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Manejo de las interacciones en el paciente con infección VIH (y comorbilidades)
II Jornada de Excelencia en VIHVigo, 6 Octubre 2018
José Moltó, MD, PhD
Fundació Lluita contra la Sida, Badalona.
Servei Malalties Infeccioses, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona.
Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona.
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1. Guaraldi G et al. Clinicoecon Outcomes Res 2013;5:481–488;2. Guaraldi G et al. Clin Infect Dis 2011;53:1120–1126
HIV-positive patients are more susceptible to developing CVD, bone fractures and renal failure than uninfected individuals2
These comorbidities often develop earlier in HIV-positive patients2
Com
orbi
dity
risk
, %
<40 yrs >60 yrs51–60 yrs41–50 yrs
Uninfected
45
30
15
0
60
Hypertension
Diabetes
CVD
Bone fractures
Renal failure
HIV-positive patients
<40 yrs >60 yrs51–60 yrs41–50 yrs
45
30
15
0
60
… VIH, aging & comorbilidades
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Comorbilidades y polifarmacia en los pacientes VIH+
Guaraldi BMC Geriatrics 2018
< 50 Yrs 50-64 Yrs ≥ 65 Yrs
100
80
60
40
20
0
No comedication
1 comedication
2 comedication
3 comedications
4 or more
comedications
Hasse B, et al. Clin Inf Dis. 2011:1130-1139.
Polypharmacy ≥ 5 drugs beside ARVs
HIV –<10 HIV duration10-20 HIV duration>20 HIV duration
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Adherencia
Errores medicación
Seguridad
Efectos secundarios
Interacciones medicamentosas
Potenciales consecuencias negativas de la polifarmacia
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Errores de medicación en pacientes de edad avanzada
Más de la mitad (52%) de los pacientes de edad avanzada en EEUU no toman su medicación en el modo en el que se les prescribe.
– Complejidad del tratamiento y del sistema sanitario
– Envejecimiento fisiológico• Deterioro cognitivo/motor• Déficit visual/auditivo• Disfagia
WHO. Medicines: Rational use of medicine; 2010Stawicki SP. OPUS12 Scientist 2009;3
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Adherencia
Errores medicación
Seguridad
Efectos secundarios
Interacciones medicamentosas
Potenciales consecuencias negativas de la polifarmacia
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Efectos secundarios
• La discontinuación del tratamiento por EAs aumenta con la edad.
• Solapamiento entre síntomas del envejecimiento y los EAs– Cascada de prescripción– Síndromes geriátricos
• Deterioro cognitivo• Incontinencia urinaria• Inestabilidad (caídas/fracturas)
Winston A. Curr Opin Infect Dis 2015;28:17-22Abdulraheem IS. Aging Sci 2013;1:2
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Adherencia
Errores medicación
Seguridad
Efectos secundarios
Interacciones medicamentosas
Potenciales consecuencias negativas de la polifarmacia
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Molas E, et al. HIV Clin Trials 2018;19:1-7
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Co-medicaciones más fecuentes. Swiss cohort studyTherapeutic drug classes used in PLWHIV aged <50 versus ≥50 years2
Marzolini C et al. J Antimicrob Chemother 2011;66:2107–2111
60
Patie
nts
(%)
*
† †
‡
*
**
* * * **
<50 years
≥50 years50
40
30
20
10
Potenciales DDIs
35% pts <50 años
51% pts >50 años
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Proportion of drugs that are substrates for major CYP enzymes
CYP 3A4
CYP 1A2
CYP 2A6
CYP 2B6CYP 2C8
CYP 2C9CYP 2C19
CYP 2D6
CYP 2E1
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HIV med
Co-med
Perpetrator
Victim
Concentration HIV drug
Concentrationco-med
Loss of efficacy
AEs
Note:Understanding exposure – response and exposure – adverse response relationship is vital to interpret PK data
AEs
Loss of efficacy
Courtesy of David Back
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What is ‘Clinically significant’ DDI?
• Drug development tends to focus on PK changes• e.g. weak (<2 fold), moderate (2-5 fold), strong (>5 fold)
• Clinicians need to assess the risk of harms/consequences
Harm = fDPK
T.I.x
Consequence of
breaching T.I.x
Patient
factorsx
Duration
DDI
How likely is DDI to occur?
How safe is the drug? How bad is that
harm?
Is this person at particular risk?
Adapted from Saye Khoo
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What is ‘Clinically significant’ DDI?
• Drug development tends to focus on PK changes• e.g. strong (>5 fold), moderate (2-5 fold), weak (<2 fold)• ‘equivalence’
• Clinicians need to assess the risk of harms
Harm = fDPK
T.I.x
Consequence of
breaching T.I.x
Patient
factorsx
Duration
DDI
How likely is DDI to occur?
How safe is the drug? How bad is that
harm?
Is this person at particular risk?
How long is the period of risk?
Adapted from Saye Khoo
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Aproximación general a las interacciones
• Historia farmacológica centralizada• Revisión crítica del plan terapéutico
– Evitar fármacos innecesarios• Consulta bases de datos actualizadas y/o ficha técnica• Tener en cuenta intervalo terapéutico• Actitud proactiva
– Ante cualquier prescripción/discontinuación– Cambios en la situación clínica del paciente
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Identificar todas las sustancias que toma el paciente
GESIDA 2018 “Se debe reseñar en la historia clínica todos los medicamentos, productos naturales y medicinas alternativas que toma el paciente para evaluar posibles interacciones entre ellos”
Historia farmacológica centralizada
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Hospital
Doctor1 Doctor2 Doctor3
Prescripción1 Prescripción2 Prescripción3
Farmacia hospitalaria
Atención PrimariaFarmacia comunitaria
Farmacia comunitaria
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Aproximación general a las interacciones
• Historia farmacológica centralizada• Revisión crítica del plan terapéutico
– Evitar fármacos innecesarios• Consulta fuentes de datos actualizadas y/o ficha técnica• Tener en cuenta intervalo terapéutico• Actitud proactiva
– Ante cualquier prescripción/discontinuación– Cambios en la situación clínica del paciente
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Aproximación general a las interacciones
• Historia farmacológica centralizada• Revisión crítica del plan terapéutico
– Evitar fármacos innecesarios• Consulta fuentes de datos actualizadas y/o ficha técnica• Tener en cuenta intervalo terapéutico• Actitud proactiva
– Ante cualquier prescripción/discontinuación– Cambios en la situación clínica del paciente
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www.hiv-druginteractions.con
Traffic light summary of DDIs
No clinically significant drug interaction expected
These drugs should not be coadministered
Potential interaction which may require a dose adjustment or close monitoring
Potential interaction predicted to be of weak intensity. No a priori dosage adjustment is recommended.
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Aproximación general a las interacciones
• Historia farmacológica centralizada• Revisión crítica del plan terapéutico
– Evitar fármacos innecesarios• Consulta fuentes de datos actualizadas y/o ficha técnica• Tener en cuenta intervalo terapéutico
Actitud proactiva– Ante cualquier prescripción/discontinuación– Cambios en la situación clínica del paciente
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cART
Cardiovascular
Metabolismo
SNC
Gastrointestinal
Miscelánea
Influencia en la elección del tratamiento
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ART and potential for DDIsHighest potential Moderate potential Low potential
Boosted PIPerpetrators – enzyme & transporters inhibitionVictims – absorption (ATV); induction
RilpivirineVictim of enzymatic induction/inhibition. Absorption
Raltegravir Victim of few induction & absorption interactions
EVG/cobiPerpetrator – enzyme & transporters inhibitionVictim – absorption (ATV); induction
MaravirocVictim of enzymatic induction/inhibition
NRTIsVictims of few transporter-mediated interactions
TAF vs TDF
Efavirenz, Nevirapine, EtravirinePerpetrators – enzyme & transporters induction
DolutegravirVictim of few induction & absorption interactionsPerpetrator of few interactions (transporter inhibition)
www.hiv-druginteractions.org
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Guías GESIDA Enero 2018
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Rilpivirina & pH Gástrico
Crauwels H, et al. AIDS Rev 2013;15:87-101.
Omeprazol fue el fármaco más vendido en Cataluña en 2016
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Quelación inhibidores de integrasa
Binding of integrase inhibitor
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Antidiabéticos orales. Metformina
Usar dosis bajas y monitorizar hipoglucemia y efectos secundarios
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“Avoid comedications with severe DDIs with ARVs”
Molas E, et al. HIV Clin Trials 2018;19:1-7
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Co-meds and potential for DDIs
Molas E, et al. HIV Clin Trials 2018;19:1-7
Highest potential Moderate potential Low potential
Simvastatin Atorvastatin, Rosuvastatin Pitavastatin
Quetiapine
Midazolam, Triazolam
Hypericum
Risperidone
Diazepam, Zolpidem
Trazodone, Mirtazapine
Olanzapine
Lorazepam, Temazepam
Escitalopram, VenlafaxineFluticasone, Budesonide Triamcinolone
Beclometasone
Alfuzosine Tamsulosine Finasteride
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Resumen / Conclusiones
El paciente de edad avanzada con co-morbilidades y
polifarmacia es cada vez más frecuente en la clínica VIH.
Posibles consecuencias negativas de la polifarmacia
Errores de medicación
Seguridad del tratamiento
Interacciones medicamentosas
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¿Cómo abordamos el tratamiento en una población envejecida?
1.- Minimizar posibilidad de errorEsquemas de tratamiento sencillos
2.- Minimizar riesgo de efectos secundariosEliminación hepática vs renalFármacos con amplio intervalo terapéutico
3.- Manejo apropiado de posibles interacciones medicamentosas
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Gracias