Manifestaciones corneales en las enfermedades sistémicas...

155An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

Manifestaciones corneales en las enfermedades sistémicasCorneal manifestations in systemic diseases

J. Zarranz-Ventura, E. De Nova, J. Moreno-Montañés

RESUMENUn gran número de enfermedades sistémicas pre-

sentan manifestaciones corneales dentro de su espec-tro de enfermedad. El estudio detallado de todos loscuadros que asocian patología corneal resulta inabar-cable, por ello se presentan las enfermedades más pre-valentes o características. Este estudio contempla lasenfermedades pulmonares y conectivopatías (colage-nosis, enfermedades reumatológicas y enfermedadesinflamatorias idiopáticas), las enfermedades dermato-lógicas, cardiovasculares, hematológicas y la patologíadigestiva y hepatopancreática.

Se contemplan también, por ocasionar alteracio-nes corneales, las enfermedades endocrinas y metabó-licas con algunas situaciones de malnutrición y esta-dos carenciales, las infecciones sistémicas y las enfer-medades renales.

Otro área que produce afectación corneal es lapatología otorrinolaringológica y las enfermedadesgenéticas. Se repasa brevemente la toxicidad y las alte-raciones corneales provocadas por fármacos.

Palabras clave. Enfermedades sistémicas. Córnea.

ABSTRACTSystemic diseases affecting the cornea have a wide

range of manifestations. The detailed study of allpathologies that cause corneal alteration isunapproachable, so we have centered our interest inthe most prevalent or characteristic of them. In thispaper we have divided these pathologies in sections tofacilitate their study. Pulmonar and conective tissue(like colagen, rheumatologic and idiopathic inflamatorydiseases), dermatologic, cardiovascular, hematologic,digestive and hepatopancreatic diseases with cornealalteration are described. Endocrine and metabolicdiseases, malnutrition and carential states are alsostudied, as well as some otorhinolaryngologic andgenetic diseases that affect the cornea. Finally, a briefreport of ocular toxicity induced by drugs is referred.

Key words. Systemic diseases, cornea.

Correspondencia:J. Zarranz-VenturaDpto. de OftalmologíaClínica UniversitariaAvda. Pío XII, 3631008 PamplonaTfno. 948 29 63 31 - Ext. 4242Email: [email protected]

Departamento de Oftalmología. Clínica Uni-versitaria de Navarra. Pamplona.

An. Sist. Sanit. Navar. 2008; 31 (Supl. 3): 155-170.

J. Zarranz-Ventura y otros

156 An. Sist. Sanit. Navar. 2008 Vol. 31, Suplemento 3

INTRODUCCIÓNUn gran número de enfermedades sisté-

micas presentan manifestaciones cornealesdentro de su espectro de enfermedad. Enalgunos casos dicha afectación se produceen estadios avanzados y su hallazgo resultameramente anecdótico, mientras que enotros la detección precoz de la alteracióncorneal puede ser determinante para alcan-zar un pronto diagnóstico del cuadro sisté-mico e instaurar el tratamiento oportuno.Ambas situaciones justifican el estudiodetallado de dichas entidades para identifi-carlas en nuestra práctica diaria y contri-buir a definir el diagnóstico adecuado paracada paciente en particular. Se exponen losprincipales cuadros sistémicos con correla-to patológico a nivel corneal por grupos deenfermedades, para realizar un repasoordenado de la mayoría de ellos.

ENFERMEDADES PULMONARESEn casos de tuberculosis pulmonar la

incidencia de manifestaciones oculares esdel 1-2%1. En la primoinfección la afecta-ción corneal es rara y se produce en formade queratoconjuntivitis por inoculacióndirecta, mientras que en reinfecciones y enlas formas sistémicas puede darse deforma poco frecuente queratitis intersticialpor reacción alérgica a las tuberculinas,mediada por un mecanismo de hipersensi-bilidad tipo IV2. Un síndrome de Sjögrensecundario puede aparecer en casos desilicosis y enfermedad por polvo de grano.El síndrome de Kartagener puede producirdiversas alteraciones corneales, pero amenudo se presenta sin repercusión clíni-ca. Los broncodilatadores empleados en elasma crónico como el bromuro de ipratro-pio y algunos antihistamínicos producenun síndrome de ojo seco con disminuciónde la secreción mucoide y lagrimal, cau-sando una intolerancia a las lentes de con-tacto o agravamiento de una queratocon-juntivitis seca.

CONECTIVOPATÍAS

ColagenosisUn 25% de los casos de esclerodermia

cursan con queratoconjuntivitis seca, conpresencia de filamentos mucosos aparen-

tes en tinción con rosa de bengala y test deSchirmer alterado. Menos frecuente es elqueratocono, aunque existen casos descri-tos en la bibliografía3. La granulomatosisde Wegener debuta en el 16% de los casoscon alteraciones oculares, siendo la mani-festación más frecuente la queratitis mar-ginal ulcerativa (hasta en un 28% según lasseries) que característicamente deja unazona libre entre el limbo y la zona afecta.Se ha postulado la vasculitis oclusivanecrotizante de las arterias ciliares ante-riores a su paso entre los músculos rectosy la esclera como mecanismo patogénico.Con menor frecuencia se describen casosde granulomas corneales en esta entidad4.

La manifestación ocular más frecuente(88%) en el lupus eritematoso sistémico esla queratopatía epitelial puntiforme, estan-do descrita la queratoconjuntivitis secapor sindrome de Sjögren secundario y unaqueratitis periférica con adelgazamientomarginal no infiltrativo asintomático, asícomo nódulos límbicos flictenularesnecróticos5. Puede darse una infiltacion enbanda del estroma corneal por materialblanco-grisáceo en algunos casos. Lapanarteritis nodosa cursa con un surcoulcerativo periférico que puede llegar aextenderse circularmente por todo ellimbo hasta formar un anillo ulcerado. Aesta afectación puede suceder una quera-titis central, con vascularización, cicatriza-ción, y hasta perforación asociada6.La que-ratoconjuntivitis seca (Fig. 1) es la princi-

Figura 1. Queratoconjuntivitis seca en síndro-me de Sjögren. Tinción con fluoresce-ína sódica.


MANIFESTACIONES CORNEALES EN LAS ENFERMEDADES SISTÉMICAS

pal manifestación ocular del síndrome deSjögren, cursando con sequedad por des-trucción de glándulas lagrimales y saliva-res con infiltración linfocitaria. En estadiosiniciales el diagnóstico puede ser difícil yaque puede haber de forma paradójica cri-sis de lagrimeo antes de la completa des-trucción de los acini por la infiltacion lin-focitaria7. Existen 3 grados de afectación,reflejados en la tabla 1. El síndrome deEhlers-Danlos asocia de forma característi-ca ectasias corneales como el queratoco-no y el queratoglobo, llegando a alcanzarvalores paquimétricos de un tercio del gro-sor normal. Esta fragilidad corneal motivaroturas espontáneas de la córnea antepequeños traumatismos e hidrops agudospor roturas de la membrana de Descemet8.El subtipo VI o forma “oculus fragilis”puede presentar afectación corneal mássevera, con embriotoxon anterior (halocorneal periférico), microcórnea o megalo-córnea con glaucoma asociado, esclero-córnea periférica y córnea plana ademásde los cuadros antes citados9.

Enfermedades reumáticas

Dentro de las enfermedades reumatoló-gicas, la artritis reumatoide, la artropatíapsoriásica y la policondritis recidivante pre-sentan como afectación más frecuente laqueratoconjuntivis seca, a menudo comoconsecuencia de un síndrome de Sjögrensecundario. Afecta más frecuentemente amujeres (9:1) y suele aparecer entre la cuar-ta y quinta década de la vida, con irritaciónocular crónica, sensación de cuerpo extra-ño y sequedad. Pueden llegar a producirúlceras estériles periféricas (Fig. 2), quedan lugar a adelgazamientos progresivos eindoloros que pueden evolucionar a perfo-ración o queratitis necrotizantes10.

En su forma juvenil, la artritis reuma-toide asocia en algunos casos queratopa-tía en banda al síndrome de ojo seco antescitado. La espondilitis anquilopoyéticacursa con uveítis anteriores de repetición,que pueden provocar precipitados endote-liales (Fig. 3). Por último, el síndrome deReiter es una artritis reactiva con combi-

Tabla 1. Síndrome de Sjögren. Grados de afectación clínica.

Grado 1 Escozor, prurito, sensación cuerpo extraño, inestabilidad película lagrimal, disminucióntamaño del menisco lagrimal

Grado 2 Ruptura película lagrimal, lágrima con filamentos y placas mucoepiteliales precorneales,erosiones corneales, hipoestesia corneal

Grado 3 Úlceras corneales estromales, pannus, opacificación corneal, simblefaron, infecciones,perforaciones

Figura 2. Úlcera corneal periférica en artropa-tía psoriásica tratada con trasplantede membrana amniótica y lente decontacto terapéutica.Recuadro: Microperforación (Flechaamarilla).

Figura 3. Depósitos endoteliales inflamatorios poruveítis en paciente con espondilitisanquilopoyética.



naciones variables de lesiones urogenita-les y mucocutáneas asociada al HLA-B27que puede acompañarse de forma pocofrecuente con queratitis punteadas epite-liales, infiltrados estromales y erosionescon pérdida del epitelio central de la cór-nea que habitualmente no dejan secuelas.

Enfermedades inflamatorias deorigen desconocido

La queratitis punteada o marginal es laafectación corneal más frecuente en laenfermedad granulomatosa crónica y en laenfermedad de Kawasaki, acompañada depannus e infiltrados perilimbares en el pri-mer lugar y de precipitados endotelialespost-uveíticos en el segundo11. En la sarcoi-dosis se produce una hiposecreción lagri-mal con queratitis intersticiales de repeti-ción, con presencia de precipitados querá-ticos. Aunque infrecuente, puede producir-se una descompensación endotelial enestas zonas, llegando a producir opacida-des estromales focales.

ENFERMEDADES DERMATOLÓGICASLa dermatitis atópica cursa con quera-

titis punctata superficial, xeroftalmía, pan-nus, opacidades estromales y más rara-mente adelgazamiento periférico con opa-cificación, vascularización y querato-cono12. En casos en que es preciso realizaruna queratoplastia penetrante el pronósti-co es peor en estos pacientes por altera-ción de la lágrima y de la superficie ocularasociada13. La afectación corneal más fre-cuente en la psoriasis es la queratitis punc-tata por sequedad ocular, pudiendo apare-cer opacidades estromales periféricas oinfiltrados subepiteliales diseminados14. Enocasiones se produce un adelgazamientocorneal periférico progresivo que puedeconducir a la perforación del globo15. Eltratamiento de la enfermedad sistémicacon luz ultravioleta empeora el cuadro deojo seco inicial16. Similar cuadro presentael acné rosácea, con queratopatía puncta-ta superficial secundaria a xeroftalmía yocasional pérdida visual debida a compli-caciones corneales. La más severa de ellases la queratitis ulcerativa, que empieza enforma de pannus en hemicórnea inferiorcon opacidades subepiteliales y evolucio-

na a ulceración y vascularización, llegandoincluso a producir perforación y endoftal-mitis17.

La afectación corneal en el pénfigo esrara pero severa, pudiendo producirselaceración, ulceración e incluso perfora-ción corneal. Más frecuente es la querato-patía por exposición del penfigoide cicatri-cial, con defectos epiteliales, neovasculari-zación corneal y leucomas, con la consi-guiente pérdida visual18. En ocasiones seproduce la obliteración de los conductosde salida de la glándula lagrimal, causandoun síndrome de ojo seco severo, y en últi-ma instancia un anquilobléfaron completocon obliteración de los fondos de sacoconjuntivales y superficie ocular totalmen-te queratinizada y opaca19-20. Este síndromede ojo seco severo por afectación de losconductos puede darse en otras patologí-as, como en la necrolisis epidérmica tóxicao síndrome de Lyell, estando descritoscasos con perforación corneal y pérdidadel globo ocular subsiguiente21. En el erite-ma multiforme y especialmente en suforma más severa, el síndrome de Stevens-Johnson, la córnea puede llegar a ulcerar-se y perforarse durante el estadio de con-juntivitis severa purulenta. En estos casospueden producirse cicatrices conjuntiva-les o lesiones permanentes en los anejosoculares, con síndrome de ojo seco, quera-titis por exposición y neovascularizacioncorneal22.

La epidermolisis bullosa cursa conpequeños quistes en las capas basales delepitelio en la periferia media de la córnea,que al migrar hacia planos más superficia-les producen erosiones corneales recu-rrentes. Estas lesiones son debidas a lavacuolización de las células basales delepitelio corneal, causando opacidadespuntiformes, difusas y granulares que alte-ran la visión. Además, puede aparecer tri-quiasis, neovascularización corneal, infil-trados granulomatosos e incluso perfora-ción corneal en estos casos23. En la ictiosisvulgar ligada al X aparecen múltiples yfinas opacidades puntiformes en el estro-ma corneal profundo, inmediatamenteanteriores a la membrana de Descemet.Estas lesiones normalmente asintomáticasayudan a identificar a mujeres portadoras,dado que están presentes en ellas y en



pacientes con la forma ligada al X pero noen la ictiosis vulgar24.

El xeroderma pigmentosum cursa conopacidades corneales severas secundariasa queratitis por exposición con neovascu-larización asociada, formando leucomasque en ocasiones llegan a ulcerarse,pudiendo originar carcinomas escamosos.También se ha encontrado asociación condistrofia nodular en banda y querato-cono25. En los casos que precisan querato-plastia, la microscopía de los botones cor-neales a los meses del injerto muestrasevera desestructuración corneal a todoslos niveles, degeneración de las célulasbasales del epitelio, rotura de la membra-na de Bowman (sustituida por epiteliodegenerativo que se introduce en el estro-ma), acúmulos de colágeno en la membra-na de Descemet y gránulos de melanina encélulas endoteliales, cuyo recuento estádisminuido26. La afectación corneal en laacrodermatitis enteropática consiste enpresencia de opacidades corneales subepi-teliales, además de adelgazamiento, pérdi-da de la membrana de Bowman, neovascu-larización, prominencia de los nervios ycicatrización del estroma anterior27.

ENFERMEDADESCARDIOVASCULARES

La afectación corneal en las enfermeda-des cardiovasculares es derivada de unahipoperfusión del segmento anterior porun defecto a nivel de los troncos supraaór-ticos. Así, puede darse una isquemia cróni-ca del segmento anterior con edema cor-neal difuso y pliegues en endotelio encasos de insuficiencia carotídea y en la ate-roesclerosis, pudiendo aparecer una que-ratitis neuroparalítica por ateromas engrandes vasos cerebrales28. Las fístulascarótido-cavernosas con fístula directamanifiestan dicho cuadro en un 20%, mien-tras que la arteritis de Takayasu puedeasociar rubeosis de iris y glaucoma neo-vascular en casos avanzados29-30.

ENFERMEDADES HEMATOLÓGICASEn el mieloma múltiple se produce un

exceso de síntesis de inmunoglobulinasque aumenta los niveles plasmáticos de lasmismas a títulos muy elevados, lo que

causa su depósito en distintos lugares delorganismo. A nivel corneal se produce elacúmulo de estos cristales en epitelio yestroma, pudiendo afectar a la visión si eldepósito se da en la región central de lacórnea. En estos casos puede ser precisala realización de una queratoplastia lame-lar o penetrante para recuperar la funciónvisual del paciente. Asimismo, se ha docu-mentado la presencia de acúmulos de célu-las mielomatosas en el endotelio corneal yse han descrito casos de córnea verticilla-ta en pacientes afectos de mieloma múlti-ple31-32. Por último, si se produce una hiper-calcemia prolongada puede aparecercomo secuela queratopatía en banda,haciendo necesario instaurar tratamientocon quelantes de calcio. En algunas leuce-mias se produce infiltración directa de lasestructuras oculares por las células blásti-cas, produciendo infiltrados y ulceracio-nes corneales límbicas aparentes a la bio-microscopía con lámpara de hendidura33.

Otra entidad que cursa con afectacióncorneal por depósito es la macroglobuline-mia de Waldenström, en la que se puedeobservar el depósito de cristales en estro-ma posterior de córnea y el agrupamientoy segmentación de la columna de eritroci-tos en los vasos conjuntivales tras examencuidadoso en lámpara de hendidura34. Lagammapatía monoclonal benigna cursacon depósito de cristales en córnea, y clí-nicamente se manifiesta como opacidadesamarillas, blanco-grisáceas o marrón-grisá-ceas, distribuidas de forma localizada odifusa en el espesor corneal, pudiendo serla primera manifestación de la enferme-dad35. Los pacientes trasplantados demédula ósea presentan una serie de altera-ciones corneales típicas, derivadas de latoxicidad de los fármacos empleados enalgunos casos como la queratoconjuntivi-tis por metotrexate y azatioprina o la apa-rición de patógenos oportunistas ante elestado de inmunosupresión del paciente,como queratitis bacterianas y herpéticasde repetición. Mención especial merece laenfermedad del injerto contra el huésped,proceso de rechazo inmunológico en elque se produce una marcada sequedad demucosas conocida como síndrome Sjö-gren-like, apareciendo una severa querato-conjuntivitis seca, con xerostomía, vagini-



tis y xerosis cutánea acompañante36. Anivel ocular se pueden producir erosionesy ulceraciones corneales graves y recu-rrentes, que pueden llegar a la perforación,tanto de origen trófico como infeccioso.Habida cuenta de la severidad del cuadro,es preciso llevar a cabo un estrecho con-trol en estos pacientes para detectar alte-raciones de modo precoz e instaurar trata-miento con lubricantes e inmunosupreso-res en estadios iniciales, incluso presinto-máticos37-38.

ENFERMEDADES DIGESTIVAS YHEPATOPANCREÁTICAS

Entre el 6 y el 20% de los pacientes conenfermedad de Crohn presentan algún tipode afectación ocular, y de éstos entre un4,5 y un 11,7 % presentan afectación cor-neal, en forma de infiltrados epiteliales ysubepiteliales de localización periférica yyuxtalimbar, con formación de pequeñaselevaciones nodulares. La respuesta deestos infiltrados a la corticoterapia esvariable, tendiendo a la cronicidad y dejan-do un ligero adelgazamiento parenquima-toso a la remisión de los mismos. Otrasmanifestaciones corneales son la apariciónde opacidades intraparenquimatosas peri-féricas o ulceraciones paralelas al limbocon evolución tórpida y mala respuesta atratamiento local, que desaparecen con laremisión del brote intestinal39. Por el con-trario, la colitis ulcerosa presenta manifes-tación ocular en menos del 10% de loscasos, siendo la uveítis anterior no granu-lomatosa el cuadro más frecuente, sin afec-tación corneal de interés.40 La cirrosisbiliar primaria presenta queratoconjuntivi-tis seca en el 75% de los pacientes, pudien-do aparecer síntomas oftalmológicos pro-pios del amplio espectro de enfermedadesasociadas, como esclerodermia, artritisreumatoide, anemia perniciosa, tiroiditis,síndrome Cres41.

La afectación más característica de ladegeneración hepatolenticular o enferme-dad de Wilson es el anillo corneal de Kay-ser-Fleischer, constituido por el depósitoen periferia de granulaciones de cobremuy finas de color verde-dorado, que sesitúan en la parte más posterior del estro-ma y en la membrana de Descemet. Crono-

lógicamente aparece en las porcionessuperior e inferior de la córnea para des-pués formar el anillo completo, cuyo gro-sor oscila entre 2 y 3 mm. No produce nin-gún tipo de alteración anatómica ni funcio-nal de las estructuras corneales, y no esespecífico de esta patología, apareciendotambién en la cirrosis biliar primaria yotras enfermedades que cursen con reten-ción de cobre42. La enfermedad de Whipplerara vez presenta afectación ocular (<3%)y la afectación corneal es casi anecdótica,estando descrita la presencia de infiltra-dos corneales y casos de queratitis fila-mentosa en el contexto de un síndromeseco43. Los estados de malabsorción pre-sentan alteraciones diversas, como opaci-dades corneales por déficit de zinc, quera-tomalacia por déficit de proteínas o distro-fia corneal y xeroftalmia por déficit de vita-mina A44. La cirrosis hepática y las hepati-tis autoinmunes cursan con queratocon-juntivitis seca, además de asociar estadoscarenciales determinados en cada casoparticular.

Un cuadro raro es el síndrome de All-grove o de la triple A (Alacrimia-Acalasia-Insuficiencia adrenocortical), rara enfer-medad congénita cuya manifestación másprecoz y frecuente es la alacrimia, basal yrefleja, que puede pasar desapercibida yser asintomática o producir cuadros dexeroftalmía con queratitis punteada super-ficial e hipoestesia corneal45. El cuadro sedebe a una anomalía en la inervación vege-tativa del sistema lagrimal secretor,habiéndose observado en algún caso laagenesia de la glándula lagrimal46. Lasmanifestaciones típicas del síndrome deAlagille o displasia arterio-hepática consis-ten en agenesia del segmento anterior conembriotoxon y anomalía de Axenfeld,estando descritas otras anomalías comoqueratopatía en banda. Algunas líneas dequimioterapia empleadas en neoplasias deestómago producen daño corneal y síndro-me de Sjögren secundario.

ENFERMEDADES ENDOCRINAS

La afectación corneal más frecuente dela diabetes mellitus es la disminución dela sensibilidad corneal y la escasa res-puesta cicatricial epitelial. Ambos concep-



tos están relacionados, dado que la hipo-estesia corneal se correlaciona con elgrado de sensibilidad vibratoria presenteen el paciente, que a su vez ocasiona lafalta de estímulo necesario para el creci-miento epitelial y la regeneración adecua-da de las lesiones47-48. Este hecho asociadoa la existencia de anomalías en los hemi-desmosomas y en la membrana basalengrosada del epitelio corneal, favorecenla aparición de queratitis punteadassuperficiales, erosiones recidivantes oúlceras estériles neurotróficas.

Cualquier tipo de depresión del siste-ma inmune asociada en estos pacientesfacilita la sobreinfección de estas heridaspor patógenos habituales y oportunistas.Asimismo, pueden producirse pliegues enla membrana de Descemet, indicando lapresencia de células endoteliales anóma-las49-50. La enfermedad de Graves-Basedowcursa con exoftalmos de grado variable,llegando en casos severos a producirretracciones palpebrales importantes quehacen que el cierre activo del párpado seaineficaz provocando una continua exposi-ción de la córnea con el desarrollo de úlce-ras, que pueden sobreinfectarse e inclusoperforarse. Puede aparecer en estospacientes queratoconjuntivitis límbicasuperior, siendo un signo de mal pronósti-co para la oftalmopatía tiroidea51.

La afectación corneal más característi-ca del hiperparatiroidismo es la querato-patía en banda que, aunque rara, es uno delos signos más frecuentes asociados con la

hipercalcemia secundaria a la alteraciónhormonal de estos pacientes52. Se producepor el depósito intracelular de cristales dehidroxiapatita cálcica en las células basa-les del epitelio de la córnea, membrana deBowman y estroma anterior, provocandoopacidades blancogrisáceas en área inter-palpebral a lo largo del meridiano horizon-tal de la córnea (Fig. 4). El epitelio que des-cansa sobre la queratopatía permaneceintacto en la mayoría de los casos. Inicial-mente los depósitos comienzan en perife-ria separados del limbo por una estrechabanda de córnea normal, y progresan cen-trípetamente de forma gradual, dejandomultitud de pequeños agujeros relaciona-dos con la entrada de nervios corneales nocalcificados, hasta que ocupan la porcióncentral de la córnea afectando a la visiónde forma severa. Esta entidad no es exclu-siva de este cuadro, y puede aparecer endiversas enfermedades, algunas de las cua-les están recogidas en la tabla 2.

En el hipoparatiroidismo y pseudohipo-paratiroidismo se produce una querato-conjuntivitis con inyección conjuntival,queratopatía superficial con vasculariza-ción marginal y fotofobia, relacionadas conel descenso de secreción lagrimal y en elcontexto de un proceso autoinmune53. Elsíndrome de neoplasia endocrina múltiple(MEN) tipo 2B asocia de forma característi-ca la existencia de prominentes nervioscorneales presentes desde temprana edaden el 100% de los pacientes54..Histológica-mente estos nervios corresponden a nume-

Tabla 2. Queratopatía en banda.

Enfermedades que cursan con queratopatíaen banda

SarcoidosisIntoxicación por vitamina DInsuficiencia renalUveítis anterior crónicaGota

Figura 4. Queratopatía en banda.



rosos axones desmielinizados y a multitudde células de Schwann, que los hace visi-bles a la biomicroscopía con lámpara dehendidura55. Se ha descrito esta alteraciónen el MEN subtipo 2A, por lo que variosautores sugieren un posible origen genéti-co común entre ambas entidades, sitas enel cromosoma 1056-57. Ambos síndromes cur-san con queratoconjuntivitis seca (hastaen el 67% en el subtipo 2B) asociando enmenor frecuencia la presencia de vasosprominentes alrededor del limbo.

ENFERMEDADES METABÓLICASLa amiloidosis produce afectación cor-

neal variable en sus distintas formas, loca-lizadas y generalizadas. En las amiloidosislocalizadas se producen distintos cuadrosenglobados en el término amiloidosis cor-neal primaria, como las distrofias reticula-res tipo I de Biber-Haab-Dimmer o los tiposII y III. La afectación corneal en las amiloi-dosis sistémicas es rara y varía en funcióndel subtipo. En la amiloidosis heredofami-liar tipo I se produce xeroftalmía por alte-ración de la glándula lagrimal, asociandouna queratitis neuroparalítica con úlceras,neovascularización e incluso perforacio-nes de la córnea mientras que en la formaheredofamiliar tipo IV puede aparecer dis-trofia reticular de tipo II, comenzando aaparecer en la tercera década de la vida58.La hemocromatosis cursa con depósitosde hierro próximos al limbo y asocia fre-cuentemente un síndrome de ojo seco,además de córnea pseudoverticillata59. Enla gota se produce la llamada distrofiaúrica de la córnea, que consiste en la pre-sencia de opacidades amarillentas subepi-teliales próximas al limbo con extensióncentral que pueden acompañarse de úlce-ras y neovascularización asociada. Estecuadro poco frecuente se origina pordepósitos de cristales de urato monosódi-co y al igual que las porfirias puede cursarcon queratopatía en banda.

Alteraciones en el metabolismo deaminoácidos

En la cistinosis se produce el acúmulointralisosomal de cristales de cistina, sien-do la alteración corneal la más típica de lasmanifestaciones oculares, con una inciden-

cia del 90% en niños menores de un año.Los cristales se localizan tanto en la regióncentral como periférica de la córnea y seacumulan en el epitelio para después pro-gresar hacia el endotelio, afectando a todoel espesor corneal. Son frecuentes las úlce-ras de repetición, que llegan a inducir neo-vascularización asociada. En casos avan-zados esta indicada la realización de unaqueratoplastia penetrante, a pesar de queel injerto será invadido por los cristales60.En la homocistinemia aparece queratitisen el 3% de los casos y en la ocronosis oalcaptonuria se puede producir pigmenta-ción del estroma paralímbico, aunque deforma poco frecuente. La tirosinosis cursacon episodios de queratoconjuntivitis bila-teral, recidivante y pseudodendrítica queen ocasiones pueden asociar úlceras geo-gráficas con edema corneal (Fig. 5) y neo-vascularización asociada que evolucionanhacia opacidades corneales61.

Alteraciones en el metabolismo decarbohidratos

En la glucogenosis tipo I subtipo enfer-medad de Von Gierke por déficit de gluco-sa-6-fosfatasa se producen depósitos decolágeno en el epitelio y estroma, forman-do opacidades corneales periféricas nubo-sas y delimitadas. Similar afectación se daen las mucopolisacaridosis de Hurler, Hun-

Figura 5. Edema corneal.



ter, Morquio, Sanfilippo, Sheie, Maroteaux-Lamy o Sly, en las que se producen depósi-tos de distintos hidratos de carbono enfunción del nivel metabólico al que actúela enzima deficitaria. La frecuencia de afec-tación varía desde el 80% del síndrome deHurler a la muy rara afectación en el sín-drome de Sanfilippo. Otras enfermedadesde este grupo con cuadro similar son lafucosidosis o enfermedad de Durand,manosidosis, mucolipidosis, lipomucopoli-sacaridosis y galactosialidosis o síndromede Goldberg.

Alteraciones en el metabolismo delípidos

Las hiperlipoproteinemias (sobre todola tipo II y en menor frecuencia III, IV y V)asocian arco senil o gerontoxon en sujetosjóvenes62. Constituido por depósitos decolesterol y fosfolípidos entre las membra-nas de Bowman y Descemet, consiste enuna opacidad periférica blanco-grisáceaarciforme, separada del limbo por unaestrecha banda de córnea clara que dismi-nuye a medida que evoluciona en tres fases(Tabla 3). Suele aparecer hacia los 60 añosbilateralmente de forma fisiológica,momento en el que se denomina arco senily no tiene relación alguna con las dislipe-mias. Su presencia en gente joven aunqueno es patognomónica se relaciona conhipercolesterolemia, y aparece en el 47%de pacientes con hiperlipoproteinemia,aumentando su incidencia si se asocia adiabetes, HTA o tabaquismo. Su presenciaen menores de 50 años es un índice de ries-go cardiovascular importante, dado quesuele coexistir con ateromas coronarios,angor y antecedentes de infarto de miocar-dio63. En estos casos se debe hacer diag-nóstico diferencial con la distrofia cristali-na de Schnyder, de transmisión autosómicadominante, que se manifiesta en la segundadécada de la vida y además del arco senil

periférico cursa con finos cristales de fos-folípidos y colesterol en el tercio anteriordel estroma corneal asociados a opacidadcentral gris que provoca deslumbramiento,sin otras alteraciones sistémicas.

Dentro de las hipolipoproteinemias laenfermedad de Tangier puede presentaropacidades corneales finas y difusas en elestroma profundo de la córnea centralhasta en el 50% de los pacientes, aumen-tando con la edad y siendo casi constantesa los 50 años. La enfermedad de los ojos depez cursa con opacidades corneales finasblanco-grisáceas dispuestas en mosaicoque por su extensión e intensidad recuer-dan a los ojos de un pez hervido. Debutaen la segunda década de la vida y progresacon deterioro gradual de la agudeza visual,produciéndose las opacidades por depósi-to de colesterol en estroma y membranade Bowman, con respeto característico delepitelio64..Las esfingolipidosis como laenfermedad de Gaucher, la cerebrosidosisy la enfermedad de Fabry cursan con depó-sitos corneales en bigotes de gato o córneaverticillata (Fig. 6), mientras que las esfin-gomielinosis como la enfermedad de Nie-mann-Pick tipo A o las gangliosidosis comola enfermedad de Norman-Landing presen-tan opacidades corneales por depósito dedistintos metabolitos.

MALNUTRICIÓN Y ESTADOSCARENCIALES

Las hipovitaminosis pueden producirdistintos tipos de afectación corneal. Trasla nictalopia o ceguera crepuscular pordisminución de síntesis de rodopsina enlos bastones, la manifestación más gravede la hipovitaminosis A es la xeroftalmía.Se produce xerosis corneal en forma dequeratitis punctata y xerosis conjuntivalcon presencia de manchas de Bitot,pudiendo aparecer opacidades superficia-les queratinizadas con neovasos que lle-gan desde el limbo y úlceras superficialescon edema estromal subyacente65. Encasos graves puede llegarse a la querato-malacia, forma en que se produce de formaaguda una necrosis de la córnea seca yqueratinizada. La infiltración masiva depolimorfonucleares en el estroma cornealhace que estos liberen enzimas colagenolí-

Tabla 3. Fases evolutivas de gerontoxon.

Fases evolutivas gerontoxon

I Banda única superior o inferiorII Banda doble superior e inferiorIII Anillo completo



ticas, ablandando la córnea y produciendoel denominado melting corneal que endeterminados casos puede evolucionarhacia la ulceración y perforación de la cór-nea66. En estos casos el iris puede obliterarlas perforaciones provocando glaucomasecundario y estafiloma corneal, agravan-do el cuadro. Este proceso ocurre de formabrusca en pacientes con malnutriciónsevera y presencia de enfermedad infec-ciosa aguda concurrente, pudiendo causarceguera total si la afectación es bilateral.La queratomalacia puede considerarse unimportante marcador de mortalidad, dadoque en niños no tratados ésta oscila entreun 50 y 90%67. El déficit de vitamina B2(riboflavina) puede cursar con queratitispunctata superficial y neovascularizaciónperiférica del estroma corneal, mientrasque el déficit de B3 (niacina) lo hace conerosiones epiteliales e infiltración estro-mal. Por el contrario, las hipervitaminosistambién pueden provocar alteracionescorneales, como la hipervitaminosis D(colecalciferol) que puede cursar con cal-cificaciones en córnea en forma de quera-topatía en banda.

ENFERMEDADES INFECCIOSASLa tuberculosis sistémica afecta a la

córnea en forma de queratitis intersticial

por el mecanismo de hipersensibilidadtipo IV a las tuberculinas antes citado,produciendo frecuentemente afectaciónde modo unilateral con presencia de infil-trados en la capa media y profunda de lacórnea. En la lepra se producen querati-tis avasculares en sector temporal supe-rior, con presencia de lepromas cornea-les patentes a la exploración con lámparade hendidura como esférulas blanqueci-nas en el estroma. Está descrito el engro-samiento de los nervios corneales en lasformas tuberculoides, asociado muy fre-cuentemente con hipoestesia corneal yconjuntival. La enfermedad de Lyme pro-ducida por Borrelia burgdorferi puedecursar con queratoconjuntivitis y úlcerascorneales por exposición, como compli-cación de la parálisis facial frecuente enestos pacientes. Puede producirse tam-bién queratitis estromal con edema cor-neal asociado o precipitados queráticosfinos, con buena respuesta a corticoides,pero recidivas frecuentes si suspensiónbrusca.

La manifestación corneal más caracte-rística de la sífilis es la queratitis intersti-cial, siendo más frecuente en las formascongénitas que en las adquiridas, dondesuele ser unilateral y con menor vasculari-zación. A diferencia de la queratitis inters-ticial tuberculosa, en estos casos típica-mente se da respeto epitelial y endotelial,con invasión del estroma corneal porvasos profundos desde la conjuntiva límbi-ca con infiltración celular asociada, produ-ciendo la característica “placa salmon”.Tras varios meses de evolución la córnease aclara y los vasos quedan exangües, sinperfusión, son los llamados vasos fantas-ma68. La infección por clamidias puede pre-sentar distintos cuadros. En primer lugarproduce el tracoma, que supone la causamás importante de ceguera prevenible anivel mundial y consiste en una conjuntivi-tis folicular crónica que conduce a cicatri-zación de la conjuntiva y de la córnea conneovascularización asociada. La afecta-ción corneal en estadios iniciales varía conqueratitis punteada subepitelial entre levey moderada y presencia de infiltrados peri-féricos epiteliales o subepiteliales, paraevolucionar hacia un cuadro de conjunti-valización corneal en estadios avanzados.

Figura 6. Córnea verticillata en enfermedad deFabry.



Por otro lado, la infección por clamidiaspuede desencadenar un síndrome de Reiter,antes citado. La tularemia puede producirinfección corneal en raras ocasiones, conpresencia de infiltrados corneales periféri-cos y edema corneal agudo, mientras queen la difteria puede producirse ulceración ynecrosis corneal. Las endoftalmitis bacte-rianas endógenas cursan con edema corne-al. El virus del Herpes simple produce afec-tación corneal casi siempre de forma pri-maria. El virus varicela-zóster puede produ-cir afectación ocular en forma de querato-conjuntivitis con adenopatías, queratitispunteada o dendrítica y lesiones numularesque pueden permanecer muchos meses,además de hipoestesia corneal asociada. Elvirus de Epstein-Barr cursa con queratitisestromales e infiltrados subepiteliales simi-lares a los que aparecen en las queratitispor adenovirus, mientras que el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) produceun síndrome de ojo seco. En pacientes VIHpositivos con queratitis epitelial punteadarefractaria a tratamiento se debe descartarla queratitis por microsporidios, casi exclu-siva de SIDA y por lo tanto indicador de pro-gresión de la enfermedad. En pacientesafectos de candidiasis sistémica puedenaparecer úlceras corneales si coexiste pato-logía corneal predisponente y tratamientoprolongado con corticoides, por lo quedeben tenerse en cuenta ambos factores.

La afectación corneal por amebas difie-re según el mecanismo de infección. Si estase produce por vía digestiva, en formaparasitaria, pueden aparecer manifestacio-nes oculares como úlceras corneales tórpi-das y recidivantes, aunque son raras.Como amebas libres pueden producir que-ratitis en individuos sanos, sin afectaciónsistémica, tipicamente asociadas a uso delentes de contacto, traumatismo corneal oexposición a polvo o agua contaminada. Laqueratitis en su estadio inicial cursa conafectación epitelial de patrón dendríticoque independientemente del tratamientopuede desaparecer y recidivar, por lo queen ocasiones este cuadro se puede confun-dir con una queratitis por herpes simple omicótica. Más adelante aparecen infiltra-dos estromales densos únicos o múltiplesy en anillo, que provocan la destruccióndel epitelio corneal y del estroma, pudien-

do evolucionar en estadios finales a desce-metocele y perforación corneal. La peri-neuritis de los nervios corneales es muycaracterística de esta entidad, pero se dade forma poco frecuente. La tripanosomia-sis y la leishmaniasis pueden cursar conqueratitis intersticial, perforación cornealy panoftalmía, mientras que en la malariala invasión corneal directa no ha sido des-crita, pudiendo existir queratitis por expo-sición en la malaria cerebral. La oncocer-cosis o ceguera de los ríos es una de lascinco causas de ceguera prevenibles másimportantes por la OMS, produciéndosemanifestaciones oculares en el 50-90% enáreas endémicas. Puede aparecer querati-tis punteada con opacidades lineales enrelación con la migración intracorneal delas microfilarias, para luego evolucionar aqueratitis esclerosante con disminuciónsevera de la agudeza visual.

ENFERMEDADES RENALESEn la insuficiencia renal crónica se pro-

duce un hiperparatiroidismo secundarioque altera el metabolismo fosfocálcico,provocando un aumento de los niveles decalcio sérico. A consecuencia de ello pue-den aparecer depósitos cálcicos (fosfatocálcico y apatita) en córnea y conjuntivaproduciendo inflamación, ojo rojo e inclu-so queratopatía en banda.69 Este cuadropuede presentarse también en pacientessometidos a tratamiento con hemodiálisis.En el trasplante renal pueden darse com-plicaciones derivadas de la inmunosupre-sión inherente al trasplante como querati-tis infecciosas por herpes simple.

La afectación corneal en el síndrome deAlport es variable, pudiendo aparecer vesí-culas endoteliales compatibles con distro-fia polimorfa posterior, opacidades subepi-teliales, arco senil, microcórnea y erosio-nes epiteliales recurrentes70. El síndromeWARG (Tumor de Wilms–Aniridia-Retrasomental-Malformaciones genitourinarias)es un cuadro raro que puede cursar conopacidades corneales.

ENFERMEDADESOTORRINOLARINGOLÓGICAS

El síndrome de Cogan asocia sorderaneurosensorial progresiva, acúfenos y sín-



tomas vestibulares con queratitis intersti-cial bilateral no supurativa con infiltradocelular y vascularización del estroma cor-neal sin afectación epitelial o endotelial71.La queratitis intersticial es dolorosa ysuele acompañarse de inyección mixta, deiritis leve y edema palpebral. La forma ini-cial de presentación son unas opacidadesnumulares bilaterales, periféricas y sube-piteliales que suelen responder bien a cor-ticoides tópicos, pudiendo aparecer enfases tardías opacificación corneal progre-siva de patrón dendritiforme alrededor devasos neoformados en el estroma profun-do con engrosamiento de la membrana deDescemet, formación de tejido conectivo ydepósito de cristales siguiendo el curso delos vasos sanguíneos72.

ENFERMEDADES GENÉTICAS

La cromosomopatía más frecuente esel síndrome de Down que cursa con quera-tocono en el 10% de los pacientes, pudien-do evolucionar en más de un 15% de unamanera aguda.73 La afectación oscila desdequeratoconos iniciales sólo detectablespor estudios topográficos corneales hastacasos avanzados con un manifiesto signode Munson (Fig. 7). La causa de una mayorincidencia de queratocono es desconoci-da, aunque algunos investigadores hansugerido como origen el frotamiento ocu-lar, aunque no debe excluirse la posibili-dad de alteraciones moleculares en la com-posición corneal. La trisomía 18 o síndro-me de Edwards presenta un engrosamien-to irregular de la membrana de Descemet

Figura 7. Queratocono. Signo de Munson y Topografía OD. La zona en rojo indica el pico del querato-cono.



con múltiples pliegues en el endotelio,mientras que el Síndrome de Patau (Triso-mía 13) y la trisomía 8 presentan opacida-des corneales como alteración más carac-terística74-75. Por último, el síndrome de Kli-nefelter puede presentar de forma infre-cuente queratocono posterior.

AFECTACIÓN CORNEAL PORFÁRMACOS Y DROGAS

Un amplio grupo de fármacos puedenproducir alteraciones corneales. La másfrecuente de ellas es la queratitis, quepuede ser provocada por los conservantesde los colirios o las soluciones de limpiezade lentes de contacto (p. ej. cloruro debenzalconio, clorhexidina, timerosal) eincluso por anestésicos tópicos, corticoi-des, antivíricos como el aciclovir y anti-bióticos como la tobramicina administra-

dos de forma tópica. La tabla 4 recoge lasprincipales alteraciones corneales de fár-macos de uso común76.

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Tabla 4. Afectación corneal por fármacos y drogas.

Fármacos sistémicos

Amiodarona Depósitos asintomáticos amarillentos situados en epitelio corneal. Producen lacórnea verticillata o en “bigotes de gato”

Antipalúdicos Pequeños puntos blanco-grisáceos en la parte inferior de la córnea sobre la membrana de Bowman

Fenotiazinas Pequeños depósitos amarillentos en estroma posterior y endotelio junto con línea horizontal en epitelio en área de hendidura palpebral

Sales de oro Depósito de pigmento fino granulado dorado o violeta en celdillas posteriores (Crisosis) del estromaSales de plata Pigmento granulado azul grisáceo o verde en la región anterior de la córnea(Argirosis)Bismuto Depósitos epiteliales en una fina línea blancaIndometacina Depósitos en finas estríasIsotretinoína Depósitos blanquecinosTamoxifeno Depósitos subepitelialesVitamina D Depósitos de sales de calcio, grisáceos, heterogéneos, en el área de exposición

Fármacos tópicos

Productos con azul Pigmentación en celdillas superficiales de la córneade metileno

Productos con sales Fina pigmentación gris azulada o verdede plata

Productos con sales Ligera pigmentación azul o a modo de queratitis en bandade mercurio

Sulfonamidas Placas blanquecinas en la superficie de la cornea

Crack (derivado Su consumo se ha relacionado con úlceras corneales estériles o infecciosas en de cocaína) relación al efecto anestésico de la cocaína



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