Manual de procedimientos SEPAR 23
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23 Coordinadores: Juan Moya Amorós Antoni Rosell Gratacós Isabel Díaz Martos Patología Inflamatoria de la Vía Aérea Principal
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Manual de procedimientos de Patología Inflamatoria de la Vía Aérea Principal. Juan Moya Amoros, Antoni Rosell Gratacós, Isabel Díaz Martos
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1015
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Solicitada acreditación al CCDCPS
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Coordinadores:Juan Moya Amorós
Antoni Rosell GratacósIsabel Díaz Martos
Patología Inflamatoriade la Vía Aérea Principal
Patología Inflamatoriade la Vía AéreaPrincipal
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Manual Separ deProcedimientos
Edición realizada para:Novartis Farmacéutica S.A.Gran Vía de les Corts Catalanes, 76408013 Barcelona
Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR para Novartis Farmacéutica S.A.Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las foto-copias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.
Manual SEPAR de Procedimientos
Coordinación:
Copyright 2011. SEPAR
ISBN Obra completa: 84-7989-152-1ISBN Módulo 23: 978-84-938706-8-3 Dep. Legal: B-XXXXXXXXNP4:1201015975
Participantes:
Rosa López Lisbona.Francisco Rivas Doyague.Iván Macía Vidueira.Ricard Ramos Izquierdo.
Anna Ureña Lluveras.Noelia Cubero de Frutos.Ángela Baqué Mariné.
Juan Moya Amorós.Antoni Rosell Gratacós.Isabel Díaz Martos.
Índice
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Capítulo 1Introducción.
Juan Moya Amorós, Francisco Rivas Doyague.
Capítulo 2Protocolo de lesiones inflamatorias en la VAP.
Juan Moya Amorós, Ricard Ramos Izquierdo,Francisco Rivas Doyague.
Capítulo 3Opciones técnicas por estadios.
Juan Moya Amorós, Ricard Ramos Izquierdo.
Capítulo 4Consideraciones anestésicas.
Francisco Rivas Doyague, Iván Macía Vidueira.
Capítulo 5Procedimientos endoscópicos.
Rosa López Lisbona, Antoni Rosell Gratacós, Noelia Cubero de Frutos.
Capítulo 6Resección traqueal o crico-traqueal.
Juan Moya Amorós, Anna Ureña Lluveras.
Capítulo 7Cuidados de enfermería.
Isabel Díaz Martos, Ángela Baqué Mariné.
Preguntas de evaluación.
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ABREVIATURAS
ATM: Articulación Temporo Mandibular.BAL: Bronquio Alveolar Lavado.BF: Broncoscopia Flexible.C: Calibre.C5: Quinta vértebra cervical.CFV: Curva Flujo/Volumen.Clamp: Pinza de forcipresión.cm: centímetro.D1, D2, D4, D5: Primera, Segunda, Cuarta, Quinta vértebras dorsales o torácicas.EC: Electro Cauterio.F: Fase evolutiva.FCL: Fase evolutiva Calibre Longitud.FTE: Fístula Traqueo Esofágica.HUB: Hospital Universitari de Bellvitge.IOT: Intubación Oro Traqueal.IR: Inversión Recuperación.ITT: Intubación Trans Traqueal.ITL: Intubación Trans Laríngea.Kg: Kilogramo.L: Longitud.LASER: Light Amplification Stimulation Emission Radiation.
LD: Laringoscopia Directa.MECM: Músculo Esterno Cleido Mastoideo.mg: miligramo.mm: milímetro.M, T: Mañana, Tarde.M, T, N: Mañana, Tarde, Noche.N: Noche.O2: Oxígeno.PEG: Percutaneous Endoscopy Gastrostomy.RMN: Resonancia Magnética Nuclear.RPQ: Reanimación Post Quirúrgica.SAT. O2: Saturación de Oxígeno.SNG: Sonda Naso Gástrica.TºC: Temperatura Centígrada (Celsius).TC: Tomografía Computadorizada.T-T: Término-Terminal.UMI: Unidad de Medicina Intensiva.UPP: Úlcera Por Presión.VAP: Vía Aérea Principal.
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PROTOCOLO DE LESIONES INFLAMATORIAS EN LA VíA AéREA PRINCIPAL (VAP)
La prevalencia de las enfermedades inflamatorias de la “vía aérea principal” aumentó durante la década de 1990-2000, en relación al incremento de las uni-dades de críticos y de las consiguientes manipulaciones de la vía respiratoria. Las medidas de prevención y detección de los mecanismos nosológicos han favorecido el descenso sustancial de las lesiones inflamatorias y estenóticas de la VAP, si bien todavía no es despreciable su incidencia en nuestro medio.
Se acepta que en las Unidades de Medicina Intensiva-UMI de un hospital de alta tecnología, se ingresan unos 750 casos/año, de los cuales aproximadamente el 73% de los pacientes requieren una ventilación mecánica mantenida mediante intubación traslaríngea (ITL), y de estos a su vez, al 80% se les realiza una intu-bación por traqueostomía (ITT). Todos estos pacientes tienen en común a la VAP como “órgano de choque”, que recibe en mayor o menor magnitud una agresión constante por ITL y/o ITT (Tabla I).
InTRodUccIón
Juan Moya Amorós.Francisco Rivas Doyague.
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitari de Bellvitge.
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Tabla I. Factores locales de agresión a la VAP.
• Cuerpo extraño intraluminal• Compresión del balón• Sondas de aspiración traqueo-bronquiales• Instilaciones intracanulares• Recambios de cánulas• Movimientos - Agitación del paciente• Tos• Efectos de la presión intratraqueal• PEEP• Agentes irritantes. Aerosoles• Infecciones del traqueostoma• Hemorragias del traqueostoma• Decúbitos de tubos orotraqueales o cánulas
A todos estos factores locales comentados, hay que añadir factores generales: shock, desnutrición, hipoproteinemia, diabetes, inmunodepresión e infecciones oportunistas. Además existe un factor imprevisible y temible que es la idiosincra-sia o capacidad de respuesta individual no modulable frente a la agresión ines-pecífica. Por este motivo, no es de extrañar que a pesar del miramiento y de las atenciones prestadas a los pacientes, se sigan produciendo lesiones sobre la VAP1.
A menudo estas lesiones graves e invalidantes constituyen el último eslabón de la cadena terapéutica con iatrogenias después de una batería de tratamientos, que exigen constancia y colaboración a un paciente a menudo fatigado y desmorali-zado.
Recordemos el aforismo: “el tratamiento de la estenosis laringo-traqueal se sabe cuando se inicia, pero no se sabe cuando acaba”.
La patología inflamatoria de la VAP requiere la participación multidisciplinar de equipos que permitan establecer un diagnóstico exhaustivo, fijar un estadio evolutivo, escoger y orientar el tratamiento, elegir la opción terapéutica más ade-cuada al caso y emitir un pronóstico. Así pues, quedan implicados los equipos de:
• Anestesiología y Reanimación.
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• Neumología (endoscopia respiratoria, pruebas funcionales respiratorias).
• Cirugía Torácica.
• Otorrinolaringología.
• Radiodiagnóstico.
• Medicina Intensiva.
No es de extrañar, y la experiencia así lo demuestra, que haya dificultades en la coordinación de los diferentes especialistas implicados (con criterios distintos), tanto en la realización de las exploraciones diagnósticas como en el momento de establecer las prioridades y decisiones terapéuticas. De todo lo expuesto se des-prende la necesidad de seguir un único protocolo consensuado2, que en nuestro caso se diseñó en 1992, se actualizó en 1997, y últimamente en 2011 se refundió con la propuesta del protocolo de SEPAR.
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OBJETIVOS
Teniendo en cuenta la experiencia obtenida por nuestro grupo perteneciente al Hospital Universitari de Bellvitge-HUB y los avances científicos en este campo, se plantean los siguientes objetivos:
1. Homologación de criterios diagnósticos, de orientación terapéutica y de opciones técnicas.
2. Protocolo diagnóstico terapéutico que incluya la recogida de datos epide-miológicos, clínicos, técnicos y terapéuticos.
3. Clasificación y nomenclatura de las categorías de estenosis de la VAP, que favorezcan la decisión terapéutica y estimación del pronóstico.
4. Algoritmo secuencial diagnóstico-terapéutico, en el cual, una vez introdu-cido el caso, se valore de forma unidireccional para la toma de decisiones.
PRoTocolo dE lESIonES InflAmAToRIASEn lA VAP
Juan Moya Amorós.Francisco Rivas Doyague.Ricard Ramos Izquierdo.
Servicio de Cirugía Torácica.Hospital Universitari de Bellvitge.
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FINALIDAD DE LA ESTRATEGIA TERAPéUTICA
Curativa: Cuando se realiza el tratamiento respetando la integridad de la vía aérea principal manteniendo su continuidad, con calibre correcto y sin pérdida funcional de ventilación ni fonación, pudiéndose recurrir a la utilización temporal de prótesis internas.
Paliativa: Cuando se haga el tratamiento con la única finalidad de mantener indemne la función de ventilación y/o fonación, requiriendo en caso necesario el uso permanente de prótesis endo luminal 4,7.
DIAGNÓSTICO
La historia clínica aporta datos de antecedentes, forma de aparición de la dis-nea y/o disfonía, del grado de obstrucción respiratoria y/o de la imposibilidad de extubación.
TC (tomografía computadorizada) multiplanar con opción de reconstrucción 3D: Aportará información de la longitud y calibre de la estenosis, así como del grado de desestructuración de la pared laringo-traqueal, y del compromiso de los órga-nos vecinos a la lesión. Estas técnicas de imagen permiten llevar a cabo “recons-trucciones” de la VAP, que dan una aproximación diagnóstica muy estricta.
Fig 1. TC cervical, plano coronal. Fig 2. TC cervical, plano sagital.
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Endoscopia: Laringoscopia directa-LD, endoscopia retrógrada a través del tra-queostoma, broncoscopia flexible-BF. Aporta información valiosa acerca de la fase evolutiva–F, calibre–C, así como de la morfología interna del conducto. En alguna ocasión también permite determinar la extensión de la estenosis o longi-tud-L.
Curva flujo volumen–F/V: Fundamentalmente, la curva flujo-volumen en la es-pirometría forzada simple y la resistencia al flujo (Raw) calculada por pletismo-grafía, son los parámetros diagnósticos básicos. Otros datos del funcionalismo pulmonar nos van a permitir valorar la operabilidad del paciente.
Fig 3. TC tórax,plano coronal.
Fig 4. TC tórax,plano sagital.
Fig 5. TC tórax,reconstrucción 3D.
Fig 6. BF, estenosis cicatricial. Fig 7. BF, estenosis inflamatoria,granulomas.
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ESTENOSIS INFLAMATORIA DE LARINGE: CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
Para la clasificación de estas lesiones se siguen dos criterios:
• El grado de obstrucción.
• El tipo de alteración patológica según la profundidad de la lesión: grado de desestructuración, fase evolutiva y repercusión funcional.
Atendiendo al grado de obstrucción de la laringe, se pueden contemplar 4 gra-dos3,4:
• Grado I: Obstrucción ≤ 50%.
• Grado II: Obstrucción entre 51% -70%.
• Grado III: Obstrucción entre 71%-99%.
• Grado IV: Obstrucción 100%.
Según el tipo de alteración o lesión histológica y la profundidad de la misma, se pueden considerar 5 situaciones nosológicas (Tabla II):
a. Estenosis de partes blandas.
Se incluyen las lesiones que afectan la mucosa laríngea en forma de ede-ma, membranas, granulomas y sinéquias/adherencias cicatriciales. El trata-miento requerirá de procedimientos endoscópicos poco invasivos6 (láser).
b. Estenosis esquelética y partes blandas (mixta), o fallos de las técnicas apli-cadas.
Cuando la profundidad de la lesión compromete la estructura condral de la laringe. En este caso el tratamiento requerirá de cirugía de reconstrucción y dilatación de la laringe, contemplando la posibilidad de colocar una pró-tesis intraluminal entre 4-12 meses.
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c. Estenosis por parálisis bilateral paramedia.
En este caso, las cuerdas vocales están en posición patológica de aducción con la consiguiente disminución de la rima glótica.
El tratamiento de esta anomalía incluirá actuaciones con cirugía de dilata-ción o apertura de la glotis: aritenopexia, aritenoidectomía o cordectomía, llevadas a cabo por vía externa o endoscópica (microcirugía o láser6), con o sin colocación de tutor intraluminal8.
d. Estenosis per anquilosis Crico-aritenoidea bilateral.
En esta situación especial, las cuerdas vocales permanecen rígidas y fijas en posición paramedia bilateral.
La opción terapéutica más idónea es la cirugía de dilatación de la laringe mediante: cricoidotomía anterior y/o posterior (operación de Rethi10), o sin interposición de injerto de cartílago, pudiéndose asociar la resección de la estenosis, y contemplándose la posibilidad de colocar una prótesis intralu-minal entre 4 y 12 meses.
e. Estenosis laríngea subglótica con extensión a la tráquea.
La lesión estenosante afecta a la unión crico traqueal englobando a menu-do el área de traqueostoma, si lo hubiera.
Fig 8. Lesión de partes blandas. Fig 9. Lesión mixta.
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La opción terapéutica más idónea es la cirugía de resección anterolateral del cartílago cricoides extendida a la porción traqueal estenótica, conocida como operación de Pearson9. Se contemplará la posibilidad de colocar un tutor intra luminal, dependiendo del caso.
Tabla II. Lesiones inflamatorias de la laringe.
• Partes blandas (mucosa):
- Úlcera - Granuloma - Sinequias - Hipertrofia - Hiperplasia
• Esqueléticas (cartílago):
- Pérdida de substancia - Deformidades - Desplazamientos - Luxaciones
ESTENOSIS INFLAMATORIA DE TRÁQUEA: CRITERIOS DE CLASIFI-CACIÓN
Las lesiones inflamatorias de la tráquea se clasifican atendiendo a las variables independientes: fase evolutiva, calibre y longitud de la lesión.
Fase evolutiva-F: Se centra en el tipo de anomalía anatomo-patológica predo-minante en la estenosis, que para su valoración clínica macroscópica se funda-mentará en la endoscopia. Estos descriptores no son excluyentes, y cada estenosis será evaluada individualmente en caso de multiplicidad.
• F1: Presencia de inflamación aguda-subaguda: edema, rodete inflamatorio, granuloma, ulceración.
• F2: Afectación crónica: fibrosis cicatricial organizada.
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• F3: Presencia de malacia, entendida como una desestructuración de la pa-red traqueal.
• F4: Presencia de fístula tráqueo-esofágica.
•
•
Calibre-C: Se refiere a la permeabilidad interna del conducto, debiéndose cal-cular en el punto de menor diámetro. Es interesante conocer la uniformidad de la luz de la estenosis, irregularidades y morfología interna. La valoración se rea-lizará por endoscopia y por TC. Las medidas absolutas expresadas se referencian a la población adulta promedio, y su segmentación responde al incremento de la resistencia al flujo aéreo pivotando sobre la 4 potencia del radio (Ley de Poiseui-lle).
• C1: Diámetro interior de la estenosis > 10 mm, que corresponde a un área > 25 m.
• C2: Diámetro interior de la estenosis entre 8-10mm, que corresponde a un área entre 16-25 m.
• C3: Diámetro interior de la estenosis ≤ 8mm, que corresponde a un área ≤ 6 m.
Longitud-L: De la estenosis siguiendo el eje mayor de la laringe-tráquea. La valoración de la magnitud se obtendrá por T-C, y por endoscopia. El criterio aplicado ha sido la vinculación terapéutica de los 3 rangos propuestos, así como la linealidad del incremento del flujo aéreo en función de la longitud (Ley de Poiseuille):
• L1: Estenosis ≤ 2 cm.
• L2: Estenosis entre 2-4 cm.
• L3: Estenosis > 4 cm.
Fig 10. De izquierda a derecha: F1, F2, F3, F4.
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Combinando las variables independientes FCL, se describen estadios lesionales, que permiten aproximar la indicación de la opción terapéutica más idónea (Tabla III), delimitando así la finalidad del procedimiento (curativa o paliativa). Las op-ciones terapéuticas se agrupan en:
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Se basará en la dilatación mecánica con el broncoscopio rígido o balón de alta presión, resección mecánica con el propio broncoscopio rígido o pinzas, ablación térmica (láser/electro cauterio-EC) y la implantación de prótesis de silicona; pu-diéndose realizar de forma independiente o combinadas, secuencial o en el mismo procedimiento.
• Se aplicarán hasta un máximo de 3 sesiones, dependiendo del intervalo y respuesta terapéutica.
oPcIonES TécnIcAS PoR ESTAdIoS
Juan Moya Amorós.Ricard Ramos Izquierdo.
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitari de Bellvitge.
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• Si el intervalo entre la 1ª y la 2ª sesión es menor de 4 semanas se indicará colocación de prótesis.
• Si el intervalo entre la 1ª y la 2ª sesión es mayor de 4 semanas se esperará a una 3ª sesión antes de indicar la prótesis.
Tabla III. Categorías FCL y propuestas terapéuticas.
CATEGORÍA Iª OPCIÓN IIª OPCIÓN
F1 /C1-C2-C3/L1-L2 Láser/EC + Endoprótesis Op. Küester/Pearson
F1/C2-C3/ L3 Láser/EC + Prótesis _
F2 /C2 –C3/ L1-L2 Láser/EC Op. Küester/Pearson
F2 /C2-C3/ L3 Láser/EC + Prótesis _
F3 /C2-C3/L1-L2 Op. Küester/Pearson _
F3 /C1-C2-C3/ L3 Endoprótesis _
F4 /C1-C2-C3/L1-L2-L3
Op. Küester/Pearson + Corrección Fístula Tr-Es + Mioplastia-MECM
En general, el periodo de colocación de prótesis5,8 es de 12-24 meses. En aque-llos casos sin respuesta al tratamiento endoscópico con prótesis, se indicará el cambio de la misma cada 2 años.
En estenosis F2/C2-C3/L3 y en los casos con granulomas recurrentes/papiloma-tosis, se indicará prótesis como única opción.
En malacia severa-moderada: F3/C2-C3/L3, también se indicará prótesis como única opción.
La aplicación del tratamiento tópico con mitomicina no se contempla en el presente protocolo.
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RESECCIÓN TRAQUEAL7 O CRICO-TRAQUEAL9 y ANASTOMOSIS TéRMINO TERMINAL (T-T)
Estos procedimientos están indicados como segunda opción terapéutica en los casos que haya inflamación, después de la aplicación de láser/electro cauterio-EC y/o prótesis previamente. Así pues:
• Estenosis inflamatoria moderada-severa: F1/C2-C3/L1-L2, como 2ª opción.
• Estenosis crónica moderada-severa: F2/C2-C3/L1-L2, como 2ª opción.
• Malacia moderada-severa: F3/C2-C3/L1-L2, como 1ª opción.
• Fístula tráqueo-esofágica: F4/C1-C2-C3/L1-L2 cuando se asocie con es-tenosis traqueal se indicará la operación de Küester7 combinada con mio-plastia de músculo esternocleidomastoideo-MECM. La estenosis traqueal se valorará según la fase en que encuentre, independientemente de la exis-tencia de fístula.
Las opciones técnicas que requieran cirugía mayor habrán de superar los crite-rios de exclusión expuestos en la Tabla IV.
Tabla IV. Criterios de exclusión de cirugía mayor.
• Absolutos:
- Patología con una esperanza de vida < 2 años. - Déficit neurológico que impida una colaboración correcta en el posto-
peratorio: Coma vigil, desconexión de su entorno, agitación psicomotriz, psicopatía.
- Limitación ósteomuscular de ATM y/o de la columna cervical: Cifo-escoliosis severa, espondilolisis, ...
• Relativos (a valorar individualmente en cada ocasión):
- Patología cardíaca severa. - Patología respiratoria severa, además de la estenosis de la VAP. - Intervenciones previas sobre la región cervico-mediastínica. - Descoagulación. - Radioterapia cervical o mediastínica.
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CAPíTULOS 1, 2 y 3
1. April MM, Marsh BR. Laryngotracheal reconstruction for subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:176-181.
2. Moya J. y cols. Protocol de Lesions Inflamatòries a la Via Aèria Principal. Publicación del Hospital Universitari de Bellvitge. Política de Calidad 1992, ac-tualizaciones 1997 y 2010.
3. Cotton RT. Pediatric laryngotracheal stenosis. J Pediatr Surg 1984;19:699-704.
4. Cotton RT. Gray SD, Milier RP. Update of the Cinninati experience in pedia-tric laryngotracheal reconstruction. Laryngoscope 1989;1111-1116.
5. Dumon JF. Une endoprotesis tracheobronchique especifique. Presse Med 1989;18:2955-2958.
6. Friedman E, Healy GB,McGill TJI. Carbon dioxide laser management of subglottic and tracheal stenosis. Otolaryngol Clin N Am 1983;16:871-877.
7. Küester E. Vorstellung eines patienten ber welchen des halbe kenlkopf wor-den ist. Verhandl Deutsch Gesellch Chir 1884;13:95-103.
8. Montgomery WW. Surgery of the Upper Respiratory Tract. Philadelphia, Lea & Febiger, 1973, vol 2.
9. Pearson FG. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoid car-tilage with preservation of recurrents laryngeal nerves. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:806-816.
10. Rethi A. An operatio for cicatricial stenosis of the larynx. J Laryngol Otol 1956;70:283-293.
BIBlIoGRAfíA
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La experiencia en esta patología tan específica1-3, permite aportar las siguientes directrices durante las maniobras endoscópicas y/o quirúrgicas sobre la VAP:
• Asegurar una función ventilatoria normal, a ser posible sin traqueostomía.
• Permitir la nutrición correcta por vía oral.
• Permitir una función fonatoria adecuada.
La interacción entre cirujano-anestesiólogo es clave para asegurar una ventila-ción adecuada del paciente en todo momento, tanto en la intubación como du-rante todo el procedimiento, siendo el tiempo quirúrgico aproximado de 180 min.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que la VAP esté colonizada por P. Aeuroginosa, debido al uso de prótesis endo traqueales, por ello es importante la evaluación de los tratamientos endoscópicos previos.
conSIdERAcIonES AnESTéSIcAS
Francisco Rivas Doyague.Iván Macía Vidueira.
Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitari de Bellvitge.
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Equipamiento específico
• Cánula de intubación estéril, intraoperatoria.
• Tutor de Montgomery (ocasional).
• Broncoscopio flexible/rígido; broncoscopio pediátrico.
• Tubos endo traqueales de diferente calibre (incluso de 5-6mm).
• Introductores de intubación difícil (tipo Frova o similares).
Preparación pre operatoria
Para disminuir el riesgo de complicaciones, se administra la siguiente pauta:
• Amoxicilina-Clavulánico, 2 g/8 h desde la inducción anestésica, y durante 3 días.
• Corticoides, para disminuir el edema traqueal, en bolus intraoperatorio para evitar dosis altas prolongadas por el efecto de retraso sobre la cica-trización.
• Antieméticos, inhibidores de la secreción gástrica para disminuir el riesgo de aspiración.
• Mucolíticos e hidratación adecuada.
• Fisioterapia respiratoria preoperatoria.
Monitorización
• Canulación arterial (opcional, para controlar la presión arterial y análisis de gases): de elección en el brazo izquierdo para evitar interferencias en el caso de manipulación del tronco arterial braquio-cefálico durante la ciru-gía.
• Monitorización habitual de la función respiratoria: teniendo en cuenta que existe un riesgo elevado de realizar una intubación selectiva accidental du-rante las maniobras quirúrgicas.
• Broncoscopia rígida: es la primera maniobra a realizar, ya que permite la
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dilatación de la zona estenótica previa a la intubación, por lo que debe conseguirse un nivel anestésico suficiente como para evitar la tos.
Manejo de la vía aérea
Podemos observar dos tipos de situaciones:
• Paciente traqueostomizado
La inducción puede realizarse de la forma habitual ya que la vía aérea está asegurada mediante:
- Intubación a través de la traqueostomía-ITT.
- Intubación orotraqueal-IOT con tubo de pequeño calibre.
• Paciente no traqueostomizado
Durante la inducción se recomienda utilizar fármacos de corta duración, ya que por definición se trata de una intubación difícil; intentando realizar directamente una IOT con tubos de pequeño calibre.
Fig. 1. Posición del tubo de intubación durante la cirugía.(A) Intubación supraestenótica. (B) Intubación intracampo operatorio.
(C) Extirpación de manguito traqueal. (D) Anastomosis T-T e intubación distal a la sutura.
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- Si la IOT no fuese posible por el grado de estenosis, deberá realizarse una dilatación mecánica con broncoscopio rígido, y posteriormen-te proceder a la IOT con tubos anillados, guiada por broncoscopia flexible.
- Una vez sobrepasada la estenosis y asegurada la vía aérea pueden utilizarse relajantes musculares de acción prolongada.
- Después de la apertura de la tráquea se recomienda mantener el tubo de intubación en posición subcordal para facilitar su recolocación después de retirar el tubo intracampo.
- Colocación de sonda nasogástrica-SNG para facilitar la identifica-ción intraoperatoria del esófago, y la descompresión gástrica en las primeras 48 h. del postoperatorio.
Fig. 2. Posición del tubo de intubación durante la cirugía.
Mantenimiento
Durante el primer tiempo quirúrgico de disección de la tráquea hasta la apertu-ra de la vía aérea puede utilizarse la técnica inhaladora, pasando posteriormente al empleo de drogas intravenosas.
El anestesiólogo debe tener en todo momento libre acceso a la cabeza del enfer-mo para la manipulación conveniente del tubo orotraqueal durante las maniobras quirúrgicas, realizar apneas, y modificar la posición de la cabeza a demanda de la tracción en la anastomosis T-T.
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Extubación
Debe realizarse en quirófano, con el equipo quirúrgico preparado ante eventual traqueostomía.
Los puntos clave son los siguientes:
• Asegurar un tono muscular suficiente para minimizar el riesgo de fracaso respiratorio y la necesidad de re intubación.
• Evitar la hiperextensión del cuello.
• Aspiración cuidadosa de secreciones traqueo-bronquiales, para evitar la tos.
Cuidados postoperatorios
• Posición en cama a 30º-40º.
• Cuello en flexión. Fijación elástica de la cabeza a la cama para impedir la movilización de la cabeza.
• SNG en aspiración intermitente durante las primeras 24 h-48 h, hasta que presente un débito escaso y recuperación del peristaltismo.
• Inicio de la ingesta oral blanda-líquida, a las 48 h.
• Re-educación de la deglución y comprobar la tolerancia oral con pequeños sorbos de agua (evitar la hiperextensión del cuello utilizando una “pajita”).
• Aerosol terapia y aire humidificado intercalado con Inspiron®.
• Los requerimientos de analgesia son bajos, excepto en el abordaje por to-racotomía donde serán útiles las técnicas de analgesia local (catéter peri dural o para vertebral).
Complicaciones postoperatorias
• Edema glótico-sub glótico: cursará con estridor y dificultad respiratoria. Se tratará con Corticoides 1 mg/kg/día.
• Dehiscencia de sutura: el primer síntoma es la tos irritativa, asociada a enfisema subcutáneo con o sin dificultad respiratoria. Se procederá a IOT
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con broncoscopio (si es posible) por debajo de la sutura, seguido de revi-sión quirúrgica y traqueostomía a nivel de la sutura, si procede.
• Disfonía/parálisis de cuerdas vocales: secundaria a la lesión de los nervios laríngeos inferiores, si es severa se procederá a IOT y/o traqueostomía. En un segundo tiempo deberá valorarse la necesidad de realizar una cordec-tomía.
• Fístula arterio-traqueal: es poco frecuente en el postoperatorio inmediato, cursa con tos y hemoptisis masiva. Es una situación muy grave que requie-re IOT y revisión quirúrgica inmediata, localizando el punto de sangrado y realizando un by pas arterial, si fuese necesario.
1. Moya J, Ramos R, Villalonga R et al. Tracheal and cricotracheal resection for laryngotracheal stenosis: experience in 54 consecutive cases. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Jan;29(1):35-9.
2. Cameron D. Wright. Surgical Management of Subglottic Stenosis. Operative Techniques in Cardiac & Thoracic Surgery 2008;13(1):53-65.
3. Nirmal K. Veeramachaneni, Bryan F. Meyers. Surgical Repair of Iatrogenic Cervical Tracheal Stenosis. Operative Techniques in Cardiac & Thoracic Surgery 2008; 13(1):40-52.
BIBlIoGRAfíA
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INTRODUCCIÓN
Las técnicas e instrumentos en endoscopia respiratoria han sufrido una evolu-ción importante desde la introducción del broncoscopio rígido a finales del siglo XIX por parte de Killian. La aplicación de la fibra óptica en la broncoscopia en la década de los 60 por Ikeda, la miniaturización de los chips como inicio de la videobroncoscopia a finales del siglo XX o la universalización de la ecobron-coscopia desde el 2004, han sido avances que se inscriben en la progresión de la Neumología. En la actualidad, la endoscopia respiratoria resulta esencial para el tratamiento de diferentes patologías respiratorias, estando entre ellas la obstruc-ción de la vía aérea principal (VAP).
BRONCOSCOPIA FLEXIBLE
Es la técnica diagnóstica principal en el estudio de la estenosis traqueal inflama-toria. Nos ofrece información a diferentes niveles:
PRocEdImIEnToS EndoScóPIcoS
Rosa López Lisbona.Antoni Rosell Gratacós.
Noelia Cubero de Frutos.Unidad de Broncología. Servicio de Neumología.
Hospital Universitari de Bellvitge.
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Estenosis laríngeas subglóticas:
• Valoración de cuerdas vocales: móviles o paréticas, en línea media o ab-ducción, presencia de lesiones (úlceras, granulomas o cicatrices…)
• Valoración de aritenoides: fijación, luxación de los mismos...
Estenosis traqueales:
• Localización de la lesión: tráquea cervical, torácica o yuxtacarinal.
• Grado de estenosis: cuando el diámetro es menor de 8 mm aparece sinto-matología en forma de disnea de esfuerzo y estridor.
• Longitud: las medidas que deben tomarse son: la distancia a cuerdas voca-les, la longitud de la estenosis y/o la longitud desde la estenosis a la carina traqueal, si bien no es posible siempre. En las situaciones en las que la es-tenosis no permite pasar el broncoscopio no podremos valorarlo y en estos casos la TC nos aportará mayor información.
• Descripción de la lesión: edema, rodete inflamatorio, membranas, fibrosis, deformidad de cartílagos, granulomas o traqueomalacia asociados, presen-cia de fístula tráqueo-esofágica…
Además permite la obtención de biopsias, procedimiento que debe realizarse siempre ante una estenosis traqueal, para descartar otras posibles patologías in-flamatorias.
La broncoscopia flexible también puede utilizarse en ocasiones para el trata-miento de esta patología, ya que permite realizar diferentes técnicas como el láser o la dilatación con balón. Sin embargo, dado que el broncoscopio rígido ofrece mayor seguridad y protección de la VAP, y es también la única vía para implantar prótesis de silicona, sigue siendo el procedimiento de referencia para tratar la pa-tología obstructiva a este nivel.
BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA
La broncoscopia rígida bajo anestesia general es un método imprescindible en el tratamiento de las estenosis laringo-traqueales, ya que permite la realización de las diferentes técnicas intervencionistas (dilatación, tratamiento con láser o elec-tro cauterio, colocación de prótesis traqueales...), consiguiendo re-permeabilizar la VAP cuando existe compromiso sintomático, de manera segura, rápida, efecti-
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va y con una baja morbi-mortalidad asociada.
Además, permite combinar el uso del broncoscopio flexible a través de su canal para inspeccionar las vías aéreas distales, aspirar secreciones…
Estas maniobras a menudo son el primer escalón de tratamiento, o bien la pre-paración previa para una cirugía posterior.
El abordaje terapéutico deberá realizarse en función del tipo de estenosis (según la clasificación del protocolo) y de la forma de aparición de la misma.
Los pacientes con obstrucción central de la vía aérea pueden presentar sínto-mas de forma aguda o crónica.
Los detalles de cada caso individual influenciarán en su manejo, junto con el grado de experiencia médico y las tecnologías disponibles en una institución particular. A pesar de esto, es necesario pensar y protocolizar la estrategia para el manejo de dicha patología.
En casos de obstrucción severa de la VAP con insuficiencia respiratoria inmi-nente, debe considerarse la realización de broncoscopia rígida de forma urgente para conseguir una vía aérea permeable.
Cuando la presentación sea más progresiva, sin riesgo inmediato de asfixia, se iniciará el estudio y posteriormente se programará el tratamiento.
En el capítulo anterior, se han clasificado las estenosis por categorías en dos grandes grupos: estenosis simples (según la clasificación del protocolo estas englo-barían F1/C1-2-3/L1; F2/C1-2-3/L1) y estenosis complejas (F1/C1-2-3/L2-3; F2/C1-2-3/L2-3; F3/C1-2-3/L1-2-3; F4/C1-2-3/L1-2-3)
El tratamiento de primera elección de la estenosis simple es el endoscópico, combinando las diferentes técnicas. Inicialmente se realizaría dilatación mecánica con broncoscopio rígido acompañada o no de ablación con láser, procedimiento que podría repetirse hasta un máximo de 3 ocasiones, con un intervalo de 4 sema-nas. En caso de recidiva antes de las 4 semanas se revaloraría la cirugía y si ésta estuviera contraindicada se colocaría una prótesis traqueal.
Las estenosis complejas pueden abordarse inicialmente con tratamiento endos-cópico, considerando siempre la posibilidad quirúrgica. La cirugía de resección traqueal obtiene excelentes resultados en el 90% de los casos en los que se indica. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico no siempre es definitivo, con un porcen-
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taje de recidiva, una tasa de complicaciones mayores y una tasa de mortalidad no despreciables. También hay que tener en cuenta que el tratamiento quirúrgico tie-ne algunas limitaciones y no siempre es posible por problemas locales (extensión de la lesión, no pudiéndose abordar resecciones superiores al 50% de la tráquea) o generales (patologías que contraindiquen temporal o definitivamente la inter-vención, necesidad de colaboración por parte del paciente) por lo que de entrada habrá pacientes que directamente requerirán tratamiento endoscópico.
Modalidades de tratamiento endoscópico
1. Resección y dilatación mecánica
1.1 Dilatación con balón
Se ha aceptado como tratamiento para las estenosis traqueo-bronquiales benignas. Puede realizarse con broncoscopio rígido o flexible cuando la obs-trucción de la vía aérea es crónica y el paciente tiene una correcta reserva ven-tilatoria. Se recomienda un sistema de alta presión y diámetro final prefijado.
Sin embargo, cuando se realiza este tratamiento solo, no se obtiene el éxito esperado, observando una baja tasa de mantenimiento del calibre traqueal (20-25%).
1.2 Dilatación mecánica con broncoscopio rígido
Está establecido el realizar dilataciones con tubos rígidos de diferente ca-libre de forma progresiva hasta conseguir una luz traqueal satisfactoria. Este procedimiento puede repetirse en varias ocasiones, considerándose un máxi-mo de tres sesiones, las cuales deben realizarse en un intervalo de 4 semanas. Se considera fracaso terapéutico si se produce recidiva de la estenosis en este período, teniendo que revalorar en este caso las opciones terapéuticas dispo-nibles.
2. Ablación con láser o electro cauterio
Los efectos fotoquímico y fototérmico del láser son los que se usan con fines terapéuticos en la broncoscopia intervencionista, siendo el efecto fototérmico el más empleado. éste transforma la energía absorbida por el tejido en calor, usán-dose para cortar y coagular.
Las técnicas de ablación térmica más utilizadas en patología benigna de la vía aérea incluyen diferentes tipos de láser como son: el láser de dióxido de carbono
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(CO2) y el Neodynium-doped yttrium aluminium garnet láser (Nd:yAG láser), así como el electro cauterio.
Estas técnicas se pueden llevar a cabo con broncoscopio rígido y flexible, pero en la mayoría de ocasiones se aconseja el uso del tubo rígido, ya que este propor-ciona mayor seguridad tanto para la ventilación, como un mayor campo de visión y maniobrabilidad.
2.1 Láser
• Láser CO2: tiene una longitud de onda de 1600 nm y una penetración en el tejido limitada a 0.1-0.5 mm. Es excelente para cortar, pero no para coagular. No puede utilizarse a través de fibra. Fue el primero en usarse en la vía aérea. Actualmente es el más usado por los Otorrinolaringólogos.
• Nd:YAG láser: tiene una longitud de onda de 1064 nm y una penetración en el tejido de hasta 1 cm. Se utiliza a través de una fibra de 1 mm, a dis-tancia o bien de contacto. Produce coagulación o vaporización en función de la potencia, distancia y color del tejido. Su precisión al corte es mucho menor que el de CO2, aunque mejora si se utiliza con una fibra de contacto.
• Láser de diodos: Está disponible en dos longitudes de onda: 810 nm para tratamientos de fotorresección y 630 nm para terapia fotodinámica.
Estos novedosos láseres aportan grandes ventajas sobre los existentes. Su tamaño, mucho más pequeño, así como su gran potencia y versatilidad, hacen que su aceptación en el campo respiratorio se haya extendido universalmente.
2.2 Electrocauterio
Esta técnica consiste en la liberación de una corriente eléctrica a través de un catéter rígido o fibra, provocando lesiones por calor y muerte celular.
Se ha usado para el tratamiento de estenosis traqueales y tejido de granulación, sola o junto a otras terapias, con resultados dispares.
Cuando aplicamos láser para tratar una estenosis traqueal benigna, se aconseja utilizar disparos cortos de alta potencia. Se realizan 3 cortes radiales, a las 3, 9 y 12 horas, cuidando siempre que el disparo sea paralelo a la luz traqueal, evitando la pared posterior (membranosa) de la tráquea. Posteriormente se procedería a la dilatación progresiva con tubos rígidos de diferentes tamaños.
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En casos de estenosis secundarias a granulomas traqueales, aunque existe ries-go de recidiva de los mismos (mayor riesgo si no se puede retirar el factor desen-cadenante: portador de traqueostomía o prótesis…), el láser es el tratamiento de elección.
3. Prótesis traqueales
Las prótesis son tubos de diferentes formas, tamaños y materiales diseñados con el objetivo de estabilizar o reconstruir la luz de la vía aérea, evitando el co-lapso de la misma.
En las estenosis traqueales benignas, la colocación de prótesis traqueales puede considerarse cuando:
a. Fracasa el tratamiento con dilataciones en la estenosis simple.
b. Como primera opción en casos de estenosis compleja como puente al tra-tamiento quirúrgico.
c. Como única opción en la patología no resecable (longitud >50% de la tráquea, malacia…).
d. En pacientes inoperables.
Existen diferentes tipos de prótesis traqueo-bronquiales comercializadas, divi-diéndose clásicamente en dos grupos:
• Prótesis de silicona
La mayoría de estudios muestran una correcta tolerancia de las mismas, inclu-so cuando se usan a largo plazo. Requieren el uso del broncoscopio rígido para su colocación y son fáciles de retirar. Las principales complicaciones que presentan son la migración, la formación de granulomas, la obstrucción por secreciones y la colonización bacteriana.
Dentro de este tipo de prótesis, las más utilizadas son:
- Tubo en T: diseñado por Montgomery en 1965. Es una alternativa para pacientes con traqueostomía permanente, ya que permite la respiración a través de nasofaringe, facilitando una correcta humidi-ficación de las vías respiratorias y mantener la fonación. Sobre todo indicada en pacientes con estenosis laríngeas o de tráquea cervical.
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- Prótesis de Dumon de silicona: diseñada en 1990 por este autor. Son las más ampliamente utilizadas y se disponen de diferentes tamaños y formas.
• Prótesis metálicas
También existen diferentes modelos en el mercado, pudiéndose la mayoría de ellos colocar con broncoscopio flexible e intubación orotraqueal convencional. Dado que se ha descrito un mayor daño en la pared traqueo-bronquial, con ma-yor formación de tejido de granulación, así como fractura de la malla por fatiga de material, su retirada resulta más difícil sobre todo pasadas varias semanas. Por este motivo, se desaconseja tajantemente su empleo en patología traqueo-bron-quial benigna, excepto por aquellos modelos de prótesis totalmente recubierta, en casos muy seleccionados, y siempre de forma temporal.
4. Tratamiento farmacológico
En los últimos años y de forma esporádica, se han publicado algunas experien-cias clínicas, de base muy empírica, con la utilización de fármacos tópicamente sobre la estenosis subglótica. El tratamiento farmacológico combinado con el en-doscópico, se basa en la inyección intralesional de corticoides o más recientemen-te la aplicación tópica de mitomicina C. Ambos procedimientos han obtenido resultados dispares en series cortas de pacientes. El único estudio prospectivo realizado en población infantil utilizando mitomicina es un diseño randomizado con un grupo placebo, y el resultado ha sido negativo.
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8. Tracheal and cricotracheal resection for laryngotracheal stensosis: experience in 54 consecutives cases. Amorós JM, Ramos R, Villalonga R, Morera R, Ferrer G, Díaz P. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Jan;29(1):35-9. Epub 2005 Dec 6.
BIBlIoGRAfíA
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La operación de Küester y la operación de Pearson son las técnicas “gold están-dar” en el tratamiento de la estenosis traqueal y crico-traqueal, respectivamente, consiguiendo unos resultados satisfactorios en más del 90% de los casos.
Tanto en una como en otra, después de la exéresis de fragmentos de tráquea en mayor o menor extensión, se ha de proceder a la reparación/reconstrucción del conducto mediante una anastomosis con sutura término terminal T-T. En este sentido, recordemos las peculiaridades o principios de la cicatrización de la laringe y tráquea, que están en relación con:
• La presencia de tejido cartilaginoso en la pared del conducto, que se nutre por imbibición linfática.
• El proceso de reparación de la anastomosis, que corre a cargo de los fibro-blastos del tejido peri laríngeo y peri traqueal.
RESEccIón TRAqUEAl o cRIco-TRAqUEAl
Juan Moya Amorós.Anna Ureña Lluveras.
Servicio de Cirugía Torácica.Hospital Universitari de Bellvitge.
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• La tendencia a la formación de granulomas en los bordes de anastomosis.
• El grado de isquemia/tracción en la línea de anastomosis1.
• Como norma general, en los casos de Fístula Traqueo-esofágica-FTE, pre-viamente al acto quirúrgico se realizará una Gastrostomía por vía endos-cópica, con la finalidad de eliminar la SNG en el postoperatorio.
Vía de abordaje
• Cervicotomía en las lesiones comprendidas entre cuerdas vocales (C5) y en plano topográfico que incluye el tronco arterial braquio-cefálico (D1).
• Esternotomía media, o esterno toracotomía derecha2, en las lesiones para aórticas (D2-D4) hasta 1 cm por encima de la bifurcación traqueo-bron-quial.
• Toracotomía postero-lateral derecha, para el abordaje de la bifurcación traqueo-bronquial (D5).
Técnica de sutura y material empleado
Para que se establezca una reparación adecuada en la línea de anastomosis traqueal, se requieren los requisitos siguientes:
• Bordes sanos, bien vascularizados, no traumatizados por pinzas, clamps, láser, etc.
• Congruencia de calibres entre los dos extremos a suturar.
• Puntos de material reabsorbible 000, sueltos, perforantes y si es posible sub mucosos.
• Separación de los puntos 3 mm, quedando anclados a 4 mm del borde de sección del conducto.
• Evitar que el punto atraviese al cartílago, intentando que queden peri con-drales.
• Nudos de sutura exteriores al conducto, evitando la eversión de los bordes, ya que la anastomosis quedaría con calibre más reducido (Fig. 1).
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Fig. 1. Tipo de suturas: no eversionante (A), eversionante (B).
Reconstrucción/Remodelación de la continuidad del conducto
La resección de la lesión de la pared del conducto puede ser en cuña (Fig. 2), circunferencial o circular, y espiroidal. En cuanto a la topografía de la exéresis, podrá ser traqueal simple que es la más habitual3, crico-traqueal2,4,5 y traqueo-bronquial.
Fig. 2. Resección en cuña y satura simple.
La extensión de la pérdida de substancia del conducto, vinculará el tipo de reparación mediante sutura simple o bien con empleo de plastias:
• Sutura simple, es el procedimiento de elección en la resección circunfe-rencial del conducto, siempre que sea inferior a 5 cm de longitud, y en la
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resección en cuña siempre que sea inferior a 3 cm de longitud. Ante la duda del tipo de resección, se elegirá el tipo circunferencial (Fig. 3).
• Plastia, se recurre a ella cuando la extensión de la exéresis es muy larga, o bien queda la anastomosis a mucha tensión. Es un procedimiento de re-curso cuando las maniobras de elongación del conducto fracasan; pero la plastia ha de reunir dos cualidades fundamentales: estanqueidad y no ser estenosante con la consistencia necesaria para evitar su colapso. En cuanto a la naturaleza de la plastia, se elegirán materiales biológicos autólogos libres (pericardio, fascia lata), autólogos pediculados (músculo intercostal, pericardio, MECM, …), heterólogos (duramadre liofilizada). Los materia-les sintéticos están en desuso, si bien se ha iniciado la aplicación de una matriz asociada a “stem cell” del propio paciente, con resultados todavía pendientes.
Fig. 3. Etapas de la anastomosis T-T.(A) Presentación de los bordes de la tráquea. (B) Sutura de las pars membranosa.
(C) Sutura de la cara anterior de la anastomosis.
Reparación en resección circunferencial de tráquea
La anastomosis traqueal término terminal T-T3,5,6,7, es el procedimiento ideal de reparación. Anteriormente, se han comentado los principios que rigen este tipo de cirugía, teniendo en cuenta además que:
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• La sección del conducto, es preferible realizarla mediante bisturí conven-cional.
• La disección de la tráquea ha de realizarse por las caras anterior y poste-rior del conducto, respetando los pedículos vasculares para traqueales que discurren por los bordes postero-laterales.
• La exéresis recomendada no ha de exceder a 4’5 cm de tráquea como máxi-mo, lo cual corresponde a 1/3 de la longitud del conducto.
• En exéresis mayores de 4’5 cm, se han de asociar maniobras especiales que permitan la aproximación de los bordes de sección, a saber:
- Secciones intercondrales y extra-mucosas de la tráquea, escalonadas y alternas que no excedan la mitad de la anchura del conducto, para respetar la irrigación.
- Descenso de la laringe mediante la sección de los músculos tiro hioi-deos (maniobra de Deddo y Fishman).
- Movilización de los hilios pulmonares9, con sección de los ligamen-tos traqueo-bronquio-pericárdicos.
- Sección de los ligamentos pulmonares9.
- Caudalización de la bifurcación traqueo-bronquial3,5,6, con sección del bronquio principal izquierdo y anastomosis término lateral al bronquio intermediario.
Reparación en resección crico-traqueal
En las lesiones de la unión crico-traqueal se llevará a cabo la resección crico-traqueal4, con la finalidad de preservar al máximo los nervios laríngeos caudales, se procederá a la exéresis de la lesión de forma que:
• Sobre laringe:
- Resección subpericóndrica del arco antero lateral del cartílago cri-coides, medial a ambas articulaciones tiro-cricoideas.
- Respetar un mínimo de 5 mm de la pared posterior del inicio de la tráquea, con la finalidad de realizar la anastomosis T-T de forma más segura.
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• Sobre tráquea:
Con la finalidad de que la anastomosis tiro-traqueal sea congruente con el bor-de laríngeo, la línea de sección traqueal será con:
- Sección alabeada de la cara anterior del conducto, y de forma trans-versal en la cara posterior del mismo.
- Los puntos de la anastomosis T-T se anclarán de forma que respeten el “conus laríngeo”, evitándose la fijación de las cuerdas vocales.
- No se indicará la colocación de tutor intraluminal de Montgomery8, a menos que la anastomosis quede a menos de 5 mm de las cuerdas vocales.
1. Disección circunferencial de la tráquea. 2. Sección traqueal infraestenótica.
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3. Intubación intra campo.Sección Supraestenótica a nivel cricoideo.
4. Exéresis del manguito traqueal, sutura de cara posterior con puntos sueltos
reabsorbibles 000.
5. Intubación distal a la anastomosis. 6. Sutura de la cara anterior de la tráquea con puntos sueltos reabsorbibles 000.
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1. Björk VO. Suture material and technique for bronchial closure and bronchial anastomosis. J Thor Surg 1956;32:22-7.
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BIBlIoGRAfíA
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Las curas de enfermería de la patología de la VAP dependerán del procedi-miento realizado y finalidad del mismo: Broncoscopia1 o Cirugía2,3 (Tabla I).
Tabla I. Curas de enfermería de la patología de la VAP.
BRONCOSCOPIA CIRUGÍA
Flexible-Diagnóstica
Rígida-Terapéutica
TraqueotomíaTubo de Montgomery®
Resección ± Reparación
Valoración local Estadificación estenosis
Dilatación Laringo-traqueal
LáserTraquealEstadificación
estenosis
cUIdAdoS dE EnfERmERíA
Isabel Díaz Martos.Ángela Baqué Mariné.
Servicio de Cirugía Torácica.Hospital Universitari de Bellvitge.
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BRONCOSCOPIA
1. Broncoscopia flexible
La broncoscopia es el procedimiento de elección en la evaluación de la estenosis de la VAP que permite definir la localización topográfica, fase evolutiva, calibre y longitud de la estenosis. Habitualmente se realiza bajo anestesia local por vía nasal, aunque cada vez más se está prodigando la sedación. La repercusión clínica de la exploración sobre el paciente, dependerá en gran medida de la patología de base y de su situación respiratoria, es decir, de la comorbilidad previa.
Hay que tener presentes unas medidas comunes o curas de enfermería en caso de broncoscopia tanto flexible como rígida, consideradas antes y después de la exploración (Tablas II-III).
Tabla II. Curas comunes pre-broncoscopia flexible o rígida.
• Pre-broncoscopia:
- Identificación del paciente, acogida - Valoración global del paciente - Reforzar la información del procedimiento a realizar - Confirmar ayuno de 8 horas - Preservar la intimidad del paciente - Confirmar la interrupción de la medicación antiagregante 3-5 días
antes del procedimiento - Consentimiento informado - Higiene pre-quirúrgica según el protocolo vigente - Colocación de una vía periférica - Control de CTES - Oxigenoterapia nasal - Colocación de pulsioxímetro
2. Broncoscopia rígida
Este procedimiento es más invasivo que el anterior, su finalidad terapéutica agrava más la posibilidad de incidencias o complicaciones post operatorias. Las actuaciones sobre la VAP pueden ser de tres tipos, de forma única o bien con distintas combinaciones de:
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• Dilatación endo luminal.
• Láser terapia4.
• Colocación de prótesis.
Tabla III. Curas comunes pos-broncoscopia flexible o rígida.
• Flexible:
- Mantener ayuno hasta 2 h. - Control de CTES - Control de sangrado - Posición de decúbito supino con el tórax a 30 grados
• Rígida:
- Mantener ayuno hasta 4 h, según el caso - Control de CTES - Control de sangrado - Posición de decúbito supino con el tórax a 30 grados - Control de la Sat. O2
- Control de la tos, disnea y/o estridor - Control del dolor - Control de sueroterapia y medicación - Control de la aerosol terapia - Ingesta hídrica abundante para la hidratación y favorecer la
fluidificación de las secreciones
CIRUGíA
Los pacientes generalmente ingresan en la unidad de corta estancia donde se realiza la preparación pre quirúrgica.
La intervención se realiza en quirófano, y en función del tipo de procedimiento aplicado y del estado del paciente, se traslada a la unidad de hospitalización de cirugía torácica o a la unidad de reanimación post-quirúrgica (RPQ).
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Hay curas de enfermería que son comunes a los distintos procedimientos qui-rúrgicos (Tabla IV):
• Traqueostomía.
• Tubo de Montgomery5.
• Resección traqueal o crico-traqueal y anastomosis termino-terminal (T-T).
Tabla IV. Curas de enfermería comunes en cirugía de la VAP.
• Identificación del paciente, acogida• Valoración global del paciente• Reforzar la información del procedimiento a realizar • Confirmar ayuno de 8 horas• Confirmar la interrupción de la medicación antiagregante 3-5 días antes del
procedimiento• Consentimiento informado• Higiene pre quirúrgica según el protocolo vigente• Colocación de una vía periférica• Control de CTES• Oxigenoterapia nasal• Colocación de pulsioxímetro
1. Cuidados y manejo de la Traqueostomía
Este procedimiento, si bien puede ser causa de estenosis de la VAP, también puede ser realizado como tratamiento de urgencia en los pacientes afectados de esta patología.
El cuidado y mantenimiento de la Traqueostomía consiste en realizar curas y actividades6,7 con el fin de:
• Mantener la vía aérea permeable.
• Prevenir las infecciones respiratorias.
• Mantener en condiciones óptimas la piel circundante del estoma traqueal.
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• Evitar complicaciones como la decanulación accidental o la obstrucción de la cánula.
• Para garantizar la seguridad del paciente es necesario realizar educación sanitaria tanto al paciente como a la familia, asegurándose el manejo co-rrecto y adecuado de la traqueostomía (Tabla V).
Tabla V. Curas de enfermería comunes post-cirugía.
• Generales
- Control de CTES - Control de la SAT. O2
- Control de sangrado - Control ante el riesgo de edema - Control del dolor - Control de la permeabilidad de la vía aérea - Control herida quirúrgica
• Post-quirúrgico
- Control del traqueostoma - Control ante el riesgo de obstrucción (secreciones y/o sangre) - Registro del tipo de cánula - Control de la fijación de la cánula - Control de riesgo de UPP relacionadas con la fijación de la cánula - Control del inflado del balón cada 4 h - La aspiración de secreciones en las primeras 24 h solo se hará si es
estrictamente necesario
Procedimiento:
• Realizar lavado de manos.
• Preparar el material.
• Preservar la intimidad del paciente.
• Informar al paciente del procedimiento a seguir.
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• Colocar al paciente en posición de semi-Fowler.
• Realizar aspiración de secreciones, si procede.
• Retirar la gasa de protección.
• Técnica estéril.
• Limpiar el estoma con una torunda empapada en suero fisiológico median-te movimientos rotatorios de dentro hacia fuera, y secar con gasa limpia.
• Desinfectar con antiséptico (povidona yodada).
• Limpiar la cánula interna c/8 h o más, si precisa.
• Cambiar el apósito de protección, mantenerlo seco y limpio, para evitar UPP por decúbitos y maceraciones de la piel.
• No realizar corte en la gasa del apósito, para evitar la entrada de cuerpos extraños.
• Cambiar cinta de sujeción c/24 h.
• Mantener bien fijada la cinta de sujeción.
• Evitar en las maniobras el desplazamiento de la cánula, sujetar la placa pivotante o platina con los dedos.
• Realizar la cura c/12 h.
• Verificar el inflado del balón, que quede por debajo del punto de isquemia de la mucosa traqueal (20 cm H2O).
• Reposicionar al paciente y reevaluar su estado respiratorio.
• Registrar en el evolutivo del paciente: aspecto, coloración o cualquier ano-malía observable en la herida quirúrgica o en las secreciones.
• Enseñar al paciente técnicas de comunicación (gestos, escritura).
• Cambio de cánula cada 4 días (en pacientes crónicos cada 7 días).
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Siempre que prestemos cuidados a un paciente portador de traqueostomía se habrá de disponer del material adecuado en caso de urgencia, en lugar accesible y próximo al paciente:
- Cánulas de repuesto de igual o inferior calibre que la portadora.
- Tijera de vendaje para cortar las cintas.
- Tubo endo traqueal de tamaño inferior a la cánula.
- Aspirador.
- Foco de luz.
La educación sanitaria al alta es vital para la seguridad del paciente, esta in-formación debe ser impartida por los profesionales de enfermería. El paciente y la familia deben conocer en el momento del alta, los cuidados de la cánula, del estoma, así como los signos de alarma.
2. Cuidados y manejo del Tubo de Montgomery®
El tubo de Montgomery® (dispositivo en forma de T) es una alternativa o complemento a la resección y anastomosis término-terminal de tráquea y laringe, en pacientes que:
• Se sospeche tensión excesiva en la anastomosis.
• En estenosis de localizaciones particulares como glótica y sub glótica.
• Se espere poca cooperación post-operatoria por problemas neurológicos o psiquiátricos o cuando exista una indicación paliativa por el alto riesgo.
El tubo de Montgomery® es de silicona, y se utiliza como prótesis post-ope-ratoria. Es necesario recalcar que no se debe de usar como una cánula de tra-queostomía. La colocación del tubo en T tiene las siguientes ventajas sobre la traqueostomía:
• No es irritante.
• Permite la respiración a través de la nasofaringe.
• Preserva la humidificación del aire y la voz.
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La respiración por la nariz es imprescindible para la correcta humidificación del aire que pasa por el interior del tubo protésico, evitando la acumulación de secreciones adherentes y viscosas que podrían obstruirlo.
Procedimiento:
• Control ante el riesgo de obstrucción (secreciones y/o sangre).
• Registro de la modalidad de la prótesis.
• La rama externa del tubo en T de Montgomery permanecerá cerrada con el tapón correspondiente.
• El mantenimiento y limpieza del tubo:
- Limpiar el tubo 3 veces al día con 5ml de solución salina estéril, instila-dos con una jeringuilla.
- Aerosol terapia con un humidificador (tipo Inspiron®).
• Iniciar ingesta a las 24 h en el caso de que el tutor se coloque en situación sub cordal. En el caso que el tutor esté trans cordal se valorará individual-mente:
- Los primeros días, líquidos con espesante.
- Dieta pastosa.
• Ingesta hídrica abundante cuando se tolere.
• Educación al paciente de las fases de la deglución.
3. Resección traqueal o crico-traqueal y anastomosis término-terminal (T-T)
Al tercer día del post operatorio, el paciente se traslada a la unidad de hospita-lización de cirugía torácica.
Procedimiento de curas en RPQ:
• Control de constantes horarias y TºC c/4 h.
• Control de la oxigenoterapia y aerosol terapia.
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• Control de la diuresis.
• Control de la SNG.
• Control del drenaje de Redón.
• Control de la vía venosa.
• Control de la posición de la cabeza. Cama a 30º.
• Control de la piel y mucosas.
• Control de la sueroterapia y medicación.
Curas de enfermería en RPQ:
• Respiratorias:
– Curas de mantenimiento del dispositivo de O2 (M,T,N).
– Curas de manteniendo de los aerosoles. (M,T,N).
– Fisioterapia respiratoria por fisioterapeuta:
- Ejercicios para facilitar la expectoración.
- Movilización precoz.
• Movilización:
– Cama a 30º.
– Sedestación al 2º día post operatorio, en la cama.
• Específicas:
– Cura de la herida quirúrgica cada 24 h.
– Cambio de los equipos de suero según protocolo vigente.
– Cambio del apósito de la vía según protocolo vigente.
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• Alimentación:
– Dieta absoluta el 1er día post operatorio.
– Inicio de ingesta pastosa el 2º día post operatorio: flan, yogurt.
• Eliminación:
– Mantenimiento de la sonda vesical (M,T,N).
– Retirar la sonda vesical a las 48 h.
– Mantenimiento del drenaje de Redón (M,T,N).
– Retirar el drenaje de Redón a las 48 h.
– Mantenimiento de la SNG (M,T,N).
- 1er día SNG a aspiración intermitente.
- 2º día SNG a bolsa.
- 3er día retirar la SNG.
• Higiene:
– General (N).
– Hidratación de la piel (M,T,N).
– Higiene bucal (M,T,N).
– Higiene ocular (N).
• Seguridad:
– Identificación con pulsera (M,T,N).
– Monitorización (M,T,N).
– Alarmas del monitor (M,T,N).
– Barandas (M,T,N).
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Post-quirúrgico en la Unidad de Hospitalización:
• Control de constantes.
• Control de la SAT. O2.
• Control del estado mental.
• Control de la oxigenoterapia y aerosol terapia.
• Control de la SNG.
• Control sonda vesical.
• Control de la diuresis.
• Control del drenaje de Redón.
• Control de la vía venosa.
• Control del sangrado.
• Control ante el riesgo de edema.
• Control del patrón respiratorio:
– Disnea.
– Sibilancias.
– Crepitantes.
– Estridor.
– Tos y secreciones: alerta al esputo con sangre.
– Enfisema subcutáneo.
• Control de la herida quirúrgica.
• Control de la posición: semi-Fowler a 30º. Sedestación al 3º día con la cabeza flexionada.
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• Control del dolor.
• Control del temor e inseguridad.
• Control de la piel y mucosas.
• Control de la sueroterapia y medicación.
• Control de la ingesta oral: valorar la deglución.
Curas de enfermería en hospitalización de Cirugía Torácica:
• Respiratorias:
– Mantenimiento del dispositivo de O2 (M,T,N).
– Mantenimiento de los aerosoles (M,T,N).
– Fisioterapia respiratoria por fisioterapeuta:
- Ejercicios para facilitar la expectoración.
- Movilización precoz, marcha.
• Movilización:
– Reacondicionamiento de la actividad:
- Cama a 30º. Apoyo con almohadas para prevenir la híperextensión.
- 3º día. Sedestación con la cabeza flexionada.
- Deambulación controlada. Cabeza flexionada.
- Uso de corsé en aquellos pacientes que lo requieran (ortesis SOMy®).
• Herida quirúrgica:
– Limpiar la zona con suero salino, secar con gasa limpia.
– Cura tópica de la herida quirúrgica c/24 h.
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– La herida quirúrgica se dejará al aire en el 5 ó 6 día del post operatorio.
• Ingesta:
– Debe de ser pastosa.
– Adaptar la dieta al paciente: yogurt, cremas, gelatinas.
– Estimular la ingesta hídrica cuando tolere los líquidos.
• Eliminación:
– Curas de mantenimiento de la sonda vesical.
– Retirar la sonda vesical, si aun lleva el dispositivo, siempre que la diu-resis sea correcta.
– Curas de mantenimiento del drenaje de Redón (M,N).
– Curas de mantenimiento de la SNG a bolsa (M,T,N).
– Retirar la SNG en función de la tolerancia a la ingesta.
– Valoración del hábito deposicional.
– Prevención del riesgo de estreñimiento desde el inicio de la ingesta oral.
– Uso del WC, ayuda.
• Higiene:
– Higiene general c/24 h (M, con suplencia o ayuda).
– Hidratación de la piel (M,T,N).
– Prevención de UPP. Aplicación de ácidos grasos híper oxigenados (M,T,N).
– Higiene bucal (M,T,N).
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• Seguridad:
– Identificación con pulsera.
– Monitorización de la SAT.O2 c/6 h las primeras 24 h; posteriormente c/8 ó 12 h. en función del estado del paciente.
– Barandas.
• Valoración de la efectividad de la analgesia.
• Comunicación:
– Escucha activa.
– Expresión/reconducción de las emociones.
• Reposo y sueño:
– Favorecer el descanso.
– Medidas de bienestar.
• Educación sanitaria:
– Prevención de complicaciones.
– Ejercicios respiratorios.
– Movilización: evitar la extensión del cuello durante un mes.
– Cura herida quirúrgica.
Cuidados y manejo de la Sonda Nasogástrica:
Algunos pacientes según la intervención realizada, precisarán de alimentación por vía enteral de manera temporal. Es una alternativa cuando no es posible uti-lizar la vía oral y el aparato digestivo sigue manteniendo su funcionalidad. Para utilizar esta vía es necesario insertar una sonda, quedando uno de sus extremos al exterior y el otro en uno de los distintos tramos del tubo digestivo. Tipos de sonda:
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• Sonda nasogástrica: la vía de entrada es la cavidad nasal y llega hasta el estómago.
• Sonda naso-gastro-duodenal y naso-gastro-yeyunal: la vía de entrada es la cavidad nasal y el extremo distal se sitúa en el duodeno o yeyuno.
• Sonda de yeyunostomía: la sonda se coloca a través de una incisión quirúr-gica y queda situada en el interior de las primeras asas yeyunales.
• Sonda de gastrostomía: la sonda se introduce a través de una incisión qui-rúrgica de la pared abdominal y queda situada en la cavidad gástrica.
Hay muchos aspectos comunes del cuidado del paciente con nutrición enteral, pero también cuidados específicos según el tipo de sonda de alimentación utili-zada.
• Objetivos:
– Mantener en buen estado y funcionamiento la sonda gastrointestinal.
– Evitar las posibles complicaciones producidas por la sonda (UPP, seque-dad de la mucosa oral, etc.).
– Educar al paciente y familia en los cuidados de la SNG.
• Procedimiento:
– Colocación de guantes no estériles.
– Enseñar al paciente como moverse para evitar tirones o desplazamientos.
– Realizar higiene nasal con torundas.
– Cambiar en apósito fijador c/24 h y movilizar la sonda para evitar lesio-nes en mucosa gástrica y fosa nasal.
– Fijación correcta de la sonda para evitar posibles desplazamientos (ries-go de bronco aspiración) o salida accidental de la sonda.
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Cuidados y manejo de la Gastrostomía:
Al paciente se le colocará la PEG (Percutaneous Endoscopio Gastrostomy) an-tes de la cirugía traqueal.
• Objetivos:
– Mantener un estado nutricional óptimo en el paciente.
– Mantener la función intestinal.
– Educar al paciente y familia en los cuidados de la gastrostomía.
• Procedimiento:
– Limpiar la piel que rodea el estoma con agua y jabón.
– Durante los 15 primeros días, se limpiará la zona con agua estéril y jabón.
– La técnica será aséptica si el estoma no está cicatrizado.
– Secar meticulosamente el estoma y aplicar solución antiséptica. Cura plana con gasa estéril.
– Cambiar el apósito diariamente.
– El soporte externo de la sonda puede levantarse y girarse de forma sua-ve para evitar adherencias.
– Fijar la sonda al abdomen para evitar tracciones o contaminación.
– Limpiar diariamente la parte externa de la sonda, de dentro hacia fuera, de forma suave con agua y jabón.
– Vigilar el estado de la piel, comprobar que no existe irritación, inflama-ción o secreciones gástricas alrededor del estoma.
– Tapar la sonda después de su utilización.
Cuando la indicación de la sonda de gastrostomía se haya solucionado, la son-da se retirará manualmente o si fuese necesario mediante el endoscopio, de tal forma que el estoma cicatrizará por segunda intención en 24-72 h.
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1. Caballero H., La broncoscopia en el siglo XXI. Rev. Coloma Neumol 2000; 12(supl):50-52.
2. Tarazona V, Paris F. Cirugía de la tráquea. Tratado de Cirugía Barcelona: Balibrea Cantero,1988,1331-42.
3. Grillo HC. Surgery of the trachea and brochi. BC Decker, 2004 Inc Hamilton-London, 471-78.
4. Cavalieres S, Dumon J.F. Laser broncoscopy. Bollinger C.T., Mathur P.N eds. Intervencional Bronchoscopy Karger 2000,108 -119.
5. Montgomery WW. The surgical management of supraglotic and subglotic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1968; 77: 534-46.
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8. Lôser C. Keymling M. Práctica de la Nutrición: indicaciones técnicas y cuida-dos posteriores. Barcelona: Masson; 2004. 2-6.
9. yriberry S, Monge V., Salazar C. Fernando et al. Gastrostomía endoscópica percutánea: Experiencia prospectiva de un centro privado nacional. Rev. Gas-troenterol 2004;24(4):314-322.
BIBlIoGRAfíA
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preguntas de evaluación
1.- ¿Que porcentaje de pacientes requieren ventilación mecánica en las unidades de críticos?
a. 62%b. 73%c. 81%d. 89%e. Ninguna de las anteriores
2.- ¿Qué porcentaje de los pacientes con ventilación mecánica requieren traqueostomía?
a. 50%b. 60%c. 70%d. 80%e. 90%
3.- Hay un factor de los que se exponen, que mantiene la prevalencia de las lesiones inflamatorias en la VAP:
a. shockb. hipoproteinemiac. inmunodepresiónd. infecciones oportunistase. idiosincrásia
4.- En la escala de Cotton de las estenosis laríngica, una de estas afirmaciones es VERDADERA:
a. El grado IV corresponde a una obstrucción > 90%.b. El grado III corresponde a una obstrucción entre el 71-89%.c. El grado II corresponde a una obstrucción entre el 51-70%.d. El grado I corresponde a una obstrucción sin repercusión clínica.e. Ninguna de las anteriores.
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HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA: MODELOS ASISTENCIALES ALTER-NATIVOS A LA HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL EN LA EXACER-BACIÓN DE LA EPOC.
5.- En la escala morfológica de las estenosis de laringe, una de las cuestiones es FALSA:
a. Presencia de edema o granulomas, corresponde a Estenosis de partes blandas.
b. Presencia de ulceraciones y/o sinequias, corresponde a Estenosis es-quelética.
c. El cierre en aducción de c.v., corresponde a Parálisis Bilateral para-media.
d. La aducción incompleta de c.v., suele corresponder a Anquilosis cri-coaritenoidea.
e. La estenosis crico-traqueal es una variedad de Estenosis sub glótica.
6.- Referente a la fase evolutiva de la estenosis traqueal, una cuestión es VERDADERA:
a. Recibirá visitas cada día del médico y de la enfermera.b. La presencia de rodete inflamatorio/granulomas es una categoría F1.c. La presencia de malacia traqueal es F2.d. La presencia de fístula traqueo-esofágica es F3.e. La presencia de retracción cicatricial es F4.f. Ninguna de las anteriores.
7.- Referente al calibre interno de la estenosis traqueal, una cuestión es FALSA:
a. Diámetro > 10 mm, corresponde a C1.b. Diámetro entre 8-10 mm, corresponde a C2.c. Diámetro ≤ 8 mm, corresponde a C3.d. Todas las anteriores.e. Ninguna de las anteriores.
8.- Referente a la longitud de la estenosis traqueal, una cuestión es FALSA:
a. Más de 100.b. Longitud ≤ 2 cm, corresponde a L1.c. Longitud entre 2-4 cm, corresponde a L2.d. Longitud > 4 cm, corresponde a L3.e. Todas las anteriores.f. Ninguna de las anteriores.
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9.- Referente al tratamiento endoscópico con LASER, una cuestion es VERDADERA:
a. Se aplicarán hasta un máximo de 3 sesiones, dependiendo de la respuesta.b. Se colocará prótesis cuando el nº de aplicaciones LASER > 3.c. Si el intervalo entre 1ª y 2ª sesión es > de 4 semanas se indicara prótesis.d. Se aplicará LASER siempre que sea necesario, según evolución.e. Ninguna de las anteriores.
10.- Referente a la aplicación de Prótesis, una cuestión es FALSA:
a. El período colocación de prótesis es de 6-12 meses.b. El periodo de colocación de prótesis es de 12-24 meses.c. En casos no quirúrgicos y sin respuesta al tratº endoscópico, se cam-
biará cada 2 años.d. En casos con granulomas recurrentes, se indicará prótesis como única
opción.e. En malacia severa-moderada, se indicara prótesis como única opción.
11.- La resección traqueal y anastomosis termino-terminal, no está indicada en una de estas categorías:
a. F1C1L2b. F2C2L1c. F3C3L2d. F3C2L3e. F4C1L2
12.- La resección traqueal y anastomosis término-terminal, nunca está indicada en:
a. F1C2L2b. F2C2L3c. F3C2L2d. F3C3L2e. F4C2L2
13.- Una de las siguientes categorías son una estenosis traqueal compleja:
a. F2C2/L2b. F2C2L1c. F2C3L1
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d. F1C2L1e. F1C3L1
14.- Referente a la broncoscopia flexible, una cuestión es FALSA:
a. Permite la valoración de las cuerdas vocales.b. Permite la valoración de los cartílagos aritenoides.c. Permite valorar la localización de la lesión.d. Permite valorar el grado de estenosis.e. Permite la dilatación mecánica de la zona estenótica.
15.- Referente al Láser CO2, una de las cuestiones presentadas es FALSA:
a. Tiene una longitud de onda de 1600 nm.b. Tiene una penetración en el tejido limitada a 0.1-0.5 mm.c. Esta indicado fundamentalmente para coagular.d. No puede utilizarse a través de fibra óptica.e. Es el más usado en ORL.
16.- Referente al Láser yAG:Nd, una de las cuestiones es VERDADERA:
a. Tiene una penetración en el tejido > 1 cm.b. Tiene una longitud de onda de 1064 nm.c. Disponibles dos tipos: de 810 nm en fotorresección y 630 nm para
terapia fotodinámica.d. Es excelente para cortar, pero no para coagular.e. No puede utilizarse a través de fibra.
17.- Referente a las prótesis traqueales, una cuestión es FALSA:
a. Indicada cuando fracasa el tratamiento con dilataciones en la este-nosis simple.
b. Como 1ª opción en casos de estenosis compleja como puente al tra-tamiento quirúrgico.
c. Como única opción en la patología no quirúrgica.d. En pacientes inoperables.e. Ninguna de las anteriores.
18.- Referente a la cicatrización traqueal, una cuestión es FALSA:
a. Esta dificultada por la presencia de tejido cartilaginoso en la pared del conducto.
b. La laringe cicatriza mejor que la tráquea.
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c. Existe una tendencia a la formación de granulomas en los bordes de anastomosis.
d. El grado de isquemia o tracción en la línea de anastomosis dificultan la reparación.
e. La reparación de la anastomosis corre a cargo de los fibroblastos del tejido peri traqueal.
19.- Referente a la técnica de resección traqueal, una de las cuestiones es FALSA:
a. Bordes a suturar han de ser sanos, bien vascularizados, no trauma-tizados.
b. Congruencia de calibres entre los dos extremos a suturar.c. Puntos de sutura de material no reabsorbible, continuos y perforantes d. Separación de los puntos 3 mm, quedando anclados a 4 mm del
borde de sección.e. Nudos de sutura exteriores al conducto, evitando la eversión de los
bordes.
20.- Referente a la técnica de resección traqueal, una de las cuestiones es VERDADERA:
a. La sección del conducto, es preferible realizarla mediante bisturí eléctrico.
b. La disección de la tráquea ha de realizarse de la forma extensa, para su movilización.
c. La sección de los ligamentos pulmonares es una maniobra obligada.d. La exéresis recomendada no ha de exceder a 4’5 cm de tráquea.e. Siempre hay que asociar una caudalización de la bifurcación tra-
queo-bronquial.
Para obtener la acreditación debe contestar el cuestionario en la plataforma de formación médica continuada de SEPAR http://fmc.separ.es o en el apartado SEPAR-FMC de la web de SEPAR www.separ.es.
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Solicitada acreditación al CCDCPS
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Coordinadores:Juan Moya Amorós
Antoni Rosell GratacósIsabel Díaz Martos
Patología Inflamatoriade la Vía Aérea Principal
