IX Jornadas de ASCARICA

MANEJO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA: 

CLAVES PARA CONSEGUIR EL RETO EN ATENCION PRIMARIA

Dr Jose Luis GorrizServicio de Nefrología

Hospital Universitario Dr Peset.Departamento de Medicina

ValenciaSta Cruz de Tenerife, 6 de Febrero de 2014

Realidad de la Enfermedad renal crónica• Elevada prevalencia

– Envejecimiento población– DM, obesidad– Mejor control de las complicaciones CV.

• Implicación en pronóstico cardiovascular.

• Elevados costes.• Identificación precoz en individuos con riesgo elevado de 

acontecimientos cardiovasculares.• Mejorar su pronóstico mediante una intervención precoz en el 

diagnóstico y tratamiento(Es MODIFICABLE)• CLAVE la actuación de ATENCIÓN PRIMARIA y la interrelación 

con Nefrología.Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62

10

6,7

8,7

11,5

14,7

23,5

24,9

0 5 10 15 20 25 30

Otras/no filiada

Poliquistosis

PN cronica

Glomerular

Vascular

No filiada

Nefrop diabética

%

IRCT: Causas de enfermedad renal primaria (incidentes) (Año 2012)

Posibilidadde prevención

60 %

REGISTRO DE ENFERMOS RENALES DE CANARIAS (RERCAN) 2013

Censo de la Comunidad Autónoma de Canarias 1 de enero de 2013

HOMBRES MUJERES TOTAL

Tenerife 444.572 454.108 908.555

La Palma 42.457 43.011 87.163

La Gomera 11.382 10.968 23.076

El Hierro 5.644 5.389 10.995

Prov. S/C de Tenerife 504.055 513.476 1.017.531

Gran Canaria 423.718 428.507 850.391

Fuerteventura 55.866 50.570 104.072

Lanzarote 72.581 69.551 142.517

Prov. Las Palmas de Gran Canaria

552.185 548.628 1.100.813

Canarias 1.056.240 1.062.104 2.118.344

7

1427

4131

1

113

31

18

-10

10

30

50

70

90

110

130

150

Sistémica PQR Otra

No filiada N isquémica N familiar

Ndiabética N inters GNC

DM42,8%

Pacientes incidentes en diálisis en Canarias: 264

Tasa: 124.62 pmp.

ENFERMEDAD DE BASE

SERVICIO DE NEFROLOGÍAConsulta de ERCA

A 31 diciembre 2014  →  215 pacientes

Cortesia Dr J. Navarro

Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62

Nuevo estadiaje de la ERC

Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62

Criterios de derivación a Nefrología

• Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g.• FG estimado < 30 ml/min/1,73 (<45 en < 70 a.).• Progresión renal• HTA resistente y ERC• Alteraciones electrolíticas • Anemia renal. 

Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62

Criterios de remisión a Nefrologia

• Dependerán del  FGe, velocidad de progresión, albuminuria, comorbilidad, signos de alarma:

– Hematuria no urologica + proteinuria – Deterioro del FGe  >25 % en 1 mes (descartados factores exógenos: 

diarrea, vómitos, depleción por diuréticos en tratamiento con IECAs o ARA II).

• FGe < 30 ml/min/1.73 m2 (excepto si > 80 años sin progresión renal, Albuminuria <  300 mg/g, sin signos de alarma y sin planteamiento de tratamiento sustitutivo renal).

• Albuminuria: Coc Alb/creat > 300 mg/g. 

Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62

Otros motivos para remitir a Nefrología

– Deterioro agudo en la función renal (caída del FGe > 25 %)  <1mes descartados factores exógenos.

– Progresión renal ( caída del FGe > 5 ml/min/año).– ERC e HTA resistente, refractaria al tratamiento*.– Alteraciones en el potasio (> 5,5 o < 3,5 mEq/L sin recibir diuréticos).

– Anemia renal: Hb< 10,5 g/dL con ERC a pesar de corregir ferropenia (IST > 20% y ferritina > 100 ng/ml o mmol/L)

– Presencia de signos de alarma (ver dispositiva anterior).– Sospecha de nefropatía no diabética (no retinopatía, hematuria, …)

Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62

*dependerá de existencia cada estrategia en unidades de HTA

Regla mnemotécnica

30-300Filtrado glomerular estimado < 30 ml/min/1,73 m2

Cociente albumina/creatinina en orina > 300 mg/g

Docconsen

so ERC

. Martin

ez‐CastelaoA, Gorriz

JL. N

efrologia 20

14;34(2):243

‐62

Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62

Frecuencia de visitas en el seguimiento

Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62

“Zonas grises” o no tan grises

• Albuminuria entre 30 y 300 mg/g

• FG entre 30‐45 ml/min/1,73 m2, (quizá entre 20‐45 ml/min/1,73 m2 según edad)

• HTA “pseudorefractaria”

Motivo principal de consulta (n=1653) (2004‐2013) (muestras aleatorias)

34

50

3

0 20 40 60

%

Alt electroliticas

Proteínuria Hematuria

Deterioro renal agudo/sugagudo

Enfer.renal crónica

HTA

12

1 

%

Procedencia

Se analizaron 1653 primeras visitas

Porcentaje

XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013

Evolución porcentaje de remisión adecuada desde AP

45,956,3

69,7 66,775,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Fase 1‐2004 Fase 2‐2005 Fase 3‐2007‐08 Fase 4‐2009 Fase 5‐2010 a2012

Se analizaron 1453 primeras visitas de diferentes periodos

XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013

Experiencia de la consulta no presencial en Nefrologia.

Hospital Universitario Dr Peset. Valencia

Normal

Propuesta de AP

Consultarápida

(1 /semanal)

No candidato aconsulta Nefro

Ver el pacienteen 1-2

semanas

Lista deespera

Respuesta on line(Abucasis)

y llamada alpaciente

Valoración por un nefrólogo

Establecerprioridad

Urgente

Ver el pacienteen < 1 semana(posibilidad citar

< 48 h)

- Consulta analitica web- Consulta Abucasis (AP)- Consulta Radiología

Consulta no presencial

16 % de las “primeras visitas“ anuales

XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013

Pacientes y métodos

25

55

113

0

20

40

60

80

100

120

2010 2011 2012

• Desde Septiembre de 2010 hasta Diciembre de 2012:  194  propuestas respondidas por sistema electrónico (consulta no presencial)•Las  consultas respondidas en 2012 han supuesto el 16 % de las primeras visitas de la consulta externa.•Edad media:  68 ±17 años (rango 16‐90). 

178

15

AP

IC hospital

92 %

8 %

Nº de consultas respondidas Procedencia

XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benidorm, 1‐3 Marzo 2013

Consulta no presencialMotivos de consulta (%)

2

2

10

3

2

5

23

53

0 10 20 30 40 50 60

Creat orina elevada

Electrolitos

Otros

Quistes renales

Disf. Renal aguda

HTA no refractaria

albuminuria < 300

FG reducido

El 16 % delos pacientes no presentaba patología renal

N= 147

%

XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benidorm, 1‐3 Marzo 2013

Consulta no presencial de NefrologíaResolución (%)

1

2

7

16

5

21

48

0 10 20 30 40 50 60

Disf. Renal subaguda

Alt electrolitos

Otros

No patologia renal

HTA no refractaria

albuminuria < 300

FGe reducido

Solamente 4 pacientes (0.5 %) fueron remitidos de nuevo a consulta durante los dos años de estudio (2 a petición propia del paciente y 2 por presentar patología no reflejada en la propuesta).

XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benidorm, 1‐3 Marzo 2013

Consulta no presencialCaracterísticas de los pacientes

FG como motivo de remisión

Albuminuria leve como motivo de remisión

p

Varon 33 % 62 % 0.001

Diabetes mellitus 41 % 34 % 0.01

Edad 75 ± 11 59 ± 19 0.001

Coc alb/creat, mg/g 40 ± 50 106 ± 96 0.01

Creatinina, mg/dl 1,28 ± 0,26 0,8 ± 0,1 0.01

FG (ml/min/1,73) 48 ± 10 77 ± 16 0.001

Hb, gr/dl 11,6 ± 1,4 12,6 ± 0,8 0.01

XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013

Pacientes remitidos por FG bajo.Consulta no presencial (“on line”)

Hosp. Universitario Dr Peset

H Dr PesetFGe (CKD‐EPI)ml/min/1,73

H Dr PesetCreatinina (mg/dl)

H. Dr PesetN=102

< 60 a. 55 ± 5 1,0 ± 0,1 6 %

60‐69 a. 56 ± 8 1,3 ± 0,1 4 %

70‐79 a 49 ± 10 1,3 ± 0,2 38 %

≥ 80 a. 43 ± 9 1,2 ± 0,2 38 %

Mas de 2/3 de los pacientes remitidos por FG bajo son mayores de 70 años

XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013

Evolución demoras en consulta de Nefrologia. Hospital Universitario Dr Peset. Servicio de admisión

0

10

20

30

40

50

60

70

2004

2008

feb‐09

abr‐09

jun‐09

ago‐09

oct‐09

dic‐09

feb‐10

abr‐10

jun‐10

ago‐10

oct‐10

dic‐10

feb‐11

may‐11

jul‐1

1sep‐11

nov‐11

ene‐12

mar‐12

may‐12

dic‐12

Protocolo

RefrescarVisita a centros

Consulta rápidaConsulta on line

Datos proporcionados por el Servicio de Admisión (Dra Gema Gil)

Diasd

emora

¿Cuál es la actitud del médico de AP en esas “zonas grises”? 

¿cómo mejorar las “zonas grises”

• Utilización del protocolo de derivación.• Conocimiento de actitudes en albuminuria leve (30‐300 mg/g)  y disminución leve del FG (30‐45).

• Prevención de nefrotoxicidad.• Ajuste de fármacos en insuficiencia renal

Actitud en albuminuria leve (I)

• Ojo: variabilidad de la albuminuria.• Optimizar el control glucémico en diabéticos.• Optimizar el tratamiento de la HTA (cifras objetivo).

– 140/90 mmHg sin albuminuria– “Tendencia a 130/80” si abuminuria.– Individualización. Evitar hipoperfusión en ancianos

• Utilizar bloqueadores del SRAA a dosis plenas si el potasio lo permite.

• Utilizar diuréticos (potencian el bloqueo SRAA).– Tiacidas o diureticos de asa si FG< 30.

Actitud en albuminuria leve (II)

• Evitar sobrepeso/obesidad.• Otras acciones

– No referenciadas en las guias, pero demostrada la eficacia en multiples estudios. Pueden ser de interés:

• Vitamina D?1

• Pentoxifilina? 2‐3

• Nuevos productos en fase de ensayo (atrasentan, piridorina)

• Automedida de la PA para optimizar tto.

1.‐Molina P, Gorriz JL et al. Nephrol Dial Transplant 2014; 29:99‐1092.‐McCormick BB. Am J Kidney Dis 2008; 52: 454‐4633.‐ Navarro‐Gonzalez J. J Am Soc Nephrol. 2014 Jun 26

Actitud en pacientes con disminución leve del FG (I)

• Estimar el filtrado gomerular (CKD‐EPI o MDRD).– Pacientes con FG  ajustar determinados farmacos

• Importancia de la realización de ecografía desde AP (descartar causas tratables):– ERC estadio 4‐5 o ERC con proteinuria– Hematuria macroscópica o albuminuria persistente.– Sintomatología de obstrucción del tracto urinario.– Edad > 15 años e historia familiar de riñones poliquísticos.– Infecciones urinarias de repetición con participación renal.

Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62

Actitud en pacientes con disminución leve del FG (II)

• Considerar la nefroangioesclerosis como la principal causa de ERC. Prevención de la nefrotoxicidad.

• Valorar datos a favor o en contra de nefropatia diabética.• Ajustar fármacos a función renal. Evitar AINES.• Evitar hiperkalemia (en muy ancianos, cuidado con 

IECAs/ARA).• En ancianos (> 80‐85 a) sin albuminuria:

– No hay indicación especifica de IRAC/ARA II. Probablemente mejor Antag Ca / Diureticos.

– En insuf cardiaca utilizar baja dosis (β‐bloq, IECA, ARA II)

Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62

Actuación sobre otros factores de progresión renal

• Evitar el sobrepeso:– En DM obesos, la perdida de peso  Albuminuria, riesgo CV1‐2. – Cirugía bariatricaPA, albuminuria, inflammacion3

– Cirugía bariatricas está indicada en DM con IMC > 354.

• Restrcción proteica (0.8 g/kg/dia): recomendada en ERC estadio 45.

• Evitar tabaquismo :– Abandono del tabaquismo  prevencion de la nefropatia diabética6.

• Dislipemia?• Bajo estatus socioeconómico

1.‐Duran‐Perez EG. Metab Syndr Relat Disord 2011;9:483‐9.2. Afshinnia F,Nephrol Dial Transplant. 2010;25(4):1173e1183.3.‐ Neff K.J. Nephrol. Dial. Transplant. 28 (Suppl. 4), iv73–iv82 (2013)

4.‐ ADA guidelines. Dian Care 2014 2014. Suppl 1.5.‐ KDOQI guideines CKD. Am J Kidney Dis. 2007;49(2 suppl 2):S12eS154.

6. Haire‐Joshu D, Diabetes Care. 1999;22(11):1887e1898.

Control de la glucemia en nefropatia diabética

• Objetivos:– Reducir las complicaciones micro y macrovasculares.– Evitar los episodios de hipoglucemia.

• HbA1c target: – HbA1c: 7 % – HbA1c 8%

• En pacientes con mucha comorbiidad y enf micro o macrovascularavanzada que yoenen dificultad de conseguir control glicemico estricto.

ADA guidelines 214. Diab Care 2014 (Suppl 1)Gomez Huelgas R, Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(1): 34‐45

Nefrologia 2014;34(1):34‐45 

Fármaco Ajuste Dosis con f. renal normal

Dosis en FG entre 15-50

Digoxina Importante 0.25 mg/dia Aprox. ½ dosis

Atenolol Importante 50-100 mg/dia 50 %

Aciclovir Moderado 5 mg/kg/ 8 h 5 mg/kg/12-24 h

Fluconazol Moderada 50-200 mg/kg/dia 25-50 mg/kg/dia

Etambutol Moderada 15 mg/kg/dia 50 %

Aminoglucósidos(preferible otras alternativas)

Genta, Tobra, amikacina

30-50 % de la dosis habitual

Amoxicilina Moderada 500-750/ 8-12 h Mitad de la dosis

Metformina Moderado 850 mg / 12 h Contraindicado con FG< 30

Alopurinol Moderado 300 mg/dia 100 mg/dia

Vancomicina (uso hospitalario) Importante 1 gr/12 h 1 gr/ d-4 dias

Farmacos utilizados en AP que requieren ajuste por insuficiencia renal

Guias para el control de la presión arterial y mi opionión

• ADA: 140/80. Algunos pacientes 130/80 mmHg• KDIGO: 

• Pacientes sin albuminuria: < 140/90 mmHg (cualquier Fco)• Pacientes con albuminuria : < 130/80 mm Hg (RAAS):

• Sobre todo albuminuricos/proteinuricos si lo toleran.

• Considerar edad y comorbilidad (> 80 y, > 85 >) (150‐160 mmHg?)• Individualizar. Seleccionar aquellos pacientes que se beneficiaran de 

mayor reducción de la PA  con un control mas estricto (presencia de miro/macroalbuminuria), pero sin arterioesclarosis avanzada. No bajar de < 120 mmHg. 

• Instruir a los paciente para automedida de PA. Si precisa, MAPA.

2013 ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013ADA 2012 Diabetes Care 2011;34:S4-S10

KDIGO Guidelines BP in CKD. Kidney Int 2012; 2 (Suppl): 363‐369ESH/ESC 2009: Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121‐58.

¿Qué fármacos? 

• Lo importante es bajar la presion arterial (mas que el fármaco).• Pero bloqueo del SRAA ha demostrado mayor prevención de 

complicaciones (renal, cardiaca y cerebral). • Tolerancia y ausencia de efectos adversos influen en la elección

del fármaco y cumplimiento.• Pacientes con albuminuria: IECA o ARA II.• Pacientes sin albuminuria: No hay evidencia de que un fármaco

sea mejor que otro. • En pacientes normotensos no esta indicado ni IECA ni ARA II en 

relacion con la prevención de la nefropatia diabetica. 

KDIGO Guidelines BP in CKD. Kidney Int 2012; 2 (Suppl): 347‐356

Prevención de Nefrotoxicidad

• Evitar nefrotóxicos• Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos.

• Evitar el uso de fármacos que producen depleción brusca de volumen y que pueden provocar daño tubular sobretodo en situaciones de deshidratación.

• Evitar AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal.

• Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el anciano y en el diabético. Ojo IECAs y ARA II en muy ancianos.

Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62

Nefrologia 2012;32(4):419‐26

a) riesgo muy alto de hipoglucemias; b) riesgo alto de hipoglucemias; c) riesgo de insuficiencia cardíaca

glipizida?glipizida?

Establecer diagnóstico de HTA resistenteRe

misión

 a  unidad de

 HTA

Conclusiones• La elevada prevalencia de ERC en la población, especialmente anciana, y sus implicaciones en el pronóstico CV, obliga a establecer estrategias para un adecuado abordaje.

• Para ello es fundamental la colaboración entre Atención Primaria y Nefrología basada en protocolos existentes consensuados sobre los  criterios de diagnóstico y remisión de pacientes, de forma que aquellos pacientes con escasa posibilidad de progresión deberán ser valorados y controlados por Atención Primaria. 

Dr

Gracias por su atención