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Es frecuente recibir en los Servicios de Emergencias a pacien-tes en quienes se sospecha algún tipo de intoxicación y otrosen quienes los antecedentes de intoxicación son obvios. Enambas situaciones, el manejo del paciente intoxicado agudose basa en seis puntos(1):1. Resucitación y estabilización2. Historia y examen físico3. Métodos de descontaminación4. Exámenes de laboratorio5. Métodos de eliminación del tóxico6. Antídotos

RESUCITACIÓN Y ESTABILIZACIÓN

Es el primer paso ante un paciente intoxicado. Brindar elsoporte básico y avanzado de vida es prioritario porque mu-chas veces el paciente viene con las complicaciones de laintoxicación –convulsiones, hipotensión, etc.– que son ma-nejadas primero, pero siempre será más importante el mane-jo de la vía aérea, la asistencia de la ventilación y el mante-nimiento de la circulación, según las normas establecidas(2).

• Manejar la vía aérea– Levantar la mandíbula– Aspiración de secreciones– Tubo de mayo– Tubo endotraqueal

• Asistir la ventilación– Ventilación boca a boca– Ventilación con ambú

• Mantener la circulación– Masaje cardiaco– Inotrópicos

En esta etapa será prioritario el monitoreo cardiaco, la oxi-metría de pulso y tener un acceso intravenoso.

HISTORIA Y EXAMEN FÍSICO

Hay datos en la historia clínica que adquieren particular im-portancia para el diagnóstico�de una intoxicación.

AnamnesisInterrogatorio directo e indirecto, además de una meticulosabúsqueda del sitio donde fue �encontrado el paciente. Puedehallarse el sobre de un rodenticida, un frasco vacío de ácidomuriático, el blister de una benzodiazepina, etc. El�médicosiempre debe hacerse las siguientes preguntas:

• ¿Qué? La identificación del tóxico siempre es importantepara el diagnóstico y manejo.

• ¿Cuánto? Posible cantidad incorporada. Por ejemplo, la do-sis ingerida de algunos medicamentos puede no llegar a serla dosis tóxica mientras que pequeñas dosis de otros �–comometanol o paraquat– pueden ser muy tóxicas y aún letales.

• ¿Cómo? La vía de entrada puede ser oral, dérmica y res-piratoria. Por ejemplo, los organofosforados y carbamatosse absorben por todas las vías, en cambio los rodenticidassólo por vía oral. Esto será importante para el manejo ylas medidas de descontaminación que utilicemos.

• ¿Cuándo? Tiempo transcurrido desde el accidente. Por logeneral, si ha pasado mucho tiempo ya no tendrá sentidohacer algunas medidas de descontaminación gástrica�como el lavado gástrico (véase más adelante).

• ¿Dónde? Lugar donde ocurrió. Muchas veces lasintoxicaciones ocurren en forma masiva por ejemplo lasintoxicaciones alimentarias, la intoxicación por monóxidode carbono, derrame de sustancias como el mercurio, etc.;entonces, en estos casos cabe estar preparados para reci-bir más pacientes y para identificar aquellos pacientesintoxicados que aún no consultan

• ¿Cuáles son los medicamentos habituales que toma elpaciente? Esto debe incluir también las medicinasfolklóricas o alternativas que puede haber estado utilizan-

Guía de manejo general del paciente intoxicado agudo

Guidelines of general management of the acute poisoned patient

Valdivia-Infantas, Melinda

Médico Internista y Toxicóloga, Hospital Nacional Arzobispo Loayza de Lima.

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do. En el caso de niños o de pacientes potencialmentesuicidas es necesario saber de medicamentos utilizados porlos otros miembros de la familia

• ¿Tiene el paciente alguna enfermedad subyacente o alergia?

• ¿Está la paciente embarazada?

También es interesante tomar los datos que nos puede dar elpersonal que atendió inicialmente al paciente como familia-res, bomberos, paramédicos o policías

Si el paciente tiene historia antigua en el nosocomio dondese atiende se debe revisar sus consultas u hospitalizacionesanteriores.

Examen físico

Debemos realizar el examen físico completo. Sin embargo,del examen de piel, faneras, aliento, olor del contenido gás-trico, examen de cavidad oral (quemaduras por cáusticos),inspección de las ropas (olor a plaguicidas, hidrocarburos,etc.) y del tamaño pupilar se puede rescatar información toxi-cológica importante. Tabla 1.

Toxídromes(3)

Existen síndromes característicos, a los que se les ha llama-do toxídromes, que al ser reconocidos ayudan a identificaralgunos posibles tóxicos. Tabla 2. No todas las intoxicacionesencajan en los toxídromes. Por ejemplo, la ingestión de cáus-ticos, intoxicación por metales, etc. En nuestro medio esimportante reconocer el síndrome colinérgico, que ocurre pororganofosforados y/o carbamatos, por su frecuencia.

Tabla 2. Toxídromes

Toxídrome Manifestaciones clínicas Causa

• Colinérgico Sialorrea OrganofosforadosLagrimeo CarbamatosIncontinencia de esfínteres FisostigminaCólico abdominal PiridostigminaDiarrea NeostigminaEmesis EdrofonioBroncorreaBroncoconstricciónDiaforesisFasciculacionesMiosis

• Anticolinérgico Delirio AntidepresivosPiel seca/roja AntihistamínicosMidriasis AntipsicóticosTaquicardia AntiespasmódicosRetención urinaria AtropinaMayor temperatura MidriáticosRHA disminuidos EscopolaminaMioclonus MiorrelajantesArritmias/convulsión

• Simpaticomimético Delusiones, paranoia AnfetaminaTaquicardia FenilpropanolaminaHipertensión EfedrinaHiperpirexia PseudoefedrinaDiaforesis TeofilinaPiloerección CafeínaMidriasisHiperreflexiaConvulsiones

• Por opiáceo, Depresión respiratoria Narcóticossedante y etanol Miosis Benzodiazepinas

Hipotensión EtanolBradicardia BarbitúricosHipotermia ClonidinaEdema pulmonar MeprobamatoRHA disminuidosHiporreflexiaComa

RHA: ruidos hidroaéreos

Tabla 1. Color de piel, aliento y tamaño pupilar

Causa posible

• Color de piel– Cianosis Metahemoglobinemia– Rosado Carboxihemoglobinemia

CianuroSulfuro de hidrógeno

• Olor– Cetonas Cetoacidosis alcohólica– Almendras Cianuro– Ajo Organofosforados, arsénico– Huevo podrido Sulfuro de hidrógeno, disulfiram– Solvente o petróleo Hidrocarburos

• Tamaño pupilar– Miosis Síndrome colinérgico

(organofosforados y carbamatos)Opiáceos

Sedantes– Midriasis Síndrome anticolinérgico

(atropina)Síndrome simpaticomimético(cocaína)

– Arreactivas Barbitúricos, cianuro,monóxido de carbono

DESCONTAMINACIÓN(4)

Son las medidas utilizadas para disminuir la absorción del tóxi-co, y puede ser gastrointestinal, dérmica u ocular. No hay des-contaminación respiratoria, y en casos de los tóxicos que ingre-san por la vía respiratoria se indica separar al paciente delambiente contaminado, administrar oxígeno de preferencia al100%; y, si los gases son irritantes y provocan hiperreacti-vidad�bronquial será necesario administrar broncodilatadores.

Descontaminación ocular• Irrigar inmediatamente con suero salino o agua.• De 15 a 20 minutos.• No usar otras sustancias.• Consulta oftalmológica.

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Descontaminación dérmica• Usar guantes (de goma) y, de preferencia, mascarillas para

evitar que personal de salud se intoxique.

• Remover la ropa contaminada. Lo recomendado es lavar-la inmediatamente y si no se puede entonces colocarla enbolsas plásticas que deberán luego ser cerradas.

• Bañar al paciente bajo la ducha. Si esta inconsciente, �ba-ñarlo con esponja.

• Lavar bien las zonas de pliegue, debajo de las uñas y elcabello. A veces el paciente no responde al tratamientoporque el tóxico sigue absorbiéndose de estas zonas quemuchas veces son descuidadas durante el baño.

• Repetir el baño por lo menos dos veces.

Descontaminación gastrointestinal(5)

Vómito provocado

Actualmente, el vómito provocado mecánicamente (estimu-lando la faringe) o a través del jarabe de ipecacuana no estarecomendado(6-8).

Lavado gástrico

Algunos estudios han demostrado que sólo es útil cuando sehan ingerido grandes cantidades y dentro de la primera horade ingerido el tóxico(9-10); sin embargo, en muchos lugares delpaís, es a veces la única medida con que se cuenta por lo quelo podríamos usarla dentro las primeras 4 a 6 horas(11) en casode no tener carbón activado.

TÉCNICA

• Posición sentada o decúbito lateral izquierdo.

• Insertar una sonda nasogástrica gruesa, recordar que mu-chos compuestos no van a pasar a través de la luz de lasonda.

• Administrar y aspiración secuencial de pequeñas cantida-des de salino o agua (200 a 300 mL en adultos y 10 a 20mL/kg en niños) por vez. Si se administra grandes canti-dades de líquido cada vez se promueve el pasaje del tóxi-co al intestino y por lo tanto una absorción más rápida. Serealiza hasta que el líquido sea claro, lo que se consiguedespués de más o menos 8 a 10 veces el lavado. Es impor-tante guardar el contenido gástrico ya que algunos tóxi-cos pueden ser identificados en él(6).

CONTRAINDICACIONES

• Vía aérea no protegida.

• Hidrocarburos (por el riesgo de neumonitis química).

• Corrosivos (aumenta el daño de las mucosas, además deriesgo de perforación)

• Cirugía reciente.

PRECAUCIONES

Durante la colocación de la sonda nasogástrica puede presen-tarse bradicardia por estimulación vagal e hipoxemia.

INDICACIONES ESPECIALES

En caso de la ingestión de fármacos que disminuyen la moti-lidad gastrointestinal, retardan el vaciamiento gástrico, causanpiloroespasmo o son de liberación sostenida, tiene lugar el la-vado gástrico así hayan pasado muchas horas. Por ejemplo:

• Disminuyen la motilidad gastrointestinal:– Antidepresivos tricíclicos– Anticolinérgicos (ej. atropina, antihistamínicos).– Opiáceos.

• Retardan el vaciamiento gástrico.

• Provocan piloroespasmo

Aspirina a grandes dosis

• Preparaciones de liberación sostenida

Carbón activado a dosis única(12)

Es un adsorbente ya que�el tóxico se adhiere a el. No es cual-quier carbón sino que es aquel sometido a pirólisis del coco,madera, etc., que se activa por calentamiento a vapor, se lavay se seca; es un polvo fino con una gran superficie deadsorción, un gramo de carbón activado tiene una superficiede adsorción de 1 200 m2.

El carbón que viene en comprimidos no es activado, tampo-co lo es la tostada quemada como se creía popularmente. Elcarbón activado es el oro negro de la toxicología ya queadsorbe una gran cantidad de tóxicos con muy pocas excep-ciones.

Muchos estudios han demostrado que el carbón activado essuperior al lavado gástrico(13).

El carbón activado no está indicado, debido a que no adsorbe,en caso de ingestión de:

• Cáusticos

• Hidrocarburos

• Hierro

• Litio

• Plomo

• Alcoholes (metanol, etanol, etilenglicol, isopropílico)

DOSIS

Se administra 1 g/kg de peso; para un adulto la dosis de 50 ges adecuada, se diluye en 300 mL de agua, es de color oscu-ro y de sabor poco agradable. En el caso de los niños es me-jor mezclarlo con una bebida dulce. Se administra por vía oralsi el paciente está despierto, de lo contrario�se administra através de una sonda nasogástrica.

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EFECTOS SECUNDARIOS

Estreñimiento a dosis múltiples y tiñe las heces de negro. Esbastante inocuo, raramente se puede ver obstrucción intesti-nal y aspiración pulmonar.

Catárticos o laxantes(14)

Provocan la eliminación más rápida del tóxico y/o del com-plejo carbón activado–tóxico del tracto intestinal; sin embar-go, esto no ha demostrado disminuir la�morbilidad. Actualmen-te están indicados para contrarrestar el estreñimiento que pro-voca el carbón activado cuando es usado en dosis múltiples.

Tenemos de dos tipos: los salinos y osmóticos. Entre los pri-meros tenemos al hidróxido de magnesio (Leche de magne-sia), a razón de 15 a 30 mL en niños, cada 4 �horas hasta pre-sentar deposiciones negras y en los adultos es 60 mL porvez(15). Entre los purgantes osmóticos tenemos el sorbitol al70% (no disponible en el país) y el manitol al 20%; ambosse administran a razón de 1 mL/ kg de peso una sola vez.

Otros tipos de purgantes no son recomendados. Los laxantesno interfieren con la adsorción del tóxico de parte del carbónactivado.

Irrigación intestinal(16)

Consiste en administrar una solución isotónica de electrólitos noabsorbibles. Se usa el polietilenglicol (v.gr. Nulytelly®) que esconocido por su uso para preparación de los pacientes que vana la sala de operaciones o a quienes se les va a tomar una radio-grafía intestinal con contraste. Se administra de 1 000 a 2 000mL por hora en adultos hasta �obtener un efluente rectal claro ylíquido; y, en los niños se administra 100 a 200 mL por hora.

SUSTANCIAS EMPLEADAS

• Preparaciones de liberación sostenida.

• Drogas que no son adsorbidas por el carbón activado (hie-rro, litio).

• Body packer: donde es de mayor utilidad. Los bodypackers (conocidos en nuestro medio como burriers) sonaquellos que transportan droga, principalmente cocaína,especialmente envuelta, en el tracto gastrointestinal. Siestos paquetes de droga se rompen dentro del tracto elpaciente fallece. Por tanto, es importante evacuar los pa-quetes rápidamente. A veces, estos pacientes llegan hastala �sala de operaciones, para la extracción.

EXÁMENES DE LABORATORIO(17)

Generales(18)

• Gases arteriales y diferencia de aniones (anion gap): si hayacidosis metabólica con anion gap incrementado orientaa intoxicación por alcoholes, hierro, isoniazida, salicila-tos, fenformina, paraldehído.

• Gap osmolar: una diferencia mayor de 10 entre laosmolaridad�medida y la calculada hace pensar en intoxi-cación por alcoholes y salicilatos.

• Electrólitos: por ejemplo, hay hipocalcemia en la intoxi-cación por etilenglicol.

• Electrocardiograma: por ejemplo un QRS > 0,10, R en aVR,y�S en I y aVL orientan a intoxicación por algún bloquea-dor del canal de sodio como pueden ser los antidepresivostricíclicos, fenotiazinas, antiarrítmicos clase Ia y Ib, propra-nolol, cocaína, propoxifeno, cloroquina y clorfeniramina.

• Urea, creatinina y glucosa.

Toxicológicos

Contrariamente de lo que se cree, esto no es enviar la mues-tra y que busquen todos los tóxicos sino que se debe orientarla búsqueda según las manifestaciones clínicas. Por mencio-nar un ejemplo, en caso de síndrome colinérgico pediremosla pseudocolinesterasa en sangre y no serán de valor otrasinvestigaciones toxicológicas.

Las muestras a investigar son: contenido gástrico, orina,sangre, saliva y cabello.

El laboratorio tiene un rol importante en las situaciones si-guientes:

1. Dudas en el diagnóstico.

2. Para confirmar el producto responsable.

3. Tratamiento según niveles cuantitativos: Ej. metanol.

4. Administración de antídotos: Ej. paracetamol, mercurio,plomo.

5. Terapia de eliminación activa: metanol.

MÉTODOS DE ELIMINACIÓN DE UN TÓXICOSe refiere a aquellos realizados para eliminar un tóxico unavez absorbido, tenemos los siguientes.

Hemodiálisis y relacionados(19)

Se usa en los siguientes casos:

– Tóxicos: alcoholes, salicilatos, etilenglicol, teofilina, fe-nobarbital, litio.

– Ayuda a corregir: acidosis, hipercaliemia y sobrecarga devolumen.

Alcalinización urinaria

Cuando las toxinas son bases o ácidos débiles como�son lossalicilatos, fenobarbital y 2, 4 D (herbicida fenoxy).

Mecanismo de acción: el tóxico pasa a su forma ionizada por loque no es absorbido a nivel de túbulo eliminándose en orina.

El bicarbonato de sodio se administra de 1 a 2 mEq/kg, cada3 a 4 horas, hasta obtener un pH urinario de 7 a 8.

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Carbón activado a dosis múltiple(20-21)

El carbón activado a dosis única se usa como método de des-contaminación. En cambio, a dosis múltiple es empleado enla llamada ‘diálisis gastrointestinal’, debido a que��remuevedrogas ya absorbidas; es decir, cuando el tóxico pasó de laluz intestinal al plasma. Además, el carbón activado usado envarias dosis es útil en casos de la ingestión de tóxicos de ‘li-beración prolongada’ y de tóxicos con recirculaciónenterohepática. En estos casos, la dosis es 1 g/kg (50 g enadultos), cada 4 horas, por 24 horas.

Algunas indicaciones son las siguientes:

• Eliminación preabsortiva:– Anticolinérgicos.– Productos de liberación sostenida.

• Eliminación postabsortiva (diálisis gastrointestinal):– Teofilina.– Fenobarbital.– Fenitoína.– Salicilatos.

• Interrupción de la circulación enterohepática:– Carbamazepina.– Fenotiazina.

ANTÍDOTOS

Como vemos es el último paso ya que siempre es primero laresucitación y estabilización del intoxicado y en la mayoría decasos la descontaminación será el pilar del tratamiento. Por ejem-plo, si iniciamos la atropinización en�un paciente hipoxémicoprovocaríamos un paro cardiaco con la primera dosis; por estoserá importante primero aspirar las secreciones y oxigenar a estepaciente. Algunos antídotos son mostrados en la Tabla 3.

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Correspondencia a: Dra. Melinda Valdivia. E-mail: melindamartina@yahoo.com

Tabla 3. Antídotos

Tóxico Antídoto

• Paracetamol Acetilcisteína• Organofosforado Atropina y pralidoxima• Carbamatos Atropina• Rodenticidas cumarínicos Vitamina K• Metanol Etanol• Benzodiazepinas Flumazenil• Opiáceos Naloxona• Mercurio, arsénico Dimercaprol• Mercurio, plomo Penicilamina