MANEJO DEL DIABETICO EN ESTADO CRITICO
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EL DIABETICO EN ESTADO CRITICO
DR RICARDO RODRIGUEZ HERNANDEZ
TERAPIA INTENSIVA-MEDICINA CRITICA
CETOACIDOSIS DIABETICA
• ES EL ESTADO FINAL DE LA DEFICIENCIA CASI ABSOLUTA DE INSULINA
CETOACIDOSIS
• OCURRE 2-10% DM TIPO 1
• CAUSA DE MORTALIDAD
FISIOPATOLOGIA
• ACUMULACION DE ACIDOS ORGANICOS.
• ELEVACIONES DE ACETONA EN SUERO
• HIPERGLICEMIA
• HORMONAS CONTRARREGULADORAS
CETOACIDOSIS.
∀ ↓ UTILIZACIONDE LA GLUCOSA POR LOS TEJIDOS
• ↑ DE LA GLUCOSA HEPATICA.
CAUSAS
• INFECCIONES 25%
• DESCONOCIMIENTO DEL DX 25%
• REDUCCION U OMISION DE INSULIN 20%
• IAM-RESISTENCIA A LA INSULINA 5%
CUADRO CLINICO
• POLIDIPSIA
• POLIURIA
• PERDIDA DE PESO
• DOLOR ABDOMINAL
• CONCIENCIA
• DESHIDRATACION
• RESPIRACION KUSSMAUL
DIAGNOSTICO
• HIPERGLUCEMIA > 250 MG/DL
• BICARBONATO MENOR 15 MEQ/L
• PH MENOR 7.3
• PRUEBA DE CETONA ++++
PACIENTE EN URGENCIAS
– MASCULINO 65 A– DM2, GBC 2-2-2 – 1 SEMANA CON POLIURIA, POLIDIPSIA, DETERIORO
GENERAL– DESHIDRATADO ++++, TAQUICARDICO, HIPOTENSO,
SOMNOLIENTO
– Hb 18, Hto 56%, 12000 leucos, Gluc 654mg/dl, Urea 65, Creat 2.1, Na 144, K 4.7, Cl 117
– GSA pH 7.32, CO2 32, O2 65, HCO3 17, EB-7– EGO pH 5, turbio, leuc 30-35, nit +, prot ++
PACIENTE EN URGENCIAS
– FEM 36 A– DM1, NPH 32-16– 24 HORAS CON DETERIORO GENERAL,
SOMNOLENCIA, DISNEA– DESHIDRATADA ++, RESPIRACION RAPIDA Y
PROFUNDA, ESTUPOROSA
– Hb 12, Hto 36%, 16000 leucos, Gluc 345mg/dl, Urea 45, Creat 2.9, Na 138, K 3.7, Cl 110
– GSA pH 7.12, CO2 12, O2 85, HCO3 7, EB-17– EGO pH 5, turbio, leuc 3-5, cet ++++, prot ++
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• CETOACIDOSIS DIABETICA
• ESTADO HIPEROSMOLAR
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• ABORDAJE INICIAL
ABC DE TODO PACIENTE GRAVE– A: VIA AEREA PERMEABLE
» CANULAS Y ASPIRACION
– B: VENTILACION ADECUADA » O2
– C: CIRCULACION» SSI 0.9%.» SIGNOS VITALES
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• ABORDAJE INICIAL– INTERROGATORIO Y EXPLORACION FISICA– VALORAR ESTADO DE HIDRATACION
» MUCOSA ORAL, PIEL, LAGRIMA» ULTIMO PESO - PESO ACTUAL (?)
– VALORAR ESTADO HEMODINAMICO » PRESION ARTERIAL» PRESION DEL PULSO» TEMPERATURA Y LLENADO CAPILAR
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• ABORDAJE INICIAL– VALORAR ESTADO RENAL
» DIURESIS» SONDA DE FOLEY
– EVALUAR SEPSIS O CAUSA PRECIPITANTE» SIRS
– VALORAR CATETER CENTRAL» PVC
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• HIDRATACION– SOLUCION SALINA 0.9% SIN KCl– 20 ml/kg/hr INICIALMENTE (1000 cc/hr),
» POR LO MENOS UNA HR EN CETOACIDOSIS
» POR LO MENOS DOS HRS EN ESTADO HIPEROSMOLAR
– PACIENTE CON RIESGO DE SOBRECARGA: 7.5 ml/kg DOSIS INICIAL (300-600 cc)
– REPONER DIURESIS !!!!!!!
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• PARACLINICOS– GASOMETRIA ARTERIAL, EGO (MTX)
– BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA– QUIMICA SANGUINEA Y ELECTROLITOS– RADIOGRAFIA DE TORAX Y ABDOMEN
– ELECTROCARDIOGRAMA
– ENZIMAS MUSCULARES SI ES NECESARIO– VALORAR ULTRASONOGRAMA RENAL
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• CALCULOS» CORREGIR SODIO PARA GLUCOSA:
• Na + (GLUCOSA X 0.33/18)
» OSMOLARIDAD• 2(Na+K) + GLUC/18 + UREA/6 (N= 285-295)
» TONICIDAD:• 2(Na+K ) + GLUC/18 (N= 270-280)
» DEFICIT DE AGUA:• PESO X 0.6 (Na CORREGIDO- 140)/ 140
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE• CALCULOS:
» DEFICIT DE BICARBONATO• PESO x 0.4 (22- HCO3 MEDIDO)
» BRECHA ANIONICA:• Na + K - (Cl + HCO3) (N= <15)
» LACTATO:• Na + K - (Cl + CO2) (N= <15)
» TASA DE FILTRACION GLOMERULAR• (140-EDAD) x PESO / 72 x CREAT. SER.
– MUJERES x 0.85
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR– CONTINUAR CON HIDRATACION SOL. SALINA
1000 cc MAS 20-40 meq DE KCl:» MEDIO DEFICIT EN 12 HRS, EL RESTO EN
SIGUIENTES 24 HRS» TOMAR EN CUENTA EL INICIO, LOS
REQUERIMIENTOS NORMALES Y LAS PÉRDIDAS (DIURESIS, P.I., EVACUACIONES)
» APROX. DE 125 A 150cc/Hr» BOLOS DE SSi O HARTMANN PVM (100-500cc)
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR
– SE ADMINISTRA BICARBONATO SOLO CON pH MENOR A 7.10:
» pH 6.80-6.90: 132 meq» pH 6.91-7.10: 88 meq
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR:
– EN PACIENTES EN ESTADO DE CHOQUE PUEDEN USARSE ADEMAS COLOIDES, COMO ALBUMINA, GELATINA POLIMERIZADA, PENTA O HIDROXIETILALMIDON.
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR
> EN CETOACIDOSIS:– REPONER POTASIO:
» DOSIS MAXIMA 40 meq/hr» POTASIO SÉRICO ES MENOR A 4.5 meq» ARRITMIAS» BUENA DIURESIS.
– REPONER FOSFORO 2/3 PARTES DE KCl Y 1/3 DE KPO4 ( O 1/2 Y 1/2)
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR– INICIAR INSULINA HUMANA:
– SOLO CUANDO SE HAYA REPLETADO EL ESPACIO INTRAVASCULAR
– EN CETOACIDOSIS + A LAS 3-4 Hrs– EN ESTADO HIPEROSMOLAR A LAS 8-12 Hs
(o hasta las 24Hrs)
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR– INICIO DE INSULINA RAPIDA HUMANA :
» ESQUEMA MOVIL EN SALA
» BOMBA DE INFUSION EN UTIA
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR
– EN CUANTO LA GLUCEMIA SEA 250mg/dl, SE CAMBIAN LAS SOLUCIONES POR MIXTOS MAS POTASIO, (O GLUCOSA + SSI AL MEDIO O AL TERCIO EN CETOACIDOSIS)
– SE CONTINÚA CON INSULINA.
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• TRATAMIENTO POSTERIOR– SUSPENSION DE INSULINOTERAPIA HORARIA
EN CETOACIDOSIS» BRECHA ANIONICA MENOR A 16 meq» BICARBONATO SERICO MAYOR A 16 meq» pH MAYOR A 7.35» AUSENCIA DE CUERPOS CETONICOS EN SANGRE Y
ORINA
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• HIDRATACION ESPECIAL
– PACIENTES CON HIPERNATREMIA» Na CORREGIDO > 160meq/l
– SOLUCION SALINA AL 0.45%– O BIEN MIXTOS AL MEDIO Y/O
– AGUA LIBRE VIA ORAL O POR SNG
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• CUIDADOS ESPECIALES– DUPLICAR DOSIS DE INSULINA SI:
» EN DOS HRS NO AUMENTA EL BICARBONATO O DISMINUYE LA BRECHA ANIONICA
» SI EXISTE RESISTENCIA A LA INSULINA– REDUCIR A LA MITAD LA DOSIS SI SE CUMPLE ESTE
OBJETIVO
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• CUIDADOS ESPECIALES– MANTENER OSMOLARIDAD SERICA EN 280 -300
mOsm/kg– NO REDUCIR GLUCOSA SERICA >90 mg%/HR
– HEPARINA SUBCUTANEA 5000 UI CADA 12 HRS EN TODO DIABETICO GRAVE
– ANTIBIOTICOS EMPIRICOS SI SE SOSPECHA PROCESO INFECCIOSO PRECIPITANTE
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• MORTALIDAD» CETOACIDOSIS 5%
» ESTADO HIPEROSMOLAR 10-50%
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• COMPLICACIONES– EDEMA CEREBRAL
– SIRS– CHOQUE REFRACTARIO– ACIDOSIS HIPERCLOREMICA
– HIPOGLUCEMIA– HIPOKALEMIA– TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• ESQUEMA MOVIL DE INSULINAGLUCOMETRIAS C/4-8 Hrs
GLUCOSA INSULINA SC
mg/dl UI175-200 4.0201-250 6.0251-300 8.0
301-350 10.0 > 350 12.0 etc...
MANEJO DEL DIABETICO GRAVE
• ESQUEMA DE BOMBA DE INFUSION
SSI 0.9% 250cc + 250 UI IRGLUCOSA SSI + INSULINA
mg/dl ml/hr + UI/hr175-200 4.0 4.0
201-250 6.0 6.0
251-300 8.0 8.0
301-350 10.0 10.0
> 350 12.0 12.0 etc...
GRACIAS