Manifestaciones individuales en catástrofes4.1 Acontecimiento traumático y crisis

4.2 Estrés y estrategias de afrontamiento

4.2.1 Definición. Respuesta de estrés.

4.2.2 Tipos de estresores

4.2.3 Características de las situaciones de estrés

4.2.4 Moduladores

4.2.5 Manifestaciones del estrés: conductas fisiológicas, motoras y cognitivas

4.2.6 Afrontamiento

4.3 Manifestaciones individuales observadas durante algunascatástrofes: físicas, cognitivas, emocionales, conductuales

4.3.1 Diferencias en grupos de edad

4.4 El duelo y su elaboración

4.4.1 Introducción

4.4.2 Tareas a llevar cabo para elaborar un duelo adecuadamente

4.4.3 Reacciones en un proceso de duelo

4.4.4 Variables a analizar en el momento de la pérdida que influyen en la elaboración deun duelo complicado

4.4.5 Diagnóstico de un duelo complicado

4.4.6 El duelo en el contexto familiar

4.4.7 Intervención en crisis cuando existen desaparecidos

4.4.8 Intervención psicosocial en catástrofes ante duelos

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El modelo o teoría de Lazarus y Folkman es unpunto cardinal en el tratamiento del tema que nosocupa. Postulan que el individuo es un sistemaabierto en intercambio, en contacto directo con elmedio, que tiene que generar un eeqquuiilliibbrriioohhoommeeoossttááttiiccoo para poder desarrollarse y adaptarsey alimentar y cubrir las distintas necesidadescaracterísticas de cada etapa de la vida.

Si se rompe ese equilibrio, el individuo puedeentrar en crisis. Kraeplin define la crisis como unaconstelación de sucesos susceptibles capaces dehacer eclosión y provocar una psicopatología.Erikson la define como la respuesta del organismoa situaciones complejas donde no se conserva elequilibrio homeostático. Pero la crisis se debeentender con una doble perspectiva: como unperiodo transaccional que puede representar unaayuda para el desarrollo de la personalidad, unintento de proyecto, un signo evolutivo y unarecuperación del equilibrio, o como un suceso quepuede generar una enfermedad o síndrome psico-patológico, que suele manifestarse en forma deestrés postraumático, depresión mayor o ansiedadpura.

Existen aaggeenntteess ddeesseennccaaddeennaanntteess de la crisis,agentes de desarrollo y que responden a fasesmás o menos previstas (pubertad, adolescencia,

emancipación, matrimonio, nacimiento de unhijo...), y agentes que responden a hechos inespe-rados o no previstos en la mayoría de los casos(separación o divorcio, enfermedad, muerte, des-astres, pérdida súbita de vivienda, de trabajo...).

Además existen ffaaccttoorreess que actúan como condi-cionantes y moduladores de la crisis:factoresambientales, como las circunstancias específicasen que se produce el acontecimiento traumático,por ejemplo: si se produce lejos de casa, o si hayfalta de información o información confusa ycontradictoria con respecto a aspectos legales quesolucionar, el tratamiento por parte de los mediosde comunicación si es que el acontecimientotraumático es de carácter público.

También existen factores individuales, como laestructura de personalidad, la autoestima yexpectativas de resolución, padecer una enferme-dad física grave, la experiencia previa en situacio-nes semejantes, el aprendizaje preventivo si setrata de una catástrofe, las estrategias personalesde afrontamiento...

Y factores sociales como la red de apoyo de lacomunidad, del medio laboral, de la familia...

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4.1. Acontecimiento traumático y crisis

CRISIS PSICOLÓGICAEQUILIBRIO

(HOMEOSTASIS)

CRISISRESOLUCIÓN

SI NOPSICOPATOLOGÍA

AGENTES DESENCADENANTES

FACTORESIndividualesAmbientalesSociales

La crisis, por tanto, supone una situación queincluye cambios, amenaza o dificultades; suponeuna situación de resolución y adaptación o unasituación de psicopatología, cuando existe desor-ganización de los sistemas psicológico y somá-tico. Las consecuencias de esa fluctuación provo-can una tensión personal intensa, lo que está ínti-mamente relacionado con el estrés. Ambosconceptos (crisis y estrés) implican o requieren uncambio porque entran en colisión fuerzas de dife-

rentes niveles, que a la vez están bajo la influenciade mecanismos reguladores de tipo biofísico ypsicológico cuya función es el logro del equilibriopersonal.

Seguidamente, pasamos a exponer con mayordetenimiento el concepto de estrés y su relación eimportancia en el campo de la psicología decatástrofes.

4.2.1 Definición de estrés, respuesta deestrés.

" Un estímulo o conglomerado de estímulos (suce-sos) que son "externos" al individuo,todos elloscon características afectivamente negativas"(Pelechano)

" Un exceso o heterogeneidad de estimulaciónque el individuo no puede procesar de maneracorrecta" (Fierro)

" Una clase particular de relaciones estímulo-res-puesta, una relación apreciada por el sujeto comoamenazante o desbordante de sus recursos y quepone en peligro su bienestar" (Lazarus y Folkman)

" Situación de un individuo o de alguno de susórganos o aparatos que por exigir de ellos un ren-dimiento superior al normal los pone en riesgopróximo de enfermar" (Real Academia de la Lengua,dentro del dominio de la Medicina)

" Situación - o experiencia - de la persona o decualquiera de los sistemas de personalidad quepor exigir de ella un rendimiento superior al nor-mal la pone en riesgo de funcionar mal o pasarlomal" (Real Academia de la Lengua dentro del dominiode la Psicología)

Por un lado, el estrés se considera un conjunto deacontecimientos que se apoderan del sujeto, y porotro como un conjunto de reacciones psicológicasy fisiológicas.

Para que exista una respuesta de estrés es tanimportante la situación en sí como que la personaen cuestión la perciba como amenazante. Anteuna situación de tensión grave, algunos indivi-duos experimentan reacciones extremas: se sien-

ten conmocionados, confundidos y aturdidos...Pero otros pueden reaccionar de una forma cal-mada. La respuesta de estrés no es algo mala ensí misma, sino al contrario facilita el disponer demás recursos para hacer frente a situaciones quese suponen excepcionales. Pero, dado que se acti-van una cantidad de recursos extraordinarios,supone un desgaste importante para el orga-nismo. Si este es episódico no habrá ningún pro-blema, pues el organismo tiene capacidad pararecuperarse entre cada respuesta de estrés. Perosi estas respuestas de estrés se repiten con ciertafrecuencia, intensidad o duración, quizá el orga-nismo no pueda recuperarse y se produzca la apa-rición de problemas conocidos como trastornospsicofisiológicos o trastornos asociados al estrés.Es por ello que hay que tenerlo en cuenta a la horade hablar de psicología de catástrofes: en un des-astre no sólo aparece estrés emocional, sino estrésrelacionado con la vida cotidiana: necesidad decobijo, ingresos económicos, atención médica,localización de familiares desaparecidos o no, orealización de trámites para la obtención de otrosservicios. Se puede hablar de alto grado de estrésporque a menudo en estas situaciones se requiereque halla una demanda prolongada.

4.2.2 Tipos de estresores

- PPssiiccoossoocciiaalleess:: son situaciones o estímulos que seconvierten en estresores por la interpretación cog-nitiva o por el significado que la persona les asi-gna, porque se interprete como amenazante parala propia persona.

- BBiiooggéénniiccooss: son estímulos o situaciones que se

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4.2. Manifestación específica: el estrés y estrategias de afrontamiento

convierten en estresores por su capacidad paraproducir determinados cambios bioquímicos oeléctricos que inmediatamente disparan la res-puesta de estrés, con independencia de la inter-pretación cognitiva que se haga de esa situación.

Ambos tipos de estresores provienen tanto deestímulos externos como de aspectos internos.Ëstos provienen de la propia individualidad yaquellos del ambiente exterior.

También se considera estresor a toda experienciaque resulta incontrolable y que mantenida en eltiempo, o por su fuerte intensidad, puede llegar aprovocar una situación más problemática: porejemplo, desastres, eventos inesperados de cam-bio vital o microestresores cotidianos acumulati-vos (de salud, socioprofesionales...).

Estos cotidianos presentan una relación propor-cional de acumulación en el tiempo, pero noexiste correlación entre un estresor concreto y unproceso patológico específico, pues cuentanmucho las variables personales y sociales.

En el tema de catástrofes que nos ocupa, sinembargo, hay que señalar que la presencia desucesivos acontecimientos estresantes en los pri-meros años de vida son un factor de riesgo paradesarrollar trastornos en la vida adulta, así como elgrado o magnitud de la exposición al suceso, gra-vedad, ámbito de impacto, cantidad de destruc-ción, tipo y cantidad de pérdidas humanas,número de heridos, encontrándose evidenciaempírica de que hay una relación dosis/respuesta:la magnitud del elemento de tensión es directa-mente proporcional al riesgo de padecer por ejem-plo, estrés postraumático.

También Hofboll postula un modelo útil para des-cribir el impacto de los desastres en los indivi-duos: modelo de conservación de recursos ,entendiendo que los recursos provienen de cuatrofuentes:

a) Objetos: casa, posesiones..

b) Condiciones, roles sociales: empleo, parien-tes, pareja...

c) Características personales o recursos inter-nos: autoestima, autoeficacia...

d) Recursos energéticos: dinero, tiempo, conoci-miento y habilidades...

Cuanto más recursos se pierdan mayor es la pro-babilidad de un elevado grado de estrés psicoló-gico.

4.2.3 Moduladores y características de lassituaciones de estrés.

Al hablar de moduladores entendemos que sonaquellos elementos que influyen en la respuestadel sujeto ante una situación determinada. Elmodulador es un componente más del estrés:

EEssttrrééss == eevveennttoo ++ iinnddiivviidduuoo ++ mmoodduullaaddoorreess..

Los moduladores, por tanto, pueden ser de carác-ter ambiental, social y/o psicológico.Veamos algunos de ellos:

11.. CCaammbbiioo oo nnoovveeddaadd eenn llaa ssiittuuaacciióónn:: cuando seproduce un cambio en la situación habitual o sepresenta una situación nueva, aparecen deman-das nuevas a las que es necesario adaptarse. Larespuesta de estrés puede ser muy útil al permi-tir recursos excepcionales para hacer frente aestas nuevas demandas.

22.. FFaallttaa ddee iinnffoorrmmaacciióónn:: encontrarse en unanueva situación y no saber cómo afrontarla, notener información sobre las nuevas demandas,puede generar una sensación de indefensiónque puede ser altamente estresante.

33.. PPrreeddiiccttiibbiilliiddaadd:: Se refiere al grado en que sepuede predecir lo que va a ocurrir. Cuantomenor sea la capacidad para predecir lo quepuede suceder en una situación, más estresanteserá esta. Las situaciones ambiguas suelen sermás estresantes, incluso, que aquellas en lasque es fácil predecir lo que va a suceder aunquesea aversivo. Parece que una mayor predictibili-dad permite preparar mejor una respuesta ade-cuada y posibilita un mayor control sobre lasdemandas del medio.

44.. IInncceerrttiidduummbbrree :: Hace referencia a la probabi-

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lidad de que un acontecimiento ocurra, sepueda predecir o no. " El hecho de no saber concerteza si va a ocurrir un acontecimiento deter-minado, puede dar lugar a un dilatado procesode evaluación y reevaluación que genere pensa-mientos, sentimientos y conductas conflictivasque, a su vez, crean sentimientos de desespe-ranza y finalmente confusión" (Lazarus yFolkman).

55.. AAmmbbiiggüüeeddaadd:: A veces existe gran cantidadde información pero sin posibilidades de organi-zarla o interpretarla bien, y la ambigüedad en símisma puede convertirse en una fuente de ame-naza.

66.. IInnmmiinneenncciiaa ddee llaa ssiittuuaacciióónn ddee eessttrrééss ee iinncceerrttii--dduummbbrree:: Hace referencia al intervalo de tiempoque transcurre desde que se predice un aconte-cimiento hasta que este ocurre realmente.Podría pensarse que cuanto más inminente esun acontecimiento, más se valora como estre-sante, pues, si la persona dispone de habilida-des para hacerle frente , y tiene algo de tiempo,podrá evaluar mejor las demandas y buscar unamejor respuesta pero a veces es peor disponerde mucho tiempo entre la predicción y la situa-ción desencadenante, pues si la persona no dis-pone de habilidades para evaluar y seleccionarrespuestas se facilitan respuestas de estrés másprolongadas.

77.. FFaallttaa ddee hhaabbiilliiddaaddeess oo ccoonndduuccttaass ppaarraa hhaacceerrffrreennttee yy mmaanneejjaarr llaa ssiittuuaacciióónn:: No disponer derespuestas eficaces para enfrentarse a unasituación implica un riesgo de padecer indefen-sión.

88.. AAlltteerraacciioonneess bbiioollóóggiiccaass ddeell oorrggaanniissmmoo::cuando se le obliga a responder intensamentepara volver al estado de equilibrio se pueden daralteraciones o trastornos psicofisiológicos.

99.. DDuurraacciióónn ddee llaa ssiittuuaacciióónn ddee eessttrrééss:: cuantomás duradera sea la situación estresante mayo-res consecuencias tendrá para la persona., ycuanto más se mantiene la respuesta de estrésmayor es el desgaste del organismo, con másprobabilidad, por tanto de que aparezcan tras-tornos psicológicos o fisiológicos.

1100.. LLooccaalliizzaacciióónn ddeell ccoonnttrrooll :: Aquellos sujetosque tienen localización de control interno, sien-ten que en general pueden ejercer cierto controlsobre el entorno. Tienden a evaluar las situacio-nes como desafíos y utilizan estrategias centra-das en el problema; están más protegidos antesituaciones de estrés que los sujetos con locali-zación de control externo que, generalmente, sesienten como víctimas de las circunstancias ydel destino. Creen que no pueden influir sobrelos acontecimientos. Sus estrategias están cen-tradas en la emoción y correlacionan más conproblemas estresantes y de salud.

1111.. TTiippooss ddee ppeerrssoonnaall iiddaadd:: Personalidad TIPO A: individuos con caracte-rísticas competitivas y orientados fuertemente aun objetivo, con tendencia a alterarse y enfure-cerse. Corresponde al modelo transaccional delestrés: el tipo A es propenso al problema car-díaco y su forma de comportarse agrega másriesgos a este tipo de enfermedades, por tanto,la elección por parte de un individuo de suestilo de vida aumenta la probabilidad de hal-larse bajo acontecimientos que le producen ten-sión. Son modelos de vida " propensos alestrés".

Sin embargo la Personalidad TIPO B tienecaracterísticas prácticamente opuestas al tipoA. Son individuos pacificadores, serviciales, concierta constricción en las emociones, másconformistas, y son menos propensos a padecerenfermedades cardíacas, pero quizá correlacio-nan más con el cáncer.

4.2.4 Manifestaciones del estrés: dimensiónfisiológica y psicológica.

El tratamiento parcelado de ambas respuestas selleva a cabo a efectos de exposición, pero hay querecordar que el organismo funciona como un todointegrado en el que cualquier tipo de respuestatiene efectos sobre las demás.

DIMENSION FISIOLOGICA

Hacen referencia a las distintas conductas delorganismo dirigidas a regular su equilibriointerno. Las situaciones de estrés producirán un

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aumento general de la activación fisiológica delorganismo. Este aumento ha sido descrito porSelye como Síndrome General de Activación,(SGA), distinguiendo tres fases en su desarrollo:

a) Fase de alarma:Ante la percepción de una situación estresante,el organismo moviliza inmediatamente y deforma generalizada sus fuerzas defensivas, porsi es necesaria una actuación frente al agenteamenazador. Si este esfuerzo extraordinario per-mite superar la situación de estrés se pone fin alSGA. Si no, se pasa a la siguiente fase:

b) Fase de resistencia:El organismo mantiene una activación fisioló-gica superior a la normal, pero menos intensaque en la fase anterior. Esta hiperactivación esmás moderada que en la fase anterior, peropuede mantenerse durante un periodo mayorfacilitando más recursos al organismo. Pero nopuede mantenerse de manera indefinida pueslas reservas del organismo son limitadas. Y si enesta fase no se soluciona la situación de estrés,se pasará a la última fase:

c) Fase de agotamiento:l organismo agota sus recursos válidos y la per-sona no se siente eficaz para superar la situa-ción. Como el organismo ha gastado sus reser-vas a mayor velocidad de la que las repone,pierde la capacidad de activación, ya sea deforma progresiva o repentina. Si además, seintenta mantener la activación el máximo posi-ble, vendrá el agotamiento total con consecuen-cias muy negativas. Podrá afectar a todo elorganismo o a un sistema u órgano específico,que por ser más débil o estar más activado seagote antes. Este agotamiento no suele ser irre-versible salvo en casos extremos.

Inicialmente se había considerado que la activa-ción fisiológica en condiciones de estrés era gené-rica e indiferenciada para cualquier situación oestímulo estresante. Pero se sabe que se produceuna activación fisiológica específica según seanlas diferentes situaciones y sobre todo, en funciónde cómo esa persona percibe esas situaciones.Básicamente, se diferencian tres ejes fisiológicosen la respuesta al estrés:

- el eje neural:Rápida activación del SNS, encargado de acti-var la mayor parte del organismo de cara a unaacción inmediata e intensa. No suele provocartrastornos psicofisiológicos pues el SNS nopuede mandar señales de forma continuamucho tiempo.

- el eje neuroendocrino:Necesita unas situaciones de estrés más mante-nidas. Implica la activación de las glándulassuprarrenales, con la consiguiente secreción decatecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Laactivación de este eje tiene un valor importantede supervivencia, pues prepara al organismopara una intensa actividad corporal con la queresponder a cualquier amenaza externa, bienhaciendole frente y luchando o bien escapandode ella. Se le asocia por ello a la respuesta de"lucha o huída". El que este eje se disparedepende en gran medida de cómo perciba elsujeto la situación de estrés (evaluación prima-ria) y de su capacidad para hacerle frente (eva-luación secundaria). Si percibe que puede haceralgo para controlar se pondrá en marcha, pero sipercibe que no puede hacer nada, sólo soportarpasivamente la situación de espera, se activaráel eje endocrino, que veremos más adelante.Una activación muy intensa del neoroendocrino,puede causar trastornos cardiovasculares (infar-tos de miocardio, anginas de pecho, hiperten-sión, arritmias cardíacas...) También influye,naturalmente, la capacidad o estado de dichosórganos.

- el eje endocrino:Es más lento que los anteriores y de efectos másduraderos. Requiere una situación de estrésmás mantenida e intensa. Es el eje en el que seincluyen los efectos más crónicos del estrés. Enel se activa el subeje adrenal-hipofisiarioaumentando los niveles de mineral corticoides yhormonas tiroideas. Parece dispararse cuando elsujeto no tiene estrategias o conductas deafrontamiento, es decir, cuando no tiene másremedio que soportar el estrés. Sus efectosnegativos más importantes son la depresión, lapasividad, la percepción de falta de control y lossíntomas de tipo gastrointestinal.

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DIMENSION PSICOLOGICA

Psicológicamente la forma en que el individuointerpreta una situación específica y decideenfrentarse a ella determina que la situación seconvierta en estresante o no. Esta interpretación,que es fundamentalmente COGNITIVA, implicacuatro fases:

a) Recepción automática de la información (eva-luación automática)

b) Análisis de la información en términos dedemanda (evaluación primaria)

c) Análisis de la situación en términos de recur-sos propios para hacer frente a las demandas(evaluación secundaria)

d) Toma de decisiones sobre cómo hacer frentea las demandas.

Resultado de esta valoración, Lazarus y Folkmanseñalan que la situación se evalúa como estre-sante cuando las demandas no pueden ser solu-cionadas con los recursos disponibles, bien por:

-- aammeennaazzaa:: anticipación de daño o pérdida queaún no se ha producido.

-- ppeerrjjuuiicciioo:: daño o pérdida ya producido

-- ddeessaaffííoo:: existe la posibilidad de salir de lasituación pero dependiendo de las circunstan-cias y habilidades propias.

Meichenbaum y Turk establecen tres tipos de per-sonas en función de su forma de afrontar unasituación de estrés:

a) Individuos autorreferentesSon aquellos que para hacer frente a las deman-das de la situación, se centran en sí mismospreocupándose por cómo les puede afectar, enlugar de centrarse en las propias demandas. Nodisponen de información suficiente, pues no labuscan, y por tanto, es poco probable que pue-dan resolver los momentos de estrés. El noresolver las demandas de la situación hará queesta se mantenga y favorezca la aparición demalestar y sobreactivación. Esta forma deactuar no resuelve adecuadamente una situa-ción de estrés y la hace amenazante para la per-sona y que cada vez la perciba con más miedo

pensando que es incapaz de hacerle frente.

b) Individuos autoeficacesEn primer lugar se preocupan por saber qué lesdemanda la situación. Centran su interés enanalizar las características de la situación y laforma en que podría resolverse. Esto permiteobtener una mejor información, lo que facilitaseleccionar las conductas adecuadas para ponerfin a la situación de estrés. Como los autorrefe-rentes, se activan intensamente, pero sus estra-tegias permiten resolver el problema, por lo queen posteriores situaciones de estrés las percibencomo menos estresantes y las afrontarán conconfianza en las propias posibilidades.

c) Individuos negativistasSon aquellos que niegan la existencia de proble-mas o de demandas del medio, con independen-cia de lo que puedan hacer o no en esas situa-ciones. Esto imposibilita una adecuada percep-ción de las demandas y no favorece el desarrollode comportamientos eficaces para hacer frentea la situación, por lo que ésta se mantendrá sinresolver. Al no darle importancia la persona nose activa en exceso, evitando así la activaciónfisiológica excesiva y el desgaste consecuente.No sufre las consecuencias negativas en suorganismo, pero tampoco soluciona la situación.

En el orden EMOCIONAL, las respuestas más fre-cuentes ante una situación de estrés pueden ser:incredulidad, enfado, rabia, miedo, culpabilidad,vulnerabilidad, irritabilidad, sentimiento de des-amparo, desesperanza, soledad, ansiedad, depre-sión y tristeza.

Por otra parte, ante un acontecimiento altamenteestresante, como puede ser una catástrofe, sepueden dar también una serie de respuestas quetienen un fuerte impacto en el sistema de creen-cias y sentimientos propios. Llamémoslas res-puestas FENOMENOLOGICAS:

- Se trastocan asunciones básicas, tales comoque uno no siempre es invulnerable, o que loshechos son controlables y predecibles. Tambiéncambia la creencia de que la vida siempre estállena de sentido, y se puede experimentar unsentimiento de pérdida con respecto a que elmundo es un lugar seguro.

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4.2.5. Afrontamiento

Llamamos afrontamiento a la orquestación dehabilidades cognitivas, emocionales y conductua-les para manejar las demandas externas y/o inter-nas excesivas para los recursos de los que se dis-pone (Lazarus y Folkman). El proceso de afronta-miento conlleva una valoración cognitivo-emocio-nal, porque por una parte se requieren estrategiasdirigidas a las demandas en sí, al problema obje-tivo, y otras dirigidas a las emociones. Muchasestrategias de afrontamiento tienen un importantecomponente cognitivo, de procesamiento de lainformación, de manejo de los estímulos estreso-res. Es decir, lo que se afronta es la "realidad", elafrontamiento implica un principio cognitivo deracionalidad práctica. Pero el proceso no es simpley único, ni tampoco es estático.

No existe un consenso sobre cuáles son las estra-tegias de afrontamiento que más se suelen utili-zar, pero puede hablarse de varios modelos. Poruna parte, Holahan, Moos y Schaefer proponen undoble sistema:

- enfrentamiento mediante aproximación al pro-blema, para ir buscando soluciones

- enfrentamiento por huída o evitación del pro-blema, para evitar sus consecuencias.

El rango de conducta de enfrentamiento esamplio: desde la defensa perceptiva, hasta elapego, la agresión, la búsqueda de informacióny/o el apoyo social.

También Labrador y Crespo proponen una seriede estrategias de afrontamiento:

- Confrontación- Búsqueda de apoyo social- Planificación y solución de problemas- Reevaluación o reinterptretación positiva- Autocontrol- Escape-evitación- Distanciamiento (mental y/o físico)- Negación

- Distracción (mental y/o física)- Aceptación- Supresión de distractores- Redefinición de la situación- Centrarse en las emociones y desahogarse- Relajación- Catarsis- Conductas de autocuidado- Consumo de alcohol, drogas, medicamentos…- Refrenar o posponer el afrontamiento

Omer e Inbar proponen el término fortaleza psico-lógica (hardiness), para desarrollar un modelo quepostula ciertas características de personalidadque están correlacionadas e incluso podrían expli-car la capacidad de ciertos individuos de afrontareventos existenciales estresantes. Estas caracte-rísticas son:

- Compromiso-involucración: evaluación cogni-tiva que aporta una sensación de trascendenciay significado, es decir, se hace una atribuciónsignificativa y no personalizada del evento (evi-tando, por ejemplo, una atribución negativa dis-torsionada).

- Control: sensación del sujeto de la capacidadde influir en el entorno social, en los aconteci-mientos y en sus conductas durante la situaciónestresante y también en la posibilidad de elegiraunque dentro de unos límites, entre distintasopciones. Estos sujetos se autoperciben comoposeedores de recursos adaptativos.

-Desafío: percepción de la situación estresantecomo un desafío conductual, emocional y social.Se requiere una actitud abierta en contra depercibir sólo la amenaza psicológica que puedesuponer.

Meichenbaum aporta, además, la importancia delapoyo social para superar y enfrentar el estrés: loscontactos personales disponibles para una per-sona a partir de otras personas, grupos y la socie-dad en general.

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Algunos autores como Ollendick y Hoffmandefienden que es de esperar que cuando hay undesastre surjan problemas emocionales intensos,mientras que otros como Baisden y Quarentellipiensan que raramente aparecen este tipo de pro-blemas. Este pensamiento se puede deber a queen los primeros momentos después del desastre lamoral colectiva aumenta con la cooperación gru-pal y cierto espititu de apoyo mutuo e imprensiónde ayuda y esperanza. A este sentimiento algunoslo llaman " luna de miel " que se puede extenderdesde una semana hasta tres meses después deldesastre, pero es muy posible que a todo ello lesiga una fase de desilusión con sentimientos deamargura, de disgusto y resentimiento ante losretrasos y fallos en las ayudas prometidas.

Pero en general existe un consenso clínico y epi-demiológico acerca de distintas manifestacionespsicológicas en los sujetos afectados por catástro-fes. Aún así, hay que hacer la consideración quelas reacciones surgidas como consecuencias dedesastres pueden ser debidas a predisposiciónindividual, al empeoramiento psicológico o a lamagnitud del propio agente desencadenante. Aeste respecto Hoiberg, McCaughey y Hockingpiensan que la intensidad del desastre es el factormás importante y que aún los individuos sin his-toria de trastornos emocionales pueden ser afecta-dos adversamente si el nivel de estrés es mayordel que pueden afrontar. Powell y Penick ademásseñalan que los individuos con problemas psicoló-gicos pueden ser especialmente vulnerables a losefectos de una catástrofe.

De cualquier forma, existen mitos con respecto alcomportamiento humano durante una catástrofe.Un individuo puede tener mitos con respecto a lapercepción del influjo personal del desastre: mitode la "invulnerabilidad personal" que hace que lapersona crea que ante una fuerza destructiva real,no le causará daños en lo personal. Cuando no esposible sostener este mito puede reemplazarse porel de "ilusión de posición central" que es casi locontrario, la sensación de que la fuerza destruc-tiva está dirigida de forma exclusiva a la persona.

Ambos mitos deforman la realidad y pueden resul-tar dañinos.

En términos generales las respuestas varían de unsujeto a otro, pero la emoción predominante es elmiedo, que suele manifestarse en la huida instin-tiva para salvarse a sí mismo y a la familia.También existe sensación de seguridad si se estáentre amplios colectivos y un estado de ánimomuy sugestionable. Es frecuente que las víctimasmuestren una actitud comprensiva y consideradacon los trabajadores que les ayudan.

Diversos estudios hacen posible que nos aproxi-memos a los signos psicológicos que aparecen acorto plazo después de un desastre:

RESPUESTAS FISICAS

Fatiga, agitación motora, respiración acelerada ysuperficial, dificultades para conciliar el sueño odespertar constante, alarma exagerada, aumentoo disminución exagerada del apetito, falta deenergía, sudores, boca seca, molestias digesti-vas…

RESPUESTAS EMOCIONALES

Sentimientos de lejanía y extrañeza frente a losdemás, miedo a que el evento se repita, miedo aperder la propia vida o a los seres queridos, senti-mientos de culpabilidad si ha sobrevividohabiendo muertes (al poder sentir que ha sobrevi-vido a expensas de la muerte de otros), temor porel futuro, despersonalización, sentimientos deirrealidad, ataques de miedo inmotivados, tristeza,negación de lo ocurrido, necesidad de mayorcontacto físico.

RESPUESTAS COGNITIVAS

Dificultades de concentración, disminución delinterés en actividades cotidianas, enlentecimientodel pensamiento (bradipsiquia), hipoamnesia, len-guaje incoherente, reiteración en el discurso.

En algunos desastres o accidentes, no todas lasvíctimas se ven implicadas por amenaza directa a

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4.3 Manifestaciones individuales observadas en catástrofes

su vida, pero si se ven afectadas por haber per-dido seres queridos en el evento, (víctimas secun-darias). Los signos más frecuentes observados enellos son los siguientes:

- Numerosas manifestaciones de consternación(llanto, silencio cargado de tristeza, abati-miento…)

- Ferviente deseo de ver o identificar el cadáverde su ser querido.

- Aparición de distintos mecanismos de afrontarde forma inmediata la pérdida: negación (negarlos hechos), aislamiento (no querer estar connadie para no compartir o contagiar el dolor),regresión (manifestar a través de verbalizacio-nes y posturas corporales cierto retroceso a eta-pas evolutivas anteriores).

- Rápida aparición de síntomas fóbicos en dis-tintas manifestaciones: agorafobia, fobia a laoscuridad, aunque es más probable que aparez-can en personalidades premórbidas o en situa-ciones de especial sensibilidad (embarazo, lac-tancia, postoperatorio…)

- En algunos casos, los miembros familiares searropan entre sí, pero no siempre, dado que lassituaciones límite pueden favorecer la reapari-ción de conflictos familiares antiguos o perma-nentes, incluso aquellos que no se manifiestanhabitualmente pero que existen de formalatente.

- Aparece la necesidad de buscar una causali-dad a la muerte del ser querido, casi siemprerevestido de agresividad en forma de culpa,bien hacia otros, bien hacia uno mismo.

- En caso de haber salvado la vida habiendotenido probabilidades de sufrir el desastre o elaccidente, pueden aparecer sentimientoscontradictorios de alegría ("he vuelto a nacer"),de pesadumbre y culpa (" ¿por qué ella y noyo?"), de asombro o incredulidad ("no me puedocreer que me haya salvado")

Estudios poblacionales de víctimas de terremotos,volcanes, inundaciones y otro tipo de aconteci-mientos traumáticos, reflejan que a medio y largoplazo se pueden desarrollar trastornos psicológi-cos, siendo los más frecuentes el Trastorno deEstrés Postraumático y Trastorno por Ansiedad

Generalizada, aunque también aparece DepresiónMayor, algunos tipos de fobias y aumento deingestión de sustancias como drogas o alcohol.

4.3.1.- Diferencias por grupos de edad

1.- LOS NIÑOS Y LOS DESASTRES.

1.1.-IntroducciónLos desastres, al igual que en los adultos, pue-den producir en los niños una serie de reaccio-nes y efectos a corto y largo plazo. La visión quetiene el niño de su mundo, como seguro y pre-decible se pierde temporalmente. La mayoría delos niños pequeños tienen dificultades paracomprender el daño, las heridas o la muerte quepueden resultar de un suceso inesperado eincontrolable como es un desastre.

Un principio básico que hay que tener encuenta al tratar con niños que han pasado poruna experiencia de este tipo, es relacionarsecon ellos como niños esencialmente normalesque han experimentado una situación de granestrés. La mayoría de los problemas que puedenaparecer están directamente relacionados con eldesastre y son transitorios. El alivio del estrés yel paso del tiempo ayudará a restablecer el equi-librio en la mayoría de los niños sin ayudaexterna.

Para favorecer este proceso es importante queprofesores y padres conozcan las reacciones quepueden tener los niños en función de su desar-rollo evolutivo, así como algunos aspectos atener en cuenta a la hora de relacionarse conellos y favorecer estrategias de afrontamientoante la situación crítica.

1.2.-Desarrollo evolutivo y reacciones antesituaciones críticasLos efectos que un desastre puede tener en losniños parece depender de su nivel de desarrollo,de las percepciones que tienen de las reaccio-nes de la familia frente al suceso catastrófico ydel grado de exposición directa al trauma de lospropios niños.

Parece indudable que los niños tienden a reflejary a imitar las reacciones de los adultos, sobretodo de sus padres. En un desastre, los niños

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buscaran a los adultos para que les ayuden. Elcómo reaccionen éstos ante la situación deemergencia les dará indicios de como actuarellos. Si los adultos reaccionamos con alarma, elniño se asustará más. ellos ven nuestro miedocomo una prueba de que el peligro es real. Unejemplo ilustrativo de lo anterior es lo ocurridocon los niños de una guardería tras un terre-moto: ellos pedían a sus profesoras con granjúbilo y diversión, que "lo repitieran otra vez" (sereferían al terremoto) porque era un juego muydivertido. Sin embargo, al poco rato, al ver apa-recer a sus padres con cara de miedo y llorando,se pusieron ellos a llorar.

1.3.-Los niños hasta los dos años Los niños de este grupo de edad tienen pocahabilidad para comprender las relaciones causa-efecto y poder aprovechar las experienciaspasadas. Ellos están aprendiendo a confiar enlas personas y en el entorno, y su madre es lafigura más importante de su vida.

Cuando los niños son pre-verbales y tienen unaexperiencia traumática, no tienen palabras paradescribir los hechos o sus sentimientos, pero sinembargo pueden conservar recuerdos de esce-nas o visiones particulares, sonidos y olores.Según vayan creciendo pueden aparecer en susjuegos elementos del suceso traumático ocur-rido años antes y que parecían olvidados.

1.4.- Los niños entre 2 y 6 añosA esta edad son particularmente vulnerables a ladesorganización de su mundo seguro y estable.

Generalmente carecen de las habilidades verba-les y conceptuales necesarias para afrontar deuna manera efectiva, por si mismos, una situa-ción de desastre repentino, por lo que buscan elconsuelo de los adultos. A menudo son fuerte-mente afectados por las reacciones de suspadres y otros miembros de la familia.

La falta de habilidad para protegerse a si mis-mos y a otros tiene como resultado el sentir unintenso miedo e inseguridad. El abandono es suprincipal miedo.

Tienen un pensamiento mágico que les hace

creer que con el solo hecho de desear algo,ocurrirá. No comprenden el concepto de pérdidapermanente y pueden sentir que con su deseopueden hacer reversible la muerte o la pérdida.

Frecuentemente experimentaran variedad decomportamientos regresivos: Algunos niños semuestran quejumbrosos, dejan de controlaresfínteres, se chupan el pulgar o piden que seles dé de comer o se les vista, cuando son cosasque ya hacían por si solos. Otros no quieren per-der a sus padres de vista, quieren que les cojano lleven en brazos y tienen miedo de la gente oa los extraños. Todos estos comportamientosson signos normales de la ansiedad y miedo quesienten los niños. El apego a los padres es unaexpresión perfectamente natural del miedo a laseparación, quieren sentirse a salvo y protegi-dos. Otros comportamientos, como el chuparseel pulgar es una forma de consolarse que utili-zan habitualmente cuando están cansados oenfermos.

Uno de los comportamientos que con mayor fre-cuencia señalan los padres es el problema parairse a la cama que presentan sus hijos despuésdel desastre. El niño puede rehusar el irse a suhabitación, o el dormir solo. Cuando se va a lacama puede tener problemas para dormirse yuna vez que lo consigue puede despertarseasustado, llorando, con pesadillas o terrores noc-turnos. Una vez despierto, el niño puede insistiren dormir con sus padres o teniendo a alguiencon él. También pueden expresar miedo a laoscuridad o a los animales. Las pesadillas sonuna manera de ventilar ansiedades y conflictosy pueden ayudar al niño a elaborar la fuerteexperiencia emocional. Sin embargo, los niñosmás pequeños no pueden distinguir la realidadde la fantasía, el dormir de estar despiertos y lascriaturas terroríficas y los sucesos de sus pesa-dillas son tan reales como la vida diaria. Esimportante que los padres se muestren com-prensivos y flexibles, permitiendo que el niñoduerma temporalmente con ellos, dejando unaluz por la noche, estando más tiempo con él a lahora de acostarse, dándole cariño y consuelo,etc.

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1.5.-Reacciones de los niños de 6 a 11 añosAl comienzo de la educación primaria (6-8años), los niños pasan una etapa particular-mente difícil para asumir un incidente crítico.La mayoría empiezan a tener suficiente capaci-dad para darse cuenta de las consecuencias quepuede conllevar la situación e incluso compren-der el concepto de pérdida permanente en casode que ésta hubiera ocurrido. Sin embargo toda-vía no tienen estrategias de afrontamiento ade-cuadas, ya que acaban de perder aquellas queles proporcionaba el pensamiento mágico deetapas anteriores. Las reacciones que predomi-nan son el miedo y la ansiedad, que muestranun incremento en la consciencia de la realidaddel peligro para ellos, su familia y sus amigos.

Ante un suceso inesperado e incontrolablecomo es un desastre los niños pueden experi-mentar un amplio abanico de reacciones:

-La visión que tiene el niño de su mundocomo algo seguro y predecible se pierde tem-poralmente.

-Los niños dependen de una serie de rutinasdiarias - se levantan, desayunan, van al cole-gio, etc.- que se interrumpen cuando apareceel desastre, lo cual hace que aumente su nivelde ansiedad.

-Es bastante habitual que el tema del desastreaparezca continuamente en las conversacio-nes, juegos o dibujos de los niños, sobre todoen los primeros días.

-Pueden tener comportamientos regresivoscomo por ejemplo un apego excesivo a suspadres, no querer dormir solos, problemas deenuresis, etc.

-Aparece el miedo y la ansiedad asociada adeterminados lugares relacionados con laocurrencia del desastre (comedor del colegio,la casa de alguien…), a determinadas horasdel día, a sonidos fuertes o vibraciones, a laoscuridad, a quedarse solos, a que vuelva arepetirse el suceso.

-En el ámbito escolar es normal que dismi-nuya algo el rendimiento escolar o incluso quehaya niños que no quieren ir al colegio.

También suelen aparecer problemas deconcentración, de disciplina y de inquietud,llegando algunos a la hiperactividad. Dehecho uno de las estrategias de afrontamientoque suelen utilizar los niños es precisamenteel movimiento físico.

-Pueden darse episodios de llanto o gritos, irri-tabilidad, comportamientos agresivos, senti-mientos de culpa.

-Otras reacciones que pueden aparecer sonlos juegos repetitivos (como si el niño estu-viera sujeto a un tema específico) y las pesa-dillas.

-Por último también pueden sufrir variadossíntomas físicos: dolores de cabeza, nauseas,vómitos, erupciones, etc.

Ante las reacciones mencionadas, es importanteconsiderar los siguientes orientaciones para losadultos que estén con ellos:

-Es natural que tanto los niños como los adul-tos estén asustados tras un desastre. Lospadres y profesores deben saber que las reac-ciones son normales y naturales y no perma-necerán para siempre.

-Que los niños sepan que comprendemos por-que están asustados. Hay que atenderles ytranquilizarles.

-Con calma y firmeza explicarles que ha ocur-rido, dándole información que él pueda enten-der, poniéndose a su altura y decirle lo que vaa suceder más adelante (esta noche dormire-mos todos juntos en un albergue). Los niñosestarán menos temerosos de las cosas queconocen y pueden comprender.

-Escuchar y estimular a los niños a hablarsobre sus miedos. Ayudarles a separar lo realde lo irreal (producto de su imaginación), pre-guntarle sobre sus pensamientos principales,que describa sus sentimientos, que hagandibujos o escriban sobre lo ocurrido.

-Es importante que los padres dediquentiempo extra a sus hijos, sobre todo a la horade acostarles. También que cojan a los niñosya que el contacto físico les proporciona una

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mayor sensación de seguridad.

-Incluir a los niños en las actividades dereconstrucción, dándoles tareas de su respon-sabilidad, lo cual les ayudará a sentirse partede esa recuperación y a comprender que lascosas volverán progresivamente a la normali-dad. Retornar a la rutina lo antes posible.

-Hay que ser tolerantes con los cambios en elcomportamiento de los niños y bajar temporal-mente las expectativas de rendimiento, tantoen casa como en el colegio, y relajar un pocolas reglas.

Y por último, en el caso de que un niño man-tenga durante un largo periodo de tiempo susconductas, la familia podría necesitar solicitarasesoramiento profesional.

1.-6.-Preadolescencia y adolescencia(12-18 años)Según van creciendo, las reacciones que pre-sentan los niños frente a la situaciones traumá-ticas son parecidas a las de los adultos, puedentener algunas reacciones más infantiles comolas señaladas en etapas anteriores en combina-ción con otras más adultas. Algunos puedendisimular sus miedos porque temen expresarlos,los adolescentes tienen una gran necesidad deparecer competentes ante el mundo que lesrodea. Los más mayores dentro de este grupo deedad pueden tener una gran dificultad paraexpresar sus miedos y ansiedades por temor aparecer menos competentes ante sus pares yellos mismos. Por otro lado se mueven entre eldeseo de aumentar su responsabilidad e inde-pendencia de la familia y por otro lado la mayordependencia del rol de la infancia

Algunas de las reacciones más comunes antelos desastres son: el aislamiento, pérdida deinterés en las actividades con sus iguales, lossíntomas físicos (dolor de cabeza o de estó-mago, pérdida de apetito, amenorrea o disme-norrea), apatía, tristeza, tensión, pensamientossuicidas, comportamientos antisociales (robo,agresiones), problemas en el colegio (evitación,conductas disruptivas, fracaso escolar), pertur-bación del sueño (insomnio, terrores nocturnos).

La mayoría de estos cambios de comporta-

miento son temporales y desaparecen en unperiodo corto de tiempo. Cuando persisten lafamilia y profesores deben responder rápida-mente.

En cuanto a la muerte y el duelo, los adolescen-tes son extremadamente vulnerables cuandopierden a alguien querido o sus posesionesmateriales. Como resultado del desastre, ellospueden ser repentinamente introducidos en elrol de adulto, algunos incluso pueden conver-tirse en el cabeza de familia y tienen que incre-mentar el apoyo financiero y emocional a lafamilia en crisis. Como los adultos, los adoles-centes necesitan darse permiso para el duelo.La información sobre la pérdida y el duelo y elapoyo que le pueden ofrecer los miembros de lafamilia, los amigos y el colegio puede facilitar laexpresión del duelo, así como grupos deautoayuda.

Los pensamientos suicidas: El amenazar ointentar herirse o suicidarse es frecuente entrelos adolescentes y debe tomarse muy en serio.La motivación más frecuente es la pérdida deun familiar cercano o un amigo. Los sentimien-tos de desesperanza, impotencia e inutilidadson fuertes indicadores de un suicidio potencial,expresado verbalmente o a través de signoscomportamentales (aislamiento, falta de interés,apatía, agitación, comportamiento antisocial),síntomas físicos (perturbación del apetito ysueño) y cambios en el proceso cognitivo (per-cepción de pérdida de alternativas). En estoscasos, se debe acudir siempre a la ayuda de unprofesional de la salud mental.

El mayor problema que presentan los adolescen-tes después de un desastre es el aburrimiento yel aislamiento de sus iguales por lo que esimportante estimular el retorno a las actividadesgrupales que tenían anteriormente (por ejemplodeportes), favorecer actividades con el mismogrupo de edad (las reacciones de sus igualesson especialmente significativas en estas eda-des. Los adolescentes necesitan sentir que susmiedos son apropiados y compartidos por otros),estimular la participación en los trabajos derehabilitación tras el desastre (en los albergues,comedores,…) lo que conseguirá que se sientancon mayor autoestima.

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Por último, conviene recordar que cada niñopuede reaccionar de maneras muy diferentes,incluso dentro de la misma familia. Cada niñopuede necesitar un tipo de ayuda diferente paraafrontar sus sentimientos y reacciones ante eldesastre.

2.- LOS ANCIANOS Y LOS DESASTRES

Los ancianos son un grupo especialmente vulne-rable que requiere especial atención antes y des-pués de los desastres. La salud, el status social yfinanciero, el aislamiento y la falta de recursos deafrontamiento son algunos de los muchos factoresque pueden incrementar las necesidades de losancianos después de un desastre.

En cuanto a los problemas que pueden aparecer,mencionaremos algunos a continuación. Algunasveces los ancianos no reciben la información dealerta porque a menudo están fuera del alcance delas redes oficiales de comunicación de emergen-cia (por ejemplo, las sirenas de protección civil) ono tienen contacto con las redes informales (a tra-vés de amigos o familiares). Si el anciano vive enun lugar aislado o tiene alguna deficiencia senso-rial, es imposible que reciba los mensajes. Peroincluso si oye los mensajes, puede estar incapaci-tado para tomar medidas preventivas, por variasrazones:

- La falta de habilidad a causa de deficienciasfísicas o mentales (sordera, problemas motores,etc).

- La falta de recursos e información. Algunosancianos pueden no tener medios de transporteo asistencia física para una evacuación, o pue-den desconocer a donde tienen que evacuar,como pueden protegerse a sí mismos, o dondepueden conseguir más información sobre elsuceso.

- Resistencia a evacuar. Los ancianos suelentener mucho apego a sus recuerdos familiares,objetos, animales de compañía, etc. por lo quetienen miedo de dejar sus hogares (por ejemplo,por si les roban). Sufren por la pérdida de pose-siones personales con un valor sentimental paraellos, en concreto, la pérdida de fotografías esuno de los hechos que más les deprimen.

2.1.-Reacciones ante los desastres:La mayoría de las personas mayores demues-tran resistencia (resilience) y fortaleza ante undesastre porque ellos han experimentado enfer-medades o muertes de seres queridos. La litera-tura sobre desastres indica que los ancianostienden a recuperarse más satisfactoria y rápi-damente (en el periodo de un año) que otrosgrupos de edad. Sin embargo hay que estar pre-parados para identificar y asistir a aquellosancianos que experimenten reacciones deestrés, depresión, confusión y desorganizaciónen las semanas siguientes al evento, o un sen-tido de impotencia, desesperanza y depresióncuando se enfrentan a las tareas de reconstruirsus vidas.

Las reacciones que pueden ser esperadas son laansiedad, la depresión, el miedo, la agresividad,la culpa y el duelo. Todas ellas son normales y essu forma de expresar la pérdida de salud física,de roles familiares, de contactos sociales y segu-ridad económica. Quieren mantener el sentidode independencia y un cierto grado de controlsobre sus vidas. Con respecto a la agresividad,es su forma de "devolver el golpe", aunque des-afortunadamente, la rabia reprimida puede serdirigida hacia los familiares o personal de emer-gencias. Esta agresividad debe verse como unareacción natural al dolor y frustración. Estegrupo de edad casi siempre ha sufrido reciente-mente la pérdida de alguien cercano a ellos, ylos sentimientos de pérdida se reavivan por eldesastre.Hay que ayudarles a que elaboren susduelos, estimular el luto y el llanto por sus pérdi-das. El proceso de duelo puede expresarse devariadas formas, tienen la sensación de que"todo se acaba", olvidan tomar sus medicacio-nes, no comen, son incapaces de decidir quehacer, o tienen una fijación con el desastre. Esaquí donde el equipo psicosocial puede jugar unpapel esencial, escuchando atentamente a losancianos, hablando sobre lo ocurrido y comohan reaccionado y ayudándoles en la elabora-ción del duelo.

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4.4.1. Introducción

La teoría del Apego de Bowlby nos ofrece unamanera de conceptualizar la tendencia de losseres humanos a establecer fuertes lazos emocio-nales con otras personas y una manera de enten-der las fuertes reacciones emocionales que se pro-ducen cuando dichos lazos se ven amenazados ose rompen. Estos apegos provienen de la necesi-dad de protección y seguridad que tenemos, sedirigen hacia unas pocas personas específicas ytienden a perdurar a lo largo de gran parte delciclo vital, establecer apegos se considera unaconducta normal y tiene un valor de superviven-cia que aparece en casi todas las especies demamíferos.

El duelo es un proceso de desequilibrio del estadode salud- bienestar social producido por la pér-dida de un ser amado, incluye todos los procesospsicológicos, conscientes e inconscientes, queuna pérdida pone en marcha y como tal procesose desarrolla a lo largo de varias fases , que varíansegún los autores :Según Linderman (1944), Parkes(1970) y Moos (!976) la elaboración del duelo siguetres fases.

1) Respuesta de letargo o negación de senti-mientos y separación emocional de la realidadde la muerte

2) Sobresalen los sentimientos relacionados conla pérdida : preocupación por la persona muerta,depresión, cólera y desorganización.

3) Aceptación Gradual de la pérdida , el rompi-miento de vínculos con el muerto y gradual des-arrollo de nuevas relaciones.

Bowlby (1980,1983) divide el duelo en variasfases:

1) Fase de embotamiento de la sensibilidad .Dura de unas horas hasta una semana y puedeverse interrumpida por episodios de aflicción ycólera . El sujeto se siente aturdido y le cuestaacepta la realidad.

2) Fase de anhelo y búsqueda del objeto perdido. Aparece anhelo intenso, esperanza intermi-

tente, llanto , inquietud , insomnio, rabia, acusa-ciones y cólera dirigida a quienes considera res-ponsables de la pérdida y como protesta de nopoder recuperar el objeto amado. Este deseopuede llevarle a no aceptar la pérdida , predomi-nando la rabia hacia los que intentan consolarle.

3) Fase de desorganización y desesperanza.Durante esta fase es frecuente la aparición demomentos desesperanza y depresión.

4) Fase de Reorganización.La aceptación de lapérdida conlleva un redefinición de sí mismo(huérfano , viudo, divorciado,) y de su situaciónal desempeñar papeles nuevos y el adquirir nue-vas habilidades.

El duelo normal, puede durar entre uno y dosaños, y en este periodo es frecuente que persistala sensación de que el muerto está presente.

El trabajo del duelo requiere un gran esfuerzo yaumenta la vulnerabilidad a la enfermedad y lastasa de muertes prematuras.

4.4.2. Tareas a llevar cabo para elaborar unduelo adecuadamente

Hay ciertas tareas que se deben realizar para res-tablecer el equilibrio y para completar el procesodel duelo:

TAREA I: ACEPTAR LA REALIDAD DE LAPÉRDIDA

La primera tarea del duelo es afrontar plenamentela realidad de que la persona está muerta y no vol-verá, esto implica una aceptación intelectual yemocional.

La creencia y la incredulidad son intermitentesmientras se intenta resolver esta tarea.

Los rituales tradicionales, como el funeral ayudana encaminarse a la aceptación, y la manera enque las personas responden a las condolenciasverbales da cierta indicación de la realización deesta tarea. En este sentido la aceptación agrade-cida de las mismas es uno de los signos más des-tacados de que la persona lo está resolviendosatisfactoriamente.

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4.4. El duelo y su elaboración

Dificultan esta aceptación, los casos de muertesúbita, cuando el superviviente no ha podido verel cuerpo del fallecido, la juventud del fallecido, lamuerte por suicidio, etc.

Algunas personas no aceptan que la muerte esreal y quedan bloqueados en la primera tarea.

Produciendose distintas maneras de negar larealidad de la pérdida :

- Momificación p.e.guardar posesiones del fal-lecido preparadas para usarlas cuando el/ellavuelva

- Distorsión: p.e.ver al fallecido personificadoen otro miembro de la familia

- Negar el significado de la pérdida: p.e. "noera un buén padre"

- Olvido selectivo de determinados aspectosrelacionados con el fallecido

- Negación de la muerte como algo irrever-sible. p.e. espiritismo

¿Cómo ayudar a alguien a hacer real la pér-dida ? Ayudando a los supervivientes a hablar dela misma , se pueden fomentar esto mediante pre-guntas ¿Dónde se produjo la muerte ? ¿ Cómoocurrió?, para que las personas hablen de las cir-cunstancias que rodean a la muerte , esta tareapuede empezar a partir de las 72 horas siguientesa la muerte , en las primeras 24 horas la personasestán todavía en un estado de insensibilidad oshock y no está preparada para enfrentarse con suconfusión.

TAREA II: TRABAJAR LAS EMOCIONES YEL DOLOR DE LA PÉRDIDA. Es imposibleperder a alguien a quién se ha estado profunda-mente vinculado sin experimentar cierto nivel dedolor , aunque no todo el mundo experimenta eldolor con la misma intensidad, ni lo siente de lamisma manera.

Es necesario que la persona elabore el dolor emo-cional para realizar el trabajo del duelo y cualquiercosa que permita evitar o suprimir de forma conti-nua este dolor es probable que prolongue el cursodel duelo. La negación de esta segunda tarea, de

trabajar el dolor es no sentir, bloqueando los senti-mientos y negando el dolor que está presente, evi-tando pensamientos dolorosos, estimulando sólopensamientos agradables del muerto, que les pro-tege de la incomodidad de los pensamientos des-agradables (Idealización del muerto), evitación decosas o acciones que le recuerdan a él o el uso dealcohol o drogas ,son maneras que tiene la gentede abstenerse de realizar esta tarea II.

Existen técnicas útiles al asesorar en proceso deduelo para fomentar la expresión plena de pensa-mientos y sentimientos relacionados con la pér-dida incluyendo remordimientos y decepciones ,la terapia se centra en que el afectado sienta emo-ciones positivas y negativas del fallecido y se lle-gue a un equilibrio.:

• Lenguaje evocador para ayudar a aceptar larealidad de la pérdida Ej. su marido era...

• Reestructuración Cognitiva: se ayuda alpaciente a identificar ciertos pensamientos queinfluyen negativamente en los sentimientos y secontrarrestan con la realidad (Ej. en la inunda-ción del camping Las Nieves .Biescas. antecomentarios como "la tenía que haber sujetadoy sólo pude agarrarme yo, incluir elementos derealidad cómo "tu crees que podrías haberlasujetado ante una fuerza del agua que fue capazde arrastrar caravanas que pesan cientos dekilos"

• Dibujar o Escribir reflejando los sentimientos yexperiencias con el fallecido , ayuda a arreglarlos asuntos pendientes y a expresar las cosasque necesita decirle , los dibujo son muy útilescon niños.

• Role- Playing: ayudar a la persona a represen-tar diferentes situaciones que temen, es unamanera de desarrollar sus habilidades o modelarconductas nuevas.

• Imaginación Guiada : ayudar a la persona yasea con los ojos cerrados o visualizando la pre-sencia del fallecido, a decirle las cosas quenecesita decirle y a cerrar asuntos pendientes .

El funeral puede ayudar a la persona en procesode duelo porque permite a la gente hablar del fal-lecido, tiene el efecto de tender una red de apoyosocial a la familia que puede ser muy útil para ela-borar el duelo.

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TAREA III: ADAPTARSE A UN MEDIO ENEL QUE EL FALLECIDO ESTÁ AUSENTE:Adaptarse a un medio significa cosas diferentespara personas diferentes, dependiendo de cómoera la relación con el fallecido y de los distintosroles que desempeñaba , muchos supervivientesse resienten por tener que desarrollar nuevashabilidades y aumir roles que antes desempeña-ban sus parejas .

La estrategia de afrontamiento de redefinir la pér-dida de manera que pueda redundar en beneficiodel superviviente y contribuya a que se completecon éxito la tarea III.

El duelo puede suponer una regresión intensa enla que las personas se perciben a sí mismas comoinútiles inadecuadas, incapaces, infantiles o per-sonalmente en quiebra, los intentos de cumplircon los roles del fallecido pueden fracasar y esto asu vez puede llevar a una mayor sensación de bajaautoestima .

Cuando esto ocurre se cuestiona la eficacía perso-nal y la gente puede atribuir cualquier cambio alazar o al destino y no a su propia habilidad , sinembargo , con el tiempo estas imágenes negati-vas dan paso a otras más positivas y los supervi-vientes son capaces de continuar con sus tareas,asumiendo los roles a los que no estaba acostum-brados, desarrollando habilidades que nuncahubiera tenido y aprendiendo nuevas formas deenfrentarse al mundo.

También en esta tercera tarea se debe hacer unajuste del propio sentido del mundo , la pérdida acausa de una muerte puede cuestionar los valoresfundamentales de la vida de cada uno y suscreencias filosóficas , creencias influidas pornuestras familias , la educación , la religión asícomo por las experiencias vitales.

Detenerse en la tarea III es no adaptarse a la pér-dida ocurre cuando la persona lucha contra símisma fomentando su propia impotencia, no des-arrollando las habilidades de afrontamiento nece-sarias o aislándose del mundo y no asumiendo lasexigencias del medio, en esta tarea es adecuadoun enfoque de solución de problemas donde seanalicen cuáles son los problemas que ha deafrontar y como se pueden resolver , enseñándolea desarrollar nuevos roles .

TAREA IV. RECOLOCAR EMOCIONAL-MENTE AL FALLECIDO Y CONTINUARVIVIENDO. Encontrar un lugar al fallecido en suvida emocional, de forma que le permita continuarcon su vida después de dicha pérdida , esta tarease entorpece manteniendo el apego del pasado envez de continuar formando otros nuevos.

No llevar a cabo esta tarea sería la reacción dealgunas personas que encuentran la pérdida tandolorosa que hacen un pacto consigo mismo deno volver a querer nunca más . En este caso elasesor ayuda al afectado a emanciparse de unapego agobiante con el fallecido , a sentirse librepara cultivar nuevas relaciones y explorar las difi-cultades que implica decir un adios definitivo.

Un ejemplo de culminación de esta tarea es lasiguiente frase que aparece en la carta que un hijoescribe a su madre dos años después de la muertede su padre "Existen otras personas a las queamar , escribió, y eso no significa que quieramenos a papá".

4.4.3. Reacciones en un proceso de duelo

El duelo se ha acabado cuando la persona escapaz de pensar en el fallecido sin dolor , aunquesiempre exista un sentimiento de tristeza ,cuando puede volver a invertir sus emociones enla vida y en los vivos, cuando experimenta gratifi-cación de nuevo y se adapta a nuevos roles.

Según Lindemann las reacciones normales delduelo son:

1. Algún tipo de malestar somático o corporal

2. Preocupación por la imagen del fallecido

3. Culpa relacionada con el fallecido o con lascircunstancias de la muerte.

4. Reacciones hostiles

5. Incapacidad para actuar como lo hacía antes.

6. Conjunto de reacciones Conductuales, cogni-tivas y emocionales.

Existe una amplia variedad de conductas yexperiencias asociadas a la pérdida, los asesoresdeben conocer este amplio rango de conductaspara que no patologicen aquello que debía serun duelo normal, y tranquilicen a las personas

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que experimenta dichas conductas como angus-tiosas y preocupantes, sin embargo, los senti-mientos que duran periodos de tiempo anormal-mente largos y con una intensidad excesiva pue-den presagiar un duelo complicado.

6.1 Sentimientos y Emociones normales en unduelo:

• Tristeza: que a veces se manifiesta en laconducta de llorar, es eficaz llorar con alguieny sentir su apoyo.

• Enfado: hacia el fallecido por haber muerto yhaberle dejado, el enfado proviene de dosfuentes:

1. de una sensación de frustración ante elhecho de que no había nada que se pudierahacer para evitar la muerte.

2. experiencia regresiva que se produce des-pués de la pérdida de alguien cercano, contendencias a sentirse desamparado , incapazde existir sin esa persona y a experimentarenfado y ansiedad .

A veces se produce un mecanismo de despla-zamiento, es decir dirigirlo a otra persona yculparla de la muerte: al médico , a otro miem-bro de la familia, etc.

Una de las desadaptaciones más peligrosasdel enfado es la postura de dirigirlo hacíaadentro, hacía sí mismo, aspecto que se ha deidentificar y dirigir apropiadamente hacia elfallecido, pues si no puede patologizarse ydesencadenar en posturas suicidas.

• Culpa y Autorreproche: La culpa y el autor-reproche son experiencias comunes entre lossupervivientes: Culpa por algo que ocurrió oalgo que se descuidó alrededor del momentode la muerte e.j. no haber llevado a la personaal hospital antes, etc. La mayoría de las veces,la culpa es irracional y se mitigará con laconfrontación con la realidad. Cuando se tratade culpa real se debe incluir la búsqueda yconcesión del perdón entre el fallecido y elafectado (técnicas de Role Playng, deImaginación y la silla vacía: que consiste enponer una silla vacía y el paciente imaginaque el fallecido está sentado en ella y habla

sobre de los pensamientos y sentimientos quetiene respecto a la muerte y su relación, sedirige al fallecido en primera persona y en pre-sente.

• Ansiedad: proviene de dos fuentes. La pri-mera es que los supervivientes temen que nopodrán cuidar de sí mismos solos y la segundaes que la ansiedad se relaciona con unaconciencia más intensa de la sensación demuerte personal

• Otros: Soledad, Fatiga, apatía, Indiferencia,Shock, alivio, que suele ir acompañado deculpa, insensibilidad que les ayuda a desaten-der el hecho de la pérdida al menos duranteun breve periodo de tiempo. Esto suele ocurrirporque existen muchos sentimientos queafrontar, y permitir que se hagan todosconscientes, sería muy desbordante para elafectado, que se quedaría sin defensas.

Por esto no hay que forzar la narración de loshechos u emociones relacionados con la pér-dida.

Es importante que el asesor no se conforme conla simple expresión de emociones, debe cen-trarse en ellas e intentar introducirlas en uncontexto; es decir la tristeza debe ir acompa-ñada de la conciencia de lo que se ha perdido,el enfado se ha de dirigir de manera adecuada yeficaz, se ha de elaborar y resolver la culpa y seha de identificar y manejar la ansiedad, si elasesor no tiene estos objetivos, no es eficaz, apesar de la cantidad de sentimientos que seestén evocando , esto hay que saberlo hacer endosis para que dichos sentimientos no desbor-den al fallecido. Es importante empezar aconstruir un entramado de recuerdos positivosque ayuden proporcionando un equilibrio alafectado, para después experimentar las emo-ciones negativas.

6.2.Cogniciones:Ciertos pensamientos son normales en las pri-meras fases del duelo y generalmente desapare-cen después de un breve espacio de tiempopero a veces los pensamientos persisten y des-encadenan sentimientos que pueden produciruna depresión o problemas de ansiedad.

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• Incredulidad: la persona se dice a si misma "no ha ocurrido", "debe ser un error".

• Confusión: la persona no puede ordenar suspensamientos, tiene dificultad para concen-trarse

• Pensamientos obsesivos sobre el fallecido enforma de pensamientos intrusivos o imágenesdel fallecido sufriendo o muriendo

• Sentido de presencia del fallecido (equiva-lente cognitivo al sentimiento de anhelar alfallecido), a veces se producen alucinacionesvisuales y auditivas, experiencias ilusoriasque desaparecen en las semanas siguientes ala pérdida y que no presagian una experienciade duelo más difícil o complicada.

6.3.Conductas: Transtornos del sueño, alimenticios, conductadistraida, aislamiento social, soñar con el falle-cido, conductas de evitación (evitar lugares ocosas del fallecido, la persona se deshace oguarda todas las posesiones asociadas al falle-cido) otras conductas que suelen aparecer son:buscarle y llamarle en voz alta, suspirar ,conductas hiperactivas, llorar, (las lágrimas ali-vian el stress emocional) o visitar lugares o lle-var objetos que recuerdan al fallecido.

4.4.4. Variables a analizar en el momento dela pérdida que influyen en la elaboración deun duelo complicado

¿ Qué se necesita saber para predecir cómoresponderá una persona a una pérdida?

u Quién era el fallecido

u Naturaleza del apego (fuerza del apego, segu-ridad que proporcionaba el fallecido, tipo derelación ,ambivalencia de sentimientos, conflic-tos con el fallecido, etc)

u Causas y Circunstancias de la pérdida. Entrelas adversas tenemos muerte repentina , exi-gencias de cuidados prolongados, si la muerteentraña mutilación del cuerpo, cómo se informóde la muerte, a quién se culpa de la misma, etc.

Cómo murió el fallecido (NASH ) muerte natural

, accidental, suicio u homicidio, la más dificil deelaborar es el homicidio y en orden decrecientela más fácil la muerte natural. El suicidio sueleser presagio de un duelo complicado porquegeneralmente no se puede hablar socialmentede la pérdida (las circunstancias suelen serambíguas , nadie quiere decir si ha sido suici-dio, etc)

La muerte súbita arrastra la idea de que lamuerte no es real, dificultando la primera tarea,y apareciendo reacciones de insensibilidad yaturdimiento, se suelen exacerbar los senti-mientos de culpa "si no le hubieramos dejado ira la fiesta" este sentimiento suele aparecer en elcaso de la pérdida de un hijo porque parte delrol de los padres es mantener al hijo seguro.

Otra característica de este tipo de muerte es laimplicación que suelen tener las autoridadesmédicas y legales para las familias, esto sueleconnllevar seguir con el proceso del duelo retra-sado hasta que no se hayan resuelto los aspec-tos legales del caso y a que algunos sientan quehan sido victimizados otra vez por el sistemaque les debería estar ayudando.

La muerte súbita provoca sensación de impo-tencia y rabia, es un ataque a nuestra sensaciónde poder y de orden, aparecen asuntos noresueltos con el fallecido como otra preocupa-ción especial de los supervivientes de este tipode muertes (cosas que no dijeron al fallecido ycosas que no tuvieron tiempo de hacer ); ade-más existe un especial interés en saber por quéocurrió, esta búsqueda de significado se puederelacionar con la necesidad de dominio de lasituación , cuando una muerte ha sido traumá-tica.

El asesor debería empezar la intervención en elescenario de la crisis y ofrecer ayuda de maneradirecta, las personas en este estado de insensi-bilidad no siempre pueden pedir ayuda y esmás productivo que el profesional diga : " Veo atodas las personas que han experimentado estapérdida y estoy aquí para hablar y trabajar conUstedes ", que, "¿ Necesita algún tipo de ayuda?" teniendo en cuenta que no hay que forzar alafectado a hablar de aspectos relacionados conla pérdida que él no quiera abordar.

Es bueno dejar que la gente elija si quiere ver elcuerpo o no, mostrándolo de una manera cuida-

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dosa, si el cuerpo está mutilado, se debe infor-mar a la familia antes de que lo viese. Ser capazde ver el cuerpo puede ayudar a darse cuentade la realidad de la pérdida, en este sentido laimposibilidad de recuperar los cadáveres pareceser un factor muy importante que bloquea laelaboración del duelo.

Otras estrategias para hacer real la pérdida encaso de bloqueo de la tarea I es mantener a lagente centrada en la muerte y no en las circuns-tancias del accidente o en buscar al culpable yutilizar la palabra muerto.

El asesor se debe preocupar de controlar el bie-nestar físico de los miembros de la familia,haciendo que estén juntos, que se sientan físi-camente cómodos y siempre que se puede enun lugar lejos del bullicio y de la actividad de losservicios de emergencias.

Es imprescindible evitar decir tópicos del tipo:"todavía tienes a tu marido ", pues parece queestos comentarios según los afectados no sonconsoladores. Mejor que" todo va a ir bién" esdecir "sobrevivirás"..

Es esencial hacer un seguimiento en la atencióna los supervivientes a través del propio asesor,comunidad religiosa, grupos de apoyo, etc.

u Dónde ocurrió la muerte a nivel geográfico(cerca, lejos). Es más fácil asimilar la muertecuando has vivido parte de las circunstanciasque rodean a la pérdida que cuando ha ocurridolejos del lugar de residencia.

u Variables de Personalidad : influye la edad , lainhibición o no de sentimientos, el manejo de laansiedad, las estrategias de afrontamiento.etc.Las personas más dependientes suelen tenermás problemas para elaborar el duelo , tambiéninfluye el autoconcepto , cada uno de nosotrostiene ideas sobre quién es e intenta vivir deacuerdo con esa definición de sí mismo, ej.si sepercibe como la "fuerte de la familia" puedenecesitar representar este papel en su propiodetrimento, pues al no permitirse exteriorizarsus sentimientos la resolución de la pérdidapuede ser más inadecuada.

u Antecedentes sobre pérdidas anteriores ycómo se elaboraron , las personas que hansufrido depresiones ante pérdidas anteriores,

suelen sufrir más al elaborar futuros duelos..

u Variables Sociales : Es necesario conocer losantecedentes sociales ,etnicos y religiosos delsuperviviente, sistemas de creencias en torno ala muerte, posibilidad de reorganizar su vida,actitud de parientes y amigos, etc, por sucontribución a la elaboración del duelo.

El grado de apoyo emocional y social percibidoque se recibe de los demás tanto dentro comofuera de la familia es muy significativo en elproceso de duelo.

u Otros tipos de stress simultáneos que surgendespués de la muerte: niveles de desorganiza-ción familiar, y graves cambios económicos estárelacionado con una dificil elaboración de la pér-dida .

u Pérdidas multiples.

Desde un punto de vista preventivo podemos pre-decir quién es probable que tenga dificultades, enfunción de los anteriores criterios y 1ó 2 semanasdespués de la pérdida realizar algunas actuacio-nes a modo de intervención temprana.

4.4.5.Diagnóstico de un duelo complicado

El duelo anormal aparece en varias formas y se leha dado diferentes etiquetas, se produce cuandola elaboración del duelo no se lleva adecuada-mente a través de las 4 tareas citadas anterior-mente.

Se puede denominar duelo patológico, no resuelto,complicado, crónico (duración excesiva y nuncallega a una conclusión satisfactoria ) o retrasado(duelo inhibido o reprimido) duelo exagerado(intensificación de un duelo normal, que le lleva aconductas desadaptativas, ej. depresión clínica,ataques de pánico, fobias, abuso de alcohol,,T.E.P., manía ), duelo enmascarado (los afectadostienen síntomas que les causan dificultades, perono se dan cuenta de que están relacionados con lapérdida, ej. desarrollan síntomas similares a losque exhibía el fallecido o quejas psicosomáticasespecialmente en aniversario o a igual edad quecuando el fallecido lo sufría.

En estos casos hay que hacer una redefinición delproblema y relacionarlo con la pérdida , en

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segundo lugar mostrar como se ha organizado elafectado en su entorno familiar después de la pér-dida y sus disfunciones y finalmente reactivar lasemociones vinculadas a la pérdida , y trabajar conellas favoreciendo el recuerdo a través de fotogra-fías , objetos significativos , visita a la tumba ,etc

Predictores de un duelo complicado:

u ausencia de respuestas en las primeras sema-nas

u proceso de la pérdida más intenso y desorga-nizado que los demás afectados.

u La recuperación no comienza al año

u La cólera y el resentimiento persisten despuésde las primeras semanas

u expresiones desesperanzadas " nadie les sirvepara nada"

u Ideas persistentes de suicidio como idea dereunirse con el muerto.

Sintomatología de un duelo complicado:

u El afectado no puede hablar del fallecido sinexperimentar un dolor intenso y reciente aun-que hayan pasado bastantes años de la pérdida.

u Un acontecimiento poco importante desenca-dena intensas reacciones emocionales .

u El afectado no quiere desprenderse de pose-siones del fallecido, que siempre lleva consigo.

u Quejas somáticas que aumentan la suceptibi-lidad a enfermedades, depresión o conductas dealcoholismo.

u Cambio radical en su estilo de vida despuésde la pérdida .

u Culpa persistente y baja autoestima.

u Fobia respecto a determinadas enfermedadeso respecto a la muerte ej fobia al cáncer.

u Ausencia de aflicción: El deudo sigue su vidanormalmente, como si nada hubiera pasado,aunque posteriormente aparecen dolencias físi-cas o psicológicas .

En cuanto a la psicopatología en que más fre-cuentemente puede decursar un duelo mal elabo-rado nos encontramos la siguiente: Depresión

mayor , Trastorno de Estres Postraumático, Abusode alcohol y otras substancias , suicidios, trastor-nos psicosomáticos (aparato cardiovascular, gas-trointestinal, osteomuscular ) etc.

4.4.6. El duelo en el contexto familiar

Es importante anlizar el contexto en el que se pro-duce la pérdida , aplicando un modelo ecosisté-mico :

u la persona (sistema con aspectos conductua-les, afectivo ,somáticos , interpersonal , ycognoscitivo.

u la familia nuclear

u la familia extensa

u El contexto comunitario (sistema socio-profe-sional, instituciones asistenciales, seguros ,etc)

u La subcultura: raza, clase social, religión.

u La cultura: medio, región , país

Es esencial trabajar con toda la red familiar , lasuma de este sistema es más que las característi-cas de los miembros individuales y la pérdida deuna persona en ese grupo puede desequilibrar suhomeostasis.

Por esto es esencial conocer el rol que desempe-ñaba el fallecido, investigar la relación emocionalde la familia, y sus afectos , sus patrones decomunicación y los aspectos socioculturales, yaque todos estos elementos van condicionar la ela-boración del duelo en el siguiente sentido:

- A más integración emocional familiar, másfácil procesar el duelo

- A más importancia del rol del fallecido en lafamilia más dificil elaborar el duelo.

Los patrones de comunicación que hacen que sede permiso a sus miembros para expresar senti-mientos hacen más fácil la resolución del duelo.

A veces en la familia después de un muerte sebusca un chivo expiatorio como forma de contro-lar el enfado y la culpa y la vía es desplazarlo auno de los miembros de la familia, y esto es un

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aspecto que es importante detectar y ayudar aelaborar adecuadamente el enfado.

Apoyo Psicológico en la elaboración del dueloen el entorno familiar :

u ofrecer un espacio para la expresión del dolory permitírselo (descarga emocional que a vecesen la familia no se permite, " no llores tanto""cálmate")

u Ayudar a Identificar sentimientos sobre todolos de enojo con el fallecido, permitiendo lasreacciones emotivas intensas y la descargaafectiva en otros objetos distintos al familiar ,para evitar que este se convierta en un objetoidealizado en el que se fijan y paralizan otrasrelaciones interpersonales .

u Escuchar al afectado sobre todo lo relacionadocon la muerte (cómo ocurrió, dónde , qué hizo, etc)

u normalizar sus respuestas, para que el dolienteno crea estar volviéndose loco u oculte senti-mientos .

u Facilitar la conexión con su nueva vida , ayu-dándole a aprender a hacer cosas que antes rea-lizaba la víctima .

u Ayudar a reorganizar su tiempo libre y conec-tar con sus apoyos sociales

u Asesorarle sobre la necesidad de no tomardecisiones drásticas (cambio de domicilio, cam-bio de trabajo, etc.)

u Seguimiento en los casos de duelo compli-cado, sobre todo a partir de los tres meses,cuando se consolida el sentimiento de pérdida ,anotando su calendario de aniversarios parapoder anticipar reacciones .

u Trabajar las posibles culpabilidades , ya seapor actitudes previas a la enfermedad o el acci-dente , ya sea por lo hecho ante el accidente.

u La información sobre la pérdida o enfermedaddebe hacerse en función del nivel de desarrolloemocional de cada uno de los miembros (niños,adolescentes, adultos) y en función del tipo devínculo(hijo, cónyuge, padre, etc.)

u Tener en cuenta que lo normal es elaborar elduelo dentro de la propia familia.

El duelo en/ de los niños.

Una de las muertes que más afecta al equilibriofamiliar es la de un hijo, La pérdida de un hijo esdifícilmente elaborable por la herida narcisistaque supone ya que mueren a la vez expectativas yproyección en el futuro de los padres.

Además de todo lo que implica cualquier pérdidade un ser querido, suele provocar problemas en larelación de pareja, propiciado por los roles socialesatribuidos al hombre y a la mujer según el cual elhombre tiene que ser instrumental y no expresarsus emociones y la mujer expresiva haciéndosecargo de las emociones; de manera que estopuede llevar a que el hombre frecuentemente sevuelque en el trabajo y se encierre en sí mismo yla mujer muestre más a menudo depresión y pena

Los familiares sanos son capaces de reconocer lapérdida de un hijo sin esperar que otro ocupase sulugar, en familias con problemas para elaborar elduelo, los hijos supervivientes se usan inconscien-temente para aliviar el sentimiento de culpa de lospadres y como maniobra para controlar el destino,utilizádolos como sustituto de un hijo perdido.Esto implica dotar al hijo superviviente de lascualidades del fallecido, (próximo hijo con igualnombre del fallecido, supresión de información dedetalles que rodearon a la pérdida a próximoshijos, etc)

A veces después de la pérdida de un hijo, lospadres pueden desatender al resto de los hijos,porque se encuentran en una situación traumá-tica y en estos momentos son esenciales el ade-cuado funcionamiento de las redes de apoyo, quepueden suplir transitoriamente estas tareas

Los hermanos del fallecido pasan momentos difí-ciles, intentan aclarar qué deben decir a sus ami-gos , cómo afrontar el malestar de sus padres res-pecto a la muerte , como resultado de este male-star a veces tienen miedo de jugar o estar conten-tos porque no quieren que los demás piensen queno les importaba su hermano , puede aparecerculpa asociado a la realización de un deseo hostil(a veces los niños pueden haber deseado que suhermano estuviera muerto , y su muerte súbita lespuede dejar una gran culpa)

Es esencial en estos casos la capacidad de lospadres para ayudar a los hijos a comunicarse en la

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unidad familiar y darles la posibilidad de expresarabiertamente los sentimientos, preguntar susdudas, y recopilar la información necesaria, puessi los niños no tienen suficiente información pue-den intenrar buscar por sí mismos, sus propiasrepuestas, a preguntas que están por encima desu capacidad de comprender.

Es bueno utilizar la comunicación padres - hijospara disipar el pensamiento mágico y erróneo quese tiene respecto de la muerte (sobre todo enmenores de 7 años ), y para establecer un vínculoemocional entre los familiares que quedan , yaque pueden ser momentos cruciales que puedenafectar al desarrollo de la personalidad del niño.

Se necesita cierto nivel de desarrollo cognitivopara entender la muerte .Algunos de estos conceptos cognitivos son:

a) el tiempo, incluyendo el sentido de para siempre

b) la transformación

c) la irreversibilidad

d) la causalidad

e) las operaciónes concretas

Piaget sugiere que las operaciones concretas noestán desarrolladas hasta los siete u ocho años.

Entre los 18-24 meses los niños no entienden queun objeto físico tiene una existencia separada desu percepción sensorial y su manipulación. Entrelos dos y cinco años se alcanza la constancia delobjeto y el niño comprende mejor aunque demanera incompleta la muerte, reflejan más losestados emocionales pero existe el riego de quepueda percibirla como si se debiera a su propiaresponsabilidad o maldad, (creen que sus pensa-mientos, emociones u acciones inciden en loshechos que ocurren en el mundo).

A esta edad los niños muestran una fuerte ten-dencia a idealizar al adulto perdido.

Entre los cinco y los siete años se comprende másla muerte a nivel cognitivo , pero les faltan la habi-lidades del Ego para afrontar la intensidad de lossentimientos , es un grupo especialmente vulnera-ble, pues , les faltan estrategias de afrontamientoy habilidades personales y sociales.

Desde los 7 años a la adolescencia , se produce uncomprensión más clara y más habilidades deafrontamiento.

La diferencia en la elaboración del duelo, vienedeterminada por su desarrollo cognitivo y emocio-nal pero la pérdida de la figura parental aunque esun trauma, no necesariamente lleva a la detencióndel desarrollo.

Primeros Auxilios psicológicos en la elabora-ción del duelo en la Infancia.

u Proporcionar información al niño, teniendo encuenta las diferencias evolutivas , adaptándolo asu lenguaje, permitiéndole que haga todo tipode preguntas, respondiéndole de la forma máshonesta posible y dejándole participar en ciertosritos funerarios, para ayudarle a aceptar la reali-dad de la pérdida , procurando no recurrir a fra-ses como "se ha ido de viaje " porque puede lle-varle a asociaciones, miedos o fobias "viajar espeligroso porque no vuelve".

u No ocultar delante del niño los sentimientosante la pérdida , porque estamos modelando elque el niño actúe ocultando los suyos ,

u Fomentar la expresión de sus sentimientos através de juegos, dibujos o cuentos, etc.

u Informar a los padres o tutores de los síntomaso reacciones emocionales que pueden tener losniños y sus sentimientos (rabia, tristeza, miedoa quedarse completamente solo en el mundo,conductas regresivas,etc.)

u Siempre que se sospeche de un duelo patoló-gico acudir a un especialista (juegos muy repe-titivos....).

El duelo en los ancianos

El duelo en los ancianos suele tener una serie decaracteristicas:

u Interdependencia: en matrimonios largos esprobable que los cónyuges fueran muy depen-dientes, lo que lleva a un ajuste más dificil des-pués de la pérdida .

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u Pérdidas Multiples: Otras pérdidas sufridas ,pérdida de ocupación de sus casas , de suambiente, de su vigor físico, discapacidades,etc.

u Conciencia de muerte personal, por la muertede personas de su generación que puede llevara una ansiedad existencial.

u Soledad (en los casos en que viven solos )

u Ajuste de roles: Deben de afrontar roles nue-vos y pueden necesitar ayuda para adaptarse aellos.

Son muy útiles como medidas de apoyo psicoló-gico la evocación de recuerdos por su funciónadaptativa ,y su contribución al mantenimiento dela identidad del afectado, utilizar el contactofísico, ayudarle a analizar la recolocación domici-liaria en los casos en que se plantee, (el permane-cer en su casa da al anciano una sensación decontrol personal y ofrece un escenario en el querecordar el pasado en el caso de que tenga lacapacidad de cuidar de sí mismo), desarrollarhabilidades para disminuir la dependencia de sushijos y así aumentar la autoestima y fomentar laorganización de grupos de apoyo , cuando la redde apoyo social ha disminuido y en los casos deaislamiento pronunciado, donde se experimentanaltos niveles de soledad.

como conclusiones las intervenciones en los casodel duelo deben orientarse a favorecer la expre-sión de sentimientos en torno al pérdida y la reor-ganización familiar para poder funcionar de unamanera acorde con el momento evolutivo de susmiembros , permitiendo resolver la pérdida ymejorar la salud , entendida como el bienestarfísico, psíquico y social de la familia .

4.4.7. Intervención en crisis cuando existendesaparecidos

En algunas tragedias, como en el hundimiento delOcean Ranger o en el accidente de Air India,puede que no se recuperen los cuerpos. En talescasos, la falta de evidencia física acerca de loocurrido con los seres queridos, puede retrasar elcomienzo del proceso de apoyo psicológico. Lasfamilias cuyos seres queridos están desaparecidoso dados por muertos, requerirán apoyo y consuelo

adicional durante la espera, durante el duelo ini-cial y durante todo el proceso. Las reaccionesemotivas de los familiares de desaparecidosvarían en duración y en intensidad. Algunas per-sonas pueden reaccionar con una completa nega-ción de lo ocurrido, o vacilar entre el optimismo yla desesperación, entre la ocultación del dolor yentre la esperanza de poder reunirse de nuevo.Aquellos que niegan el hecho del desastre puedenentrar en un período de pseudo-estabilidad quepuede durar años.

El siguiente relato narra las vanas esperanzas eilusiones que albergaba la esposa de una víctimadel Ocean Ranger, mucho después de que supieraque su marido estaba muerto:

"No quería creerlo. No había ninguna prueba, yparecía todo irreal. Su cuerpo no fue encontrado,de modo que era más duro todavía asumirlo.Estuve pensando en los botes salvavidas que nose encontraron. Y una vez - meses después - huboun llamamiento en la radio en la que solicitabanbarcas para buscar un bote salvavidas que habíasido visto en algún lugar. Pequeños detalles comoeste me daban esperanzas, tan sólo para derrum-barme de nuevo".

(I) Cómo ayudarCosas que hay que hacer:

u Asegurarse de que se abre inmediatamenteun centro de recepción para recibir a los seresqueridos de las víctimas.

u Mantener informadas a las familias, lo mejorposible. Si las familias tienen que regresar a sushogares a causa de demoras en la localización dedesaparecidos, deberá concertarse una reunióninformativa (briefing) diaria con dichas familias.Actualizar esa información con frecuencia, ayu-dará a la familia a afrontar la incertidumbre.

u Asegurarse de que las noticias desasosegan-tes se comunican de modo compasivo y deli-cado.

u Animar a las familias a que contacten conotras que pasen por la misma crisis, ya que estecontacto ayudará a diluir el trauma. También esbeneficioso para ellos, al discutir preocupacio-nes mutuas tales como las relaciones con la

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prensa, la compañía o la agencia involucrada, elgobierno y el público en general, las reaccionesfísicas y emocionales ante la crisis, los cambiosfamiliares, y las decisiones que hay que tomaren ausencia del miembro de la familia.

u Informar a las familias acerca de las reaccio-nes y cambios a corto y largo plazo, si no seencuentra a la persona. Deberían darse cuentade que estas reacciones son normales.

u Organizar programas de información acercade los servicios sociales (outreach): visitas a lascasas, servicio telefónico, grupos de auto-ayuda,etc, para ayudar a las familias a afrontar las fan-tasías persistentes, las ansiedades ante el futuroy otras reacciones emocionales y cambioshumanos que son parte del proceso. Los niños ylos adolescentes son especialmente vulnerablestras tales pérdidas. Los padres necesitarán infor-mación y apoyo para ayudar a que los niños losuperen.

u Recordar la importancia de ceremonias fune-rarias o memoriales incluso si no se recupera elcuerpo. La foto de la persona querida, o cual-quier otro símbolo que reafirme la realidad dela muerte puede ser usada como parte del ser-vicio memorial. Los seres próximos y amigosdeberían ofrecer sus condolencias o escribirtarjetas de afecto para reforzar la realidad de lamuerte.

4.4.8.. Intervención Psicosocial en catástro-fes ante duelos

SERVICIOS DE APOYO POR EL DUELO

Las múltiples muertes y los serios daños que algu-nos desastres causan, pueden precipitar intensasreacciones de dolor en muchos supervivientes.

Como una parte de su plan de IntervenciónPsicosocial, las comunidades se esfuerzan pordesarrollar un plan de servicio de apoyo al duelopara proveer apoyo emocional inmediato, a corto ya largo plazo, a los seres queridos de los fallecidosy los gravemente heridos.

(I) Metas del servicioLos objetivos inmediatos de este servicio son:

u intervención crítica en las fases iniciales deltrabajo; esto es, ofrecer un alto nivel de apoyoemocional y confortar a las personas cuyos seresqueridos han sido:

- atrapados y esperando un rescate

- desaparecidos y presumiblemente muertos

- muertos y esperando una identificación

- gravemente heridos y hospitalizados

u asegurar que las familias afectadas tienenacceso a un adecuado cuidado familiar o de otrotipo.

u identificar a las familias afligidas en situaciónde riesgo y darles Apoyo Psicólogico, para queprevengan o reduzcan ese riesgo a largo plazo.

(II) Líneas de actuación organizativas

1) PreplanificaciónPara poder responder con rapidez, con efectivi-dad y apropiadamente, es necesario que se des-arrolle un plan de servicios y que se forme poranticipado a los miembros del equipo.

2) Unión de la planificaciónEl plan se desarrolla por parte del Jefe del grupoPsicosocial y el comité planificador. Sinembargo, será necesaria alguna planificaciónconjunta con la policía, bomberos, forenses ypersonal de hospitales, clero, y otras organiza-ciones comunitarias de emergencia, para:

u establecer la legitimidad de las actividades,obtener la aprobación y el apoyo de las autorida-des competentes

u prevenir el solapamiento de funciones y actua-ciones, definiendo papeles y responsabilidades

u convertirse en un centro de información y enun centro de actividades de apoyo.

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3) Seleccionando a los trabajadoresUn grupo de trabajadores de apoyo para el duelopuede ser seleccionado de entre el personal delas agencias de servicios humanitarios de lacomunidad.

(III) Emplazamiento de los Servicios

Dependiendo de la naturaleza y el lugar del desas-tre, los Servicios de Apoyo Para el Duelo puedenrequerirse en los siguientes lugares:

1) Depósitos de cadáveres temporalesEn los desastres más grandes, cuando haynumerosas muertes, puede establecerse undepósito provisional. Los trabajadores deberíanestar disponibles en estas situaciones para ofre-cer apoyo afectivo a los miembros de la familia ala hora de identificar a sus seres queridos.

2) HospitalesCuando sucede un desastre importante, los ami-gos y gente próxima a la víctima pueden coinci-dir en los hospitales para recabar informaciónacerca de su estado o de su paradero. Los pla-nes hospitalarios en caso de desastre deberían,por tanto, incluir una provisión para un áreainformativa adonde los allegados puedan serdirigidos. Los trabajadores de apoyo para elduelo, el clero, el servicio social del hospital y elpersonal de enfermería deberían prestar esteservicio para mantener las áreas de tratamientolibres para todo el personal esencial y para pre-star apoyo emocional a los allegados.

En los municipios con más de un hospital, sihan coordinado sus planes, el establecer un áreacentral de información puede ser el modo máseficiente y efectivo de prestar este servicio. Eneste área se recogen todos los informes de vícti-mas . El lugar, el número de teléfono y el propó-sito de centro informativo podría publicarsecomo parte de los reportajes de los medios decomunicación acerca del desastre.

3) Centros de RecepciónSi la búsqueda y rescate, la recuperación o iden-tificación de cuerpos lleva varios días, los servi-cios de apoyo para el duelo pueden reconfortar a

los seres próximos de las víctimas y prestarasistencia a los bomberos, la policía, los hospita-les y otras autoridades de rescate mediante uncentro de recepción, a una distancia segura dellugar del accidente (centro comunitario, parro-quia, salas aeroportuarias, o áreas de recepciónde los hospitales.)

El lugar, el número de teléfono y el propósito delcentro de recepción puede anunciarse en losmedios de comunicación, buscando que losfamiliares se reúnan en la escena del desastre oen instalaciones sanitarias. Los jefes de bombe-ros, policía, de rescates y de salud pueden tam-bién pedir información al centro de recepción.

4) Apoyo mutuoJuntar a las familias de las víctimas permite queolviden temporalmente el trauma, a través delcontacto con los supervivientes y de este modose dan apoyo mutuo. También facilita el accesoa la información y a los servicios de apoyo.

(IV) Líneas operativas de actuación paraDepósitos, Hospitales y Centros de Recepción

Las siguientes líneas de actuación, recogidas dela experiencia de anteriores servicios de apoyo,dan información práctica acerca de cómo poneren marcha el plan del servicio de apoyo para elduelo.

1) RecepciónUno o más trabajadores de apoyo para el duelopueden ser asignados a cada familia o a surepresentante. Las familias desplazadas de suciudad deberían reunirse en el lugar de llegaday ser dirigidas al lugar de recepción. Los miem-bros de la familia de la localidad afectada debe-rían reunirse en cuanto lleguen al centro derecepción. El trabajador de apoyo al duelo ten-drá que estar con ellos todo el tiempo que seanecesario, o al menos hasta que cada familiahaya hecho los trámites para los funerales.

2) RegistroLas familias deberían registrarse en cuanto lle-guen, dando sus nombres, direcciones, númerosde teléfono, preferencias religiosas y el nombre

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de sus seres queridos.

3) Información acerca de las víctimas.La información relativa al estado de un ser que-rido debería darse por un oficial delegado. Si elser querido está vivo, la familia podrá ser llevadaal hospital. Un trabajador de apoyo al duelopodría acompañar a la familia hasta el hospital,donde otro equipo de apoyo esperará para darayuda.

Las familias de los fallecidos pueden ser ayuda-das al doloroso proceso de dar respuesta a suspreguntas, tramitar los funerales, y en algunoscasos, identificar el cuerpo y reunir las perte-nencias personales.

4) Identificar a los fallecidos.Tras un desastre violento, algunas familias pue-den verse afectadas ante la idea de identificar auna víctima. Puede que expresen el deseo derecordar al fallecido tal y como era en vida. Esimportante señalar que pueden, después, pre-guntarse si realmente sus seres queridos falle-cieron y el proceso de aflicción puede verseagravado si no identifican el cuerpo por si mis-mos.

5) Líneas de actuación generales acerca dela identificaciónEs importante recordar que las familias segura-mente se sentirán conmocionadas, o se pondránen un estado de negación de lo ocurrido, trashaberles comunicado la muerte de un ser que-rido. La identificación de los fallecidos será,para la familia, la primera confrontación con larealidad de la muerte. El modo de cómo se lesprepara y cómo se les trata en tan duromomento puede afectar posteriormente al pro-ceso de elaboración del duelo.

u Es de vital importancia asegurar que se estántratando los temores y las emociones de la fami-lia, no los del trabajador social.

u Antes de que la familia entre al depósito decadáveres, los trabajadores de apoyo moraldeberían haber comprobado la condición delcuerpo, la apariencia visual, el olor, el número de

restos humanos y la causa de la muerte. Talinformación ayudará a los trabajadores a prepa-rar a la familia para la experiencia y para queafronten sus propios temores y ansiedades.

u Los trabajadores deberían ser rectos y hones-tos en sus explicaciones y respuestas a las pre-guntas de los familiares. Falsificar la situación odar medias verdades sólo aumentará la ansie-dad de los miembros de la familia y dañará lacredibilidad de la persona de apoyo. Lo desco-nocido genera mayor temor que la verdad.

u Los trabajadores deberían acompañar a lafamilia en el depósito, y entonces retirarse losuficiente para permitir la privacidad, pero losuficientemente cercano para poder dar apoyo yasistencia. Deberían permanecer con la familiaen la identificación, permitiéndoles expresar sussentimientos hacia el fallecido y sus reaccioneshacia lo que acaban de experimentar.

u La familia necesita que se les oriente, que seles ayude a aliviar el sentimiento de desamparoy confusión que están experimentando. Ayudara encontrar a amigos, familiares, hacer trámitesde viaje y de funeral son otras tareas que pue-den ser facilitadas por los trabajadores de apoyomoral.

Nota: si los oficiales no están seguros de que el falle-

cido es el ser querido de la familia, hay que preparar a

ésta. Cuando la identificación se comprueba que ha

sido falsa, los familiares probablemente experimenta-

rán una gran sensación de alivio, después de culpabi-

lidad y mayor ansiedad al comprobar su situación. No

hay que abandonarles, pero de nuevo hay que permi-

tir que la familia libere sus sentimientos y frustracio-

nes acerca de la experiencia que acaban de sufrir.

6) Otros servicios útilesSi es posible, hay que poner a disposición habi-taciones donde las familias puedan expresar sudolor en privado. También hay que ofrecer telé-fonos para que las familias puedan contactarcon los allegados y amigos. Se debe prepararuna lista de las funerarias en las ciudades dondevivían las víctimas. Algunas familias de fuera dela localidad del desastre pueden necesitar ayudapara encontrar acomodo y transporte.

Cuando las familias tengan que esperar largos

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períodos de tiempo a causa de la búsqueda yrescate, o la recuperación e identificación, dán-doles comida y bebida en una instalación aco-gedora ayuda a la gente a relajarse y a prepa-rarse para las horas de espera.

(V) Facilitando las reacciones emotivasintensas.

Russel ofrece las siguientes líneas de actuaciónpara los trabajadores de apoyo moral.: "Se deberecordar que cuando la gente está conmocio-nada, las palabras apenas pueden ayudarles; enese caso todo lo que se puede hacer es sentarsey escuchar, o quizás tomar sus manos o poner lanuestra en sus hombros. Cuando alguien estáconmocionado o muy alterado por la emoción, eltacto humano puede dar a veces un mensajeque no pueden expresar las palabras".

Los trabajadores de apoyo moral a menudo sepreocupan por los miembros de la familia quemuestran escasa emoción; el intentar estimularla discusión acerca del fallecido puede fomentaruna respuesta emocional.

En cuanto se les comunique a las familias lamuerte de un ser querido, empiezan a padecerla conmoción y el dolor. De esta manera descri-ben los miembros de un equipo de apoyo moralsu experiencia al ayudar a los familiares de unosadolescentes fallecidos en un accidente de auto-car:

"La mayoría de la gente lloraba, abrazándoseunos a otros según se iban dando cuenta de losucedido y crecía su angustia. Unos pocos llora-ban de pena y empezaron a correr hasta que lessujetaban sus esposos/as, sus amigos, o los asis-tentes sociales.”

El equipo de salud mental trabajó con las fami-lias, animándolas a que expresaran lo profundode su dolor. Encontramos sitios para los familia-res para que se juntaran de modo que pudierancompartir sus penas, y se dieran apoyo unos aotros. Confortamos a otros apenados que lesayudaban; este simple gesto liberó a los familia-res que normalmente jugaban un papel deapoyo, para que también lloraran y se sintierana gusto.

Escuchamos cómo las familias hablaban de susmuchachos fallecidos, una y otra vez. Repetíancomentarios como "le vi esta misma mañana","ahorrábamos para irnos a esquiar juntos", "eratan buena, iba a la iglesia cada semana", "ibapara abogado", "nunca más la podré ver".

En medio de toda esta conmoción, las familiastenían que responder ante el forense y hacer lostrámites funerarios. Ayudamos a las familias aresponder estas cuestiones y les guiamos enmuchas actividades.

Las familias preguntaban, "¿sufrió?", "¿quedó sucara desfigurada?". Era importante contestar aestas preguntas cuando se planteaban. Algunospadres no estaban preparados para afrontarasuntos como los trámites funerarios o el ver elcuerpo. En tales casos, interrumpíamos el inter-rogatorio del forense y les sugeríamos que losfamiliares necesitaban más tiempo.

Un familiar repetía una y otra vez "Yo la maté...Si no me hubiera marchado, ella estaría viva.Ella no habría estado en el grupo si no lahubiera dejado. Yo la maté, es culpa mía".Reconocimos, y le hicimos ver, los sentimientossubyacentes de desear haber pasado mástiempo con esa muchacha. Esto conllevómuchas lágrimas y una respuesta de "Sí, esoquería decir". Esta intervención fue un esfuerzode apartar la angustia dirigida a uno mismo ydesviarla a los sentimientos de pérdida y pena.

Lo siguiente fue actuar con las familias que apa-rentaban tener un riesgo mayor, en términos depoder empezar a ofrecer apoyo psicológico.Identificamos a esas familias para hacer unseguimiento posterior, que en ese momento nopodíamos dar.

(VI) Seguimiento del Apoyo Psicológico

El seguimiento debería hacerse para aquellasfamilias e individuos que aparentan tener difi-cultades al empezar el proceso de duelo . Alvivir muchos individuos a gran distancia dellugar del desastre, la información debería darsea las agencias de servicios humanitarios en suslocalidades para facilitar dar servicios sociales aesta gente.

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