Manejo del Asma Niños 2012 ok

ASMA EN LA INFANCIAASMA EN LA INFANCIAASMA EN LA INFANCIAASMA EN LA INFANCIA

INTRODUCCIÓN: INTRODUCCIÓN: AsmaAsma es una de las enfermedades es una de las enfermedades respiratorias crónicas respiratorias crónicas más frecuentesmás frecuentes en en la edad pediátrica a nivel mundial.la edad pediátrica a nivel mundial. El etiquetar como asmático a un niño, El etiquetar como asmático a un niño, resulta resulta alarmantealarmante para muchos padres de para muchos padres de familia.familia. Asma es un término que aún genera Asma es un término que aún genera mucha mucha ansiedad. ansiedad.

ASMA EN LA INFANCIAASMA EN LA INFANCIAASMA EN LA INFANCIAASMA EN LA INFANCIA

PREVALENCIA: PREVALENCIA: Desde el 1% hasta más del 30% en las Desde el 1% hasta más del 30% en las diferentes poblaciones.diferentes poblaciones. El aumento de la prevalencia y mortalidad El aumento de la prevalencia y mortalidad no se han aclaradono se han aclarado

Mayor exposición a los alergenos y Mayor exposición a los alergenos y patógenos respiratoriospatógenos respiratoriosContaminación del aire (zona urbana)Contaminación del aire (zona urbana)Mayor concientización de la Mayor concientización de la enfermedadenfermedad

Centers for Disease Control and Prevention;1995. DHHS publication No.PHS 95-1782Centers for Disease Control and Prevention;1995. DHHS publication No.PHS 95-1782

Colombia14.1%

Cuernavaca6.6%

Costa Rica23.7%

Panamá17.6%

LimaLima26.0%26.0%

Santiago Central11.7%

Santiago Sur11.1%

Valdivia11.5%

Punta Arenas6.8%

Recife19.7%

Salvador27.0%

São Paulo 23.3%Asunción

19.4%

Montevideo 19.0%

Curitiba 18.4%

Porto Alegre 24.7%Rosario11.8%

Buenos Aires9.9%

La La PrevalencPrevalencia de ia de Asma en Asma en Lima, es Lima, es una de las una de las mas mas importantimportantes de la es de la regiónregión..

Mallol et al. Mallol et al. Pediatr Pediatr Pulmonol Pulmonol 2000; 439-2000; 439-444.444.

Asma en el Perú y ALAsma en el Perú y ALAsma en el Perú y ALAsma en el Perú y AL

Definición de ASMA : Instituto Definición de ASMA : Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Nacional del Corazón, Pulmón y

Sangre (NHLBI) 1997Sangre (NHLBI) 1997 Trastorno Inflamatorio de las vías aéreas

(mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales).

Episodios recurrentes o persistentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente en la noche o temprano en la mañana.

Obstrucción diseminada pero variable variable de las vías respiratorias, reversible espontáneamente o con tratamiento.

Incremento asociado de hiperreactividad bronquial a una variedad de estímulos.

Definición de AsmaDefinición de AsmaDefinición de AsmaDefinición de Asma

Adaptado de Adaptado de Asthma Management and Prevention. A Practical Guide for Public Asthma Management and Prevention. A Practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professionals.Health Officials and Health Care Professionals. National Institutes of Health Bethesda, National Institutes of Health Bethesda, MD, 1995MD, 1995

Engrosamiento de Engrosamiento de membrana basalmembrana basal

Engrosamiento de Engrosamiento de membrana basalmembrana basal Hipertrofia del Hipertrofia del

músculo lisomúsculo lisoHipertrofia del Hipertrofia del músculo lisomúsculo liso

VasodilataciónVasodilataciónVasodilataciónVasodilatación

Tapón de Tapón de mocomoco

Tapón de Tapón de mocomoco

Descamación Descamación del epiteliodel epitelio

Descamación Descamación del epiteliodel epitelio

Hiperplasia de Hiperplasia de glándula glándula

submucosa y de submucosa y de la célula gobletla célula goblet

Hiperplasia de Hiperplasia de glándula glándula

submucosa y de submucosa y de la célula gobletla célula goblet Edema de la mucosa y Edema de la mucosa y

submucosa, submucosa, infiltración con infiltración con

eosinófilos, eosinófilos, neutrófilos, neutrófilos,

mastocitos, células mastocitos, células mononucleares y mononucleares y

células Tcélulas T

Edema de la mucosa y Edema de la mucosa y submucosa, submucosa,

infiltración con infiltración con eosinófilos, eosinófilos, neutrófilos, neutrófilos,

mastocitos, células mastocitos, células mononucleares y mononucleares y

células Tcélulas T

El Asma es una enfermedad El Asma es una enfermedad inflamatoria crónicainflamatoria crónica de de las vías aéreas caracterizada por la las vías aéreas caracterizada por la obstrucción obstrucción de de las vías aéreas y las vías aéreas y limitación del flujolimitación del flujo de aire de aire

Patogénesis del AsmaPatogénesis del AsmaPatogénesis del AsmaPatogénesis del Asma

Factores de Riesgo AmbientalesFactores de Riesgo Ambientales(Causas)(Causas)

InflamacióInflamaciónn

HiperreactividaHiperreactividad de las Vías d de las Vías

AéreasAéreas

Limitación Limitación del flujo de del flujo de

aireaire

SíntomasSíntomasDesencadenaDesencadenantente(s)(s)De: De: Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of

Asthma.Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997 National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997

FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA

Broncoespasmo tardío

NormalNormalNormalNormal Broncoespasmo

precoz

Inflamación Inflamación crónicacrónica

RemodeladoRemodeladoInflamaciónInflamación agudaaguda

• • •

EjercicioEjercicioInfecciónInfecciónIrritantesIrritantesAlergenosAlergenosEtc.Etc.

EjercicioEjercicioInfecciónInfecciónIrritantesIrritantesAlergenosAlergenosEtc.Etc.

Mastocito

Susceptibilidad Genética

LeucotrienosProstaglandina

sTromboxanos

Citoquinas y quimioquinas

EosinófilosEosinófilosNeutrófilosNeutrófilosMonocitosMonocitos

Neutrófilos

Cél epitelial y mucosaFibroblasto

Matriz extracelularMastocitosMacrófagosOtras céls.

inflamatoriasCélula múscular lisa

Vascularización

Histamina

Tos, Sibilancias, Disnea Hiperreactividad

bronquialDisminución de la capacidad pulmonar

Factores de Riesgo en el Desarrollo Factores de Riesgo en el Desarrollo del Asmadel Asma

Factores de Riesgo en el Desarrollo Factores de Riesgo en el Desarrollo del Asmadel Asma

Hizawa N, Freidhoff LR, Chiu YF,etal. Genetic of Chromosomes 5,11. Collaborative Study on the Genetics of Hizawa N, Freidhoff LR, Chiu YF,etal. Genetic of Chromosomes 5,11. Collaborative Study on the Genetics of Asthma (CSGA). J Allergy Clin Immunol. 1998; 102:449-53 Asthma (CSGA). J Allergy Clin Immunol. 1998; 102:449-53

Genética : no mendelianaGenética : no mendeliana

Cromosoma 5 : IL-3, -4, -5, -9, -13, Polimorfismo Cromosoma 5 : IL-3, -4, -5, -9, -13, Polimorfismo del Receptor B2del Receptor B2

Cromosoma 6 : HLACromosoma 6 : HLA Cromosoma 11 : Cadena del receptor B IgECromosoma 11 : Cadena del receptor B IgE Cromosoma 12 : Factor de célula madre e IFN-Cromosoma 12 : Factor de célula madre e IFN-

gamagama Cromosoma 16 : Receptor IL-4Cromosoma 16 : Receptor IL-4

Desencadenantes de Ataques Desencadenantes de Ataques de Asmade Asma

Desencadenantes de Ataques Desencadenantes de Ataques de Asmade Asma

ASMAASMA

Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Principles of Ambulatory MedicinePrinciples of Ambulatory Medicine. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp . Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp 604-635; McFaddenER Jr: En: 604-635; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine.Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-10531047-1053

Alergenos Alergenos ocupacionalesocupacionales

(ej. agentes (ej. agentes sulfuradossulfurados))

Ciertos Ciertos alimentos, alimentos,

aditivos (ej. aditivos (ej. sulfitos) y drogas sulfitos) y drogas

(ej. aspirina)(ej. aspirina)

Cambios Cambios climatológicosclimatológicos

(ej. temperatura, (ej. temperatura, humedadhumedad))

Expresión emocional Expresión emocional extrema (ej. llanto, extrema (ej. llanto,

risa)risa)

Alergenos intra y extra Alergenos intra y extra domiciliarios (ácaros, domiciliarios (ácaros, esporas, mascotas, esporas, mascotas, cucarachas, polen, cucarachas, polen, humo) humo)

Contaminantes Contaminantes ambientales (ej. ambientales (ej. ozono, dióxido ozono, dióxido de azufre)de azufre)Infecciones Infecciones respiratorias respiratorias virales virales (rinovirus, VRS, (rinovirus, VRS, parainfluenzaparainfluenza))

Ejercicio e Ejercicio e hiperventilacihiperventilaciónón

Diagnóstico del Asma: Diagnóstico del Asma: SíntomasSíntomas

Diagnóstico del Asma: Diagnóstico del Asma: SíntomasSíntomas

ASMAASMA

SibilanciSibilanciasas

De Expert Panel Report II: De Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of AsthmaGuidelines for the Diagnosis and Management of Asthma . National Institutes of . National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997; McFaddenER Jr: En: Health, Bethesda, MD, 1997; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal MedicineHarrison’s Principles of Internal Medicine . McGraw- Hill, . McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-1053New York 1991, pp 1047-1053

TosTosOpresión Opresión TorácicaTorácica

Síntomas Síntomas NocturnosNocturnos

Dificultad para Dificultad para RespirarRespirar

Diagnóstico del Asma: Pruebas de Diagnóstico del Asma: Pruebas de Función Pulmonar (FEVFunción Pulmonar (FEV11 y PEFR) y PEFR)Diagnóstico del Asma: Pruebas de Diagnóstico del Asma: Pruebas de Función Pulmonar (FEVFunción Pulmonar (FEV11 y PEFR) y PEFR)

Además de la historia y exámen físico, una medición objetiva de la función pulmonar ayuda a confirmar un diagnóstico de asma, así como a establecer la respuesta al tratamiento.

Los índices más comunes e importantes del flujo espiratorio son :

Volumen espiratorio forzado en 1 seg (VEF o FEV1)

Flujo espiratorio pico o máximo (PEFR o FEM) con variaciones AM-PM

American Thoracic Societym. Lung function testing: selection of reference values American Thoracic Societym. Lung function testing: selection of reference values and interpretive strategies. Am Rev Respir Dis. 1991;144:1202-18 and interpretive strategies. Am Rev Respir Dis. 1991;144:1202-18

DIAGNÓSTICO FUNCIONALDIAGNÓSTICO FUNCIONALDifícil en la infancia

La mayor parte: Asma leve intermitenteImposibilidad de colaboración en los mas pequeños

Niños colaboradores

(> 5 años)

Espirometría y PBD:Patrón obstructivo Reversibilidad

Determinación del PEF

Ejemplo: Niño de 1.10 metros PEF (valor promedio según tabla) : 220 Llega con PEF 160

220 100% 160 X

X = 73 % Su flujometría sería 73%.

MEDICION DEL PEF

VALORES

• 70-80 % Leve • 50-70 % Moderado• < 50 % Grave

MEDICION DEL PEF

Clasificación clínica del Clasificación clínica del Asma por su severidadAsma por su severidad

Exacerbaciones Función pulmonar

PersistenteSevera

PersistenteModerada

FEVFEV11 < 70% < 70%

Variabilidad PEF Variabilidad PEF >30%>30%

Síntomas con ejercicio

InfrecuentesInfrecuentes1cada 4-6 1cada 4-6 semanassemanas

FEVFEV11 70-80% 70-80%

Variabilidad PEF 20-Variabilidad PEF 20-30%30%

FEVFEV11 80% 80% Variabilidad PEF <20%Variabilidad PEF <20%Prueba ejercicio positivaPrueba ejercicio positiva

FEVFEV11 80% 80%

Variabilidad PEF <20%Variabilidad PEF <20%

Sibilancias >1 vez a la Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio semana tras ejercicio mínimomínimo

Sibilancias Sibilancias frecuentes ante frecuentes ante esfuerzo mínimoesfuerzo mínimo

PersistenteLeve

IntermitenteLeve

FrecuentesFrecuentes> 1cada 4-6 semanas> 1cada 4-6 semanas

Frecuentes. Frecuentes. Intercrisis afectan Intercrisis afectan actividad diaria y actividad diaria y sueñosueño

Frecuentes. Frecuentes. Síntomas continuos. Síntomas continuos. Actividad diaria y Actividad diaria y sueño muy alteradossueño muy alterados

Sibilancias >1 vez a la Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio semana tras ejercicio moderadomoderado

Sibilancias leves Sibilancias leves ocasionales tras ocasionales tras ejercicio intensoejercicio intenso

Clasificación del Asma Clasificación del Asma por Niveles de Controlpor Niveles de Control

Controlado No Controlado

Síntomásdiurnos

Limitaciónactividades

Tres o más Tres o más

Características delCaracterísticas del

asma asma

Parcialmente Parcialmente

controlada controlada

presentes presentes

cualquier cualquier

semanasemana

Parcialmente

Controlado

No ( 2 o menos / No ( 2 o menos / semana )semana )

AlgunaAlguna

Más de 2 veces Más de 2 veces /semana/semana

Síntomas nocturnos / Despiertan paciente

Necesidad de med rescate

NoNo

NoNo

No ( 2 o menos No ( 2 o menos /semana )/semana )

AlgunaAlguna

Más de 2 veces / Más de 2 veces / semanasemana

FunciónPulmonar PEF/ FEV1

Exacerbaciones

NormalNormal

NoNo

<80% valor <80% valor Predictivo o mejor Predictivo o mejor Valor personalValor personal

Una o más / añoUna o más / año Una vez / semanaUna vez / semana

Tres o más Tres o más Características delCaracterísticas delasma asma Parcialmente Parcialmente controlada controlada presentes presentes cualquier cualquier semanasemana

HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL

Una gran proporción de asmáticos presentan sus Una gran proporción de asmáticos presentan sus primeros síntomas en los primeros años de la vidaprimeros síntomas en los primeros años de la vida

Estudio TucsonEstudio Tucson: 1246 niños (RN-20 años)1246 niños (RN-20 años)

34% niños: sibilancias precoces (primeros 3 años)34% niños: sibilancias precoces (primeros 3 años)14% siguió presentándolas a los 6 años.14% siguió presentándolas a los 6 años.

Sibiladores transitoriosSibiladores transitorios: : Factor dominante= InfecciónFactor dominante= Infección

Sibiladores persistentes: Factor relevante= AtopiaSibiladores persistentes: Factor relevante= Atopia

¿Influencia del tratamiento?¿Influencia del tratamiento?

¿FACTORES PREDICTIVOS O DE RIESGO?Martinez FD.Development of Wheezing disorder and asthma in preschool children. Pediatrics 2002; 109:362-367Martinez FD.Development of Wheezing disorder and asthma in preschool children. Pediatrics 2002; 109:362-367

0 3 6 11Años

Pre

vale

ncia

SibilanciasTransitorias

Sibilante persistenteNo Atópico

Asma: Atópica/HRB

Fenotipos de Sibilancia en el Niño

Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66

Asma de la Infancia de Comienzo Tardío

0 3 6 11Años

Pre

vale

ncia

SibilanciasTransitorias

Sibilante persistenteNo Atópico

Asma: Atópica/HRB

Fenotipos de Sibilancia en el Niño

Martinez FD Pediatrics 2002; 109:361-66

Indice de Predicción de Indice de Predicción de Desarrollo de Asma futuraDesarrollo de Asma futuraIndice de Predicción de Indice de Predicción de

Desarrollo de Asma futuraDesarrollo de Asma futura

Castro-Rodriguez y Col. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2000;162:1403-6Castro-Rodriguez y Col. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 2000;162:1403-6

Criterios mayores:Criterios mayores: Antecedentes de asma en los padres Dermatitis atópica

Criterios menores:Criterios menores: Eosinofilia en muestra de sangre periférica

(>4%) Sibilancias fuera de las asociadas a períodos

de gripe Rinitis alérgica

Cualquier niño con antecedentes de 3 episodios 3 episodios de sibilanciasde sibilancias en el último año y, al menos, 1 criterio mayor o 2 menores, tenía un 66% de posibilidades de desarrollar asma a largo plazo

Evolución del AsmaEvolución del AsmaTiempoTiempo Metas en el manejoMetas en el manejo Medicación empleadaMedicación empleada

1960s1960s Alivio del broncoespasmoAlivio del broncoespasmo EpinefrinaEpinefrina

1970s1970s Prevención del broncoespasmoPrevención del broncoespasmo Albuterol, TeofilinaAlbuterol, Teofilina

1980s1980s Prevención del broncoespasmo Prevención del broncoespasmo producido por alergenosproducido por alergenos

CromolynaCromolyna

1990s1990s Prevención y resolución de la Prevención y resolución de la inflamacióninflamación

Glucocorticoides Glucocorticoides inhalados, modificadores inhalados, modificadores

leucotrienos?leucotrienos?

2000s2000s Prevenir y revertir la remodelación Prevenir y revertir la remodelación de la vía aéreade la vía aérea

Modificadores de la Modificadores de la enfermedad????enfermedad????

GUIA DE BOLSILLO DIRIGIDO A ENFERMERAS Y MÉDICOSUltima revisión 2010BASADO EN LA ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL MANEJO Y PREVENCIÓN DEL ASMA

1. Desarrollar una relación 1. Desarrollar una relación Médico/Paciente adecuada Médico/Paciente adecuada

2. Identificar y reducir la 2. Identificar y reducir la exposición a factores de exposición a factores de riesgo riesgo

3. Evaluar, Tratar y Monitorizar 3. Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmáticoal paciente asmático

4. Manejar las exacerbaciones 4. Manejar las exacerbaciones del Asmadel Asma

5. Consideraciones especiales5. Consideraciones especiales

Programa de Manejo y Prevención del Asma 5

componentes interrelacionados

Cuidado del AsmaCuidado del AsmaCuidado del AsmaCuidado del Asma

La meta en el cuidado del paciente asmático es La meta en el cuidado del paciente asmático es lograr y mantener un adecuado control de las lograr y mantener un adecuado control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por manifestaciones clínicas de la enfermedad por periodos prolongados.periodos prolongados.

Cuando el paciente asmático está controlado, el Cuando el paciente asmático está controlado, el paciente puede:paciente puede:

Prevenir la mayoría de los ataquesPrevenir la mayoría de los ataques

Evitar la presencia de sintomatología diurna o Evitar la presencia de sintomatología diurna o nocturna ynocturna y

Lograr mantener una adecuada actividad Lograr mantener una adecuada actividad física sin problemasfísica sin problemas

GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010

C 1 Desarrollar una relación Médico C 1 Desarrollar una relación Médico / Paciente / Familia adecuada / Paciente / Familia adecuada C 1 Desarrollar una relación Médico C 1 Desarrollar una relación Médico / Paciente / Familia adecuada / Paciente / Familia adecuada

Evitar factores de riesgoEvitar factores de riesgo

Tomar los medicamentos correctamenteTomar los medicamentos correctamente

Entender la diferencia entre los medicamentos Entender la diferencia entre los medicamentos controladores y de rescatecontroladores y de rescate

Monitorizar el control del estatus del asma por Monitorizar el control del estatus del asma por medio de los síntomas, y si esta disponible. PEF medio de los síntomas, y si esta disponible. PEF (> 5 años).(> 5 años).

Reconocer los signos de empeoramiento del Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar acción.asma y tomar acción.

Buscar ayuda médica cuando sea apropiado.Buscar ayuda médica cuando sea apropiado.

Plan de acción en el asma. Plan de acción en el asma.

GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.GINA Guía para el manejo y prevención del asma en niños. Revisión 2010.

C 2 Identificar y reducir la C 2 Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. exposición a factores de riesgo. C 2 Identificar y reducir la C 2 Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. exposición a factores de riesgo.

No deben evitar el ejercicio (prevenir con B2 No deben evitar el ejercicio (prevenir con B2 acción corta).acción corta).

Niños > 3 años con asma severa: vacunación Niños > 3 años con asma severa: vacunación V.Influenzae V.Influenzae

Humo de tabacoHumo de tabaco

Medicamentos, alimentos y aditivos.Medicamentos, alimentos y aditivos.

Ácaros en el polvo caseroÁcaros en el polvo casero

Animales domésticos con pelajeAnimales domésticos con pelaje

Cucarachas.Cucarachas.

Pólenes exteriores y mohos. Pólenes exteriores y mohos.


Reducción de la exposición a los ácaros

del polvo doméstico

Usar forros para colchones y Usar forros para colchones y almohadasalmohadas Lavar la lencería de cama cada Lavar la lencería de cama cada semanasemana Evitar los rellenos de plumasEvitar los rellenos de plumasAdquirir solo animales de Adquirir solo animales de peluche que puedan lavarsepeluche que puedan lavarse Reducir el nivel de humedadReducir el nivel de humedad

Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el AsmaFuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el AsmaCreado y financiado por NIH/NHLBICreado y financiado por NIH/NHLBI

Reducción de la exposición al Reducción de la exposición al humo del tabaco en el humo del tabaco en el

ambienteambienteExiste evidencia Existe evidencia de una relación de una relación causal entre la causal entre la exposición al exposición al humo del tabaco humo del tabaco en el ambiente y en el ambiente y la exacerbación la exacerbación del asmadel asma..

www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

Reducción de la Reducción de la exposición a las exposición a las

cucarachascucarachasEliminar en lo posible todas las fuentes Eliminar en lo posible todas las fuentes de agua y alimentos para evitar atraer de agua y alimentos para evitar atraer las cucarachas.las cucarachas.

Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el AsmaFuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el AsmaCreado y financiado por NIH/NHLBICreado y financiado por NIH/NHLBI

Reducción de la exposición a Reducción de la exposición a las mascotaslas mascotas

Las personas alérgicas a las Las personas alérgicas a las mascotas no deberían tener mascotas no deberían tener ninguna en casa.ninguna en casa.Como mínimo, no se debe Como mínimo, no se debe permitir que las mascotas entren permitir que las mascotas entren a los dormitoriosa los dormitorios..

www.reeme.arizona.eduwww.reeme.arizona.edu

Provocantes de AsmaProvocantes de Asma

Humo de cigarro y Humo de cigarro y olores fuertesolores fuertes

MascotasMascotas MohoMohoPolvo y Acaros de Polvo y Acaros de PolvoPolvo

Ciertas comidasCiertas comidasRatones y CucarachasRatones y Cucarachas

EjercicioEjercicio Cambio de climaCambio de clima EmocioneEmociones fuertess fuertes

Pasto, arboles, Pasto, arboles, plantas y malezaplantas y maleza

Contaminacion Contaminacion ambientalambiental

Gripe, Gripe, Resfriado, o Resfriado, o sinusitissinusitis

C 3 Abordaje, tratamiento y C 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el monitoreo del control en el paciente asmático. paciente asmático.



* Posterior a cualquier exacerbación se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea* Posterior a cualquier exacerbación se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que seaadecuado.adecuado.† † Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que durante esa semanaPor definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que durante esa semanael paciente se clasifique como no controlado.el paciente se clasifique como no controlado.‡ ‡ No se contempla en niños de 5 años o menores la realización de pruebas de función pulmonar.No se contempla en niños de 5 años o menores la realización de pruebas de función pulmonar.




PASOS - TRATAMIENTO

RESCATE B 2 AGONISTAS AC PRN

PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

SELECIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO O MÁS

AGREGUE UNO O MÁS

ESTEROIDES INHALADOS BAJAS DOSIS

ESTEROIDES INHALADOS BAJAS DOSIS + LABA

ESTEROIDES INHALADOS A DOSIS MODERADAS – ALTAS + LABA

GLUCOCORTICOIDES VO, BAJAS DOSIS

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

ICS DOSIS MEDIAS O ALTAS

ICS DOSIS BAJAS + MODIFICADORES DE LEOCOTRIENOS

ICS DOSIS BAJAS + TEOFILINA AP

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

TEOFILINA AP

ANTI Ig E

OPCIONES DE

CONTROL

Asma como Enfermedad Asma como Enfermedad ProgresivaProgresiva

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICOTRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Vía de administraciónVía de administración

ORALORAL INHALATORIAINHALATORIA PARENTERALPARENTERAL

Dosis menoresDosis menoresEfecto más precozEfecto más precoz

Menores efectos secundariosMenores efectos secundarios

MDIMDIMDIMDI

Precisa coordinación presión-inspiraciónPrecisa coordinación presión-inspiraciónSólo el 10% alcanza vía aéreaSólo el 10% alcanza vía aéreaPropelentes irritantesPropelentes irritantes

CÁMARAS CON CÁMARAS CON MASCARILLA MASCARILLA CÁMARAS CON CÁMARAS CON MASCARILLA MASCARILLA

No requiere coordinaciónNo requiere coordinaciónMenores de 4 añosMenores de 4 años

Mejora depósito pulmonarMejora depósito pulmonarEvaporación propelentesEvaporación propelentes

CÁMARAS CÁMARAS INHALADORES INHALADORES CON BOQUILLA CON BOQUILLA POLVO SECO POLVO SECO

Niños mayoresNiños mayores

No requieren coordinaciónNo requieren coordinaciónMejoran depósito pulmonarMejoran depósito pulmonar

No contienen propelentes irritantesNo contienen propelentes irritantes

http://images.google.com/imgres?imgurl=www.peds.arizona.edu/allergyimmunology/southwest/devices/spacers/images/nebuha1.jpg&imgrefurl=http://www.peds.arizona.edu/allergyimmunology/southwest/devices/spacers/nebuhaler.htm&h=107&w=300&start=3&prev=/images?q=nebuhaler&svnum=10&hl=es&lr=&ie=UTF-8&oe=UTF-8&sa=G

http://images.google.com/imgres?imgurl=www.peds.arizona.edu/allergyimmunology/southwest/devices/inhalers-asthma/images/discus1.jpg&imgrefurl=http://www.peds.arizona.edu/allergyimmunology/southwest/devices/inhalers-asthma/serevent.htm&h=339&w=328&prev=/images?q=diskus&start=160&svnum=10&hl=es&lr=&ie=UTF-8&oe=UTF-8&sa=N

NEBULIZACIÓNNEBULIZACIÓN

Requieren aparatos flujo continuo ORequieren aparatos flujo continuo O22

(6-8L/m)(6-8L/m)Sólo en asma moderada a graveSólo en asma moderada a grave

TRATAMIENTO TRATAMIENTO de mantenimientode mantenimiento TRATAMIENTO TRATAMIENTO de mantenimientode mantenimiento

Modificado García-Marcos. An Esp Pediatr, 2000

Asma Asma IntermitentIntermitentee

Asma Asma Persistente Persistente LeveLeve

Asma Asma PersistentPersistenteModeradeModeradaa

Asma Asma PersistentPersistenteeSeveraSevera

Broncodilatadores B2 de acción corta a demanda

Corticoides inhalados

400 mcg/12h BUD200 mcg/12 h FP

400-800 mcg/12h BUD400-800 mcg/12h BUD 200-400 mcg/12 h FP200-400 mcg/12 h FP

BB22- acción prolongada- acción prolongada

Cromoglicato/nedocromil Cromoglicato/nedocromil o Teofilina retardada o o Teofilina retardada o

AntileucotrienosAntileucotrienos

Teofilina retardada o Teofilina retardada o AntileucotrienosAntileucotrienos

Cs oralesCs orales

Salmeterol/FluticasonaSalmeterol/FluticasonaFormoterol/BudesonidaFormoterol/Budesonida

Dosis diaria comparativa por edad para Glucocorticoesteroides (GCI) inhaladosDosis diaria comparativa por edad para Glucocorticoesteroides (GCI) inhalados

Droga Dosis diaria baja (g) Dosis diaria media (g) Dosis diaria alta (g)

> 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5

Droga Dosis diaria baja (g) Dosis diaria media (g) Dosis diaria alta (g)

> 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5 > 5 Edad < 5

Beclometasona Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400>500-1000 >200-400 >1000 >400

BudesonidaBudesonida 200-600 100-200 600-1000 >200-400600-1000 >200-400 >1000 >400

Budesonida-Neb Suspensión xa Inhalación

250-500 >500-1000>500-1000 >1000

Ciclesonida 80 – 160 80-160 >160-320 >160-320 >160-320 >160-320 >320-1280 >320

Flunisolida 500-1000 500-750 >1000-2000 >750-1250>1000-2000 >750-1250 >2000 >1250

FluticasonaFluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500>250-500 >200-500 >500 >500

Mometasona furoato 200-400 100-200 > 400-800 >200-400> 400-800 >200-400 >800-1200 >400

Triamcinolona acetonida 400-1000 400-800 >1000-2000 >800-1200>1000-2000 >800-1200 >2000 >1200

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Niño de 10 años de edad quién es Niño de 10 años de edad quién es llevado a consulta por ser tosedor llevado a consulta por ser tosedor crónico, principalmente cuando crónico, principalmente cuando corre. corre.

Al interrogatorio dirigido la madre Al interrogatorio dirigido la madre niega otros síntomas niega otros síntomas respiratorios. respiratorios.

A la exploración física no se A la exploración física no se encontraron alteraciones.encontraron alteraciones.

El diagnóstico clínico más El diagnóstico clínico más probable es:probable es:

a)a) Infecciones de vías aéreas de Infecciones de vías aéreas de repeticiónrepetición

b)b) Rinitis crónicaRinitis crónica

c)c) Bronquitis crónicaBronquitis crónica

d)d) AsmaAsma

En este mismo caso, al no encontrarEn este mismo caso, al no encontrar

alteraciones en el niño, el métodoalteraciones en el niño, el método

diagnóstico de primera elección es:diagnóstico de primera elección es:

a)a) Rx de tóraxRx de tórax

b)b) EspirometríaEspirometría

c)c) Pruebas cutáneasPruebas cutáneas

d)d) RinomanometríaRinomanometría

La espirometría muestra un FEV1 La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de un patrón funcional respiratorio de tipo:tipo:

a) Normala) Normal

b) Restrictivob) Restrictivo

c) Obstructivoc) Obstructivo

d) Mixtod) Mixto

La espirometría muestra un FEV1 La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de un patrón funcional respiratorio de tipo:tipo:

a) Normala) Normal

b) Restrictivob) Restrictivo

c) c) ObstructivoObstructivo

d) Mixtod) Mixto

En base a los datos clínicos y En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es:para el control a largo plazo es:

a) Penicilinaa) Penicilina

b) Salbutamolb) Salbutamol

c) Fluticasonac) Fluticasona

d) Ambroxold) Ambroxol

En base a los datos clínicos y En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es:para el control a largo plazo es:

a) Penicilinaa) Penicilina

b) Salbutamolb) Salbutamol

c) c) FluticasonaFluticasona

d) Ambroxold) Ambroxol

Meses después el niño se encuentra clínicaMeses después el niño se encuentra clínica

y funcionalmente controlado; sin embargo,y funcionalmente controlado; sin embargo,

dada la edad del paciente y la posibilidad dedada la edad del paciente y la posibilidad de

recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:

a)a) InmunoterapiaInmunoterapia

b)b) Cambiar medicamentos a vía oralCambiar medicamentos a vía oral

c)c) EducaciónEducación

d)d) KetotifenoKetotifeno

En el mismo caso, el fármaco deEn el mismo caso, el fármaco de

elección para el control rápido de loselección para el control rápido de los

síntomas respiratorios es:síntomas respiratorios es:

a)a) Salbutamol en jarabeSalbutamol en jarabe

b)b) Salbutamol inhaladoSalbutamol inhalado

c)c) Prednisona oralPrednisona oral

d)d) Hidrocortisona IVHidrocortisona IV

Un año después el niño se encuentraUn año después el niño se encuentra

asintomático. La madre acude al asintomático. La madre acude al consultorio porque desea saber si su consultorio porque desea saber si su

hijo ya se ha curadohijo ya se ha curado

Usted le responde que el asma Usted le responde que el asma es:es:

a)a) CurableCurable

b)b) Incurable e incontrolableIncurable e incontrolable

c)c) Incurable y controlableIncurable y controlable

d)d) No se modifica con el tiempoNo se modifica con el tiempo

ASMAASMA

MORTALIDADMORTALIDAD

Rackemann FM, Edwards MC. N Engl J Med Rackemann FM, Edwards MC. N Engl J Med 1952; 246:8151952; 246:815

648 niños, seguimiento durante 20 años648 niños, seguimiento durante 20 años

10 muertes por asma: 10 muertes por asma: 1.5%1.5%

Blahir H. Arch Dis Child 1977; 52:613Blahir H. Arch Dis Child 1977; 52:613

267 niños, seguimiento mayor a 20 años267 niños, seguimiento mayor a 20 años

3 muertes por asma: 3 muertes por asma: 1.1%1.1%

Asma Asma Directivas FuturasDirectivas Futuras

Farmacoterapia:Farmacoterapia: Hay una necesidad critica para desarrollar Hay una necesidad critica para desarrollar

medicamentos que alteren la progresión del medicamentos que alteren la progresión del asma.asma.

Hasta la fecha, un modificador de la Hasta la fecha, un modificador de la enfermedad verdadera no ha sido identificado.enfermedad verdadera no ha sido identificado.

Medicación inmunomoduladora, como la anti Ig Medicación inmunomoduladora, como la anti Ig E, son potenciales modificadores de la E, son potenciales modificadores de la enfermedad.enfermedad.

Una selección de la medicación podría estar Una selección de la medicación podría estar basada en el genotipo y fenotipo del asmabasada en el genotipo y fenotipo del asma..

El asma infantil es una patología El asma infantil es una patología compleja que no sólo involucra los compleja que no sólo involucra los bronquios, sino que tiene bronquios, sino que tiene repercusiones sistémicas en el repercusiones sistémicas en el cuerpo del niño, su mente y en el cuerpo del niño, su mente y en el entorno familiar. entorno familiar.

Por tal motivo quien pretenda controlar el asma solamente con medicamentos, logrará un efecto muy limitado en el manejo de la enfermedad .

ConclusiónConclusión

Manejo del Asma Niños 2012 ok

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