Manejo médico de pacientes con ansiedad Dr. Jacinto Santiago Mejía Enero de 2008.
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Manejo médico de pacientes con Manejo médico de pacientes con ansiedadansiedad
Dr. Jacinto Santiago Mejía
Enero de 2008
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Ansiedad, Ansiedad, Estado de inquietud,
preocupación, angustia, insomnio, tensión e hiperactividad motora
Se acompaña de síntomas similares a los del miedo: taquicardia, sudoración, temblor, palpitaciones, sequedad de boca (que involucra activación simpática).
De las enfermedades psiquiátricas más frecuentes
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Los tipos incluyenLos tipos incluyen
Ansiedad generalizada, fobias, pánico, trastornos obsesivo-compulsivos y estrés postraumático.
La ansiedad también es parte de trastornos propiamente psicóticos como los esquizofrénicos, maniacos y depresivos.
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Ansiedad lleva a depresión si el estrés es crónico.
Los niveles de dopamina (D), glucocorticoides (G) y epinefrina (E) siguen un perfil (ver gráficas).
1. Si la rata sabe cómo activar una palanca para evitar una descarga eléctrica, puede sentir placer por su destreza.
2. Si la palanca no responde, la ansiedad del animal lo hace buscar desesperadamente estrategias diferentes para evitar el shock.
3. La hipervigilancia es reemplazada por pasividad y depresión.
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NeurobiologíaNeurobiología
Hipótesis más aceptadas involucra a los sistemas de neurotransmisión
Complejo receptor GABA A-benzodiazepina
Sistema serotoninérgico Sistema noradrenérgico
En apoyo hipótesis: Fármacos que modifican actividad
Gabaérgica: benzodiazepinas Serotoninérgica: buspirona Noradrenérgica: propranolol
TIENEN PROPIEDADES ANSIOLÍTICAS
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AnsiedadAnsiedad
…leve, común y no requiere tratamiento.
...crónica y severa, debilitante requiere tratamiento:
1. Psicoterapia
2. ANSIOLÍTICOS: fármacos q’ o eliminan las manifestaciones cx de los trastornos de ansiedad con pocos efectos sobre la actividad motora o mental
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Fármacos útiles en los estados de ansiedadFármacos útiles en los estados de ansiedad
1. Gabaérgicos (p. ej., benzodiazepinas) Diazepam Lorazepam Nitrazepam Triazolam
2. Serotoninérgicos Buspirona3. Bloqueadores beta-adrenérgicos Propranolol
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Benzodiazepinas:
... ansiolíticos más importantes, los más usados
... remplazaron a barbitúricos (p. ej., fenobarbital),
por más efectivos y seguros
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Acción del GABA:
…unión a su receptor abre un canal q’ conductancia al ion Cl-:
Hiperpolarización: umbral de disparo e inhibe la formación de potenciales de acción.
GABA: principal inhibidor del sistema nervioso central
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Modulación por benzodiazepinasModulación por benzodiazepinas
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Benzodiazepinas, acciónBenzodiazepinas, acción … moduladores positivos (agonistas de GABA) ... alta afinidad, unión a sitios específicos del receptor a
GABAA,
…separados pero adyacente al receptor
… sitios que sólo se encuentran en el SNC
… en neuronas gabaérgicas
Aumentan la afinidad de los receptores a su neurotransmisor, resultando en:
– Apertura más frecuente de los canales de cloro,
– Hiperpolarización, inhibición del disparo y disminución de la excitabilidad
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Fig. 3. Sitios de acción de fármacos que interactúan con receptores a GABA, glutamato.
Progress in Neurobiol 2003;70 (2):83-244.
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Benzodiazepinas, propiedades
1. Ansiolíticas (dosis bajas). ansiedad por inhibir circuitos neuronales del sistema límbico.
2. Sedantes e hipnóticas. Todas tienen efectos sedantes. A dosis altas, algunas producen hipnosis (sueño producido artificialmente).
3. Varias BDZ tienen efecto anticonvulsivo.4. Relajantes. Relajación de la espasticidad del músculo
esquelético-por potenciar inhibición presináptica en la médula espinal, formación reticular, ganglios basales y cerebelo
Carecen de actividad antipsicótica, analgésica y sobre el sistema nervioso autónomo.
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Benzodiazepinas, indicaciones
1. Ansiedad severa, como la que acompaña a depresión y esquizofrenia.
2. Pánico. Alprazolam
3. Espasmos musculares: torceduras, espasticidad en desórdenes degenerativos: esclerosis múltiple y parálisis cerebral.
4. Crisis convulsivas recurrentes. Clonazepam en tx crónico de epilepsia. Diazepam en status epiléptico.
5. Tx agudo del síndrome de abstinencia alcohólica
6. Desórdenes del sueño (hipnóticos): tiempo limitado (2-4 sem), flurazepam (inducción, despertares), tamazepam (quedar dormido), triazolam (continuar durmiendo).
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Benzodiazepinas, efectos adversosefectos adversos
1. Dependencia
(dosis altas-periodos prolongados), interrupción abrupta = Sx de abstinencia: confusión, ansiedad, agitación, fatiga, insomnio.
Potencian-alcohol y otros depresores del SNC.
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CinéticaCinética
Diazepam
Triazolam
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Efectos adversos comunesEfectos adversos comunes
0 10 20 30 %
Fatigue
Drowsiness
concentration
Headache
Dizziness
Nausea
Alprazolam
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AmobarbitalFenobarbitalPentobarbitalSecobarbitalTiopental
Ansiolíticos
BARBITURICOSBARBITURICOS
... Ansiolíticos, obsoletos
... remplazados por BZD
Por.. Inducir tolerancia, enzimas metabolizantes, dependencia física y sx
severo de abstinencia
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Barbitúricos, acción…también potencian la acción del GABA sobre la entrada de
Cl- en la neurona, sin unirse al receptor de benzodiazepinas.
... Interfieren con el transporte de Na+ y K+ en las membranas celulares.
… inhibición del sistema reticular activador. Inhibición de la transmisión polisináptica en todas las áreas del SNC.
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TiopentalTiopental
Barbitúrico e acción inmediata y duración breve
Aumenta respuesta a GABA Disminuye respuesta a
glutamato Deprime directamente la
excitabilidad neuronal Útil:
– inducción de la anestesia y en el control de estados convulsivos
Cinética
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BuspironaBuspirona
Serotoninérgico 5-HT1A y 5-HT2, y afinidad moderada por los receptores dopaminérgicos D2.
Alivia la ansiedad sin ocasionar sedación intensa o efectos eufóricos.
El efecto se establece lentamente (una semana)
Indicada particularmente en ansiedad generalizada.
Reacciones adversas
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Opciones terapéuticas en padecimientos de ansiedadOpciones terapéuticas en padecimientos de ansiedad
Ansiedad generalizada Benzodiazepinas
Barbitúricos
Tx sintomático de la ansiedad situacional
Beta-bloqueadores
Trastornos obsesivo-compulsivos Antidepresivos tricíclicos
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
Fobias y ataques de pánico Benzodiazepinas
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina
Antidepresivos tricíclicos
Inhibidores de MAO
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Desventajas-ventajasDesventajas-ventajas
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Desventajas-ventajasDesventajas-ventajas
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Desventajas-ventajasDesventajas-ventajas
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Lecturas recomendadasLecturas recomendadas
Rodríguez-Carranza R. Fármacos útiles en el tratamiento de la ansiedad. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007.