Manejo spcd2015

SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER:

Manejo Farmacológico

II CURSO INTERNACIONAL MULTIDISCIPLINARIO DE DEMENCIA-Sociedad Peruana de Neurología

04 Julio 2015, Lima-PerúNilton Custodio

Instituto Peruano de [email protected]

Declaración de conflictos de intereses

• EXPOSITOR CONTRATADO:

– Laboratorios Teva, Novartis, Janssen-Cilag, Boehringer-Ingelheim, Lilly, Farmindustria,

Tecnofarma, Roemmers.

• INVESTIGADOR POR CONTRATO:

– Laboratorio Novartis-Suiza, Pfizer-USA, Merck-Sharp-Dohme-USA, Medivation-USA,

Newron/Zambon-Italia, Biogen-USA, Roche-USA.

• INVESTIGADOR INDEPENDIENTE:

– Instituto Peruano de Neurociencias

– Universidad de Pensilvania

– Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas

– Clínica Internacional

Agenda

• Factores asociados a los SPCD.

• Diagnóstico precoz de los SPCD.

• Tratamiento farmacológico de los SPCD.

• Eficacia y seguridad de los antipsicóticos en demencia.

• Evidencia de los IChE en el manejo de SPCD.

Agenda





• Evidencia de los IChEs en el manejo de SPCD.

Factores asociados a SPCDs

Cogn

itivo

Funcional

SPCDFactores biológicos

Factores Sociales/Ambientales

Factores Psicológicos

Modificado de Olazarán J, et al. Rev Neurol 2012;55(10):598-608

Factores biológicos intrínsecos asociados a SPCDs

• Patología frontal (Disturbios de la conducta, desinhibición, depresión).

• Lesión de ganglios basales (delusiones).

• Lesiones de lóbulo temporal (delusiones, alucinaciones).

• Lesiones del locus coereleus (psicosis, depresión)

• Cambios bioquímicos: Serotonina, NA, DA.

• Historia familiar de desorden psiquiátrico.

Factores biológicos extrínsecos asociados a SPCDs

• Enfermedad médica aguda.

• Medicación prescrita.

• Síndromes dolorosos.

• Constipación.

• Quejas sensoriales.

• Fatiga.

• Miedos.

• Necesidades básicas (hambre, sed,….)

• Síndromes psiquiátricos


Cogn

itivo

Funcional





Factores sociales/ambientales asociados a SPCDs

• «Las personas antes que los ambientes»:

– Descarte muebles, paredes y accesorios de dormitorio multicolores.

– Deseche espejos y cuadros en todas las habitaciones.

• «Exceso o escasa estimulación»:

– Ruidos excesivos (sistema de timbres), puertas de acceso ocupadas.

– Escasa iluminación, falta de señalización nocturna para el baño.

• «Espacios inadecuados»:

– Gran número de pacientes por sala. Cambio frecuente de habitación.

– Un baño para muchos pacientes.

• «Falta de privacidad»


Cogn

itivo

Funcional





Relación entre los rasgos premórbidos de la personalidad y los SPCDs

Timidez

Desconfianza Perfeccionismo

Asertividad

APATÍA

ALTERACIÓN DEL PENSAMIENTO

ANSIEDAD, DEPRESIÓN

AGRESIVIDAD

RASGOS DE PERSONALIDAD

SPCD

Agenda





• Evidencia de los IChEs en el manejo de SPCD.

Evaluando en orden de prioridades podemos mejorar el manejo de SPCD

AnamnesisExamen Físico

Examen Cognitivo

Indicaciones médicasRitmo intestinal

Exámenes de sangre/orina

Factores biológicosFactores Psicológicos

Factores socio/ambientales

Exclusión de desórdenes y/o desencadenantes

psiquiátricos

Delirio

Medicamentos

Dolor

Constipación

Exceso de ruidos

Temperaturas extremas

Separación de la familia

Necesidades no cubiertas

Re-experimentar traumas

El acrónimo P.I.E.C.E.S. identifica e intenta solucionar los factores asociados a SPCDs

• Identifica conductas de riesgo .

• «Banderas» de posible delirio.

• Identifica candidatos ideales a terapias

farmacológicas.

• P : Physical

• I : Intellectual

• E: Emotions

• C: Capabilities

• E: Environment

• S: Social

En base a la plantilla:

1. Qué ha cambiado?

2. Cuales son los riesgos y posibles

causas?

3. Cuáles son las acciones?

El acrónimo P.I.E.C.E.S. identifica e intenta solucionar los factores asociados a SPCDs

P.I.E.C.E.S. : Physical

• Delirium:

– Inicio agudo, inatención, pensamiento

desorganizado, alteración de nivel de

conciencia.

• Drugs:

– Anticolinérgicos, benzodiazepinas.

– Incluye OTC, alcohol.

• Disease:

– Presentaciones atípicas.

– Dolor, infecciones, hipoxia.

• Discomfort:– Protesis, SNG, cateter urinario.

• Disability:– Audición, Visión.

Causas de delirio: I WATCH DEATH

• I Infections• W Withdrawal• A Acute metabolic• T Toxins, drugs• C CNS pathology• H Hypoxia• D Deficiencies• E Endocrine• A Acute vascular• T Trauma• H Heavy metals

P.I.E.C.E.S. : Intellectual

• Amnesia:– Preguntas repetitivas.

• Afasia:– Anomia, dificultad para entender.

• Agnosia:– Acusa a familiares de impostores.

• Apraxia:– Vestir inapropiado, Ayuda para comer.

• Apatía:– Frecuentemente , «depresión»?

• Anosognosia– No reconoce deficiencias, niega ayuda.

• Alteración en percepción– Distancia, profundidad, tiempo transcurrido

Puede utilizar el Mini Cog:

• Repita estas 3 palabras,y

recuerde luego:

Casa Arbol Auto

• Denomine todos los animales

de cuatro patas que recuerde

en un minuto.

• Recuerde las 3 palabras

• Dibuje un reloj que exprese las

11 y 10

• Delusiones/Alucinaciones/Agitación

– Mediado por DA y Ach.

• Depresión/irritabilidad/ansiedad

– Mediado por Serotonina, NA y ACh.

• Reactivación de enfermedades psquiátricas pasadas por stress de

“cambios”.

• Memoria de emociones, trauma pasado, “pérdidas”.

P.I.E.C.E.S. : Emotions

• Dificultad para realizar tareas: Frustración, aislamiento, reacciones catastróficas.• Es capaz de realizar varias tareas, pero se asume «incapaz».• Sensible a cambios agudos (excluir componente reversible) y graduales.

P.I.E.C.E.S. : Capabilities

Actividad 0 1 2 3 Total1. Maneja el/ella su propio dinero?

2. Es él/ella capaz de comprar ropa, cosas de casa, comestibles, sin asistencia?

3. Es él/ella capaz de calentar agua para el café o té y apagar la cocina?

4. Es él/ella capaz de preparar una comida?5. Es él/ella capaz de mantenerse al tanto de los acontecimientos actuales, también de la

comunidad o del vecindario?

6. Es él/ella capaz de poner atención y entender y discutir un programa de radio o TV, diario o revista?

7. Es él/ella capaz de recordar compromisos, acontecimientos familiares, vacaciones?

8. Es él/ella capaz de administrar sus propios medicamentos?

9. Es él/ella capaz de pasear por el vecindario y encontrar el camino de vuelta a casa?

10. Es él/ella capaz de saludar a sus amigos adecuadamente?11. Puede él/ella ser dejado solo en casa en forma segura?PUNTAJE TOTAL

P.I.E.C.E.S. : Environment

• Estructura del ambiente:

– Diseño, luminosidad, espacio físico, temperatura.

• Ambientación:

– Sonidos, ruidos, aromas, colores.

• Ruido:

– Poco familiar, excesivo, confusor.

• Familiaridad/Cambios de ambiente:

– Cuidador, rutinas, reasignación.

P.I.E.C.E.S. : Social

• Historia de vida:

– «Todo sobre mí», personalidad.

• Interacción social:

– Laboral, vecinal, comunidades religiosas, centros de tercera edad.

• Tipo de relación con su familia.

• Interacción con los cuidadores.

• Interacción con otros residentes, compañero de cuarto y otros.

Herramientas útiles para detectar SPCDs

10 síntomas conductuales que no mejoran con el tratamiento farmacológico

• Deambular sin rumbo.

• Orinar/defecar en lugares

inapropiados.

• Vestir/desvestir en momento y sitio

inapropiado.

• Acciones perseverantes molestas.

• Conductas Orales repetitivas.

• Ocultar/acaparar.

• Balanceo de silla de ruedas.

• Comer objetos no comestibles.

• Aislamiento inapropiado.

• Caso omiso de las restricciones.

10 síntomas conductuales que suelen mejorar con el tratamiento farmacológico

• Agresividad física.

• Agresividad verbal.

• Ansiedad/inquietud.

• Tristeza, llanto, anorexia.

• «Encerrado», apatía.

• Disturbios del sueño.

• Conducta motora aberrante con

agitación/agresión.

• Conductas vocales repetitivas.

• Delusiones/Alucinaciones.

• Conducta sexual inapropiada.

Agenda






El manejo eficaz del dolor juega un rol importante en el tratamiento de la agitación y la agresividad

Husebo BS, et al. BMJ 2011;343:d4065

Algunos antipsicóticos pueden ser eficaces en algunos síntomas conductuales de demencia

BENEFICIO RIESGO

23 RCTs de 4 antipsicóticos atípicos en 5819 participantes hasta Agosto 2014 mejoran SPCD

Tan L, et al. Alz Res Ther 2015;7:20, DOI 10.1186/s13195-015-0102-9

Sólo Aripiprazole demostró cambios significativos en el puntaje total de NPI en estadios M-S de demencia


Los 4 antipsicóticos atípicos han demostrado cambios significativos en la impresión clínica global de cambio


Los 4 antipsicóticos atípicos producen modesta mejoría en el rendimiento del MMSE durante el tratamiento


Agenda






Seguridad , tolerabilidad y mortalidad de antipsicóticos atipicos en el manejo de la agitación de EA

RIESGO

BENEFICIO

Principales eventos adversos con antipsicóticos atípicos, luego de 6-12 semanas de tratamiento

• Parkinsonismo, y disturbios de la marcha

• Sedación

• Incremento de infecciones respiratorias, y edema

• Deterioro cognitivo acelerado

• Enfermedad cerebro-vascular (>3 veces)

• Otros eventos trombo-embólicos

• Mortalidad (1.5-1.7 veces)

Schneider L, et al. JAMA 2005;294(15):1934-1943

Ballard C, et al. Lancet Neurology 2009;8:151-157

Risperidona tiene alto riesgo de eventos adversos


Incremento de mortalidad en el tratamiento continuo y regular con antipsicóticos por 12 meses


Tasa de sobrevida a los 24, 36 y 42 semanas, luego de 12 meses de tratamiento continuo y regular


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Número de meses

Diferencias en la tasa de sobrevida en el ensayo DART-AD

Tasa sobrevida en placeboTasa sobrevida en antipsicótico

Tasa sobrevida en placebo 71% 59% 53%

Tasa sobrevida en antipsicótico 46% 30% 26%

24 36 42

Agenda






Los IChE pueden disminuir la intensidad y prevenir la incidencia de SPCDs

RIESGO

BENEFICIO

IChE y memantina en el manejo de los síntomas conductuales de pacientes con demencia

Fuente Diseño N Tiempo Droga Reside Demencia

McKeith, 2000 RCT 120 20 s R (9.4 mg/d) Com DCL, MMSE 17.9

Feldman, 2000 RCT 290 24 s D (74%: 10 mg/d) Com EA, MMSE 11.8

Tariot, 2001 RCT 208 24 s D (9.5 mg/d) NH EA, MMSE 14.4

Erkinjuntti, 2002 RCT 592 24 s G (24 mg/d) Com DV, MMSE 20.5

Olin, 2003 Meta-anal 2 RCT 1364 12-20 s G (16, 24, 32 mg/d) Com EA L-M

Courtney, 2004 RCT 565 > 4 a D (5 ó 10 mg/d) Com EA, MMSE 19

Holmes, 2004 RCT 96 12 s D (10 mg/d) Com EA, MMSE 21

Reisberg, 2003 RCT 252 28 s M (20 mg/d) Com EA, MMSE 7.9

Tariot, 2004 RCT 404 24 s M (20 mg/d) Com EA, MMSE 10

Fuente Resultados Significancia Eventos Adversos

McKeith, 2000 R vs Pla : No diferencia en NPI-4 No R > Pla Tasa retiro: 23% R, 19%Pla

Feldman, 2000 D > Pla : 5.6 puntos NPID > Pla: CIBIC-Plus Si D > Pla

Tasa retiro: 8% D, 6% Pla

Tariot, 2001 D vs Pla: No diferencia en NPI-NH No D> PlaTasa retiro:18% D, 11% Pla

Erkinjuntti, 2002 G > Pla : 2.2 puntos NPID > Pla: CIBIC-Plus Si G> Pla

Tasa retiro:20% G, 8% Pla

Olin, 2003 G 16 mg > Pla; 2.1 puntos NPI Si Dependen de la dosis

Courtney, 2004 D vs Pla: No diferencia en NPI No D > Pla; Tasa retiro: 6% D, 1% Pla

Holmes, 2004 D > Pla : 6.2 puntos NPID > Pla: 2.8 puntos NPIc Si D > Pla

Tasa retiro:18% D, 15% Pla

Reisberg, 2003 M vs Pla : No diferencia en NPI y CIBIC-Plus No M > PlaTasa retiro:17% M, 10% Pla

Tariot, 2004 M > Pla : 3.7 puntos NPIM > Pla: CIBIC-Plus Si M > Pla

Tasa retiro:25% M, 15% Pla

IChE y memantina en el manejo de los síntomas conductuales de pacientes con demencia

Puntajes en NPI después de 6 meses de tratamiento con los tres IChE

–3

–2

–1

0

1

2

3Cam

bio

prom

edio

del

bas

al

N = 106 N = 106N = 103

N = 103

N = 98

Mej

oría

Plac

ebo

24 m

g/d

Plac

ebo

10 m

g/d

Fase

abi

erta

3–12

mg/

d

MMSE = 14.4 MMSE = 11.8 MMSE 12 MMSE = 9.2 MMSE = 10.8NPI-121 NPI-122 NPI-103 NPI-124 NPI-125

Nursing Comunidad/ Comunidad Nursing Nursing home Asistidos Domicilio home home

1Tariot et al., 2001; 2Feldman et al., 2001; 3Wilkinson et al., 2002;

4Cummings et al., 2000; 5Bullock et al., 2001; Cummings, et al., 2004

Plac

ebo

10 m

g/d

N = 125 N = 119

Basal

N = 113

Fase

abi

erta

3–12

mg/

d

GalantaminaDonepezilo Rivastigmina

Cambio promedio por Item después de 6 meses en 5 estudiosCambio promedio por Item después de 6 meses en 5 estudios

Memantina en EA Moderada a Severa:Impacto sobre la conducta - NPI

En la evaluación final:

• No se demostró diferencia estadísticamente significativa entre los 2

grupos, en el puntaje total del NPI.

• Se demostró diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de

tratamiento a favor de memantina en los siguientes dominios:

– Delusiones P = .0386*

– Agitación/agresividad P = .0083**análisis LOCF

Reisberg B, et al. N Engl J Med. 2003;348:1333-1341

*

Memantina + Donepezilo en EA Moderada aSevera: Impacto sobre la conducta

*P=.002 P=.001

Cam

bio

prom

edio

des

de e

l Bas

al

NPI BGP-Care

Deterioro

Mejoría

Tariot P, et al. JAMA. 2004;291:317-324

* análisis LOCF. Barras indican 95% IC

Observaciones sobre el uso de IChE y el manejo de sintomas conductuales en EA:

– Inicio temprano de IChE puede diferir la emergencia de síntomas

conductuales.

– Ante presencia de síntomas conductuales, IChE pueden ser iniciados

previo al uso de antipsicóticos.

– Tienen mejores efectos sobre depresión, apatía y conducta motora

aberrante.

– El uso de IChE permite usar dosis bajas de antipsicóticos, o minimizar la

duración de los periodos de tratamiento.

– El retiro de Los IChE, exacerba los síntomas conductuales.

Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372

Enfoque integral del tratamiento de SPCDsPaciente con Demencia y problema conductual

D/C delirio, dolor, causas ambientales

Manejo no farmacológico

Mejora problemas conductuales?

Con s+s de depresión/ansiedad?

Recibe un IChE?

Inicie IChE c/s Memantina


Inicie Tratamiento con Antipsicóticos Atípicos*


Inicie ISRS


Considere CBZ/VPA

Inicie ISRS

Monitoree

No Si

No

No

No

No

Si

Si

Monitoree

Si

Monitoree

Si

Monitoree

SiNoSink KM et al. JAMA 2005; 293:596-608

Gauthier S et al. Int Psychogeriatrics 2010;22:346-372

• Primero, proponga medidas no farmacológicas.

• El uso de antipsicóticos debe ser valorado en base a factores

cardiovasculares.

• Los IChE pueden “estabilizar” los síntomas conductuales.

• Los IChE pueden retrasar el inicio del manejo con neurolépticos.

• En ausencia de opciones seguras y efectivas el uso de IChE es una

estrategia apropiada.

Tratamiento de SPCDs: Conclusiones

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