Manejo inicial del shock en pediatría

Yordana Acedo Alonso

PUNTOS A TRATAR Definición del shock

¿Por qué esta revisión?

Puntos de mejora en el tratamiento

1. RECONOCER SHOCK

2. MONITORIZACIÓN RESPUESTA AL TTO

3. RCONSIDERAR ETIOLOGÍA

4. FLUIDOTERAPIA Y DROGAS Otros aspectos del manejo

Ttos específicos según la etiología

Algoritmo

Destino

DEFINICIÓN DE SHOCK

Trastorno en el cual la oferta de nutricientes y oxígeno a los tejidos es insuficiente para satisfacer las demandas metabólicas

Inicialmente reversible → Irreversible

¿POR QUÉ ELEGIR ESTE TEMA?

Manejo difícil

Debe manejarse BIEN, y rápido

Pocos pacientes en situación descompensada

Reflexionar sobre los puntos de mejora

PUNTOS DE MEJORA

1. Signos iniciales del shock compensado

2. No se monitoriza adecuadamente la respuesta al tto

3. No se reconsidera la etiología del shock

4. Volumen de fluidos inadecuado

1. RECONOCER EL SHOCK

Según PALS (Pediatric Advanced Life Support), existen diferentes fases en el shock:

1ª fase Shock compensado TA normal FC

aumentadaVasoconstricción

periférica

2ª fase Shock descompensado

TA normal (30-35%

volemia) o baja

FC muy aumentada

Signos de disfunción orgánica

3ª fase Shock irreversible

HipoTA marcada Bradicardia

Daño orgánico progresivo → irreversible

Shock hipovolémico, distributivo, cardiogénico

ABCDE

Shock NO es IGUAL a Hipotensión

Si existe hipotensión: Shock descompensado avanzado

Si algo no encaja, REPETIR, si sigue igual, ACTUAR

2. MONITORIZACIÓN DE LA RESPUESTA AL TTO

Terapia dirigida: aproximación y resucitación agresiva sistemática en las primeras 6 horas

Intervenciones determinadas por:

» Grado de enfermedad

» Respuesta al tratamiento en la primera hora: MONITORIZACIÓN DE INDICADORES FISIOLÓGICOS

Tensión Arterial (p5 para edad)

Pulsos centrales y periféricos (fuertes, simétricos)

Perfusión periférica (relleno capilar < 2 segundos, caliente)

Nivel de conciencia (normal)

Ritmo de diuresis (> o = a 1 ml/kg una vez la volumen de circulación efectiva haya sido restaurado)

¡¡REEVALUAR!!

. Frecuencia cardiaca: buen indicador, pero..- Otros factores- FC anormal, causa del shock

. Lactato en sangre: Valora la severidad inicial (> 3.5 mmol/l), a pie de cama

3. ETIOLOGÍA DEL SHOCK

TIPO DE SHOCK MECANISMO CAUSAS

HIPOVOLÉMICODisminución de precarga por pérdida de volumen

HemorragiaPérdidas intestinalesPérdidas insensibles3er espacio

DISTRIBUTIVO

Disminución resistencias vasculares + vasodilatación

SepsisAnafilaxiaDaño cerebral o espinal

CARDIOGÉNICODisminución contractilidad cardiaca

Daño miocárdicoArritmiasCardiopatía congé.Causas obstrucctivas adquiridas (neumotórax, taponamiento, TEP)

Importante reconocer la situación, pero más importante no perder el tiempo en tratarno perder el tiempo en tratar

Cuando no hay mejoría o incluso empeora: CONSIDERAR OTRA ETIOLOGÍA

Un mismo paciente puede tener más de un tipo de shock: ¡¡ REEVALUAR !!

» Niño con shock cardiogénico por taquicardia supraventricular que asocie mecanismo hipovolémico por haber sido incapaz de beber

» Niño con miocardiopatía no diagnosticada que está séptico

4. FLUIDOTERAPIA Y DROGAS

Por lo general:

» Fluidoterapia escasa en mecanismo hipovolémico

» Fluideterapia excesiva en cardiogénico

Evidencia limitada, estudios soportan el uso de bolos de cristaloides dentro de la terapia dirigida.

La fluidoterapia agresiva puede ser dañina en niños no hipovolémicos que tengan un shock compensado y algunas comorbilidades

La etiología y el grado de shock determinarán la fluidoterapia:

TIPO Volumen Tiempo ¿Cuántas? Otras

Shock hipovolémico distributivo DESCOMPENSADO 20 ml/kg

Cristaloide isotónico

En 5-10 minRepetidos

Hasta 3-4 veces si no mejora o si no sobrecarga

Hemoderivados, coloides, drogas... en función de la respuesta

Shock hipovolémico distributivo COMPENSADO

20 ml/kgCristaloide isotónico

En 5-20 minEn función de respuesta

EXCEPCIONES***

Shock cardiogénico5-10 ml/kgCristaloide isotónico

En 10-20 minEn función de respuesta

Drogas

1C

2C

2C

*** EXCEPCIONES

CETOACIDOSIS DIABÉTICA: Fluidoterapia con cuidado para evitar edema cerebral (10 ml/kg en 1 hora)

ENF FEBRIL SEVERA en zonas de recursos limitados (sin posibilidad de IOT y ventilación mecánica, monitorización agresiva y/o drogas): Si no tienen signos de deshidratación o hemorragia NO deben recibir bolos de un fluido isotónico. Esta aproximación se ha relacionado con un aumento de la mortalidad en comparación con la transfusión de hemoderivados o la sueroterapia de mantenimiento en solitario. 1B

Técnicas para la rápida infusión de fluidos:

1. GRAVEDAD: resulta insuficiente (6.2 ml/kg)

2. PRESIÓN DIRECTA O CON MECANISMO AUTOINFLABLE (20. 9 ml/kg)

3. BOMBAS PARA INFUSIÓN

CRISTALOIDE VS COLOIDECRISTALOIDE VS COLOIDE

SSF

Ringer lactato

Albúmina

Hemoderivados

SSF

*Reacciones adversas

*Más caras

*Hiperglucemia

*No diferencias en estudios randomizados comparando neonatos con hipoTA

1B

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Útiles en niños con shock que no mejoren con sueroterapia inicial (no en hipovolémico)

El tto con agentes vasoactivos antes o en lugar de la fluidoterapia, sin reparar en la etiología del shock, puede llevar a la isquemia de los órganos diana.

Estos agentes deberían ser evitados en niños con shock hipovolémico

DROGAS EMPLEADAS

DOPAMINA

Dosis bajas: estimulación cardiaca y flujo renalDosis altas: VC aumento de R sist.

1ª opción en shock que no responde a fluidos

DOBUTAMINAAumento contractilidad y FC. Diminuye R sist, hipoTA

En pacientes normotensos con disfunción miocárdica

ADRENALINAEstim. Cardiaca y potente VCRelaja musc bronquial

AnafilaxiaNo respuesta a dopa en sepsis (shock frío)

NORADRENALINA VC potente y estim. cardiaca

No respuesta a dopa, y preferible a la adrenalina en shock caliente

MILRINONAMejora contractilidad cardiaca y disminuye postcarga

Shock cardiogénico

OTROS ASPECTOS DEL MANEJO

MANEJO DE LA VÍA ÁEREA:

Administrar O2 y valorar intubación si compromiso de la vía aérea. Se debe emplear SRI (etomidato en hipovolémico y cardiogénico, ketamina en séptico)

ACCESO VASCULAR:

Acceso venoso periférico lo antes posible, si no se puede intraósea para aquellos que estén hipotensos. Acceso venoso central en shock refractario a fluidos.

SITUACIONES AMENAZANTES PARA LA VIDA:

Obstrucción de vía aérea superior por anafilaxia: adrenalina → si no mejora rápidamente IOT

Distress respiratorio severo, ventilación asimétrica, disminución perfusión: neumotórax a tensión → descomprimir

Distress, pobre perfusión, tonos cardiacos apagados, pulso paradójico, hepatomegalia, distensión yugular → taponamiento cardiaco → drenaje

Taquicardia supraventricular o ventricular con disminución perfusión → cardioversión

TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS SEGÚN ETIOLOGÍA

SHOCK HIPOVOLÉMICO: Reemplazar las pérdidas de líquido y evitar nuevas pérdidas. No tto vasoactivo

SHOCK SÉPTICO:

Antibióticos

Considerar drogas

Corticoides SHOCK ANAFILÁCTICO: Adrenalina, CC, antihistam

SHOCK CARDIOGÉNICO: restricción de líquidos, drogas, causas obstructivas...

MANEJO Y ALGORITMO

ABCDE

Algoritmo

DESTINO PACIENTES

Pacientes con mejoría o shock resuelto, DEBEN PERMANECER EN OBSERVACIÓN (shock hipovolémico resuelto, anafiláctico). La causa podría persistir, reaparecer.

Pacientes que no mejoren tras manejo inicial o que empeoren: UCIP (todos los cardiogénicos y la inmensa mayoría de shock sépticos)

Pacientes con shock hemorrágico tras traumatismo → evaluación en quirófano

BIBLIOGRAFÍA

Mark Waltzman, MD: Initial management of shock in children. UpToDate. Jul 2012

Pomerantz W. MD, Roback M. MD: Physiology and classification of shock in children. UpToDate. Jul 2012

Pomerantz W. MD: Septic shock: Initial evaluation and manegement in children. UpToDate Jul 2012

Pomerantz W. MD, Roback M. MD: Hipovolemic shock in children: Initial evaluation and manegement in children. UpToDate. Jul 2012

Gómez Cortes, B.: Shock. Urgencias Pediátricas. Diagnóstico y tratamiento. Ed. Panamericana, Madrid 2011

Manual APLS. 4ª edición. Cap4. Pág 136-140

Alonso Salas MT , de Carlos Vicente Juan Carlos , Gil Antón J , Pinto Fuentes I , Quintilla Martinez JM , Sánchez Díaz JI: Documento de consenso SECIP-SEUP sobre manejo de sepsis grave y shock séptico en pediatría. Octubre 2011