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MANEJO ENDODÓNTICO DEL NIÑO Y ADOLESCENTE:El dilema del primer molar permanente
Presentación Caso Clínico n°4
Dra. Daniela Vergara Olmos. Residente Especialidad de Endodoncia UV
Directora Programa: Dra. Alicia Caro Molina. Fecha: 28.08.2012
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ANTECEDENTES GENERALES
• Paciente: P.O.S• Sexo: Femenino• Edad: 12 años• Sin antecedentes médicos relevantes• Ocupación: Estudiante E.básica
• Motivo de consulta: “Acude a tratamiento por dolor en
molar inferior”
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SALUD ORAL
• Caries dentinaria OM 3.6.• Caries dentinaria O 4.6• Clase molar tipo I de Angle.• Higiene oral regular.• Periodonto sano.
29.05.2012
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FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS
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ANAMNESIS
• Derivado de Pregrado a Especialidad de Endodoncia.
• Fecha de atención: 23.07.2012
• Motivo de derivación:‐ Requerimiento de endodoncia en diente 3.6.
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Historia específica diente 3.6
• Historia de caries dentinaria profunda OML.
• Relata dolor espontáneo moderado frente a cambios de temperatura.
• Derivada por alumno de Pregrado a Especialidad de Endodoncia.
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EXAMEN INTRAORAL ESPECÍFICO
Sintomatología actual:• Dolor moderado y localizado frente a
cambios de temperatura y percusión vertical.
Examen dentario:• Caries dentinaria profunda OML.• Sin intervención.
Examen tejidos blandos:• No presenta alteraciones.
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EXAMEN INTRAORAL ESPECÍFICO
Test de sensibilidad pulpar:
• Diente control: 4.6• Frío: Aumentado• Calor: Aumentado
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EXAMENES RADIOGRÁFICOS
• C. pulpar: amplia• C. radiculares: curvos, visibles.• Raíces: ápices maduros
• Aumento espacio periodontal• Longitud de estudio:‐ Mesiales: 19 mm‐ Distal: 17 mm
29.05.2012
29.05.2012
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HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO APICAL
DIAGNÓSTICO PULPAR
Caries dentinaria profunda OML
Pulpitis irreversible sintomática
Periodontitis apical sintomática
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ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
Tratamiento 1:• Endodoncia convencional + rehabilitación coronaria.
Tratamiento 2:• Exodoncia y rehabilitación posterior (PFPl o I.O.I)
Tratamiento 3:• No tratar FavorablePRONÓSTICO
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MANEJO ENDODÓNTICO DEL NIÑO Y ADOLESCENTE:El dilema del primer molar permanente
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INTRODUCCIÓN
• A pesar de la importancia que se le ha dado a laprevención en Odontología, siguen ocurriendocasos de pérdida prematura de dientespermanentes en pacientes infantiles.
• El manejo de la conducta del paciente joven,exige un entrenamiento y conocimiento deldesarrollo emocional y sociológico del niño clasificación del paciente.
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INTRODUCCIÓN
• Uno de los objetivos principales de la endodonciapediátrica es la preservación de los dientes para evitar lapérdida de espacio y devolución de su función normaldisminuyendo las posibilidades de afección del S.E.
• Con la tecnología actual y la odontología interdisciplinaria,existen diferentes parámetros para definir la mantenciónde dientes permanentes muy dañados en función.
• No existen guías claras que permitan protocolizar lospasos a seguir frente a esta situación.
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OBJETIVO
• Determinar parámetros para la selección deltratamiento de molares permanentesseveramente dañados.
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GENERALIDADES
OMS:‐ Niño: 2 a 9 años‐ Adolescente: 10 a 19 años.
• Presentan factores psicológicos que juegan unrol importante en el diagnóstico y lapercepción real de la sintomatología.
Risso y col, 2008
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Selección del tratamiento en pediatría
• Las selección del tratamiento en pacientes jóvenes depende principalmente de:
a) Maduración apical.b) Diagnóstico pulpar.c) Remanente coronario. d) Factor psicológico
Cohen y col., 2009
• Terapias conservadoras• Terapias invasivas
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Terapias conservadoras en dientes permanentes
1. Recubrimiento Pulpar Indirecto
2. Recubrimiento Pulpar Directo
3. Pulpotomía:a) Parcialb) Total
4. RevascularizaciónWitherspoon y col, 2008
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Terapias conservadoras en dientes permanentes
1. Recubrimiento Pulpar Indirecto
2. Recubrimiento Pulpar Directo
3. Pulpotomía:a) Parcialb) Total
4. RevascularizaciónWitherspoon y col, 2008
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Terapias no conservadoras pulpares
Corresponden a la aplicación de:
a) Terapia endodóntica + rehabilitación coronaria
b) Extracción + terapia ortodóncica
c) Extracción + I.O.IOng y col, 2010
¿CÓMO SELECCIONO LA MEJOR TERAPIA SEGUIR?
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PRIMER MOLAR PERMANENTE
Características primeros molares permanentes:
‐ Cámara pulpar de mayor amplitud.‐ Presencia de cuernos pulpares más cercanos a caraoclusal.
‐ Mayor distancia entre ubicación de conductosradiculares.
‐ Pueden presentar menor desarrollo radicular (etapa demaduración)
‐ Diámetro apical mayor.‐ Dentina de mayor permeabilidad.
Gani y col, 1999; Cohen y col, 2009
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PRIMER MOLAR PERMANENTE
• El primer molar permanente ha sido reportado como uno de los dientes con mayores probabilidades de presentar caries en la dentición permanente.
• > 50% de niños mayores de 11 años han presentado algún daño en este molar. (Albadri y col, 2007; Ong y col, 2010)
• 6% de los pacientes presentan hipoplasias severas en uno o más de estos molares. (Albadri y col, 2007; Ong y col, 2010)
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PRIMER MOLAR PERMANENTE
¿Qué puede ocurrir si se pierde este molar?
‐ Pérdida de la longitud de arco.‐ Alteración de los espacios de erupción de otros dientes permanentes.
‐ Migración hacia mesial de diente permanente adyacente.‐ Extrusión de antagonista.‐ Modificación de la línea media.‐ Desarrollo de posicionamientos anormales linguales.‐ Pérdida ósea.
Ingle y col, 2002
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Cuestionamientos…
• Es de valor estratégico mantener el molar si requiere de tratamiento endodóntico y una restauración coronaria extensa?
• Debiese extraerse o es mejor tratar endodónticamente y controlar?
• Se requerirá de la extracción del homólogo para lograr armonía del S.E?
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PRIMER MOLAR PERMANENTE
Ong y col, 2010
Situaciones que nos llevan a la duda:• Caries extensa destructiva.• Hipoplasia severa.• Molar con restauración extensa en mal estado con endodoncia infiltrada.
• Maloclusiones esqueletales (*)
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PRIMER MOLAR PERMANENTE
Factores a considerar:1. Grado de destrucción coronaria.
Ong y col, 2010
Ciclo de construcción y reconstrucción
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PRIMER MOLAR PERMANENTE
Factores a considerar:2. Ubicación en la arcada. 3. Número de dientes afectados.4. Presencia del antagonista.5. Relación oclusal.6. Apiñamiento dentario.7. Presencia de terceros molares.8. Evaluación radiográfica de estado óseo.
Ong y col, 2010
Compensación v/s Balance
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PRIMER MOLAR PERMANENTE
• En caso de derivar a extracción, lo ideal es realizarlo después de los 10 añosmantención en boca con terapias desfocalizadoras.
• Pobre pronóstico por destrucción extensa EXODONCIA.
• Pronóstico dudoso con posibilidades de alcanzar buena restauración coronaria ENDODONCIA
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CONCLUSIONES
• Es necesario lograr una buena relación con el paciente, dejando claras las etapas del tratamiento y los instrumentos a utilizar.
• Evitar sorpresas para disminuir la ansiedad del paciente dar confianza al paciente cumpliendo con lo que se le propone y hacerlo partícipe.
• La mantención de los primeros molares permanentes es de gran importancia para la salud del S.E, pero debemos comprender que, en ocasiones, la extracción permitirá dar un mejor tratamiento integral.
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EVOLUCIÓN
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PRIMERA SESIÓN (23.07.12)
• Anestesia al 2%.• Eliminación total de caries.• Aislamiento convencional.• Apertura: presenta pulpolito
cameral libre.• Tras eliminación de pulpolito con
irrigación, se localizan conductos.• Preparación de 2/3 coronarios con
Sx y uso de fresa gates glidden N°4 para eliminar interferencias en zona mesial. (solo entrada conducto)
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PRIMERA SESIÓN (23.07.12)
• Control de longitud con localizador. (Root ZX II ®)• Preparación biomecánica:
• Irrigación constante con NaOCl al 5.25% + suero.
• Medicación con Hidróxido de calcio (Apexcal®). • Doble sellado: mota + Fermín ® + CIV (Ionofill ®)• Rp: Paracetamol 500 mg, 1 comprimido cada 8 horas por 3 días.
CONDUCTO LONGITUD DIÁMETRO APICAL (MAF)
MV 16.5 mm (ref. MV) F3
ML 16.5 mm (ref. MV) F3
DV 15 mm (ref. DV) 35
DL 15 mm (ref. DV) 35
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SEGUNDA SESIÓN (13.08.12)
• Anestesia al 2%.• Aislamiento convencional.• Repaso de PBM e irrigación con
NaOCl 5.25%, U.S para preparar istmo.
• Control radiográfico pre‐obturación.• Irrigación final: EDTA al 17%, NaOCl
5.25%, suero.• Obturación radicular con cemento
Topseal® y técnica termoplástica (creación de tope apical de gutapercha de 4 mm y backfill)
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• Sellado completo con cemento Ionómero de vidrio (Ionofill®).
• Control postobturación inmediato.
SEGUNDA SESIÓN (13.08.12)
CONDUCTO LONGITUD DIÁMETRO APICAL (MAF)
MV 16.5 mm F3
ML 16.5 mm F3
DV 15.5 mm 55
DL 15.5 mm 55
13.08.2012
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TERCERA SESIÓN (27.08.12)
Control clínico y radiográfico:• Ausencia de sintomatología
clínica, buena coloración de tejidos, respuesta normal a percusión y palpación.
• Radiografía alcanza longitud y amplitud adecuada. Se observa extravasación de cemento en zona apical.
27.08.2012
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DIFICULTADES DEL TRATAMIENTO
• Permeabilización de cámara pulpar para localización de conductos radiculares.
• Preparación de istmo mesial en forma adecuada.
• Necesidad de trabajar en forma precisa y lo más rápida posible.
• Tiempos clínicos de conversación y explicación de etapas paso a paso al paciente.
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DESAFÍOS Y APRENDIZAJES DEL TRATAMIENTO
• Si bien, clínicamente, este caso no era de gran complejidad, el mayor desafío corresponde al manejo requerido en el caso de tratamientos en pacientes jóvenes.
• Lo anterior implica trabajar con la mayor precisión posible, con el fin de evitar repetición de etapas y realizar el tratamiento en el menor tiempo posible evitando sobrepasar la tolerancia del paciente.
• Conocimiento de las variaciones anatómicas de dientes permanentes jóvenes para la selección adecuada de instrumental y correcta preparación del SCR.
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BIBLIOGRAFÍA
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