UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA

Estomatología.

Crecimiento y Desarrollo Prenatal.

PACIENTES EMBARAZADAS EN EL TERCER TRIMESTRE DE GESTACION.

Prof. Dra. ROSINA EUGENIA VILLANUEVA ARRIAGA.

Alumnos:

Salazar Fragoso Alejandra

Hernández Bernal Eduardo.

Uribe Basurto Sergio Ricardo.

González Ávila Alejandro.

Zarza Hidalgo Jorge Manuel.

GRUPO: BG01O

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Índice

Resumen Introducción 3

Marco Teórico. Crecimiento Craneofacial 4 Riesgos en el Crecimiento fetal 5 Enfermedades que alteran en el crecimiento 6 Patologías Orales en el tercer trimestre 10 Cambios Anatómicos, fisiológicos, psicológicos 12 Manejo Odontologicos de la paciente embarazada 16 Empleo de fármacos en el tercer trimestre 19 Mitos y realidades en la atención de la mujer embarazada 21 Administración de flúor 22 Radiología dental. 23 Uso de amalgama. 25 Consideraciones generales en urgencia de la embarazada. 26 Atención de la embarazada con fiebre y dolor. 28 Complicaciones en la atención y medidas preventivas. 30

Planteamiento del problema Objetivos 32 Justificación 32 Hipótesis 32 Metodología 34 Conclusiones 34 Bibliografía 35

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PACIENTES EMBARAZADAS EN EL TERCER TRIMESTRE DE GESTACION.

RESUMEN.

Las mujeres embarazadas han sido consideradas pacientes de alto riesgo, por lo que debe otorgarse una atención especial. Ya que en el embarazo se puede clasificar en tres estadios teniendo en cuenta que el segundo es el mas adecuado para llevar a cabo un tratamiento rutinario odontológico, sin tener riesgos o consecuencias no deseadas hacia el feto o a la madre. En el presente trabajo se repasan algunos aspectos del embarazo y su implicación en lo que se refiere al tratamiento estomatológico. También se recopiló la información generada en el avance de la odontología, algunos materiales de restauración que se puede utilizar durante el tratamiento de las pacientes embarazadas en el tercer trimestre, radiografías y los usos de fármacos. Al igual que algunas complicaciones que se pueden presentar en el embarazo y como poder tratarlas, así como eliminar las dudas e inquietudes de las futuras madres en cuanto a la salud fetal y disminuir el nivel de estrés. Con la finalidad de adoptar actitudes y realizar actividades que permitan el desarrollo el plan de tratamiento seguro evitando lo mayor posible las situaciones de emergencia.

Palabras clave: Embarazo, fármacos, prevención.

INTRODUCCIÓN.

Durante el embarazo se producen una serie de cambios físicos, psicológicos y químicos, lo que conlleva en el tercer trimestre a una serie de complicaciones, las cuales pueden evitarse desde el buen cuidado personal hasta la selección adecuada de fármacos, materiales dentales, y medidas de seguridad para el diagnóstico radiográfico.

Un punto importante es la prevención, como el uso de fluoruros en colutorios y dentífricos, el uso de hilo dental para evitar las complicaciones ocasionadas por los cambios hormonales en este trimestre.

En el presente trabajo se dan a conocer las técnicas adecuadas para el manejo odontoestomatológico en las pacientes que cursan en el tercer trimestre de gestación, así como las posibles complicaciones, y tratamientos en el trimestre mencionado.

Otro punto que se debe tomar en cuenta son los mitos sobre el embarazo ya que muchas personas, debido a la falta de conocimientos, descuidan su salud bucal, provocando gran parte de los problemas en este periodo, lo que es perjudicial ya que en algunos casos se presenta dolor el cual puede convertirse en insoportable

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y se deberá, por tanto, realizar procedimientos estomatológicos invasivos y en ese punto es donde comienzan las verdaderas complicaciones.

MARCO TEORICO.

CRECIMIENTO CRANEOFACIAL EN EL TERCER TRIMESTRE

El período fetal, que transcurre desde la octava semana de vida intrauterina hasta el nacimiento a las 38 semanas, está dedicado a la maduración de los sistemas de órganos y al crecimiento de éstos. El feto aumenta de peso principalmente en el tercer trimestre e incrementa su peso en aproximadamente 425 veces. [1]

Una de las modificaciones más notables que tienen lugar durante la vida fetal es que el desarrollo de la cabeza se vuelve más lento en comparación con el del resto del cuerpo. Al comenzar el tercer mes, la cabeza constituye aproximadamente la mitad de la longitud vértice-nalga (V-N); hacia el comienzo del quinto mes le corresponde una tercera parte y en el momento del nacimiento alrededor de una cuarta parte de longitud vértice-talón (V-T). En consecuencia, con el tiempo, el crecimiento del cuerpo se acelera mientras que el de la cabeza se torna más lento. [3]

En el curso del cuarto y quinto mes, el feto aumenta de longitud rápidamente, y al término de la primera mitad de la vida intrauterina su longitud V-N es de 15 centímetros, esto es, más o menos la mitad de la longitud del recién nacido.

El peso del feto aumenta poco dentro de este periodo y hacia final del quinto mes todavía no alcanza los 500gramos.

El feto está cubierto de bello delicado, llamado lanugo; también son visibles las cejas y el cabello. Durante el quinto mes los movimientos del feto suelen ser percibidos claramente por la madre. [1]

Durante la segunda mitad de la vida intrauterina el peso fetal aumenta en forma considerable, sobre todo en los últimos dos meses y medio, cuando adquiere el 50% del peso de término (alrededor de 3,200g). Durante el sexto mes el feto tiene, al principio, aspecto arrugado por falta de tejido conectivo subyacente y su piel es rojiza. Un feto nacido durante el sexto mes o en la primera mitad del séptimo tendrá gran dificultad para sobrevivir. [3]

En los últimos meses se redondean los contornos corporales del feto como consecuencia del depósito de grasa subcutánea. Hacia el final de la vida intrauterina la piel está cubierta por una sustancia grasosa blanquecina, constituida por los productos de secreción de las glándulas sebáceas. Cuando el feto tiene 28 semanas de edad, puede sobrevivir aunque con gran dificultad. Al

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finalizar el noveno mes el cráneo tiene mayor circunferencia que cualquier otra parte del cuerpo, hecho importante para su paso por el canal de parto. En la fecha del nacimiento el peso del feto es de 3,000 a 3400 gramos, su longitud V-N es de alrededor de 36 cm y la longitud V-T de unos 50cm. Los caracteres sexuales son notables y los testículos deben estar en el escroto. [2]

RIESGOS EN EL CRECIMIENTO FETAL.

El término retraso en el crecimiento intrauterino se utiliza para aludir a los fetos con peso al nacer inferior al porcentaje normal para su edad gestacional. El peso, la longitud y el perímetro craneal al nacimiento son los parámetros antropométricos más comunes para valorar el crecimiento fetal. Se ha demostrado que el tercer trimestre del embarazo es el periodo en el cual se produce mayor incremento en el peso fetal. [6]

Múltiples factores, unos de origen materno, otros de origen placentario y otros intrínsecos al propio feto, pueden condicionar retraso en el crecimiento intrauterino.

Cada vez se aprecia más que el peso al nacer y el crecimiento fetal varía por distintos factores, además de la edad gestacional. Estos factores pueden ser fisiológicos (constitucionales) o patológicos. [6]

Los principales factores fisiológicos son número y orden del parto (paridad), características de la madre, como estatura, peso y origen étnico, y género del feto. Se han creado coeficientes para posibilitar el ajuste de espectros de peso al nacer, con base en los cuales es posible trazar curvas de crecimiento. [4]

Entre los factores patológicos que afectan el crecimiento están el tabaquismo, alcoholismo, grupo socioeconómico y carencias, embarazos múltiples y complicaciones como insuficiencia placentaria y padecimientos subyacentes consecuentes a trastornos hipertensores durante el embarazo, así como hemorragia preparto y diabetes. [6]

Los factores asociados con el bajo peso al nacer, también pueden ser clasificados en cuatro grupos generales: demográficos, médicos, conductuales y ambientales. Como se observa en el cuadro, los factores médicos pueden subdividirse a su vez en los que están presentes antes de la gestación y en los que se manifiestan en su transcurso. [6]

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ENFERMEDADES QUE ALTERAN EL CRECIMIENTO.Diabetes mellitus. La asociación entre la diabetes y el embarazo, se va a presentar en dos tipos de gestantes bien diferenciadas entre sí. Por un lado, las diabéticas pregestacionales, es decir diabéticas tipo 1 ó 2 que quedan embarazadas, y por otro, las gestantes no diabéticas previamente, en las que se las detecta mediante la práctica de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 100 g conforme con los criterios corroborados por el III Workshop Diabetes Gestacional, esta alteración metabólica circunscrita en principio sólo a la gestación. [31]

Cuando la madre presenta una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono como es la diabetes, ya sea pregestacional o gestacional, el objetivo fundamental del control gestacional es la obtención de un recién nacido sano con la menor repercusión posible en el organismo materno. Esto implica una vigilancia tanto materna como embrio-fetal en busca de complicaciones embrionarias, fetales y maternas con repercusión sobre el producto de la concepción. Por tanto todos nuestros esfuerzos se centrarán en intentar evitar la aparición de:

La embriopatía y la fetopatía diabética:

• Abortos• Malformaciones congénitas• Alteraciones del crecimiento (macrosomía, CIR)• Alteraciones de la madurez orgánica fetal (distress respiratorio)• Alteraciones metabólicas (hipoglucemia neonatal)• Repercusión de las complicaciones obstétricas • (distocias, prematuridad)• Pérdida del bienestar fetal

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Demográficos:Clase social, grupo étnico o raza, nivel educacional materno, estado civil, edad materna, ocupación, estrés psicosocial, gestación no planeada.Médicos:

PregestacionalesBajo peso al nacer en partos previos, multiparidad, enfermedades crónicas,

estado nutricional.Gestacionales

Embarazo múltiple, intervalo intergenésico corto, poco aumento de peso, pre eclampsia, eclampsia, disfunciones de la placenta y sus membranas, infección materna, malformación congénita, infección en el tracto urogenital.

Hipertensión arterial

La hipertensión arterial (HTA) complica el 10% de las gestaciones y es una causa importante de morbimortalidad materna y fetal. La preeclampsia es una forma de HTA inducida por el embarazo, con etiopatogenia relacionada con la síntesis incrementada de proteínas antiangiogénicas y con expresividad clínica variable, que puede traducirse simplemente en HTA ligera y proteinuria, o alcanzar cuadros muy graves con trombopenia, anemia hemolítica, disfunción hepática, edema pulmonar y convulsiones (eclampsia). Muchos casos de HTA inducida por el embarazo cursan sin proteinuria y reciben el nombre de HTA gestacional. La HTA crónica es casi siempre de origen esencial, se asocia con mayor morbilidad fetal y puede complicarse con preeclampsia. El tratamiento de este tipo de HTA viene limitado por la tolerancia fetal a los agentes antihipertensivos. Las indicaciones sobre su uso sólo están bien reconocidas en los casos de HTA grave. La alfametildopa sigue siendo el fármaco de elección. [5]

CUADRO DE ENFERMEDADES CON EFECTOS DIRECTOS EN EL FETO.

INFECCIOSAS NO INFECCIOSAS

Hepatitis Hipertensión Arterial

Parotiditis Diabetes Mellitus

Varicela Zóster Cardiopatía congénita

Citomegalovirus Hiper e hipoparatiroidismo

Herpes simpe Trombocitopenia idiopática

Rubeola

Sarampión

Sífilis

Toxoplasmosis

ALCOHOLISMO.

El alcoholismo es considerado un fenómeno universal que constituye uno de los primeros problemas de salud pública en la mayoría de los países del mundo y se considera que es el tercer problema sanitario, precedido solamente por las enfermedades relacionadas con el cáncer y los procesos cardiovasculares. Sin embargo, este problema no afecta de igual manera a hombres y mujeres. En muchos estudios se ha evidenciado que la adicción entre las mujeres tiene características particulares y diferenciales respecto a los varones. [8]

El impacto que tiene el consumo de sustancias en la vida y salud de las mujeres se relaciona con los roles, funciones y expectativas que les son asignados, entre

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ellas el cuidado y continuidad de la familia. Es por eso que la ingesta de alcohol durante el embarazo representa una problemática particular debido a que afecta la salud de la madre y la del producto. Durante el embarazo la mujer alcohólica tiene un riesgo elevado de presentar importantes complicaciones obstétricas. Además, aumenta el riesgo de que los niños nazcan con bajo peso, diversas anomalías congénitas y afecta el desarrollo conductual y del aprendizaje. [8]

El efecto teratógeno del consumo elevado de alcohol durante el embarazo ha sido ampliamente confirmado tras la primera descripción, hace algo más de 20 años, del síndrome fetal alcohólico (SFA).

El peso al nacimiento, como indicador del retardo de crecimiento intrauterino, ha sido la variable respuesta más frecuentemente utilizada en los estudios epidemiológicos sobre la posible asociación entre consumo de alcohol y lesión fetal. [8]

Consecuencias de tomar alcohol en el embarazo

SÍNDROME DE ALCOHOLISMO FETAL.

Definición

El síndrome de alcoholismo fetal (FAS, por sus siglas en inglés) pertenece a un grupo de trastornos denominados trastornos del espectro de alcoholismo fetal. Se origina cuando una mujer consume alcohol durante el embarazo. El alcohol puede provocar anomalías de nacimiento y en el desarrollo del bebé. Estas anomalías conforman el FAS. [8]

Síntomas.

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Aorto natu

ral

Prematu

ro

Muerte

Defecto

s congé

nitos

Bajo peso

al nace

r1

10

100

8.9

1.8 1.8 1.8

7.112 13.7

5.57.8

13.7

no consumió alcohol en embarazosí consumió alcohol en embarazo

Las anomalías de nacimiento y del desarrollo dependen del momento en que el feto estuvo expuesto al alcohol.

Los bebés que padecen FAS pueden experimentar los siguientes síntomas físicos:

• Bajo peso al nacer• Son muy pequeños y con crecimiento retardado• Cabeza pequeña• Ojos pequeños• Nariz corta y aplanada• Mejillas aplanadas• Quijadas pequeñas• Orejas formadas de forma inusual• Labio superior delgado• Temblores o agitaciones• Problemas de vista y oído• Defectos del corazón• Cerebro pequeño o con malformaciones• Defectos menores en las articulaciones que pueden restringir los

movimientos• Dientes proclives a tener caries• Problemas de la visión• Infecciones en el oído

TABAQUISMO.

El tabaquismo durante el embarazo ha sido implicado en un gran número de patologías obstétricas, neonatales y del desarrollo. La exposición al cigarrillo in útero es considerada como una forma diferente de exposición pasiva, el feto no está directamente expuesto al humo. Las concentraciones de nicotina y cotinina en mujeres fumadoras durante el embarazo y en sus hijos al nacer, indican que estos últimos tienen exposición sistémica a las toxinas del tabaco desde el momento de la concepción, presentando los mismos niveles de nicotina que el fumador activo. Aunque la nicotina ha sido el compuesto del cigarrillo más estudiado, en el humo se encuentran presentes otros cientos. [5]

Fetos Neonatales

Lactantes

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Desprendimiento placenta

Bajo peso de nacimiento

Muerte súbita

Placenta previa Muerte súbita

Sibilancias recurrentes

Aborto espontáneo

Mortalidad perinatal

Mayor riesgo de hospitalizaciones

Embarazo ectópico

Mayor riesgo de infecciones respiratorias bajas

Parto prematuro o muerte fetal

PATOLOGIAS ORALES EN EL TERCER TRIMESTRE.

El embarazo constituye una condición sistémica particular que modificar las condiciones bucodentales. El diente y los tejidos de soporte y sostén, la mucosa bucal entre otros, constituyen blancos directos que pueden afectarse por este motivo.

Durante el embarazo el esmalte tiene un intercambio mineral muy lento, de manera que conserva su contenido mineral toda la vida. Gran parte de lo que ocurre en el esmalte tiene lugar por recambio de minerales con los de la saliva y no por disminución de calcio.

Caries dental en el tercer trimestre de embarazo.

Para entender la predisposición a la caries dental durante el período gestante, debemos conocer la etiología de esta enfermedad.

La primera etapa en el desarrollo de la caries es el depósito, también denominado placa, una película de productos precipitados de saliva y alimentos en los dientes. Esta placa está habitada por un gran número de bacterias disponibles fácilmente para provocar la caries dental. De estas, el asociado con la enfermedad es el Estreptococo mutans. Sin embargo, esta bacteria depende en gran parte de los hidratos de carbono o azúcares para su alimento. A partir de este sustrato, las bacterias producen ácidos, en particular el ácido láctico y enzimas proteolíticas. Los ácidos son la causa principal de la caries, porque las sales de calcio de los

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dientes se disuelven lentamente en un medio ácido, y una vez que se han absorbido, la matriz orgánica restante es digerida rápidamente por las enzimas proteolíticas. Cada vez que se ingiere azúcar, los ácidos atacan el esmalte dentario por un tiempo aproximado de 20 minutos, por lo que el ataque ácido es proporcional al tiempo que haya presencia de azúcar, lo que explica que es la frecuencia y no la cantidad de azúcar ingerida lo que provoca la caries dental.

La mujer durante el estado de gestación está sometida a una serie de cambios extrínsecos e intrínsecos relacionados a padecer la caries dental. Los cambios en la producción salival, flora bucal, dieta, entre otros, constituyen factores capaces de producirla.

Durante este período, la composición salival se ve alterada, disminuye el pH salival y la capacidad buffer, y se afecta la función para regular los ácidos producidos por las bacterias, lo que hace al medio bucal favorable para el desarrollo de estas al promover su crecimiento y cambios en sus poblaciones.

El tratamiento dental durante el embarazo puede afectar el desarrollo de caries en la dentición temporal del niño, posiblemente por trasmisión de los mecanismos inmunes a través de la vía placentaria. [9]

Gingivitis en el embarazo.

En relación con la embarazada, los cambios más frecuentes y marcados radican sobre el tejido gingival, dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo, padecimiento que se caracteriza por una encía aumentada de tamaño, de color rojo y que sangra con facilidad; también al granuloma del embarazo, que es otra alteración del tejido gingival ante la presencia de irritantes locales. En el segundo mes de gestación comienzan los síntomas y signos inflamatorios, que se mantienen o aumentan durante el segundo trimestre, llegan al máximo al octavo mes, descienden durante el último, y remiten después del parto.

Durante el embarazo, la secreción de hormonas como estrógenos aumenta 30 veces más de lo normal y la progesterona 10, en comparación con lo que ocurre en el ciclo sexual normal de la mujer. La influencia hormonal actúa como una respuesta inflamatoria intensa con un aumento en la permeabilidad vascular y la exudación, que provoca el éxtasis de la microcirculación, lo cual favorece la filtración de líquidos en los tejidos perivasculares.

La placa sigue siendo el factor etiológico fundamental en el comienzo de la gingivitis, y se presentan en ella cambios en su composición y control.

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Los cambios microbianos en esta se presentan fundamentalmente en la placa subgingival asociados con el incremento de hormonas.

La destrucción de mastocitos gingivales por el aumento de las hormonas sexuales y la consiguiente liberación de histamina y enzimas proteolíticas, pueden contribuir también a la respuesta inflamatoria exagerada a los irritantes locales. Estos cambios hormonales provocan además un incremento de las prostaglandinas y una alteración del sistema fibrinolítico.

A pesar de que los cambios gingivales durante el embarazo son los más marcados, los periodontales no se excluyen en este período.

El organismo en el estado de gestación produce una hormona llamada relaxina, cuya función radica en relajar las articulaciones de la gestante para facilitar el parto. Algunos estudios plantean que esta hormona puede actuar también en el ligamento periodontal provocando una ligera movilidad dentaria que facilita la entrada de restos de alimentos y que la placa dentobacteriana se deposite entre la encía y el diente, lo que origina la inflamación de estas. Esta movilidad dentaria se diferencia por no llevar consigo pérdida de inserción dentaria, que no precisa tratamiento y remite posparto, ya que es raro que el daño periodontal sea irreversible. [10]

Tiene un 35% de prevalencia. Afecta mayormente al sector anterior, sobre todo en interproximal. Sus características clínicas: edema, hiperemia (encía roja), sangrado gingival y halitosis. Su etiología: mala higiene, aumento de progesterona y estrógenos, modificación de la placa bacteriana y modificación de la dieta.

CAMBIOS ANATOMICOS EN EL TERCER TRIMESTRE.

En el feto durante el tercer trimestre.

Aumenta la demanda de calcio y fósforo por parte del feto para la formación de sus huesos por lo que deben aumentarse en la dieta.

• 6to mes: Su cara se afina. Se está moviendo. Reacciona a ruidos externos. A veces tiene hipo. Puede que se chupe el pulgar. Mide alrededor de 30 centímetros y pesa casi un kilo, Hipotéticamente puede que sea capaz de recordar y reconocer las voces de sus padres. La diferenciación sexual ya esta definida.

• 7to mes: Empieza a faltarle sitio en la cavidad uterina. Aparecen Los primeros movimientos, respiración, aunque sus pulmones no funcionarán de forma independiente hasta después de nacer.

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Mide algo menos de 40 centímetros y pesa alrededor de 1.500gramos. Abre los ojos.

• 8vo mes: Muchos de los órganos y tejidos ya funcionan perfectamente. Tiene reflejo en la pupila, él bebé ya orina y empieza a posicionarse para la salida. Suele colocarse boca abajo, adquiere la posición definitiva para el parto. Una pequeña capa de grasa cubre la piel. Su tamaño aproximadamente a los 40 centímetros y ya pesa unos dos kilos y medio. Se acerca al final de la gestación y solo queda engordar un poco más y madurar el pulmón.[11]

En la madre en el tercer trimestre.

• La vagina se va distendiendo progresivamente durante el embarazo para prepararse para el parto. Al final de la gestación hay un aumento de secreción vaginal con un aspecto blanco y espeso, que juega un papel importante en el control de la flora vaginal. Aumentan las glándulas del cuello uterino y gran cantidad de moco que se acumula en el canal cervical y forma el tapón mucoso.

• El útero recibe una gran cantidad de sangre, que pasa de ser de un 1% del volumen total de sangre sin gestación al 20% a término.

• Se produce una hinchazón o edemas en las piernas y pies debido a que la compresión del útero sobre la vena cava, que dificulta el retorno venoso. Este edema puede producirse en las manos, produciendo en algunos casos el síndrome de túnel carpiano, sensación de dolor o adormecimiento de las manos, más frecuente de noche o por la mañana, debido a la compresión del nervio mediano.

• Esta presión del útero sobre el retorno venoso produce también las varices, que dependen de la predisposición de cada mujer, debido a la distensión de las paredes de las venas y al aumento del volumen de sangre. Suelen aparecer en las extremidades inferiores y también son frecuentes en la vulva.

• Las hemorroides se ven agravadas por la dificultad en el retorno venoso, por lo que puede aparecer dolor, picor o escozor e incluso sangrado.

• Es también habitual que aparezca el prurito, es decir picor en la piel del que no se conoce la causa pero probablemente debido al estiramiento

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de la piel. La línea negra es más evidente y puede aparecer vello en el abdomen.

• El aumento de volumen del abdomen produce una compresión de la caja torácica, que puede producir sensación de ahogo. La respiración es más superficial y varía la composición habitual de los gases en sangre. Al distenderse también la caja torácica puede aparecer dolor costal o a nivel de la musculatura intercostal, por la compresión de los nervios intercostales, es la "neuritis del intercostal".

• Los dolores de espalda se acentúan, si solo se producen a nivel lumbar se denomina lumbalgia, pero si el dolor se irradia a lo largo de la nalga, el muslo y la pierna hasta llegar al pie por la compresión del nervio ciático.

Durante el tercer trimestre aparecen las contracciones de Braxton-Hicks, falsos dolores de parto. No indican el inicio del parto, sino que sirven para preparar el útero para el mismo. Las molestias en la pelvis y pinchazos y calambres en la vagina también son habituales. Lo normal es engordar entre 3 y 5 kilos que se reparten entre el futuro bebé, la placenta y el líquido amniótico, los pechos, el útero, el aumento de producción de sangre y la grasa materna.

En esta última etapa del embarazo, la mujer ya sólo piensa en el parto y en su deseo de ver al bebé.

• Aparición de cansancio y dolores de espalda.• Frecuentes ganas de orinar.• Aumento de la transpiración.• Contracciones uterinas de Braxton-Hicks.• Preocupación y temor ante la llegada del parto.•

CAMBIOS FISIOLOGICOS.

Modificaciones cardíacas

• Gasto cardíaco: se ve aumentado, alcanzando su máximo en las semanas 28 y 32. La primera etapa se deba al aumento de volumen de eyección, luego se debe a la taquicardia.

• Frecuencia cardíaca: va aumentando progresivamente hasta la semana 30, luego comienza a descender.

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• Presión arterial: disminuye, porque disminuye la resistencia periférica. Al final del embarazo sube y después del embarazo es normal.

• Presión venosa (3º trimestre): Aumentada porque el crecimiento del útero presiona la vena cava inferior. La paciente tiende a formación de várices, edema y síndrome de hipotensión supina (al tenerla acostada sufre hipoxia cerebral, antes de lo cual se comienza a marear, para prevenirla se la coloca medio sentada o de lado).

Cambios hematológicos

• El valor del hematocrito disminuye, porque la sangre está disminuida.• Debido al aumento del volumen sanguíneo existe un aumento en la

necesidad de fierro. Un 20% presenta anemia férrica.

Fisiología renal

• Aumento volumen urinario.

Fisiología respiratoria:

• Edematización de mucosas con ronquera.• Edema laringeo o congestión de la mucosa nasal• Ensanchamiento del tórax.• Respiración de tipo costal supina.• Aumento ventilación pulmonar.• Esto por crecimiento uterino progresivo, cambios hormonales, aumento del

volumen sanguíneo y gasto cardíaco.

Fisiología digestiva

• Modificación del apetito.• Aparición de náuseas y vómitos.• Estreñimiento o diarrea.• Pirosis (acidez).• Dolores abdominales leves.• Disminución de la lisozima, enzima que tiene propiedades antisépticas, se

encuentra en saliva, lágrimas y leche materna.• En el último trimestre se pueden producir vómitos, pirosis y regurgitaciones.

Esto por compresión sobre el estómago por desplazamiento de las vísceras abdominales.

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CAMBIOS NEUROLOGICOS.

• Fatiga.• Ligera depresión en algunos casos.

CAMBIOS ORALES.

• Edema difuso• Hiperemia.• Cambios hormonales: Progesterona

• Estrógeno. Estos 2 son factores de crecimiento para prevotella intermedius. Además cambian la respuesta tisular haciendo más fluido el epitelio haciendo más fácil que se edematice. Además modifican la respuesta inmune ante ciertos microorganismos de la placa. Además producen vasodilatación,

• Dieta: tendencia a alimentos dulces y a comer más seguido. No se cepilla muy bien por las náuseas.

CAMBIOS PSICOLOGICOS.

• Este momento se caracteriza por los temores al parto mezclados con un gran deseo de tener al bebé. La ansiedad puede ser controlada y atenuada con una buena preparación y con el apoyo que te darán los profesionales.

• A estos temores se suman, la incertidumbre ante el cuidado del bebé, el temor a que nazca con algún problema o a que se complique la situación en el último momento.

• Las limitaciones físicas provocan sensación de falta de independencia e imposibilidad para realizar determinadas tareas y esta limitación, para muchas mujeres, es motivo de depresión. [12]

MANEJO ODONTOLOGICO DE LA MUJER EMBARAZADA.

El embarazo es un estado fisiológico que como otros, no implica una situación patológica, sin embargo bajo dicha condición, el organismo reacciona temporalmente de manera distinta ante situaciones como son su propia biología, el tratamiento médico o dental y la administración de fármacos.

Durante la gestación se producen una serie de cambios fisiológicos a nivel de diferentes sistemas. Estos deben ser tomados en cuenta por el odontólogo, ya que pueden modificar de alguna forma ciertos protocolos de actuación en la clínica.

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Aun cuando la mayoría de los procedimientos dentales pueden llevarse a cabo con seguridad durante el embarazo, el diseño del plan de tratamiento debe contemplarse desde dos principales aspectos:

Para el feto: debe encaminarse a evitar:

• Hipoxia fetal,• El desarrollo de alteraciones teratogenicas,• Un trabajo de parto prematuro ó• Un aborto.

Para la madre: debe enfatizar en:

• Actividades preventivas sistémicas y bucales,• Seleccionar el momento apropiado para realizar tratamientos selectivos,• Planear bien los alcances del tratamiento y evitar situaciones que alteren el

curso del embarazo.

Después de la semana 28 la posición supina causa una marcada disminución en el gasto cardiaco originado por la compresión ejercida por el útero sobre la vena cava inferior, pudiendo presentarse hipotensión supina, lo cual ocasiona una importante disminución del retorno venoso que puede provocar signos de choque como taquicardia y hasta perdida de la conciencia; además de lo anterior, la expansión del útero provoca elevación del diafragma con disnea, con lo que la reserva de oxígeno materno tiene a disminuir, pudiendo existir también un aumento de los requerimientos metabólicos, lo que pone en riesgo la hipoxia tanto a la madre como al feto; estas situaciones de emergencia pueden evitarse, con solo modificar la posición del paciente en el sillón dental o trabajar con ella sentada y el respaldo recto.

TRATAMIENTOS ORALES EN EL TERCER TRIMESTRE.

• Tratamiento de emergencia• Evitar la posición supina durante tiempo prolongado. Visitas cortas. Se

recomienda una posición semi-incorporada y con cambios de posición frecuentes.

• Radiografías con protección.• Enseñanza de higiene oral, control de placa.• Tratamiento periodontal conservador.• Evitar al máximo cualquier tratamiento en las últimas semanas debido a la

posibilidad de que presente un parto prematuro en el gabinete dental.

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La necesidad de atención odontológica a las mujeres embarazadas es frecuente por lo que el dentista debe estar preparado para escoger un fármaco seguro para la madre y el feto.

La administración de medicamentos debe limitarse, aunque la mayoría de los empleados en odontología son seguros existen algunas restricciones.

En cualquier momento del embarazo el riesgo de bacteremia o septicemia son mayores para el feto que el efecto tóxico de un antibiótico.

Categorías de riesgo fetal por exposición a drogas.

A: Estudios adecuados en mujeres embarazadas no han mostrado riesgo para el feto en el primer trimestre del embarazo - y no hay evidencia de riesgo en trimestres ulteriores.

B: Estudios en animales no han mostrado efectos adversos sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas.

C: Estudios en animales han mostrado un efecto adverso sobre el feto, pero no hay estudios clínicos adecuados en mujeres embarazadas. La droga puede ser útil en mujeres embarazadas a pesar de sus riesgos potenciales.

D: Hay evidencia de riesgo para el feto humano, pero los beneficios potenciales del uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales.

X: Estudios en animales o humanos muestran anormalidades fetales, o las comunicaciones de reacciones adversas indican evidencia de riesgo fetal. Los riesgos involucrados claramente sobrepasan los beneficios potenciales.

Antibióticos durante el embarazo

Aunque los tratamientos con antibióticos en odontología son con dosis bajas y a corto plazo y esto disminuye el riego de una acción teratógeno, se debe recordar que tal como lo demostró el episodio de la talidomida, una exposición intrauterina simple, en fetos susceptibles a un fármaco, puede afectar las estructuras fetales.

En las infecciones odontológicas no deben usarse combinaciones de antibióticos bacteriostáticos con bactericidas ya que producen mayor toxicidad que la monoterapia y al menos con la penicilina y las cefalosporinas disminuyen la efectividad del antibiótico. [12]

EMPLEO DE FARMACOS.

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Pueden pasar la placenta y ser tóxicos para el feto o tener un efecto teratógeno.

A partir de la octava semana la susceptibilidad es menor.

El feto tiene una capacidad de metabolización de fármacos limitada por inmadurez hepática y enzimática.

En la embarazada hay cambios que pueden alterar la respuesta a los medicamentos, llevando a una alteración del plan de tratamiento:

Alteraciones de las proteínas sanguíneas, disminución de su capacidad de adherirse a los medicamentos.

Alteraciones hepáticas, transformando rápidamente el medicamento, por lo que su efectividad disminuye.

Motilidad gástrica disminuida, por lo que la droga está mas tiempo en el tubo digestivo y las drogas solubles se absorben más.

Anestésicos locales: se pueden usar siempre, salvo alergias específicas. Hay casos en que se usan sin vasoconstrictor.

Analgésicos:

• Paracetamol (B)• Paracetamol codeína (C)• Ibuprofeno (X)• Aspirina (D), por propensión a hemorragia.

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Antibióticos

• Penicilina (amoxicilina) (A)• Eritromicina y Cefalosporinas orales (A)• Amoxicilina con ácido clavulánico (B)• Clindamicina (B)• Tetraciclinas (D)• Metronidazol (D)• Cloranfenicol (C)• Vancominina (C) [12]

Los anestésicos locales inyectados a la gestante pueden cruzar la barrera placentaria, sin embargo la lidocaína parece ser segura en la paciente embarazada, ya que las dosis pequeñas de lidocaína empleados en odontología, probablemente no afectaran al feto independientemente del trimestre del embarazo

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Existe literatura que reporta que los agentes anestésicos locales exhiben un inicio de acción más rápido y duración más prolongada en el embarazo. Generalmente la lidocaína tiene efecto en 2 - 5 minutos y es efectiva por 1 - 2 horas dependiendo de la dosis, del método de la administración, de cada paciente y de otras variables.

El uso de vasoconstrictores con anestésicos locales durante el embarazo es todavía controversial. El útero grávido tiene una mayor sensibilidad a las propiedades vasoconstrictoras de la adrenalina, que otros órganos. Sin embargo, esta sensibilidad disminuye en el embarazo tardío. Los agentes adrenérgicos comprometen el flujo sanguíneo uterino; sin embargo esto parece no tener efectos deletéreos en el feto.

La adrenalina es usada rutinariamente en la anestesia de cualquier tipo en obstetricia sin complicaciones. Por tanto, su uso durante la administración de anestesia local para tratamientos odontológicos no estaría contraindicado, sin embargo se debe evitar las inyecciones intravasculares. [13]

MITOS Y REALIDADES EN LA ATENCION ODONTOLOGICA EN LA EMBARAZADA.

¿Es cierto el mito de “Un diente por hijo”?

Es de conocimiento común que durante el embarazo los dientes se pueden “descalcificar” ya que la madre debe recurrir a todas las fuentes de calcio disponibles para proveer al hijo/a en desarrollo de este mineral. No existe ningún estudio científico que avale esta creencia. Tampoco existen estudios que muestren que el riesgo de caries aumente en esta etapa de la vida. Lo que si es cierto es que el cepillado de los dientes y el aseo bucal se pueden deteriorar, muchas veces producto de las nauseas. Es por esto que es crítico el control y evaluación por el odontólogo en etapas tempranas del embarazo o mejor aun antes de esto. Por esto no existe justificación para aceptar que los dientes se puedan perder producto de la maternidad.

¿Se pueden tomar radiografías durante el embarazo?

Claramente el primer trimestre del embarazo es una etapa en que la toma de radiografías debe estar prohibida. El segundo y tercer trimestre son etapas más seguras desde el punto de vista del impacto que podrían originar las radiaciones sobre el hijo/a en desarrollo. El empleo de estas debe estar bien justificado por el odontólogo. [14]

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”Me llene de caries porque él bebe me saco todo el calcio de los dientes"

La explicación es la siguiente: Los dientes NO intercambian calcio con el resto del cuerpo. El único reservorio de calcio que existe en el cuerpo esta en los huesos. El Organismo debe mantener siempre una concentración determinada de calcio en la sangre (calcemia: calc [calcio], emia [sangre]). Cuando baja la concentración de calcio en la sangre, el organismo le saca el calcio a los huesos (de ahí viene la osteoporosis), pero los dientes no tienen esa característica.

Es cierto que él bebe toma mas calcio de la sangre de la madre, pero eso no trae aparejada la descalcificación de los dientes. Una vez que se forman, los dientes No intercambian iones (como el calcio) con el organismo salvo una pequeña capa superficial del esmalte, elemento que se aprovecha con las topicaciones de flúor para mejorar la calidad del esmalte superficial.

Durante el embarazo no se puede atender odontológicamente

Incorrecto, En cualquier etapa del embarazo se puede realizar la atención odontológica. Si bien se recomienda que los trabajos con anestesia se realicen en el segundo trimestre, lo mas recomendable es que Ni bien se confirma el embarazo, hacer un control para ver que no halla caries, de manera de poder curar todas lo antes posible. [15]

ADMINISTRACIÓN DE FLÚOR.

La importancia del flúor en la medicina se sustenta en que ha sido la piedra angular de las estrategias contra la caries dental a escala mundial, debido a su eficacia, seguridad y economía, hecho bien documentado en la literatura. La fluoruración consiste en adicionar a un vehículo flúor a una concentración óptima para la prevención de la caries. Las estrategias utilizadas para la fluoruración han sido: el agua, la sal y la leche.

EL flúor, como toda sustancia utilizada con fines terapéuticos, tiene efectos delimitados por la dosificación y la posología con que es administrado. Cuando el flúor se utiliza en dosis inferiores a las recomendadas no tiene efecto óptimo como protector contra la caries; en el caso de sobrepasar las dosis, se produce un daño cuyas consecuencias dependerán de la intensidad y la frecuencia con que se ha producido la dosificación. [16]

La administración de flúor durante el embarazo con frecuencia se ha cuestionado así como los beneficios de la administración de flúor prenatal para la prevención de caries en dientes temporales. Según López y cols: “No existen dudas de que el flúor pasa la placenta y de que el feto es capaz de absorberlo, pero la eficacia verdadera de que estos suplementos a través de la madre, ya sea mediante el

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agua fluorada o mediante tabletas, pueda influir en la no aparición de caries es controvertido”. Los diferentes estudios no se ponen de acuerdo sobre si existe una evidencia clara que apoye su utilización. [17]

Existen estudios en ratones en los que se demostró que existen más partes por millón de flúor en dientes de ratón que recibieron 1.25 ppm durante el periodo gestacional que en los que no se administró suplemento de flúor- al dar una concentración mayor de flúor no solo pasa la barrera placentaria, sino que llega una cantidad considerable a la estructura dentaria. [18]

Se sugiere la administración de flúor basado en evidencias científicas, una de las cuales refiere que la administración en comprimidos de 2.2 ml de fluoruro durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, protege de la caries dental a los hijos hasta los 10 años de edad. [19]

Otros autores como Merlo, mencionan lo contrario acerca de la efectividad de la administración de flúor sistémico durante el embarazo. “Ya que hay una baja efectividad pre-eruptiva y no se ha demostrado que atraviese la placenta. Sin embargo se menciona que el exceso de flúor sistémico administrado antes de la erupción dental (antes de los 6 meses) sería el responsable de la fluorosis dental. [20]

En conclusión se debe evitar el empleo excesivo de flúor sistémico sobre todo antes de la erupción dental (en la embarazada y antes de los 6 meses de vida). De acuerdo con la literatura, esta menciona que la maduración del esmalte comienza entre las 14 y 18 semanas y termina entre el mes y medio y los nueve meses después del nacimiento, por tanto y aunque durante la vida fetal se forma una parte mínima de esmalte, es posible que el flúor prenatal penetre en los huesos del feto y sea capaz, en concentraciones suficientes, de tener algún efecto en el desarrollo del esmalte, ya sea benéfico o no.

No existen contraindicaciones para el uso de compuestos fluorurados en su forma tópica como prevención de caries en la paciente gestante durante todo el periodo y el tercer trimestre, al contrario, se contribuye así al mantenimiento de la salud bucal en éste tipo de pacientes.

RADIOGRAFÍAS DENTALES.

Los exámenes radiográficos permiten identificar lesiones cariosas que podrían pasar inadvertidas, asimismo la obtención de imágenes constituyen un complemento de diagnóstico clínico para detección de anomalías, fracturas dentarias, lesiones y restauraciones.

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El uso de radiografías debe hacerse solo cuando existe la necesidad clara de la información que éstas proporciona. Por lo tanto, la frecuencia de los exámenes variará con las circunstancias individuales de cada paciente. [21]

Se debe contemplar que la información a la cual ha tenido acceso la población, es con relación a malformaciones que puede sufrir el producto a causa de la radiación, por tanto debe puntualizarse que la dosis de radiación en la toma de una radiografía periapical, no expone al feto a sufrir malformaciones.

En relación a las radiografías, se debe explicar a las embarazadas que el haz de rayos no se dirige hacia el abdomen y la cantidad de radiación es muy pequeña; siendo el riesgo teratogénico de la exposición 1.000 veces menor que el riesgo natural a padecer un aborto espontáneo. Por ello, se pueden realizar radiografías dentales durante el embarazo, minimizando la exposición a la radiación mediante la colocación de un delantal de plomo sobre el abdomen. [22]

Los exámenes radiográficos deben evitarse, sobre todo, en el primer trimestre, a pesar de que los medios radiológicos utilizados no entrañan un riesgo significativo; no obstante hay que tomar las medidas preventivas necesarias. Si el tratamiento dental es obligado en una mujer embarazada, debe esperarse al segundo trimestre para realizarlo, y en todo caso, efectuar tratamientos dentales simples. La mayoría de los autores concuerdan en que los períodos más recomendables para el uso de radiografías son el segundo y tercer trimestre del embarazo. Está totalmente contraindicado el uso de radiografías en el primer trimestre del embarazo. Es requisito indispensable la utilización de los medios de protección y la realización del mínimo de radiografía en todos los pacientes, especialmente en embarazadas.

Durante los tres primeros meses de embarazo, solo diez rads pueden provocar malformaciones congénitas al embrión, tomando en cuenta que la toma de siete radiografías Periapicales, sin mandil de plomo, equivalen a 0.0972 mili rad, esta cantidad disminuye a 0 rads al utilizar un mandil de plomo. Por tanto las radiografías dentales nunca exponen al feto y a la madre a radiaciones peligrosas.

Si tomamos en cuenta que el tercer trimestre de embarazo conlleva en su mayor parte un proceso de crecimiento en el embrión y que las dosis de radiación utilizadas para la obtención de imágenes Periapicales, no tienen efecto nocivo sobre el feto podemos concluir que no existen contraindicaciones para la toma de radiografías dentales durante este periodo, siempre y cuando se utilice la técnica adecuada, las medidas de protección específicas y el menor número de placas [23]

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USO DE AMALGAMA.

En 1987, en Suecia se prohíben las amalgamas, con el argumento que desde el punto de vista toxicológico; la amalgama dental es un material dental inaceptable y el primer paso que se debería de dar es el de eliminar el uso de amalgama en mujeres embarazadas para evitar que el feto sufra intoxicación por mercurio, según Hans Sundberg, jefe del servicio dental del Socialstyrelsen (1987).

A principios de los noventa en Estados unidos, a raíz de las de varias discusiones y demandas populares sobre el uso de la amalgama, la ADA autoriza a los dentistas a retirar las amalgamas de los pacientes que lo solicitasen. Sin embargo, el doctor Murray Vimy, científico responsable del comité para el estudio de los efectos del mercurio en el medio ambiente, nombrado por la OMS y perteneciente a la universidad de Calgary ha declarado que “no existe ningún margen de tolerancia establecida con exactitud en lo que concierne a la exposición del mercurio. El problema de las amalgamas es el de la exposición a pequeñas dosis durante mucho tiempo. [24]

Toxicidad del mercurio

Constituye una gran preocupación. El mercurio y sus compuestos químicos son tóxicos para riñones y sistema nervioso central. El manejo apropiado de este evita dañar al personal del consultorio. El peligro más significativo deriva del vapor de mercurio, ya que posee una alta presión de vapor muy alta y se evapora a temperatura ambiente, los pulmones absorben la mayor parte del vapor cuando se inhala. Las inadecuadas medidas de higiene del mercurio someten al personal a un riesgo innecesario.

Es importante que sigan las recomendaciones de la ADA acerca de la higiene del mercurio, manipulación y almacenamiento apropiado.

La toxicidad del mercurio no representa ningún problema para los pacientes. Numerosos grupos científicos y gubernamentales han desmentido los comentarios falsos acerca de esa toxicidad en los pacientes. La única excepción son los pacientes que realmente son alérgicos a éste metal.

Son muy pocos los casos (menos del 0.1% de los pacientes de alergia referidos en la literatura científica). Los odontólogos que alarman a los pacientes y los incitan a remplazar sus restauraciones con amalgama para curar problemas médicos no practican una odontología ética. [25]

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CONSIDERACIONES GENERALESEN LA URGENCIA ODONTOLOGICA.

Por norma general se debe evitar cualquier tratamiento odontológico durante todo el embarazo, siendo el segundo trimestre el más adecuado en caso de ser necesario. Excepciones son los tratamientos de urgencia y las limpiezas dentales profesionales si fueran necesarias.

Durante el primer trimestre se debe evitar cualquier tipo de tratamiento, ya que en este periodo se produce la formación de los órganos en el feto. Al ser células inmaduras, son más sensibles a las radiaciones y los fármacos.

Debemos de tener en cuenta que algunas mujeres desconocen en este periodo que están embarazadas.

El uso de tetraciclinas está totalmente contraindicado durante todo el embarazo y la lactancia, así como en niños hasta los 8 años, debido al efecto negativo que producen en la coloración de los dientes (tinción por tetraciclinas)

Consideraciones generales durante la gestación para el tratamiento se deben ser basadas generalmente sobre:

• Los anestésicos locales en odontología durante el embarazo• El uso de antibióticos durante el embarazo• Radiografías dentales durante el embarazo

Los primeros meses de gestación son los más delicados, puesto que en las primeras semanas se forman todos los órganos del bebé. Aunque la fiebre alta no produce malformaciones en el feto, la causa que la provoca (virus, infecciones) sí puede afectar al correcto desarrollo del bebé. Si se presenta fiebre por encima de 39,5ºC, se debe acudir al médico para que se trate a la paciente lo más rápido posible. [26]

ATENCION EN LA EMBARAZADA CON FIEBRE Y DOLOR.

La fiebre es un aumento en la temperatura corporal por encima de lo que se considera normal (superior a 37,5ºC). Es un síntoma que acompaña a muchas enfermedades y un mecanismo de defensa del cuerpo para alcanzar una temperatura mayor a los valores normales y combatir así mejor los virus y bacterias. Su aparición nos avisa, por lo tanto, de que algo anómalo está sucediendo en el organismo. [4]

Muchas mujeres embarazadas tienen la duda de si la fiebre puede hacerle daño a su bebé. Según los estudios, el riesgo ocurre principalmente cuando la fiebre es muy alta (por encima de 39,5ºC) y se experimenta en el primer trimestre del

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embarazo. Pero hay que aclarar que la fiebre alta no produce malformaciones, lo que puede producir malformaciones es su causa, por ejemplo un virus.

Por otra parte, no existe una relación directa entre fiebre y aborto. Según un estudio publicado en la revista médica The Lancet, realizado por científicos daneses, la probabilidad de aborto o de muerte del feto no está asociada a la fiebre en la madre en los estadios iniciales del embarazo, sobre todo durante el periodo embrionario.

En algunas especies de animales la fiebre al inicio del embarazo puede provocar la muerte del feto. Por esta razón se sospechaba que una alta temperatura corporal podría provocar los mismos efectos en los seres humanos.

Pero los autores del estudio, Anne-Marie Nybo Andersen de la Universidad de Copenhague y sus colegas del Centro Danés de Ciencia Epidemiológica y del StatenSerumInstitut en Copenhague, entrevistaron a 24.040 mujeres que se encontraban a mitad de embarazo, de las cuales se obtuvo información sobre el número de episodios febriles durante las primeras 16 semanas de embarazo. El objeto era determinar las tasas de aborto o muerte fetal en este periodo.

El 5% de los embarazos terminó en aborto o muerte fetal y menos del 20% de las mujeres sufrió episodios febriles en las primeras 16 semanas del embarazo. Los resultados sugieren, pues, que al margen del número, duración y gravedad de los episodios febriles al inicio del embarazo, no existe una relación entre la fiebre y el riesgo de aborto en ningún momento del embarazo. No obstante, científicos de la Universidad de California sostienen que, debido a las dificultades para estudiar las causas de aborto espontáneo, no se puede rechazar de forma categórica la posibilidad de que los episodios febriles durante el embarazo puedan en ocasiones provocar la muerte del feto, aunque habría que hacer un estudio más completo sobre las causas asociadas a estos episodios febriles.

Y a partir del tercer trimestre de embarazo, la fiebre alta puede dar lugar a contracciones que adelanten la fecha de parto. [27]

Métodos naturales para bajar la fiebre

• También hay métodos alternativos a los fármacos para bajar la fiebre corporal, como por ejemplo:

• Quitarse el exceso de ropa• Tomar una ducha de agua tibia (un grado inferior a la temperatura corporal)• Beber mucha agua y líquidos; es importante mantenerse hidratada• Tomar alimentos ricos en vitamina C (zumos de frutas), infusiones, caldos,• Por último, hacer reposo y descansar

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• Si a pesar de poner en práctica estos remedios la fiebre persiste es necesario acudir al médico.

• La mayoría de las veces no suele revestir mayor gravedad, normalmente es causada por una gripe estacional o un desequilibro del sistema inmunitario, sin embargo no hay que descuidar la fiebre en el embarazo pues un proceso infeccioso complejo, puede comprometer seriamente al feto. [28]

Consideraciones generales en urgencias de la embarazada.

La fiebre es uno de los síntomas de determinadas enfermedades comunes en el embarazo, como infecciones de orina o pre eclampsia. Consulta a tu ginecólogo siempre que tengas fiebre muy alta y alguno de los siguientes signos:

• Vómitos intensos y persistentes.• Diarrea.• Dolor al orinar.• Dolor de cabeza muy intenso.• Hemorragia vaginal.• Pérdida de líquido vaginal.• Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas.

Tratamientos durante la gestación

Cuando la temperatura corporal no es muy elevada y se debe a un simple resfriado o una gripe, no hay que darle mayor importancia. El paracetamol es seguro durante todo el embarazo y sirve para tratar la fiebre y el dolor.

Además, existen métodos naturales para bajar la fiebre sin necesidad de recurrir a medicamentos:

- Tomar una ducha de agua tibia (a una temperatura un poco más baja que la de tu cuerpo, a unos 37 ºC).

- Beber mucha agua y líquidos, especialmente zumos de cítricos que aportan vitamina C que ayuda a reforzar las defensas del sistema inmunitario.

- Los caldos de verduras son otra opción para mantenerse hidratado, además de que son muy confortables, puesto que tomar algo caliente ayuda a remitir los síntomas.

- No te cubras de mantas para "sudar la fiebre". [29]

En cuanto al dolor durante el embarazo se presenta en los tres estadios

Dolor abdominal durante el embarazo

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El dolor abdominal, por sí solo, no suele indicar un problema grave. Llevar un bebé en el vientre pone presión en los músculos, ligamentos, y venas además de en los órganos internos del cuerpo, así que no es de extrañar que se presenten algunas molestias, en especial en la zona del abdomen. Normalmente se alivian al descansar o cambiar de posición. Sin embargo, si el dolor de estómago es intenso o va acompañado de otros síntomas puede indicar un problema más serio. [27]

Cuándo debería llamar al doctor

Si la embarazada presenta dolor abdominal acompañado de ligeras pérdidas de sangre, hemorragia intensa, fiebre, escalofríos, flujo vaginal, desmayos, molestias al orinar, náuseas y vómitos, o si el dolor no se calma después de varios minutos de reposo, debe llamar a su médico. [29]

Las causas más comunes del dolor abdominal que no presentan riesgo en el embarazo

No todas las molestias abdominales indican la presencia de un problema grave durante el embarazo. Por ejemplo, es posible que existan algunos dolores punzantes durante o inmediatamente después de un orgasmo. Mientras sean leves y pasajeros, es perfectamente normal y no es causa de alarma. [28, 29]

A continuación se indican otras causas de molestias abdominales comunes:

Gases e hinchazón

Es mucho más propensa la madre a tener dolor por gases e hinchazón durante el embarazo debido a la presencia de hormonas que hacen más lenta la digestión, y a la presión que ejerce el útero en crecimiento sobre el estómago e intestinos. [29]

Estreñimiento

El estreñimiento es otra causa común de molestias abdominales durante el embarazo. Las causantes del estreñimiento son ciertas hormonas que hacen más lento el paso de la comida a través del sistema digestivo, y el útero en crecimiento que ejerce presión sobre el recto. [29]

Dolor en los ligamentos redondos

El dolor en los ligamentos redondos es generalmente un dolor corto, fuerte y punzante o un dolor continuo y sordo que se pueden sentir en uno o ambos lados del bajo vientre o en la parte inferior de la ingle. Por lo general este dolor comienza en el segundo trimestre. Sucede cuando los ligamentos que sostienen el útero en la pelvis se estiran y engrosan para contener y sostener su tamaño cada vez mayor. [27,28 y 29]

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Para el correcto tratamiento sin riesgos debemos tener en cuenta

• La medicación

• El tiempo a nivel gestacional en embarazo (en que trimestre se encuentra)

• Complicaciones en el embarazo

• El estrés debido al tratamiento

Manejo odontológico en pacientes embarazadas

En el primer trimestre es donde se presentan los efectos teratógenos sobre el feto lo mas recomendable es empezar el tratamiento odontológico durante el segundo trimestre de gestación es cuando ya se completo el proceso de la organogénesis y se disminuyen las malformaciones fetales

El odontólogo tiene materiales que pueden dañar al feto ya sea la radiación y los fármacos y esto genera estrés

Otro punto importante para marcar la acción de complicaciones son los cambios que se forman durante el embarazo como las modificaciones circulatorias por el feto el cambio psicológico, sociológico y neurológico y lo principal son los cambios anatómicos (En el último trimestre, pueden producirse problemas de vómitos, pirosis y regurgitaciones debido a la compresión ejercida sobre el estómago, por el desplazamiento de las vísceras abdominales)

Debido al crecimiento uterino progresivo, a los cambios hormonales y al aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco, se observa, a nivel respiratorio, una edematización de mucosas con ronquera, edema laríngeo o congestión de la mucosa nasal, ensanchamiento del tórax y respiración de tipo costal superior y aumento de la ventilación pulmonar.

El 2 trimestre es el período más seguro para proporcionar cuidados dentales habituales.

Es aconsejable limitarlos tratamientos al mínimo, como actos operatorios simples.

Lo más importante es controlar la enfermedad activa y eliminar problemas potenciales que podrían surgir al final del embarazo Evitaremos los tratamientos dentales prolongados, como prevención en la aparición del síndrome supino hipotérmico. Además, hemos de tener en cuenta el aumento de la filtración glomerular, que obliga a la paciente a orinar más frecuentemente.

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Primer trimestre Segundo Trimestre Tercer Trimestre

Fase I Tratamientos dental de emergencia solamente.

Fase II Tratamiento dental de rutina

Fase III Tratamiento dental de Emergencia solamente.

El Tratamiento se define gracias a el trimestre en gestación esta tabla esta explica en que trimestre se pueden tomar medias odontológicas normalmente sin riesgo

Otro punto de cuidado a tratar en el tratamiento dental en el embarazo es el uso de las Radiografías Dentales (RX).

Las radiografías dentales están contraindicadas, especialmente durante el primer trimestre, cuando el feto en desarrollo es particularmente susceptible a los efectos de la radiación

Sin embargo, en caso que se requiera tratamiento odontoestomatológico, será imprescindible su uso para realizar un buen diagnóstico. Una de las principales ayudas en el caso de la mujer embarazada es el delantal de protección, ya que se ha demostrado que su uso disminuye casi a la nulidad la radiación gonadal.

El tratamiento dental en la clínica o consultorio puede traer complicaciones graves:

1. Síndrome de hipotensión supina

2. Síncope

3. Crisis hipoglucémicas

4. Arresto cardiopulmonar

5. Vómito y aspiración del contenido gástrico

SINDROME DE HIPOTENSION SUPINA O SÍNDROME COMPRESIVO DE LA CAVA.

Aparece en una postura próxima a la posición supina. El útero, aumentado de tamaño, comprime la vena cava inferior a nivel abdominal. Esto origina una reducción en el retorno venoso al corazón disminuyendo el gasto cardíaco y la tensión arterial, Provocando síntomas como: sudoración, náuseas, vómitos, palidez, y, a menudo, bradicardia.

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El tratamiento consiste exclusivamente en colocar la paciente sobre su lado izquierdo, para eliminar la presión sobre la cámara inferior y permitir a la sangre retornar desde las extremidades inferiores y el área pélvica. [27, 28]

SINCOPE:

La complicación más frecuente en mujeres embarazadas durante todo el período. Sus causas son hipotensión, hipoglucemia, anemia, deshidratación y desórdenes neurológicos.

El tratamiento consiste en desplazar a la paciente a la izquierda con la cabeza a nivel del corazón y las piernas elevadas. Administraremos oxígeno, así como líquidos con azúcar. Mediremos los signos vitales. Si la paciente no responde a este tratamiento, será necesaria una intervención médica de urgencia. [29]

CRISIS HIPOGLUCÉMICAS

Se caracterizan por temblor, irritabilidad, sudoración fría, pérdida progresiva de la conciencia e incluso coma.

Las trataremos administrando glucosa hipertónica. [27]

ARRESTO CARDIOPULMONAR

Aumento de la actividad parasimpática debido a la obstrucción de la vena cava inferior y la consiguiente caída del gasto cardíaco.

Se caracteriza por episodios de repetición de síncopes, aprehensión e hipotensión con bradicardia.

Para realizar la reanimación cardiopulmonar desplazaremos manualmente el útero y colocaremos una toalla en la cadera para elevar el lado derecho. [27]

VOMITO Y ASPIRACION DEL CONTENIDO GASTRICO

Se puede producir debido al aumento de la presión intragástrica. El peligro viene cuando se asocia al desmayo.

Se tratará aspirando el contenido en de cúbito lateral izquierdo.

En casos graves será necesario una sonda nasogástrica. La mejor posición en la consulta es la reclinada, para que la paciente controle sus reflujos gástricos. [28]

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Objetivo general.

Conocer el tratamiento odontológico que se le debe dar a una paciente gestante que cursa el tercer trimestre así como sus posibles complicaciones y afecciones al producto.

Objetivos particulares.

• Conocer los tratamientos dentales indicados para el tercer trimestre de las pacientes embarazadas.

• Tratamientos preventivos, técnicas adecuadas para el uso de amalgama y diagnóstico radiológico.

• Identificar el uso de antibióticos, analgésicos y anestésicos utilizados con mayor frecuencia en el tratamiento dental de la mujer embarazada.

Planteamiento del problema.

¿Cuál es el manejo y tratamientos odontológicos adecuados para la paciente que cursa el tercer trimestre de gestación?

Justificación:

Según estudios realizados por diversas instituciones, existen complicaciones durante el tratamiento estomatológico en cada uno de los trimestres del embarazo, por lo que es necesario analizarlos de manera individual. En el presente trabajo se examinaran puntos importantes para una buena práctica odontológica durante en el tercer trimestre de gestación, ya que el embarazo es una de las etapas en la vida de gran importancia y se debe considerar cierto grado de riesgo con el fin de tener un proceso satisfactorio para la madre y para el producto.

Hipótesis:

La atención odontológica en las pacientes embarazadas específicamente en el tercer trimestre, debe ser abordado teniendo en cuenta el conocimiento de que ciertos fármacos pueden alterar el crecimiento fetal, así mismo de que existen enfermedades que puede padecer la madre y que provocan los mismos resultados en el producto. Induciendo que se modifique el tratamiento odontológico. Todo procedimiento, por básico que sea debe tener un sustento para evitar que éste fracase y provocar alguna complicación a esta condición fisiológica, esto nos servirá también, para ir eliminando todos los mitos sobre la consulta estomatológica de la mujer en estado de gravidez.

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Metodología.

La metodología de esta investigación consiste en la recopilación de la información actual existente sobre las pacientes embarazadas en el tercer trimestre de gestación; incluyendo características básicas como el crecimiento fetal en esta etapa, alteraciones que pueden presentarse en el producto, enfermedades que consiguen alterar su desarrollo normal, fármacos que pueden administrarse en las mujeres embarazadas y los que provocan defectos en el feto. También se aborda la atención odontológica que se debe dar a pacientes en este estado fisiológico tan especial e importante para la mujer.

Se compilaron diferentes textos escritos como artículos, libros y páginas en internet que mostraban datos importantes sobre este tema. Una vez recopiladas las fuentes más confiables y actuales, se procedió a hacer un análisis y resumen de cada una, para lograr la recopilación, teniendo siempre en cuenta las expectativas previas a la elaboración del documento.

Conclusiones.

Durante el tercer trimestre de embarazo se produce el mayor incremento de peso fetal, el cual se puede ver afectado por diversas enfermedades como por ejemplo: Hepatitis, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial o Cardiopatía congénita, por mencionar algunos.

Los cambios más frecuentes y marcados radican sobre el tejido gingival, dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo

El diseño del plan de tratamiento debe encaminarse a evitar:

Hipoxia fetal,El desarrollo de alteraciones teratogenicas,Un trabajo de parto prematuro óUn aborto.Actividades preventivas sistémicas y bucales,Seleccionar el momento apropiado para realizar tratamientos selectivos,Planear bien los alcances del tratamiento y evitar situaciones que alteren el curso del embarazo.

Durante el tercer trimestre se deben de atender solo los tratamientos de emergencia, teniendo en consideración el tiempo, la posición y el empleo de fármacos,

En relación al uso de fármacos, se debe evitar la prescripción de ácido acetilsalicílico por propensión a hemorragia.

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El empleo de lidocaína con epinefrina para tratamientos odontológicos no está contraindicado durante el tercer trimestre de embarazo.

El uso de tetraciclinas está totalmente contraindicado ya que causa efectos teratogénicos al feto.

Es importante la comunicación dentista-paciente para aclarar la importancia de mantener la salud bucal, pues durante el embarazo no debe haber pretextos ni información errónea que impida mantener un tratamiento.

El empleo de flúor en su forma tópica durante el tercer trimestre no está contraindicado, sin embargo se debe tener en consideración el empleo en forma sistémica en dosis adecuadas de acuerdo a la zona de residencia de la paciente pues a pesar de que existe una discusión acerca de el paso del flúor a través de la placenta, algunos autores mencionan que puede tener efectos sobre el esmalte y su formación, estos pueden ser benéficos o indeseables como es el caso de la fluorosis.

No existen contraindicaciones para realizar estudios radiográficos odontológicos en el tercer trimestre del embarazo contando las medidas de seguridad apropiadas.

Para el empleo de amalgamas durante el tercer trimestre no hay contraindicaciones, a excepción de que la paciente sea alérgica a los componentes de ésta.

La fiebre alta durante el tercer trimestre no produce malformaciones en el feto, tampoco existe una relación directa entre fiebre y aborto. Sin embargo, a partir del tercer trimestre de embarazo, la fiebre alta puede dar lugar a contracciones que adelanten la fecha de parto.

El tratamiento dental en la clínica o consultorio puede traer complicaciones graves, podemos destacar las siguientes:

Síndrome de hipotensión supinaSíncopeCrisis hipoglucémicasArresto cardiopulmonarVómito y aspiración del contenido gástricola preocupación de la madre por la salud del feto durante los tratamientos y estudios de diagnóstico debe de tomarse en cuenta.El personal estomatológico debe estar preparado para el empleo y elección de fármacos adecuados, de materiales de restauración, uso de medidas de seguridad y lo más importante métodos de prevención de caries y enfermedad periodontal., pues el profesional deberá tener un trato especial, las embarazadas no deben ser pacientes diferentes, sino pacientes especiales.

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