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MANIFESTACIONES OCULARES DE ESCLEROSIS SISTÉMICA: UN

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

CLAUDIA MARCELA URIBE LAISECA

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina

Bogotá, Colombia

2012

MANIFESTACIONES OCULARES DE ESCLEROSIS SISTÉMICA: UN

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

CLAUDIA MARCELA URIBE LAISECA

Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:

ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA

Director:

Doctor Crisanto de Jesús Moreno

Coinvestigadores:

Doctores: Paola Coral, Paúl Méndez y Gerardo Quintana

Grupo de Investigación:

Grupo de Investigación Oftalmología Básica y Clínica de la Universidad Nacional de Colombia

Grupo de Investigación Enfermedades Autoinmunes Fundación Santafé de Bogotá

Universidad Nacional de Colombia

Facultad de Medicina

Bogotá, Colombia

2012

Dedicatoria

A Dios y a María quienes evidentemente

escucharon mis súplicas y como muestra el

presente trabajo.

A los pacientes, quienes gentilmente

permitieron la realización de este estudio

A Los docentes de Oftalmología, en especial

al Doctor Moreno con quien hombro a hombro

logramos realizar este proyecto.

A mi Esposo Daniel, quien me ha ayudado en

todas las formas posibles.

A mis Padres, Suegros, Hermanos, Tíos y

Abuelas por su comprensión y por mantener el

afecto a pesar del escaso tiempo compartido.

A mi Prima Lola†, quien de manera muy

importante contribuyó en mi formación desde sus

inicios.

Agradecimientos

A Clínica de Ojos LTDA y en especial al Doctor Ramiro Prada, nuestro maestro, Gerente

Científico de esta institución, por facilitar las instalaciones y equipos para realizar el

examen oftalmológico a los pacientes del estudio.

A los Doctores Paola Coral, Paúl Méndez y Gerardo Quintana, Internistas y

Reumatólogos del Grupo de Investigación de Enfermedades Autoinmunes de la

Fundación Santafé de Bogotá, quienes además de aportar la información para la

localización de los pacientes, otorgaron su experiencia para el diseño del estudio y

permanecieron vigilantes para mantener la calidad del mismo.

A la Doctora Teresa Martínez Epidemióloga del Instituto Nacional de Cancerología, cuya

vasta experiencia en investigación fue clave para el análisis estadístico de los datos

obtenidos durante la realización del presente estudio.

A Martha Fonseca, técnica en imágenes diagnósticas quien sumó su dedicación y

experiencia en la toma de las imágenes de Pentacam® a los pacientes de este estudio.

Resumen y Abstract IX

Resumen

Objetivo: Determinar la frecuencia de asociación de manifestaciones oculares en pacientes

con esclerodermia difusa (dcSSc) y en pacientes con esclerodermia limitada (lcSSc).

Materiales Y Método: Se realizó un estudio de casos y controles en 54 ojos de pacientes con

dcSSc y 82 ojos de pacientes con lcSSc, en la clínica de ojos de Bogotá, entre agosto de 2011

y abril de 2012, practicando examen oftalmológico y toma de topografías por elevación

(Pentacam®). Los datos se analizaron estadísticamente con el método de regresión logística.

Resultados: Los pacientes con esclerodermia difusa mostraron aumento en el riesgo de las

siguientes alteraciones oculares: congestión vascular (OR=7,56 IC 95% (1,21 - 47,02), relación

excavación disco anormal (OR 8,33 IC 95% (2,98 - 23,29)), antecedente familiar de glaucoma

(OR de 3,44 (IC 95%1,15 - 10,33)) y glaucoma primario de ángulo abierto GPAA (OR 5,25 IC

95% (1,32 - 20,92)).

Conclusión: Los pacientes con dcSSc tienen un riesgo 5,25 veces mayor de presentar GPAA.

Palabras clave: Esclerodermia difusa, esclerodermia limitada, manifestaciones oculares,

glaucoma, glaucoma primario de ángulo abierto.

X Manifestaciones Oculares de Esclerosis Sistémica: Un estudio de Casos y Controles

Abstract

Objective: To determine the association of eye disorders in patients with diffuse

scleroderma (dcSSc), in relation to patients with limited scleroderma (lcSSc)

Materials and Methods: We performed a case-control study in 54 eyes of patients with

dcSSc and 82 eyes of patients with lcSSc, in Clínica de Ojos Bogota, between August

2011 and April 2012, by eye examination and elevation topography (Pentacam®). Blind

examiners study. The data were statistically analyzed with logistic regression.

Results: Patients with diffuse scleroderma had an increased risk of these ocular

disorders: vascular congestion (OR = 7.56 95% CI (1.21 to 47.02), abnormal cup-disc

relationship (OR 8.33 CI 95% (2.98 to 23.29)), family history of glaucoma (OR of 3.44

(95% CI 1.15 to 10.33)) and open angle glaucoma (OR 5.25 95% CI (1.32 to 20.92)).

Conclusion: Patients with dcSSc have a 5.25 times higher risk of having open angle

glaucoma than the control group.

Keywords: Scleroderma, diffuse. Scleroderma, limited. Eye manifestations. Glaucoma.

Glaucoma, Open-Angle.

Contenido XI

Contenido

Pág.

Resumen ......................................................................................................................... IX

Lista de figuras ............................................................................................................. XIII

Lista de tablas .............................................................................................................. XV

Lista de Abreviaturas .................................................................................................. XVI

Introducción .................................................................................................................... 1

1. Capítulo Marco Teórico ............................................................................................ 3 1.1 Definición y Epidemiología ............................................................................... 3 1.2 Patogénesis de la Esclerodermia ..................................................................... 4

1.2.1 Activación Inmune ................................................................................. 4 1.2.2 Vasculopatía ......................................................................................... 7 1.2.3 Fibrosis Excesiva y Generalizada.......................................................... 7

1.3 Clasificación de la Esclerodermia .................................................................... 8 1.3.1 Esclerosis Sistémica ............................................................................. 8 1.3.2 Esclerodermia Localizada ................................................................... 10 1.3.3 Síndromes superpuestos .................................................................... 10

1.4 Criterios Diagnósticos .................................................................................... 10 1.5 Manifestaciones Oculares .............................................................................. 10

1.5.1 Anexos y Segmento Anterior ............................................................... 11 1.5.2 Segmento Posterior ............................................................................ 16

1.6 Conclusión ..................................................................................................... 22

2. Capítulo: Materiales y Método ............................................................................... 23 2.1 Análisis Estadístico ........................................................................................ 26

3. Capítulo Resultados ............................................................................................... 28

4. Capítulo Discusión ................................................................................................. 57

5. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 61 5.1 Conclusiones ................................................................................................. 61 5.2 Recomendaciones ......................................................................................... 62

A. Anexo: Formato de Consentimiento informado firmado por los participantes del estudio. .................................................................................................................... 65

XII Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y

controles

B. Anexo: Instrumento de Medición ...........................................................................69

C. Anexo: Carta de aprobación comité de ética Universidad Nacional ...................79

Bibliografía .....................................................................................................................81

Contenido XIII

Lista de figuras

Pág. Figura 1-1: Secuencia fisiopatológica de la autoinmunidad y la fibrosis tisular..…….....6

Figura 1-2: Engrosamiento de la piel, piel brillante (esclerodactilia) y resorción ósea de

las falanges terminales [1]………………………………………………..………………………9

Figura 1-3: Nariz ganchuda, microstomía, ritiasis perioral, y telangiectasias faciales

[1].........................................................................................................................................9

Figura 1-4: Telangiectasias en el borde del párpado inferior [1]……………………..…11

Figura 1-5: Resumen de las manifestaciones oculares de la esclerodermia………….22

Figura 2-1: Diseño del estudio casos y controles…………………………………………28

Figura 3-1: Placas de esclerodermia…………………………………………….…………34

Figura 3-2: Ritiasis perioral………………………………………………………………….34

Figura 3-3: Calcinosis………………………………………………………………………..35

Figura 3-4: Resorción ósea de falanges distales…………………………………………35

Figura 3-5: Deformidad articular y esclerodactilia……………..………………………....35

Figura 3-6: Xerostomía……………………………………………………………………....36

Figura 3-7: Motivo de Consulta……………………………………………………………..36

Figura 3-8: Test de Schirmer…………………………………………………………..……37

Figura 3-9: Menisco Lagrimal……………………………………………………………….37

Figura 3-10: Tiempo de ruptura de la película lagrimal TBUT……………………………38

Figura 3-11: Telangiectasias Palpebrales……………..……………………………………42

Figura 3-12: Engrosamiento Palpebral………………….…………………………………..42

Figura 3-13: Ptosis…………………………………………………………………………….43

Figura 3-14: Estrechamiento de la Hendidura Palpebral………………………………….43

Figura 3-15: Lid Lag………………………………………………………………………...…44

Figura 3-16: Congestión conjuntival…………………………………………………………44

Figura 3-17: Fondos de saco llanos…………………………………………………………45

Figura 3-18: Várice conjuntival……………………………………………………………….45

Figura 3-19: Maculopatía en paciente de 46 años………………………………………...46

XIV Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y

controles

Figura 3-20: Gonioscopia……………………………………………………………………..47

Figura 3-21: Patrón de curvatura superior…………………………………………………..50

Figura 3-22: Patrón de corbatín simétrico………………………………………………..…50

Figura 3-23: Patrón de corbatín con asimetría superior………………………………..…50

Figura 3-24: Patrón de corbatín con asimetría inferior………………………………..…..51

Figura 3-5: Patrón de curvatura inferior………………………………………………...….51

Figura 3-26: Patrón en vórtice……………………………………………………………..…51

Figura 3-27: Asfericidad Χ²…………………………………………………………………...52

Figura 3-28: Astigmatismo……………………………………………………………………53

Figura 3-29: Eje del Astigmatismo…………………………………………………………...53

Figura 3-30: índices de progresión paquimétrica………………………………………..…54

Figura 3-31: índices de Queratocono………………………………………………………..54

Figura 3-32: Elevaciones anteriores…………………………………………………………55

Figura 3-33: Elevaciones posteriores………………………………………………………..55

Figura 3-34: Paquimetría central……………………………………………………………..56

Figura 3-35: Paquimetría más delgada…………………………………………………...…56

Figura 3-36: Diferencia de Poder Queratométrico KPD..………………………………....57

Contenido XV

Lista de tablas

Pág. Tabla 1-1: Autoanticuerpos y Fenotipos asociados en Esclerodermia [1].…………….5

Tabla 1-2: Factores Profibróticos en Esclerodermia [1]…………………………………..8

Tabla 3-1: Descripción de las características del grupo de pacientes………………...31

Tabla 3-2: Descripción de las características del examen ocular………………..…….39

Tabla 3-3: Descripción componentes del PENTACAM (123 ojos)……………………..49

Tabla 3-4: Razón de disparidad y su IC 95% de los factores asociados a la

Esclerodermia…...………………………………………………………………55

Contenido XVI

Lista de Abreviaturas

Abreviaturas Abreviatura Término

dcSSc Esclerosis sistémica difusa lcSSc Esclerosis sistémica limitada EE.UU Estados Unidos de Norteamérica

DANE Departamento administrativo nacional de estadística

ANA Anticuerpos antinucleares CMV Citomegalovirus SSc Escleroderma, esclerosis sistémica Ig Inmunoglobulina LB Linfocitos B IL Interleuquina TGF Factor de crecimiento transformante LT Linfocitos T CD Grupo de Diferenciación Th Linfocitos T ayudadores PDGF Factor de crecimiento derivado de plaquetas MCP Proteína quimoatrayente de monocitos CTGF Factor de crecimiento del tejido conectivo

CREST Calcinosis, fenómeno de Raynaud, esofagitis, esclerodactilia y telangiectasias.

LES Lupus eritematoso sistémico OSDI Índice de enfermedad de la superficie ocular SD Desviación estándar TBUT Tiempo de ruptura de la película lagrimal CCT Grosor central de la cornea P Valor de probabilidad HSP Proteínas de choque térmico NTG Glaucoma de presión normal GPAA Glaucoma primario de ángulo abierto

SSSD Síndrome de esclerodermia con síndrome de Sjögren asociado

PIO Presión intraocular ACG Arteritis de células gigantes FFA Angiografía fluoresceínica del fondo de ojo EPR Epitelio pigmentario de la retina OVCR Oclusión de vena central de la retina OACR Oclusión de arteria central de la retina AV Agudeza visual HTA Hipertensión arterial

Contenido XVII

Abreviatura Término

OD Ojo derecho OI Ojo izquierdo AO Ambos ojos ACA Anticuerpos anticentrómero HR High Resolution SD Desviación estándar Ji2 Ji cuadrado OR Odds Ratio o Razón de Disparidad LASIK Laser-Assisted in Situ Keratomileusis PRK Photorefractive keratectomy K1 Queratometría 1 K2 Queratometría 2 KM Queratometría promedio Mín Mínimo Máx Máximo Encurvam Encurvamiento Sup Superior Inf Inferior Corb Corbatín Ant Anterior Post Posterior KPD Keratometric Power Difference IC Intervalo de confianza mmHg Milímetros de mercurio µm Micras VIH Virus de inmunodeficiencia humana EPS Entidad Promotora de Salud ae Agujero estenopeico ISNT Inferior, superior, nasal y temporal

Introducción

La esclerodermia es una enfermedad que afecta los colágenos tipo I y IV los cuales se

encuentran presentes en varios tejidos incluyendo la córnea, generando fibrosis que

puede comprometer los párpados, produciendo mal posiciones como ectropión y

lagoftalmos y alterando la biomecánica del parpadeo y de esta forma la salud del

segmento anterior del ojo. También produce vasculitis de etiología autoinmune por lo

que podrían generarse alteraciones en las arcadas arteriales y venosas retinianas y

conjuntivales, lo que lleva a pensar que esta enfermedad debe tener un compromiso

ocular significativo.

Estos datos fisiopatológicos aunados a la falta de evidencia, motivaron la realización del

presente estudio. El hallazgo de compromiso ocular en los pacientes con esclerodermia,

amerita un tratamiento integral multidisciplinario que incluya evaluación oftalmológica

periódica y tratamiento adecuado.

Como se expresó anteriormente, la evidencia al respecto es escasa debido a la baja

prevalencia e incidencia de la enfermedad, contando solo con series de casos o reportes

de caso aislados. Dado que estos estudios no sirven para evaluar la presencia de una

asociación estadística y dicha asociación puede ser un hecho fortuito, la gran limitación

de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control. Por lo tanto, se

decidió realizar un estudio de casos y controles cuyo diseño es el más apropiado para el

estudio de enfermedades raras, como lo es la esclerodermia, que a su vez permite

establecer una asociación entre causa y efecto para evaluar si la frecuencia de

exposición a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los

controles. Concretamente se quiso evaluar si el padecer esclerodermia es un factor de

riesgo para presentar patología ocular.

2 Introducción

Con el fin de obtener resultados concluyentes se tomó como grupo de casos la esclerosis

sistémica difusa que es la forma rápidamente progresiva de la enfermedad y como grupo

control los pacientes con esclerosis sistémica limitada, una forma menos progresiva de

esclerodermia. Lo anterior tiene como fortaleza que la diferencia encontrada entre los

grupos genera resultados con mayor fuerza de asociación que permiten llegar a

conclusiones ciertas, sin embargo se encontraron muchas anormalidades en el examen

ocular de ambos grupos, lo que hizo evidente la debilidad de no tener un grupo control de

pacientes normales, que hubiera permitido establecer cuáles de estas alteraciones se

presentan más tempranamente en la enfermedad.

Además como en muchas otras patologías cuyas manifestaciones oftalmológicas

contribuyen a realizar el diagnóstico o influyen en la clasificación de la enfermedad, la

detección de estas alteraciones oculares podría contribuir también a un diagnóstico

oportuno de esclerodermia.

El realizar un estudio de casos y controles con una importante casuística, contribuye a

mejorar la evidencia disponible y enriquece los conocimientos en las áreas de Medicina

Interna, Reumatología y Oftalmología y lo más importante, permite un manejo integral de

los pacientes, para la solución de los problemas oftalmológicos derivados de su

enfermedad.

La realización de este proyecto permitió una evaluación multidisciplinaria de los

pacientes, la cual se ha debilitado en la facultad debido a la ausencia de un hospital

universitario, y permitió la integración interinstitucional entre las especialidades de

Reumatología y Oftalmología de la Universidad de los Andes y la Universidad Nacional

respectivamente, y contribuyó al fortalecimiento de nuestros grupos de investigación.

1. Capítulo Marco Teórico

1.1 Definición y Epidemiología

La esclerodermia es una enfermedad crónica multisistémica que afecta la piel y los

sistemas musculoesquelético, gastrointestinal, pulmonar y renal. Hasta la fecha, hay un

número importante de documentos publicados que evidencian las diferentes

manifestaciones oculares de la esclerosis sistémica, sin embargo, debido a la naturaleza

inusual de la enfermedad, la mayoría de los estudios son informes de casos individuales

o pequeñas series de casos.

La esclerosis sistémica tiene una distribución mundial. El pico de incidencia se manifiesta

entre los 30 y 50 años de edad. En cuanto a la distribución por sexos, las mujeres se ven

afectadas tres veces más frecuentemente que los hombres, proporción que aumenta al

final de los años reproductivos a aproximadamente 8:1. Los pacientes de raza negra se

ven afectados dos veces más que los pacientes blancos con aparición de la enfermedad

a menor edad, siendo más propensos a desarrollar la forma difusa y fibrosis pulmonar

[1,3].

En los EE.UU. la prevalencia ha sido estimada en 276 casos por millón con una

incidencia de 19,3 nuevos casos por millón por año. En Colombia aún no se cuenta con

un censo o estimativo que permita conocer la cantidad de pacientes con Esclerodermia.

La Asociación Colombiana de Esclerodermia considera que la cifra oscila alrededor de

40.000 pacientes [2]. Calculando con el último censo propuesto por el DANE la

prevalencia aproximada sería del 0.1%.

Se realizó una búsqueda en PubMed entre los años 1951 - 2010 utilizando las palabras

clave de búsqueda esclerosis sistémica, esclerodermia, patogénesis, manifestaciones

oculares y afectación ocular, encontrando un excelente resumen de la evidencia

4 Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: un estudio de casos y

controles

actualmente disponible en el artículo Ocular manifestations of Scleroderma publicado en

Survey of Ofthalmology 2009 Mar-Apr;54(2):292-304, por Tailor R, Gupta A, Herrick A,

Kwartz , donde se condensan los hallazgos oculares de la esclerodermia en series de

casos o casos individuales desde 1951 hasta 2008, lo que constituye el artículo base

para la realización del marco teórico del presente trabajo. También se mencionan

estudios similares al nuestro publicados en los años 2011 y 2012.

1.2 Patogénesis de la Esclerodermia

La esclerosis sistémica se caracteriza por tres características principales que se cree

ocurren en la siguiente secuencia: activación inmunitaria, vasculopatía, y fibrosis

excesiva y generalizada.

1.2.1 Activación Inmune

Hay dos fases asociadas a la activación inmune: una fase inflamatoria y una fase de

fibrosis. En la fase inflamatoria, el papel de los autoanticuerpos en la etiopatogenia de la

enfermedad ha sido incierto. En la última década los estudios han identificado subgrupos

de anticuerpos antinucleares (ANA) selectivamente asociados a fenotipos concretos de la

esclerosis sistémica y por lo tanto al pronóstico. Sin embargo, la investigación no ha

demostrado si estos anticuerpos tienen un papel patogénico.

Más recientemente, ha sido identificada una clase de anticuerpos que reconoce los

antígenos de la matriz extracelular. Estos anticuerpos (Tabla 1-1) pueden desempeñar un

papel en la iniciación inmune y la activación de los mecanismos que preceden a la

cascada inflamatoria, que en última instancia lleva a un daño vascular y fibrosis de los

tejidos.

El mimetismo molecular es uno de los mecanismos de vínculo entre infección y

autoinmunidad. De particular importancia en la esclerosis sistémica es el citomegalovirus

(CMV), que ha sido capaz de infectar las células endoteliales y los macrófagos,

aumentando las citoquinas fibrogénicas e induciendo disregulación inmune. Se ha

identificado un péptido en pacientes con esclerosis sistémica que comparte homología

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Tailor%20R%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Gupta%20A%22%5BAuthor%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=%22Herrick%20A%22%5BAuthor%5D

Capítulo 3 Resultados 5

con autoantígenos y con la proteína UL94 del CMV la cual es reconocida por los

autoanticuerpos IgG de estos pacientes e inducen la apoptosis de células endoteliales, lo

que constituye el evento patogénico inicial de la esclerosis sistémica.

Tabla 1-1: Autoanticuerpos y Fenotipos asociados en Esclerodermia [1].

Antígeno Subtipo de

Esclerodermia

Fenotipo Clínico

Topoisomerasa 1 Difusa Fibrosis pulmonar, Afección cardíaca.

Centrómero Limitada Isquemia digital grave, Hipertensión

arterial pulmonar (HAP), síndrome seco y

calcinosis.

ARN Polimerasa III Difusa Grave compromiso de la piel y crisis renal.

O sine esclerodermia.

U3-RNP(Fibrilarina) Difusa/Limitada HAP primaria, compromiso de esófago,

cardíaco y renal y enfermedad muscular.

Th / To Limitada Fibrosis pulmonar y crisis renal.

B23 Difusa/Limitada HAP y enfermedad pulmonar.

Cardiolipina

B2,Glucoproteína 1

Limitada HAP y pérdida digital.

PM / Scl Superposición Miositis y fibrosis pulmonar.

U1-RNP Superposición LES, artritis inflamatoria, fibrosis pulmonar

En las lesiones iniciales clínicamente aparentes de la piel, hay una fase inflamatoria que

se caracteriza por la infiltración de los tejidos por las células T, macrófagos, mastocitos y

células B y la liberación de citocinas fibrinogénicas como se ilustra en la figura 1-1.


controles

Figura 1-1: Secuencia fisiopatológica de la autoinmunidad y la fibrosis tisular

La señalización celular de las células B es codificada por los reguladores de respuesta,

como el CD19 que aumenta las señales en respuesta a antígenos propios y extraños. En

los pacientes con esclerosis sistémica se ha demostrado que sus células B se

encuentran crónicamente activadas por una baja tolerancia periférica y sobre expresan

CD19 generando autoanticuerpos de forma espontánea y secretando citoquinas (por

ejemplo, factor de crecimiento transformante beta (TGFb) e interleuquina 6 (IL-6)), que

son potentes estimuladores de la fibrosis de los tejidos y de la activación diferencial de

las células T.

Las células T también han sido implicadas en la fase inflamatoria de la esclerosis

sistémica. Hay dos clases principales de células T: CD4 y CD8. Las células CD4 T helper

(células Th) o células ayudadoras se dividen en dos subgrupos: Th1 y Th2, que se

caracterizan por distintos patrones de secreción de citoquinas. Las células Th1 secretan

citoquinas que promueven la inmunidad mediada por células (IL-2, IFN-γ, FNT-α) y

suprimen la formación de colágeno por los fibroblastos. Las células Th2 secretan

Polimorfismo o Mutación de los

reguladores de respuesta de LB (ej.

CD19)

Activación Crónica de

linfocitos B (LB)

Activación de linfocitos

T (LT)

Ruptura de la

tolerancia periférica

Citoquinas IL 6 y

TGF-β

Citoquinas IL 6

y TGF-β

Autoinmunidad

Fibrosis Tisular


citoquinas que facilitan la inmunidad humoral (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13) y que

estimulan la síntesis de colágeno por los fibroblastos (IL-4, IL-6, IL-13).

Otras citoquinas producidas por las células B activadas son IL-6 e IL-10 las cuales

inducen una respuesta inmune Th2 dominante resultando en la liberación de citocinas

profibróticas (IL-4, IL-6 y IL-13), lo que indica que el sistema inmunológico juega un papel

crítico en la patogenia de la esclerosis sistémica.

1.2.2 Vasculopatía

El daño vascular en los pacientes con esclerosis sistémica consiste en la proliferación

fibrointimal y episodios vasoespásticos que, en consecuencia dar lugar a isquemia. La

proliferación fibrointimal es inducida por factores de crecimiento profibróticos (TGFb,

PDGF) y factores profibróticos solubles (MCP-1, CTGF).

El vasoespasmo es mediado por factores solubles en suero, estimulados por depósitos

de la matriz extracelular como endotelina -1 y angiotensina II, que son potentes

vasoconstrictores. La endotelina-1 se expresa en las células endoteliales y fibroblastos

en esclerodermia temprana y la angiotensina II se ha encontrado aumentada en el suero

de pacientes con esclerosis sistémica.

1.2.3 Fibrosis Excesiva y Generalizada

La característica principal de la esclerodermia es la sobreproducción y acumulación de

colágeno y otras proteínas de la matriz extracelular. Durante muchos años se creyó que

los fibroblastos eran los principales responsables en la patogenia de la esclerosis

sistémica. Sin embargo, hallazgos recientes sugieren que la activación de estas células

no es intrínseca sino orquestada por otras células inmunes (véase activación inmune).

Los factores profibróticos solubles están aumentados en esclerosis sistémica y

contribuyen al desarrollo de la fibrosis excesiva que se cree es el resultado final de la

activación inmune y vasculopatía (Tabla 1-2).


controles

Tabla 1- 2: Factores Profibróticos en Esclerodermia [1].

Factor Célula Productora Función

Factor de crecimiento

Transformante Beta

(TGF-β).

Fibroblastos,

Macrófagos y

Linfocitos T

Incrementa la síntesis de colágeno y

proteoglicanos e inhibe la degradación

de la matriz extracelular.

Interleuquina 4 Linfocitos T Aumenta la producción de colágeno.

Factor de crecimiento

derivado de plaqueta

(PDGF)

Plaquetas,

endotelio y

macrófagos.

Estimula la proliferación de

fibroblastos.

Proteína quimoatrayente

de Monocitos (MCP-1)

Endotelio. Estimula la proliferación de

fibroblastos.

Factor de crecimiento de

tejido conectivo (CTGF)

Endotelio y

Fibroblastos

Estimula la producción de colágeno.

1.3 Clasificación de la Esclerodermia

1.3.1 Esclerosis Sistémica

PreSSc: Definida por la presencia de fenómeno de Raynaud, cambios en la

capilaroscopia del lecho ungueal típicos de SSc y autoanticuerpos específicos

positivos, pero sin cambios en la piel [9].

Limitada (lcSSc): De curso más lento, se caracteriza por engrosamiento simétrico de

la piel limitado a las extremidades distales, codos y rodillas, o en la cara como se

ilustra en las figuras 1-2 y 1-3. Un ejemplo de esclerodermia limitada es el síndrome

de CREST [1,9].

Difusa (dcSSc): Se trata de una esclerodermia rápidamente progresiva en la que se

observa un engrosamiento simétrico proximal y distal de la piel de las extremidades y

el tronco, con un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal y otras enfermedades

viscerales tempranas (cardíacas, gastrointestinales, pulmonares) [1,9].


Sine Esclerodermia: Fenómeno de Raynaud, autoanticuerpos específicos SSc y

compromiso de los órganos viscerales, en ausencia de afección de la piel [1,9].

Figura 1-2: Engrosamiento de la piel, piel brillante (esclerodactilia) y resorción ósea de

las falanges terminales [1].

Figura 1-3: Nariz ganchuda, microstomía, ritiasis perioral, y telangiectasias faciales [1].


controles

1.3.2 Esclerodermia Localizada

Morfea: Se caracteriza por placas induradas circunscritas únicas o múltiples, lisas y

duras, a menudo con un centro hipopigmentado. Se encuentra localizada

comúnmente en el tronco.

Lineal: Es más común en niños. Tiende a comprometer las extremidades o la cara,

donde la piel se torna firme, lisa y rígida con hipopigmentación.

En golpe de sable: Se caracteriza por una banda lineal atrófica y un surco en la piel

del cuero cabelludo frontal o frontoparietal que se asemeja a la herida de una espada.

Se asocia con alopecia en la zona afectada del cuero cabelludo

1.3.3 Síndromes superpuestos

Esclerosis sistémica asociada con características de otros trastornos del tejido conectivo

(ETC), por ejemplo, lupus eritematoso sistémico (LES), polimiositis y artritis reumatoide.

1.4 Criterios Diagnósticos

El Colegio Americano de Reumatología provee los criterios diagnósticos de la

esclerodermia. Los criterios mayores son la esclerodermia propiamente dicha, o sea el

engrosamiento de la piel que afecta a los brazos, la cara y / o el cuello y los criterios

menores incluyen cicatrices digitales deprimidas, pérdida de la almohadilla volar (yema)

de los dedos, fibrosis pulmonar bibasal y esclerodactilia (esclerosis que afecta los dedos

de las manos y pies) como se muestra en la figura 1-2. La esclerosis sistémica se

diagnostica cuando un paciente tiene un criterio mayor y dos menores

1.5 Manifestaciones Oculares

Muchas manifestaciones oculares de la esclerosis sistémica se han descrito, algunas de

ellas bien conocidas y otras mencionadas por primera vez en reportes de casos.

A continuación se presenta un resumen de las manifestaciones oculares de la esclerosis

sistémica de la revisión de literatura descrita al inicio de este marco de referencia.


1.5.1 Anexos y Segmento Anterior

Compromiso de los párpados

Los cambios de la piel de los párpados y telangiectasias han sido bien descritos en la

literatura. Estos cambios son más comunes en la esclerosis sistémica cutánea difusa. La

fibrosis de la piel de los párpados va desde la rigidez o tensión hasta disminución de la

hendidura palpebral y lagoftalmos.

La rigidez palpebral se ve en un 29 a 65% de los pacientes y se asocia con una textura

“leñosa” a la palpación y dificultad a la eversión palpebral. La disminución de la

hendidura palpebral es menos común y es vista en un 3 a 40% de los casos. El

lagoftalmos es raro. Las telangiectasias se evidencian en un 17 a 21% de los pacientes y

se pueden encontrar en párpados superiores o inferiores como lo ilustra la figura 1-4.

Rara vez exceden 1 mm de diámetro, se observan mejor a la biomicroscopía y pueden

estar también en otros lugares en la cara.

Figura 1-4: Telangiectasias en el borde del párpado inferior [1].

Conjuntiva

Se puede observar aumento de la vascularización conjuntival, várices conjuntivales,

telangiectasias, congestión vascular, sedimentación intravascular y pérdida de los vasos


controles

finos. Comúnmente se observa pérdida de la profundidad de los fondos de saco que se

considera es debida a la fibrosis subepitelial.

Compromiso de la superficie ocular

La manifestación ocular más frecuente de esclerosis sistémica es la queratoconjuntivitis

sicca que se ha identificado en un 37 a 79% de los pacientes. Dependiendo de su

severidad, la queratoconjuntivitis sicca se puede presentar con filamentos mucosos de la

película lagrimal, queratopatía superficial punctata, o queratitis filamentosa.

La presencia de queratoconjuntivitis sicca en asociación con xerostomía (boca seca) y un

trastorno del tejido conectivo (por ejemplo, esclerodermia) se conoce como Síndrome de

Sjögren secundario, a diferencia del Síndrome de Sjögren primario en el cual no existe tal

asociación. Una biopsia de conjuntiva permite diferenciar estas dos enfermedades en su

etapa inicial. Presencia de fibrosis en la histología sugiere esclerosis sistémica, mientras

que infiltración linfocítica sugiere Sjögren primario.

Gomes y colaboradores recientemente publicaron un estudio con el objetivo de evaluar el

impacto de los síntomas de ojo seco en la visión y relacionarlos con la calidad de vida de

los pacientes con esclerosis sistémica e investigar la relación entre los test clínicos OSDI

score (Índice de enfermedad de la superficie ocular) y los síntomas de ojo seco mediante

un estudio Transversal de 45 pacientes con esclerodermia, clasificándolos en 2 grupos:

con ojo seco y sin ojo seco, encontrando: ojo seco en 22 pacientes (48.9%), blefaritis

(40% de los pacientes), pterigio (15.6%), pingüecula (82.2%), queratitis punctata

superficial (26.7%). De los 45 pacientes 29 (64.4%) tenían síntomas de enfermedad de

superficie ocular. La media del OSDI score fue 26.8±25.8 (SD). No hubo diferencias

estadísticamente significativas entre los registros de OSDI de los pacientes con y sin ojo

seco. No se encontraron correlaciones reales entre las puntuaciones OSDI y los test de

TBUT, Schirmer I, o la tinción con rosa de bengala, y ninguna de las correlaciones

observadas alcanzaron significancia estadística [5].

Esclerótica

Se describieron estafilomas bilaterales en un reporte de caso en un paciente con

esclerosis sistémica cutánea limitada. En el ojo derecho a 5,5 mm del limbo, y en el


izquierdo a 4 mm del limbo. La esclerótica circundante se observó isquémica. El examen

de retina y nervio óptico fue normal.

Córnea

La afectación corneal en esclerosis sistémica es rara, pero su composición rica en

colágeno y el abundante suministro vascular pericorneal la hacen especialmente

vulnerable. Queratitis filamentosas, queratitis por exposición (cambios secundarios al

compromiso palpebral), queratitis ulcerativa periférica, ectasias corneales, degeneración

marginal pelúcida y queratocono se han encontrado asociadas a esclerodermia.

Hay un reporte de caso confirmado de queratomalacia bilateral secundaria a deficiencia

de vitamina A que se debió fundamentalmente a la alteración de la motilidad esofágica en

un paciente con esclerosis sistémica. La colagenolisis corneal respondío al suministro de

vitamina A por vía intravenosa con curación de la lesión. El metabolismo corneal de la

vitamina A y las proteínas de unión específicas están presentes en epitelio, queratocitos

y endotelio. Las células inflamatorias liberan proteasas tales como colagenasas

presentes en las córneas con queratomalacia. La detección temprana del déficit de

vitamina A permite un tratamiento adecuado que puede revertir el proceso de la

enfermedad y prevenir la ceguera.

En un estudio realizado por Serup y colaboradores se encontró un aumento

estadísticamente significativo del grosor corneal central (CCT) en pacientes con

esclerosis sistémica en comparación con controles pareados. El estudio identificó que el

CCT se incrementó durante los primeros ocho años de la enfermedad y, posteriormente,

llegó a una meseta. Curiosamente el CCT no mostró aumento con el tratamiento médico

con inhibidores de colágeno. Se ha sugerido que la medida del CCT puede ser útil, no

sólo en el diagnóstico sino también para el seguimiento de la esclerosis sistémica.

Emre y cols compararon el CCT de 29 pacientes con esclerosis sistémica y 29 controles

sanos encontrando los siguientes promedios: 546 ± 34 vs. 531 ± 22 μm; P > 0.05 sin

diferencia significativa [4].

Existe un estudio más reciente realizado por Gomes y colaboradores en el que

evaluaron el CCT con paquimetría ultrasónica de 37 pacientes con esclerosis sistémica y


controles

un grupo control de 23 pacientes sanos similares en género y edad. Debido a la afección

del colágeno tipo I y III se cree que los pacientes con esclerodermia tienen aumentado el

grosor central de la córnea con respecto al grupo control. Se buscó una diferencia entre

los grupos de al menos 35 μm. Los resultados mostraron en el grupo de esclerodermia

que la media de CCT en el ojo derecho fue de 534.9 ± 33.5 μm y 536.9 ± 32.4 μm en el

ojo izquierdo. En el grupo control la media de CCT en el ojo derecho fue de 533.0 ± 32.9

μm y 533.1 ± 33.6 μm en el ojo izquierdo, no siendo significativamente diferente en el

grupo de casos comparado con el grupo control (ojo derecho (p = 0.83) y ojo izquierdo (p

= 0.67)). Gomes y colaboradores consideran que la diferencia en los resultados entre los

estudios puede ser debida al tratamiento, la raza o el diseño metodológico [4].

Endoftalmitis

No hay un aumento en la incidencia de endoftalmitis en pacientes con esclerosis

sistémica. Sin embargo, hay un reporte de caso de endoftalmitis por nocardia al parecer

secundaria a la inmunosupresión con el tratamiento con esteroides orales.

Glaucoma

Se ha demostrado que el sistema inmune desempeña un papel patogénico en el daño

glaucomatoso del nervio óptico. Se han reportado en pacientes con glaucoma: una mayor

prevalencia de gammapatía monoclonal, depósito de inmunoglobulinas en la retina,

títulos elevados en suero de anticuerpos contra el nervio óptico, y antígenos de la retina.

Entre los autoanticuerpos en suero reportados se incluyen las proteínas de choque

térmico (HSP) como HSP60, HSP27 y cristalinas alfa.

Por otra parte, se ha demostrado que la aplicación de anticuerpos contra las proteínas de

choque térmico a concentraciones similares a la que se encuentra en el suero de muchos

pacientes con glaucoma, da como resultado la muerte por apoptosis de las neuronas de

la retina in vitro e in vivo, a través de la atenuación de la capacidad de las HSP27 nativas

para estabilizar el citoesqueleto y la actina de la retina. Este hallazgo sugiere que los

anticuerpos de las proteínas de choque térmico pueden tener un papel patogénico en la

muerte de células de la retina en el glaucoma.

Yamamoto y colaboradores, estudiaron la prevalencia de glaucoma de tensión normal


(NTG) y glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) en un grupo de pacientes con

enfermedad del colágeno y compararon la prevalencia de glaucoma con el número

calculado de casos esperados en una población basada en una encuesta. De los 153

pacientes examinados, seis fueron diagnosticados con NTG (4%) y 2 con glaucoma de

ángulo abierto, todas eran mujeres. De los 6 pacientes con NTG: 1 paciente tenía

diagnóstico de esclerosis sistémica progresiva o difusa (dcSSc), 4 fueron diagnosticados

como casos no definidos de dcSSc con posible síndrome de Sjögren (síndrome de

esclerodermia con síndrome de Sjögren asociado SSSD) y 1 con síndrome de Sjögren.

La prevalencia de glaucoma de ángulo abierto y NTG fue estadística y significativamente

mayor en las mujeres con enfermedad del colágeno en comparación con las mujeres sin

la enfermedad. Sin embargo, cuando el número total de casos GPAA y NTG se comparó

con el número total de pacientes con enfermedad del colágeno (153 pacientes) el número

no fue estadísticamente significativo.

La tasa de NTG (daño glaucomatoso del nervio óptico asociado con una presión

intraocular normal [menos de 21 mm Hg] y apoyado por los correspondientes defectos

del campo visual), se ha demostrado que es mayor en pacientes con esclerosis sistémica

en comparación con controles. En el estudio, el diagnóstico de NTG fue definido por una

relación excavación / disco mayor de 0,3 y una desviación media en la perimetría estática

automatizada menos de - 2 dB. Con base en esta definición el 34,4% de los pacientes

con esclerosis sistémica fueron diagnosticados con NTG en comparación con ninguno en

el grupo control. Los autores propusieron que la disregulación vascular o la falta de

autorregulación, en lugar de la isquemia pura, contribuyen a la lesión glaucomatosa.

Basándose en estos hallazgos, se ha sugerido que la esclerodermia puede ser un factor

de riesgo para desarrollar NTG. Sin embargo, la validez de los criterios diagnósticos de

NTG por Allanore y colaboradores fue cuestionada por Chan y colaboradores. Los

autores utilizaron una desviación media menor de -2dB como definición de un defecto del

campo visual y se midió la PIO sólo una vez en la mañana. Chan y colaboradores

señalaron que la desviación estándar corregida puede tener mayor valor en la

determinación de defectos del campo visual debido a la NTG, mientras que la desviación

media puede tener una mejor evaluación de los daños de glaucoma con hipertensión

ocular. También señalaron que la PIO diurna muestra un patrón y como tal una serie de


controles

mediciones de la PIO durante el día pudo haber sido útil en este estudio para determinar

si la PIO se incrementó durante el día. Allanore y colaboradores respondieron con el

comentario de que si bien no existe una definición clara de glaucoma de tensión normal,

sus resultados sugieren que los pacientes con esclerodermia tienen una propensión

glaucomatosa.

Cristalino

La incidencia de catarata nuclear no difirió de la población en general y la presencia de

cambios en el cristalino se presume que está relacionada con la edad. Las opacidades

del cristalino también pueden ser secundarias al tratamiento con corticosteroides

sistémicos.

El uso terapéutico de dimetilsulfóxido en esclerosis sistémica para las manifestaciones

cutáneas es controvertido. Los estudios en animales han demostrado un incremento en

la opacidad del cristalino después de este tratamiento. Sin embargo, ningún cambio

significativo o desarrollo de cataratas fueron encontrados en un ensayo clínico

aleatorizado.

Iris

Se observó transiluminación del iris en muchos pacientes con esclerosis sistémica

(excepto los siguientes casos en los que algunos factores causales de los cambios del

iris estaban presentes, por ejemplo, diabetes, miopía moderada o alta, pseudoexfoliación,

y glaucoma pigmentario). Se cree que estos cambios son debidos a defectos localizados

en el epitelio pigmentario del iris y son más comunes en aquellas personas con iris gris /

azul.

1.5.2 Segmento Posterior

Vítreo

La presencia de escarcha vítrea (aparición de finos nódulos o incrustaciones en las

fibrillas del vítreo, como un índice de posible inflamación intraocular de bajo grado) se

examinó específicamente en un estudio. Sin embargo, en general se supone que es un


cambio relacionado con la edad, la incidencia de este no difiere notablemente de la de un

control de población de edad comparable.

Disco óptico.

Las neuropatías del disco óptico (que no sean anomalías glaucomatosas) no son más

frecuentes en pacientes con esclerosis sistémica. Sin embargo, se reportó un caso de

neuropatía óptica bilateral asociada con CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud,

dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia). Se obtuvo mejoría de la agudeza

visual después de la terapia inmunosupresora. Los mecanismos fisiopatológicos no son

claros. Curiosamente, la neuropatía óptica también se ha descrito asociada a síndrome

de Sjögren.

Arteritis de células gigantes (ACG) ha sido reportada en un paciente con esclerodermia,

es importante reconocer que la esclerosis sistémica y ACG pueden manifestar síntomas

similares, y pueden coexistir. Como la ACG es potencialmente peligrosa para la visión, el

reconocimiento precoz, investigación y tratamiento con esteroides por vía oral es

esencial.

Retina

La evidencia del compromiso de la retina en esclerosis sistémica parece ser ambigua.

Varios estudios iniciales identificaron exudados algodonosos, edema neurorretiniano,

hemorragias, cuerpos citoides y degeneración lipídica. No obstante, estas anomalías se

registraron principalmente en los estadios avanzados y complicados de esclerodermia

(con afectación renal e hipertensión) y no se distinguían de la retinopatía hipertensiva per

se. La hipertensión secundaria al compromiso renal es un hallazgo que afecta al 50% de

los pacientes con esclerosis sistémica. Hay dos formas clínicas de hipertensión que se

pueden distinguir en esclerosis sistémica: la hipertensión leve a moderada y la

hipertensión maligna. Por lo tanto se pueden esperar cambios hipertensivos en el fondo

de ojo en pacientes con esclerosis sistémica.

En los estudios no hubo correlación entre los hallazgos clínicos de la retina y los

hallazgos por angiografía con fluoresceína del fondo de ojo (FFA). Serup y colaboradores

evaluaron los hallazgos clínicos y FFA en 20 pacientes con esclerosis sistémica que no

tenían evidencia de hipertensión, diabetes o enfermedad renal. La evaluación clínica


controles

identificó sólo mínimos cambios en el epitelio pigmentario en 14% de los pacientes,

aunque la FFA reveló hiperfluorescencia de la capa de epitelio pigmentario en el 33% de

los pacientes con esclerosis sistémica.

Grennan y colaboradores estudiaron los hallazgos oculares y los ácidos grasos libres en

19 pacientes con esclerosis sistémica y los compararon con los pacientes con lupus

eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren primario, enfermedad mixta del tejido

conectivo y los controles sanos. De los 19 pacientes con esclerosis sistémica, sólo 3

pacientes tenían alteraciones en la exploración del fondo: un vaso tortuoso y dos con

drusas. La FFA mostró que de los pacientes con esclerosis sistémica 26,3% tenían

atrofia del epitelio pigmentario retiniano (EPR) en comparación con el 4,5% del total de

pacientes con otras enfermedades del tejido conectivo. Esta atrofia del EPR puede ser

secundaria a la hipertensión o a anomalías de la circulación coroidea.

En contraste con estos resultados, Usiyama y colaboradores, en un estudio que examinó

la retina en pacientes normotensos con esclerodermia (presión arterial sistólica menor a

130 mm Hg y la diastólica menor a 80 mm Hg) encontraron exudados duros y vasos

tortuosos en 34% frente al 8% controles sanos (p=0.011). Además observaron que la

incidencia de lesiones de la retina en pacientes con esclerosis sistémica fue del 34%,

frente al 8% en pacientes con lupus eritematoso sistémico, las lesiones fueron

principalmente exudados algodonosos y hemorragias y estaban relacionadas con la

presencia de anticuerpos antifosfolípido y enfermedades del sistema nervioso central.

Hay un reporte de caso de una oclusión de vena central de retina (OVCR) en asociación

con oclusión de la arteria central de la retina (OACR) en un paciente con esclerosis

sistémica. Los autores sugirieron que el inicio del cuadro clínico pudo deberse a la

enfermedad ateromatosa y / o a esclerosis sistémica. La esclerosis sistémica se sabe

que afecta las arterias pequeñas y por tanto, este pudo ser el factor etiológico en este

caso.

Un reporte de caso de OVCR bilateral (1,5 años de diferencia) se ha reportado en la

literatura. Sin embargo, la etiología no puede atribuirse a los cambios vasculares que

ocurren en la esclerosis sistémica debido a que el paciente también sufría de enfermedad


pulmonar, insuficiencia cardiaca y policitemia secundaria, todo lo cual probablemente

contribuyó a la oclusión venosa.

Se ha popularizado la asociación entre telangiectasias parafoveales y síndrome de

CREST, las cuales deben buscarse en pacientes con esclerosis sistémica y pérdida

visual inexplicable.

Coroides

Estudios de FFA en pacientes con esclerosis sistémica han demostrado anomalías de la

circulación coroidea y el epitelio pigmentario retiniano (EPR). Grennan y colaboradores,

en un estudio de FFA de 10 pacientes con esclerosis sistémica, encontraron que el 50%

de los pacientes tenían hipoperfusión de la coroides y las arteriolas pequeñas. No se

hacía mención de las anomalías del EPR. De estos 5 pacientes 3 eran hipertensos.

Algunos autores sugieren que la atrofia del EPR encontrada en los pacientes con

esclerosis sistémica puede ser secundaria a la lesión vascular del plexo coroideo a nivel

coriocapilar.

Los estudios histológicos en pacientes con esclerosis sistémica han demostrado que los

vasos coroideos están gravemente afectados con daño en las células endoteliales,

engrosamiento de la membrana basal, ausencia de pericitos y depósito de material

anormal en y alrededor del endotelio.

Alteraciones estructurales similares a las descritas están presentes en la piel afectada, la

piel de aspecto normal de los pacientes con esclerodermia localizada, y en los vasos

renales en aquellos pacientes que sufren de esclerodermia generalizada.

Las arteriolas retinianas se han registrado relativamente poco afectadas. Se ha dicho que

los pericitos de los nervios son importantes fisiopatológicamente en la esclerodermia

localizada. La ausencia de inervación de las arterias retinianas puede hacer que estos

vasos sean menos sensibles a los efectos de la esclerosis sistémica en comparación con

los vasos coroideos (que tienen inervación y también tienen pericitos).


controles

Extraocular

La afectación orbitaria es rara. Clínicamente los pacientes con esclerosis sistémica

refieren visión doble o estrechamiento de la hendidura palpebral. Se ha reportado

parálisis del oblicuo superior en los pacientes con esclerosis sistémica. En un caso la

parálisis resolvió tras la administración de esteroides orales, lo que sugiere una etiología

inflamatoria. En cambio, en una serie de casos de dos pacientes con esclerosis

sistémica y parálisis de oblicuo superior, ninguno de los cuales presentaban otras

comorbilidades, se sugirió que la causa subyacente era de origen vascular y que una

anomalía similar oclusiva microvascular que afecta la coroides también afecta a la

irrigación del nervio troclear.

Se describió un caso de Síndrome de Brown en un paciente con esclerodermia. Los

autores sugieren que fue debido a la fibrosis subdérmica profunda que limitaba el

movimiento del tendón del oblicuo superior. También se ha descrito oftalmoplejía en

pocos casos debido a miositis orbitaria en la esclerosis sistémica. Se ha informado atrofia

de la grasa orbitaria y enoftalmos en un caso de la esclerodermia lineal.

En el año 2011 Gomes y colaboradores publicaron un estudio transversal de 90 ojos de

45 pacientes con esclerosis sistémica en el que evaluaron la frecuencia y características

de las manifestaciones oculares en estos pacientes y las relacionaron con el perfil de

autoanticuerpos y el patrón de capilaroscopia del pliegue ungueal encontrando en la

sintomatología las siguientes proporciones: asintomáticos 26.7%, disminución de la

agudeza visual 24.4% de los cuales presentaban una agudeza visual ≥20/30 el 85% y AV

≤20/80 el 8.9%. Como causas de esta disminución se encontraron 3 pacientes con

catarata y disminución AV bilateral y 1 paciente a quien le habían realizado queratotomia

horizontal con un astigmatismo irregular como causa. También se encontraron como

síntomas: prurito 13.3%, ardor 13.3%, dolor 13.3%, sensación cuerpo extraño 11.1% Ojo

seco 8.9%, epifora 8.9%, miodesopsias 6.7%, ojo rojo 4.4% y fotofobia 2.2%. Como

hallazgos al examen reportaron: 51.1% cambios en la piel del párpado más comunes en

el subtipo de esclerodermia difusa y relacionadas con edad temprana del diagnóstico y

menor edad del paciente. 48.9% de los pacientes presentaron queratoconjuntivitis sicca,

cataratas en 42.2%, anomalías microvasculares retinianas en un 28.9% y glaucoma en


un 13.3%. No hubo asociación entre los datos demográficos, clínicos o serológicos y la

queratoconjuntivitis sicca. Las anormalidades microvasculares retinianas fueron

indistinguibles entre las relacionadas con HTA, estas últimas fueron asociadas a mayor

edad y a un patrón capilaroscópico severo. Los cambios en la piel del párpado y

queratoconjuntivitis sicca fueron los hallazgos más comunes relacionados con

esclerosis. Algunos datos clínicos y demográficos fueron asociados con algunas

características oculares y no con las demás, mostrando que las manifestaciones oculares

de la esclerosis sistémica se caracterizan por la heterogeneidad y reflejan las diferencias

en los mecanismos fisiopatológicos implicados [6].

En la figura 1-5 se resumen los hallazgos oculares relacionados con esclerodermia.

Figura 1-5: Resumen de las manifestaciones oculares de la esclerodermia


controles

1.6 Conclusión

La esclerodermia generalizada es una enfermedad crónica multisistémica de etiología

desconocida que se caracteriza por activación inmune, vasculopatía y fibrosis excesiva.

La activación del sistema inmune (celular y humoral) parece ser un elemento esencial en

la patogenia de la esclerosis sistémica. El compromiso ocular en esclerodermia se

presenta en el segmento anterior, el segmento posterior, la órbita, y los músculos

extraoculares.

2. Capítulo: Materiales y Método

Se realizó un estudio de casos y controles de tipo hospitalario. Los pacientes

participantes del estudio pertenecen al Grupo de Investigación de enfermedades

autoinmunes de la Fundación Santafé de Bogotá. El diagnóstico de esclerodermia lo

realizaron los Reumatólogos del Grupo de Investigación de Enfermedades Autoinmunes

según los criterios del Colegio Americano de Reumatología [7].

Se realizó invitación telefónica a 272 pacientes con diagnóstico de esclerosis sistémica

para que asistieran a valoración oftalmológica y realización de topografía por elevación

(Pentacam®) en la Clínica de Ojos en la ciudad de Bogotá. De los 272 pacientes,

participaron 68 pacientes (25%) de ambos sexos, todos ellos mayores de 18 años. Las

razones de no participación de los demás pacientes fueron: 74 pacientes (27,2%) no

contestaron después del tercer intento de llamada; 31 (11,3%) no asistieron a la consulta

de oftalmología, no obstante haber aceptado la invitación; en 52 (19,1%) el número

telefónico fue erróneo; 11 pacientes (4%) habían fallecido y 36 (13,2%) manifestaron no

querer o no poder participar en el estudio. Las razones argumentadas fueron: A 5 no les

interesaba participar en el estudio, 8 no vivían en Bogotá, 4 pacientes manifestaron tener

a su cargo familiares enfermos, 5 pacientes refirieron estar muy enfermos, 5 ya estaban

en control oftalmológico, 5 manifestaron sentirse muy bien de sus ojos, 3 refirieron no

tener buena relación con el reumatólogo y 1 paciente no se encontraba en Colombia.

Todos los pacientes que aceptaron participar en el estudio asistieron a la consulta de

oftalmología entre el mes agosto de 2011 y abril de 2012. Se les aplicó una encuesta que

contenía datos sociodemográficos, anamnesis, antecedentes clínicos y examen físico

oftalmológico (ver anexo B) y se les realizó topografía por elevación en ambos ojos antes


controles

de tomar la presión intraocular para no alterar el estado de la superficie corneal. La

topografía por elevación fue practicada por la técnica en imágenes diagnósticas Martha

Fonseca, con el equipo Oculus - Pentacam® HR E: 70700.

Teniendo en cuenta que la córnea y la esclera están compuestas por colágeno tipo I y IV,

los cuales se afectan en los pacientes con esclerodermia, deben existir cambios en

estas estructuras secundarios al daño producido por la enfermedad. Actualmente hay

muy pocos reportes en la literatura médica al respecto: se han descrito queratitis

filamentosas, queratitis por exposición, queratitis ulcerativa periférica, ectasias corneales,

degeneración marginal pelúcida, queratocono, etc, asociados a esclerodermia. En un

estudio realizado por Serup y colaboradores se encontró un aumento estadísticamente

significativo del grosor corneal central (CCT) en pacientes con esclerosis sistémica en

comparación con controles pareados. El estudio identificó que el CCT se incrementó

durante los primeros ocho años de la enfermedad y, posteriormente, llegó a una meseta.

Curiosamente, el CCT no aumentó con el tratamiento médico con inhibidores de

colágeno. Se ha sugerido que la medida del CCT puede ser útil no sólo en el diagnóstico

sino también para el seguimiento [8].

Se utilizó la topografía por elevación (Pentacam®) a todos los pacientes de

esclerodermia porque este es un instrumento rápido, fiable y preciso que proporciona

información importante acerca de la córnea y el segmento anterior del ojo.

Concretamente gracias a ella se puede evaluar:

Topografía de las caras anterior y posterior de la córnea y mapas de elevación de las

mismas que permiten diagnosticar ectasias corneales como queratocono,

queratoglobo, degeneración marginal pelúcida, entre otras.

Grosor corneal a través de toda su superficie: Paquimetría.

Análisis tridimensional y tomografía del segmento anterior.

La AV lejana se tomó usando la cartilla de Snellen y la AV cercana usando la cartilla de

Jaeger. Se realizó examen externo, se evaluó motilidad ocular y biomicroscopía. Se

practicaron las siguientes pruebas para evaluar la función lagrimal: medición del menisco

lagrimal en lámpara de hendidura, tinción con fluoresceína, cálculo del tiempo de ruptura

de película lagrimal (TBUT) y test de Schirmer previa aplicación de anestesia tópica


considerando los siguientes parámetros: TBUT normal mayor de 10 segundos,

sospechoso entre 5 y 10 y patológico menor de 5 segundos. Schirmer con anestesia en 1

minuto: normal mayor o igual a 7 mm/min, ojo seco severo menor o igual a 2mm/minuto,

ojo seco moderado 3-6mm/min teniendo como referencia el estudio one minute Schirmer

[12].

Se realizó diagnóstico de queratitis sicca cuando se presentó la tinción corneal

característica en presencia de otro test de función lagrimal anormal. La presión

intraocular fue medida con el tonómetro de aplanación de Goldmann. Se hizo impresión

diagnóstica de sospecha de glaucoma en presencia de alguna de las siguientes

alteraciones: PIO > 21 mmHg, relación copa disco mayor de 0,4, o presencia de

goniosinequias. Como los pacientes sólo fueron valorados una vez, se confirmó

diagnóstico de Glaucoma en los pacientes que ya tenían tratamiento instaurado médico o

quirúrgico además de alguna de las alteraciones mencionadas. Para la valoración del

fondo de ojo se realizó oftalmoscopía indirecta con lente de 20-dioptrías y el polo

posterior fue valorado con lente de 78 dioptrías en la lámpara de hendidura.

La definición de caso fue hecha por los Reumatólogos del Grupo de Investigación de

enfermedades autoinmunes según los criterios clínicos de LeRoy y Medsger [9] y la

positividad de autoanticuerpos específicos [10]. En el registro de la red española de

esclerosis sistémica reportaron una gran cohorte de 916 pacientes con esclerodermia de

14 centros españoles encontrando que la positividad del anticuerpo anticentrómero ACA

fue de 58% en lcSSc y de 8.4% en dcSSc (p<0.0001) y los anticuerpos

Antitopoisomerasa I se encontraban más frecuentemente positivos en dcSSc que en

lcSSc (52.7% vs 9.4%, respectivamente; p < 0.0001) [11]; La unidad de análisis fue cada

ojo y se determinó como caso el ojo del paciente con esclerodermia difusa y control el ojo

del paciente con esclerodermia limitada (ver figura 2-1). Al momento de la valoración

oftalmológica y de la toma de la topografía por elevación Pentacam® los examinadores

desconocían qué grupo pertenecían los pacientes, constituyéndose en un estudio ciego.

Todos los participantes firmaron el consentimiento informado el cual incluía el

consentimiento para la publicación de fotografías, ver anexo A.


controles

Este estudio fue aprobado por los comités de ética de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional y de la Fundación Santafé de Bogotá, ver anexo C.

Figura 2-1: Diseño del estudio casos y controles

2.1 Análisis Estadístico

El análisis descriptivo de las variables numéricas se inició con la aplicación de la prueba

de Shapiro-Wilk. Las variables que no siguieron una distribución normal se describieron

con la mediana y el rango y las variables que siguieron una distribución normal se

describen con la mediana y la desviación estándar (SD). Las variables categóricas se

describieron con porcentajes.

Las diferencias de las características entre casos y controles para las variables

categóricas se estableció con la prueba de Ji2 de diferencia o la prueba de Fisher, y las

diferencias para las variables continuas con distribución normal se definió con la prueba

de t-Student y para las variables con distribución no normal con la prueba de Mann-

Whitney o Kolmogorov-Smirnov.


Se utilizó la regresión logística simple para definir la razón de disparidad (OR) y su

intervalo de confianza del 95% (IC 95%), que establece la asociación de riesgo de las

variables oftalmológicas como consecuencia de la presencia de Esclerosis sistémica

difusa. También, se aplicó la regresión logística múltiple, ajustando por sexo, edad, las

variables significativas en la regresión lineal simple y por todas las variables evaluadas

en el Pentacam®.

Se consideró un valor significativo aquel con un valor p ≤0,05. El análisis estadístico de

los datos se realizó con el programa SPSS versión 17,0

3. Capítulo Resultados

Se estudiaron 136 ojos, 44 pertenecieron al grupo de casos de esclerodermia difusa y 82

al grupo control con diagnóstico de esclerodermia limitada. En la tabla 3.1 se encuentra

la descripción de las características generales de la población a estudio, se resalta la

mayor proporción de pacientes con esclerodermia del género femenino [1, 11] como se

ha descrito en los estudios previos de esta enfermedad, con igual distribución entre los

grupos (p=0,15). Otras condiciones que pueden afectar los resultados como la edad

(p=0,46), el tiempo de evolución de la enfermedad (p=0,66), uso de fármacos con

eventos adversos oculares (p=0,11) y tabaquismo (p=0,4), tienen igual distribución en

ambos grupos, lo que disminuye los sesgos.

La mediana de la edad de los casos fue 56 años (27 a 80 años) y la de los controles 60

años (18-78 años), sin que hubiera diferencia (p=0,46); no se presentaron diferencias en

la distribución de las características de sexo, ocupación, antecedentes personales

tóxicos, oculares, y antecedentes familiares oculares relacionados con la esclerodermia;

el tiempo de evolución de la enfermedad en esclerodermia difusa y esclerodermia

limitada no fue diferente (10 años, rango:(1-35 años y 8 años, rango 0-27 años

respectivamente) (p=0,66)

En cuanto a los hallazgos al examen físico general de los pacientes evaluados se

observaron alteraciones como placas de esclerodermia (figura 3-1), ritiasis perioral (figura

3-2), calcinosis (figura 3-3), resorción ósea de falanges distales (figura 3-4) y

esclerodactilia y deformidad articular (figura 3-5). Llama la atención el hallazgo de

xerostomía que es significativamente mayor en los pacientes con esclerodermia difusa (p

=0,002) como se ilustra en la figura 3-6.


Tabla 3-1: Descripción de las características del grupo de pacientes

Control (n=82) Caso (n=54)

No. % No. % p

Sexo Masculino 6 7,3 8 14,8

0,15 Femenino 76 92,7 46 85,2

Ocupación Cesante 0 0,0 2 3,7

Trabajador social 4 4,9 2 3,7

Docente 4 4,9 2 3,7

Acción social presidencia 2 2,4 0 0,0

Hogar 26 31,7 18 33,3

Abogado 4 4,9 2 3,7

Visitador médico 2 2,4 0 0,0

Comerciante 2 2,4 8 14,8

Modista 2 2,4 6 11,1

Esteticista 2 2,4 0 0,0

Servicios generales 8 9,8 2 3,7

Atención al cliente 0 0,0 2 3,7

Revisor 0 0,0 2 3,7

Diseñadora industrial 2 2,4 0 0,0

Contador 2 2,4 0 0,0

Secretaria 6 7,3 4 7,4

Gerente 2 2,4 0 0,0

Antropóloga 0 0,0 2 3,7

Albañil 2 2,4 0 0,0

Arquitecto 2 2,4 0 0,0

Auxiliar enfermería 2 2,4 0 0,0

Economista 2 2,4 0 0,0

Bacteriólogo 2 2,4 0 0,0

Zapatero 0 0,0 2 3,7

Artesanías 2 2,4 0 0,0

Estudiante 2 2,4 0 0,0

Fármacos con eventos adversos oculares

Ninguno 42 51,2 36 66,7

0,11

Corticoides, corticoides + cloroquina 32 30,9 12 22,2

Corticoide+cloroquina+pilocarpina 8 9,8 6 11,1


controles

Antecedentes personales con compromiso ocular

Ninguno 48 58,5 34 63,0

Migraña 2 2,4 0 0,0

úlcera corneal postraumática 1 1,2 0 0,0

Neuritis óptica, ambliopía, endotropia acomodativa 1 1,2 0 0,0

Hipertensión arterial 6 7,3 2 3,7

Diabetes Mellitus 0 0,0 2 3,7

Rinitis alérgica 4 4,9 0 0,0

Enfermedad tiroidea 18 22,0 12 22,2

Rosácea 0 0,0 4 7,4

Fractura de órbita 1 1,2 0 0,0

Cirugía ocular previa

Ninguna 70 85,0 37 68,5

Queratotomía radiada 2 2,4 0 0,0

Lasik 0 0,0 2 3,7

Queratomia radiada, lasik, crosslinking 2 2,4 0 0,0

Recubrimiento conjuntival 1 1,2 0 0,0

Resección pterigion 7 8,5 4,0 0,1

Cirugía catarata 0 0,0 4 7,4

Oclusión de puntos lagrimales 0 0,0 4,0 0,1

Cirugía catarata, queratotomia radiada 0 0,0 2 3,7

Cirugía de catarata, oclusión de punto lagrimal 0 0,0 1 1,9

Antecedentes tóxicoalérgicos

Ninguno 52 63,4 38 70,4

0,4 Tabaquismo 30 36,6 16 29,6

Antecedentes familiares

Ninguno 64 78,0 38 70,4

Degeneración macular por edad 4 4,9 0 0,0

Glaucoma 8 9,8 10 18,5

Toxoplasmosis 2 2,4 0 0,0

Glaucoma y toxoplasmosis 2 0,0 0 0,0

Estrabismo 2 2,4 0 0,0

Estrabismo y trasplante de córnea 0 0,0 2 0,0

Desprendimiento de retina 0 0,0 4 7,4


Figura 3-1: Placas de esclerodermia

Figura 3-2: Ritiasis perioral


controles

Figura 3-3: Calcinosis

Figura 3-4: Resorción ósea de falanges distales

Figura 3-5: Deformidad articular y esclerodactilia


Figura 3-6: Xerostomía (p=0,002)

Los pacientes del grupo de casos consultaron más por disminución de agudeza visual y

los pacientes del grupo control se encontraban en mayor medida asintomáticos (p=0,02)

Ver figura 3-7.

Figura 3-7: Motivo de Consulta (p=0,02)

24 29,3

4 7,4

58

70,7

50

92,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

No. % No. % p


NO SI

19 23,2 5 9,3

6 7,3 12 22,2

42 51,2 28 51,9

10 12,2 3 5,6 5 6,1 6 11,1

0,02

0%

20%

40%

60%

80%

100%

No. % No. % p


Motivo consulta Otras causas

Motivo consulta Disminución agudeza visual y síntomas ojo seco

Motivo consulta Síntomas ojo seco

Motivo consulta Disminución agudeza visual

Motivo consulta Asintomático


controles

En cuanto a las pruebas de función lagrimal no hubo diferencia estadísticamente

significativa entre los grupos: test de Schirmer (p=0,13), menisco lagrimal (p=0,1) y TBUT

(p=0,19) pero llama la atención la anormalidad de las mismas tanto en los casos como en

los controles, lo que puede atribuirse a una característica temprana de la enfermedad.

Ver figuras 3-8, 3-9 y 3-10.

Figura 3-8: Test de Schirmer (p=0,13)

Figura 3-9: Menisco Lagrimal (p=0,1)

28

34,1

10

18,5 23

28,0

19

35,2 31

37,8

25

46,3

0

10

20

30

40

50

No. % No. % p


Normal: ≥ 7 mm

Ojo seco leve-moderado: entre 3 y 6 mm

Ojo seco severo: ≤ 2 mm

36

43,9

23

42,6

6 7,3

0 0,0

40

48,8

31

57,4

0

10

20

30

40

50

60

70

No. % No. % p


Normal Aumentado: mayor 0,1mm Disminuido: menor 0.1 mm


Figura 3-10: Tiempo de ruptura de la película lagrimal TBUT (p=0,19)

Al examinar la agudeza visual se encontró que los ojos de los pacientes con dcSSc

presentaban mayor proporción de ametropías y otras causas de disminución de agudeza

visual como opacidad de medios (p=0,025) Ver tabla 3-2.

En el examen externo clínicamente se encontraron varias anormalidades como

telangiectasias palpebrales (figura 3-11) y engrosamiento palpebral (figura 3-12), en

proporción muy similar en ambos grupos. Variables como ptosis palpebral (figura 3-13) y

estrechamiento de la hendidura palpebral (figura 3-14) se encontraron en mayor

proporción en los pacientes con esclerodermia difusa 3,7% vs 0% y 18,5% vs 9,7%

respectivamente.

La valoración de la motilidad ocular (p=0,2), la esclera (p=1,0) el iris y la córnea no

mostró diferencias significativas, a excepción de hallazgos clínicos compatibles con

queratocono que fueron mayores en el grupo de casos 5,6% vs 0%. Ver tabla 3-2.

14 17,1

5 9,3

68

82,9

49

90,7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

No. % No. % p


BUT Normal: > o igual a 6 segundos BUT Anormal: < o igual a 5 segundos


controles

Tabla 3-2: Descripción de las características del examen ocular


p No. % No. %

Agudeza visual

Emetropia 14 17,1 1 1,9

0,025

Ametropia 7 8,5 9 16,7

Presbicia 1 1,2 0 0,0

Emetropia y presbicia 23 28,0 15 27,8

Ametropia y presbicia 30 36,6 18 33,3

Otras causas 7 8,5 11 20,4

Examen externo

Normal 18 22,0 7 13,0

Engrosamiento palpebral 12 14,6 12 22,2

Estrechamiento hendidura palpebral 2 2,4 0 0,0

Telangiectasias palpebrales 23 28,0 10 18,5

Engrosamiento palpebral y telangiectasias 16 19,5 10 18,5

Dermatochalasis 2 2,4 1 1,9

Telangiectasias palpebrales, triquiasis 1 1,2 0 0,0

Tilosis, ectropión, telangiectasias palpebrales 2 2,4 0 0,0

Engrosamiento Palpebral, Estrechamiento hendidura palpebral, Ectropión 0 0,0 2

3,7

Engrosamiento Palpebral, Estrechamiento hendidura palpebral, Ectropión 0 0,0 2 3,7

Lagoftalmos, engrosamiento palpebral, estrechamiento hendidura palpebral, telangiectasias palpebrales 6 7,3 4 7,4

Ectropión y blefaritis 0 0,0 2 3,7

Lagoftalmos, estrechamiento hendidura palpebral, telangiectasias, Lid lag 0 0,0 2 3,7

Telangiectasias y 0 0,0 2 3,7


dermatochalasis

Motilidad ocular

Normal 76 92,7 47 87,0

0,20

Exotropia e hiperfunción oblicuo superior 4 4,9 2 3,7

Exoforia cerca 2 2,4 5 9,3

Conjuntiva Normal 15 18,3 8 14,8

Telangiectasias 28 34,1 14 25,9

Varices conjuntivales 3 3,7 2 3,7

Congestión vascular 29 35,4 26 48,1

Fondos de sacos llanos y telengiectasias 0 0,0 4 7,4

Pingüécula 7 8,5 0 0,0

Córnea Normal 30 36,6 24 44,4

Queratitis sicca 44 53,7 26 48,1

Leucoma periférico 1 1,2 0 0,0

Cicatriz queratotomía radiada 2 2,4 0 0,0

Queratitis sicca y leucoma periférico 1 1,2 1 1,9

Queratocono y queratitis sicca 0 0,0 3 5,6

Degeneración corneal periférica, queratitis sicca e hipoestesia 2 2,4 0 0,0

Queratocono, cicatriz LASIK, cicatriz queratotomía radiada 2 2,4 0 0,0

Esclera Normal 81 98,8 54 100,0

1,0* Escleritis 1 1,2 0 0,0

Iris Normal 80 97,6 53 98,1

Heterocromia, sinequias posteriores 1 1,2 0 0,0

Iridodonesis 0 0,0 1 1,9

Resto membrana pupilar 1 1,2 0 0,0

Presión intraocular

Normal: entre 9 y 21 mmHg 80 97,6 52 96,3

0,64* Anormal: menor de 9 mmHg;mayor a 21 mmHg 2 2,4 2 3,7


controles

Diagnóstico Normal 21 25,6 10 18,5

Queratitis sicca 28 34,1 13 24,1

Blefaritis 4 4,9 2 3,7

Queratitis sicca y estrabismo 4 4,9 1 1,9

Glaucoma primario de ángulo abierto 6 7,3 10 18,5

Ectropión 4 4,9 0 0,0

Queratitis sicca, disfunción glándulas de meibomio, ectropión 6 7,3 0 0,0

Sospecha de glaucoma y queratitis sicca 3 3,7 8 14,8

Sospecha de glaucoma y queratocono 0 0,0 2 3,7

Maculopatía 3 3,7 3 5,6

Ptosis, catarata, sospecha de glaucoma, queratitis sicca 0 0,0 2 3,7

Ectropión, queratitis sicca, ectasias pos LASIK, coroidosis miópica, parálisis oblicuo 0 0,0 1 1,9

Secuelas oclusión vena de la retina 2 2,4 0 0,0

Queratitis sicca, ectropión, catarata 0 0,0 1 1,9

Coroidosis miópica 1 1,2 0 0,0

Fondo de ojo

Normal 62 75,6 25 46,3

≤ 0,001

Relación copa disco anormal 6 7,3 22 40,7

Oclusión vena central de la retina 2 2,4 0 0,0

Maculopatía 4 4,9 4 7,4

Fondo miope 4 4,9 2 3,7

Otras 6 7,3 1 1,9

En la biomicroscopía de la conjuntiva, se observó mayor congestión vascular 48,1% vs

35,4% (figura 3-16) y fondos de saco llanos 7,4% vs 0% (figura 3-18) en el grupo de

dcSSc con respecto al grupo de lcSSc. Las várices conjuntivales (figura 3-17) se

encontraron en igual proporción en ambos grupos.


Figura 3-11: Telangiectasias Palpebrales

Figura 3-12: Engrosamiento Palpebral


controles

Figura 3-13: Ptosis

Figura 3-14: Estrechamiento de la Hendidura Palpebral


Figura 3-15: Lid Lag

Figura 3-16: Congestión conjuntival


controles

Figura 3-17: Fondos de saco llanos

Figura 3-18: Várice conjuntival


El examen de fondo de ojo evidenció mayor proporción de maculopatía no relacionada

con la edad en el grupo de casos (7,4 vs 4,9%) ver tabla 3-2 y figura 3-19.

Figura 3-19: Maculopatía en paciente de 46 años

Analizando la variable diagnóstico, llama la atención lo siguiente: los diagnósticos de

queratitis sicca, coroidosis miópica, secuelas de obstrucción de vena central de la retina y

maculopatía se distribuyeron de forma similar en los dos grupos. Los diagnósticos de

queratocono (3,7% vs 0%), ptosis (3,7% vs 0%), catarata (5,6% vs 0%) y ectasia post

LASIK (1,9% vs 0%) predominaron en el grupo de casos con proporciones pequeñas. La

diferencia más notoria a favor del grupo de casos se presentó en los diagnósticos de

sospecha de glaucoma (22,2% vs 3,7%) y glaucoma primario de ángulo abierto (18,5%

vs 7,3%). Ver tabla 3-2.

En cuanto al diagnóstico de glaucoma hay varias consideraciones. Al examen clínico se

encontró mayor proporción de anormalidad en la relación copa disco en el grupo de

casos (p<0,001), como se observa en la tabla 3-2. Sin embargo no hubo una diferencia

estadísticamente significativa en la presión intraocular (p= 0,64). Ver tabla 3-2. Otro

aspecto para considerar es la presencia mayor de ángulo cerrado en el grupo control

(p=0,04), lo que sugiere un mecanismo de daño del nervio óptico diferente al cierre

angular en los pacientes con dcSSc. Ver figura 3-20


controles

Figura 3-20: Gonioscopia (p=0,04)

Para el análisis de los resultados de las topografías por elevación (Pentacam®) solo se

incluyeron 123 ojos de los 136. Los criterios de exclusión fueron: cirugía refractiva tipo

LASIK, PRK y/o queratotomía radial, cirugía de catarata y/o cirugía de glaucoma. La

mediana de K1 (p=0,31), K2 (p=0,58) y KM (p=0,41) fue muy similar entre los dos grupos.

Ver tabla 3-3.

Dentro del análisis de las variables, patrón del astigmatismo, ectasia e imágenes de

Belin/Ambrosio llama la atención: se encontró anormalidad en los patrones de

astigmatismo en ambos grupos así: regular, encurvamiento inferior (figura 3-25) e

irregular predominaron en el grupo de casos; El patrón de corbatín simétrico (figura 3-22)

mostró una proporción muy similar entre los grupos. Contrario a lo esperado, los patrones

de corbatín con asimetría superior (figura 3-23) e inferior (figura 3-24), encurvamiento

superior (figura 3-21) alas de mariposa y vórtice (figura 3-26) se presentaron en mayor

proporción en el grupo control. En cuanto a la ectasia las variables tienen una distribución

similar entre los grupos a excepción del queratocono frustro que se encontró más en los

pacientes con dcSSc (20 vs 14%). Las imágenes de Belin/Ambrosio también fueron

similares en ambos grupos, encontrándose contrario a lo esperado mayor alerta de

riesgo de ectasia de cara anterior en el grupo control que en el grupo de casos. Ver tabla

3-3.

70

85,4

52

96,3

12 14,6

2 3,7

0

20

40

60

80

100

120

No. % No. % p


Gonioscopía Angulo abierto Gonioscopía Angulo cerrado


Tabla 3-3: Descripción componentes del PENTACAM (123 ojos)

Controles (n=77) Casos (n= 54)

Promedio/ mediana* SD Mín Máx Promedio/mediana* SD Mín Máx p

K1 43,10 1,64 39,30 47,00 43,42 1,75 37,70 47,00 0,31

K2 44,20 39,60 54,50 44,44 1,70 39,10 47,70 0,58

KM 43,81 1,74 39,40 48,30 44,30 38,50 47,30 0,41

No. %

No. % p

Patrón astigmatismo Regular 12 15,6 9 20,0

Redondo 1 1,3 0 0,0 Oval 0 0 2 4,4 Encurvam sup 2 2,6 0 0,0 Encurvam inf 9 0 2 4,4 Irregular 4 5,2 8 17,8 Corb simétrico 23 29,9 13 28,9 Corb simétrico

angulación 0 0 1 2,2 Corbatín

asimétrico inf 16 20,8 7 15,6 Corbatín

asimétrico sup 14 18,2 3 6,7

Alas de mariposa 3 3,9 0 0,0

En vórtice 2 2,6 0 0,0 Ectasia No 58 75,3

34 76 Central sup 4 5,2 0 0,0 Central inf 2 2,6 0 0,0 Media

periférica sup 0 0,0 1 2,2 Media

periférica inf 0 0,0 1 2,2 Vórtice 1 1,3 0 0,0 Queratocono

frustro 11 14,3 9 20,0 Central 1 1,3 0 0,0 Imágenes

de Belin/ Ambrosio

Negativo 58 75,3

39 87 Amarillo de

cara anterior 10 13 1 2,2 Rojo de cara

anterior 3 3,9 1 2,2 Amarillo de

cara posterior 3 3,9 2 4,4 Rojo de cara

posterior 1 1,3 0 0 Ablata 0 0 2 4,4 Amarillo de

cara ant y pos 2 2,6 0 0


controles

Figura 3-21: Patrón de encurvamiento superior

Figura 3-22: Patrón de corbatín simétrico

Figura 3-23: Patrón de corbatín con asimetría superior


Figura 3-24: Patrón de corbatín con asimetría inferior

Figura 3-25: Patrón de encurvamiento inferior

Figura 3-26: Patrón en vórtice


controles

En cuanto a asfericidad (p= 0,33) y elevaciones de cara posterior (p=0,18) no hubo

diferencia entre los grupos, sin embargo llama la atención la elevada proporción de

anormalidad de estas variables. Ver figuras 3-27 y 3-33.

El KPD fue normal en la mayoría de los pacientes y tuvo una distribución similar en

ambos grupos (p=1,00). Ver figura 3-36.

Se encontró mayor proporción de astigmatismo leve en el grupo de casos sin ser

significativa la diferencia entre los grupos (p=0,06), ver figura 3-28; el eje del

astigmatismo oblicuo fue ligeramente mayor en el grupo de casos (p=0,52), figura 3.29.

Aunque en las variables índice de progresión paquimétrica (p=0,05) y elevaciones

anteriores (p=0,07) no se encontró una diferencia significativa entre los grupos se

encontró mayor normalidad en el grupo de casos y mayor alerta de riesgo de ectasia en

los controles respectivamente. Ver figuras 3-30 y 3-32.

Con respecto al índice de queratocono, se encontró mayor proporción de sospechosos

de queratocono en los pacientes con dcSSc sin ser significativo (p=0,10)

Figura 3-27: Asfericidad Χ² (p= 0,33)

27

35,1

17

37,8

20

26

16

36,6

30

39

12

26,7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

No. % No. %

Casos (n= 54)

Normal Córneas oblatas Asfericidad alta anormal


Figura 3-28: Astigmatismo (p=0,06)

Figura 3-29: Eje del Astigmatismo (p=0,52)

31

40,3

29

64,4

32

41,6

10

22,2

10 13,0

5 11,1

4 5,2 1 2,2

0

10

20

30

40

50

60

70

No. % No. % p

Casos (n= 54)

Leve Moderado Alto Extremo

61

79,2

31

68,9

1 1,3 1 2,2 6 7,8 7

15,6

9 11,7 6

13,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

No. % No. % p

Casos (n= 54)

AREG si ACREG si AOBL si Esféricos


controles

Figura 3-30: índices de progresión paquimétrica (p=0,05)

Figura 3-31: índices de Queratocono (p=0,10)

46

59,7

34

75,6

21 27,3

4 8,9 10

13,0

5 11,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

No. % No. % p

Casos (n= 54)

Negros normales Amarillo sospechoso Rojo patológico

64

83,1

32

71,1

1 1,3 4 8,9 12

15,6

7

15,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

No. % No. % p


INDK Normal INDK Sospechoso de queratocono

INDK Compatible con queratocono


Figura 3-32: Elevaciones anteriores (p=0,07)

Figura 3-33: Elevaciones posteriores (p=0,18)

65

84,4

39

86,7

8 10,4

2 4,4 4 5,2 1 2,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

No. % No. % p

Normal: hasta 10 Sospechoso: 11 a 15 Patológico: > 15

35

45,5

29

64,4

15 19,5

6

13,3

25

32,5

10

22,2

0

10

20

30

40

50

60

70

No. % No. % p


Normal hasta 15 Sospechoso 16-20 Anormales ≥ 21


controles

Figura 3-34: Paquimetría central (p=0,09)

Figura 3-35: Paquimetría más delgada (p=0,16)

15 19,5

16

35,6

5 6,5 4

8,9 12

15,6

9

20,0

45

58,4

16

35,6

0

10

20

30

40

50

60

70

No. % No. % p


15

19,5

15

33,3

6 7,8

5

11,1 15

19,5

10

22,2

41

53,2

15

33,3

0

10

20

30

40

50

60

No. % No. % p



Figura 3-36: Diferencia de poder queratométrico KPD (p=1,00)

EL análisis multivariado de los diferentes signos oculares evidenció: los pacientes con

esclerodermia difusa tienen riesgo 4 y 7* veces mayor de presentar xerostomía, OR* de

7, 57 con IC 95%(1,32-43,47) p= 0,002. El hallazgo de congestión vascular conjuntival

fue 7 veces mayor en los pacientes con esclerodermia difusa comparado con los

pacientes de esclerodermia limitada OR* de 7,56 IC 95% (1,21 - 47,02). Hay una

relación con una fuerza de asociación importante entre el antecedente familiar de

glaucoma y esclerodermia OR* 7,72 IC 95% (1,11-53,51). Los pacientes con

esclerodermia difusa tienen 8,33 y 4,65* veces mayor relación copa disco anormal que

los pacientes con esclerodermia limitada OR* 4,65 IC 95% (1,08- 20,08). Los pacientes

con esclerodermia tienen riesgo 5,25 veces mayor de presentar Glaucoma Primario de

Ángulo Abierto. En el grupo de casos se encontró mayor proporción de queratocono

frustro y anormalidad en los índices de queratocono, sin ser estadísticamente

significativo. La alta proporción de paquimetrías centrales mayores de 570 µm en ambos

grupos, podría explicar el hallazgo incongruente de queratometrías altas sin

adelgazamiento corneal, contrario a lo habitual en las ectasias corneales. Ver tabla 3-4.

75

97,4

44

97,8

2 2,6 1 2,2

0

20

40

60

80

100

120

No. % No. % p


Normal hasta 1,5 Anormal > 1,6


controles

Tabla 3-4 Razón de disparidad y su IC 95% de los factores asociados a la Esclerodermia

OR IC 95%

Xerostomía No 1,00

Si 4,03 1,29 12,58

Fármacos Ninguno 1,00

Corticoides 0,56 0,24 1,27

Corticoides, cloroquina y pilocarpina 1,48 0,43 5,08

Antecedentes familiares

Ninguno 1,00

Glaucoma 3,44 1,15 10,33

Test de Schirmer

Normal: mayor o igual a 7 mm 1,00

Ojo seco leve – moderado: entre 3 y 6 mm 1,48 0,54 4,03

Ojo seco severo: Menor o igual a 2 mm 1,77 0,71 4,43

Motilidad ocular

Normal 1,00

Exoforia cerca 4,50 0,83 24,26

Conjuntiva Normal 1,00

Telangiectasias 1,04 0,31 3,46

Varices conjuntivales 1,67 0,22 12,62

Congestión vascular 1,98 0,66 5,92

Menisco lagrimal

Normal 0.1 mm 1,00

Aumentado mayor de 0.1mm 0,00 0,00 .

Disminuido menor a 0.1mm 0,89 0,42 1,87

Normal> o igual a 6 segundos 1,00

Anormal < o igual a 5 segundos 2,24 0,69 7,28

Presión intraocular

Normal: entre 9 y 21 mmHg 1,00

Anormal: menor de 9 mmHg. Mayor a 21 mmHg 1,77 0,24 13,00

Fondo de ojo Normal 1,00

Disco óptico anormal 8,33 2,98 23,29

Otros 0,63 0,07 5,88

Gonioscopia Angulo abierto 1,00

Angulo cerrado 0,32 0,07 1,51

Diagnóstico Normal 1,00

Glaucoma primario de ángulo abierto 5,25 1,32 20,92

Remisión NO 1,00

SI 1,29 0,54 3,06

Valor de Asfericidad

Normal- 0.26 a -0.40 1,00

Corneas Oblatas:<o = -0,25 1,27 0,52 3,11

Asfericidad alta anormal >-0.41 0,64 0,26 1,57

Astigmatismo en dioptrías

Leve:<1 1,00

Moderado 1-2 0,33 0,14 0,80

Alto 2-3 0,53 0,16 1,75


Extremo >3 0,27 0,03 2,53

Eje del Astigmatismo

Astigmatismo con la regla 1,00

Astigmatismo contra la regla 1,97 0,12 32,53

Astigmatismo oblicuo 2,30 0,71 7,42

Esférico 1,31 0,43 4,02

Patrón del astigmatismo

Regular 1,00

Irregular 2,67 0,61 11,70

Corbatín simétrico 0,75 0,25 2,26

Corbatín simétrico inferior 0,58 0,17 2,01

Corbatín asimétrico superior 0,29 0,06 1,30

Elevación anterior

Normal: Hasta +10 1,00

Sospechoso +11-15 0,42 0,08 2,06

Patológico >+15 0,42 0,04 3,86

Elevación posterior

Normal 1,00

Sospechoso 0,48 0,17 1,40

Anormales 0,48 0,20 1,17

Negativos 0,00 0,00 .

Paquimetria mínima

Normal 1,00

Delgada 0,67 0,23 1,95

Gruesa mayor 0,37 0,14 0,93

Muy delgada 0,83 0,21 3,33

Paquimetría central

Normal 1,00

Delgada 0,70 0,23 2,14

Gruesa mayor 0,33 0,13 0,83

Muy delgada 0,75 0,17 3,33

Valor de KPD Normal < o = 1.5 1,00

Anormal >1,6 0,85 0,08 9,67

Imágenes del Belin Ambrosio

Negativo 1,00

Amarillo de cara anterior 0,15 0,02 1,21

Rojo de cara anterior 0,50 0,05 4,94

Amarillo de cara posterior 0,99 0,16 6,21

Rojo de cara posterior 0,00 0,00 .

Indices de progresión paquimétrica

Negros normales 1,00

Amarillo sospechoso 0,26 0,08 0,82

Rojo patológico 0,68 0,21 2,16

Índices de Queratocono

Normal 1,00

Sospechoso de queratocono 8,00 0,86 74,55

Compatible con queratocono 1,17 0,42 3,25

Ectasia No 1,00

Queratocono frustro 1,40 0,53 3,71

4. Capítulo Discusión

Se realizó un estudio de casos y controles de pacientes colombianos que incluyó 54 ojos

de pacientes con esclerosis sistémica difusa como grupo de casos, por tratarse de un

subgrupo de la esclerodermia que es más rápidamente progresiva, y 82 ojos de

pacientes con esclerosis sistémica limitada cuya historia natural de la enfermedad es de

curso más lento, como controles. Se encontró que las variables que podrían sesgar los

resultados como tabaquismo, tiempo de evolución de la enfermedad, uso de fármacos

con compromiso ocular tenían una distribución similar entre los grupos. Tal como lo

reporta la literatura en relación con la enfermedad, en ambos grupos hubo predominio del

género femenino [13]. Adicionalmente nuestro estudio puso en evidencia la coexistencia

de esclerodermia y enfermedad distiroidea en 22% de los pacientes de ambos grupos

[14].

Debido a la relación frecuente entre esclerosis sistémica y síndrome de Sjögren en el

estudio se indago y examinó la presencia de xerostomía, encontrando que los pacientes

con la variedad difusa de la esclerodermia tienen un riesgo 4 veces mayor de presentar

xerostomía. El valor de este hallazgo radica en que el examen clínico de la mucosa oral

constituye un aporte importante a los criterios de clasificación de los pacientes, lo que

influye en su manejo y pronóstico.

Se ha estudiado la relación entre Esclerodermia y Síndrome de Sjögren encontrando

resultados controversiales [15]. Della Rossa y colaboradores, en su estudio europeo

multicéntrico, reportan la presencia de Síndrome Sicca: ojo seco y xerostomía, en forma

similar en los pacientes con esclerodermia limitada y esclerodermia difusa (28 y 25%

respectivamente), aunque no hicieron distinción de estos dos síntomas entre los grupos

[16]. Entre los hallazgos del presente estudio se encontró una proporción similar de

queratitis sicca y anormalidades de las pruebas de función lagrimal en ambos grupos, y

teniendo en cuenta lo reportado por Gomes y colaboradores al respecto [5] es evidente

58 Manifestaciones oculares de esclerosis sistémica: Un estudio de casos y

controles

que no hay una buena correlación entre las manifestaciones clínicas y los hallazgos del

examen de la función lagrimal en los pacientes con esclerosis sistémica. Por tal razón se

requieren estudios que comparen los pacientes con esclerodermia limitada y difusa y

evalúen pruebas de la función de las glándulas salivales tales como flujo salival no

estimulado, sialografía parótidea, cintigrafía salival y/o histopatología de las glándulas

salivales, de acuerdo con las recomendaciones del Consenso Americano - Europeo de

los criterios de clasificación del síndrome de Sjögren [17], evaluando en particular la

presencia de xerostomía.

Los pacientes con esclerodermia difusa del presente estudio manifestaron como su

mayor preocupación la disminución de agudeza visual y a su vez esta se relacionó con

causas diferentes de ametropía como opacidad de medios, maculopatías, entre otras,

siendo ambas variables estadísticamente significativas, lo que implica un mayor

compromiso de la función visual en el grupo de casos, que llevaría teóricamente a estos

pacientes a consultar al oftalmólogo más tempranamente, no obstante dada la marcada

presencia de parámetros anormales del examen oftalmológico en el grupo control, se

recomienda realizar valoración oftalmológica periódica a todos los pacientes con

diagnostico de esclerosis sistémica, independiente de su clasificación.

Aunque en el examen externo no se pudo calcular el valor de p ni el OR de las variables,

fue evidente mayor engrosamiento palpebral, estrechamiento de la hendidura palpebral y

lagoftalmos en los pacientes con esclerodermia difusa, siendo raros los dos últimos

hallazgos clínicos, tal como ha sido previamente reportado [1]. Las telangiectasias

palpebrales se encontraron de forma similar en ambos grupos, aunque se debe tener en

cuenta que este hallazgo no es exclusivo de esclerodermia y la alta prevalencia de

rosácea en el altiplano cundiboyacense podría influir en estos resultados [18].

La congestión vascular es un signo predominante en los pacientes con esclerodermia [1].

Observamos un riesgo 7,5 veces mayor de encontrar este hallazgo en los pacientes con

esclerodermia difusa.

Existen reportes que relacionan la presencia de ectasias corneales con esclerodermia [1].

Observamos clínicamente signos de ectasia corneal (queratocono y degeneración

Capítulo 4. Discusión 59

marginal pelúcida) en ambos grupos. La topografía corneal (Pentacam®) nos permitió

evidenciar presencia de ectasia corneal en el 24.9% en ambos grupos, un resultado muy

superior al estimado en la población general que es de 54 por 100.000 habitantes [19].

Se requieren estudios con grupo control normal para confirmar este hallazgo.

En nuestro estudio encontramos una proporción de corneas con más de 570 micras de

grosor central en ambos grupos, cifras mayores a la encontrada en los latinos e hispanos

[20, 21 y 22], hallazgo concomitante en algunos pacientes con la presencia de

anormalidades topográficas francas y curvaturas queratométricas en el rango de las

ectasias (queratometrías mayores de 47.2 dioptrías) pero sin el adelgazamiento del

estroma corneal típico de ese tipo de pacientes. Es necesario realizar estudios con

muestras significativas y buen diseño metodológico que aclaren los resultados

controversiales hasta ahora publicados [1,4]

Debido a que sólo se realizó una única valoración de los pacientes, cuando se encontró

una relación copa disco mayor de 0,4 y/o cifras de presión intraocular mayores de 21

mmHg, estos pacientes fueron catalogados como sospechosos de glaucoma. No se

realizó valoración campimetríca, tomografía del nervio óptico, curva de presión

intraocular ni seguimiento puesto que no se había previsto esta situación y no era ese el

objetivo del estudio, por lo que no fue posible confirmar en estos pacientes el diagnóstico

de glaucoma de ángulo abierto o glaucoma de presión normal. Sin embargo, se observó

mayor proporción de ángulos ocluibles en el grupo control con respecto al grupo de

casos, lo que sugiere un mecanismo de daño del nervio óptico diferente al cierre angular

en los casos; y se encontró que los pacientes con esclerosis sistémica difusa tienen 8

veces más anormalidad en la relación copa disco con respecto a los pacientes con

esclerosis sistémica limitada.

También evidenciamos que los pacientes con esclerodermia difusa tienen un riesgo 5

veces mayor de presentar glaucoma primario de ángulo abierto. La etiología autoinmune

de ambas patologías sustenta esta asociación [1]. Para respaldar estos resultados se

tuvieron en cuenta los pacientes con diagnóstico confirmado de glaucoma primario de

ángulo abierto con tratamiento médico y/o quirúrgico dirigido por especialista en

glaucoma con el fin de tener mayor validez en los criterios diagnósticos [1].


controles

Diferente a lo planteado en la hipótesis en la que se esperaba encontrar anormalidades

en la circulación retiniana y coroidea como reflejo de la vasculitis típica de la enfermedad,

las alteraciones en retina y coroides de los pacientes que participaron en este estudio

fueron escasas, a excepción de la maculopatía no relacionada con la edad que aunque

rara en ambos grupos, fue mayor en el grupo de casos. Se encontraron pocos casos de

OVCR distribuidos de forma equitativa entre los grupos. Debido al escaso presupuesto,

no fue posible realizar angiografía fluoresceínica a todos los pacientes, lo que según

Serup y colaboradores hubiera incrementado los hallazgos a este nivel [1], por lo que se

sugiere la realización de estudios comparativos entre esclerodermia difusa y limitada con

angiografía fluoresceínica.

5. Conclusiones y recomendaciones

5.1 Conclusiones

Los dos grupos tienen una distribución simétrica en edad, género, tiempo de

evolución de la enfermedad, medicamentos con efecto ocular y exposición al

cigarrillo.

Se evidencia coexistencia de esclerodermia y enfermedad distiroidea en 22% de los

pacientes de ambos grupos, lo que es similar a lo reportado previamente en la

literatura.

Los pacientes del grupo de casos refieren con mayor frecuencia disminución de la

agudeza visual con respecto al grupo control (P=0,02) y tienen más Ametropías y

otras causas de disminución de AV (P= 0,025) como Maculopatías (P<0,001). Sin

embargo, no se pueden establecer como factor de riesgo.

No hubo diferencias estadísticamente significativas en los hallazgos observados a

nivel de examen externo, córnea, pruebas de función lagrimal y topografía corneal

(Pentacam®) entre los grupos, sin embargo se encontró una proporción importante

de anormalidad en estas variables, por lo que puede inferirse que se trata de cambios

oculares tempranos en la evolución de la enfermedad.

los pacientes con xerostomía tiene un riesgo de 4 veces mayor de presentar

esclerodermia OR 4,03 IC 95% (1,29-12,58) y de OR* de 7, 57 con IC 95%(1,32-

43,47) p= 0,002

El hallazgo de congestión vascular conjuntival fue 7 veces mayor en los pacientes

con esclerodermia difusa comparado con los pacientes de esclerodermia limitada

OR* de 7,56 IC 95% (1,21 - 47,02)

Hay una relación con una fuerza de asociación importante entre el antecedente

familiar de glaucoma y esclerodermia OR de 3,44 IC 95% (1,15 - 10,33) OR* 7,72 IC

95% (1,11-53,51)


controles

Se encontró mayor proporción de ángulos ocluibles en el grupo control con respecto

al grupo de casos (p=0,04) lo que sugiere un mecanismo de daño del nervio óptico

diferente al cierre angular en los casos

Los pacientes con esclerodermia difusa tienen 8,33 veces mayor relación copa disco

anormal que los pacientes con esclerodermia limitada OR 8,33 IC 95% (2,98 - 23,29)

OR* 4,65 IC 95% (1,08- 20,08)

Los pacientes con esclerodermia tienen un riesgo 5,25 veces mayor de presentar

Glaucoma Primario de Ángulo Abierto OR 5,25 IC 95% (1,32 - 20,92)

En el grupo de casos se encontró mayor proporción de queratocono frustro OR de 1,4

IC 95%(0,53-3,71) y anormalidad en los índices de queratocono de OR 8,00 IC

95%(0,86-74,55) sin ser estadísticamente significativo

La mayor proporción de corneas con paquimetria central >570 µm en ambos grupos

OR 0,37 IC 95% (0,14-0,93) podria explicar la coexistencia de anormalidades

topográficas y queratometrias anormales (mayores de 47.2 dioptrias) sin el

adelgazamiento estromal concomitante, habitual en los pacientes con ectasias

corneales.

5.2 Recomendaciones

Los pacientes con esclerodermia tanto limitada como difusa requieren un manejo

multidisciplinario y deben ser valorados periódicamente por Oftalmología, como lo

justifican entre otros, los hallazgos clínicos y los análisis estadísticos de la presente

investigación, en la que se encontraron anormalidades en el examen externo y la

biomicroscopía. Vale la pena resaltar que los pacientes con esclerosis sistémica difusa

tienen un riesgo 5 veces mayor de presentar Glaucoma de ángulo abierto, principal

causa de ceguera irreversible en el mundo por su condición de enfermedad asintomática.

Es imperativo realizar tamizajes para esta enfermedad en estos pacientes con el fin de

hacer un diagnóstico temprano y brindar tratamiento oportuno y efectivo con el fin de

prevenir la pérdida del campo visual y la ceguera total.

Conclusiones 63

Se recomienda considerar el hallazgo de xerostomía como sugestivo de esclerodermia

difusa, y realizar estudios que comparen los pacientes con esclerodermia limitada y

difusa practicando pruebas objetivas de función de las glándulas salivales teniendo en

cuenta el Consenso Americano- Europeo de los criterios de clasificación del síndrome de

Sjögren [17], para mejorar la evidencia a este aspecto.

Como resultados de este trabajo, se observaron numerosas anormalidades en el examen

ocular de ambos grupos, lo que evidenció la debilidad de no tener un grupo control

normal (sin esclerodermia), que hubiera permitido mostrar cuáles de estas alteraciones

pueden presentarse tempranamente en la enfermedad, como tal se recomienda realizar

futuros estudios comparando los pacientes de esclerosis sistémica con un grupo control

normal.

A. Anexo: Formato de Consentimiento informado firmado por los participantes del estudio.

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Título del Estudio: MANIFESTACIONES OCULARES DE ESCLEROSIS SISTÉMICA: UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES. Descripción Usted ha sido invitado a participar en un estudio de investigación clínica comparativo para establecer las manifestaciones oculares de pacientes que tienen esclerodermia sistémica cutánea difusa con respecto a pacientes con esclerosis sistémica limitada cutánea. Esta investigación es realizada por:

El doctor Crisanto de Jesús Moreno, Profesor de Cornea y Enfermedades Externas de la Unidad de Oftalmología de la Universidad Nacional de Colombia como Investigador Principal

La doctora Claudia Marcela Uribe Laiseca, Médico Residente de la Unidad de Oftalmología de la Universidad Nacional de Colombia

Los doctores Paola Coral Alvarado, Paúl Méndez y Gerardo Quintana Médicos Internistas y Reumatólogos del Grupo de Investigación de enfermedades autoinmunes de la Fundación Santa Fe de Bogotá, como coinvestigadores.

Objetivo

El propósito de esta investigación es determinar si los pacientes con esclerosis sistémica cutánea difusa tienen mayores alteraciones oculares que los pacientes con esclerodermia sistémica cutánea limitada.

Usted fue seleccionado para participar en esta investigación debido a que es un paciente con diagnóstico confirmado de esclerosis sistémica, según los criterios del Colegio Americano de Reumatología, y aceptó voluntariamente participar en este estudio dejando como constancia de esta aprobación su firma en este consentimiento informado. El estudio ha sido diseñado para evaluar aproximadamente 180 personas que voluntariamente acepten participar.

Si acepta participar en esta investigación, se le solicitará que asista sin ningún costo a la Clínica de Ojos ubicada en la Autopista Norte 95-54 en la ciudad de Bogotá, a una consulta


controles

programada de oftalmología. Se le realizará una historia clínica y un examen oftalmológico completo. Usted deberá responder preguntas relacionadas con antecedentes médicos y síntomas oculares, se le aplicarán gotas de anestesia tópica oftálmica (Benoxinato clorhidrato 0,4%.), un colorante (fluoresceína en tirillas o verde de lisamina en gotas) y gotas para dilatarle la pupila (tropicamida al 1%) que serán las más apropiadas de acuerdo a sus antecedentes médicos. Se le realizarán exámenes de:

Topografía Corneal Pentacam*: es un examen que valora la superficie de la córnea, no requiere anestesia y se realiza bajo iluminación atenuada. Se acomoda al paciente cómodamente sentado frente al equipo apoyando la barbilla y la frente, se elige el ojo a evaluar, se ocluye el otro ojo del paciente y se enfocan las miras (luces) en la pupila del paciente, se le pide al paciente que mire fijamente las luces rojas y no parpadee durante los segundos que dura el examen.

Test de Schirmer: es una prueba que mide la producción de lágrimas. Para realizarlo primero se instila 1 gota de anestesia tópica en ambos ojos, luego se doblan 5 mm en un extremo de una tira de papel filtro tipo Whatman número 41 de 5mm de ancho y 35mm de largo y se inserta en la región externa del párpado inferior procurando no tocar la córnea ni las pestañas. El paciente puede parpadear normalmente. Después de 5 minutos, se retira el papel filtro y se mide la longitud de papel humedecido. Tonometría: forma parte del examen oftalmológico y consiste en la toma de la presión intraocular. Para realizarlo primero se instila 1 gota de anestesia tópica en ambos ojos, luego se aplica 1 gota de colorante en ambos ojos. Se acomoda el paciente en la lámpara de hendidura apoyando la barbilla y la frente, el examinador ayuda a abrir los párpados al paciente con sus dedos pulgar e índice y ubica el prisma sobre la córnea del paciente, quien debe observar la oreja del examinador. El paciente no va a sentir dolor por la aplicación previa de la anestesia. Gonioscopia: forma parte del examen oftalmológico y consiste en la observación del ángulo entre la córnea y el iris, por medio de un lente con espejos llamado lente de gonioscopia. Para realizarlo primero se instila 1 gota de anestesia tópica en ambos ojos, luego se acomoda el paciente en la lámpara de hendidura apoyando la barbilla y la frente, se solicita al paciente dirija la mirada hacia arriba, el examinador ubica la lente sobre la córnea del paciente, luego el paciente debe observar la oreja del examinador. El paciente no va a sentir dolor por la aplicación previa de la anestesia. El participar en este estudio le tomará aproximadamente 2 horas. Riesgos y beneficios En este estudio no se realizará ninguna intervención terapéutica. Al final del mismo los pacientes podrán tener un diagnóstico, se les explicaran los hallazgos, y en caso de recomendar algún tratamiento deberán recurrir a su EPS para valoración y manejo, pues el estudio no puede asumir la responsabilidad de proporcionar un tratamiento.

La aplicación de las gotas puede generar ardor transitorio (durante 15 segundos aproximadamente). La aplicación de la tropicamida para la dilatación pupilar provoca visión borrosa y deslumbramiento durante aproximadamente 5 horas por lo que se les dará incapacidad laboral por el día del examen. El riesgo de glaucoma agudo de ángulo cerrado con la aplicación de fenilefrina más tropicamida es del 1 por cada 20.000 pacientes. Con el uso de la tropicamida sola, no hay casos reportados. La exposición a las luces necesarias para el examen puede generar cierta incomodidad que es pasajera. El riesgo de conjuntivitis

Anexo A. Formato de Consentimiento informado firmado por los participantes

del estudio.

67

viral por adenovirus secundaria a la tonometría es de 1,6 por cada 100 pacientes. No se han reportado casos de VIH ni otras infecciones por el contacto con el tonómetro. Para los pacientes participantes los beneficios esperados de esta investigación son la realización gratuita de un examen oftalmológico completo que contribuye a una buena salud ocular, a la prevención y detección de alteraciones oftálmicas, y en caso de ser necesario, la remisión a la EPS; al igual que a enriquecer el conocimiento de la esclerodermia y a recomendar un tratamiento integral a estos pacientes. No se dará dinero ni se realizarán tratamientos durante el estudio. Confidencialidad Los resultados obtenidos de este estudio podrán ser divulgados en congresos, reuniones y publicaciones científicas, salvaguardando siempre la confidencialidad de los datos personales. La identidad del participante será protegida al no revelarse ningún dato de identificación en el trabajo final y los artículos derivados de este estudio. Si se requieren fotografías serán de partes aisladas del cuerpo (únicamente ojos, manos, boca, etc.) pero no de todo el rostro. Ninguna persona diferente a los investigadores anteriormente referenciados tendrá acceso a las historias clínicas ni a este documento. Estos datos serán almacenados en el archivo de la Clínica de ojos por un periodo de dos años. Una vez concluya este estudio se eliminarán estos archivos. Las preguntas, inquietudes o información adicional con respecto al presente estudio deberán ser hechas antes del examen a los autores del mismo. Aunque el riesgo de presentación de reacciones adversas o situaciones de emergencia después de un examen oftalmológico de rutina es remoto, en caso de reacciones adversas o cualquier situación de emergencia luego del examen, favor comunicarse con la Doctora Claudia Marcela Uribe Laiseca al teléfono 2852786. Yo ...................................................................................

He leído la información que se me ha entregado.

He recibido suficiente información sobre el estudio.

He podido hacer preguntas al respecto, las cuales han sido respondidas satisfactoriamente por los investigadores.

He hablado con los doctores: Crisanto De Jesús Moreno y Claudia Marcela Uribe Laiseca,

Comprendo que mi participación es voluntaria.

Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1. Cuando quiera. 2. Sin tener que dar explicaciones. 3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos.

Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio. Su firma en este documento significa que ha decidido participar después de haber leído y discutido la información presentada en esta hoja de consentimiento.


controles

Nombre del participante Firma Huella Fecha Nombre del Familiar Firma Huella Fecha Nombre del Testigo Firma Huella Fecha He discutido el contenido de esta hoja de consentimiento con el arriba firmante. Le he explicado los riegos y beneficios del estudio. Nombre del investigador Firma Fecha Nombre del investigador Firma Fecha

B. Anexo: Instrumento de Medición

HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA PARA EL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN MANIFESTACIONES OCULARES DE ESCLEROSIS SISTÉMICA:

UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES.

Datos de identificación:

Nombre Completo:

Edad: años Género:

Número de Identificación: Tipo:

Ocupación:

Dirección: Teléfono:

Sintomatología Ocular

Motivo de consulta:

Enfermedad Actual:

Revisión por Sistemas: xerostomía Sí: No:

Antecedentes Personales:

Patológicos: Tiempo de evolución de la enfermedad.

Quirúrgicos: Cirugía ocular previa Sí: No:

Toxicoalérgicos:

Oftalmológicos:

Familiares:

Estado de embarazo: Sí No

Examen Físico: xerostomía Sí: No:

Examen Oftalmológico.

Agudeza visual OD sc cc ae J sc OI sc cc ae J cc Emetropía Ametropía Presbicia Otras causas de disminución de AV Ametropía + Presbicia

Test de Schirmer Con Anestesia. Normal OD mm en 1 minuto Ojo seco Leve a Moderado OI mm en 1 minuto Ojo seco Severo


controles

Examen externo

Normal

Enoftalmos

lagoftalmos

Engrosamiento Palpebral

Estrechamiento de la hendidura palpebral

Telangiectasias palpebrales

Ectropión

Entropión

Otros: Cuál?

Motilidad ● Normal

Parálisis Oblicuo Superior

Sindrome de Brown

Otras alteraciones: Cuales?

Biomicroscopía: OD OI CONJUNTIVA

Normal

Fondos de saco llanos

Telangiectasias

Varices conjuntivales

Congestión vascular

Pérdida de vasos finos

Otras Cuales? MENISCO LAGRIMAL Normal 0.1 mm Aumentado mayor de 0.1mm Disminuido menor a 0.1mm Ausente CORNEA

Normal

Queratoconjuntivitis sicca

Queratitis filamentosa

Queratitis por exposición

Queratitis ulcerativa periférica Degeneración marginal Pelúcida

Queratocono Queratomalacia

Disminución de la sensibilidad

Otras Cuales? ESCLERA

Normal

Estafiloma

Escleromalacia

Escleromalacia perforans

Escleritis

Epiescleritis

Otras Cuales? IRIS

Normal

Transiluminación

Otras Cuales?

Anexo B. Instrumento de Medición 71

TBUT (Tear Break Up Test) OD segundos Normal OI segundos Anormal

Toma de Presión Intraocular con tonómetro de Goldman OD mmHg Normal OI mmHg Anormal

Oftalmoscopia Directa e Indirecta bajo dilatación pupilar con Tropicamida Tropicamida + Fenilefrina. OD OI

Normal

Coroidopatía

Cambios en EPR

Retinopatía HTA

Telangiectasias parafoveales

Disco óptico anormal excavado

Disco óptico anormal no excavado

Oclusión Vena Central de la Retina

Oclusión Arteria Central de la Retina

Otras Cuales?

Gonioscopia: OD OI Ángulo abierto Ángulo cerrado Sinequias Ángulo pigmentado Rubeosis del Ángulo Otras. Cuáles? Ángulo abierto grado mayor o igual a 2. Ángulo cerrado menor al grado 2.

Diagnóstico:

De la patología ocular. Sí No Cuales?

Paciente Sano Sí No

Remisión. Sí No

EPS:

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

INSTRUCCIONES

Se deben diligenciar todos los campos completos y marcar con X si el hallazgo es

positivo en el paciente.

HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA


Nombre Completo: Tal como se encuentra en su documento de identidad

Edad: En años, puede hacer sospechar ciertas patologías por grupos de edad.

Género: Masculino o Femenino M o F

Procedencia:

Número de Identificación: Tipo:

Ocupación:


Motivo de consulta:

Enfermedad Actual:


controles


Patológicos: Esclerodermia: Sí: No:

Quirúrgicos: cirugía ocular previa u otras cirugías.

Toxicoalérgicos:

Oftalmológicos:

Familiares:

Estado de embarazo: Sí No

Examen Oftalmológico.

Agudeza visual medida con cartilla de Snellen OD: ojo derecho. OI: ojo izquierdo sc: sin corrección cc: con corrección ae: agujero estenopeico J: clasificación de agudeza visual cercana medida con cartilla de Jaeger siendo J1 normal. A una distancia de 35 cm. Se clasificarán en: Emetropía si agudeza visual lejana sin corrección igual a 20/20 Ametropía si agudeza visual lejana diferente de 20/20 sin corrección y que mejora con estenopeico o corrección y que no se detecten otras causas de la disminución de agudeza visual. Presbicia si la agudeza visual cercana sin corrección es diferente de J1. Otras causas de disminución de agudeza visual: cuando la agudeza visual no corrige con corrección ni estenopeico y se evidencian otras causas diferentes a defectos refractivos que comprometan la agudeza visual.

Test de Schirmer 1con anestesia OD mm en 1 minuto Normal OI mm en 1 minuto Severo Leve a Moderado Ojo Seco Severo: Menor o igual a 2 mm Ojo Seco de leve a Moderado: entre 3 y 6 mm Normal: mayor o igual a 7 mm Es una prueba que mide la producción de lágrimas, para realizarlo primero se instila 1 gota de anestesia tópica en ambos ojos, luego se dobla 5 mm en un extremo un papel filtro tipo Whatman número 41 de 5mm de ancho y 35mm de largo y se inserta en la región externa del párpado inferior procurando no tocar la córnea ni las pestañas. El paciente puede parpadear normalmente. Después de 5 minutos, se retira el papel filtro y se mide la cantidad de papel humedecido.

Examen externo

Normal

Enoftalmos: atrofia del contenido orbitario en la cual el globo se encuentra hundido dentro de la órbita.

Lagoftalmos: cierre incompleto de los párpados.

Engrosamiento Palpebral: Rigidez palpebral asociada con una textura “leñosa” a la palpación y dificultad a la eversión palpebral.

Fimosis de los párpados: estrechamiento de las medidas horizontal (menor de 27mm) y/o vertical (menor a 8 mm) de la hendidura palpebral,

Telangiectasias palpebrales: capilares dilatados ramificados que adoptan una forma


estrellada sobre la piel.

Ectropión: mal posicionamiento del párpado en eversión con respecto al globo ocular.

Entropión: mal posicionamiento del párpado en inversión con respecto al globo ocular.

Otros: Cuál?

Motilidad

Normal

Parálisis Oblicuo Superior: clínicamente se caracteriza por diplopía sin ptosis e inclinación de la cabeza. Ejemplo de una parálisis del oblicuo superior izquierdo:

Hipertropia izquierda en posición primaria, fijando con ojo derecho.

Limitación de la depresión en aducción.

Exciclotorsión

Diplopía vertical, torsional y que empeora con la mirada hacia abajo.

La hipertropia izquierda aumenta con la mirada a la derecha.

Mejoría de la hipertropia con la inclinación de la cabeza hacia la derecha y depresión del mentón.

Ciclodesviación menor de 10 grados en la prueba de barras de Maddox doble. Ejemplo de una parálisis del oblicuo superior bilateral:

Hipertropia derecha en la mirada a la izquierda, hipertropia izquierda en la mirada a la derecha.

Ciclodesviación mayor de 10 grados en la prueba de barras de Maddox doble.

Esotropia con patrón en V

Prueba de Bielschowsky positiva bilateral: mejoría de la hipertropia izquierda con inclinación de la cabeza a la derecha y viceversa.

Síndrome de Brown: el adquirido consiste en una inflamación del tendón del oblicuo superior. Ejemplo de síndrome de Brown izquierdo:

Ojos rectos en posición primaria

Elevación izquierda limitada en aducción.

Elevación izquierda limitada en la mirada hacia arriba.

Prueba de ducción forzada positiva al elevar el globo ocular en aducción

Variables: posición anómala de la cabeza con elevación del mentón e inclinación ipsilateral de la cabeza, hipotropia en la posición primaria.

Otras alteraciones: Cuales?

Biomicroscopía OD OI MENISCO LAGRIMAL

Normal 0.1 mm

Aumentado mayor de 0.1mm

Disminuido menor a 0.1mm

Ausente CONJUNTIVA

Normal

Fondos de saco llanos: pérdida de la profundidad de los fondos de saco inferiores y superiores.

Telangiectasias: capilares dilatados ramificados que adoptan una forma estrellada sobre la piel.


controles

Varices conjuntivales: dilataciones vasculares en forma de uva que se presentan con mayor frecuencia en el fondo de saco inferior y se acentúan con maniobras de Valsalva.

Congestión vascular: en la cual son visibles los capilares conjuntivales generando inyección conjuntival difusa, de color rojo carnoso cerca al limbo y máxima en los fondos de saco.

Pérdida de vasos finos: solo se observan las arterias y venas principales de la conjuntiva.

Otras Cuales? CORNEA

Normal

Queratoconjuntivitis sicca: alteración de la conjuntiva y la cornea secundaria a sequedad ocular por deficiencia de la capa acuosa o evaporación de la lágrima. Da síntomas de ardor, sensación de cuerpo extraño, sensación de sequedad, que empeoran durante el día, a la biomicroscopía se evidencia disminución del menisco lagrimal menor a 1 mm, enrojecimiento conjuntival, blefaritis, secreción espumosa, queratinización de la conjuntiva, BUT menor a 7 segundos, Schirmer menor a 6 mm con anestesia, tinción puntiforme con fluoresceína o verde de lisamina en la superficie cornal interpalpebral e inferior, vascularización corneal periférica, lisis estromal, peroración, queratitis bacteriana.

Queratitis filamentosa: se caracteriza por filamentos de hebras de moco de color blanco a gris semitransparentes, ligeramente elevadas y de diversos tamaños, revestidas de epitelio unido a un extremo de la superficie corneal,

Queratitis por exposición: es resultado del cierre palpebral incompleto durante el parpadeo o lagoftalmos asociado con un fenómeno de Bell defectuoso, que genera sequedad a pesar de una producción normal de lágrimas. Los síntomas son similares a la queratitis sicca, y a la biomicroscopía se muestran cambios epiteliales puntiformes que afectan el tercio inferior de la córnea, defectos epiteliales, lisis estromal que puede producir perforación y sobreinfección secundaria, cambio fibrovascular inferior con degeneración nodular de Salzmann que consiste en opacididades del estroma superficiales, discretas, elevadas, nodulares, grises o grisazulado, localizadas en la cornea cicatricial o en los extremos de la cornea transparente. La base de un nódulo puede estar rodeada de depósitos epiteliales de hierro. Pueden producirse erosiones epiteliales recurrentes.

Queratitis ulcerativa periférica: se caracteriza por un adelgazamiento o úlcera en forma semilunar e infiltración del estroma corneal en el limbo, acompañado de limbitis, epiescleritis o escleritis, persistente, grave, se propaga circunferencialmente y ocasionalmente hacia el centro o hacia la esclerótica, no explicado por una enfermedad ocular coexistente que puede preceder o seguir al inicio de una enfermedad sistémica, concretamente un trastorno del colágeno o vascular sistémico, con compromiso autoinmune, en el cual se depositan inmunocomplejos en la cornea periférica con la siguiente producción de autoanticuerpos y destrucción del colágeno corneal. En estado terminal puede producir una córnea “en lente de contacto”

Degeneración marginal Pelúcida: consiste en un adelgazamiento estromal periférico con el epitelio intacto, en forma de banda en semiluna entre las 4 y 8 horas a 1 mm del limbo y mide de 1 a 2 mm de ancho, progresivo e infrecuente, no inflamatorio y no asociado a vascularización, o presencia de infiltrados. Produce astigmatismo encontra de la regla por ectasia, es comúnmente inferior y bilateral asimétrico. Inicia más tardíamente que el queratocono, entre la cuarta y quinta década de la vida.


Queratocono: adelgazamiento y protrusión estromal que genera una deformidad cónica de la córnea. Se inicia en la pubertad y progresa lentamente hasta la tercera o cuarta década de la vida, con herencia autosómica dominante de penetrancia incompleta y afección bilateral asimétrica. Clínicamente se manifiesta por disminución de la agudeza visual secundaria a miopía progresiva y astigmatismo que posteriormente se vuelve irregular, por lo que requiere cambios frecuentes de corrección. Generalmente el otro ojo tiene visión normal, con un astigmatismo mínimo, aproximadamente el 50% de los ojos sanos progresará a queratocono en 16 años, el riesgo máximo está en los primeros 6 años. se encuentra un astigmatismo irregular que se gradúa por lecturas de queratometría en leve (menor de 48 dioptrías), Moderado (entre 48 y 54 dioptrías) y Grave (mayor a 54 dioptrías). Al examen externo se encuentra el signo de Munson que es un abombamiento del párpado inferior en la mirada hacia abajo. En la oftalmoscopía directa a 30 cm de distancia se observa un reflejo “en gota de aceite”. La retinoscopía muestra sombras en tijera. A la biomicroscopía se observan: líneas de Vogt que son estrías finas, verticales y profundas en el estroma que desaparecen con la presión externa sobre el globo ocular, con el filtro de azul cobalto se puede observar un anillo de Fleischer que está formado por depósitos de hierro en el epitelio que rodean la base del cono, adelgazamiento central o paracentral del estroma, hasta un tercio del grosor normal y protrusión apical. En casos más graves se presenta Hidrops agudo el cual se debe a una ruptura de la memebrana de Descemet que permite una entrada de humor acuoso en la cornea. Lo que genera una disminución aguda de la agudeza visual, ardor y epifora que mejora en 6 a 10 semanas, pero quedando un grado variable de cicatrización estromal.

Queratomalacia: Degeneración de la córnea debido a deficiencia de vitamina A, llevando a melting corneal que responde a la administración de vitamina A con curación de la lesión en la mayoría de los casos.

Disminución de la sensibilidad: En la estesiometría cualitativa se compara la sensibilidad de un ojo con respecto al otro; para esto se generan estímulos iguales para los dos ojos y el paciente debe indicar el grado de sensación de un ojo con respecto al ojo sano. El resultado podrá ser una sensibilidad igual (normal), reducida, o ausente.

Otras Cuales? ESCLERA

Normal

Estafiloma: Protrusión de la esclera debida al debilitamiento local de la pared, similar a una uva.

Escleromalacia: se manifiesta por una esclerótica azul y es causada por el adelgazamiento y la transparencia de las fibras de colágeno escleral que permite la visualización de la úvea subyacentes.

Escleromalacia perforans:condisión asintomática propia de pacientes con artritis reumatoidea de larga evolución caracterizada por necrosis escleral progresiva difusa sin inflamación y con exposición resultante de grandes áreas de úvea.

Escleritis: distorsión de los vasos profundos esclerales, parches dolorosos avasculares y áreas necróticas, exposición de la úvea a través del área de esclera necrótica y adelgazada.

Epiescleritis: se manifiesta por hiperemia interpalpebral por dilatación de los vasos epiesclerales (largos, tortuosos y radialmente orientados). Se conserva la arquitectura normal a pesar de muchos ataques. Edema q separa la esclera de la Tenon. Compromiso localizado y sectorial


controles

Otras Cuales? IRIS

Normal

Transiluminación: excepto miopía moderada o alta, pseudoexfoliación, y glaucoma pigmentario

Otras Cuales?

TBUT (Tear Break Up Test) OD segundos Normal OI segundos Anormal Normal mayor de 10 segundos Sospechoso entre 5 y 10 segundos Patológico menor de 5 segundos.

Toma de Presión Intraocular con tonómetro de Goldman OD mmHg OI mmHg Normal entre 9 y 21 mmHg Anormal menor de 9 o mayor a 21 mmHg

Oftalmoscopia Directa e Indirecta bajo dilatación pupilar con Tropicamida Tropicamida + Fenilefrina. OD OI

Normal

Coroidopatía:

Cambios en EPR: atrofia

Retinopatía HTA: exudados algodonosos, exudados duros, vasos tortuosos, edema neurorretiniano, hemorragias, cuerpos citoides y degeneración lipídica

Telangiectasias parafoveales: dilataciones tortuosas de los vasos retinales maculares parafoveolares.

Oclusión Vena Central de la Retina: se observa dilatación y tortuosidad del segmento venoso distal al sitio de la oclusión y atenuación proximal al mismo. También hemorragias en llama, hemorragias en punto - mancha, edema de la retina y exudados algodonosos en el sector de la retina drenado por la vena obstruida. Si se trata de la vena central de la retina, en un proceso agudo se encontrará: Severa tortuosidad y dilatación de todas las ramas de la vena central de la retina, hemorragias en llama que involucran la retina periférica y el polo posterior, edema severo de la papila e hiperemia. Pueden estar presentes algunos exudados algodonosos. La mayoría de los signos agudos se resuelven en 9-12 meses. Los signos residuales incluyen vasos colaterales en el disco, gliosis macular epirretiniana y cambios en la pigmentación.

Oclusión Arteria Central de la Retina: se observa estrechamiento de las arterias y las venas, sedimentación y segmentación de la columna de sangre (aspecto en camión de ganado). Retina blanca y turbia como resultado del edema, que corresponde a la zona de isquemia. Los émbolos pueden estar presentes. El reflejo naranja de los vasos coroideos intactos por debajo de la fóvea destacan en contraste con la retina pálida alrededor dando un aspecto de “mancha rojo cereza”. Después de algunas semanas, la opacidad retiniana y la mancha “rojo cereza” desaparecen. Persiste la atenuación de las arterias. Se observa atrofia retiniana y papilar, algunas veces se asocia rubeosis iridis.

Disco óptico anormal, excavado: excavación mayor a 0.4, con adelgazamiento del


anillo neural y pérdida de la regla ISNT.

Disco óptico anormal no excavado: se observa un disco pálido, plano con un contorno claramente delimitado, con reducción en el número de vasos pequeños del disco, atenuación de los vasos peripapilares, adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina. También se puede observar edema del disco óptico caracterizado por elevación del mismo, bordes no definidos y ausencia de excavación.

Otras Cuales?

Gonioscopia

Graduación del ángulo

Grado 4 (35-45 °) es la característica más amplia del ángulo, por ejemplo en miopía en la que el cuerpo ciliar se puede visualizar con facilidad, es incapaz de cierre.

Grado 3 (25-35 °) es un ángulo abierto en el que al menos el espolón escleral puede ser identificado, también es incapaz de cierre.

Grado 2 (20 °) es un ángulo moderadamente estrecho en el que la trabécula puede ser identificada; el glaucoma de ángulo cerrado es posible, pero improbable.

Grado 1 (10 °) es un ángulo muy estrecho en el que puede verse la línea de Schwalbe y quizás también la parte superior de la trabécula; cierre del ángulo no es inevitable pero el riesgo es alto. Ángulo de hendidura es aquel en el que no hay contacto iridocorneal obvio, pero ninguna de las estructuras del ángulo se puede identificar, este ángulo tiene el mayor peligro de cierre inminente.

Grado 0 (0 °) es un ángulo cerrado debido a contacto iridocorneal y se reconoce por la incapacidad de identificar el vértice de la cuña corneal.

Sinequias

Ángulo pigmentado: más de ++ de pigmento

Rubeosis del Ángulo: neovasos en el ángulo.

Otras. Cuales? Sangre en el ángulo.

Diagnóstico:

De la patología ocular. Sí No Cuales? Criterios diagnósticos de glaucoma:

Inicio en la edad adulta

PIO mayor de 21 mmHg

Lesión glaucomatosa del nervio óptico

Lesión compatible con glaucoma en campo visual

OCT de nervio óptico con pérdida de fibras nerviosas. Glaucoma Primario de Angulo Abierto: paciente con diagnóstico confirmado de glaucoma en tratamiento, antecedente de cirugía de glaucoma. Que cumpla los criterios diagnósticos de glaucoma. Angulo abierto a la gonioscopia Glaucoma de Angulo Cerrado: paciente con diagnóstico confirmado de glaucoma en tratamiento, antecedente de cirugía de glaucoma. Que cumpla los diagnósticos criterios de glaucoma. Angulo cerrado a la gonioscopia. Sospecha de Glaucoma: paciente con algún criterio diagnóstico de glaucoma. Sin tratamiento actual y que no tenga los estudios para confirmar el diagnóstico. Glaucoma Secundario: paciente con diagnóstico confirmado de glaucoma con causa conocida del mismo.

Paciente Sano Sí No

Remisión. Sí No

EPS:


controles

OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

INSTRUCCIONES

Se deben diligenciar todos los campos completos y marcar con X si el hallazgo es

positivo en el paciente.

HISTORIA CLÍNICA OFTALMOLÓGICA


Nombre Completo: Tal como se encuentra en su documento de identidad

Edad: En años, puede hacer sospechar ciertas patologías por grupos de edad.

Género: Masculino o Femenino M o F

Procedencia: nombre de la ciudad en donde habita

Número de Identificación: tal como aparece en el documento. Tipo: cédula de ciudadanía, de extranjería, tarjeta de identidad, registro civil, etc

Ocupación: actual y si es pensionado en qué trabajo. Puede alertar de la exposición a tóxicos, a radiaciones, cuerpos extraños metálicos, etc.


Motivo de consulta: Son motivos frecuentes de consulta el enrojecimiento ocular, dolor, prurito, ardor, sensación de cuerpo extraño, ojos llorosos, secreción, edema palpebral, estrabismo, miodesopsias, fotopsias y pérdida de visión. Otros menos frecuentes son metamorfopsia, diplopia, halos alrededor de las luces, ptosis, proptosis, etc.

Enfermedad Actual: indagar sobre el motivo de consulta el tiempo de evolución, circunstancias de inicio de los síntomas, intensidad, factores agravantes o atenuantes, síntomas y signos asociados, etc. Si hay pérdida de visión y su tiempo de evolución determinará la gravedad de la salud visual del paciente.


Patológicos: Esclerodermia: Sí: No: Diabetes mellitus, hipertensión arterial, infecciones, otras enfermedades del tejido conectivo, enfermedades cardiopulmonares, tratamientos previos y actuales,

Quirúrgicos: cirugía ocular previa u otras cirugías.

Toxicoalérgicos: alcohol, plomo, tabaquismo, drogas alucinógenas, alergias medicamentosas, atopia.

Oftalmológicos: defectos de refracción, estrabismo, ambliopía, infecciones o inflamaciones oculares, traumatismos oculares previos, tratamientos

Familiares: glaucoma, estrabismo, distrofias retinianas, distrofias corneales, enfermedades metabólicas, neurológicas, etc.

Estado de embarazo: Sí No Para determinar si es posible o no incluir a la paciente al estudio

C. Anexo: Carta de aprobación comité de ética Universidad Nacional

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