (S. S. S.)

Sistema de Salud



Datos del Mercado

TOTALESTRUCTURA

587OPERADORES

AFILIADOS

FACTURACIÓN ANUAL

32.869.079

$142.547.900.000

MEDICINA PREPAGA

262

6.559.896

$42.493.000.000

OBRA SOCIAL

325

26.309.183

$100.064.900.000

FUENTE: Informe claves | año 2014





OSDE

Swiss Medical

Galeno

Omint

Medicus

MEDIFE

SHARE AFILIADOS SHARE FACTURACIÓN

24,20%

13,10%

3,80%

30,90%

15,50%

11,90%

6,90%

5,10%

3,70%

74%

FUENTE: Informe CLAVES

Principales Operadores

EMPRESA

10,30%

6,20%

4,10%

61,70%Total 6 primeras Empresas de Medicina Prepaga

Programa Médico Obligatorio


CAPÍTULO 2

AGENTES DE SALUD OBLIGADOS

OBLIGACIÓN DE ASEGURAR A LOS BENEFICIARIOS

(Mediante sus propios servicios o a través de terceros)

Obras Sociales.

Privados (Empresas de Medicina Prepaga, Mutuales).

Acciones de promoción y prevención.

Prestaciones de diagnóstico y tratamiento médico básicas.

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 2 - Programa Obligatorio Médico

Programa Médico Obligatorio (Pmo)


Programa Médico Obligatorio (Pmo)

Anexo 1

Anexo 2

Anexo 3

Anexo 4

Refiere al Conjunto de Prestaciones esenciales que deben garantizar los Agentes del Seguro a sus beneficiarios.

Cobertura prestacional Atención primaria de la salud (prevención)Atención secundariaInternaciónSalud mentalRehabilitaciónOdontologíaMedicamentos Otras coberturasCosegurosGarantía de calidad

Aclara en qué condiciones se deben cumplir las prestaciones que se detallan en el Anexo 2.

Catálogo de prestaciones

Formulario terapéutico

Precios de referencias

Se describen todas las prestaciones que como mínimo deben garantizar los agentes de seguros de Salud.


Se mencionan los medicamentos a cubrir, contemplando el 95% de las problemáticas de la salud.

De medicamentos en Anexo 3.

PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)


Catálogo de Prestaciones

Se listan todas las prestaciones que como mínimo, debe garantizar el Agente de Seguro de Salud.

Se basan en el Nomenclador Nacional que contiene a las prestaciones listadas en este anexo.

Las prestaciones superadoras son aquellas por las cuales las empresas de medicina privada pueden recibir una suma adicional en los planes que estén contenidas y no se encuentran incluidas en el PMO. Ejemplo: cirugía estética.


Se listan todos los medicamentos por principios activos, que cubren el 95% de los problemas de salud.

Tienen cobertura obligatoria por los Agentes del Seguro de Salud al 40% del valor de referencia según Anexo 4-del PMO.

El acceso a un Plan con prestaciones superadoras al PMO es elección del beneficiario.

PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO


Formulario terapéutico.

Definiciones claves



Plan

Conjunto de prestaciones, productos y servicios al cual un afiliado

puede acceder.

Cada plan cuenta con una determinada cartilla de prestadores.

Puede o no incluir reintegros.

Obligatoriamente están incluidas las prestaciones que determina el

Programa Médico Obligatorio y se le pueden adicionar prestaciones

superadoras.Listado de profesionales o instituciones contratados

para brindar servicios de salud (prestadores efectores).

Cada plan tiene una única cartilla.

Pero una cartilla puede ser para varios planes.

Argumento de venta muy importante.

Plan “según cartilla” o Cerrado

Comercialmente se deben mencionar como “según cartilla”.

El afiliado se debe atender con la cartilla de prestadores vigente.

En caso de utilizar prestadores fuera de la cartilla no contempla reintegros.

Plan Abierto

El afiliado se puede atender con los prestadores de cartilla que brinda

Prevención Salud.

Además cuenta con la opción de acceder a otros prestadores solicitando

el reintegro.

Definiciones

Cartilla de prestadores


PRESTADOR EFECTOR

PRESTADOR DEMANDANTE

CARENCIA, TIEMPO DE ESPERA O ANTIGÜEDAD MÍNIMA

Es quien brinda directamente el servicio médico o paramédico (Hospitales, Sanatorios, Médico, Enfermera, Laboratorio, etc.).

Es quien prescribe la realización de la práctica. Puede o no ser el efector de la misma.

Tiempo que debe transcurrir desde el alta del afiliado para que este adquiera el derecho a acceder a diferentes servicios y/o beneficios. Sólo pueden disponer carencia las prácticas superadoras del P.M.O.Sin embargo, en el sistema se configuraron carencias para prácticas PMO a modo de alerta.

COPAGO O COSEGURO

Es un pago adicional que el beneficiario debe hacer para acceder a ciertas prestaciones. No es lo mismo que el PLUS que cobran algunos profesionales.Modalidades de cobro:

• Se pagan directamente al prestador y son considerados moderador del consumo. Únicamente para consultas a domicilio y salud mental.• Se incluyen en la Facturación que recibe el afiliado. Sólo para planes “con copago”.• CC: con copago - SC: sin copago.


Definiciones


TOPE (T)

Monto de dinero máximo para cada prestación o grupo de prestaciones, por año calendario y por persona. Ejemplo: Prótesis Odontológicas plan A2: hasta $1.000 (por año calendario, por persona).CT: con tope - ST: sin tope

LÍMITE (L)

Cantidad de prestaciones o prácticas máximas, por año calendario y por persona.Ejemplo: FKT 25 sesiones (por año, por persona).SL: sin límite - CL: con límite

Definiciones



Planes de SaludPrevención Salud


CAPÍTULO 3

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 3 - Planes de Salud

Planes de salud Definiciones estratégicas

Tener planes que nos permitan competir en los diferentes segmentos.Priorizar la habitación individual como diferencial con respecto a empresas regionales (“Seguidoras”).Sólo un plan con copago.Libre elección del prestador: Planes Abiertos.Cobertura adicional innovadora.



PLANES SEGÚN CARTILLA

PLANES ABIERTOS

El afiliado podrá atenderse con prestadores no incluidos en Cartilla, abonando el monto de la prestación para posteriormente proceder a la gestión del REINTEGRO, ya sea total o parcial, en función a los topes establecidos por el plan.


El afilado podrá seleccionar los prestadores incluidos en Cartilla. No hay Reintegro.

NO es un nuevo plan. Tiene un precio diferencial por la edad (entre 18 y 25 años).La cobertura es la que le corresponda al plan contratado.El afiliado recibe una credencial distinta.

PLANES DE SALUD





Plan Materno InfantilObligatorio por Programa Médico Obligatorio (PMO).MADRE: cobertura del 100% durante el embarazo y hasta 30 días luego del nacimiento. HIJO: cobertura del 100% hasta el primer año de vida.NO es un nuevo plan, es una cobertura ampliada del plan contratado.A la madre se le cambia la credencial.Al hijo se le entrega la credencial del plan contratado.

PLANES DE SALUD

Características

CARACTERÍSTICASGENERALES

Acceso a Prestadores Según cartilla Abierto

C 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 C 7

Compartida

Con Copagos Sin Copagos

40% 50% 60%

Individual Suite

Cartilla

Habitación

Medicamentos

Copagos

Los planes de salud que sólo poseen copagos en consultas a domicilio y prácticas de salud mental, se consideran «sin copago». Los planes de salud que dispongan de coseguros en otras prácticas, se denominan «con copago». En todos los

ACLARACIÓN

planes comercializables, los dos rubros mencionados son abonados por parte del afiliado ante el prestador en el momento de realizar la práctica, en tanto que el resto de los rubros se liquidan con la facturación mensual al afiliado.

PLANES DE SALUD



Consultas Médicas


CAPÍTULO 4

Consultas Médicas

Cobertura

Prestacional, es decir con prestadores que forman parte de la cartilla del afiliado.

En consultorio


A domicilio

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 4 - Consultas Médicas

Por reintegro

Modalidad

Sin Límite

Sin Tope

Es decir sin monto de dinero máximo. Al ser un prestador de cartilla, el importe nos lo cobra a nosotros.

Copago

El Plan A Con Copago tiene un coseguro de $25 en cada consulta.

El resto de los planes no tienen copagos.

Consultas Médicas en Consultorio (con médico clínico o con especialistas) son:

El afiliado puede recurrir tantas veces como sea necesario al médico que desee, siempre que este prestador forme parte de su cartilla.

En el sistema se colocarán límites a los efectos de detectar desviaciones en el consumo.

Consultas Médicas a domicilio(A través del servicio de emergencias, urgencias de Prevención Salud)

Copago: es necesario aplicarlo para que sea moderador del consumo.

PLANCopago para consulta

en domicilio

$50

sin copago

CONSULTAS MÉDICAS



CARACTERÍSTICAS

Los montos varían según sea en consultorio o a domicilio

TOPES

Reintegros(Planes Abiertos)

Por personaPor año calendarioNo acumulables (sólo pueden consumirse en el año correspondiente)

Tope por consulta: monto máximo a reconocer por cada consulta. Ej. plan A2 va a un médico en consultorio fuera de cartilla, que le cobra $ 100. Se van a reintegrar sólo HASTA $56 por esa consulta.

Tope global: es el monto máximo por persona por año. Se va restando de este monto los reintegros ya solicitados. Para saber cuántas consultas por año se cubre por reintegro se calcula el cociente entre el tope global / tope por consulta. Ej. plan A2 son $896 / $56= 16 consultas es lo que puede cubrir por año por reintegro.

CONSULTAS MÉDICAS



Emergencias, Urgencias y traslados programados


Emergencias, Urgencias

Ante la necesidad de utilizar el servicio de emergencias o urgencias médicas, se debe llamar al

0800-444-0000el cual funciona los 365 días del año, durante las 24 hs. El llamado será atendido por un operador del call center de emergencias especializado.

Se enviará el servicio correspondiente según la necesidad del afiliado, de acuerdo a:

la patología la zona geográfica al plan contratado.

PROCEDIMIENTOS

La cobertura es al 100% con el prestador de cartilla, para todos los planes.No lleva COPAGOS.Incluido en el PMO.No hay Reintegro de Emergencias y Urgencias en ningún plan.



Traslados programados

Transporte de un paciente entre dos nosocomios que se hace en ambulan-cia de alta, baja o mediana complejidad según la situación del paciente. Ejemplo: para cambio de prestador, realizar estudios, etc.

Deben ser solicitados a Prevención Salud. Si los mismos corresponden, Audito-ría Médica autoriza para que proceda.En el caso de querer utilizar el servicio por Reintegro, será de acuerdo a los siguientes montos:

• La cobertura es al 100% con el prestador de cartilla, para todos los planes.

• No lleva COPAGOS.

TRASLADOS PROGRAMADOS

100% de cobertura en prestadores contratados sin diferenciación por plan

Reintegro por traslado

hasta 50 Km

Tope reintegro

_


hasta 50 Km

Tope reintegro


hasta 50 Km

Tope reintegro


hasta 50 Km

Tope reintegro


hasta 50 Km

Tope reintegro




Medicamentos y Vacunas

Medicación en AMBULATORIOLas prepagas líderes en general cubren el 40% en todos los planes.

A con copago, A1, A2, A3 y A4: 40%Plan A5: 50%Plan A6: 60%

Red de Farmacias3900 farmacias de Compañía farmacéutica y 2300 de FEFARA. Existen 4 vademécums diferenciado por planes:• Vademécum Bajo: Plan Básico• Vademécum Medio: Planes Acc y A1• Vademécum Alto: Planes A2 al A4.• Vademécum Premium: Planes A5 y A6.

Medicamentos y Vacunas



MEDICAMENTOS, VACUNAS Y DESCARTABLES

Ambulatorio

VACUNAS

40%

40%

50% 60%

40% 50% 60%

50% 60%

100% previa Auditoría Médica

100% en instituciones públicas

Internación

Por guardia

P.M.I.Calendario oficial

P.M.I.Vacunas supra calendario

Prevención en grupos de riesgo

Será informado de acuerdo a cada campaña con las condiciones propias de la misma.

Ej.: Campaña Antigripal para personas entre 50 y 60 años con cobertura al 100% en farmacias adheridas



Medicación de alto costo y baja incidencia.



Formulario de “Medicamentos Crónicos”

Son medicamentos especiales dirigidos a patologías específicas. Ejemplos: Trasplantes, Esclerodermia, Miastenia Gravis, Guillan Barré, etc.

Tienen un costo muy elevado.

Su efectividad deberá estar científicamente aprobada en esa patología en particular.

Con autorización de Auditoría Médica.

Estos medicamentos no se encuentran en las farmacias con venta directa al público. Sólo los comercializan las grandes droguerías y deben ser solicitadas a ellas mediante presupuesto.

Algunos medicamentos comunes al 70%:Hipo/hipertiroideos Hipertensión arterialColesterol

Estará disponible en la web, Unidades de Negocios.

El afiliado deberá presentar el formulario (al igual que el resto de las empresas de medicina privada).

No se realiza un cambio de credencial. Las farmacias acceden a la información vía web.

Los formularios deberán ser actualizados cada seis meses en forma obligatoria o en un plazo menor si hay cambio de medicación.

Algunos medicamentos comunes al 100%:AnticonceptivosHIVOncológicosInmunosupresores.



Medicación del Plan Materno Infantil (P.M.I.)

MADRE: Durante el período de embarazo y hasta 30 días posteriores al parto. 100% de cobertura en medicamentos relacionados con el embarazo, y cualquier patología que del mismo se desprenda, tanto en ambulatorio como en internación.

La medicación ajena al embarazo tendrá la cobertura de su plan (40%, 50% o 60%, según corresponda).

NIÑO: durante el primer año de vida.100% de cobertura en medicamentos durante su primer año de vida, en ambulatorio y en internación.

LECHES:A fin de estimular la lactancia materna como indica la Res. 201/ 2002 del Ministerio de Salud: no se cubrirán las leches maternizadas (Sancor Bebé, Nido, etc.) o de otro tipo. Sólo tendrá coberturas las formulas estrictamente medicamentosas (intolerancia a la lactosa, alergias) y bajo Auditoría Médica, hasta 4 kilos por mes.



Para obtener el descuento que le ofrece su plan, el afiliado debe concurrir a alguna de las farmacias que conforman la red.

Si decide adquirirlo en una farmacia que NO es de la red, puede solicitar reintegro.

Se deberá presentar la receta, factura y troquel correspondiente.

REINTEGRO EN MEDICAMENTOS

Medicamentos, Vacunas y Descartables

REINTEGRO EN MEDICAMENTOS

Sin reintegro

(plan según cartilla)25% de reintegro del monto abonado por el afiliado

35% de reintegro del

monto abonado por el

afiliado

45% de reintegro

del monto abonado

por el afiliado



Fonoaudilogía y Fisio-Kinesio Terapia


Para la realización de estas prácticas se requiere contar con la prescripción médica correspondiente.

El PMO establece la cantidad mínima que debe cumplir cada plan de salud (25 sesiones). Auditoría Médica puede extender dicha cantidad cuando sea necesario.

Estas prácticas disponen de cobertura tanto prestacional como por reintegro.

Sólo para Plan A4, A5 y A6

Plan A con copago: (se incluirá en la facturación mensual del afiliado).

El resto de los planes no lleva Copago.

Se establecieron POR PLAN montos máximos a reintegrar por sesión y montos globales anuales

COBERTURA

KINESIOLOGÍA A DOMICILIO

COPAGOS

REINTEGRO

Fonoaudiología y Fkt



COBERTURA

FONOAUDIOLOGÍA Y FKT

REHABILITACIÓN (Kinesiología y Fisioterapia - Fonoaudiología)

Sistema Abierto (reintegro)


25 sesiones de

kinesiología y

fisioterapia y 25 de

fonoaudiología.

25 sesiones de

kinesiología

y fisioterapia y 25

de fonoaudiología.

30 sesiones de

kinesiología

y fisioterapia y 30

de fonoaudiología.

35 sesiones de

kinesiología

y fisioterapia y 35

de fonoaudiología.

40 sesiones de

kinesiología

y fisioterapia y 40

de fonoaudiología.

Sin tope ni límite Sin tope ni límite

Sistema cerrado (cobertura por año calendario)


Estudios y prácticas de diagnóstico


Estudios y Prácticas de diagnóstico



Las prácticas nomencladas tienen cobertura en todos los planes de Prevención Salud puesto que están incluidas en el PMO.

Algunas prestaciones no nomencladas no tienen cobertura en todos los planes.

Estudios yPrácticas de diagnósticos

Códigos nomenclados

Códigos no nomenclados

Cobertura de algunas prácticas

ESTUDIOS Y PRÁCTICAS DE DIAGNÓSTICO

Ecografía tocoginecólogogica

Fibrocolonoscopía

Tomografías

Ecografía obstétrica 3D / 4D

Tomografía por emisión de positrones (Pet Scan)

Colonoscoscopía Virtual



ESTUDIOS Y PRÁCTICAS DE DIAGNÓSTICO

PRESTACIONAL

Con prestadores de cartilla. Práctica Sin autorización: el afiliado debe presentar credencial, DNI y pedido médico. Práctica Con autorización: debe ser gestionada previamente por el afiliado o por el prestador.

POR REINTEGRO

Sólo para los planes abiertos (A2, A3, A4, A5 y A6).Tiene un monto por práctica y otro global. Dichos montos son para consumir entre todas las prácticas que forman parte de este grupo, por eso no se exponen en los folletos en forma individual.

Modalidades de cobertura:



Internación


CAPÍTULO 5

Habitación

INTERNACIÓN

La diferencia entre habitación individual y suite se da en la hotelería o estética de las habitaciones (tv plasma, camas más grandes, Split, etc.) y en el tipo de pensión que se le brinda al acompañante.

Esta diferencia entre habitaciones suele surgir sólo en ciudades con prestadores grandes, donde la infraestructura permite hacer la diferencia.

Este servicio podrá ser utilizado siempre que la patología permita la internación en Sala, ya que en las internaciones de terapia intensiva, de cuidados continuos o en aislamiento, no está permitida la compañía de ninguna persona por razones estrictamente médicas.

La cobertura de este servicio, dependerá siempre de la disponibilidad de camas de cada institución.

Tipo de Habitación Compartida Individual Suite

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 5 - Internación


El tipo de habitación es uno de los argumentos de venta más importante.

Los tipos de habitaciones que están contempladas en la cobertura son los siguientes:

ACOMPAÑANTE LÍMITE, TOPE Y CARENCIAS


INTERNACIÓN


La cobertura de acompañante en internación sigue el mismo comportamiento que el tipo de habitación según plan. Es decir los planes con habitación privada o suite incluye el acompañante.

El P.M.O. exige lo siguiente: “Internación en menores de 15 años, a fin de asegurar una adecuada contención por parte de un familiar durante un momento crítico como es la internación, y sobre todo en este grupo de personas”.

La cobertura en internación es del 100% y no tiene límite ni tope. Podrá ser utilizada cada vez que se necesite (en otras prepagas, existen límites de días).

No existen carencias, pero si la internación clínica o quirúrgica es producida por una patología preexistente, podrá tener tiempos de espera para su utilización. O si es ésta la situación alertadora de una preexistencia, la autorización quedará a criterio de Auditoría Médica, pudiendo tomar medidas al respec-to y generar un aumento en la cuota.

La condición de estar internado no significa que tengamos que autorizar todas las prácticas. Existen prestaciones en internación que son superadoras al P.M.O.Es decir, que si en ambulatorio no tiene cobertura para un PET (estudio de complejidad), tampoco lo tendrá en internación.

Internación Clínicaen Piso

Sin ReintegroCon tope diario.

Hasta 10 días.

Con tope diario.

Hasta 15 días.

Con tope diario.

Hasta 15 días.

Con tope diario.InternacionesEspeciales

Sin Reintegro

InternacionesQuirúrgicas Sin Reintegro

Con tope diario.

Hasta 10 días.

Con tope diario. Con tope diario.

Con tope diario.

Hasta 15 días.

Con tope diario.

Hasta 15 días.

Con tope diario.

Hasta 15 días.

Con tope diario.

Con tope diario.

Hasta 15 días.

Con tope diario.

Hasta 15 días.

Con tope anual.

Con tope diario.

Hasta 15 días.


REINTEGROS

INTERNACIÓN


Reintegro de una internación en Sala (en la que hubo una cirugía), el monto se tomará del cuadro que indica “Internaciones quirúrgicas”.Si hubiera estado internado en alguna sala especial (Ej. Terapia Intensi-va), el monto de reintegro se tomará como “Internaciones Especiales”.

Se solicitará la factura indicando el valor de cada día de internación y la foja de evolución diaria de la institución. Se contemplan los materiales descartables,

Si hubiera estado internado en “Sala” y la internación fuera clínica, se tomará como “Internación clínica en Sala”.Si fuera una combinación de ellos en una misma internación, el reintegro también será así.

medicamentos e interconsultas con profesionales durante la internación.Los topes de reintegros no son sumatorios.

Cirugías


CIRUGÍAS CON INTERNACIÓN

Suelen ser cirugías de media y alta complejidad (por ejemplo una cesárea, trasplante, otras).

Cuando una intervención quirúrgica puede ser realizada

con una mínima estadía en la institución.

Suelen ser cirugías de baja complejidad

(por ejemplo cirugía de cataratas, extracciones

de lunares, otras).

Se externa en el día.

CIRUGÍAS AMBULATORIAS

Cirugías COBERTURAS

Prestaciones incluidas en el P.M.O. tienen cobertura al 100% en todos nuestros planes en prestado-res contratados.

Prestaciones supra-PMO: dependerá de la AUTORIZACIÓN de AUDITORÍA MÉDICA. Es frecuente que surjan nuevas técnicas y prestaciones, por lo que su cobertura se evaluará caso a caso, considerando la evidencia médica de la nueva tecnología, el plan del afiliado, la pertinencia de la práctica con el diagnóstico, etc.



PRÁCTICAS PMO

PRÁCTICAS SUPRA-PMO

TOPES, LÍMITES Y COPAGOS

CARENCIAS

Las cirugías no tienen topes, límites ni copagos.

No poseen tiempo mínimo de espera.

No obstante, internamente se manejarán períodos de carencia con el objeto de detectar posibles inconsistencias o falseamientos en la Declaración Jurada de Salud. Si este fuera el caso, se iniciará un proceso interno para establecer el incremento en el valor de la cuota.

Presentan carencias. Por ejemplo:

Cirugía estética: antigüedad mín. de 12 meses (plan A5) y de 6 meses (Plan A6)Cirugía Refractiva: antigüedad mín. de 12 meses (plan A4)

PROGRAMADA

URGENCIAS

Solicita autorización el afiliado por cualquiera de los medios habilitados

Se les indica a los prestadores que deben realizar la prestación y luego solicitar la autorización. Sin embargo, resulta habitual que el prestador haga firmar un documento al afiliado, como garantía del cobro de esa prestación, hasta obtener la autorización correspondiente.

AUTORIZACIÓN


CIRUGÍAS



REINTEGRO

CIRUGÍAS

Gastos Quirúrgicos

REINTEGROS EN CIRUGÍAS

Sin Reintegro Con tope. Con tope. Con tope. Con tope. Con tope.

Con tope. Con tope. Con tope. Con tope. Con tope.HonorariosMédicos

Sin Reintegro

El monto de reintegro se divide en honorarios y gastos quirúrgicos.

En el concepto gastos quirúrgicos, se incluirán los gastos en medicamentos, los honorarios y gastos de anestesia y todo procedimiento necesario para la realización de la cirugía.


Con tope. Con tope. Con tope. Con tope. Con tope.

Sólo se cubrirán los trasplantes que estén científicamente reconocidos y aprobados por autoridades competentes.

La solicitud de autorización debe cumplir con requisitos de estudios previos de acuerdo a la patología y el trasplante que se solicita.

Por tratarse de una prestación de alta complejidad, la cobertura se brindará únicamente con prestadores contratados.

TRASPLANTES

CIRUGÍAS



Prótesis, Implantes y Órtesis


PRÓTESIS, IMPLANTES Y ÓRTESIS

Cobertura: EL PMO INDICA

NACIONALES IMPORTADAS

Colocación interna permanente: 100% en prótesis e implantes nacionales.

Ortesis y prótesis externas: 50%

No reconoce las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas.

El monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en plaza.

Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto.

La responsabilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional.

Dependiendo el Origen



Cobertura en Prevencion Salud

La cobertura dependerá del origen de la misma (nacional o importada) y según el plan del afiliado.

En caso de haber diferencia entre la cobertura de Prevención Salud y el valor de la prótesis, dicha diferencia estará a cargo del afiliado y deberá abonarla directamente a Prevención Salud.

Las demás prestaciones que no están informadas imitarán el comportamiento del rubro al que pertenezcan.

Los materiales que pudieran no estar contemplados, será Auditoria Médica quien determine el porcentaje de cobertura.





Prótesis

100% según cobertura P.M.O. bajo criterios de auditoría médica.

50% CT según valores de Prevención Salud 75% CT según valores de Prevención Salud 100% CT según valores de Prevención Salud-

-

50% CTsegún valores de Prevención Salud 100% CT según valores de Prevención Salud

Nacionales

Importadas

Huesos de banco

Ortesis

50% según cobertura P.M.O. bajo criterio de auditoría médica

50% CT según Prevención Salud

Nacionales

Importadas



Es importante tener en cuenta que para solicitar la autorización de una prótesis, siempre dependerá de la autorización de la cirugía que la origina. En la práctica, los cirujanos colocan la marca que desean pero será premisa de Prevención Salud que se indiquen por nombre genérico con sugerencia de marca.

El procedimiento de cobertura será el ya expresado.Debe presentar el protocolo quirúrgico con los correspondientes stickers utilizados. Los valores serán calculados del mismo modo que la cobertura prestacional.

AUTORIZACIÓN

REINTEGROS




Planificación Familiar


CAPÍTULO 6

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 6 - Planificación Familiar


PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Pastillas anticonceptivas Ligadura de trompas y vasectomia

La cobertura del 100% está dada por las drogas que contienen, sin nombrar ninguna marca comercial.

Prevención Salud brindará la cobertura a través de la red de farmacia contratada, limitando las mismas a un listado de marcas comerciales. Este listado puede ir modificándose de acuerdo a los movimientos del consumo de las afiliadas.

La cobertura dependerá de la técnica con que se realice.

Dispositivo intra-uterino (DIU)

La cobertura será brindada en un 100%, tanto para la colocación como para la provisión, para todos los planes en prestadores contratados. Quedan excluidos los dispositivos liberadores de hormonas (ej. Mirena).

Prestacional

1 cada 5 años 1 cada 2 años

Un reintegro cada dos años con

tope.

Reintegro

Convencional

100% en Prestadores contratados.

100% en Prestadores contratados.

Laparoscópica


PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 6 - Planificación Familiar

Ecografía 3D Y 4DSe brindará cobertura prestacional:

Translucencia nucal

100% en Prestadores contratados, desde la semana 11 a la 14.

1 por embarazo a partir del 5 mes de embarazo

2 por embarazo a partir del 5

mes de embarazo

3D y 4D

Psicoprofilaxis del PartoTendrá cobertura exclusivamente por reintegro de acuerdo a los siguientes valores:

Profilaxis perinatal

Con tope. Con tope. Con tope. Con tope. Con tope. Con tope. Con tope.


OdontologíaCAPÍTULO 7

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 7 - Odontología


Odontología Odontología General: Consultas y Urgencias

COPAGO: Solamente tienen copagos los siguientes planes:

La cobertura prestacional es sin tope ni límite para todos los planes.

Plan

Prevención Salud brindará 100% de cobertura prestacional en todas las prestaciones que figuren en el Nomenclador Nacional:

ConsultasConsultas de urgenciaOperatoria dental: caries, amalgamas, etc.EndodonciaOdontología preventivaOdonto-pediatríaTratamiento periodonciaCirugíasRadiografías

Las demás prestaciones del rubro se brindarán de acuerdo a la cobertu-ra del plan contratado.

En general, las prestaciones de baja complejidad no requieren de autorización previa. Para las prácticas de mayor complejidad, que sí requieren revisión de Auditoría Médica, Prevención Salud dispondrá de un auditor especialista en odontología.



ODONTOLOGÍA

Reintegro

Con Copagos:

Consulta y Urgencia -

Odontología

General $20

Con tope por

consulta y

anuales.

Con tope por

consulta y

anuales.

Con tope por

consulta y

anuales.

Con tope por

consulta y

anuales.

Con tope por

consulta y

anuales.

Cobertura del 100% a través de prestadores contratados

ODONTOLOGÍA GENERAL, CONSULTAS Y URGENCIAS

Sistema cerrado

Sistema abierto



ODONTOLOGÍA

Ortodoncias

Reintegros por única vez, con tope (entre 5 y 18 años).-

-

ORTODONCIAS

Carencia de 12 meses Carencia de 6 meses Sin Carencia

Sistema abierto

Estaba en el PMO para afiliados de 5 a 8 años de edad. Con la sanción del PMOE (Programa Médico Obligatorio de Emergencia) fue eliminada. No existe obligación legal de cubrirla siendo su inclusión en los planes una definición comercial.

Prevención Salud ofrece cobertura sólo por reintegro, aplicando un período de carencia o antigüedad mínima según sea el plan:



Implantes Odontológicos

ODONTOLOGÍA

Prótesis

ReintegroPrótesis Con tope anual.

ReintegroPrótesis Con tope anual.

ReintegroPrótesis e Implantes Con tope anual.



-

--

-

Prótesis e Implantes Odontológicos

Carencia de 12 meses Carencia de 6 meses para prótesis y de 12 meses para implantes.

Prótesis: Cobertura según tope por plan Prótesis e Implantes: Cobertura según tope por plan

Sistema Cerrado

Sistema Abierto

Cobertura prestacional (con prestadores de cartilla) o por reintegro.Con tope.Sólo para beneficiarios de los planes A2, A3, A4, A5 y A6 y con carencias.

La cobertura se brinda en los Planes A4, A5 y A6, tanto con prestado-res de cartilla como por reintegro, bajo estricto control y autoriza-ción de auditoría médica.



Blanqueamiento Dental

ODONTOLOGÍA

Cobertura sólo disponible para beneficiarios del Plan A6.

Se brinda únicamente por reintegro.Dispone de un monto global(para ambos maxilares) cada dos años.



Comparación de Cobertura

Ortodoncias

Plan A2

$1.680

$1.040

-

Plan 2000

$1.866

50% CL - $1.323 ($632 por código)

-

Prótesis

Implantes

$960

$480

-

Plan Plata

$2.000

$1.248

-

Plan A3

$2.333

-

CL - $2.597($632 por código)

Plan 3000

$1.630

$673

-

Plan 210

$1.650

$530

-

Plan 220

Plan A5 Plan Platinum

Ortodoncias $5.000

$8.528

$4.081

$2.709

$4.148

$4.640

$2.130

$4.640

$5.270

$7.210

$7.775

$5.407

$7.770

$8.872

$4.388

$7.397

$4.500

$2.000 $6.930

$3.000

Prótesis

Implantes

Plan 410 Plan 440 Plan 450 Plan 550

$6.000

$17.160

Plan A6 Plan 220

Ortodoncias

Plan A4

$3.000

$3.120

Plan4000

$3.266

Prótesis

Implantes

$2.146

Plan 310

$3.000

Plan Oro

$2.500

Plan 330

ODONTOLOGÍA

$1.342

-

$1.130

-

$1.500

-

CL - $3.240($632 por código)

$1.944


Oftalmología



Oftalmología

Reintegro

Cristales comunes blancos

Cristales bifocales blancos

Lentes de contacto rígidos o duros

Armazones

Óptica cobertura únicamente por reintegro, incluso en aquellos planes que son “según cartilla” y que, por definición, no deberían acceder a reintegros.

AclaracionesLos montos son anuales, por persona y

no acumulable entre rubros ni entre

años.

Los primeros 2 conceptos (cristales

comunes y cristales bifocales o

multifocales) son excluyentes entre sí.

Es decir, se reconocen cristales

comunes o cristales bifocales por año

(cuando el afiliado requiera cristales

multifocales, se reintegran al valor de

los bifocales).



Cirugía Reflectiva

OFTALMOLOGÍA

-50% por única vez. 18 meses de carencia.Desde 3 dioptrias.

100% por única vez. 18 meses de carencia.Desde 3 dioptrias.



Sistema Cerrado

- Con tope. Con tope. Con tope. Con tope. Con tope.

Sistema Abierto

- Resta del monto de reintegro de Excimer Láser

Sistema Abierto

EXCIMER LÁSER

-50% por única vez. 18 meses de carencia.Desde 3 dioptrias.




Sistema Cerrado

CIRUGÍA REFLECTIVA DE LENTES INTRAOCULARES (para miopía y astigmatismo)

En los últimos años han surgido nuevas tecnologías y técnicas de estudios y diagnóstico.

Prevención Salud brindará cobertura diferencial según plan, siempre que se haya encontrado evidencia médica favorable de la práctica.


Salud Mental



Cobertura según Pmo

SALUD MENTAL

COBERTURA AMBULATORIA

COBERTURA EN INTERNACIÓN

Cantidad de sesiones: 30 visitas por año, a razón de 4 visitas mensuales. Sólo excepcionalmente, podrá cubrirse una cantidad superior bajo autorización de Auditoría Médica.Modalidades: Entrevista psiquiátrica, psicológica, psicopedagógica. Psicoterapia individual, grupal, de familia, de pareja. Psicodiagnóstico.

En lo que respecta a la cobertura ambulatoria, Prevención Salud brinda cobertura prestacional, y desde el plan A2 además por reintegro. En este último caso, se establecieron montos máximos a reintegrar por sesión y monto global por año.

Con límite de 30 días.


Copago


SALUD MENTAL

Con tope anual y por sesión.





-

Con copago $120

SALUD MENTAL: Consultas en Ambulatorio

Sistema cerrado

Sistema abierto

Cuando un beneficiario del Plan A con copago, A1, A2, A3 o A4 recurra a un prestador que forma parte de su cartilla, debe abonar un copago de $120.

El resto de los planes (A5 y A6) no poseen coseguro.

Recordar que:

• Plan A Con Copago: el coseguro se liquida junto con la facturación del mes, salvo en salud mental y consultas a domicilio que se abonan al prestador directamente.



Hasta 30 días en instituciones contratadas

hasta 40 días eninstituciones contratadas

hasta 60 días eninstituciones contratadas

SALUD MENTAL: Consultas en Internación

Cobertura en Internación

Únicamente con prestadores de cartilla y dispondrán de la siguiente cantidad de días:

SALUD MENTAL


Otras Prestaciones


OTRAS PRESTACIONES


Cirugía EstéticaAlgunas EMP brindan esta cobertura sólo para planes altos, por razones de costos y por atractivo comercial para los segmentos de población con mayor ingreso. Siguiendo esta línea, Prevención Salud contempla cobertura únicamente para los planes A5 y A6:

Tiene carencia de 12 meses. No obstante, se considerará en el cálculo de la carencia de beneficiarios actuales del plan A6 que subieron de plan, el tiempo de permanencia (si corresponden) en el A5.

Al menos en una primera etapa, no se dispondrá de una red de prestadores y se definió brindar cobertura únicamente por reintegro de hasta $ 9.793.

-

CARENCIA 12 MESESCobertura solo por reintegrocon una antiguedad mínima en el plan de un año. Un área quirúrgica cada 2 años.Con tope.

CARENCIA 6 MESESCobertura solo por reintegrocon una antiguedad mínima en el plan de un año. Un área quirúrgica por año.Con tope.

CIRUGÍA ESTÉTICA: Consultas en Internación

El valor a reintegrar en cada caso se determinará bajo criterio de Auditoría Médica, teniendo en cuenta la intervención quirúrgica realizada, el valor presupuestado, etc.


Chequeo Médico Anual


Serie de estudios y prácticas de diagnóstico con el propósito de controlar o chequear el estado de salud del afiliado y permitir la detección temprana de patologías.

Se contempla la realización de este servicio en forma anual.

Si bien el conjunto de prácticas que forman parte de este rubro están cubiertas en el plan, esta prestación se diferencia por el hecho de llevarse adelante en forma proactiva por parte de Prevención Salud. El afiliado recibirá la sugerencia para dirigirse a un centro destinado para tal fin.

Por tratarse de una cobertura diferencial y exclusiva, ha sido desarrollada únicamente para los planes A5 y A6 y más especialmente para afiliados corporativos.

El conjunto de prácticas y el resto de detalles relacionados con este servicio están actualmente en análisis. A la brevedad se especificará la cobertura.

Para los planes A 5 y A 6: 100% de cobertura una vez al año.

OTRAS PRESTACIONES


6 sesionespor año

8 sesionespor año

12 sesionespor año

16 sesionespor año

-

-

FLEBOLOGÍA: Tratamiento Esclerosante

Con una antiguedad mínima de 3 meses Sin antigüedad mínima

Sistema cerrado

Sistema abierto

Con tope por sesión.




Reintegro que resta del monto global de Estudios y prácticas de diagnóstico

-

-


Flebología

OTRAS PRESTACIONES

La cobertura del tratamiento esclerosante de várices estará brindada de manera prestacional en centros contratados.

De solicitar reintegros, los mismos serán evaluados de acuerdo a valores de Prevención Salud, y serán otorgados sólo en los planes abiertos.

Es una prestación que no se encuentra contemplada dentro del P.M.O.

Tiene carencias.


Con copago $25

Con tope por consulta.

NUTRICIÓN

Cobertura del 100% en consultas con prestadores contratados CT / CL.

CL anual de una evaluación inicial, una dieta y 12 controles (con límites de hasta 2 por mes)

Con tope de reintegro que resta del monto global de consultas médicas

-

-





La cobertura de las consultas y las dietas será del 100% en prestadores contratados. Esta prestación puede ser brindada por Lic. en Nutrición o por Médicos especialistas en Nutrición.

ESTAS PRESTACIONES NO REQUIEREN DE AUTORIZACIÓN.


Nutrición

OTRAS PRESTACIONES



Alergias

ALERGIA

Cobertura del 100% en consultas con prestadores contratados ST / SL.

100% testificación total o parcial.

Cobertura IT por reintegro

No se brindará cobertura en vacunas

-

-

100% de cobertura en tratamientos desensibilizante - No incluye vacunas

El P.M.O. solo exige “testificación por drogas para estudios o tratamientos”. Prevención Salud considerará la cobertura de las siguientes prestaciones:

OTRAS PRESTACIONES


Ortopedia

Zapatos o Plantillasortopédicas

Yeso plástico

-

- 100% de cobertura por reintegro a valores de Prevención Salud

60% de cobertura en elementos nacionales, únicamente por reintegro y previa validación de Auditoría Medica

Cobertura únicamente por reintegrode 2 plantillas o 1 calzado ortopédico por año.

Con tope.

Cobertura únicamente por reintegrode 2 plantillas o 1 calzado ortopédico por año.

Con tope.

Cobertura únicamente por reintegro de 4

plantillas o 2 calzado ortopédicos por año.

Con tope.

Cobertura únicamente por reintegro de 4

plantillas o 2 calzado ortopédicos por año.

Con tope.


Otros

Dentro de este rubro encontraremos los objetos de uso externo, dirigidos a corregir una desviación, postura o molestia física. (Ejemplo: Zapato ortopé-dico, muñequera, tobillera, otros).

El yeso plástico suele ser un argumento de venta, ya que en algunas de las prepagas de la competencia, se brindan solo en los planes más altos.

La cobertura será brindada exclusivamente por reintegro, y estará dada de acuerdo al siguiente cuadro:

OTRAS PRESTACIONES


Otros

Otoamplífonos

OTOAMPLÍFONOS

100% de cobertura hasta 15 años de edad inclusive.

Para mayores de 15 años, 100% de cobertura únicamente con la presentación del certificado de dscapacidad correspondiente.


La cobertura será determinada por Auditoría médica de Prevención Salud. La cobertura será brindada de manera prestacional y bajo estricta autorización. En el caso que un afiliado de edad muy avanzada tenga una disminución

en la audición, no se cubrirá en ningún caso, si no se presentara el correspondiente certificado de discapacidad.

De solicitar Reintegro para esta prestación, el mismo será basado en valores de Prevención Salud.

OTRAS PRESTACIONES


Homeopatía y Acupuntura

Hasta 1 consulta por mes

OBSERVACIÓN: El monto de Reintegro resta del monto global de consultas médicas

HOMEOPATÍA Y ACUPUNTURA


Sólo se cubrirán las consultas relacionadas a estos rubros, a través de Reintegro, exclusivamente con profesionales médicos con número de matrícula especialista. Los medicamentos magistrales o preparados, no tendrán cobertura.

OTRAS PRESTACIONES

DiferencialesSeguros GSS


CAPÍTULO 8

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 8 - Diferenciales

PremisasNinguna otra prepaga del mercado tiene servicios diferenciales similares a los seguros del GSS incluidos en los planes de salud.

Forman parte del plan. El argumento de venta es que están incluidos en el precio de venta. No como un adicional ni optativo.

Máxima simplificación para el afiliado: se usa la misma DDJJ de salud de la Prepaga.

Agilidad en el pago.

El Tomador es Prevención Salud y el Beneficiario es el afiliado.

NO cuentan con cobertura de los seguros del GSS los beneficia-rios de Plan A Con Copago.


FUNCIONAMIENTO DEL SEGUROIndemniza una suma asegurada modulada y diferenciada para cada una de las intervenciones y los trasplantes. En todos los casos el capital asegurado NO SE AGOTA.

REQUISITOS Prevención Salud va a presentar la Historia Clínica. No requiere de exámenes médicos ni auditorías en terreno.

COBERTURACubre al titular y al cónyuge.Sancor Seguros abonará la indemnización en un plazo máximo de 5 días.



Indemnización para Gastos Médicos

SALUD SEGURA, Indemnización para Gastos Médicos es una cobertura de salud diseñada en base a dos módulos:

Comprende 548 intervenciones de mediana y alta complejidad

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS

TRASPLANTE

Incluye Médula Ósea, Corazón-pulmón, Pulmón o bi-pulmón, Hepático, Corazón,

Páncreas, Riñón y Córneas.



Los valores a reintegrar por plan son tres dado que las prácticas médicas están divididas en tres grupos de complejidades. Ej. Planes A1, A2 y A3, los valores a reintegrar pueden ser $1.500, $2.000 o $5.000, según sea el grupo al que pertenezca la operación.

Montos a indemnizar

INDEMNIZACIÓN PARA GASTOS MÉDICOS

Valor a reintegrar: $1.500 / $2.000 / $5.000, según nomenclador Valor a reintegrar: $3.000 / $4.000 / $10.000,según nomenclador

Valor a reintegrar: $6.000 / $8.000

$20.000,según nomenclador

-

INDEMNIZACIÓN PARA GASTOS (IGM) o Quirúrgicos


Edad Límite de Ingreso: 64 años inclusive.

Edad Límite de Permanencia: 80 años.

Carencias:

• 60 días para los módulos de Intervenciones Quirúrgicas. Se exceptúan

las operaciones cardiovasculares, partos y cesáreas donde las mismas

son de 10 meses.

• 120 días para trasplantes.

• En el caso de accidentes las carencias desaparecen.

• Preexistencias: No se cubren los eventos que sean consecuencia de

afecciones, enfermedades o adicciones existentes a la fecha de incorpora-

ción a la cobertura.

Requisitos de Suscripción


INDEMNIZACIÓN PARA GASTOS MÉDICOS


COBERTURA

Otorga un subsidio para gastos de sepelio ante fallecimiento del titular o cónyuge, ya sea por Accidente o Enfermedad (las 24 hs. los 365 días del año).

REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN

Edad Límite de Ingreso: 64 años inclusive.

Edad Límite de Permanencia: Sin límites.

Carencias: 30 días.

ALCANCE DE COBERTURA

Cubre al titular y al cónyuge.

Los montos a reintegrar al afiliado por plan son los siguientes:

Sepelio

Reintegro de $2.500 ante fallecimientodel titular o cónyuge.

Reintegro de $15.000 ante fallecimientodel titular o cónyuge.

Reintegro de $5.000 ante fallecimiento

del titular o cónyuge.

Reintegro de $10.000 ante fallecimiento

del titular o cónyuge.

-

SEGURO DE SEPELIO



Enfermedades graves


Otorgar una indemnización cuando al afiliado le diagnostiquen

exclusivamente alguna de las siguientes Enfermedades Graves :

• Cáncer

• Infarto agudo de miocardio

• Accidente cerebro-vascular

• Cirugía de arterias coronarias (by pass)

• Sustitución de válvulas cardíacas

• Insuficiencia renal crónica

• Sida (HIV positivo)

Cubre al titular y al cónyuge

COBERTURA ALCANCE DE LA COBERTURA

Edad Límite de Ingreso: 64 años inclusive, con límite de permanencia.

REQUISITOS DE SUSCRIPCIÓN

90 días. En el caso de accidentes las carencias desaparecen.

CARENCIAS

No se cubren los eventos que sean consecuencia de afecciones, enfermedades o adicciones existentes a la fecha de incorpora-ción a la cobertura

PREEXISTENCIAS

Valor a reintegrar:$10.000

Valor a reintegrar:$15.000

-

ENFERMEDADES GRAVES


Cobertura en todo el país-

CÓDIGO ROJO

FORMA DE REQUERIR EL SERVICIO

Ante la necesidad de un probable CÓDIGO ROJO se deberá llamar al 0800 555 2850 de Emergencias Médicas del Grupo Sancor Seguros. Inmediatamente se verifica si la persona está cubierta, si se procede a otorgar el beneficio y si el Sistema de Emergencia lo califica como CÓDIGO ROJO. Habiéndose cumplido las tres condiciones citadas en el punto anterior, el sistema emitirá la orden para que la aeronave proceda a realizar el operativo.


Alcance de la Cobertura

CÓDIGO ROJO0800 555 2850

CÓDIGO ROJO



Cobertura durante 3 meses ante fallecimiento del titular.Sin carencia.

Cobertura durante 6 meses ante fallecimiento del titular.

Sin carencia.

Cobertura durante 12 meses ante fallecimiento del titular.

Sin carencia.

SEGURO O SUBSIDIO DE CONTINUIDAD

El grupo familiar cuenta con cobertura sin cargo por un período de tiempo determinado según el plan, en caso de fallecimiento del titular. De esta manera, Prevención Salud garantiza la cobertura del P.M.O., asignándole el plan A1.

Subsidio o Seguro de Continuidad

COBERTURA



Cobertura Nacional según red propia Cobertura Nacional y en países limítrofes Cobertura Nacional e Internacional

ASISTENCIA AL VIAJERO

Para acceder a la cobertura de este servicio, se debe llamar al teléfono del servicio de asistencia y se solicita autorización previa.De no existir dicha autorización, las empresas se reservan el derecho de poder reintegrar cualquier valor, a excepción de una urgencia debidamente justificada. Prevención Salud cuenta con la siguiente cobertura:

* Esta cobertura está incluida en cada plan, es decir, el afiliado no debe abonar adicional alguno para recibir este beneficio.

Asistencia al Viajero


Comparativo de coberturas

1000 CC

500

500 CC

210

Bronce SMG 10

220

4000

3000

2000

1000 330

440

550

SMG 20

SMG 30

SMG 40

SMG 50

SMG 60

SMG 70

Plata

Oro

Platinum

310

410

450

510

1000

2000

3000

4000


Contactos


CAPÍTULO 9

Atención al afiliado


Línea Directa:03493 - 4287000810 888 0000 Lunes a viernes de 8 a 20 hs.

Fax:0800 - 444 - 8500

Emergencias y Urgencias:0800 - 444 - 0000 Atención 24 hsLínea de atención a Productores:0800 666 2436Lunes a viernes de 8 a 20 hs.

Autorizaciones:[email protected]@prevencionsalud.com.ar

Página Web:www.prevencionsalud.com.ar

Sitio de Autogestión:www.prevencionsalud.com.ar

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 10 - Contactos

Atención a Prestadores


Línea de atención a Prestadores:0810 – 555 – 1055 Lunes a viernes de 8 a 20 hs.

Fax:0800 - 444 - 8500

Emergencias y Urgencias:0800 - 444 - 0000Atención 24 hs

Mail:[email protected]

Página Web:www.prevencionsalud.com.ar

Sitio de Autogestión:www.prevencionsalud.com.ar

Autorizaciones:[email protected]@prevencionsalud.com.ar

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 10 - Contactos

Credenciales


CAPÍTULO 10

Credenciales

Cada integrante del grupo familiar recibirá, una vez aprobada la Solicitud de Afiliación, una credencial individual provisoria que será enviada por mail. La misma será reemplazada por la recepción de la credencial definitiva que irá junto al KIT DE BIENVENIDA.junto al KIT DE BIENVENIDA.


Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 10 - Credenciales

Card CarrierCREDENCIALES



CREDENCIALES

Servicio Prestacional

del Plan

Se autoriza automáticamente y se emite un ticket o comprobante que el afiliado debe firmar.

Las credenciales son intransferibles y de uso individual

+

DNI

Credenciales


Superintendencia de Servicios de Salud. Órgano de Control. 0800 222 SALUD (72583) - www.sssalud.gov.ar

CASA CENTRAL: Av. Independencia 333 - 2322 Sunchales, Santa Fe, Argentina.

ATENCIÓN A AFILIADOS0810 888 0010Lunes a Viernes 8 a 20 hs.

EMERGENCIAS 24 HS. 0800 444 0000www.prevencionsalud.com.ar

Esta credencial es personal e intransferible para uso exclusivo del titular y deberá presentarse con el documento de identidad. En caso de extravío se solicita remitirla a nuestra o�cina más próxima.

PLAN A CON COPAGO

RODRIGUEZ JUAN CARLOS

INGRESO 21 / 05 / 2013

00001 01011

NO GRAVADO

Si posee el software específico de validación, será suficiente con la carga del N° de afiliado o DNI.

Al hacerlo, automáticamente se verifica la elegibilidad del afiliado:

Credencial

Plan / Vigencia / Morosidad / Topes / Límites Carencia / Situación terapéutica

Las credenciales se envían al domicilio indicado en la solicitud de afiliación, por correo postal OCA, con seguimiento y entrega en mano.

CREDENCIALES



PLAN BÁSICO


INGRESO 21 / 05 / 2013

00001 01011

NO GRAVADO

PLAN MATERNO INFANTIL


VENCIMIENTO 31 / 10 / 2013INGRESO 21 / 05 / 2013

00001 01011

NO GRAVADO

PLAN A5


INGRESO 21 / 05 / 2013

00001 01011

NO GRAVADO

PLAN A6


INGRESO 21 / 05 / 2013

00001 01011

NO GRAVADO

PLAN A4


INGRESO 21 / 05 / 2013

00001 01011

NO GRAVADO

PLAN MATERNO INFANTIL


VENCIMIENTO 31 / 10 / 2013 31 / 10 / 2013INGRESO 21 / 05 / 2013

00001 01011

NO GRAVADO

21 / 05 / 201321 / 05 / 2013

PLAN A6 JOVEN

RODRIGUEZ VIRGINIA

VENCIMIENTO 31 / 10 / 2013INGRESO 21 / 05 / 2013

00001 01011

NO GRAVADO

(*) La credencial del Plan Básico se entrega contra reclamo del afiliado, tiene vigencia de un mes y no es plástica. El afiliado deberá renovarla mensualmente.

CredencialesCREDENCIALES



(*)


Procesos deAutorizaciones

Se analiza el mismo.

PEDIDO MÉDICO

Definiciones posibles:Comunicación de respuestaSolicitud de estudios

Aceptación

RechazoAUTORIZACIÓN

48 HS



Autorizaciones Vías de Ingreso de un Pedido Médico

Autogestión

0-810 -888-0010

Por mail o fax a autoriza-ciones@ internaciones@

AFILIADOS

Según el nivel de compleji-dad podrá:responder en el momentoO derivar a auditoría médica para su análisis.

UNIDAD DE NEGOCIO

Autogestión del productor

Por mail a autorizaciones@ internaciones@

0-800- 666-2436 (Productor).

PRODUCTOR

Validador Web (On line y Autogestión del prestador).

Integración de aplicaciones

0810-555-1055 (Prestador)

PARA FACTURAR: Datacard (cupón o RP con firma del afiliado).

PRESTADOR



PLAN A4


INGRESO 21 / 05 / 201300001 01011

NO GRAVADO

AFILIADOS MÉDICOS DE CABECERA

INTEGRACIÓN DEAPLICACIONES

INTERNET

CLÍNICAS Y SANATORIOS

CENTROS DE DIAGNNÓSTICOY TRATAMIENTO

APLICATIVOS OBRA SOCIAL PREPAGA

El pedido médico y los estudios originales deben quedar en poder del afiliado.

Autorizaciones Canales De Validación Prestadores




Reintegros

¿Qué es un Reintegro?

¿Por qué se puede incurrir en esta metodología?

REINTEGROS

Restituir al afiliado los gastos en los que haya incurrido para acceder a alguna de las prestaciones incluidas en la cobertura de su plan.

Documentación respaldatoria para solicitar un reintegro

Factura y/recibos completos

Pedidos médicos

Informes médicos

Historia Clínica

La documentación debe ser enviada siempre a Corporación para darle curso a la solicitud, en original.

Porque el afiliado concurrió a algún prestador fuera de cartilla de Prevención Salud (Plan Abierto).

Porque la prestación sólo se cubre bajo esta metodología. Ej. Óptica, Ortopedia y algunas prestaciones de odontología.



Plazo de Presentación

30 días a partir de la fecha de la factura

Monto a Reintegrar

Tiempos de Pago

Formas de pagoCobertura del Plan

Prestación Realizada

Dependerá del tipo de prestación y de la necesidad de auditoría médica.

Aquellas prestaciones de menor complejidad serán abonadas en un plazo de 72 hs.

Aquellas prestaciones de mayor complejidad se abonarán en un plazo de 7 días de recibida la solicitud.

Se realizarán por transferencia Bancaria

Lo cual no implica que el reintegro sea del 100% de lo presentado

REINTEGROS

Al momento de pago se informará al afiliado vía mail que el reintegro fue depositado a la cuenta bancaria.




Atención al Afiliado


CAPÍTULO 11

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 11 - Atención al Afiliado

Atención al afiliado

0800-444-0000 URGENCIAS las 24 hs. los 365 días del año

0810-888-0010 CONSULTAS GENERALES de lunes a viernes de 8 a 20 hs.

0810-555-1055 ATENCIÓN A PRESTADORES de lunes a viernes de 8 a 20 hs.

0800-666-2436 EXCLUSIVO ATENCIÓN PRODUCTORES de lunes a viernes de 8 a 20 hs.

03493-428700 LÍNEA DIRECTA

0810-888-0010 ATENCIÓN AL AFILIADOde lunes a viernes de 8 a 20 hs.

Servicio exclusivo de Chat en: www.prevencionsalud.com.ar de lunes a viernes de 8 a 20 hrs.

Casillas de correo: el afiliado podrá realizar las consultas online [email protected]@[email protected]

Redes sociales: Facebook

Prevención Salud contará con personal administrativo especiali-zado ubicado en las distintas Unidades de Negocios y Oficinas Comerciales.


Tendrá como objetivo principal contener, asesorar y solucionar inconvenientes/trámites al afiliado y sus familiares en momentos de internación Ej. Embarazos, cirugías.

Se requerirá, eventualmente, la participación del PAS para realizar acciones puntuales de contención (ej. internación: verificar habitación asignada y calidad de atención, obsequios de nacimiento, etc).

TELEFÓNICA PRESENCIAL

Todo Afiliado cuenta con las siguientes modalidades de atención

VIRTUAL


Consulta de cartilla

Planes Médicos y cobertura

Medicina Preventiva

Quiero afiliarme

Preguntas Frecuentes

Oficinas de atención

Canales de atención al afiliado

(teléfonos, chat, mail)

Acceso al sitio de autogestión

Canal Virtual Sitio Web


ATENCIÓN AL AFILIADO

Sitio web: www.prevencionsalud.com.ar

Objetivos Sitios de AutogestiónIngresar al mercado con plataformas virtuales modernas y de alto nivel de respuesta.

Prestar un servicio de calidad.

Brindar comodidad al afiliado.

Autorizaciones

Reintegros

Consultar facturas

Detalle de cobertura del plan contratado

Cartilla médica

Credenciales

Medios de pago

Certificado de asistencia al viajero

Solicitud de contacto para chequeo médico

Pago a través de Mercado Pago



ATENCIÓN AL AFILIADO | CANAL VIRTUAL

El productor asesor contará con una clave para realizar gestiones en nombre de su cartera de afiliados y consultar el estado de mora. Además, en el Sitio de Autogestión las empresas podrán realizar gestiones en nombre de sus empleados, desde una cuenta corporativa.


Mobile

Con dispositivos móviles (celulares, tablets, etc.) el afiliado podrá acceder a:

Acceso a llamadas al 0800 por casos de Emergencias

y Urgencias y Consultas generales

Consulta de cartilla con geo-referenciación

Consulta del plan contratado y estado de cuenta

Agenda de contactos médicos y datos personales

Quiero asociarme

Consulta de oficinas de atención con geo-localización

Consejos/Novedades

Módulo “Mi Salud Online”: es la historia médica del

afiliado y su familia

Consulta del estado de cuenta

Abonar la factura utilizando Mercado Pago

Acceso a Mis recomendaciones

Emisión de certificado de Asistencia en Viaje y pago de

reintegros

Recordatorio de turnos

ATENCIÓN AL AFILIADO | CANAL VIRTUAL


Recaudacióny Gestión de mora


CAPÍTULO 12

Medios de pago

Débito automático en tarjetas:

Pago presencial en entidades no bancarias:

Pago en ventanilla en entidades bancarias:

Transferencias bancarias y cheque.

Otros: cobro en unidades de negocio en casos excepcionales.

Débito automático en CBU: mediante débito directo en una cuenta bancaria particular de cualquier banco del país.


Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 12 - Recaudación y Gestión de Mora

Pago por internet (Home Banking): Pago en red de cajeros:

NOTA:Cambio de medio de pago: desde el sitio de autogestión puede descargarse el formulario correspondiente y canalizar el pedido mediante atención al afiliado.



Gestión de Mora


Ley 26.682 – Ley de Medicina Prepaga. Capítulo IV. Artículo 9 (Rescisión).

Los usuarios pueden rescindir en cualquier momento el contrato celebrado, sin limitación y sin penalidad alguna, debiendo notificar fehacientemente esta decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.

Aclaración:En virtud de esta condición legal, los pagos serán imputados a saldos impagos de mayor antigüedad.

MORA: Falta de pago de la cuota del mes en curso, a partir de la fecha de vencimiento que figura en el aviso de vencimiento.

CATEGORÍAS DE MOROSIDAD: deuda total / valor cuota vigente

• Pre mora: si la mora es < 0,8 del valor de la cuota.

• Mora 1: si la mora es > o = 0,8 y < 1,8 del valor de la cuota, es equivalente a una cuota.

• Mora 2: si la mora es > o = 1,8 y < 2,8 del valor de la cuota, es equivalente a dos cuotas.

• Mora 3: si la mora es > = 2,8 del valor de la cuota, es equivalente a tres cuotas o más.


Marco Legal

Categorías de Morosidad


Si el afiliado que posee una deuda solicita autorización para una prestación o presenta un comprobante para un reintegro, el sector suspenderá la solicitud y lo derivará al área de Cobranzas.



Urgencia y emergencia

PRE MORA MORA 1 MORA 2 MORA 3 INACTIVO / PMO

Internación Programada

Reintegros

Prácticas Superadoras

Atención Ambulatoria

Plan Básico: No comercializable, es para afiliados individuales obligatorios.

El afiliado recibe una credencial distinta.

Tiene una cobertura reducida. Es un plan Según Cartilla (prestadores acotados).

Plan Básico

PLAN BÁSICO


INGRESO 21 / 05 / 2013

00001 01011

NO GRAVADO



Afiliación


CAPÍTULO 13

Profundizar sobre las características y funcionamiento del Sistema de salud.

Diferenciar los tipos de clientes de Prevención Salud.

Conocer el proceso y la metodología de afiliación.

Identificar la documentación requerida para cada tipo de trámite.

Administrar los formularios correspondientes.

Objetivos


Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 13 - Afiliación


El Sistema de Salud


La obra social es una entidad encargada de organizar la atención médica de trabajadores, empleados de una compa-ñía, empresa o ente público.Tienen individualidad jurídica, financiera y administrativa. Trabajadores en relación de dependencia (tanto del ámbito

privado o del sector público).

Los jubilados y pensionados nacionales, y los de CABA.

Los beneficiarios de prestaciones no contributivas nacionales. (Ej. son las que no requieren de aportes para su otorgamiento. Las pensiones a la Vejez, por Invalidez o por Madres de familia numerosa)

Todo trabajador aporta a su Obra Social el 3% del sueldo bruto

El empleador realiza una contribución patronal del 6% sobre las remuneraciones brutas del trabajador.

Del 9% total que se utilizará como base de cálculo para la derivación de aportes, un porcentaje es retenido por el Estado para el Fondo de Redistribución de Obras Sociales. El porcentaje restante es enviado a la Obra Social del trabajador.

La Obra Social podrá autorizar como beneficiario otros ascen-dientes o descendientes por consanguinidad del Afiliado titular.

Obras Sociales Beneficiarios Titulares (Art. 8º de la Ley de Obras Sociales)



OBRAS SOCIALES

Tipos

Destinadas a los trabajadores que se

encuentran bajo convenio colectivo

de trabajo.

Destinada a los trabajadores que no

pertenecen a convenios colectivos de trabajo.

Destinada a empleados provinciales

y municipales.

Son Empleados con altos ingresos que generan

aportes de mayor valor que un empleado bajo

CCT.

OSECAC, UOM, OSSEG, OSDOP, OSPIM, OSSACRA,

OSMMEDT.

ASE, OPDEA, WILLIAM HOPE.

IAPOS, IOMA.



SINDICALES DIRECCIÓNPROVINCIALES Y

MUNICIPALES

Toda persona física o jurídica, cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión.

Condiciones para las Obras Sociales Sindicales

Pueden ejercer la opción TODOS los trabajadores en relación de dependencia:

Que realicen aportes a una obra social del sistema de Obras Sociales (Ley 23.660), exceptuando a las de Dirección, Provin-ciales y Municipales.

Con antigüedad mayor a un año en la obra social optada anteriormente.

Que inicien una relación laboral con un nuevo empleador.

Es la opción que ejerce una persona al cambiar de obra social. Se denomina Opción de cambio, y puede realizarse sólo una vez al año.

En estos casos, los aportes y contribuciones realizados por el trabajador y el empleador respectivamente, son derivados a la nueva Obra Social.

DESREGULACIÓNOBRAS SOCIALES SINDICALES

Empresas de Medicina Prepaga

Desregulación

El traspaso se puede realizar después de un año de permanencia en la vigente Obra Social.

www.sssalud.gov.ar/

OBRAS SOCIALESOBRAS SOCIALES



Condiciones para el Personal de Dirección

Pueden ejercer la opción TODOS los trabajadores en relación de dependencia que están fuera de los Convenios Colectivos.

Las empresas de Medicina Prepaga firman convenios con las Obras Sociales para percibir a través de estas últimas, los aportes.

El acuerdo consiste en que la prepaga:realice las acciones de captación de los futuros socios que estén afiliados a otras Obras Sociales

proponga ejercer el cambio hacia la Obra Social con la que tiene el acuerdo.

Obras Sociales de Dirección Empresas Prepagas

El traspaso se puede realizar después de un año de permanencia en la vigente Obra Social.

DESREGULACIÓN

O.S.



La Empresa de Medicina Prepaga imputará estos aportes como un crédito para el afiliado, aplicándo-los al pago total o parcial de la cuota del plan elegido.

OBRA SOCIAL

Empresas Prepagas

Recauda los aportes de ley

Los deriva a la Empresa de Medicina Prepaga, previa retención de un porcentaje de los mismos.

DESREGULACIÓN



Cálculo de aportes y porcentaje de derivaciónDESREGULACIÓN - EMPRESAS PREPAGAS

Remuneración Sujeta a Aportes Menos de $2.400 Más de $2.400 Menos de $2.400 Más de $2.400

Sueldo Bruto base 100 100 100 100 100

Aporte (3%) * 3 3 3 3

Contribución (6%) 6 6 6 6

O.S. SINDICAL O.S. DIRECCIÓN

Total Aporte y Contribución bruto 9 9 9 9

Recibe EMP neto de retenciones varias(Fondoa DS, O:S., etc.)

* El tope máximo de aportes se determina dos veces al año (Marzo y Septiembre). Sueldos superiores aportan por el valor del tope.

7,13 6,73 6,73 6,34



SOLICITAR EL ÚLTIMO RECIBO DE SUELDO.

Detectar el aporte de la OS actual. Dividirlo por 0.03

(que es el 3% que aporta el empleado a la OS).

Casos de sueldos fijos

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 13 - AZZ

DESREGULACIÓN - EMPRESAS PREPAGAS


Con este cálculo se obtiene el sueldo real que sufre descuentos (no todos los ítems que figuran en el recibo de sueldo sufren descuentos).

El recibo de sueldo a presentar no debe incluir SAC.


DESREGULACIÓN - EMPRESAS PREPAGAS

Casos de sueldos variables

SOLICITAR EL ÚLTIMO RECIBO DE SUELDO.

Detectar qué ítems del recibo son fijos y variables.

Detectar el aporte de la obra social actual y dividirlo por 0.03. Tomar el 85%/90% (*) como sueldo bruto sujeto a aporte como medida para minimizar riesgos por los conceptos variables.

* Se aplicará este porcentaje siempre que el interesado no conozca la variabilidad de su sueldo.



Unificación de aportesDESREGULACIÓN - EMPRESAS PREPAGAS

Titular + Cónyuge o Concubino

Suma de aportes

+ =Obra Social Obra Social



Las personas que se encuentren en esta situación, deberán concentrar sus aportes en una sola obra social.

Pluriempleo

CORPORATIVO o INDIRECTO: El ingreso surge en virtud de un acuerdo por interme-dio de una empresa o asociación, siendo la misma y no el afiliado, la responsable del pago.

El ClienteClasificación de afiliados

INDIVIDUAL o DIRECTO: El ingreso se produce por un proceso personal de decisión y son responsables del pago.

Individual Voluntario: abonan sus cuotas con IVA (10.5%) en forma directa sin derivación de aportes. Ejemplo: trabajadores informales, individuos en general.

Individual Obligatorio o vía obra social: derivan sus aportes como pago total o parcial del precio de los planes. En este caso el afiliado cuenta con el beneficio de la exención del IVA. Ejemplo: trabajadores en relación de dependencia.

Corporativo Voluntario: la empresa abona en forma directa y sin derivación de aportes el precio de los planes contratados con IVA (10.5%). Ejemplo: asociación de profesionales de una determinada ciudad o provincia.

Individual Obligatorio o vía obra social: La empresa deriva los aportes de ley de los beneficiarios a cuenta de pago total o parcial del precio del plan. Se factura sin IVA. Ejemplo: empresa que acuerda con la E.M.P. un plan para todos sus colaboradores.



Proceso de Afiliación



Cobranzas Afiliación

Facturación

Prestaciones

Productor AsesorGerente de Seguros Interesado o Cliente



Solicitud de Afiliación y Declaración Jurada de Salud

Es el instrumento que da inicio formal al proceso de afiliación.

El interesado es quien debe completar y firmar el formulario.

El intermediario debe enviarlo digitalizado a la dirección de correo [email protected].

ASESORAMIENTO COMERCIAL

COTIZACIÓN AUDITORÍA MÉDICA

AFILIACIÓN




Segmento Individual


Afiliación individual

CONDICIONES DE INGRESO:

El titular deberá tener 21 años cumplidos o ser menor emancipado, en cuyo caso deberá presentar constancia notarial correspondiente a su emancipación.

Podrán asociarse personas entre 18 y 20 años inclusive, emancipados o no, individualmente o constituyendo grupo familiar, debiendo acreditar respaldo suficiente para afrontar el pago de la cuota correspondiente.

Grupo familiar primario estará conformado por:

• cónyuge del afiliado titular o concubino.

• hijos solteros hasta 21 años de edad, no emancipados por habilitación de

edad, por matrimonio o desempeño laboral.

• hijos solteros mayores de 21 y hasta los 25 años inclusive, que cursen

estudios regulares.

• hijos incapacitados, sin límite de edad y a cargo del afiliado titular.

• hijos del cónyuge o concubino en las mismas condiciones que los hijos

del titular.

• menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial

o administrativa.

• ascendientes o descendientes consanguíneos del afiliado titular que se

encuentren legalmente a su cargo. (Ejemplo: padres o nietos a cargo).




Afiliación Voluntarios

Afiliación Voluntaria Alta Tiempo para el alta

AFILIACIÓN VOLUNTARIOS

Solicitud de Afiliación Se deben constatar los datos personales del interesado y de cada uno de los integrantes del grupo familiar

Declaración Jurada de Salud

Se debe completar la misma con los antece-dentes médicos y estado de salud actual del titular interesado y de las personas que desee incorporar.

Se constituirá como anexo integrante de la Solicitud de Afiliación, la cual deberá ser aprobada por la Auditoría Médica, previo al ingreso en un plazo no mayor a un día hábil desde la fecha de carga de la misma en el sistema.

Auditoría de Declaración Jurada

En el caso de considerarlo necesario la Auditoría Médica podrá solicitar datos ampliatorios y/o estudios complementarios a cualquiera de los interesados.

VOLUNTARIOS INDIVIDUALES

Firma solicitud Afiliacióny DDJJ de Salud

Alta Efectiva

Febrero Marzo Abril Mayo

01



Alta efectiva 1 de marzo

INCORPORACIONES:

El recién nacido cuyos padres estén afiliados, tendrá la misma cobertu-ra que los padres, desde el momento de su nacimiento hasta los treinta (30) días de haber nacido. Durante este período, los padres deberán tramitar la incorporación definitiva del niño mediante la confección y presentación de un formulario “Solicitud de Afiliación”.

Conjuntamente con la solicitud de afiliación deberán presentar DDJJ de Salud y todos los datos del menor (partida de nacimiento y DNI)

En el caso de que el titular del plan desee incorporar personas al grupo familiar (que no sean recién nacidos), deberá presentar el formulario “Solicitud de Afiliación” con su correspondiente “Declaración Jurada de Salud”.

Alta




El Titular del grupo familiar será el responsable de informar todas las modificaciones que se produzcan en su grupo familiar dentro de los 15 días corridos de producida tal modificación .

Deberán ser informadas antes del día 10 de cada mes para que la vigencia sea aplicada el mes siguiente.

MODIFICACIONES

Con formulario Solicitud de Afiliación Cambio de:

• plan• domicilio• titularidad

Con formulario específico • Medios de pago• Plan Materno Infantil (certificado médico)

Sin formulario Cambio de:

• plan• domicilio• titularidad


Modificaciones



Baja


En caso de que el afiliado solicite la baja del Plan contratado para él y su Grupo Familiar, deberá completar el formulario “Solicitud de Baja”. De esta forma se hará efectivo el pedido.

La renuncia del titular a su condición de afiliado, motiva la baja de todo el grupo familiar a su cargo.




Afiliación Obligatorios

Es muy importante, no realizar la opción de traspaso hasta que sea evaluada la Declara-ción Jurada de Salud.

Proceso de afiliación de una persona que se encuentra en relación de dependencia, por lo cual utilizará sus aportes para el pago (total o parcial) de la cuota.

Esta persona puede incorporarse al mercado laboral por primera vez, o bien ejercer la opción de cambio de obra social.

AFILIACIÓN OBLIGATORIA

Afiliación ObligatoriaAlta



Tiempo para el alta


OBLIGATORIO(Obra Social Sindical)

Firma Libros O.S.Antes del Cierrre

Alta Efectiva Recibe Aporte realAbril

MarzoFebreroEnero Abril Mayo Junio Junio

Recibe aportereal abril


OBLIGATORIO(Obra Social de Direccion)

Traspaso. Antes del cierre de Ene-13

Alta Efectiva Recibe Aporte realAbril

MarzoFebreroEnero Abril Mayo Junio

Recibe aportereal abril


Modificaciones


Un afiliado vía Obra Social puede ingresar las modificaciones ya mencionadas para el segmento individual.

Además, hay cambios que son propios de este segmento:

CAMBIO DE TITULARIDAD

CAMBIO DE EMPLEADOR

UNIFICACIÓN DE APORTES



Las bajas de un afiliado obligatorio (o vía obra social) pueden originarse por los mismos motivos mencionados para bajas de afiliados voluntarios (renuncia, fallecimiento, hijos solteros, etc), y se viabilizan utilizando también la “Solicitud de Baja”.

* Conjuntamente, deberán presentarse la documentación necesaria, de acuerdo al motivo de baja y las credenciales.

Bajas




Segmento Corporativo


Condiciones de Ingreso

Sólo podrán incorporarse como clientes corporativos aquellas empre-sas o instituciones que tengan más de 10 afiliados (titular + Grupo familiar primario)

El procedimiento para la afiliación corporativa se realiza a través del formulario “Alta Empresa”

Posteriormente, para cada uno de los afiliados y grupo familiar, se requerirá la “Solicitud de Afilia-ción” y “Declaración Jurada de salud” correspon-dientes, del mismo modo que para el segmento Individuos.Si la empresa tuviera más de 100 afiliados, estos formularios no requerirán atravesar el proceso de Auditoría Médica ya que con anticipación debe requerirse a la empresa un detalle de las personas con enfermedades de alto costo y baja incidencia



SEGMENTO CORPORATIVO

Para la baja de un individuo afiliado a través de un convenio corporativo:

No se utilizará Formulario de Solicitud de Baja para este tipo de afiliados, sino que la empresa deberá remitir una Nota a Prevención Salud informando la rescisión.

Prevención Salud estará facultada de rescindir el contrato Corporativo ante el incumplimiento del convenio firmado entre las partes.

Bajas

COPORATIVOS VOLUNTARIOS

Idem gráfico Individual Voluntario

COPORATIVOS OBLIGATORIOS

Idem gráfico Individual Obligatorio

Tiempo para el alta



Cambio de Segmento


CAMBIO DE SEGMENTO

Corporativos:

El afiliado que se incorpore a Prevención Salud en virtud de Convenios Corporativos, mantendrá su condición de tal, hasta tanto la Empresa a través de la cual se hayan incorporado, comunique en forma fehaciente a Prevención Salud la finalización del vínculo que dio lugar a dicha incorpo-ración o cuando finalice la vigencia del convenio corporativo oportuna-mente celebrado.

El afiliado incorporado mediante un Convenio Corporativo, en caso de que el mismo finalice su vigencia, podrá solicitar su continuidad como Indivi-dual, debiendo optar por cualquier plan que se encuentre vigente para ese segmento, bajo las condiciones de comercialización establecidas.

Individuales:

El afiliado Individual que ingrese a una empresa que tenga Convenio Corporativo podrá optar por un plan que se encuentre vigente para ese Convenio, bajo las condiciones de comercialización establecidas, adjuntando, la empresa empleadora, una nota aprobando la incorpora-ción del afiliado como parte del convenio corporativo.



Encuadernamiento y guía de trámites


¿Cómo encuadrar correctamente al cliente?

ENCUADERNAMIENTO Y GUÍA DE TRÁMITE

¿Qué tipo de trámite desea hacer?

Voluntario

Alta titulary familiares

Envío de legajos Envío de legajosCertificación y envío de legajos

Certificación y envío de legajos

Alta titular sólo

Alta familiares

Alta titular sólo

Alta familiares

Alta titular sólo

Alta familiares

Vía O.S. Sindical Vía O.S. de Dirección Monotributista

CUADRO 1

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 13 - AZZ www.prevencionsalud.com.ar


Para el Titular y cada Familiar que ingrese

Alta Voluntario

El Titular y cada familiar tendrá en el legajo:

Fotocopias DNIConstancia de CUIL

Además, para la acreditación de parentescos, adicionará la documentación específica según se indica en los cuadros siguientes

ENCUADERNAMIENTO Y GUÍA DE TRÁMITE




Recién nacidos

Adicional al detalle del cuadro 1Partida de nacimiento

Hijos

Soltero hasta cumplir 21 años


Menores bajo guardao tutela

Adicional al detalle del cuadro 1Partida de nacimientoCertificado de guarda o tutela

Hijo adoptivo

Adicional al detalle del cuadro 1Partida de nacimientoSentencia Judicial de adopción

Soltero 21 a 25 años

Adicional al detalle del cuadro 1Partida de nacimientoCertificado de alumno regular

Discapacitado sin límite de edad

Adicional al detalle del cuadro 1Partida de nacimientoCertificado oficial de discapacidad

Hijo del cónyuge o concubina/o

Adicional al detalle del cuadro 1Partida de nacimientoCertificado Juez de Paz

Cónyuge sin unificación de aportes

Adicional al detalle del cuadro 1

Acta de Matrimonio o Libreta de Casamiento

Cónyuge o Concubino/a

Concubina / o sin unificación de aportes


Certificado de convivencia

Madre / Padre sinJubilación ni Pensión


Partida de nacimiento del titularInformación sumaria que indique que está a cargo del titular

Nieto a cargo


Partida de nacimiento Información sumaria que indique que está a cargo del titular

Familiares a cargo

ALTA VOLUNTARIOS


ALTA TITULARES OBRA SOCIAL SINDICAL

Personas que inician la relación laboral y no cuentan con una opción previa en los últimos 12 meses.

Personas que inician la relación laboral y cuentan con una opción previa en los últimos 12 meses.

Conformación del Legajo

Certificación negativa ANSES Fotocopias DNI Fotocopia último recibo de sueldo Constancia de CUIL CODEM Nota alta temprana Consulta “Padrón de Beneficiarios” Consulta “Padrón de Opciones” Certificado de residencia (sólo extranjeros)


Solicitud Corrección de Padrón Certificación negativa ANSES Fotocopias DNI Fotocopia último recibo de sueldo Constancia de CUIL CODEM Nota alta temprana Consulta “Padrón de Beneficiarios” Consulta “Padrón de Opciones” Consulta “Mis Aportes” Certificado de residencia (sólo extranjeros)

ALTA NUEVA SIN OPCIÓN PREVIA ALTA NUEVA CON OPCIÓN PREVIA


Formulario de opción SSS certificado.Declaración jurada SSS.Constancia entrega cartillaCertificación negativa ANSESFotocopias DNIFotocopia último recibo de sueldoConstancia de CUILCODEMConsulta "Padrón de Beneficiarios".Consulta "Padrón de Opciones". Consulta "Mis Aportes".Certificado de residencia (sólo extranjeros).


Personas que se encuentran afiliadas enuna OS Sindical y puede realizar la opción de cambio.

ALTA POR OPCIÓN




Alta Familiares Obra Social SindicalPara cada Familiar que ingrese:

Cada familiar tendrá en el legajo:

Certificación negativa de ANSES. (*)Fotocopias DNI.Constancia de CUIL.CODEM.Consulta "Padrón de Beneficiarios".Consulta "Padrón de Opciones". (*)

Además, adicionará la documentación específica según se indica en los cuadros siguientes

(*) Para cónyuge/concubino e hijos mayores de 18 años

ALTA FAMILIARES OBRA SOCIAL DE SINDICAL


Recién nacidos


Hijos



Menores bajo guarda o tutela


Hijo adoptivo















Cónyugue o Concubina/o con unificación de aportes

Tiene el tratamiento de Alta de Titular




Nieto a cargo



Familiares a cargo


ALTA TITULARES OBRA SOCIAL DE DIRECCIÓN

Personas que inician la relación laboral fuera del CCT y no cuentan con una opción previa en los últimos 12 meses.

Personas que inician la relación laboral fuera del CCT y cuentan con una opción previa en los últimos 12 meses.

ALTA NUEVA CON OPCIÓN PREVIA


Certificación negativa ANSES Fotocopias DNI Fotocopia último recibo de sueldo Constancia de CUIL CODEM Nota alta temprana Consulta “Padrón de Beneficiarios” Consulta “Padrón de Opciones” Certificado de residencia (sólo extranjeros)


Solicitud Corrección de Padrón Certificación negativa ANSES Fotocopias DNI Fotocopia último recibo de sueldo Constancia de CUIL CODEM Nota alta temprana Consulta “Padrón de Beneficiarios” Consulta “Padrón de Opciones” Consulta “Mis Aportes” Certificado de residencia (sólo extranjeros)

NUEVA ALTA SIN OPCIÓN PREVIA




Nota Recategorización certificada Formulario PS 5.3 certificado (frente y dorso)Certificación negativa ANSES Fotocopias DNI Fotocopia último recibo de sueldo Constancia de CUIL CODEMConsulta “Padrón de Beneficiarios” Consulta “Padrón de Opciones” Consulta “Mis Aportes” Certificado de residencia (sólo extranjeros)

Personas que se encuentran trabajando y cambien su categoría laboral.

ALTA POR JERARQUIZACIÓN ALTA POR OPCIÓN


Formulario PS 5.9 certificado (frente y dorso) Certificación negativa ANSES Fotocopias DNI Fotocopia último recibo de sueldo Constancia de CUIL CODEMConsulta “Padrón de Beneficiarios” Consulta “Padrón de Opciones” Consulta “Mis Aportes” Certificado de residencia (sólo extranjeros)

Personas que se encuentran afiliadas en una OS de Dirección y puede realizar la opción de cambio.

Alta Familiares Obra Social de DirecciónPara cada Familiar que ingrese:

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 13 - AZZ


Certificación negativa ANSES (*)Fotocopias DNIConstancia de CUILCODEMConsulta "padrón de Beneficiarios"Consulta "Padrón de Opciones" (*)

(*) Para cónyuge/concubino e hijos mayores de 18 años.




Recién nacidos


Hijos



Menores bajo guardao tutela


Hijo adoptivo


















Nieto a cargo



Familiares a cargo

ALTA FAMILIARES OBRA SOCIAL DE DIRECCIÓN

Cónyuge o Concubina/ocon unificación de aportes

Tiene el tratamiento de Alta de un Titular



Nota de Unificaión de aportes autenticada.

ALTA TITULARES MONOTRIBUTO



Personas que al empadronarse declaran como Obra Social alguna con la que Prevención Salud tenga convenio.

Personas que se encuentran (ya sea al empadronarse o por una opción anterior) afiliadas en una OS distinta a las que tienen convenio con Prevención Salud.

ALTAS POR TRASPASO


Formulario 184 (Adhesión) Formulario 152 (Credencial) Fotocopias DNI Fotocopia últimos 3 comprobantes de pago Constancia de CUIL CODEM Certificación Negativa ANSES Consulta “Padrón de Monotributo” Consulta “Pagos de Monotributo” Certificado de residencia (sólo extranjeros)


Formulario Opción SSS certificado (específico Monotributo)Declaración Jurada SSSConstancia entrega CartillaFormulario 184 (Adhesión)Formulario 152 (Credencial)Certificación negativa ANSESFotocopias DNIFotocopia últimos 3 comprobantes de pagoConstancia de CUILCODEMConsulta “Padrón de Monotributo”Consulta “Pagos de Monotributo” Certificado de residencia (sólo extranjeros)

ALTAS DIRECTAS



Alta Familiares MonotributoPara cada Familiar que ingrese:


Certificación negativa ANSESFotocopias DNIConstancia de CUILCODEMConsulta “Padrón de Monotributo”Consulta “Pagos de Monotributo”




Recién nacidos


Hijos



Menores bajo guarda o tutela


Hijo adoptivo


















Nieto a cargo



Familiares a cargo

ALTA FAMILIARES MONOTRIBUTO

Cónyuge o Concubina/ocon unificación de aportes

Tiene el tratamiento de Alta de un Titular



Finalizado el armado del legajo, éste se debe enviar a la Unidad de Negocios para que se complete el trámite y se logre el alta del afiliado según los tiempos detallados para cada segmento.

Envíos de legajos

ALTA TITULARES MONOTRIBUTO


Formularios

FORMULARIOS



Solicitud de Afiliación



FORMULARIOS

Declaración Jurada de Salud



FORMULARIOS

Solicitud de Baja



FORMULARIOS

Alta Empresas



FORMULARIOS

Autorización Medios de Pago



FORMULARIOS

Opción de Cambio SSSObra Social Sindical

Facturación


CAPÍTULO 14

Voluntarios

Obligatorios (vía OS)

El asociado pagala cuota en forma directa.

Abona IVA del 10,5%

Abona con los aportesy contribuciones.

Exento de IVA, aún si tieneque abonar diferencias

VoluntariosVoluntarios Obligatorios (vía OS)

INDIVIDUAL CORPORATIVO

La empresa paga enforma directa (sin

derivación de aportes). Abona IVA 10,5%

La empresa abona utilizando aportes y contribuciones y paga

si surgen diferencias.No lleva IVA.

FACTURACIÓN

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 14 - Facturación


Facturación

Facturación Individual


Afiliación Voluntaria

FacturaCuotaMes 1

Mes 1

Gestión de mora

Mes 2 Mes 3 Mes 4

FacturaCuotaMes 2

FacturaCuotaMes 3

FacturaCuotaMes 4

Alta grupo familiar

25


Se factura por mes Anticipado.

Factura física con envío postal:

La factura se emite los últimos días del mes anterior para que el

asociado la reciba con una semana de anticipación al vencimiento.

Intervienen conceptos como Cuota, copagos, bonificaciones, etc.

La facturación incluye IVA (10.5%).

Se factura cuota completa.

Factura con envío digital: Se realiza el envío en forma digital el día 2 de

cada mes para todos aquellos afiliados con mail y que estén adheridos o

no a factura digital. Cabe aclarar que deben efectuar la adhesión a

Factura Digital para que solamente sea enviado por este medio.

Sitio de autogestión: Desde la página web de Prevención Salud o bien

desde la aplicación del celular el afiliado podrá realizar los trámites

creando un usuario. Entre otros casos tendrá acceso a descargar su

factura, visualizar los últimos 12 comprobantes emitidos, modificar su

forma de pago o actualizar sus datos personales. Además tendrá la

posibilidad de abonar online por “mercado pago”.

Facturación Individual Voluntario


Facturación Individual


Afiliación Obligatoria

FacturaCuota Mes 1

(menos)

Aporte Estimado

FacturaCuota Mes 2

(menos)

Aporte Estimado

FacturaCuota Mes 3

(menos)

Aporte Estimado

FacturaCuota Mes 4

(menos)

Aporte REAL 1 Mes

Mes 1

Gestión de mora

Mes 2 Mes 3 Mes 4

Alta grupo familiar Se reciben los aportesMes 1 y se facturan a la O.S.

25


En la facturación se utilizan los Aportes de las Obras Sociales.

Se factura por período Anticipado.

Factura física con envío postal: La factura se emite los últimos días del

mes anterior para que el asociado la reciba con una semana de

anticipación al vencimiento.

La facturación NO incluye IVA.

Durante los primeros 3 meses se utiliza aporte estimado para que

el afiliado sólo pague la diferencia.

A partir del cuarto mes, comienza a utilizarse el aporte real recibido

de la Obra Social.

Si el aporte no se recibe se factura el 100% de la cuota.

Factura con envío digital: Se realiza el envío en forma digital el día 2 de

cada mes para todos aquellos afiliados con mail y que estén adheridos o

no a factura digital. Cabe aclarar que deben efectuar la adhesión a

Factura Digital para que solamente sea enviado por este medio.

Sitio de autogestión: Desde la página web de Prevención Salud o bien

desde la aplicación del celular el afiliado podrá realizar los trámites

creando un usuario. Entre otros casos tendrá acceso a descargar su

factura, visualizar los últimos 12 comprobantes emitidos, modificar su

forma de pago o actualizar sus datos personales. Además tendrá la

Facturación Individual Obligatorio


posibilidad de abonar online por “mercado pago”.

Estimación de aportes de 4 meses en total, ya sean por ingresos con

débito en tarjeta o quienes opten por esta forma de pago en algún

momento de la cobertura de origen obligatoria.

Tarjeta de débito: deberán realizar el pago de la primera cuota en

efectivo. Es el ente quien informa la fecha de cierre de presentación

una vez por mes.

Facturación Corporativos


Afiliación Voluntaria


Se emite conjuntamente con toda la cartera individual Voluntaria.

Se factura por Período Anticipado.

No se utilizan aportes de OS.

Facturación incluye IVA.

El envío se realiza en forma masiva por correo electrónico, los últimos días

del mes, Es indispensable contar con una dirección de e-mail del afiliado.

La forma de pago establecida para el segmento voluntario es CBU, tarjetas

de crédito o transferencia bancaria.

Facturación Corporativa Voluntaria



Facturación Corporativos


Afiliación Obligatoria

Factura Mes 1

FacturaMes 2

FacturaMes 3

FacturaMes 4

Mes 1

Se cobra diferenciaMes 1 y 2

Se cobra diferenciaMes 3

Mes 2 Mes 3 Mes 4

Iniciocobertura

Se reciben aportes Mes 1

Estimación de aportesen base a aportes

recibidos Mes 1

25 25 25 25

20

Se reciben aportes Mes 2

20


Se procede a realizar envío de facturación que incluye comprobantes (facturas,

nota de crédito, nota de débito) nómina de titulares, detalle de aportes reales y

cuenta corriente. A partir del día 20 de cada mes, luego de recibir aportes, se

genera nota de crédito en base a aportes reales. Se efectúa el envío masivo de

cada cuenta corporativa al e-mail facilitado.

Facturación Corporativa Obligatoria



ComisionesCAPÍTULO 15


Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 16 - Comisiones

Se abona cuando el afiliado comienza su vigencia con Prevención Salud y su primer factura fue emitida (se factura los últimos días del mes, previo a la liquidación de comisiones).

Comisión por captación:

Comisión por mantenimiento:

Comisiones

Se abona cuando se recibe cobranza. La misma puede ingresar por dos vías:

1 Aporte recibido por parte de la Obra Social. (sólo para afiliados pertenecientes al segmento Obligatorio). 2 Pago que realiza el afiliado por la totalidad de la cuota (Segmento Voluntario) o por la diferencia entre el valor del plan y el aporte recibido por parte de la Obra social (Segmento Obligatorio).



COMISIONES INDIVIDUALES

INDIVIDUALES o CORPORATIVOS VOLUNTARIOS

Firma Solicitud de Afiliación y DDJJ de Salud

Facturación Voluntarios

Alta Efectiva

Comisión de captación (*)

Comisión por mantenimiento

Marzo

01

Febrero

(*) siempre que se haya emitido la factura por el Alta del Afiliado.

Abril Mayo



Alta Efectiva

01


INDIVIDUALES OBLIGATORIOS(OBRA SOCIAL SINDICAL)

Caso 1: Los aportes del afiliado alcanzan para cubrir el valor de la cuota

Firma trámite opción (Formulario SSS + Libro OS)

Confirmación de Alta por parte OS

Comisión porcaptación (*)

Recepción aportes por parte OS

FacturaciónIndividualesObligatorios

Comisión por mantenimiento (sobre los aportes recibidos)

MarzoFebreroEnero


Abril Mayo Junio Julio



Alta Efectiva

01


INDIVIDUALES OBLIGATORIOS(OBRA SOCIAL SINDICAL)

Caso 2: Los aportes del afiliado NO alcanzan para cubrir el valor de la cuota. El afiliado paga diferencia entre valor cuota y aportes.

Firma trámite opción (Formulario SSS + Libro OS)





Comisión por mantenimiento (sobre lo que abona el afiliado)

MarzoFebreroEnero






Alta Efectiva

01


INDIVIDUALES OBLIGATORIOS(OBRA SOCIAL DIRECCIÓN)

Caso 1: Los aportes del afiliado alcanzan para cubrir el valor de la cuotaIOS

Firma trámite opción (PS 5.9)




MarzoFebreroEnero






Alta Efectiva

01


INDIVIDUALES OBLIGATORIOS(OBRA SOCIAL DIRECCIÓN)

Caso 2: Los aportes del afiliado NO alcanzan para cubrir el valor de la cuota. El afiliado paga diferencia entre valor cuota y aportes.

Firma trámite opción (PS 5.9)

Facturación Individuales Obligatorios

Comisión por captación (*)



Comisión por mantenimiento (sobre lo que abona el afiliado)

MarzoFebreroEnero





Alta Efectiva

01


CORPORATIVOS OBLIGATORIOS(OBRA SOCIAL SINDICAL)

Caso 1: Los aportes de la empresa alcanzan para cubrir el valor de la cuota.

Firma trámite opción (Formulario SSS +

Libro OS)


Facturación Corporativos Obligatorios

Recepción aportes por parte de la

Empresa

Comisión por mantenimiento (sobre los

aportes recibidos)


MarzoFebreroEnero

(*) se abona al mes siguiente porque la facturación de este segmento es a mes VENCIDO.




Alta Efectiva

01

Firma trámite opción (Formulario SSS +

Libro OS)

Confirmación de Alta por

parte OS

Facturación Corporativos Obligatorios

Recepción aportes por parte de la

Empresa


Comisión por mantenimiento (sobre lo

que abona la empresa)


MarzoFebreroEnero Abril Mayo Junio Julio Agosto

COMISIONES CORPORATIVAS

CORPORATIVOS OBLIGATORIOS(OBRA SOCIAL SINDICAL)

Caso 2: Los aportes de la empresa NO alcanzan para cubrir el valor de la cuota. La empresa paga diferencia entre valor cuota y aportes.

(*) se abona al mes siguiente porque la facturación de este segmento es a mes VENCIDO.


GlosarioCAPÍTULO 16


Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 16 - Glosario

AFILIACIÓN:

Alta: ingreso del afiliado al sistema.

Afiliado: beneficiario del plan médico contratado.

Condiciones Particulares: documento integrante del contrato en el que se concretan y particularizan los aspectos propios de la cobertura de cada plan pactado, respecto del asociado.

Contratante del Plan o titular: solicitante de la cobertura que una vez acepta-da por Prevención Salud, asume como parte contratante el cumplimiento de todas las obligaciones contractuales para sí y/o el grupo asociado.

Contrato: conjunto de condiciones contempladas en la Solicitud de Afiliación, Declaración Jurada de Salud, Reglamento General y condiciones particulares de cada plan, que el Contratante del mismo suscribe de conformidad y que lo vinculan tanto a él como a su grupo beneficiario adherido, estableciendo sus derechos y obligaciones.

Credencial: identificación que otorga Prevención Salud a cada afiliado incluido en el contrato y cuyo uso, personal e intransferible, es necesario para recibir los servicios cubiertos por el mismo. La credencial será plástica, salvo el caso de la provisoria que será en papel.

Declaración Jurada de Salud: manifestación realizada y firmada por el afiliado antes de la formalización del contrato donde declara bajo juramento su estado de salud y el de los integrantes de su grupo afiliado, elemento esencial sobre cuya base Prevención Salud analiza la solicitud de la cobertura.

Desregulación: refiere a la posibilidad de acuerdo entre una obra social y una empresa de medicina privada donde la primera deriva parte de los aportes de

los afiliados para que éstos accedan a la cobertura de salud de algunos de los planes de la empresa de medicina privada.

Enfermedad: alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, de causa en general conocida, que se manifiesta por síntomas y/o signos característicos y cuya evolución es más o menos previsible.

Enfermedad preexistente: toda enfermedad presente en la persona desde antes de su ingreso al sistema de cobertura médica de Prevención Salud, haya manifes-tado o no sus síntomas.

Exclusiones a la cobertura: todo aquello no cubierto o no reconocido por Prevención Salud y que varía de acuerdo al plan seleccionado.

Grupo familiar: todos los afiliados vinculados con el titular del grupo, incluidos en un mismo plan y bajo un mismo número de asociado.

Grupo de afinidad: Afiliados que pertenecen a la misma empresa o grupo de empresas o se encuentran vinculados por alguna razón, acordándose para ellos un esquema especial de cobertura y/o precio y/o atención, etc.

Integrante: cada uno de los individuos que integran el grupo familiar.

Solicitud de Afiliación: manifestación realizada y firmada por el interesado antes de la formalización del contrato donde declara la intención de afiliación a Prevención Salud.

Superintendencia de Servicios de Salud (SSS): ente de regulación y control de los actores del Sistema Nacional del Seguro de Salud.

Titular de plan: afiliado que encabeza el grupo familiar respectivo.

UN: Unidad de Negocio



FACTURACIÓN:

Auditoria Médica (AM): Es el análisis crítico y sistemático de la calidad del acto médico. Incluyendo: a los procedimientos diagnósticos y a las decisiones terapéuticas, al uso de los recursos y a los resultados de los mismos que repercu-tan en los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente. Con la finalidad de mejorar la calidad en los servicios de salud.

Cartilla de prestadores: Lista de profesionales o instituciones contratados para brindar servicios de salud.

Cobertura: cantidad y tipo de servicios que las prestatarias deben brindar a sus beneficiarios, asociados. El “Régimen de cobertura” es una lista o plan que debe contener este detalle de servicios, como así también, las normas relativas para su empleo. La cobertura mínima está establecida por el PMO.

FDS: Fondo de Distribución Solidaria

FKT: Fisioterapia – kinesioterapia

Galeno: Honorarios Médicos medidos en Unidades, establecidos por el Nomen-clador Nacional

Gasto: Valor por funcionamiento del equipo que se utiliza (amortizaciones, corriente eléctrica, reactivos, gastos fijos –como salarios de personal auxiliar, impuestos, alquileres, transportes, etc.-) y gastos variables.

Historia Clínica HC: es un documento médico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (médico, psicólogo, enfermero, kinesiólogo, odontólogo) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la

correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asisten-cial, preventivo y social.

HPGD: Hospital Público de Gestión Descentralizada.

Informes Médicos: hace referencia a los resultados de los estudios realizados por un afiliado, avalados por un Especialista.

Nomenclador Nacional (NN): manual con listado de prestaciones médicas codificadas por especialidad.

Nomenclador Bioquímico Único (NBU): Instrumento y herramienta de trabajo donde se califican y cuantifican las prestaciones bioquímicas de todo el país.

PRESMED: sistema informático adquirido por Prevención Salud donde se cargan:

• Autorizaciones de ambulatorio e internaciones,• Facturación de prestadores• Reintegros de afiliados de Prevención Salud.

Prestador Médico: es quien brinda, directamente, el servicio médico o paramé-dico, indistintamente: Hospitales, Sanatorios, Medico, Enfermera, Laboratorio, Óptica, etc.

Programa Médico Obligatorio (PMO): es el conjunto de prestaciones básicas esenciales que los Agentes del Seguro de Salud deben garantizar a sus benefi-ciarios.



SUR: Sistema único de Reintegro. Institución creada por la Superintendencia de Servicios de Salud para apoyar financieramente a los Agentes del Sistema de Salud (obras sociales). Anteriormente conocido como Administración de Programas Especiales (APE), Organismo descentralizado dependiente del Ministerio de Salud, cuya función era reintegrar como subsidio a las obras sociales parte de aquellas practicas, medicamentos e insumos de alto costo y baja incidencia y las patologías crónicas de cobertura prolongada relativas a los planes y programas de salud destinados a los beneficiarios del Seguro de Salud.

Se crea para la implementación y administración de los fondos destinados a apoyar financieramente a las Obras Sociales, como subsidio para el reconoci-miento de las prestaciones medicas de baja incidencia y alto impacto económi-co y las de tratamiento prolongado.

Fondo solidario de redistribución: es una caja donde todas las obras sociales aportan un porcentaje que va a variar de acuerdo al tipo de obra social que corresponda, sindical o de dirección. El mismo se compone con el objetivo de respaldo financiero para subsidiar costos de alto impacto, como ser prestacio-nes/practicas/insumos y medicamentos de alto costo y baja incidencia.



PLANES:

PLAN: Es el conjunto de prestaciones, productos y servicios a los que el afiliado puede acceder de acuerdo a la cartilla de prestadores. Un plan puede o no incluir reintegros. Obligatoriamente están incluidas las prestaciones que determina el Programa Medico Obligatorio y se le pueden adicionar prestaciones superado-ras.

Abierto: Además de la cartilla de prestadores que brinda Prevención Salud, el asociado cuenta con la opción de acceder a otros prestadores fuera de la misma solicitando posteriormente el reintegro que está sujeto a los topes/límites definidos según el plan.

Cerrado: sujeto a cartilla de prestadores vigente en la empresa de medicina prepaga. No contempla reconocimiento de gasto en caso de utilizar prestadores fuera de la cartilla.

Copago: es un pago adicional que el beneficiario debe hacer para usar el servicio más allá de los aportes que realiza como cuota mensual.

CC: Con Copago

SC: Sin Copago

SL: Sin Límite

CT: Con Tope

ST: Sin Tope

CL: Con Límite. Refiere al número de prácticas cubiertas según el plan contrata-do. Se considera por año calendario. Ejemplo, el afiliado cuenta con una cobertu-ra de un número determinado de prácticas de fisioterapia por año calendario según sea su plan.

T: Tope, es el monto de dinero determinado para cada prestación de acuerdo al plan contratado. Se considera por año calendario. Ejemplo, para la cobertura de prótesis e implantes odontológicos el asociado dispone de un monto de dinero determinado.

Afiliado Gravado: Cuenta con cargas impositivas. Debe abonar IVA del 10,5%.

Afiliado No gravado: Que está libre de cargas u obligaciones impositivas. Ejem-plo: trabajador en relación de dependencia.

Planes Superadores: Estas prestaciones son aquellas que amplían la cobertura del PMO y por las cuales los Agentes de Seguro de Salud, pueden recibir una suma adicional en los planes que estén contenidas. El acceso a un Plan con prestaciones superadoras al PMO es elección del beneficiario.



MÉDICO:

Acelerador lineal: Es un dispositivo eléctrico para la aceleración de partículas que posean carga eléctrica. Los aceleradores lineales se utilizan para adminis-trar terapia contra tumores cancerígenos (Radioterapia).

ACV: Ataque cerebro vascular.

Alta sanatorial: alta de internación del afiliado, para continuar tratamiento de forma ambulatoria, no implica alta definitiva

Alta institucional: Ídem anterior. Alta de cualquier institución, sea sanatorio, hospital, geriátrico u otros.

Bronquitis crónica: inflamación de la mucosa del árbol bronquial caracteriza-da por tos e hipersecreción de moco.

Carencia: es el tiempo de espera que debe cumplir el afiliado para acceder a diferentes servicios y/o beneficios.

Cirugía ambulatoria: procedimientos operativos realizados en pacientes que son admitidos y dados de alta del hospital en un mismo día.

Cirugía refractiva: es un conjunto de procedimientos quirúrgicos que modifican la anatomía del ojo, especialmente la córnea, eliminando definitivamente los defectos refractivos de la miopía, hipermetropía y astigmatismo para que no sea necesario el uso de gafas o lentes de contacto. Existen numerosas técnicas como el láser excimer, las lentes fáquicas, incisiones astigmáticas o lentes intraoculares

Cobertura para acompañante: comprende la pensión sanatorial del acompa-ñante en la internación.

Cobertura por pensión y honorarios: comprende los gastos de la pensión sana-torial y los honorarios de los profesionales intervinientes durante la internación.

Consulta en consultorio: el afiliado va a consultorios particulares de los profe-sionales o a consultorios en centros contratados que figuran en la cartilla correspondiente del plan.

Consulta a domicilio: consiste en la visita de un profesional médico al domicilio del afiliado para solucionar todos aquellos casos donde se observan síntomas de enfermedad no urgente. Se utiliza sólo en aquellos casos donde el paciente presenta imposibilidad física para asistir a una institución médica.

Cribado o screening: Seleccionar o elegir lo que interesa. En medicina se utiliza para hacer referencia a la tamización, detección o selección (dentro de una población determinada) de un grupo de personas que compartan una misma patología o constituyen una población de riesgo, con el objeto de separarlas del resto para realizar un seguimiento específico.

Cuidado paliativo: asistencia para pacientes con enfermedades terminales sin alternativas terapéuticas. (Cáncer-SIDA).

CX: Cirugía.

Derecho de cirugía: Son los gastos que cobra el sanatorio o clínica para utilizar el quirófano.

Egreso: Externación del paciente (alta sanatorial del enfermo).



Emergencia: comprende una situación en la que se tienen que tomar acciones y/o decisiones en forma inmediata. Existe riesgo de vida. El lapso para toma de decisiones y acciones es habitualmente de una hora.

Enfermedad crónica: de larga duración. Enfermedad que progresa lentamente y dura mucho tiempo. Habitualmente no tienen remisión y son incurables.Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), término general usado para las enfermedades en las que el flujo respiratorio forzado se hace más lento, deterioro de la función pulmonar.

Enfisema pulmonar: enfermedad pulmonar crónica.

Estudio de alta complejidad: es aquel que debe realizarse con aparatología compleja y en algunos casos con métodos invasivos. Ej.: Tomografía computa-da, Resonancia magnética, Centellograma, Endoscopía, Tratamiento radiante, Cobaltoterapia, etc.

Extra de internación: Gastos o conceptos a erogar que no contempla la inter-nación pero está relacionado (cuidador/Nochero) con la internación de una persona.

Flebología: rama de la ciencia médica que se ocupa de la anatomía y las enfer-medades de las venas. Su tratamiento habitual es la Escleroterapia.

Gasto sanatorial: pensión que se abona por gastos médicos de internación.

Gran accidentado: Accidente que compromete 2 o más partes del cuerpo en forma grave Ej.: poli trauma grave, quemado grave.

HabitaciónINDIVIDUAL: habitación para el paciente internado y su acompañante. Posee baño privado.EN SUITE: habitación para el paciente internado y su acompañante con servicios de hotelerías de nivel superior.COMPARTIDA: habitación para el paciente que no incluye cama o sofá para el acompañante y debe ser compartida con otro individuo internado, al igual que el baño.

Historia Natural de la Enfermedad: término que refiere a la evolución de una enfermedad si se deja librada sin ninguna intervención profesional ni del sistema sanitario.

Honorarios profesionales: Son los honorarios que cobran los médicos y especia-listas que los atienden.

IAM: Infarto Agudo de Miocardio. Se usa generalmente en la frase “paciente con IAM”.

Implante: material insertado o injertado en un tejido.

Inmunosupresores: prevención o interferencia en el desarrollo de la respuesta inmunológica; puede reflejar la natural falta de respuesta inmunológica (tolerancia), ser inducida artificialmente por agentes químicos, biológicos o químicos o ser causados por la enfermedad. En lo habitual son drogas utilizadas para tratamiento de enfermedades reumatológicas, neurológicas y en menor medida oncológicas.

Insuficiencia cardíaca: Falta de función, fuerza incompetencia mecánica del



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corazón de tal modo que la bomba fracasa en el mantenimiento de la circulación sanguínea, con el resultado del desarrollo de congestión y edema hísticos (acumulación de líquidos de los tejidos.) Su principal causa está en la Hiperten-sión y los trastornos coronarios.

Internación clínica: es la producida por una enfermedad clínica, no quirúrgica. Ejemplo: traumatismo de cráneo con pérdida de conocimiento, deshidratación.

Internación obstétrica: internación cuya causa está relacionada al embarazo.

Internación Quirúrgica: Es aquella internación en la cual se realiza una cirugía.

Litotricia: trituración de un cálculo en la vejiga o la uretra. La misma puede ser vía endoscópica o extra corpórea (interna o externa)

Material descartable: Ej.: jeringas, cintas, vías, agujas, etc.

Material radioactivo: material físicamente inestable, que tiene diversos usos, en medicina para diagnóstico y/o tratamiento de enfermedades (ej. cáncer).

Medicina basada en la evidencia: Para la aplicación de prácticas médicas, políti-cas o programas existen niveles de evidencia y recomendaciones. En base a estudios, opinión de expertos; la fuerza de recomendación de una práctica toma mayor o menor importancia.

Medicamentos baja incidencia y alto costo: Ej.: anticuerpos monoclonales, medicación para HIV, cáncer, fertilización, etc.

Ortodoncia: ortopedia dental, rama de la odontología que se ocupa de la correc-

ción y prevención de irregularidades y mal oclusión de los dientes.

Prestaciones ambulatorias: son las prestaciones que no requieren que el paciente este internado. Ejemplo, consulta médica, exámenes de laboratorio, rehabilitación kinésica, consultas psicológicas, enfermería.

Pensión sanatorial: son todos los gastos de internación ocasionados por la hotelería, camas y comida. También denominado gastos sanatoriales.

Población de riesgo: son aquellas personas que debido a ciertas características ya sea biológicas, físicas o sociales tienen mayor probabilidad de contraer determinadas intoxicaciones, enfermedades o accidentes, llamadas "factor de riesgo". Ej. Mujer que su madre y abuela padeció cáncer de mama tiene mayor “riesgo” que el resto de la población de padecer cáncer de mama. Responde a estudios estadísticos.

Práctica ambulatoria: Práctica que se realiza sin necesidad de internación del paciente. Ej. Cirugía menor, extracción lunar, escleroterapia, video endoscopía, etc.

Prótesis: sustituto fabricado para una parte enferma o faltante del cuerpo.

Psicodiagnóstico: subespecialidad dentro de la psicología clínica que destaca el uso de pruebas y técnicas psicológicas para evaluar la psicopatología o estado psíquico.

Radio cobalto terapia: tratamiento de algunos cánceres. Terapia de radiación mediante el uso del cobalto. Para oncología.



RMN: Resonancia Magnética Nuclear.

RX: Radiografía.

Síndrome Metabólico (SM): conjunción de varias enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus. El sobrepeso y la obesidad (especialmente la acumulación de grasa en el abdomen), la dieta hipercalórica y el sedentarismo serán los principales factores causales modificables.

SOMF: Sangre Oculta en Materia Fecal: test para pesquisa de microsangrados que orientan la búsqueda de tumores colónicos. (El resultado positivo no nece-sariamente es sinónimo de tumor).

TAC: Tomografía Axial Computada.

Traslado: se denomina traslado, al transporte de un paciente en una unidad apropiada ya sea de su domicilio a un centro asistencial, desde un centro de internación al domicilio o entre nosocomios para cambios o estudios de alta complejidad, siempre con indicación médica.

Terapia intensiva (UTI-UCIP): es una unidad integral donde se aplican cuidados intensivos ante casos donde la gravedad de la enfermedad lo requiera (monito-reos cardiológicos, respiradores artificiales, oxígeno, etc.) con un equipo de médicos y enfermeras especializados.

Tratamientos prolongados: Se considera tratamiento prolongado aquel enfer-mo que supera los tiempos de una patología aguda, en algunos casos se lo homo-loga a tratamiento crónico. El parámetro más utilizado es a partir de 6 meses.

Unidad coronaria (UCO): unidad donde se internan casos con complicaciones cardíacas severas y les dan un cuidado y monitores adecuado para esta problemá-tica. Es la aplicación de la Terapia Intensiva a Cardiología, por su frecuencia y sub especialidad se define como área específica del cuidado intensivo cardiovascular.

Urgencias: En general se define como urgencia a un cuadro grave pero que no está en peligro la vida, mientras que en la emergencia en el cuadro hay riesgo de muerte. Esta diferencia sólo puede establecerla el profesional médico. Este tipo de situaciones implica tomar acciones y/o decisiones en un lapso de tiempo reducido (2 a 4 hs.).


Preguntas FrecuentesCAPÍTULO 17

Planes Médicos / Cobertura

Reintegros

Red de Prestadores

Afiliación

Cobranza


Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 17 - Preguntas frecuentes

¿Cómo accedo al servicio de salud?Al momento de contar con nuestra cobertura se le proveerá una credencial que lo habilitará como Afiliado, y junto a su DNI, le permitirá el acceso a los distintos servicios. La credencial es de uso personal e intransferible.

¿Cuáles son las condiciones para acceder al servicio?Presentar el DNI y la credencial que lo acredita como Afiliado. Concurrir a los prestadores que integran la cartilla de Prevención Salud de acuerdo al plan contratado, pudiendo elegir libremente entre ellos. No estar cumpliendo tiempos de espera para las prestaciones que asi lo requieran. Tener la cuota abonada al día. No haber superado el tope de prestaciones previstas en su plan, en los casos que corresponda.

¿Cuál es la cobertura de mi plan?Usted puede conocer su cobertura ingresando al sitio de autogestión a través de la solapa de planes médicos, o consultando en nuestra página web www.prevencionsalud.com.ar. También puede asesorarse llamando al 0810 888 0010 o ingresando a nuestra aplicación para dispositivos móviles.

¿Qué diferencia existe entre un plan abierto y un plan según cartilla?Un plan abierto es aquel en el cual el afiliado puede elegir libremente el presta-dor médico y cuando el mismo no integre la cartilla, Prevención Salud procede-rá al reintegro de acuerdo a los valores determinados para su plan una vez recibida la documentación correspondiente.En el Plan según cartilla (o cerrado), el afiliado podrá utilizar libremente todos los servicios que figuren en su cartilla.

¿Qué es un copago o coseguro?Es un pago adicional que el afiliado debe hacer para utilizar el servicio además de los aportes que realiza como cuota mensual.

¿Cómo y cuándo se abonan los copagos? Los copagos correspondientes a prácticas de salud mental y consulta en domici-lio, se abonan directamente al prestador, al momento de realizar la práctica. En el plan Acc (Con Copagos) los copagos se abonan conjuntamente con la factu-ración habitual del mes, salvo los mencionados anteriormente.

¿A qué llamamos períodos de carencia o antigüedad mínima?Los períodos de carencia indican el tiempo que ha de transcurrir entre el alta en Prevención Salud y la posibilidad de solicitar la utilización de determinadas coberturas especiales.En todos los casos se refieren a prácticas superadoras ya que las establecidas por PMO no llevan carencias.

¿Qué significa preexistencias?Se denomina preexistencias a las patologías del afiliado existentes con anteriori-dad a la fecha de la contratación del servicio de medicina prepaga.

¿Todos los planes cuentan con cobertura odontológica? Todos los planes cuentan con cobertura de odontología general de acuerdo a lo que rige en el Programa Médico Obligatorio (PMO). No obstante, Prevención Salud ofrece planes con cobertura superadoras respecto al PMO en prótesis e implantes dentales y ortodoncia.

¿Tengo cobertura en Ortodoncia?Prevención Salud provee esta prestación únicamente por reintegro, el cual depende del plan, el rango de edad, y el diagnóstico por el que se solicita la

PLANES MÉDICOS / COBERTURA:



ortodoncia. Deberá presentar planilla de tratamiento, radiografías pre y post tratamiento y presupuesto.

Estoy embarazada ¿tengo una cobertura diferencial? Ante esta situación debe informarlo a Prevención Salud, presentando certifica-do de embarazo y fecha probable de parto firmado por su ginecólogo, a fin de obtener su nueva credencial y acceder a los servicios diferenciales que brinda el Plan Materno Infantil, que otorga cobertura del 100% para la madre durante el período de embarazo y parto, hasta el primer mes luego del nacimiento y además comprende la atención del recién nacido hasta cumplidos los 12 meses de edad. Esta cobertura incluye internación y procedimientos ambulatorios, sin necesidad de pagar coseguros por atención o medicación específica.

¿Cómo es la cobertura en medicamentos en enfermedades crónicas?Prevención Salud brinda cobertura de acuerdo a la resolución 310/04, otorgan-do el porcentaje de descuento según las patologías diagnosticadas (70% y 100%, según corresponda). Deberá completar el Formulario de Medicamentos para Patologías Crónicas Prevalentes que puede bajar del sitio de autogestión y completar con su médico prescribiente.

¿Cuál es la cobertura en medicamentos ambulatorios? Puede adquirir los medicamentos recetados con un 40%, 50% o 60% de descuento, de acuerdo a su plan, en la red de farmacias adheridas a Prevención Salud. Podrá consultar la red en www.prevencionsalud.com.arEl afiliado debe presentar la prescripción médica, la credencial y el documento de identidad de la persona a cuyo nombre se ha extendido la receta.

Para acceder al servicio ¿es necesario gestionar una autorización previa?La mayoría de las prestaciones médicas, por su baja complejidad, no requieren

autorización médica con anterioridad a su realización.

Usted puede consultar si la práctica que le indicaron requiere autorizacion previa:

• Ingresando con su clave en el sitio de autogestión de nuestra página web www.prevencionsalud.com.ar.

• También puede comunicarse al 0810 888 0010 donde un operador le brindará la respuesta adecuada.

Si una prestación médica requiere autorización, ¿Qué debo hacer?En caso de que una prestación requiera autorización, Ud. podrá gestionarla a través de:

Sitio de autogestión del afiliado en nuestra página web www.prevencionsalud.com.ar ingresando a la opción autorizaciones, en donde podrá adjuntar el pedido médico digitalizado. Es muy importante que nos envíe un número telefónico donde podamos comunicarnos con Usted. Por mail a [email protected] o [email protected], dependiendo del pedido médico solicitado.En forma presencial en nuestras oficinas de Prevención Salud.A nuestra línea de asesoramiento 0-810 888 0010 de Atención al Afiliado.

¿Cuál es el plazo de validez para utilizar una prescripción médica?La prescripción de medicamentos tienen una validez de 30 días corridos. Los pedidos médicos para prestaciones ambulatorias, odontológicas, ópticas y de ortopedia, se podrán autorizar dentro de los 30 días de emitida.



Si se me vence la orden/prescripción médica o la autorización, ¿qué debo hacer? Si su prescripción médica se vence, debe concurrir a su médico para solicitarle que le actualice la fecha de prescripción.Si el plazo de vigencia de la autorización ha caducado, deberá primero concurrir a su médico para actualizar la fecha de prescripción y luego comunicarse con Prevención Salud a fin de modificar su autorización.

¿Cómo procedo ante una emergencia médica?Podrá comunicarse las 24 hrs los 365 días del año a nuestra línea 0800 444 0000.Para que la respuesta ante su necesidad de atención sea adecuada, es impor-tante diferenciar los tipos de urgencia:

Emergencia: Incluye la atención especializada y veloz en situaciones que impliquen riesgo de vida. Ej.: pérdida de conocimiento, convulsiones, etc.

Urgencia: Incluye la atención de aquellos procesos donde no hay riesgo de vida pero necesitan atención médica rápida. Ej: cólico renal, fracturas simples, etc.

Atención domiciliaria: Se brinda a aquellos afiliados que no pueden trasla-darse al consultorio y no necesitan atención urgente. Ej: vómitos, fiebre, etc

En caso de necesidad de traslado en ambulancia Prevención Salud brinda cober-tura hasta el lugar que posea la complejidad necesaria para la atención requeri-da (dentro del país).

Además tiene la opción de acudir a los Centros con Servicio de Guardia (hospita-

les, sanatorios con cuerpo médico propio que cuentan con guardia médica activa y/o pasiva para cada especialidad). Para ser atendido, sólo deberá presen-tar credencial y documento de identidad.

¿Cuál es mi cobertura en internación? Todos nuestros planes tienen cobertura en internación, sin limite de días ni tope de prestaciones a brindar. Los medicamentos y el material descartable mientras se encuentra internado tienen cobertura del 100%.



REINTEGROS

¿Cómo presentar un reintegro? Si Usted está afiliado a un plan que posee el beneficio de reintegros, podrá recibir atención médica, de óptica, odontología, psiquiatría, etc. con profesio-nales ajenos a su cartilla médica y gestionar luego el reintegro por el gasto efectuado, según límites y topes correspondientes a su plan. Para tramitar reintegros, Usted deberá presentar:

a) Factura y/o recibo con numeración pre impresa según normas vigentes de la AFIP en el cual conste:

Nombre del profesional que brindó la prestación (efector). Firma y sello con número de matrícula o firma y sello de la entidad prestadora. Domicilio del profesional o de la entidad prestadora.Fecha de emisión.Factura de tipo A, C o M. La misma deberá estar confeccionada a nombre del afiliado.Nombre, apellido y número del afiliado atendido (según credencial). En caso de tratarse de un recién nacido puede registrarse con datos de la madre. Importe en letras o números, discriminados por prestación.

b) Documentación respaldatoria (pedido médico, informes, etc.) según la prestación realizada y por la cual se solicita reintegro.

c) Informar a Prevención Salud, la cuenta bancaria para depositar el importe (N° de CBU). Recuerde actualizar los datos ante cambios de datos bancarios. Puede completar los datos en nuestro sitio de autogestión en la opción Facturación /medios de pago o completando el Formulario de Datos Bancarios.

Allí Ud. Podrá: Iniciar la solicitud del reintegro adjuntando la documentación escaneada. La misma culmina con el envío de la documentación original, a Prevencion Salud.Consultar la documentación a adjuntar según el tipo de prestación.Modificar la cuenta bancaria donde se realizará el pago del mismo.Verificar si el reintegro ya ha sido procesado y el estado del mismo.

d) Ud. deberá presentar la factura original con la documentación correspon-diente en cualquiera de nuestras sucursales u oficinas comerciales, enviarla por correo postal a la dirección Av Independencia 333 – CP 2322 – Sunchales – Santa Fe o en la oficina de su productor asesor de seguros.

Recuerde que la factura debe estar confeccionada a nombre del afiliado que recibió la prestación.

¿Puedo solicitar un reintegro de medicamentos? Sí, al igual que las prestaciones médicas Ud. puede solicitar el reintegro de medi-camentos. Para ello deberá presentar:

Factura o ticket debidamente confeccionado;Troquel;Receta médicaSe reintegrá un porcentaje del valor del medicamento de acuerdo a lo establecido para el plan contratado.

¿Cuál es el plazo máximo para la presentación de un gasto médico para reintegro?Ud. tiene un plazo de 30 días a partir de la fecha de realización para la presenta-ción del mismo.



¿Cuánto tiempo transcurre desde la solicitud hasta el pago del reintegro?Depende del tipo de prestación médica, y la complejidad de la misma. Las más simples, se abonarán dentro de las 72 hs de presentado la solicitud de reintegro (con documentación completa y debidamente confeccionada).Las de mayor complejidad, dentro de los 7 días corridos desde la presentación de la solicitud de reintegro (con documentación completa y debidamente confec-cionada).

¿A través de qué medio de pago lo abonan? El pago se realizará por transferencia bancaria a la cuenta que haya declarado el beneficiario.



RED DE PRESTADORES

¿Cómo puedo consultar la Red de Prestadores? Usted puede acceder a su cartilla de prestadores desde diferentes vías:

- página web de Prevención Salud- desde el sitio de autogestión, en la opción “Cartilla médica”, encontrará el listado de los profesionales correspondientes según su plan.- desde su dispositivo móvil pudiendo geolocalizar los más cercanos.

La búsqueda podrá efectualarla por zonas o localidad, consultando las distintas especialidades médicas, laboratorios de análisis, odontólogos, especialistas, etc.



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¿Cómo asociarme? Comunicándose con el Productor Asesor de Seguros del Grupo Sancor Seguros de su localidad.Llamando al 0810-888-0010 quienes derivarán su consulta al Asesor Comercial de su zona.Acercándose a algunas de nuestras oficinas comerciales.Enviando un mail a [email protected] través de nuestra página web www.prevencionsalud.com.ar

¿En qué momento del mes puedo asociarme?Puede hacerlo cuando lo desee y acordar con el Asesor Comercial a vigencia de su ingreso.

¿Debo abonar algún arancel al momento de afiliarse?No debe abonar nada al momento de afiliarse.

Si tengo más de un empleo en relación de dependencia ¿puedo sumar aportes para afiliarme? Sí, esta condición se denomina pluriempleo debiendo unificar los mismos a través de una sola empresa.

¿Qué es una Declaración Jurada de Salud?Es un requisito que debe cumplimentarse para la evaluación médica de la empresa de medicina privada. Consiste en un formulario que debe responder el afiliado sobre su estado de salud y el de su grupo familiar.

¿Qué se considera Grupo Familiar? Se entiende por grupo familiar primario el integrado por:

El cónyuge del afiliado titular.Los hijos solteros hasta los veintiún (21) años, no emancipados por habilita-ción de edad o ejercicio de actividad profesional, comercial o laboral. Los hijos solteros, mayores de veintiún (21) años y hasta los veinticinco (25) años inclusive, que estén a exclusivo cargo del afiliado titular que cursen estudios regulares oficialmente reconocidos por la autoridad pertinente.Los hijos incapacitados y a cargo del afiliado titular, mayores de veintiún (21) años. Los hijos del cónyuge y los menores cuya guarda y tutela haya sido acordada por autoridad judicial o administrativa. La persona que conviva con el afiliado titular en unión de hecho, sea o no de distinto sexo y sus hijos, según la acreditación que determine la reglamentación.

¿Qué ocurre cuando uno de los hijos cumple 26 años? Al cumplir 26 años podrán continuar afiliados ya no como miembro de un grupo familiar, sino como titular de un plan, para el rango etario correspondiente.

¿Puedo efectuar suma de aportes con mi cónyuge o concubino? Cuando ambos cónyuges o concubinos se encuentren trabajando en relación de dependencia, podrán solicitar a la firma empleadora la suma de sus aportes a fin de reducir el pago de la diferencia, si la hubiese, o acceder a un plan superior.

Como monotributista ¿Puedo afiliarme a Prevención Salud? Sí, puede hacerlo, derivando los aportes a una obra social con la que Prevención Salud tiene convenio.En este caso el potencial afiliado deberá presentar la documentación correspon-diente que le solicitará elAsesor Comercial.

AFILIACIÓN



¿Cómo hago para utilizar mis aportes como pago parcial o total del plan contratado? Para poder derivar aportes a Prevención Salud deberá comunicarse al 0810 888 0010 y un Asesor Comercial le brindará información sobre los trámites a llevar a cabo. También podrá consultar personalmente en nuestras sucursales. ¿Puedo suspender mi afiliación al ausentarme del país por un tiempo prolongado? Las personas que se encuentren fuera del país por un período mayor a 6 meses y menor a 24, siempre que no se trate de un país limítrofe, podrán solicitar una suspensión por viaje al exterior, si cuentan con un año de antigüedad en Preven-ción Salud, para ello se solicitará fotocopia de los pasajes, donde indique fecha de salida del país.Para rehabilitar el servicio, se les solicitará fotocopia del pasaporte para consta-tar la fecha de ingreso al país.

¿Cuándo vence el pago de la cuota mensual? Se puede abonar la cuota hasta el día 15 de cada mes. Luego de la fecha de vencimiento, el comprobante es válido por 10 días más y se puede abonar en cualquier ente recaudador. Vencido este plazo podrán abonar mediante comprobantes “X” (resúmenes de cuenta) o informando el código de barras generado en este comprobante. Estos se podrán obtener desde la APP, en las oficinas de Prevención Salud o comuni-cándose a nuestros Centros de Atención.

Si perdí las credenciales, ¿qué debo hacer? ¿Me entregan una credencial nueva?Ante dicha situación, puede gestionar una credencial nueva ingresando con su

clave al sitio de autogestión o bien comunicándose al centro de atención al cliente 0810 888 0010 o personalmente en cualquiera de nuestras oficinas. Mientras tanto, le facilitarán una credencial provisoria que servirá hasta que le remitan una nueva credencial plástica.

Si quiero cambiar la forma de pago, ¿cómo hago?Se podrá cambiar a través del Formulario de Modificación de Medios de Pago, disponible en la sección Formularios del Sitio de Autogestión. Allí podrá cargarla o modificarla desde el mismo sitio o dirigiéndose a nuestras oficinas.

Me despidieron de mi trabajo, ¿ hasta cuándo tengo cobertura?La baja se hará efectiva 3 meses posteriores al mes que firma el formulario de baja.

Cambié de Obra Social ¿A partir de cuándo tengo cobertura en Prevención Salud?Si la Obra social Sindical desregula con Prevención Salud el cambio tendrá tres meses de espera (tiempo de traspaso regular). Si la Obra Social fuera de Dirección, la cobertura será a partir del mes siguiente.Durante el tiempo que dure el traspaso, la cobertura seguirá siendo brindada por la Obra Social/Prepaga de origen.

El Titular de mi grupo familiar falleció, ¿hasta cuándo tengo cobertura? ¿Qué debo hacer para continuar con la cobertura de Prevención Salud?

En caso de ocurrir el deceso del titular, los integrantes del grupo familiar mantendrán su calidad de beneficiarios por un período de tres meses. Vencido este plazo, el cónyuge o concubino, el descendiente de mayor edad o cualquier otro miembro del grupo familiar a cargo podrán optar por la continuidad, para lo



cual cualquiera de los sujetos mencionados deberá constituirse como titular del plan. En caso de no optar por la continuidad, será dado de baja todo el grupo familiar.

¿Cómo incorporo un integrante a mi grupo Familiar?En el caso de que el titular del plan desee incorporar personas al grupo familiar, deberá presentar el formulario “Solicitud de Afiliación” con su correspondiente “Declaración Jurada de Salud”.

Si estoy embarazada ¿qué debo hacer para continuar con la cobertura? En caso de que la afiliada informe que se encuentra embarazada, deberá presen-tar la siguiente documentación en el período que se le solicite:

A. Certificado de embarazo: expedido por el médico Gineco-obstetra.

Dicho certificado deberá contener la siguiente información: Datos de identificación de la madre. Nombre y apellidoTipo y número de documento

B. Duración de la gestación: se deben indicar:Fecha de última menstruación (FUM) Fecha probable del parto (FPP)Edad gestacional (EG) por FUM y/o por Ecografía, si ya se hubiera realizado.

C. Intervención de un profesional competente: Nombre, especialidad y matrícula, firma y sello.

D. Lugar y Fecha.

A partir de este trámite se le entregará una nueva credencial correspondiente al Programa medico infantil (PMI), con la que podrá acceder a los beneficios espe-ciales de esta etapa de la vida.

¿Cómo incorporo al recién nacido? El recién nacido cuyos padres estén afiliados a Prevención Salud, tendrá la misma cobertura que los padres, desde el momento de su nacimiento hasta los treinta (30) días de haber nacido. Durante este período, los padres deberán tramitar la incorporación definitiva del niño mediante la confección y presenta-ción de un formulario “Solicitud de Afiliación”. Conjuntamente con ese formulario deberán presentarse todos los datos del menor (partida de nacimiento y DNI) y certificación médica donde conste la fecha de nacimiento, datos del sanatorio donde nació, el médico tratante, y estado de salud del menor (que reemplaza la Declaración Jurada de Salud establecida para otros miembros).

¿Puedo afiliar a mis padres? O Suegros?Se podrá afiliar a los Ascendientes o Descendientes consanguíneos del afiliado titular que se encuentren legalmente a su cargo y no perciban jubilación ni pensión. (Ejemplo: padres o nietos a cargo).

¿Qué recibo al afiliarme? Al asociarse a Prevención Salud, recibirá en el domicilio que Usted indique un sobre Kit de Bienvenida que incluye: su credencial y las de su grupo familiar, calcos con teléfonos útiles y guía de uso de los servicios.



Mientras espero mi credencial ¿puedo comenzar a utilizar el servicio? Si, Prevención Salud emitirá una credencial provisoria que será enviada por mail, o entregada en nuestras sucursales.Además Ud. cuenta con la opción de imprimirla a través de nuestro sitio de auto-gestión desde la opción Credenciales.

¿Cómo se tramita el cambio de plan? El cambio de plan se tramita con la confección de una Solicitud de Afiliación (modificación de datos). Las mismas deberán ser presentadas antes del día diez (10) del mes y tendrán vigencia a partir del mes inmediato siguiente, siempre que Prevención Salud de su consentimiento. Cualquier pedido posterior a esa fecha hará efectivo el paso de plan al mes subsiguiente.



¿Con qué medios de pago puedo abonar mi factura? Prevención Salud dispone de los siguientes medios de Pago:

Tarjetas de crédito: Tarjeta del Grupo Sancor Seguros, Visa, Mastercard,

Naranja, Nexo, Nativa, American Express

Débito Automático en CBU

Pagos Rápidos: Pago Fácil, Cobro Express, Provincia Pagos, Rapi pago

Pago en ventanilla en entidades Bancarias: Banco Macro, Banco de la

Nación Argentina, Nuevo Banco de Santa Fe, Banco Provincia, ICBC

Pagos por Internet (Home Banking): Pagomiscuentas y Linkpagos

Red de cajeros: Banelco y Link

Transferencias bancarias y cheques (solo para segmentos corporativos).

¿Cómo se abona el comprobante de pago una vez vencido? Una vez superada la fecha de pago, cada ente está habilitado para cobrar hasta diez días después de la fecha de vencimiento. Superado este plazo, deben comunicarse con Prevención Salud para que le envíe el nuevo comprobante de pago.

¿Puedo abonar mi factura por Internet? Sí, Usted puede abonar su factura online, a través de Pagosmiscuentas o Linkpagos, utilizando el número correspondiente colocado en la factura.Además, ingresando al Sitio de Autogestión podrá abonar el saldo pendiente con tarjeta de crédito utilizando Mercado Pago.

COBRANZAS

¿Puedo ver mi factura online e imprimirla? Sí, ingresando al sitio de Autogestión, registrándose previamente como usuario, Usted puede visualizar e imprimir su factura.

No recibí la factura ¿qué hago? ¿Cómo abono el servicio?Puede ingresar al sitio de autogestión e imprimir el comprobante, o bien comuni-carse al 0810 888 0010 y solicitar su envío mediante correo electrónico. Luego puede utilizar tanto el código de barras como el número de pago electrónico para pagar el comprobante.

Recibí una nota donde me informan una deuda ¿cómo la puedo pagar? ¿Se puede pagar en cuotas? Usted puede abonar la deuda a través de cualquiera de los medios de pagos autorizados con la última factura vigente. Bajo ciertas circunstancias, Usted podrá acceder a un plan de pagos en cuotas, para lo cual debe contactarse con el centro de atención al cliente y consultar por un plan de financiación.


Prevención salud,Razones para elegirnos

CAPÍTULO 18


Respaldo y trayectoriaSomos una empresa joven, pero contamos con el respaldo que brinda pertene-cer al Grupo Sancor Seguros, líder en la República Argentina con más de 67 años de trayectoria y creciente expansión internacional.

Nuestras coberturasLa innovación está en nuestro ADN y la aplicamos a nuestras coberturas. Tenemos planes médicos pensados para cubrir todas tus necesidades en materia de salud.Además, ofrecemos un servicio integral para empresas, incluyendo seguros, cobertura de Riesgos del Trabajo y prestaciones de medicina privada.

Alcance NacionalEstamos junto a vos, vayas donde vayas, pues nuestra cobertura es de alcance nacional e internacional. Estamos cerca y te acompañamos en todo momento.

Red PrestacionalContamos con una amplia red de Prestadores de reconocido prestigio que brindan servicios de excelencia. Respetamos las preferencias de nuestros afiliados; por ello, pueden elegir libremente entre los Prestadores de nuestra red, distribuidos en todo el país.

Cercanía con el afiliadoLa comunicación es un aspecto esencial en nuestra tarea; por eso, contamos con múltiples canales para comunicarnos con nuestros afiliados:

Amplia presencia en todo el país a través de nuestras Oficinas Comerciales, Unidades de Negocios y oficinas de Productores Asesores de Seguros;

Los afiliados tienen a su disposición una línea de asesoramiento 0810- 888-0010. La misma funciona de lunes a viernes de 8 a 20 horas.

Para la atención exclusiva de emergencias y urgencias médicas, el afiliado cuenta con una línea gratuita 0800-444-0000 disponible las 24 horas, los 365 días del año. Llamando a esta línea, el afiliado recibirá el asesoramiento de profesionales capacitados para actuar y brindar la mejor asistencia.

La atención personalizada y una marcada vocación de servicio con orienta-ción al afiliado forman parte de nuestra filosofía de trabajo.

Medicina preventivaEntendemos a la salud como un valor. Por eso, nuestro nombre nos identifica y orienta nuestra gestión: ofrecemos programas de medicina preventiva y de promoción de hábitos y conductas saludables. Todo comienza con una decisión, porque el bienestar se elige.

Servicios on-line. Plataformas de gestión dinámicas, atractivas y funcionalesLa prestación de nuestro servicio se caracteriza por la agilidad y simplicidad, que se traduce en rapidez en los trámites administrativos. Sin burocracia, sin demoras.

El afiliado posee autonomía para realizar trámites online a través de nuestro sitio de autogestión:

Autorizaciones

Reintegros

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Consultar facturas

Detalle de cobertura del plan contratado

Cartilla médica

Credenciales

Medios de pago

Sitio Web: www.prevencionsalud.com.arA través de la página web, el afiliado dispone de herramientas ágiles de gestión:

Consulta de cartilla

Planes Médicos

Preguntas Frecuentes

Oficinas de atención

Canales de atención al afiliado (teléfonos, chat, mail)

Acceso al sitio de autogestión

Dispositivos móvilesMediante los dispositivos móviles (celulares, tablets, etc.), el afiliado podrá realizar las siguientes acciones:

Acceso a llamadas al 0800 por casos de Emergencias y Urgencias

y Consultas generales

Consulta de cartilla con geo-referenciación

Consulta del plan contratado y estado de cuenta

Consejos y guía médica

Agenda de contactos médicos y datos personales

Recibir comunicaciones y novedades

Asociarse

Consulta de oficinas de atención con geo-localización

Manual de Productos para Cuerpos de Ventas | PAS | Capítulo 18 - Razones para elegirnos

Superintendencia de Servicios de Salud | 0800 222 SALUD (72583)www.sssalud.gov.ar | N° de Inscripción R.N.E.M.P.: 1679

ATENCIÓN A PRODUCTORES ASESORES: 0 800 666 2436, lunes a viernes de 8 a 20 hs.

Fax: 0 800 444 8500Emergencias y urgencias: 0 800 444 0000, atención 24 hs.

Consultas: [email protected]


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