Manejo de los Trastornos de Ansiedad (por Carlos García)
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ATENCIÓN A LOS T. DE ANSIEDAD.(PCAPSM)
Carlos García Yuste. Psiquiatra USM-Carlet.
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INTRODUCCIÓN• Es frecuente: -20% de la población general padece algún tipo de TA a lo largo de la vida. -25% de pacientes en AP presentan características clínicas ansiedad. - fobia simple es el más prevalente (7,7% para la ESEMeD)
• Suele iniciarse entre los 20 y 40 años.• Afecta casi el doble a las mujeres. Factores de riesgo principales.• Historia familiar de TAG.
• Se caracteriza por miedo (respuesta emocional ante una amenaza) y ansiedad (respuesta anticipatoria a una amenaza futura) excesivos junto a alteraciones conductuales asociadas (evitaciones) que afectan a al funcionalidad del individuo.
• Hay mayor incidencia de enfermedad psicosomática y un incremento de comorbilidad con enfermedades médicas.
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ETIOPATOGENIA
• FACTORES BIOLÓGICOS (agregación familiar): - Alteraciones neuroquímicas: disfunción sistemas GABA, 5HT y NA. - Alteraciones estructurales del sistema límbico (córtex frontal), tálamo,
ganglios basales.
• FACTORES COGNITIVOS: - Personalidades ansiosas > atención a detalles menores. <capacidades de afrontamiento dificultades.
• FACTORES PSICOSOCIALES/AMBIENTALES: - Educación, ambiente familiar, situaciones estresantes,etc.
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CLASIFICACIÓN
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síntomas físicos:• Vegetativos: sudoración, sequedad
de boca, mareos, inestabilidad.• Neuromusculares: temblor, tensión
muscular, cefaleas, parestesias.• Cardiovasculares: palpitaciones,
taquicardia, dolor precordial.• Respiratorios: disnea.• Digestivos: nauseas, vómitos,
dispepsia, diarrea/estreñimiento, aerofagia, meteorismo.
• Genitourinarios: micción frecuentes, problemas en la esfera sexual
Síntomas psíquicos:• Preocupación, aprensión.• Sensación de agobio.• Miedo a perder el control, a
volverse loco o sensación de muerte inminente.
• Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria.
• Irritabilidad, inquietud, desasosiego.
• Conductas de evitación.• Inhibición o bloqueo psicomotor.• Obsesiones o compulsiones.
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Trastorno de pánico: Crisis recurrentes, inesperadas y bruscas, de síntomas físicos que aumentan
rápidamente con miedo, malestar intenso, sensación de muerte inminente. Duración entre 15-30 min.
• Agorafobia: Miedo a espacios abiertos, multitudes, dificultad para salir de casa, etc con temor
a que se produzcan ataques de pánico. Es el más discapacitante (evitaciones).• Fobia social:
Aparece ansiedad ante la exposición a situaciones sociales fuera del entorno familiar. Suele asociarse a consumo sustancias y t. depresivo.
• Fobia simple: Ante estímulos concretos: animales, sangre,alturas,etc. La evitación es frecuente y
de inicio infancia-adolescencia….• T. de adaptación:
Síntomas variados ante acontecimientos vitales.• T. ansiedad generalizada (TAG):
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
• T. ansiedad generalizada (TAG): “Cajón de sastre” y “secuela” de un t. de ansiedad mal tratado. Desencadenante principal: estrés crónico ambiental sin clara relación con
circunstancia específica.
CRONICIDADCriterios clínicos:
A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación) >6 meses.B. Difícil de controlar la situación.C. A+B se asocian a >3 sintomas: inquietud/fatigabilidad fácil/dificultad para
concentrarse/irritabilidad/tensión musc./t. del sueñoD. A,B ó C provocan malestar significativo o deterioro del funcionamiento.E. No puede atribuirse a efecto de sustancias o enf. médica.F. La alteración no puede explicarse mejor por otro t. mental.
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DIAGNÓSTICO.• La mejor herramienta diagnóstica es la entrevista clínica:
Preguntas abiertas: ¿Cómo le están yendo las cosas últimamente? ¿Considera usted que está teniendo algún problema de estrés, preocupaciones
o ansiedad excesivos?” en caso afirmativo
¿Me lo puede contar? ¿Cuándo empezó la dificultad excesiva? ¿Hubo algún cambio o estrés importante en su vida ?
Utilización de silencios y lenguaje extraverbal. Respetuosos.
• Exploración física y exámenes complementarios.
• Las escalas de ansiedad y depresión ayudan al dº pero no lo sustituye.
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DIAGNÓSTICO
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
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TRATAMIENTO.
EL TRATAMIENTO DEBE ESTAR BASADO EN LOS PRINCIPIOS DE BUENA PRÁCTICA, EVITANDO TANTO LA BIOLOGIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS PSÍQUICOS COMO LA PSIQUIATRIZACIÓN O PSICOLOGIZACIÓN DEL SUFRIMIENTO MENTAL, GENERANDO AUTONOMÍA Y SATISFACCIÓN EN LOS PACIENTES Y PROFESIONALES.
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TRATAMIENTO.
No siempre son necesarias intervenciones psicoterapéuticas o farmacológicas:
ANSIEDAD MODERADA, DE INICIO RECIENTE, ASOCIADA A ESTRESORES VITALES Y POCO INCAPACITANTES.
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TRATAMIENTO. Recomendaciones generales.
Consejos para superar sus crisis de ansiedad:
• Es importante que recuerde que no está ante un peligro fuerte, ni tan grave como pueda llegar a creer. No sucederá nada peor.• No permita que el pánico aumente con otros pensamientos atemorizadores. Interrumpa lo que estépensando y observará que así el miedo comienza a desaparecer por sí mismo.• Intente calmarse y relajarse poco a poco.• Practique una respiración lenta y relajada. Imagine que es un globo que se hincha lentamente yluego se deshincha.• Espere y deje tiempo al miedo para que se pase.• Piense en el avance que ha hecho hasta ahora, a pesar de todas las dificultades. Piense en losatisfecho que estará cuando lo consiga.• Cuando empiece a sentirse mejor y esté dispuesto a continuar, comience de forma tranquila yrelajada. No hay necesidad de esfuerzo ni prisas.• Intente distraerse, ahora que el nerviosismo ha bajado. Hable con alguien, dé un paseo, etc.
¡¡Cuanto más aprenda a manejar el miedo, menos miedo tendrá, y se sentirá más libre!!
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TRATAMIENTO. Recomendaciones generales.
Debemos intentar:• Aliviar los síntomas. • Evitar las secuelas. • Ayudar y/o asesorar en la resolución de problemas psicosociales.• Buscar la efectividad en términos de coste/beneficio. • Se debe plantear un enfoque terapéutico integral, teniendo en cuenta tanto
las medidas psicosociales como las farmacológicas.• Adecuada información al paciente y familia:
Empatía (reconocer sufrimiento e incapacidad) Concreta. Comprensible. Naturaleza y evolución del proceso.
• Ofrecer opciones terapéuticas y recursos según grado de sufrimiento y deterioro funcional.
• Implicar al paciente/familia en el Tto.
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¿Cómo pueden ayudarme la familia y los amigos?• No trivializar sobre lo que está ocurriendo y hacer que la persona se sienta
comprendida.• Escucharle sin ser críticos; evitar el “venga, si eso no es nada”.• Acompañarle al centro de salud si es necesario o conveniente.• Informarse sobre el tipo de tratamiento que está siguiendo. Conocer lasdistintas opciones de tratamiento también ayuda a aprender más sobre laansiedad.• Observar y prestar atención a los cambios en el comportamiento de lapersona que tiene el problema.• Animarle en la realización de actividades que puedan resultarle agradables o
placenteras.• Apoyarle en enfrentarse a sus miedos, siempre de mutuo acuerdo y sinpresión.• Ayudarle a obtener información complementaria y útil sobre la ansiedad.
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GUÍAS DE INFORMACIÓN Y CONSEJO.
http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/documentosacc.asp?pagina=gr_smental_23_12_gauto_2
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TRATAMIENTO.
• No farmacológico: Terapia cognitivo conductual (relajación muscular, entrenamientos respiratorios,
exposición en vivo y diferida) Terapia psicodinamica. Autoayuda on line/biblioterapia.
• Farmacológico: Antidepresivos: -Tto de elección: ISRS (sertralina)/ISRSN (duales) (venlafaxina) -Comenzar con baja dosis, escalado lento hasta dosis antidepresiva. -Tiempo utilización como en t. depresivos. Benzodiazepinas: -Coadyuvante de los atd. -Alivio rápido de síntomas. -Tiempo utilización: < 4-6 semanas (dependencia) -Usar semivida media o larga; diazepam, clorazepato, etc -En crisis aguda: alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam
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INDICACIONES POSOLOGÍA
BENZODIAZEPINAS
MIDAZOLAM CORTA Insomnio. 7,5-15 mg
ALPRAZOLAM
INTERMEDIA
A). Ansiedad generalizada. B). Trastornos por angustia +/- agorafobia.
A). 0,25-0,5mg/8h (máx. 10 mg/día). RETARD: 1 mg/día.B). 0,5mg/8 horas. RETARD: 0,5-1 mg/24h
BROMAZEPAMAnsiedad, obsesiones, compulsiones, fobias, hipocondrías. Alt. conducta.
1,5-6 mg/8hInsomnio: 3-6 mg
KETAZOLAM Ansiedad 15-30 mg/día
LORMETAZEPAM Insomnio. 1-2 mg/día
LORAZEPAM Ansiedad, alteraciones sueño. 1-2 mg/8-12 h
CLORAZEPATO
LARGA
Ansiedad, insomnio, síndrome de abstinencia alcohólica.
ORAL: 5-15mg/6-12 h.PARENTERAL: 40-60mg/día (en2-3dosis)
DIAZEPAM
A). Ansiedad, agitación tensión psíquica.B). S. abstinencia alcohólica.
A). 2-10 mg/6-12h
B). 10 mg/6-8h.
DURACIÓN
EFEC
TO
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Benzodiacepinas ansiolíticas. Vida media y dosis
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TRATAMIENTO
• T. de pánico con o sin agorafobia:
Tto elección : ATD (A) BDZ?: útiles al principio (B) Psicoterapia elección: TCC
• Fobia social: Tto elección : ATD (paroxetina y
escitalopram) (A) BDZ?: Psicoterapia elección: TCC (B)
• T. De ansiedad generalizada: Tto elección : ATD (A) BDZ?: útiles al principio (B) Psicoterapia elección: TCC (A)
• Fobia simple o específica: Tto elección : Psicoterapia TCC
(desensibilización sistemática y exposición en vivo)(A)
BDZ?: (C) Βbloqueantes (10-40 mg 45 min)
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SEGUIMIENTO.
• TAG y T. PÁNICO: -Evaluación semana: 2-4-6-9-12 -Mantenimiento ATD: 6-9 meses con retirada progresiva.
• FOBIA SIMPLE: - Variable
• T. ADAPTATIVOS: Evaluación semana: 2-4-6-9-12 Mantenimiento ATD: 6-9 meses con retirada progresiva.
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CRITERIOS DE DERIVACIÓN.
• Dificultad o duda diagnóstica (comentar en link)• Comorbilidad psiquiátrica y/o cuadro clínico complejo.• Ideación suicida.• Ansiedad elevada durante > de 12 semanas de tto
psicofarmacológico y/o terapia de apoyo.• Síntomas muy incapacitantes.• Si se supone necesidad de psicoterapia ( valorando nivel
intelectual, motivación) que no puede ser asumida desde AP.• Si el profesional no se ve éticamente capacitado para asumir
al paciente.
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INTERVENCIÓN POR PASOS.
Objetivo de la intervención. Naturaleza de la intervención
Paso 1. Todas las presentaciones de t.por ansiedad identificadas o en las que hay sospechas.
Paso 2. Pacientes diagnosticados de ansiedad que no han mejorado tras la educación y el seguimiento por AP.
Paso 3. Ansiedad con deterioro funcional o que no han mejorado tras las intervenciones del paso 2.
Paso 4. Ansiedad con marcado deterioro funcional, refractariedad al tto y/o riesgo autolesivo.
Identificación y evaluación. Educación sobre ansiedad y las opciones de tratamiento.
Intervenciones psicológicas de baja intensidad, autoayuda individual o grupal.
Escoger intervención psicológica (TCC/relajación) y/o farmacológica.
Tratamiento especializado, asociación de psicofármacos y/o psicológicos
AP
USM
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Grazie
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Grazas
Gracias
Obrigadoشکریہ ευχαριστίες
GràciesDank
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ಧನ್ಯವಾದಗಳುBedankt
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Merci
Tack díky
Gràciesблагодарам
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GraciasThanks 感謝
Gràciesvďaka