Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

88
Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas Susana González Gurrola 06 de junio de 2016 Dr. Luis Fernando Turati Muñoz

Transcript of Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Page 1: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Manifestaciones oculares de

enfermedades sistémicas

Susana González Gurrola06 de junio de 2016

Dr. Luis Fernando Turati Muñoz

Page 2: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Diabetes mellitusPuede tener múltiples efectos oculares: cataratas, cambios en el estado refractivo. Sin embargo la complicación más importante es la retinopatía diabética.

Page 3: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: DefiniciónEs una complicación crónica y especifica de la diabetes.Las formas de retinopatía que amenazan la visión son el edema macular clínicamente significativo (EMCS) y la retinopatía diabética proliferativa (RDP).

Page 4: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas
Page 5: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Fisiopatología

Las alteraciones de la Retinopatía Diabética se producen por el desarrollo de una Microangiopatía Diabética.

Page 6: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Fisiopatología

La hiperglicemia produce alteraciones del metabolismo intracelular que llevan, como resultado, a un aumento del Sorbitol. Esto produce el engrosamiento de la membrana basal endotelial y la pérdida de los Pericitos lo que produciría, a su vez, dos secuencias de eventos paralelas:

Page 7: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Fisiopatologíaa) Alteración de la barrera hematoretinal, filtración al espacio extravascular, edema retinal, exudados lipídicos o céreos formados por lipoproteínas.

Page 8: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Fisiopatologíab) Formación de microaneurismas por debilidad estructural de la pared de los capilares retinales, activación de la coagulación en los micro-aneurismas, trombosis intracapilar, obstrucción y cierre capilar.

Page 9: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: FisiopatologíaLo anterior será responsable de la producción de isquemia retinal, con el consecuente desarrollo de manchas algodonosas, (que corresponden a infartos de la capa de fibras nerviosas) neovascularización, hemorragias y, en último término, complicaciones tales como desprendimiento de retina traccional, glaucoma y, en definitiva, ceguera.

Page 10: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas
Page 11: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: ClasificaciónLa Retinopatía Diabética se puede clasificar en una etapa temprana o Retinopatía Diabética No Proliferativa (RDNP) y una más avanzada o Retinopatía Diabética Proliferativa (RDP).

Page 12: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Clasificación

La RDNP se subdivide a su vez en:• Leve, •Moderada • Severa •Muy severa.

Page 13: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Clasificación

La RDP se subdivide en:

• Temprana • De alto riesgo • Avanzada.

Page 14: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Clasificación

El Edema Macular es un evento que puede suceder en cualquier momento de la progresión de la Retinopatía Diabética.

Page 15: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética no proliferativaLos cambios están limitados a la retina.

Page 16: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética no proliferativaElementos característicos: • Microaneurismas• Hemorragias intraretinales en forma de manchas• Edema retinal• Exudados céreos o lipídicos• Dilataciones venosas que pueden adoptar la forma de rosarios venosos• Anormalidades intraretinales microvasculares• Manchas algodonosas• Anormalidades arteriolares • Áreas de cierre capilar.

Page 17: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas
Page 18: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética no proliferativa

A mayor número de hemorragias intraretinales, aparición de dilataciones venosas o de anormalidades intraretinales microvasculares, la RDNP aumenta en su severidad y empeora en su pronóstico.

Page 19: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética proliferativa

La isquemia progresiva que se produce en la Retinopatía Diabética, debido al cierre capilar, tiene como consecuencia la formación de vasos retinales de neoformación o Neovasos, los cuales, junto a un tejido fibroso que los acompaña, proliferan más allá de la retina.

Page 20: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética proliferativa

Los neovasos se observan con mayor frecuencia en el nervio óptico o cercanos a las arcadas vasculares, pero se pueden encontrar en cualquier parte del fondo de ojo.

Page 21: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética proliferativaLa progresión de la Neovascularización aumenta el riesgo de Hemorragias Preretinales o Vítreas.

Page 22: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética proliferativaEn etapas más avanzadas, esta proliferación fibrovascular, que se ha anclado en el humor vítreo, puede traccionar la retina produciendo un Desprendimiento de Retina Traccional, o romperla en los puntos de adherencia a ésta (desgarro retinal), ocasionando un Desprendimiento de Retina Regmatógeno.

Page 23: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética proliferativaLa RDP evoluciona en tres etapas de menor a mayor severidad: temprana, de alto riesgo y avanzada. Esto está dado por la ubicación y extensión de los neovasos, la presencia o ausencia de hemorragia vítrea y la presencia o ausencia de desprendimiento de retina con compromiso foveal.

Page 24: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas
Page 25: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Edema macularEs la causa más común de pérdida de visión en los pacientes diabéticos.

Page 26: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Edema macular

Para su diagnóstico es esencial el uso de lentes especiales que permiten la evaluación estereoscópica de la retina y con los cuales se puede observar la presencia de engrosamiento retinal (edema), así como la cercanía de éste a la fóvea (ubicación)

Page 27: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Edema macularLa presencia y ubicación de exudados céreos (depósitos blanco amarillentos) es un elemento importante para el diagnóstico, ya que traduce filtración capilar.

Page 28: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Edema macular

Tanto en la RDNP como en la RDP se puede producir perdida de visión por la presencia de Edema Macular.

Page 29: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Tratamiento• Optimizar el control metabólico de los pacientes • Corregir la hiperlipidemia, • Lograr un adecuado control de la hipertensión arterial, • Tratar la nefropatía • Hacer controles oftalmológicos más frecuentes en las mujeres

embarazadas, en los casos que corresponda.

Page 30: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Tratamiento

Fotocoagulación con LáserLa Panfotocoagulación consiste en hacer aplicaciones de láser térmico sobre la superficie retinal. Estas quemaduras destruyen la retina en el lugar en que son aplicadas, creando una cicatriz.

Page 31: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: TratamientoFotocoagulación con LáserIncapaz de producir el Factor de Crecimiento Vascular EndotelialRegresión de la neovascularización existente y la prevención de su desarrollo en el futuro.

Page 32: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Tratamiento quirurgicoLas principales situaciones patológicas que hacen planteable el tratamiento quirúrgico de la Retinopatía Diabética son:

a) La presencia de Hemorragia en el Humor Vítreo o por delante de la retina, que no se reabsorben e impiden el tratamiento con láser.

Page 33: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Tratamiento quirurgicob) El desarrollo de Desprendimiento Retinal.

Page 34: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Tratamiento quirurgicoc) La progresión del crecimiento de neovasos retinales a pesar del tratamiento con láser.

Page 35: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Tratamiento quirurgico

d) El desarrollo de algunas complicaciones maculares secundarias a la tracción del tejido fibrovascular

e) Algunas otras complicaciones severas en la evolución de la enfermedad.

Page 36: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Criterios de referencia

Los pacientes con Diabetes tipo II habitualmente tienen retinopatía establecida al momento del diagnóstico y, por ende, deben tener un examen oftalmológico cuando éste se realiza.

Page 37: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Criterios de referenciaLas pacientes mujeres tienen un riesgo particularmente importante de progresión de su retinopatía durante el embarazo. Se recomienda un examen oftalmológico durante el primer trimestre y después a discreción del oftalmólogo.

Page 38: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía diabética: Criterios de referenciaDe acuerdo a la severidad de la retinopatía los criterios de control oftalmológico son los siguientes :

Page 39: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertensión arterialCambios secundarios a esclerosis arteriolar y cambios secundarios a elevación de la presión arterial.

Page 40: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar; DefiniciónEs una alteración orgánica de la pared de las arteriolas; representa el deterioro de las arteriolas por la tensión y el esfuerzo al que se ven sometidas debido al aumento de la TA.

Page 41: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar• Hipertensión sistémica prolongada (PD

>100 mmHg).

Page 42: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar

Aspecto característico: aumento en el reflejo luminoso de las arteriolas y cambios en los cruces arteriovenosos.

Page 43: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar

La esclerosis arteriolar ocasiona engrosamiento y fibrosis de la pared vascular, el reflejo central de la luz se hace más ancho.

Page 44: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar

Cuando progresa, el reflejo luminoso ocupa gran parte de la anchura de los vasos (arteriolas en hilos de cobre).

Page 45: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar

A medida que continúa la fibrosis, el reflejo luminoso se oscurece en forma total; las arteriolas se observan blanquecinas (arteriolas en hilos de plata)

Page 46: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar

Las arteriolas y las venas comparten una vaina común en los sitios de cruce dentro del tejido retiniano, por lo que pueden observarse cambios en estos cruces.

Page 47: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolarLa vena puede ser elevada o deprimida por la arteriola y en casos más graves, puede cambiar de manera brusca sus trayectoria en ángulo recto.

Page 48: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar

Pueden presentarse alteraciones en el calibre de la vena por la compresión y constricción de la arteria sobre ésta.

Page 49: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolarUn aplastamiento arteriovenoso severo puede causar oclusión de una rama venosa de la retina, lo cual provocará hemorragias retinianas difusas y manchas algodonosas en el sector de la retina drenado por la vena afectada.

Page 50: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Esclerosis arteriolar

Si se acompaña de Edema macular, puede disminuir la agudeza visual central y en ciertos casos amerita tratamiento con láser.

Si la isquemia esta presente, el paciente también está en riesgo de neovascularización y hemorragia vítrea.

Page 51: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Elevación de la presión arterial

La elevación aguda y moderada de la TA provoca constricción de las arteriolas.

Page 52: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Elevación de la presión arterial

Una elevación aguda y grave de la TA (>120mmHg) da como resultado: necrosis fibrinoide de la pared de los vasos, lo cual provoca exudados, manchas algodonosas, hemorragia en flama y algunas veces, edema blanquecino.

Page 53: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: Elevación de la presión arterialEn la forma más grave: Hipertensión maligna; el disco óptico se edematiza y aparecen datos acompañantes del edema de disco.

Page 54: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Clasificación de la retinopatía hipertensiva modificada de Scheie

Page 55: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas
Page 56: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas
Page 57: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas
Page 58: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas
Page 59: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas
Page 60: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensivaLos indicadores oftalmoscópicos más sensibles de hipertensión son:

• Atenuación de las arteriolas retinianas.• Ensanchamiento focal• Cambios en los cruces AV

Page 61: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Retinopatía hipertensiva: TratamientoLa presión sanguínea debe disminuirse en forma controlada, debido a que la caída súbita en la perfusión tisular podría provocar infarto en el nervio óptico y pérdida permanente de la visión.

Page 62: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo

Page 63: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: definición

Enfermedad sistémica ocurre como resultado de una acumulación excesiva de hormona tiroidea endógena en la sangre.

Cuando se acompaña de manifestaciones oculares es descrita como Exoftalmos Endocrino, Exoftalmos tirotóxico o Hiperoftalmia con Enfermedad de Graves.

Page 64: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: ManifestacionesLas manifestaciones oculares aparecen en más de la mitad de los casos, en algún momento de la enfermedad.

Page 65: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Manifestaciones

Pueden ser uni o bilaterales, leves o severas, preceder el cuadro de hipertiroidismo franco u ocurrir mucho después de la enfermedad tiroidea.

Page 66: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Manifestaciones• Retracción palpebral• Exoftalmos• Paresias de músculos

oculares• Congestión orbitaria• Queratitis de exposición.

Page 67: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Exoftalmos Usualmente afecta a ambos ojos aunque uno puede protruir más, lo que se atribuye a diferente sensibilidad de los órganos terminales.

Page 68: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Exoftalmos El primer signo es la retracción del párpado superior y la imposibilidad de éste de seguir el movimiento del globo ocular hacia abajo.

Page 69: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Exoftalmos Luego ocurre la protrusión de los ojos y aparece cierto grado de fotofobia e hiperhemia conjuntival.

Page 70: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Congestión orbitariaPuede desarrollarse rápidamente y se advierte por el aspecto hinchado y pletórico de los párpados; simultáneamente la conjuntiva se ve quemótica y sus vasos tan congestionados que puede inducir a la sospecha de fístula carotídea.

Page 71: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Congestión orbitaria

En algunos casos la congestión orbitaria es de tal magnitud que los párpados no pueden cerrar y la córnea queda expuesta a riesgo de queratitis y perforación.

Page 72: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Parálisis musculares En cualquier etapa de la enfermedad puede aparecer contractura de los músculos oculares y limitación de sus movimientos por factor mecánico lo que induce a insuficiencia de convergencia.

Page 73: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Parálisis musculares El compromiso de los músculos de acción vertical limita la mirada hacia arriba de uno o ambos ojos y da lugar a diplopia vertical.

Page 74: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Neuritis óptica En pacientes de sexo masculino y mayores de 60 años se ha observado edema de papila, papilitis y neuritis retrobulbar con los defectos campimétricos correspondientes: aumento de mancha ciega, escotoma central y constricción periférica.

Page 75: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Tratamiento Está dirigido a mejorar el exoftalmos. Puede ser médico y quirúrgico, este último para descomprimir la órbita vía su pared lateral.

Page 76: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Tratamiento

También se emplea la radioterapia de la pituitaria.

Page 77: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Hipertiroidismo: Tratamiento La sección del músculo de Müller ayuda a la corrección cosmética al producir un descenso de hasta 2 mm del borde del párpado superior.

Page 78: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Anemia Falciforme (Sickle cell)Bajo condiciones de pobre oxigenación esta Hb S sufre distorsiones marcadas, forma cristales y causa que los eritrocitos adopten formas filamentosas o de media luna en el árbol vascular venoso. Su vida se acorta a 60 días.

Page 79: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Anemia falciforme Las lesiones oculares se originan de los cambios intravasculares en la conjuntiva y en la retina; los vasos adoptan forma de salchicha y presentan aneurismas saculares.

Page 80: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Anemia falciforme Además, puede haber hemorragias en la retina, en el nervio óptico y en el vítreo, formación de redes vasculares, envainamientos, constricciones focales, obstrucción de arterias y vénulas; típicamente estas lesiones se localizan en la periferia temporal de la retina.

Page 81: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Anemia falciforme La fotocoagulación de los vasos neoformados previene las hemorragias o las minimiza.

Page 82: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

LeucemiasEnfermedades del tejido formativo de

sangre, de origen desconocido, caracterizadas por la proliferación

anormal de precursores leucocitarios.

Page 83: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

LeucemiasPor infiltración, extensión directa o hemorragia compromete muchos órganos y tejidos, entre ellos la conjuntiva, la órbita y la retina/coroides.

Las formas agudas tienen más posibilidad de comprometer las estructuras oculares y no hay diferencia relacionable al tipo de leucemia.

Page 84: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Leucemias

Oftalmoscópicamente vemos los siguientes signos:

1.-Cambio de color de columna sanguínea.

Page 85: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Leucemias2.-Venas tortuosas y dilatadas.

Page 86: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Leucemias

3.-Líneas blanco-grisáceas paravasculares.

4.-Exudados duros amarillentos y a veces en copo de algodón.

Page 87: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Leucemias

5.-Hemorragias superficiales y profundas en la retina, con centro blanco.

6.-Hemorragia en vítreo.

Page 88: Manifestaciones oculares de enfermedades sistémicas

Gracias por

su atención!!!