Manejo de la hiperplasia benigna de próstata Vol 20, nº 3 2012
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Manejo de la hiperplasia benigna de próstata
Vol 20, nº 3 2012
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SumarioINTRODUCCIÓN
VALORACIÓN INICIAL
TRATAMIENTO• Espera vigilada (“watchful waiting”)• Tratamiento farmacológico
- Alfa-bloqueantes- Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI)- Tratamiento combinado- Fitoterapia- Otros: inhibidores de la fosfodiesterasa-5
• Tratamiento quirúrgico
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Introducción (I)
• La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una patología común en varones de edad avanzada.
• Problema de salud importante y costes económicos muy elevados.
• En la mayoría de los pacientes, la valoración inicial, el seguimiento y tratamiento pueden hacerse desde la atención primaria.
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Introducción (II)
• La HBP consiste en: aumento del tamaño de la próstata (componente estático) y aumento de la actividad del músculo detrusor (componente dinámico).
• La prevalencia aumenta con la edad (criterios histológicos en más del 50% de los hombres >50 años y en el 90% de los >90 años.
• Los cambios histológicos no siempre se relacionan con la presencia de sintomatología.
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Introducción (III)• Los síntomas relacionados son totalmente inespecíficos.
• Las complicaciones graves (retención aguda de orina, la insuficiencia renal secundaria a la obstrucción, las infecciones urinarias refractarias o la necesidad de una intervención quirúrgica) son poco frecuentes.
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Valoración inicial (I)• Anamnesis
• Exploración física (tacto rectal y palpación abdominal)
• Análisis de orina por tira reactiva
• Creatinina sérica (si sospecha de insuficiencia renal)
• PSA:
- En la HBP pueden observarse niveles elevados de PSA, aunque la HBP per se no incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de próstata.
- No está indicado de rutina. En algunas guías se contempla su determinación informando al paciente de forma objetiva de los beneficios y riesgos (falsos positivos y exploraciones complementarias innecesarias).
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Valoración inicial (II)
• Escala IPSS (International Prostatic Sympton Score)
- Se recomienda, como paso previo a la elección del tratamiento.
- Es un cuestionario autoadministrado y validado al castellano.
- Permite graduar los síntomas:
– según la gravedad: leves (0 a 7 puntos), moderados (8 a 19 puntos) y graves (≥ 20 puntos).
– según la afectación de la calidad de vida: ligera, moderada e importante.
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Tratamiento (I)
• Objetivos: disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones.
• Opciones terapéuticas:
– Espera vigilada (“watchful waiting”)
– Tratamiento farmacológico
– Tratamiento quirúrgico
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Espera vigilada (“Watchful waiting”)
• En pacientes con sintomatología leve-moderada y poca afectación de la calidad de vida.
• Incluye información al paciente sobre la naturaleza banal de la sintomatología, consejos sobre el estilo de vida y un seguimiento rutinario.
• Una revisión mostró que a lo largo de un periodo de seguimiento de 2,6 a 5 años, un 16% de los hombres mantenían síntomas estables y un 38% mejoraban.
• Pequeños cambios en el estilo de vida y las medidas higiénico-dietéticas pueden tener un efecto beneficioso y retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico.
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Tratamiento farmacológico• En pacientes con síntomas de moderados a severos
(IPSS ≥ 8) y/o que no mejoran de forma satisfactoria con las modificaciones en el estilo de vida.
• ≈60% de los pacientes refiere mejoría de los síntomas con tratamiento farmacológico.
• Opciones de tratamiento:
• - Alfa-bloqueantes• - Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI)• - Tratamiento combinado• - Fitoterapia• - Otros: inhibidores de la fosfodiesterasa-5
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Alfa-bloqueantes
• Mejoran la sintomatología y el flujo urinario.
• Durante el primer año de tratamiento, son más eficaces que los inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) en mejorar la sintomatología.
• Los diferentes alfa-bloqueantes tiene una eficacia similar en la mejoría de los síntomas y la tasa del flujo urinario y la efectividad generalmente es máxima al mes de iniciar el tratamiento.
• Disminuyen la puntuación del IPSS entre 3 y 6 puntos.
• No tienen efecto sobre el volumen prostático y el PSA, ni previenen el crecimiento de la próstata.
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Alfa-bloqueantes (II)
• Rápido inicio de acción.
• Posibilidad de uso intermitente en pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas.
• Elección según comorbilidad del paciente.
• No se recomienda la utilización de los alfa-bloqueantes como tratamiento de la HTA en monoterapia.
• Silodosina: – No presenta diferencias de eficacia con otros fármacos de su
grupo.– Mayor incidencia de eyaculación retrógrada . – Coste superior.
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5-ARI
• Disminuyen el tamaño prostático hasta en un 30% de los pacientes, pero son menos eficaces en reducir los síntomas que los alfa-bloqueantes.
• Son más eficaces en hombres con próstatas grandes y han demostrado reducir el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de intervención quirúrgica en tratamientos superiores a un año.
• Provocan un descenso en los niveles de PSA hasta en un 50% de su valor inicial a partir de los 6 meses, factor a tener en cuenta en la interpretación de los resultados de PSA.
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5-ARI (II)
• Los pacientes en tratamiento con finasterida deberían ser advertidos del posible aumento del riesgo de cáncer de mama (evidencia no concluyente).
• Riesgo de cáncer de próstata de alto grado: Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) y Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE).
– Se observó un descenso en la incidencia de cáncer de próstata, principalmente a expensas de los cánceres de bajo grado, pero por el contrario, se encontró un aumento en la incidencia del cáncer de próstata de alto grado.
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Tratamiento combinado• Alfa-bloqueante + 5-ARI:
– Síntomas moderados o graves y tamaño prostático mayor de 30 g o cifras de PSA mayor o igual de 1,5 ng/ml con alto riesgo de progresión.
– Las combinaciones a dosis fijas no parecen aconsejables durante las fases iniciales del tratamiento.
• Alfa-bloqueante + anticolinérgico:
– Síntomas irritativos o de llenado y ausencia de síntomas obstructivos graves con volumen residual postmiccional bajo.
– Precaución en hombres con obstrucción severa o con síntomas de vaciado.
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Tratamiento de la HBP
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Fitoterapia
• No ha demostrado ser eficaz y su seguridad a largo plazo no está establecida.
• Serenoa repens (Sabal serrulata o palmera enana), Pygeum africanum son los más estudiados.
• Las principales guías de práctica clínica no recomiendan el uso de fitoterapia.
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Otros tratamientos farmacológicos
• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5
– Mejorías significativas en la sintomatología comparados con placebo.
– Efecto a largo plazo es desconocido.
– Recientemente la FDA ha aprobado tadalafilo para el tratamiento sintomático de la HBP pero en Europa no tiene esta indicación autorizada.
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Tratamiento quirúrgico• Las indicaciones son:
- Síntomas refractarios a tratamiento farmacológico
en presencia de complicaciones importantes:
- Retención urinaria permanente o recurrente- Hematuria refractaria a tratamiento farmacológico- Insuficiencia renal o litiasis vesical- Uropatía obstructiva supra y/o infravesical
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Ideas clave Pequeños cambios en el estilo de vida y las medidas higiénico-
dietéticas pueden tener un efecto beneficioso y retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico.
Durante el primer año de tratamiento, los alfa-bloqueantes son más eficaces que los 5-ARI en mejorar la sintomatología.
Los alfa-bloqueantes mejoran los síntomas sin modificar el tamaño de la próstata y no tienen efecto sobre el PSA.
Los 5-ARI son más eficaces en hombres con próstatas grandes y reducen el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de intervención quirúrgica en tratamientos superiores a un año.
La fitoterapia no está recomendada.
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Para mas información y bibliografía…
• INFAC Vol 20, Nº 3 2012
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