Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad hepática … · 2019-11-12 · Evitar la...
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Annabel Blasi
Manejo perioperatorio del paciente con enfermedad hepática crónica
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Objetivos:
Evitar la insuficiencia hepática postoperatoria: preservar flujo/evitar congestión hepática
Intraoperatorio
Preservar función renal: máyor riesgo de insuficiencia renal permanente (10%)
Evitar la hipervolemia
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Monitoritzación
Cirurgia menor: standard, temperatura y BIS(> riesgo de hipotermia y de encefalopatia)
Cirurgia mayor: - Presion arterial invasiva- Gasto cardiaco: catéter AP, onda pulso,
ETE - PVC no útil para valorar la volèmia CCM, 2013
Journal of Cardiothoracic and Vas. Anest. In press
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• Locoregional
- Cir. extremidades- INR< 1.5/, plaq > 50x109
- Evitar cateteres
• General
- Inhalatoria vs TIVA- Evitar VC/PEEP- Normocapnia
Técnica anestesica
PAM > 60 mmHg o > 80% de la PAM basal
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Fluidoterapia
- Lactat- Albúmina- Plasmalyte®, Volulyte®
- Coloides sintètics (midó, gelatina, dextrà)
no sobrecarega volemica: 1- 3 ml x kg
debito urinario > 0.5 ml x Kg x h: furosemida
• De elección • Evitar
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Moller, Gastroenterology, 1995
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Alteraciones hidroelectrolíticas– Hiperglucemia
• 150-180 mg/dL– Hiponatremia
• No incrementar > 12 meq/L Na /d• Restricció hídrica i diurètics• S. hipertonico si < 120 meq/L o clínica
– Hipomagnesémia
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Consideraciones farmacologicas- Efecto poco previsible. Titular la dosis
- De elección, fc de vida media más corta
- Hipnoticos: propofol, sevo i desflurane, son opciones validas
- Atracurio/cis-A, de elección. Succinilcolinaefecto prolongado
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Manejo coagulación
Jeroglífic Egipci. British Museum
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Caldwell, Hepatology 2006;44:1039-1046
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– Test de coagulación estandard
– Tromboelastometria
Monitoritzación coagulación
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Test de coagulación estandard: plasma- T. protrombina- T. cefalina- Recuento plaquetar
procoagulantes: vit K
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Tromboelastometria: sangre total- T. Formación del coágulo- Firmeza- Estabilidad
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Wang, TP 2010; 42: 2590-2593
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- 60 pacients , INR > 1.5 i/ o plaquetes < 50x109/L
- Procediments invasius
De Pietri, Hepatology 2016;63:566-573
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No correcció profilactica: “wait and whatch”
Manejo hemostasia
Transfundir sólo si sangrado microvascular
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- Plaquetas > 50x109
- Fibrinogeno > 1,3 g/L
Si sagnat microvascular
- Plasma, si persistencia del sangrado
Test coagulación estandard
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Indicaciones de plasma
- Hemorragia masiva (1:1:1)
- Sangrado microvascular &
- Plaquetes > 50x109
- Fibrinógeno > 1,3 g/L
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Tromboelastograma
PlaquetasFibrinógeno
Factores
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LT 2012 18:1254-1258
TEG values were 35% greater than normal
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Otros:
– Factor VII: no reduce los requerimentostransfusionales e incrementa el riesgo de trombosisComplejo protrombínico: experiència insuficiente
– A. Tranexámico • No evidencia fuera del transplante hepático • Puede considerarse su uso
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Objetivos: Control dolor Evitar /detectar descompensacions
Trombopofilaxis
Postoperatorio
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Analgesia locoregional
Analgesia endovenosa
– Técnicas neuroaxiales / bloqueos periféricos
Plaquetas > 50-75.000 x 109, INR <1.5 Reducir dosis de anestésicos locales 30%
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Analgesia locoregional Tecniques neuroaxiales
- Intradural- Peridural: no catéter
Bloqueos periféricos: poca experiencia- TAP: oblicuo interno - transverso - BRILMA: ramas cutaneas nervios intercostales
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Analgesia endovenosa: reducir dosis (30%)– PCA morfina– PCA multimodal: tramadol ± metadona ±
lidocaina ± ketamina ± metamizol
Analgesia de rescate– Paracetamol ≤ 3gr/d– Tramadol ≤ 200 mgr/d– Metamizol ≤ 3 gr/d
evitar AINES
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“up to 300 U of packed red blood cells have been used”
Bontempo, 1985
The Shining, S. Kubrick, 1980
“LT without the use of blood products is possible”
Ramos, 1994
“antihaemostatic therapy after liver transplantation
may be relevant”
Lisman, 2013
Chocolat, Lasse Hallström,2000
Trombopofilaxi ?...
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Senzolo, HBP, 2009
Tripodi, NEJM, 2011
Dabbagh, Chest, 2010
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Tripodi A, J Thromb Haemost 2011;9:1713–23Sakai T, Anesth Analg 2006; 103: 1329
IncidenciaTVP/TEP0.5 - 6.3%
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Comuns: edad, raza, AG >30 min, trombofilia, AC, neoplasia, cirurgia, immobilization, edema, cateters, …
Especificos:- NASH
Factores de riesgo
- Child
Dabbagh, CHEST, 2010; 137:1145–1149
- Hipoalbuminemia
Northup, Am J Gastroenterol 2006;101:1524-28
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Koliscak, AJ.HSP 2012; 62:658-663Tufano, Semin Throm and Hemost 2011; 37:267-274
> 50x109
> 1 FR & ausencia de riesgo de sangradovarices II-IIIinsuficiencia renal
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Enoxaparina: 0.5 mg x Kg /dsi Cr > 1.3 ml/min o FG >50 ml/min: Tinzaparina
Iniciar > 8h post cirurgia si no evidencia desangrado
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Resumen
Pre operatorio- Avaluació multidisciplicar benefici / risc- Cirurgia mayor = centro especialitzado
Intra operatorio- Mantenir perfusió / drenatge hepàtics- No corregir alteracions asinptomaticas de la coagulación- Evitar sobrecarega volémica; tendencia restrictiva
Post operatorio- Reducir dosis analgesicos- Vigilar descompensacions- Considerar tromboprofilaxis
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Gracias
J. Pollock, 1948
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