ISSN 1515-1786 Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol. Vol. 63, 1, pgs. 35-40

Lesiones del manguito rotador del hombro Tratamiento: artroscopia + abordaje mnimo (mini open repair)

J. L. APARICIO

Sanatorio Mapaci S.A. "Assist Sport", Rosario, Provincia de Santa Fe

RESUMEN. El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en la patologa del manguito rota-dor del hombro, diagnosticada con criterios clnicos, radiolgicos y artroscpicos. Se evaluaron 15 casos, que en una primera etapa fueron tratados artroscpi-camente para diagnosticar con precisin y tratar los elementos que condicionan las lesiones del manguito rotador, como son el acromin tipo II y los ligamentos acromioclaviculares, adems de preparar el lecho re-ceptor por esta va. A posteriori y en el mismo acto quirrgico se realiza una miniincisin (2-3 cm), a ni-vel del deltoides medio, por donde se colocan los tor-nillos y se realiza el anclado del manguito rotador. Es-tos tornillos de especial diseo permiten tener exce-lente toma en el hueso esponjoso de la cabeza hume-ral y tienen los hilos incorporados para suturar el manguito lesionado. Se realizaron 15 intervenciones quirrgicas con esta tcnica en el transcurso de 1 ao, que se evaluaron segn la escala de la UCLA; obtuvi-mos 86% (13 pacientes) de resultados excelentes y 14% (2 pacientes) buenos. Consideramos que esta tc-nica forma parte de la curva de aprendizaje para rea-lizar todo por va artroscpica.

PALABRAS CLAVE: Lesiones del manguito rotador. Artroscopia. Ciruga. Abordaje mnimo (mini open repair).

LESIONS OF THE ROTATOR CUFF

ABSTRACT. Our experience with the rotator cuff pathology, diagnosed by clinical, radiological and arthroscopic criteria, is presented herein. Fifteen cases arthroscopically treated in the first stage were evaluated in order to make a precise diagnosis and treat the elements that condition the rotator cuff lesions, such as the acromion type II and the acromy-oclavicular ligaments, as well as to prepare the recep-

Correspondencia: Dr. J. L. APARICIO Entre Ros 190 (6 piso, D "A") (2000) Rosario Pcia. de Santa Fe, Argentina.

tor bed through that approach. A mini incision (2-3 cm) at the medial deltoides level is then performed in the same intervention, through which the nails are inserted, and the rotator cuff is anchored. These spe-cially designed nails allow excellent anchorage in the cancellous bone of the humeral head, and have the thread to suture the cuff lesion. Fifteen surgical inter-ventions were performed with this technique in a year; results were evaluated by the UCLA scale: 86% were excellent (13 cases) and 14%, good (2 cases). We believe this technique is part of a learning curve lead-ing to the use of a fully arthroscopic approach.

KEY WORDS: Rotator cuff. Arthroscopy. Surgery. Mini open repair.

El notable incremento de las actividades depor-tivas que requieren movimientos por encima de la cabeza, como bsquet, voley, tenis, paddle y gim-nasios deportivos, han trado como consecuencia un aumento de consultas sobre patologas que afec-tan el hombro.

Esta regin anatmica, con su conformacin tan particular, no slo se halla comprometida por actividades deportivas, sino tambin en la vida dia-ria o laboral, donde algunas condiciones mecnicas a nivel tendinoso afectan su intimidad, y ocasionan lesiones y eventualmente roturas. Otros factores condicionantes son los intrnsecos degenerativos, que tienden a fragilizar el manguito rotador, y los anatmicos y relieves seos regionales.7

Materiales y mtodos

Este estudio retrospectivo incluy a 15 pacien-tes operados entre febrero y diciembre de 1997, 13 varones y 2 mujeres, de entre 30 y 62 aos de edad. Todos tuvieron tratamiento conservador previo. Se hallaron como lesiones asociadas 2 artrosis acro-mioclaviculares con osteofitos inferiores y 1 rotura crnica de la porcin larga del bceps, que haba sido intervenido quirrgicamente.

Todos los pacientes fueron sometidos a un exa-men semiolgico que detallamos a continuacin:

Arco del dolor. En este examen, el brazo es ele-vado por encima de la cabeza y descendido en va-rias posiciones con distinto grado de rotacin. El manguito rotador alcanza su mxima fuerza y ten-sin cuando el miembro superior supera los 70 hasta los 120 de elevacin. Si el dolor aparece cuando el brazo se encuentra en estos niveles, se lo llama arco del dolor (+). Segn Neer, ste no est siempre presente cuando existe una ruptura del manguito.

Muchos investigadores han tratado de identifi-car qu parte del manguito est lesionada segn las diferentes rotaciones, pero esto no es especfico.6

Crepitaciones. El examinador se ubica detrs del paciente y toma el borde anterior y posterior del acromin y, mediante movimientos de rotacin del brazo examinado, intenta reproducir crepitaciones que son percibidas fcilmente. Las crepitaciones son marcadas en el estadio III, especialmente cuan-do nos encontramos con una ruptura masiva.6

Debilidad o falta de fuerza. Segn algunos au-tores, la debilidad a la abduccin y a la rotacin ex-terna es el signo ms precoz de la ruptura del man-guito. En controversia con esta observacin, mu-chos pacientes con rupturas completas no presentan debilidad en los momentos en que no tienen dolor. Pero una marcada debilidad en los estadios tardos de la lesin son indicativos de rupturas masivas.6

Signo y prueba de roce (impingement). El sig-no de roce se realiza con el paciente sentado. El mdico, colocado detrs, con una mano evita la ro-tacin de la escpula y con la otra eleva el brazo del paciente hacia delante; de este modo logra que se toquen el troquiter con el acromin. La maniobra causa dolor en cualquiera de los estadios. El dolor puede ser abolido con una inyeccin de xilocana al 2% (10 cm1) en la regin anterior del acromin. Esta prueba de roce se usa para distinguir esta entidad de otras.6JI

Prueba de despegue (lift off). Sirve para eva-luar la indemnidad del subescapular. El paciente debe llevar el brazo hacia atrs y despegar su mano hacia fuera, mientras el mdico imprime una leve presin. Con el tiempo se comienza a ver atrofia muscular y, fundamentalmente, debilidad a la rota-cin interna.6

Ruptura de la porcin larga del bceps. Sugie-re la presencia de una ruptura del manguito y gene-ralmente es indicativo de una ruptura extensa.

Signo de encogimiento. Aparece si la debilidad o el dolor inhiben la abduccin del miembro, cuan-do el tendn del infraespinoso tambin est com-prometido.

Signo de cada. Aparece debido a la prdida de la rotacin externa activa. El examinador sostiene el brazo en rotacin externa, al lado del cuerpo, y el signo se observa si el paciente puede mantener esta posicin. Si la mano se cae y el paciente la lleva a la rotacin interna, indica que nos encontramos ante una rotura del manguito que afecta el in-fraespinoso (produce el 90% de la rotacin externa del brazo cuando ste se encuentra al lado del cuer-po, mientras que la porcin posterior del deltoides lo hace cuando el brazo est en abduccin) o una parlisis de las races C5'C6'.6

Signo del fluido. Descrito por Codman, puede ser de ayuda en el diagnstico de la lesin. El lqui-do articular se comunica con la bursa, se distiende y produce abombamiento del hombro, si se lo com-para con el otro.6

Aunque la equinosis no es caracterstica, puede aparecer si la lesin ha sido grande o tambin en estadios tardos del roce donde el acromin y el tro-quiter se tocan sin ninguna proteccin. En las lesio-nes avanzadas, cuando la cpsula de la superficie de la articulacin acromioclavicular se rompe, el l-quido sinovial distiende la articulacin acromiocla-vicular y le da la apariencia de un ganglion.

Los pacientes que presentan una artropata por rotura crnica del manguito rotador pueden presen-tar subluxaciones o luxaciones de la articulacin glenohumeral.6

Programa teraputico Fase I El objetivo de la fase inicial de este programa es

restaurar el rango de movilidad pasiva total, sin do-lor. Los ejercicios en pndulo de Codman mantiene la movilidad de la articulacin glenohumeral y se complementan con movimientos de flexin anterior, abduccin-extensin, rotacin externa y rotacin in-terna. La elevacin pasiva se logra por un sistema de poleas que usa la extremidad no afectada como con-ductora del movimiento. La flexin anterior, la ab-duccin y la rotacin externa pueden ser realizadas en posicin supina para disminuir el efecto de la gravedad. Nosotros encontramos mejora aplicando calor como coadyuvante en la terapia fsica.

Fase II Cuando se alcanza el rango de movilidad pasiva

total, se pasa a la segunda fase. Estos ejercicios no sustituyen los de la fase anterior, por eso es im-portante que sigan realizando adems todos los de la movilidad pasiva. En esta fase, los pacientes tra-bajan con bandas elsticas de diferente elasticidad y resistencia creciente. Realizan ejercicios de ex-tensin, abduccin, rotacin externa e interna. To-

dos los movimientos se deben realizar en un rango de 0 a 45. Ejercitar la porcin anterior del deltoi-des es muy importante en esta fase; la disminucin de la fuerza de este msculo limita la funcin del hombro y cualquier actividad en los movimientos hacia delante podran resultar extremadamente dificultosa a posteriori.

Fase III La ltima fase consiste en reinsertar al pacien-

te nuevamente en sus actividades normales inclu-yendo trabajo, deportes, etc. Cuando la persona co-mienza a sentirse bien, existe una tendencia natu-ral a abandonar gradualmente el programa de reha-bilitacin. Este es el momento en que se debe alentar al paciente para mantener el programa hasta que sea realmente necesario.59

Estudios por imgenes Todos los pacientes fueron estudiados por radio-

grafas de frente (Fig. 1), axilares y de posicin del arco acromial (outlet view), y por resonancia mag-ntica (Fig. 2); ninguno fue sometido a estudios artrogrficos y slo a 5 se le realiz ecografa.612

Tratamiento quirrgico Una vez que el paciente culmina con el trata-

miento de rehabilitacin y en los casos que ste no da resultado, se propone la reparacin de la lesin en forma quirrgica segn criterios de Bigliani.1,2,8

Figura 1. Radiografa de hombro de frente, muestra ascenso de la cabeza humeral en relacin a la cavidad glenoidea y friccin acromial. Se interpreta como lesin de la porcin larga del bceps y masiva del manguito rotador.

Figura 2. Resonancia nuclear magntica.

Todos los pacientes de nuestra serie (15 pacien-tes) fueron operados bajo anestesia general me-diante traccin lateral con 15 de antepulsin. To-dos fueron evaluados y sus lesiones clasificadas co-mo crnicas, de tipo III de la clasificacin de Neer o tipo A2' o B3' de Zancolli (Tabla 1). Se coloca-ron 5 kg en la traccin del brazo. Se infiltr el hom-bro con xilocana al 2% con adrenalina y se reali-zaron portales posteriores, anteriores, anteolateral y posterolateral.

Tiempo artroscpico En todos los casos se examin el espacio suba-

cromial y se procedi a realizar bursectoma con Shaver y acromioplastia transformando el acro-min grado II III en acromin plano grado I. En todos los procedimientos se realiz la seccin del ligamento coracoacromial. Se visualiz la articula-cin gleno humeral en forma completa y detallada, a fin de descartar lesiones asociadas (Fig. 3).3

Abordaje mnimo (mini open repair) Despus de la endoscopia, se procedi a realizar un abordaje mnimo de 2 a 3 cm, longitudinal,

Figura 3. Artroscopia de hombro. Preparando espacio subacromial y cabeza humeral.

Tabla 1. Clasificacin de rupturas segn Zancolli.13

Tipo I A) Estadio inflamatorio B) Estadio crnico: 1- sin ruptura 2- con ruptura con signos de friccin acromial (imgenes) o sin ellos

Tipo II

Estadio con rotura completa Localizacin Tamao FuerzaA) Con elevacin del brazo

del brazo 1- S menor a 3 cm conservada 2- S + I 3-5 cm conservada slo abd.

B) Sin elevacin del brazo 3- S + I +RM mayor a 5 cm masiva

-Signo "elevacin del hombro" -Signo cada brazo -Elevacin humeral

4- Artropata

que comenzaba a 1,5-2 cm del borde anteroexter-no del acromin. Se abri el deltoides preservando su insercin y se identific la lesin, previamente clasificada y diagnosticada por artroscopia. Una vez visualizada la rotura, se procedi a realizar el anclaje con tornillo tipo "anchor" con hilos incor-porados, 2, 3 o ms segn el tamao de la lesin (Fig. 4).4

La tcnica de colocacin del tornillo debe ser precisa y minuciosamente preparada, teniendo en cuenta que la entrada del tornillo debe hacerse en 45 respecto del eje de traccin del manguito, a fin

de absorber las fuerzas que se ejercen sobre este punto.

Los nudos de sutura pueden ser juntos o sepa-rados; se cierra la aponeurosis y se realiza sutura intradrmica.

Dejamos que usaran el cabestrillo por 2 3 se-manas para comodidad del paciente y la rehabilita-cin comenz a los 7-10 das, segn el protocolo de Charles Neer.6 Nosotros agregamos ejercicios iso-cinticos en el segundo mes.

Resultados

Este estudio se evalu sobre la base de la escala de la UCLA,2,3 se cuantific el dolor, la funcin, la movilidad y la satisfaccin o insatisfaccin del pa-ciente con los resultados obtenidos.

Tanto el dolor como la debilidad fueron los snto-mas comunes preoperatorios de todos los pacientes.

La incapacidad que les produca el dolor fue ex-trema en todos los casos operados, con una notable disminucin de la movilidad.

Todos los pacientes fueron clasificados segn la escala de la UCLA antes de la intervencin; quienes tenan una puntuacin de O a 20 pertene-can a la clase "deficiente" (vase Tabla 2).3

La puntuacin mxima es 35. Se considera ex-celente, entre 34 y 35; bueno, entre 28 y 33; malo, entre 21 y 27; deficiente, entre O y 20.2

Los resultados obtenidos fueron excelentes en el 86% (13 pacientes) y buenos en el 14% (2 pa-cientes). Estos ltimos tuvieron una puntuacin de 33 al presentar una discreta disminucin de la ab-duccin mxima activa. Como complicacin tuvi-mos una infeccin superficial que remiti con tra-tamiento mdico. Figura 4. Tornillos aplicados segn tcnica.

Tabla 2. Escala de la UCLA.3

Puntuacin

Dolor Es constante y requiere medicacin potente Es constante, pero requiere medicacin ocasionalmente Ninguna o pequeas molestias durante el sueo, presentes durante actividades diarias que requieren salicilatos Presente durante las actividades diarias pesadas solamente, uso ocasional de salicilatos Ocasional o leve Ninguno Funcin Incapacidad total para usar el brazo Solamente posibilidad de realizar actividades livianas Capacidad para realizar actividades diarias leves Tareas cotidianas, posibilidad de manejar, peinarse, vestirse y desvertirse solo Leves restricciones solamente, capaz de realizar actividades por encima del hombro Actividades normales Flexin anterior activa >150 120-150 90o-120 45-90 30-45 >30 Fuerza en la flexin anterior (prueba manual) Grado 5 - normal Grado 4 - bueno Grado 3 - malo Grado 2 - pobre Grado 1 - contraccin muscular Grado 0 - nada Satisfaccin del paciente Satisfecho Insatisfecho

1 2 4 6 8

10

1 2 4 6 8

10

5 4 3 2 1 0

5 4 3 2 1 0

5 0

Discusin

En nuestra experiencia, el enfoque realizado con esta patologa y la actualizacin sobre el tema, su-mado al desarrollo de la tecnologa (artroscopia y elementos de sutura), permiten identificar la lesin, diagnosticarla y tratarla con mayor precisin.

Es evidente en la abundante bibliografa inter-nacional el inters despertado por el tema, a dife-rencia de la poca bibliografa nacional existente en los ltimos 25 aos.

Tambin debemos reconocer el entusiasmo de-mostrado por las empresas comerciales que inves-tigan y desarrollan elementos tcnicos, ya que fa-vorecen una solucin menos traumtica para esta patologa (tornillos "anchor").4,10

Muchos son los autores que apoyan al tratamien-to conservador en la ruptura del manguito rotador.

Es claro que la lesin es diferente en los jvenes que en los adultos. En una persona joven, podra

resultar de un traumatismo violento como un acci-dente automovilstico y podra no ser tratada igual que si fuera la clsica rotura en un adulto, producida por un proceso degenerativo con un roce crnico. Aunque la incidencia de este tipo de lesin en jve-nes es del 8%, segn estadsticas de grandes series de pacientes estudiados en la Clnica Mayo (Ro-chester, MN, EE.UU.), Neer habla de un 5% de roturas del manguito en esta poblacin.

Samilson y Binder comunicaron 194 casos en 181 pacientes tratados conservadoramente y alcan-zaron resultados buenos o excelentes en el 59% de los pacientes.9

Los resultados del tratamiento conservador va-riaron segn los autores entre el 33% y el 92% de xito. Brown restituy la funcin completa a un 87% de sus pacientes.9

La base y filosofa del tratamiento conservador implantado por Rockwood y cols, son que la mayo-ra de las lesiones del manguito rotador son el re-

sultado de un proceso degenerativo combinado con un roce crnico.

Hay excepciones puntuales en las que no se in-dica este protocolo de tratamiento. La primera es en pacientes jvenes (20-30 aos) activos con una rotura aguda y un dficit severo como resultado de un traumatismo violento. La segunda excepcin son los pacientes de mediana edad (30-50 aos) tambin activos que tambin presentan roturas postraumticas. Este tipo de pacientes son evalua-dos por una resonancia magntica y tratados tem-pranamente con ciruga. El tercer grupo para con-siderar son los atletas de alta competencia, espe-cialmente los que realizan movimientos por enci-ma de la cabeza. Ellos tambin son tratados en for-ma ms agresiva, porque la reparacin es esencial para restaurar la movilidad normal necesaria para volver a la misma actividad competitiva previa a la lesin. La cuarta excepcin son los pacientes de mediana edad o ancianos que no responden al pro-grama de rehabilitacin. En estos casos, una ade-cuada acromioplastia es el paso ms importante para lograr buenos resultados.59

En nuestra metodologa siempre hemos utilizado un criterio conservador, siguiendo los lineamientos generales de Rockwood,59 pero evidentemente un porcentaje, que no podemos precisar, no resuelve el problema; el paciente persiste con dolor e impoten-cia funcional. Por otro lado, existe cierta controver-sia en los criterios de indicacin quirrgica y nos en-contramos con el extremo de la indicacin quirrgi-ca inicial, filosofa de Buchkhart, Snyder o Wolf.4,12

Es cierto tambin que el enfoque artroscpico de abordaje mnimo es el camino en la curva de aprendizaje de la solucin totalmente endoscpi-ca.

Con la evolucin del conocimiento, hemos in-corporado informacin sobre la anatoma funcional del manguito rotador y su relacin con los relieves seos, especialmente con el acromin y la articula-cin acromioclavicular. Las imgenes a travs de la radiografa digital en distintas posiciones y la reso-nancia magntica han aportado valiosos elementos; la ecografa es menos fiable. Revisamos tambin la patogenia y la biomecnica. Todo esto nos permite tener un enfoque teraputico con mayor libertad en la indicacin quirrgica.

La artroscopia nos permite tener una visin ex-traordinaria de la lesin y preparar el terreno para realizar el anclaje del manguito rotador, luego a cielo abierto. Previamente mejoramos las condicio-nes mecnicas del arco acromial. Los resultados in-mediatos fueron satisfactorios, pero debemos con-templar que se los evalu dentro de un corto pero-do posoperatorio. La tabla de evaluacin no exige un tiempo mnimo, pero sabemos tambin que los resultados alejados son los que marcan las conduc-tas definitivas.

Un prrafo especial nos merecen las roturas masivas retradas (grado IV de De Anquin),4 con las cuales no tenemos experiencia, pero pensamos que reparndolas en el momento oportuno evitara-mos llegar a las artropatas secundarias que estas lesiones pueden ocasionar.

Referencias bibliogrficas 1. Bigliani, L: The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff. Orthop Trans, 10: 228, 1986. 2. Bigliani, LV, y cols.: History, physical examination, and diagnostic modalities. En: Operative Arthroscopy. 2 ed. Filadelfia, Pa: Lippincott-

Raven; 1996:635. 3. Carpignano, R: Patologa del espacio subacromial. Rev Asoc Arg Ortop Traumat, 61(2): 169-176, 1986. 4. De Anquin, CE, y De Anquin, CA: Reparacin de las roturas antiguas del manguito rotador del hombro. Tcnica personal. Congreso

Argentino de Ortopedia y Traumatologa; 1973:430-432. 5. Morrison, D: Conservative management of partial thickness. Rotator cuff lesions. En: Burkhart, W, ed. Rotator Cuff Disorders. Cap. 8. pp.

249-257. 6. Neer, CS: Shoulder reconstruction. Filadelfia, Pa: WB Saunders; 1990. 7. Nottage, WM: The diagnosis and surgical treatment of impingment. 16 Curso Anual de la AANA, Nashville, Tn. 6 al 9 de noviembre de

1997. 8. Paulos, L: Mini approach for small to moderate size of rotator cuff. 15" Reunin Anual de la AANA, Washington, DC, 12 de abril de 1996.

p. 129. 9. Rockwood, C Jr: Conservative management of rotator cuff tears. En: Burkhart, W, ed. Rotator Cuff Disorders. Cap. 9, pp. 258-266.

10. Savoie, F III: Arthroscopic cuff repair open and arthroscopy surgery. 16 Curso Anual de la AANA, Nashville, Tn. 6 al 9 de noviembre de 1997. p. 218.

11. Shea, KP: Variations of normal arthroscopic shoulder anatomy. 15a Reunin Anual de la AANA, Washington, DC, 12de abril de 1996. 12. Wolff, EM: Arthroscopic Rotator Cuff' Repair. 15 Reunin Anual de la AANA, Washington, DC, 12 de abril de 1996. 13. Zancolli, E, y Munaffo, R: Ruptura mayor del manguito rotador del hombro. Presentacin de un caso resuelto. Rev Asoc Arg Ortop Traumut.

62: 81-83, 1997.