MANEJO DE LA VÍA MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCILAÉREA DIFÍCIL

Blanca Blanca AznárezAznárez

Caso clínico: Intubación difícilCaso clínico: Intubación difícil

1. Introducción1. Introducción

2. Definición y métodos de predicción2. Definición y métodos de predicción

3. Preparación3. Preparación

4. Material de Intubación4. Material de Intubación

5. Algoritmo de actuación5. Algoritmo de actuación

6. Recomendaciones finales6. Recomendaciones finales

Caso ClínicoCaso ClínicoIntubación difícilIntubación difícil

Caso ClínicoCaso ClínicoIntubación difícilIntubación difícil

1. VALORACIÓN PREOPERATORIA1. VALORACIÓN PREOPERATORIA

Varón de 70 años, 75 Kg, 166 cm. Hipertrofia Varón de 70 años, 75 Kg, 166 cm. Hipertrofia benigna de próstata.benigna de próstata.

Fumador de 20 cig/día, HTA en tto. Fumador de 20 cig/día, HTA en tto. farmacológico, ASA 2.farmacológico, ASA 2.

Mallampati 3; Distancia interincisivos = 4cm; Mallampati 3; Distancia interincisivos = 4cm; DTM >6 cm.DTM >6 cm.

No limitación flexo-extensión cervical. No limitación flexo-extensión cervical. “Cuello corto”.“Cuello corto”.

2. QUIRÓFANO2. QUIRÓFANO Anestesia espinal .Anestesia espinal . Bupivacaína 0,5% HB 12 mg + Fentanilo Bupivacaína 0,5% HB 12 mg + Fentanilo 0,03 0,03 mg.mg. Sedación Midazolam.Sedación Midazolam. Sangrado 800 ml.Sangrado 800 ml. Cristaloides 2500 ml + Coloides 500 ml.Cristaloides 2500 ml + Coloides 500 ml.

3. REANIMACIÓN3. REANIMACIÓN

Sangrado postoperatorio por drenajes >1,5 L Sangrado postoperatorio por drenajes >1,5 L en 4 horas.en 4 horas.

Hipotensión arterial, taquicardia. Hipotensión arterial, taquicardia. Monitorización invasiva.Monitorización invasiva.

Cristaloides 2000 ml + Coloides 500 ml + 4 Cristaloides 2000 ml + Coloides 500 ml + 4 C. Hematíes.C. Hematíes.

Caso ClínicoCaso ClínicoIntubación difícilIntubación difícil

4. QUIRÓFANO URGENCIAS4. QUIRÓFANO URGENCIAS

OO22 100%, Fentanilo 0,20 mg. Etomidato 16 mg, Succinilcolina 100 100%, Fentanilo 0,20 mg. Etomidato 16 mg, Succinilcolina 100 mgmg

Laringoscopia III / IV realizado por MIR 4.Laringoscopia III / IV realizado por MIR 4. 1º intento fallido de intubación.1º intento fallido de intubación. Ventilación posible, aunque dificultosa, con mascarilla facial y Ventilación posible, aunque dificultosa, con mascarilla facial y

GuedelGuedel 2º intento fallido de intubación. SpO2º intento fallido de intubación. SpO22 90%. TA 180/105 mmHg, FC 90%. TA 180/105 mmHg, FC

110 x`. 110 x`. Ventilación muy dificultosa. Etomidato 8 mg. Succinilcolina 50 Ventilación muy dificultosa. Etomidato 8 mg. Succinilcolina 50

mg.mg. Inserción de ML Fastrach. Ventilación muy poco eficaz. SpOInserción de ML Fastrach. Ventilación muy poco eficaz. SpO22 88%. 88%. 3º intento fallido de intubación a través de la ML Fastrach. 3º intento fallido de intubación a través de la ML Fastrach. Ventilación con ML Fastrach progresivamente ineficaz. SpOVentilación con ML Fastrach progresivamente ineficaz. SpO22 84%. 84%. Traqueotomía por ORL.Traqueotomía por ORL.

1. Introducción1. Introducción

Manejo vía aérea fundamental en Manejo vía aérea fundamental en anestesiaanestesia

30- 40% de las muertes atribuidas a la anestesia se debieron a la imposibilidad de mantener la vía aérea permeable

Caplan RA. Posner KL. Ward RJ. Cheney FW. Adverse respiratory events in anesthesia: a closed claims analysis. Anesthesiology. 72(5):828-33, 1990

¿Cómo se define la vía aérea difícil?

VIA AÉREA DIFÍCIL:VIA AÉREA DIFÍCIL: Situación clínica en la que un anestesista Situación clínica en la que un anestesista entrenado presenta dificultad para ventilar con mascarilla facial, entrenado presenta dificultad para ventilar con mascarilla facial, para la intubación traqueal o para ambos.para la intubación traqueal o para ambos.

VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA FACIAL: VENTILACIÓN DIFÍCIL CON MASCARILLA FACIAL: 1.1.No es posible la ventilación debido a uno o más de los No es posible la ventilación debido a uno o más de los

siguientes factores: sellado de la mascarilla inadecuado, siguientes factores: sellado de la mascarilla inadecuado, fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas.gas.

2.2.Signos de ventilación inadecuada con mascarilla facial.Signos de ventilación inadecuada con mascarilla facial.

2. Definición y métodos de 2. Definición y métodos de predicciónpredicción

BOOTS

B beardO obeseO olderT

toothlessS snores

LARINGOSCOPIA DIFÍCIL: LARINGOSCOPIA DIFÍCIL: No es posible No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos con un después de múltiples intentos con un laringoscopio convencional.laringoscopio convencional.

INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL:INTUBACIÓN TRAQUEAL DIFÍCIL: La intubación La intubación traqueal requiere múltiples intentos en presencia traqueal requiere múltiples intentos en presencia o ausencia de patología traqueal.o ausencia de patología traqueal.

INTUBACIÓN FALLIDA: INTUBACIÓN FALLIDA: La localización del tubo La localización del tubo endotraqueal es errónea tras múltiples intentos endotraqueal es errónea tras múltiples intentos de intubación.de intubación.

¿Cuáles son los test más utilizados para la ¿Cuáles son los test más utilizados para la valoración de la vía aérea?. ¿Cuál es su valor valoración de la vía aérea?. ¿Cuál es su valor predictivo?predictivo?

2. Definición y métodos de 2. Definición y métodos de predicciónpredicción

Métodos de predicciónMétodos de predicción

Antecedentes médico-quirúrgicosAntecedentes médico-quirúrgicos Exploración física básicaExploración física básica Clasificación de MallampatiClasificación de Mallampati Distancia tiromentonianaDistancia tiromentoniana Otros: Otros: Apertura bucalApertura bucal, test de la mordida, , test de la mordida,

distancia esternomentoniana, extensión distancia esternomentoniana, extensión atlantooccipitalatlantooccipital

Antecedentes médico-Antecedentes médico-quirúrgicosquirúrgicos

Artritis reumatoideArtritis reumatoide Espondilitis anquilosante Espondilitis anquilosante Dispositivos de fijación cervicalDispositivos de fijación cervical Síndrome Klippel-FeilSíndrome Klippel-Feil Cirugía de cuello y tiroidesCirugía de cuello y tiroides Síndrome Pierre RobinSíndrome Pierre Robin AcromegaliaAcromegalia Disminución movilidad mandibularDisminución movilidad mandibular EpiglotitisEpiglotitis TumoresTumores Problemas en cirugías previasProblemas en cirugías previas Sd. Rigidez articularSd. Rigidez articular

Exploración física básicaExploración física básica

Cualquier factor q limite movimiento del cuelloCualquier factor q limite movimiento del cuello Cicatrices q indiquen cirugía cervical previaCicatrices q indiquen cirugía cervical previa CifosisCifosis QuemadurasQuemaduras Traumatismos (inestabilidad de estructuras de Traumatismos (inestabilidad de estructuras de

cabeza y cuello)cabeza y cuello)

MallampatiMallampati

Distancia tiromentonianaDistancia tiromentoniana

Medida desde borde sup cartílago Medida desde borde sup cartílago tiroides a la barbilla, con la cabeza tiroides a la barbilla, con la cabeza completamente extendida. completamente extendida.

DTM corta equivale a una laringe anterior DTM corta equivale a una laringe anterior y menos espacio para apartar la lengua y menos espacio para apartar la lengua con la pala del laringoscopio con la pala del laringoscopio

DTM >7 cm DTM >7 cm IOT fácil IOT fácil DTM < 6 cm DTM < 6 cm indicador de VAD indicador de VAD Útil, pero mejor si se combina con otros Útil, pero mejor si se combina con otros

teststests

2. Métodos de predicción2. Métodos de predicción

a = Positivos verdaderos (+V): número de sujetos expuestos a la maniobra que presentaron la dificultad con prueba positiva.b = Falsos negativos (F-): número de sujetos expuestos a la maniobra que presentaron la dificultad pero cuya prueba fue negativa.

c = Falsos verdaderos (F+): número de sujetos expuestos a la maniobra pero que no presentaron dificultad a pesar de ser la prueba positiva.d = Negativos verdaderos (V-): número de sujetos expuestos a la maniobra que no presentaron la dificultad en los que la prueba fue negativa.

Sensibilidad = Número real de dificultades / número total de intubaciones predichas como difíciles = a /(a+c).Especificidad = Número real de casos fáciles / número total de intubaciones predichas como fáciles = d/(b+d).

Valor predictivo positivo = a/(a+b).Valor predictivo negativo = d/(c+d).*

Riesgo relativo: es la relación entre el riesgo de los expuestos al factor causal y el riesgo de los no expuestos.RR = a/(a+b)

2. Métodos de predicción2. Métodos de predicción

35º

13 cm

3-2-1 Rule3-2-1 Rule

2

2 fingersmouth

opening

3 fingersDTM

31

1 fingerAnterior jaw subluxation

Back

3. Preparación3. Preparación

¿Qué fármacos se consideran adecuados para la ¿Qué fármacos se consideran adecuados para la inducción en un paciente con probable vía aérea inducción en un paciente con probable vía aérea difícil?difícil?

¿Qué monitorización?¿Qué monitorización?

¿Cuál es la posición adecuada?. ¿Qué maniobras ¿Cuál es la posición adecuada?. ¿Qué maniobras ayudan?ayudan?

Fármacos y monitorizaciónFármacos y monitorización

Controversia: Controversia:

Relajantes despolarizantes o no Relajantes despolarizantes o no despolarizantesdespolarizantes

SC: Duración, repetición de dosis…SC: Duración, repetición de dosis…

Asegurar hipnosisAsegurar hipnosis

Monitorización adecuada del Monitorización adecuada del paciente !!paciente !!

PreparaciónPreparación

1. Preparation2. Preoxygenation3. Pretreatment4. Paralysis with induction5. Positioning with protection6. Placement with proof7. Postintubation management

ApneaApneaTimeTime

PreparaciónPreparación

1. Preparation2. Preoxygenation3. Pretreatment4. Paralysis with induction5. Positioning with protection6. Placement with proof7. Postintubation management

Posición neutraPosición neutra

Posición de olfateoPosición de olfateo

Olfateo+ extensiónOlfateo+ extensión

Maniobra BURPManiobra BURP

Backwards, Upward, Rightward Pressure

Maniobra BURPManiobra BURP

Maniobra BURPManiobra BURP

Maniobra BURPManiobra BURP

Maniobra BURPManiobra BURP

4. Material de Intubación4. Material de Intubación

Equipo para intubación fibroópticaEquipo para intubación fibroóptica

Diferentes palas de laringoscopio. Guías para tubos endotraqueales Diferentes palas de laringoscopio. Guías para tubos endotraqueales (introductores elásticos, estiletes semirígidos sólidos o huecos para (introductores elásticos, estiletes semirígidos sólidos o huecos para ventilación con jet), estiletes luminosos, etcventilación con jet), estiletes luminosos, etc

Dispositivos supraglóticos como LMA y ILMA en diferentes tallasDispositivos supraglóticos como LMA y ILMA en diferentes tallas

Equipo para acceso quirúrgico de emergencia (cricotiroidotomía, Equipo para acceso quirúrgico de emergencia (cricotiroidotomía, traqueotomía)traqueotomía)

Equipo para ventilación transtraqueal con jet.Equipo para ventilación transtraqueal con jet.

    

Suggested contents of the portable storage unit for difficult airway Suggested contents of the portable storage unit for difficult airway managementmanagement

American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway:American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway:Practice guidelines for the management of the difficult airway.Practice guidelines for the management of the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98:1269-77.Anesthesiology 2003; 98:1269-77.

5. Algoritmo de actuación5. Algoritmo de actuación

¿Fue la secuencia de actuación correcta? ¿Fue la secuencia de actuación correcta?

¿Se aprovecharon todas las alternativas?¿Se aprovecharon todas las alternativas?

¿Pudo evitarse la situación de ¿Pudo evitarse la situación de NO INTUBO / NO NO INTUBO / NO VENTILOVENTILO??

¿Pudo evitarse la traqueotomía?¿Pudo evitarse la traqueotomía?

Introductores (Gum elastic bougie, Introductores (Gum elastic bougie, GEBGEB))

Dispositivos con los q se realiza la IOT bajo Dispositivos con los q se realiza la IOT bajo visión directa (laringoscopia) y una vez visión directa (laringoscopia) y una vez conseguida el tubo traqueal se desliza conseguida el tubo traqueal se desliza sobre este dispositivosobre este dispositivo

Son baratosSon baratos

Especialmente Especialmente útiles útiles

en pacientes conen pacientes con

Cormack II-III Cormack II-III

incluso en Cormack incluso en Cormack

IVIV

EschmannEschmann

Gum Elastic Gum Elastic Bougie in Bougie in position at position at upper upper trachea with trachea with ETT ready to ETT ready to be advancedbe advanced

Rotate ET tubeuntil bevel faces

posteriorly

GEB in trachea

90% éxito90% éxito

Dispositivos útiles en una Dispositivos útiles en una urgenciaurgencia

Introductores: Eschmann, Frova, etc.Introductores: Eschmann, Frova, etc.

Dispositivos útiles en una Dispositivos útiles en una urgenciaurgencia

LMA, ILMALMA, ILMA

Dispositivos útiles para la Dispositivos útiles para la intubación q NO son prácticos intubación q NO son prácticos

en una urgenciaen una urgencia Estilete con luzEstilete con luz FibrobroncoscopioFibrobroncoscopio Técnicas a ciegasTécnicas a ciegas

6. Recomendaciones finales6. Recomendaciones finales

Descripción en la Gráfica de Anestesia de las Descripción en la Gráfica de Anestesia de las dificultades encontradas.dificultades encontradas.

Descripción en la Gráfica de Anestesia de las Descripción en la Gráfica de Anestesia de las técnicas utilizadas.técnicas utilizadas.

Información al paciente de:Información al paciente de:– Presencia de VADPresencia de VAD– Razones aparentes de la VADRazones aparentes de la VAD– Método final utilizado para manejo de VADMétodo final utilizado para manejo de VAD– Implicaciones futurasImplicaciones futuras

Gracias por vuestra Gracias por vuestra atenciónatención