Manejo Global del paciente con Depresión ESSPRO0195 Septiembre 2011.
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Manejo Global del paciente con Depresión
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20
11
Depresión
Diagnóstico y Sintomatología
• DSM-IV: Presencia de 5 de los siguientes síntomas: (uno de los síntomas debe ser el [1] o el [2])
1.Estado de ánimo deprimido
2.Pérdida de interés o placer (anhedonia)
3.Dificultad de concentración
4.Debilidad o fatiga
5.Trastorno del apetito/peso
6.Trastorno del sueño: insomnio o hipersomnia
7.Pesimismo / inutilidad / culpa
8.Pensamientos de muerte o suicidio
9.Agitación o retardo psicomotor Volición
Interés
EnergíaAnsiedad
Irritabilidad
Ánimo
Emoción
Cognición
Motivación Apetito
Agresividad
Impulsividad
Sexo
NA 5HT
DA
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Masson 2003
Depresión
Curso de la enfermedad
Recuperación
Gravedad Respuesta
Recaída
MantenimientoContinuaciónAgudaFases del Tratamiento
Síntomas
Respuesta Completa
Sindrome
Sin Depresión
X
X
Recaída
Recurrencia
Tiempo Kupfer. 1991
Kupfer DJ. Long-term treatment of depression. J Clin Psychiatry 1991;52 (Suppl 5):28-34.
Depresión
Epidemiología
• Tratar al paciente hasta la respuesta completa permite disminuir 3 veces el riesgo de recurrencias.
Paykel ES et al. Psychol Med. 1995 Okuda A et al. Psychiatry Clin Neurosci. 2010
• Tratar lo más pronto posible al paciente mejora la probabilidad de respuesta.
2-3 sem 4-7 sem 8-11 sem 12-24 sem ≥ 25 sem
Ta
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de
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sp
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sta
Duración sin tratamiento
El riesgo de recurrencia aumenta con cada nuevo episodio
Mueller TI et al. Am J Psychiatry. 1999
% d
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de 1
5 añ
os
66%71%
80% 83%
100
80
60
40
20
02º episodio 3er episodio ≥4º episodios1er episodio
DepresiónImportancia del tratamiento desde el primer episodio depresivo
− Deterioro funcionalidad
− Menos respuesta
− Riesgo de recurrencias
SÍNTOMAS DEPRESIVOS
DEPRESIÓN MAYOR
MELANCOLÍA
T. ADAPTATIVO CON DEPRESIÓN
DEPRESIÓN REACTIVA
DEPRESIÓN ENDÓGENA
Depresión
Clasificación de depresión y controversias
SÍNTOMASNO RESUELTOSDEPRESIÓN
Kapla´n & Sadock´s Comp Textbook of Psychiatry , Eighth Ed., 2005
Keller MB. JAMA 2003; 289: 3152-60; Pintor L et al. J Affect Disord 2004; 82: 291-6; Hirschfeld RM et al. Biol Psychiatry 2002; 51: 123-33 Judd LL et al. J Affect Disord 1998; 50: 211-3
Depresión
Estrategias terapéuticas actuales
No Respuesta 1/3
Respuesta parcial 1/3 Estrategias terapéuticas en pacientes que no alcanzan una respuesta completaMaximizar la dosis y la duración.Cambio de un antidepresivo por otro.Asociación de antidepresivosPotenciación con otros tratamientos farmacológicos
Respuesta completa 1/3Sólo 1/3 de los pacientes tratados con ISRS durante
la fase aguda en los EC alcanzaron una respuesta completa
Thase ME. Manag Care 2001; 10 (Suppl.8): 6-9; Nemeroff CB. J Clin Psychiatry 2003; 64 (Suppl. 18):25-30 Rush AJ et al. Am J Psychiatry 2006; 163: 1905-17; Trivedi MH, Kleiber MA. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Supp. 19): 25-9
DepresiónEstrategias terapéuticas actuales
Evidencia Científica en Ansiedad y DepresiónPágina 116, 2ª edición actualizada
OMC y Ministerio de sanidad, política social e igualdadISBN: 978-84-689-3654-5
TABLA 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión y rango de dosisFármaco Nombre genérico Rango de dosis (mg/día)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inhibidores selectivos Citalopram 20 - 60de la recaptación Escitalopram 10 - 20de serotonina (ISRS). Fluoxetina 20 - 60
Fluvoxamina 100 - 300Paroxetina 20 - 60Sertralina 50 - 200
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inhibidores selectivos Duloxetina 60 -120de la recaptación de Venlafaxina 75 - 375serotonina y noradrenalina (IRSN)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Fármacos que actúan Quetiapina 150 - 300sobre los sistemas de liberación prolongadanoradrenérgico,serotoninérgico ydopaminérgico._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Moduladores del sistema Agomelatina 25 - 50serotoninérgico y delmelatoninérgico._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inhibidores selectivos Reboxetina 4 - 12de la recaptación denoradrenalina (ISRN)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inhibidores de la recaptación Bupropion 150 - 300de dopamina y noradrenalina._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antidepresivos específicos Mirtazapina 15 - 45serotoninérgicos ynoradrenérgicos (NaSSA)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Otros antidepresivos Mianserina 30 - 90Trazodona 100 – 300
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antidepresivos heterocíclicos Amitriptilina 75-200(tricíclicos y tetracíclicos) (ATC). C lomipramina 75-250
Doxepina 75-300Dosulepina 75-225Imipramina 75-300Maprotilina 75-150Nortriptilina 25-150Trimipramina 50-300
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inhibidores reversibles de Moclobemida 150-600la monoaminooxidasa (RIMA)._________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Inhibidores de Tranilcipromina 10-30la monoaminooxidasa (IMAO).
• Efectos sobre el sistema noradrenérgico Inhibición del NET (Transportador de la NA) por su metabolito activo, la
norquetiapina
Antagonismo receptores alfa-2 potencia la liberación de NA, DA y serotonina
• Efectos sobre el sistema serotoninérgico Antagonismo receptores 5-HT 2A y 2C
• Modulación de la dopamina prefrontal A través del agonismo parcial 5-HT 1 A, y el antagonismo
alfa-2 y 5-HT 2A y 2C
Prieto E et al. Act Esp Psiquiatr 2010; 38: 22-32
DepresiónEfecto antidepresivo de Quetiapina Liberación Prolongada (LP) sobre los 3 sistemas monoaminérgicos
Depresión
Seroquel Prolong: Eficacia desde la primera semana
Bauer M. J Affect Disord. 2010
Los ensayos clínicos en pacientes con respuesta subóptima (presencia de síntomas depresivos no resueltos) a AD, realizados con Quetiapina LP muestran:
•Eficacia en terapia añadida superior a la de Antidepresivos más Placebo•Rapidez de acción demostrada desde la primera semana de tratamiento
Cambio en la puntuación global de la MADRS desde basal.
Depresión
Seroquel Prolong: Eficacia en síntomas depresivos
Quetiapina LP 150 ó 300 mg/día añadida al AD es significativamente más eficaz que el AD solo en el control de síntomas depresivos
Cambio en la puntuación de la MADRS por ítems en semana 6
Bauer M. J Affect Disord. 2010
Depresión
Seroquel Prolong: Eficacia en otros síntomas depresivos
Quetiapina LP + AD mejoró de forma significativa la calidad del sueño de los pacientes con respuesta sub-óptima previa al antidepresivo comparado con placebo + AD
Cambio en la puntuación de la MADRS por ítems en semana 6
Calidad del sueño medida por el cambio en el PSQI* desde basal a semana 6Cambio medio
desde basal
Semana 4 Semana 6-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
*** ****** ***
Mej
oría
Placebo + AD (n=273)QTP LP 150 mg + AD (n=276)
QTP LP 300 mg + AD (n=273)
Bauer et al. J Affect Disord. 2010; 127: 19-30
***p<0.001 vs. Placebo + AD.
MITT, LOCF
*PSQI : Pittsburgh Sleep Quality Index
Depresión
Situaciones clínicas de pacientes
• Mejoró con el ISRS y le añadieron un dual • Persiste importante falta de concentración y se queja de no
conseguir alegrarse por las cosas que le gustan
• Tratada con ISRS a dosis terapéutica• Mantiene sintomatología de ansiedad y a veces esta
ansiedad le genera dolor en el pecho
Depresión
• Tratada con un antidepresivo ISRS a la dosis terapéutica con mejoría
• Continúa con tristeza y falta de motivación e interés por actividades y contactos sociales
• Tratada con un dual a dosis terapéutica• Refiere dolor, molestias físicas y problemas de sueño
Situaciones clínicas de pacientes
Depresión
• Cambió un ISRS por un dual• Aún refiere un elevado grado de ansiedad, lo cual limita sus
capacidades en el día a día
• Importante grado de mejoría con el tratamiento antidepresivo de inicio
• Aún refiere alteraciones en la calidad del sueño, y falta de concentración e interés laboral
Situaciones clínicas de pacientes
Añadir frente a cambiar
Ventajas de añadir Quetiapina LP frente a cambiar a otro AD
“La retirada del tratamiento antidepresivo inicial se asocia frecuentemente con síntomas de
discontinuación, que son más marcados con unos AD que con otros. Además, debido al periodo de
latencia de acción de los AD, toma un tiempo adicional el esperar el inicio de acción del nuevo
antidepresivo prescrito”
% Respuesta completa
Souery D et al. J Clin Psychopharmacology 2011
Cambio de AD
Diferente MoA13,5%
Mismo MoA18,6%
AÑADIRCAMBIAR A UN DUAL
• Solo actúa en NA + 5-HT
• Síntomas de discontinuación con la retirada del
AD previo (trast. GI, agitación, ansiedad)
• Latencia 2-4 semanas inicio acción del nuevo AD
• Pobre evidencia bibliográfica que apoye el cambio
• Perfil de EAs similar a los ISRS + agitación,
temblor, taquicardia, HTA
• MoA más robusto: sobre los 3 NT implicados
en la depresión NA+5-HT+DA
• Inicio de acción en día 7
• No pierdes la mejoría del AD inicial
• Eficacia síntomas nucleares +
• ansiedad & trastorno del sueño (síntomas
asociados muy frecuentes)
• Mejor perfil de tolerabilidad en corto y largo
plazo
Añadir frente a cambiarVentajas de añadir Quetiapina LP frente a cambiar a otro AD
Souery D et al. J Clin Psychopharmacology 2011;31:512-516
Stahl SM. Stahl´s Essential Psychopharmacology. Third Edition. Cambridge University Press, 2008Bauer et al. J Affect Disord. 2010; 127: 19-30
1. El-Khalili N et al. Extended-release quetiapine fumarate (quetiapine XR) as adjunctive therapy in major depressive disorder (MDD) in patients with an inadequate response to ongoing antidepressant treatment; a multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Int J Neuropsychopharmacol 2010;13:917-932. 2. Liebowitz M et al. Efficacy and tolerability of extended release quetiapine fumarate monotherapy as maintenance treatment of major depressive disorder: a randomized, placebo-controlled trial. Depress Anxiety 2010;27:964-763. Bauer M et al. A pooled analysis of two randomised, placebo-controlled studies of extended release quetiapine fumarate adjunctive to antidepressant therapy in patients with major depressive disorder. J Affect Disord 2010;127:19-30. # Para mayor información sobre somnolencia, glucosa y lípidos consultar la Ficha Técnica secciones 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo y 4.8 Reacciones adversas; * Para mayor información sobre aumentos de peso y síntomas extrapiramidales consultar la Ficha Técnica secciones 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo, 4.8 Reacciones adversas y 5.1 Propiedades farmacodinámicas; LP: Liberación Prolongada.
Quetiapina LP
Perfil de seguridad bien establecido
Seroquel Prolong puede producir somnolencia leve-moderada que comienza, por lo general, en los primeros 3 días a partir del inicio del tratamiento (1) , que suele remitir con la continuación del tratamiento# (1).
Aproximadamente 1/10 pacientes experimentan aumentos del peso corporal, tras tratamientos de 1 año* (2).
En pacientes expuestos al fármaco a largo plazo (2)
• Incidencia de síntomas extrapiramidales: quetiapina LP 150 mg 3,8%; quetiapina LP 300 mg 6,4%; placebo 4,2% *(3)
• Un 3,3% de pacientes experimentaron aumentos relevantes de glucosa en ayunas vs. 2,8% con placebo # (2)
• Se observó un aumento del colesterol total en 4,7% de los pacientes, vs. 5,8% con placebo # (2)
Serretti A and Chiesa A. J Clin Psychopharmacology 2009
En un meta-análisis para cuantificar la aparición de disfunción sexual con el uso de AD
Quetiapina LP
Tolerabilidad de otros fármacos en depresión
(1) Ficha técnica de Seroquel Prolong disponible en la reunión y en www.aemps.gob.es
El objetivo es añadir Seroquel Prolong hasta la dosis terapéutica eficaz
Quetiapina LP
Dosis objetivo y escalado