Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá
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Dr. Enrique A Adames A.
Medicina Interna/Gastroenterología-Endoscopía Gastrointestinal
Hospital Santo Tomás
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Cáncer Colorectal: Metástasis Hepáticas
Manejo del paciente con lesiones resecables o potencialmente resecables
Hotel Riu, Ciudad de Panamá20 de agosto de 2011
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Objetivos
Reconocer la incidencia del cáncer colorrectal enLatinoamérica
Determinar la evolución de la terapia médica en lasmetástasis hepáticas del cáncer colorrectal y su relacióncon la sobrevida
Definir los criterios actuales de resecabilidad
Conocer el tratamiento actual de las metástasis hepáticasresecables o potencialmente resecables
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Contenido
Algunos aspectos de la epidemiología en AméricaLatina del CCR
o Variabilidad en la incidencia
Evolución del tratamiento del CCR con metástasishepática durante la última década
o Ha disminuido la incidencia ? Por qué?
Nuevas tendencia en el tratamiento del paciente conmetástasis hepáticas
o Resecables con factores de buen pronóstico y con factoresde pobre pronóstico (irresecables)
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Epidemiología en América Latina del CCR
Evolución durante la última década deltratamiento del CCR con metástasis hepática
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
• 3ª causa de cáncer enhombre y 2ª en mujeres
• 60% en paísesdesarrollados
• Mayor incidencia enhombres que mujeres
• 4ª causa de muerte porcáncer
• Mayor incidencia
– Australia/Nueva Zelanda y Europa occidental
• Menor incidencia
– África y Sur/Centro Asia
• Incidencia Intermedia
– América Latina
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tasas estimadas por 100 mil habitantes a nivel mundial. 2008.
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Hombres. 2008
Canadá: 45.4EU: 34.1
México: 6.9
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Hombres. 2008
7.6
7.9
15.811.5
4.1
5.2
16
24.9
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
10.610.3
12
9.3
7.6
14.4
25.3
32.7
12.7
6.2
Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Hombres. 2008
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Mujeres. 2008
Canadá: 31.8EU: 25
México: 6.1
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Mujeres. 2008
7.0
7.9
13.211.8
5.7
5.1
17.5
16.8
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
10.710.3
11.4
10.2
8.8
11.9
16.7
25.4
10.4
6.5
Incidencia estimada de cáncer colorectal anivel mundial. Mujeres. 2008
International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Estadísticas y Censo. Contraloría General de la República. 2008
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Estadísticas y Censo. Contraloría General de la República. 2008
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
• 1ª consulta: 20%pacientes tienenmetástasis
• Desarrollaran metástasisdurante enfermedad: 25-50%
• Metástasis sincrónica: 15-25%– Irresecables: 80-90%
– Asocia a enfermedad diseminaday peor pronóstico
• Sobrevida a 5 años
– Quimioterapia sola: < 5%
– Cirugía: 40%
• Metástasis hepática responsable de 2/3 muertes
Aranda E. ClinTransl Oncol 2011; 13:162-178
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Epidemiología en América Latina del CCR
Evolución durante la última década deltratamiento del CCR con metástasis hepática
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Sobrevida total de pacientes con cáncer colorrectal con metástasis tratados en MD Anderson y Mayo Clinic, por año de diagnóstico
La sobrevida se ha incrementado sustancialmenteKopetz S, et al. J ClinOncol 2009;27:3677–3683
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Sobrevida de pacientes con cáncer colorrectal con metástasis tratados en MD Anderson y Mayo Clinic, entre 1998-2006
La resección hepática mejora la sobrevida a largo plazo y ofrece una oportunidad real de cura Kopetz S, et al. J ClinOncol 2009;27:3677–3683
Situación del
paciente
Sobrevida
(media/meses)
Tasa de
sobrevida a 5
años (%)
Resección 65.3 55.0
No Resección 26.7 19.5
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. 22-25 June 2011. Barcelona, Spain
![Page 21: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/21.jpg)
Criterios de Resecabilidad
Nuevas Tendencias en el Tratamiento
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Pacientes resecables con buenpronóstico
• Intervalo libre desde la cirugía por tumor primario y aparición de metástasis > 12 meses
• Cuatro o menos metástasis
• Compromiso de un lóbulo
• Sin compromiso vascular
• Diámetro menor de 5 cm
Pacientes resecables con factores depobre pronóstico
• Pacientes con menos del 50% de parénquima hepático comprometido
• Cinco o más nódulos
• Compromiso bilobar
• Compromiso vascular (resecable)
• Diámetro igual o mayor de 5 cm
• Enfermedad extrahepática resecable
Criterios de Resecabilidad 2011
Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. 22-25 June 2011. Barcelona, Spain
![Page 23: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/23.jpg)
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Pacientes no resecables o irresecables
• Compromiso de más del 70% del parénquima hepático
• Infiltración portal
• Infiltración venosa bilateral
• Infiltración de tres venas hepáticas
• Linfadenopatía en el hilio hepático
• Enfermedad extrahepática irresecable
Nota: Presencia de 1 o más factores incluye al paciente en este grupo
Criterios de Resecabilidad 2011
Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. 22-25 June 2011. Barcelona, Spain
![Page 24: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/24.jpg)
Criterios de Resecabilidad
Nuevas Tendencias en el Tratamiento
![Page 25: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/25.jpg)
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Opción de tratamiento en pacientes resecables con buen pronóstico
• Cirugía sola o cirugía y quimioterapia
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Pozzo C, et al. Advances in neoadjuvanttherapy for colorectal cancerwithlivermetastases. Cancer Treatment Reviews.2008; 34(4): 293-301
![Page 27: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/27.jpg)
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
10 de Octubre del 2000 y 5 de Julio del 2004 78 hospitales Australia, Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Hong Kong, Italia, Noruega, Suiza, Holanda, Inglaterra 364 pacientes
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
![Page 29: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/29.jpg)
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tabla. Tolerancia a la administración de la quimioterapia. Tabla. Respuesta a la quimioterapia. RECIST: criterios de respuesta en tumores sólidos
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tabla. Pacientes a quienes se les realizó cirugía
![Page 31: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/31.jpg)
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Figura. Sobrevida libre de enfermedad de todos los pacientes operados.Incremento significativo en la sobrevida libre de enfermedad en el grupo de terapia combinada;cirugía más quimioterapia es mejor que cirugía sola.
33.2% - 42.4%(9.2%)
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Quimioterapia con FOLFOX4 y cirugía resulta en:
• Reducción del riesgo de aparición de eventosqueafecten la sobrevidalibrede enfermedad en 25% yfue compatible con cirugía mayor
• Unatendenciafavorable de los pacientes a quienes se lesadministróquimioterapia
• Un beneficiosignificativo
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Opción de tratamiento en pacientes resecables con buen pronóstico
• Objetivo del tratamiento: curación
– 20-30%
• Quimioterapia neoadyuvante por 3 meses
• Cirugía (R0)
• Quimioterapia por 3 meses: FOLFOX4
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Opción de tratamiento en pacientes resecables con factores de pobre pronóstico
(inicialmente irresecable o con alto riesgo de recaída)
• Quimioterapia inicial y la opción de cirugíaposteriormente
![Page 35: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/35.jpg)
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
ObjetivoInvestigar la eficacia y seguridad del cetuximab combinado con quimioterapiaestándar (oxaliplatino, fluorouracilo, leucovorin) como primera línea detratamiento del cáncer colorectal con metástasis que exprese receptor del factorde crecimiento epidérmico
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tabla. Datos de la Eficacia
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tabla. Datos de la EficaciaDiezpacientescuyas metástasis eraninicialmente irresecable fueronreevaluadosyfueronresecables con elregimen de tratamientoestablecido. 21% de los paciente no tuvieronevidencia de enfermedad residual luegode la cirugía.
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Quimioterapia a base de CETUXIMAB yquimioterapiaconvencional resulta en:
• El potencial de incrementarsignificativamentelastasas de resección enpacientes con enfermedad avanzada, lo cualocasionaría un incremento dela sobrevida
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
02 de Diciembre del 2004 y 27 de Marzo del 2008 17 hospitales Alemania y Austria 114 pacientes
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
![Page 41: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/41.jpg)
Terapia adyuvante por 6 ciclos
(Igual esquema pre cirugía)A
Pacientes técnicamente irresecables/
≥5 metástasis hepáticassin enfermedad extrahepática
CETUXIMAB+
FOLFOX(n=54)
8 ciclos(~4 meses)
Técnicamente resecable
Objetivo primario Tasa de Respuesta
4 ciclos adicionales de
tratamiento
RESECCIÓN
CETUXIMAB+
FOLFIRI(n=54)
Tecnicamente irresecable
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
![Page 42: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/42.jpg)
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tabla. Respuesta al tratamiento.
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
![Page 43: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/43.jpg)
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Tabla. Respuesta al tratamiento.
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
![Page 44: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/44.jpg)
Evaluación ciega de cirujanos
Evaluación ciega de 7 cirujanos de las TC realizadas al inicio y 4 meses después
TCR
Cadatomografía era evaluadaindividualmente; ej. Los médicos no contaban con informaciónclínicaoconocimiento de cuándo se habíarealizadola tomografía (antes o
después de la quimioterapia)
S
SS
S
S
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
![Page 45: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/45.jpg)
• La resecabilidadfueevaluada al ingreso y a los 4 meses
• Los cirujanos seleccionaban:
– Resección
– Exploración
– Recomendabanquimioterapianeoadyuvante
– No resecable
• Se considerabaresecablesi>50% de los cirujanos seleccionabanresecciónoexploración
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
![Page 46: Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá](https://reader033.fdocuments.mx/reader033/viewer/2022051017/55af31f01a28ab81718b459f/html5/thumbnails/46.jpg)
CETUXIMAB + quimioterapiaincrementa la posibilidad de resecabilidad en pacientes con metástasishepáticas (p<0.01)
rese
ctab
le
no
n -
rese
ctab
le
100%
50%
0%
50%
100%| | | | | | | - | - | | | | | - - | - - | | | - | | | | | | - - -
Patient
Res
ect
able
N
on
-res
ect
able
No resecable
Rec. Quimio
Resecable
Exploración
Antes de CETUXIMAB + QT
32%
Después de CETUXIMAB + QT
60%
Después de CETUXIMAB + QT
50%
100%| | | - | | | | - | | - | | | - | | - | | - - | | - | | | - - | | -
100%
50%
0%
Patient
Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
CETUXIMAB + FOLFOX6/FOLFIRI resulta en:
• Alta tasa de respuesta (70% en pacientes KRAS silvestre)
• Incremento de lasreseccionesactuales (R0 de 0% a 34%)
• Incrementa la imagen de resecabilidad de 32% a 60% (p<0.01)
• Rápidacontracciónmáxima deltumor
• Tiempomediopara la resección: 5.1 meses
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Opción de tratamiento en pacientes resecables con factores de pobre pronóstico
(inicialmente irresecable o con alto riesgo de recaída)
• Objetivo del tratamiento: curación
– Disminuir el tamaño del tumor
– Resecabilidad (R0)
• Quimioterapia 2-3 meses
• Cirugía
• Quimioterapia 2-3 meses
Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47
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Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticasdel Cáncer Colorrectal
Metástasis Hepáticas Metacrónicas
No resecables: 80%
Inicialmente no resecable que se hacen resecables: 10-30%
Permanecen no resecables: 70-90%
Resecables: 20%
Cirugía/Quimioterapia
Nordlinger B, et al. Eur J Cancer 2007; 43:2037-45
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Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticasdel Cáncer Colorrectal
Metástasis Hepáticas Metacrónicas
Enfermedad Inicialmente Resecable
Objetivo del Tratamiento: Alcanzar la curación
20-30%
Enfermedad Inicialmente No Resecable
(potencialmente)
Objetivo del Tratamiento: Alcanzar la curación
20-30%
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Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticasdel Cáncer Colorrectal
Enfermedad Inicialmente Resecable
Quimioterapia Neoadyuvante por 3 meses
O
Cirugía inmediata
Cirugía R0
Quimioterapia por 3 meses
Abordaje multidisciplinario
Resección completa
Márgenes Negativos
Reserva hepática adecuada 30%
Objetivo: Cirugía R0Curación
Sobrevida a 5 años: 30-50%
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Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticasdel Cáncer Colorrectal
Enfermedad Inicialmente No Resecable (irresecable)
Quimioterapia de conversión por 2-3 meses
Cirugía R0
Quimioterapia por 2-3 meses
Abordaje multidisciplinario
Abordaje Multidisciplinario
Reevaluación quirúrgica cada 2 meses
Cirugía debe realizarse más temprano posible
ObjetivosDisminuir tamaño del tumorAlcanzar respuestaResecabilidad
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Conclusiones
• El cáncer colorrectal sigue siendo un problema de saludpública
• Se han tenido avances significativos en las opcionesterapéuticas para los pacientes potencialmente curables(metástasis hepáticas)
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Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal
Conclusiones
• La resección quirúrgica es el único tratamiento con opcióncurativa y de larga remisión
• Una de las principales novedades en últimos años es que laquimioterapia actual permite que entre 10-30% de lospacientes considerados no resecables se conviertan aresecables, lográndose 30% de ganancia en sobrevida
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GRACIAS