Manual de actividades

Comités:

Se integran por diferentes áreas y su propósito fundamental es analizar los diversos aspectos de la atención médica y administrativa que se otorga en el hospital. (Ver PG-DIG-002)

1. Comité para la Detección y Control de Infecciones Nosocomiales (CODECIN)

Objetivo:

El CODECIN es un comité multidisciplinario que establece y dirige un programa de control de infecciones en todo el hospital.El comité vigila que la UVEH (Unidad de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria) realice la identificación, prevención y control de las infecciones nosocomiales para evaluar su comportamiento a largo y mediano plazo mediante indicadores. Dictando acciones correctivas y preventivas así como políticas especificas para evitar su reincidencia.

Indicadores Monitoreados

QPS 3.13 Aspectos de Control, Vigilancia y Reporte de Infecciones

3.13.1 Tasa de Infecciones Intrahospitalarias3.13.2 Tasa de Infecciones Asociadas a catéteres centrales UCIA 3.13.3 Tasa de Infecciones asociadas a catéteres centrales UCIN /UCIP 3.13.4 Tasa de Neumonías asociadas al uso de ventilador UCIA3.13.5 Tasa de Neumonías asociadas al uso de ventilador UCIN/UCIP3.13.6 Tasa de Infecciones por herida quirúrgica

Comentarios: Mes con mes Epidemiologia nos hace llegar el Informe Mensual de Actividades con el cual nosotros trabajaremos analizando la información y preparando un reporte de actividades trimestrales para el COCASEP.

Nota:

- En Tablas Médicas (Archivos para Reporte Trimestral) Vienen los formatos de las tablas a llenar para realizar el reporte trimestral.

- Para obtener la información del Indicador Biológico de Ceye se solicita directamente al Ing. Cesar Vela.

Responsables de UVEH: Ing. Cesar Vela y Dr. Juan Manuel Cantú

2. Comité de Tejidos y Medicina Transfusional

Objetivo:

Evaluar la calidad de la atención médico quirúrgica y obstétrica impartida a los pacientes en la unidad hospitalaria a través del análisis del Expediente Clínico y, en su caso, del estudio anatomo-patológico de piezas quirúrgicas, biopsias obtenidas y necropsia efectuada, correlacionando el diagnóstico con el procedimiento terapéutico.

En caso de que el comité determine un caso que no se cuenta con la evidencia suficiente para ser una intervención justificable se llena por parte de los Doctores en colaboración del comité el formato FR-DIM-166/Rev.00/28-Feb-2013, el cual es mostrado a la subdirección médica para establecer si el caso amerita una investigación más profunda.

Comentarios: Se mantiene toda la información recabada en la carpeta correspondiente y anualmente se deberá obtener el indicador de cuantas Cx. Aparentemente no justificadas hubo y que doctores son los médicos tratantes, para informar a la subdirección médica.

Nota: Banco de Sangre mensualmente envía información de cuantas transfusiones hubieron durante el mes y de qué tipo (Paquete Globular, Plasma Fresco Concentrado, Concentrado Plaquetario, etc.), esta se expone también durante el comité.

Responsables: Dra. Talina González, Dra. Rosa Ma. Valenzuela y Dr. Gilberto Moran.

3. Comité de Trasplantes

Objetivo:

Vigilar y regular que los procedimientos y políticas en materia de trasplantes en DOCTORS Hospital se realicen conforme a la legislación sanitaria vigente y a los principios éticos que rigen en la unidad. Vigilar el cumplimiento de la Ley, el Reglamento y los lineamientos en materia de Trasplantes.

Comentarios: Este comité se sesiona solo en caso de haber un paciente donador o receptor. Puede sesionarse de forma extraordinaria para evaluar la factibilidad de trasplantes.Se llenara en caso de ser así el formato FR-DIM-167/Rev.00/29-Abr-2013.

Responsable: Dra. Adriana Chaparro, Dr. David Sánchez, Enf. Mónica Ruíz.

Patológia

Envia las estadisticas de apendices, vesiculas y úteros del mes anterior.

Coordinadores de Operaciones

Recaba la información y la envia via correo electronico a los Doctores.

Dra. Rosa Ma. Valenzuela y Dr. Gilberto Moran

Una vez teniendo la información revisan los expedientes clinicos de cada px.

Presentación para el comité

Se presenta en el comite la informaciòn del paciente a traves del expediente clinico y del estudio anatomo patologico.

4. Comité de Mortalidad Hospitalaria

Objetivo:

Analiza información recabada sobre los casos de mortalidad hospitalaria que se presentan en el Hospital, generando estadísticas confiables y comparables que nos permitan reducir los índices de Mortalidad General, determinando los factores causantes o concurrentes en el hecho, que contribuyan a explicar la naturaleza de las muertes, si es posible prevenir y evitar en la forma más objetiva posible.

Comentarios:

Este comité se lleva al mismo tiempo que el CODECIN y el Ing. Cesar Vela presenta las estadísticas de las defunciones durante el mes. Por otro lado la Dra. Cecilia Lara recaba la información de las defunciones y realiza un reporte del historial clínico de paciente, dicho reporte nos lo envía para realizar la presentación que se expondrá en el comité.

5. Comité de Mortalidad Materna

Analiza la morbilidad y mortalidad materna o neonatal asociada a la práctica de la operación cesárea.

Genera estadísticas sobre la relación parto/cesárea por cada médico activo.

Comentarios:

Se toman como evidencia las estadísticas realizadas por el Ing. Cesar Vela y se archivan en su carpeta correspondiente.

Estadisticas de Mortalidad

Hospitalaria (Ing. Cesar

Vela)

Presentación de Historial Clinico del Paciente

(Dra.Cecilia Lara)

Comité de Mortalidad Hospitalaria

6. Comité de Farmacia y Terapéutica (COFAT)/ Farmacovigilancia

Objetivo

Es el control del manejo adecuado de los medicamentos englobando todos los sistemas y procesos clínicos y de gestión que emplea la organización.

La supervisión incluye todos los procesos de manejo y uso de medicamentos (MMU).

Listado de medicamentos del hospital y controlar su uso.

Comentarios:

La Dra. Mónica Olivares hace un concentrado de las auditorías realizadas por parte de Farmacovigilancia, dichas actividades abarcan las establecidas por los Estándares para la certificación de Hospitales establecidas en los puntos MMU (Medication Management and Use).

Farmacovigilancia nos envía las tablas donde ellos vacían la información de sus auditorías con la finalidad de supervisar la información y para facilitarnos realizar el reporte trimestral. (Los formatos de las tablas se encuentran en Tablas Medicas)

La lista de medicamentos se encuentra al inicio de la carpeta, esta se actualiza mensualmente ya que al inicio de la presentación se ven los medicamentos nuevos y los medicamentos dados de baja.

Monitores Clínicos

Distribución de Indicadores por responsable.

STD CSG Punto MonitorResponsable de

Entregar IndicadorComentarios

Q.P.S.3 3.-Aspectos de Prevención y

control de eventos que ponen en

riesgo la seguridad de los pacientes y

familiares

3.3.1 Cantidad de eventos adversosCada área /CP

Sur / Ing. Mizrahi

Se da seguimiento a los reportes de

incidentes FR-DIG-054/Rev.00/28-

Feb-2012

Q.P.S.3 5.-Servicios de

Laboratorio

3.5.2

Porcentaje de cumplimiento en la comunicación de valores críticos de laboratorio en el tiempo establecido por enfermeras a médicos

Dra. Rocío Herrera

Se analiza la información

recabada de la auditoria.

3.5.3

Porcentaje de cumplimiento en la comunicación de estudios críticos de laboratorio en el tiempo establecido

QCB Mónica Sagastegui

Recibimos correo electrónico de la

QCB Mónica Sagastegui con

dicha información

3.5.4Porcentaje de estudios mas frecuentes entregados a tiempo

3.5.5Numero de errores de llenado de etiquetas de muestras que recibe el laboratorio clínico

3.5.8

Porcentaje de cumplimiento en la comunicación de resultados de estudios de rutina reportados a Urgencias en el tiempo establecido

3.5.10Porcentaje de cumplimiento en los tiempos de respuesta a estudios Urgentes

Q.P.S.3 6.-Servicios de Radiología e

Imagen

3.6.1

Porcentaje de cumplimiento en la entrega a tiempo de resultados críticos de rayos X e Imagen

Dr. Gerardo Órnelas

Recibimos correo electrónico del Dr. Órnelas con dicha

información.

3.6.2

Porcentaje de cumplimiento en la Interpretación a tiempo de estudios de Rayos X e Imagen en pacientes Internados

3.6.3Porcentaje de discrepancia de interpretaciones en revisión por colegas

3.6.4

Porcentaje de cumplimiento en la Revisión Farmacológica de Pacientes con Medio de Contraste

 

3.7.2Cantidad de eventos adversos relacionados con eventos quirúrgicos

Areas Qx. / CP Sur / Ing. Mizrahi

Se da seguimiento a los reportes de

incidentes FR-DIG-054/Rev.00/28-

Feb-2012

3.7.3Cumplimiento de cirugías programadas a tiempo en área de quirófano

Ing. Mizrahi

Se hace concentrado de lo recibido semana

con semana en el correo.

Q.P.S.3 8.-Aspectos de Uso de Medicamentos

3.8.3

Eficacia de los antibióticos administrados perioperatoriamente en relación a las infecciones presentadas postoperatoriamente.

Ma. De La Luz García

Se solicita información Ing.

José Mizrahi

Q.P.S.3 9.-Aspectos

Relacionados con los errores de

medicación y las cuasillafas en medicación

3.9.1

Porcentaje de cumplimiento en la captura de medicamentos previos al ingreso

Dra. Mónica Olivares

Información que nos envían al

correo por la Dra. Lucia Sánchez de Farmacovigilancia.

3.9.2 Eventos adversos por medicaciones

Se da seguimiento a los reportes de

incidentes FR-DIG-054/Rev.00/28-

Feb-2012

3.9.3% de cumplimiento en la supervisión de la dilución de electrolitos concentrados

Porcentajes recibidos en el

correo electrónico por

farmacovigilancia

Q.P.S.3 11.-Aspectos de

uso de la Sangre y productos de la

Sangre

3.11.2% de Procedimientos Correctos en el manejo de Transfusiones

Dra. Roció Herrera

Se llena tabla ponderal de

calificaciones con la información recabada en la

auditoria.

Q.P.S.3 13.- Aspectos de

Control, Vigilancia y Reporte de Infecciones

3.13.1Tasa de Infecciones Intrahospitalarias (acumulado anual)

Ing. César VelaInforme IIH mes

con mes

3.13.2Tasa de Infecciones asociadas a catéteres centrales UCIA ( acumulado)

3.13.3

Tasa de Infecciones asociadas a catéteres centrales UCIN /UCIP( acumulada)

3.13.4Tasa de Neumonías asociadas a uso de ventilador UCIA ( acumulada)

3.13.5Tasa d Neumonías asociadas Al uso de ventilados UCIN/UCIP (acumulada)

3.13.6 Tasa de Infecciones por herida quirúrgica ( acumulado)

Q.P.S.3 14.-Aspectos de Procuración de

materiales y medicamentos de

rutina

3.14.3 Correcta gestión del contenido de los carros rojos

Dra. Mónica Olivares /

Coordinación de Operaciones

Auditorias de Carros Rojos

Q.P.S.3 20.-Aspectos de

Diagnósticos Clínicos y

Demográficos

3.20.1 Tasa de Mortalidad Ing. César VelaInforme IIH mes

con mes

Reporte Trimestral

En Tablas Medicas podrás encontrar los formatos de las tablas a llenar para los siguientes reportes y con quién dirigirse para solicitar la información:

Reporte de Resultado de Desempeño de Equipos RCP

Dra. Rocío Flores

Reporte de Auditoria de Carros Rojos

Dra. Mónica Olivares

Reporte de Seguimiento a Eventos Adversos

Según evento adverso

Reporte de Operaciones de Farmacovigilancia

Dra. Mónica Olivares

Reporte de Accesos Vasculares

Lic. Hortensia Flores

Reporte de Guías Clínicas de Urgencias

Dra. Rocío Herrera (Pendiente hablar con el Dr. De Urgencias para que lleve las auditorias al igual que la Dra. Neydi Castillo)

Reporte de Control de Infecciones

Ing. Cesar Vela

Reporte de Calidad

Ing. Claudia Flor (Ella envía la información ya solamente para pegar en el reporte trimestral y la presentación)