Hospital de Niños “Dr. Ricardo Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez”Gutiérrez”

Buenos Aires – Argentina 2012.Buenos Aires – Argentina 2012.

Infectología.Infectología.

Dra Lidia E. TorradoDra Lidia E. Torrado

Manifestaciones Pulmonares

Etiopatogenia de la Enf Etiopatogenia de la Enf Pulmonar en Niños HIV +Pulmonar en Niños HIV +

Aguda:Aguda: BacteriasBacterias

– St pneumoniaeSt pneumoniae– H influenzaeH influenzae– Stafilococo AuStafilococo Au– Mycoplasma Mycoplasma

PneumoniaePneumoniae– MicobacteriasMicobacterias

VirusVirus– AdenovirusAdenovirus– VSRVSR– ParainfluenzaParainfluenza– SarampiónSarampión– CMVCMV

Crónica:Crónica:– NILNIL– Enf Enf

pulmonar pulmonar no linfoideano linfoidea

Hongos:-Pn -Pn jiroveciijirovecii-Candida-Candida--AspergillusAspergillusHistoplasmHistoplasmaa

Enfermedades marcadoras en Enfermedades marcadoras en niños con infección HIVniños con infección HIV

40

25

38

10

2118

6

14

74 3,5 4

86

3 2,50 1,5 0

2,50

5

10

15

20

25

30

35

40

IBG

PCPEnc

efal

opat

ía

TBC

Cripto

spor

idiu

mEm

acia

ción

NILCM

VLi

nfom

aO

tros

1990-1995 N=167 (infectados)

1996-2002 N=274 (infectados)

%

Infecciones Bacterianas GravesInfecciones Bacterianas GravesLocalizaciónLocalización

1990 - 1995 1996 - 2002

Neumonía

Sepsis

Meningitis purulenta

Absceso pancreático

Pericarditis

Peritonitis

57 62% 86 56%

31 34% 63 41%

2 2% 3 2%

1 1% -

1 1% 1 0.6%

- 1 0.6%

Infecciones Bacterianas Severas

20

14

4

1210

12

20

36

15

3 3

18 18

02

0

5

10

15

20

25

30

35

401990 - 1995

1996 - 2002

Agentes EtiológicosDocumentados en Hemocultivos

N=94%

Estrategias Estrategias de Prevención de de Prevención de

InfeccionesInfecciones Adecuado control de la infección HIV.Adecuado control de la infección HIV.

Adecuada cobertura inmunizaciones.Adecuada cobertura inmunizaciones.

Profilaxis deProfilaxis de Pneumocystis Jirovecii Pneumocystis Jirovecii

Profilaxis primaria: TBC, MAI.Profilaxis primaria: TBC, MAI.

Pesquisa de contacto con enf. infectocontagiosasPesquisa de contacto con enf. infectocontagiosas Patología de los padresPatología de los padres

Contacto en guarderías y escuelasContacto en guarderías y escuelas

INFLUENZAINFLUENZA

VACUNA SPLIT SUBVIRION

< 9 AÑOS S/ INMUNIZACION PREVIA2 DODIS CON 1 MES

INTERVALO

> 9 AÑOS E INMUNIZADOS1 DOSIS

PRINCIPIO DEL OTOÑO

Infección viralInfección viral

Epidemiología similar a pacientes HIV Epidemiología similar a pacientes HIV neg. El VSR es el más frec (15-20%)neg. El VSR es el más frec (15-20%)

La evolución es similar al La evolución es similar al inmunocompetente, aunque algunos inmunocompetente, aunque algunos trabajos reportan mayor mortalidad.* trabajos reportan mayor mortalidad.* (aunque podría adjudicarse a copatógenos)(aunque podría adjudicarse a copatógenos)

La excreción viral puede ser prolongadaLa excreción viral puede ser prolongada

*Pneumonia in HIV – infected and HIV uninfected children in developing countries: epidemiology, clinical features, and management.

Infección Viral. Infección Viral.

RxTórax: patrón aparentemente intersticial RxTórax: patrón aparentemente intersticial (diag diferencial con PCP), con opacidades (diag diferencial con PCP), con opacidades reticulonodulares de distribución simétrica, esp reticulonodulares de distribución simétrica, esp en lóbulos inf.en lóbulos inf.

TC: opacidades centolobulares en Y o en V en TC: opacidades centolobulares en Y o en V en la periferia pulmonarla periferia pulmonar. .

Enfermedad Bacteriana AgudaEnfermedad Bacteriana AgudaFactores de riesgo:Factores de riesgo:

Incidencia 7 veces mayor que en Incidencia 7 veces mayor que en pacientes inmunocompetespacientes inmunocompetes

Neumonitis intersticial linfoideaNeumonitis intersticial linfoidea Descenso de CD 4 (categoría 3)Descenso de CD 4 (categoría 3) Alta carga viral (>100.000 copias)Alta carga viral (>100.000 copias) Antecedente de IBS recurrenteAntecedente de IBS recurrente

Rx tórax:condensación Rx tórax:condensación paracardíaca derparacardíaca der

Neumonía BacterianaNeumonía Bacteriana

El germen más frecuente es el El germen más frecuente es el Neumococo. Neumococo.

Luego del inicio del HAART disminuyó Luego del inicio del HAART disminuyó la incidencia de NMN bacteriana Los la incidencia de NMN bacteriana Los gérmenes atípicos son infrecuentes.gérmenes atípicos son infrecuentes.

En ptes con enfermedad avanzada En ptes con enfermedad avanzada aumenta la frecuencia de infección por aumenta la frecuencia de infección por gram negativos.gram negativos.

*Imaging features of bacterial respiratory infections in AIDS

Neumonía bacterianaNeumonía bacterianaDiagnósticoDiagnóstico

Microbiológico:Microbiológico:– Hemocultivos: la bacteriemia es más Hemocultivos: la bacteriemia es más

frecuente.frecuente.– Cultivo de esputo*Cultivo de esputo*– Cultivo de otros fluídos (Liq. Pleural, BAL)Cultivo de otros fluídos (Liq. Pleural, BAL)

*Usefulness of sputum culture for diagnosis of bacterial pneumonia in HIV;infected patients.

Neumonía bacterianaNeumonía bacteriana Tratamiento* Tratamiento* Para pacientes con compromiso leve o Para pacientes con compromiso leve o

moderado, no neutropénicos, Categoría moderado, no neutropénicos, Categoría inmunológica 1 del CDC: manejo similar inmunológica 1 del CDC: manejo similar al huésped inmunocompetente y ATB al huésped inmunocompetente y ATB para cubrir gérmenes comunes.para cubrir gérmenes comunes.

En pacientes con enfermedad avanzada En pacientes con enfermedad avanzada y cuadro clínico grave se debe ampliar y cuadro clínico grave se debe ampliar la cobertura para gram negativos.la cobertura para gram negativos.

*Recomendación categoría AIII en: Treating opportunistic infections among HIV-exposed and infected children: reccomendations from CDC, the NIH, and the IDSA.

Neumonía bacterianaNeumonía bacteriana PrevenciónPrevención

Inmunizaciones:Inmunizaciones:– La eficacia de las vacunas es menor que La eficacia de las vacunas es menor que

en huéspedes inmunocompetentes. en huéspedes inmunocompetentes. Ej: eficacia de vacuna contra Ej: eficacia de vacuna contra HibHib en África: en África:

96,5% en inmunocompetentes y 43,9% en HIV 96,5% en inmunocompetentes y 43,9% en HIV +. Eficacia de vacuna 9 valente contra +. Eficacia de vacuna 9 valente contra neumococoneumococo en niños sudafricanos: 65% en HIV en niños sudafricanos: 65% en HIV positivos vs 85% en HIV negativos.positivos vs 85% en HIV negativos.

Profilaxis con TMP/SMX: Profilaxis con TMP/SMX: – útil en pacientes con CD4 <15%. útil en pacientes con CD4 <15%. (Cochrane (Cochrane

2007)2007)

VACUNA NEUMOCOCICAVACUNA NEUMOCOCICA

> INCIDENCIA DE INFECCION POR > INCIDENCIA DE INFECCION POR BACTERIAS CAPSULADAS.BACTERIAS CAPSULADAS.

INFECCION BACTERIANA INFECCION BACTERIANA FRECUENTE : OMA, NEUMONIA, FRECUENTE : OMA, NEUMONIA, SEPSIS.SEPSIS.

> PATRON DE RESISTENCIA> PATRON DE RESISTENCIA

EN PACIENTES HIV +

CMVCMVNEUMONITISNEUMONITIS

TOSTOS DISNEADISNEA HIPOXEMIA PROGRESIVAHIPOXEMIA PROGRESIVA RX.INFILTRADOS INTERSTICIALES RX.INFILTRADOS INTERSTICIALES

DIFUSOS.DIFUSOS. BAL.INCLUSIONES INTRACELULARES BAL.INCLUSIONES INTRACELULARES

EN TEJ.PULMONARES O MACRóFAGOS EN TEJ.PULMONARES O MACRóFAGOS BRONQUIOALVEOLARESBRONQUIOALVEOLARES

33% de los padecimientos que definen SIDA

Edad media 5 meses

74% se presentan en el primer año de vida

Independiente del CD4

Riesgo sin profilaxis 12%

Neumonía Pneumocistis JiroveciiNeumonía Pneumocistis Jirovecii

Pneumocystis jiroveciiPneumocystis jirovecii

Síntomas:Síntomas:– Fiebre, Taquipnea, disnea, tos secaFiebre, Taquipnea, disnea, tos seca– Hipoxemia: PO2<70, gradiente alveolo arterial de O2 Hipoxemia: PO2<70, gradiente alveolo arterial de O2

> 30mmHg> 30mmHg– En lactantes suele ser abrupto con progresión a En lactantes suele ser abrupto con progresión a

insuficiencia respiratoria aguda y en niños más insuficiencia respiratoria aguda y en niños más grandes puede tener un curso insidiosograndes puede tener un curso insidioso

Pneumocystis jiroveciiPneumocystis jirovecii Diagnóstico Diagnóstico RX TX y TC: RX TX y TC:

Neumonitis intersticial difusaNeumonitis intersticial difusa

Patrón en vidrio esmerilado, a Patrón en vidrio esmerilado, a predominio de campos superiores.predominio de campos superiores.

Rx tórax: infiltado intersticial Rx tórax: infiltado intersticial bilateralbilateral

Pneumocystis jiroveciiPneumocystis jirovecii Diagnóstico Diagnóstico

Laboratorio:Laboratorio:– LDH: LDH:

aumentada en más del 50%aumentada en más del 50%

inespecíficoinespecífico

Pneumocystis jiroveciiPneumocystis jirovecii Diagnóstico Diagnóstico

Microbiológico:Microbiológico: Esputo inducido: S: 25-90% VPN: Esputo inducido: S: 25-90% VPN:

48%48% Broncoscopía y BAL: S: 55-97%Broncoscopía y BAL: S: 55-97% Fibrobroncoscopía y Bx Fibrobroncoscopía y Bx

transbronquial: S: 87-95%transbronquial: S: 87-95% Bx a cielo abierto: es el más sensibleBx a cielo abierto: es el más sensible Aspirado NasofaringeoAspirado Nasofaringeo

Pneumocystis jiroveciPneumocystis jiroveci Diagnóstico Diagnóstico

Tinciones:Tinciones:

Metanina-Plata Metanina-Plata ► Quiste► Quiste

Azul de Tolouidina.►QuisteAzul de Tolouidina.►Quiste

Giemza Giemza ► Trofozoitos► Trofozoitos

Esquema terapéutico para PCPEsquema terapéutico para PCPTMP-SMX 20mg/kg/día en 3 dosisTMP-SMX 20mg/kg/día en 3 dosis

Mejoría sin ef adversos

Tto 2-3 sem +

Profilaxis 2ria

Empeoramiento en 72-96hs

No mejoría en 1 semana

Ef adversos

Pentamidina 4 mg/kg/ día EV 21 días

No mejoría en 72-96hs

Descartar Infección intrahospitalaria

Evaluar otros diagnósticos (procedimientos invasivos). Evaluar otros tratamientos

Si PaO2 < 70mmHg: Prednisona

Día 0-5: 2mg/kg/día

día 6-10: 1mg/kg/día

Día 11-21: 0,5mg/kg/día

Enfermedad respiratoria Aguda: Enfermedad respiratoria Aguda: Algoritmo diagnóstico Algoritmo diagnóstico

Ex Ex ComplementariosComplementarios::– Muestra de SNF Muestra de SNF

para virus y Pn. para virus y Pn. JiroveciiJirovecii

– SaturometríaSaturometría– HemocultivosHemocultivos– LDHLDH– Lav. Gástricos y Lav. Gástricos y

PPDPPD

Sospecha de PCP

72hs sin respuesta al tto inicial ysin diagnóstico

LBA

72 – 96hs sin diagnóstico ySin respuesta al tto

BIOPSIA

Profilaxis de neumonía por Profilaxis de neumonía por

Pneumocystis jiroveciiPneumocystis jirovecii1-12 meses TODOS

1-5 años si CD4 < 500cs/mm3 o <15%

6 años si CD4 < 200cs/mm3 o <15%

NPC previa SIEMPRE

ESQUEMA DE ELECCION

TMS: 5 mg/kg/d3 ó 7 v/sem 1 dosis/d

Interrupción de profilaxis Interrupción de profilaxis

primaria y secundariaprimaria y secundaria Interrupción de profilaxis Interrupción de profilaxis

primaria y secundariaprimaria y secundaria

PACTG 2005 : 25 centros EEUUPACTG 2005 : 25 centros EEUU

N:235 niños HIV + tratados conN:235 niños HIV + tratados con

HAART con reconstitución HAART con reconstitución inmunológica. inmunológica.

PENTA 2006 : 10 centros europeosPENTA 2006 : 10 centros europeos

N:82 niños HIV + tratados con N:82 niños HIV + tratados con HAART con reconstitución HAART con reconstitución inmunológica.inmunológica.

Interrupción de profilaxis Interrupción de profilaxis

primaria y secundariaprimaria y secundaria Interrupción de profilaxis Interrupción de profilaxis

primaria y secundariaprimaria y secundaria Periodo de observación : 4.1 años.Periodo de observación : 4.1 años.

No presentaron diferencias significativos en la No presentaron diferencias significativos en la incidencia de infecciones bacterianas severas e incidencia de infecciones bacterianas severas e Infecciones oportunistas.Infecciones oportunistas.

Niños > 1 añoNiños > 1 año CD4 :2-6 años CD4 :2-6 años >25% >25%

> 6 años > 6 años >20% >20% Sin padecimiento NPC últimos 3Sin padecimiento NPC últimos 3 mesesmeses Terapia con HAART estable 16 semanasTerapia con HAART estable 16 semanas

Paciente de 15 años HIV + de Paciente de 15 años HIV + de transmisión verticaltransmisión vertical

ART: 3TC complex + Kaletra.ART: 3TC complex + Kaletra. CD4: 4% (14 cél/mm3).CD4: 4% (14 cél/mm3). Carga viral: 5,4 logCarga viral: 5,4 log Presenta:Presenta:

– Descenso de peso.Descenso de peso.– Diarrea y dolor abdominalDiarrea y dolor abdominal– Afebril, sin tos ni taquipnea Afebril, sin tos ni taquipnea

Se interna para estudio:Se interna para estudio:

– HMG: 4500 (S78/E2/L15/M5) Hb 10 HMG: 4500 (S78/E2/L15/M5) Hb 10 Plaq 170.000Plaq 170.000

HMC x2: negativos a las 48hsHMC x2: negativos a las 48hs Urocultivo: negativoUrocultivo: negativo Esputo para G comunes, hongos y Esputo para G comunes, hongos y

micobacterias: negativomicobacterias: negativo Líquido pleural por punción:Líquido pleural por punción:

– Citoquímico:PH :7.37, Gl:84, Prot:6.3g/l, Citoquímico:PH :7.37, Gl:84, Prot:6.3g/l, leuc. Abtes(PMN aislados y acumulos) leuc. Abtes(PMN aislados y acumulos) Alb:3.4, LDH:387Alb:3.4, LDH:387

– Cultivo: pendienteCultivo: pendiente Se inicia tratamiento empírico con 4 drogas Se inicia tratamiento empírico con 4 drogas

para TBCpara TBC

Bacteriemia clinica, por lo que se Bacteriemia clinica, por lo que se toman nuevos HMC.toman nuevos HMC.

Al 10mo día de internación se Al 10mo día de internación se recibe cultivo de líquido pleural y recibe cultivo de líquido pleural y HMC positivos para Cryptococcus HMC positivos para Cryptococcus neoformans.neoformans.

Se suspende tto para TBC y se Se suspende tto para TBC y se inicia tto antifúngico.inicia tto antifúngico.

Neumonía por C. NeoformansNeumonía por C. Neoformans

Se trata de un agente poco Se trata de un agente poco frecuente como causante de frecuente como causante de neumonía en niños.neumonía en niños.

Es más frecuente en pacientes Es más frecuente en pacientes con enfermedad avanzada e con enfermedad avanzada e inmunocompromiso severo.inmunocompromiso severo.

Neumonía por C. neoformansNeumonía por C. neoformansDiagnósticoDiagnóstico

Búsqueda del germen para cultivo Búsqueda del germen para cultivo en muestras de esputo, BAL y en muestras de esputo, BAL y sangre.sangre.

Son más sensibles los cultivos por Son más sensibles los cultivos por lisis centrifugación.lisis centrifugación.

Se puede hacer directo de esputo.Se puede hacer directo de esputo. El uso de PCR está en investigación.El uso de PCR está en investigación.

Neumonía por C. neoformansNeumonía por C. neoformansTratamientoTratamiento

Para enfermedad severa:Para enfermedad severa:– Anfotericina + fluocitosina por 2 Anfotericina + fluocitosina por 2

semanas hasta controlar los síntomas semanas hasta controlar los síntomas (INDUCCION)(INDUCCION)

– Luego CONSOLIDACION: con Luego CONSOLIDACION: con fluconazol o itraconazol.fluconazol o itraconazol.

Para enfermedad leve:Para enfermedad leve:– Se puede hacer tto de inicio con Se puede hacer tto de inicio con

fluconazolfluconazol

Luego deLuego de 2 semanas de tto2 semanas de tto

Neumonía por C. neoformansNeumonía por C. neoformansProfilaxisProfilaxis

Luego de un episodio de infección Luego de un episodio de infección invasiva por Cryptococcus, se invasiva por Cryptococcus, se debe continuar tratamiento debe continuar tratamiento supresivo de por vida:supresivo de por vida:– De elección: fluconazolDe elección: fluconazol– ItraconazolItraconazol

Enfermedad respiratoria Enfermedad respiratoria Aguda: Aguda: Algoritmo diagnósticoAlgoritmo diagnóstico

Rx tórax

Infiltrado local Nodular difuso Intersticial difuso

PCP poco probable

Normal

Tto ATB empírico

TBC - virus –hongas – NILBacterias

PCP – Virus Mycoplasma

No excluye PCP

Tto empiricoATB = TMS

Tto empírico TMS (ATB?)

TOS + FIEBRE + TAQUIPNEA

37(77%)

10 (21%)

1 (0.5%)

Pulmonar

Ganglionar

Diseminada

N=48

TBC en niños HIV +Presentación Clínica

SNC 5

Miliar 4

Ocular 1

TBC y HIVConclusiones

Alta exposición a contactos tuberculosos.

El estadío C estuvo significativamente relacionado con el desarrollo de TBC enfermedad y las formas diseminadas.

 El bajo recuento de CD4 estuvo significativamente asociado a mortalidad.

La mortalidad fue mayor en estos pacientes que la reportada en huéspedes normales.

 La TBC en pediatría suele tener baja confirmación bacteriológica; la PCR-TBC resultó una herramienta de gran utilidad en este grupo de pacientes.

IMPACTO ACTUAL DE LAS INFECCIONES IMPACTO ACTUAL DE LAS INFECCIONES SECUNDARIAS EN NIÑOS INFECTADOS CON SECUNDARIAS EN NIÑOS INFECTADOS CON

HIVHIV

Persistencia de infecciones bacterianas leves Persistencia de infecciones bacterianas leves y severas.y severas.

Disminución de PCP como consecuencia de la Disminución de PCP como consecuencia de la profilaxis con Cotrimoxasol.profilaxis con Cotrimoxasol.

Impacto de otras oportunistas, particularmente Impacto de otras oportunistas, particularmente Cándida, CMV, MAI, Toxoplasmosis.Cándida, CMV, MAI, Toxoplasmosis.

MayorMayor incidencia de TBC en estos niños. incidencia de TBC en estos niños.

INFECCIONES INFECCIONES OPORTUNISTASOPORTUNISTAS

INFECCIONES INFECCIONES OPORTUNISTASOPORTUNISTAS

Decremento notorio de casos, informados al CDC.

Prevención Transmisión perinatal

Profilaxis

Tratamiento ART

NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE

NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDE

INFILT.LINFOCITICOS

PULMONARES (LT CD8)

INCIDENCIA 20 %

LINFOMA NO HODKIN

BRONQUIECTASIAS

Enfermedad Crónica, progresiva con proliferación de tejido linfoideo en el intersticio del parénquima pulmonar

L I P. Etiologías sugeridasL I P. Etiologías sugeridas

Respuesta inmunológica Respuesta inmunológica exagerada a distintos antígenos.exagerada a distintos antígenos.

Infección primaria por HIV, VEB o Infección primaria por HIV, VEB o ambos.ambos.

Neumonitis Intersticial LinfoideaNeumonitis Intersticial Linfoidea

Presentación en > de 1 año.Presentación en > de 1 año. Descenso lento de CD4.Descenso lento de CD4. Hepatoesplenomegalia.Hepatoesplenomegalia. Hipertrofia parotidea.Hipertrofia parotidea. PoliadenopatíasPoliadenopatías HipergamaglobulinemiaHipergamaglobulinemia Enfermedad respiratoria CrónicaEnfermedad respiratoria Crónica Hipocratismo digitalHipocratismo digital Antec.respiratorios ( BOR, neumonías).Antec.respiratorios ( BOR, neumonías). RX.: Patrón reticulonodular persintente (más de 2 RX.: Patrón reticulonodular persintente (más de 2

meses habiendo descartado otra patología)meses habiendo descartado otra patología)

Neumonitis Intersticial LinfoideaNeumonitis Intersticial Linfoidea

Control Clínico.Control Clínico.Controles periódicos Rx y Saturometría, Controles periódicos Rx y Saturometría,

funcional respiratoriofuncional respiratorioManejo nutricional.Manejo nutricional.PPD seriada.PPD seriada.Prevención de enfermedades infecciosas Prevención de enfermedades infecciosas

secundarias secundarias Profilaxis oportunistasProfilaxis oportunistas Inmunizaciones.Inmunizaciones.

RX.INFILTRADOS DIFUSOS RX.INFILTRADOS DIFUSOS BILATERALES RETICULONODULARES BILATERALES RETICULONODULARES PERSISTENTES CON ADENOPATÍAS PERSISTENTES CON ADENOPATÍAS HILIARES.HILIARES.

TOMOGRAFIA COMPUTADATOMOGRAFIA COMPUTADA

PRUEBAS DE FUNCIONALIDAD PRUEBAS DE FUNCIONALIDAD PULMONAR .PATRóN RESTRICTIVO.PULMONAR .PATRóN RESTRICTIVO.

NEUMONITIS INTERSTICIAL NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDEA (LIP)LINFOIDEA (LIP) NEUMONITIS INTERSTICIAL NEUMONITIS INTERSTICIAL LINFOIDEA (LIP)LINFOIDEA (LIP)

L I P.TRATAMIENTOL I P.TRATAMIENTO

HAARTHAART BroncodilatadoresBroncodilatadores FisioterapiaFisioterapia Corticoides InhaladosCorticoides Inhalados Prednisona = 2 mg/kg/día 2-4 Prednisona = 2 mg/kg/día 2-4

semanas...IRC o Hipoxemiasemanas...IRC o Hipoxemia DiureticosDiureticos OxigenoterapiaOxigenoterapia

Experiencia de la última Experiencia de la última décadadécada

Beneficios observados:Beneficios observados: Mejor control de la infección HIV. Mejor control de la infección HIV.

Menor número de infecciones Menor número de infecciones oportunistas.oportunistas.

Menor número de internacionesMenor número de internaciones

Mayor sobrevidaMayor sobrevida

Mejor CALIDAD DE VIDAMejor CALIDAD DE VIDA