Concepto

La arteriosclerosis de las arterias corona-rias es actualmente la principal causa demortalidad de los países industrializados,incluyendo España1. La dieta es un factorambiental conocido relacionado con el de-sarrollo de la arteriosclerosis1. Esta rela-ción se debe a la influencia de la compo-sición de la dieta sobre los lípidos ylipoproteínas plasmáticos y sobre otrosfactores2. Numerosos estudios epidemiológicos handemostrado que la composición de la die-ta modifica las concentraciones plasmáti-cas de colesterol total y éstas se relacio-nan con la incidencia y gravedad de laenfermedad cardiovascular (EC)2. En con-creto, el colesterol transportado por la li-poproteína LDL es aterogénico (c-LDL),mientras que el transportado por la lipo-proteína HDL es cardioprotector (c-HDL).Por tanto, el balance de ambas partículas,junto con la presencia de otros factores deriesgo cardiovascular, como el tabaco, ladiabetes, la obesidad y la hipertensión ar-terial, condicionarán el riesgo de EC de unindividuo2.Cualitativamente, los cambios oxidativosencontrados en la partícula LDL tambiénson potencialmente aterogénicos y repre-sentan un importante papel en el desa-rrollo inicial de las lesiones arterioscleró-ticas. Las LDL oxidadas (LDL-ox) (fig.1)favorecen la emigración de los monocitosa través de la íntima y su transformaciónen células espumosas, contienen concen-traciones elevadas de lipoperóxidos quelesionan a las células endoteliales, favo-recen la liberación de citoquinas (VCAM-1,MCP-1, etc.) y modulan factores de trans-

cripción que estimulan la agregación delas plaquetas3. Por este motivo, los antio-xidantes dietéticos pueden tener una re-lación beneficiosa con la arteriosclerosiscoronaria.El impacto de la nutrición sobre la EC yla salud cardiovascular no sólo se debe alos efectos sobre los lípidos y lipoproteí-nas plasmáticos comentados, sino queexisten efectos de los componentes nutri-cionales sobre la tensión arterial, meta-bolismo hidrocarbonado, homocisteínaplasmática y actividad fibrinolítica2.En esta revisión nos ocuparemos de loscomponentes dietéticos que modifican los lípidos y lipoproteínas plasmáticas(contenido calórico de la dieta, colesteroly ácidos grasos dietéticos y fibra), antio-xidantes (vitamina E, vitamina C, betaca-roteno y polifenoles), homocisteína y ar-ginina relacionados con la EC.

Contenido calórico de la dietaEl contenido calórico de la dieta influyedirectamente en las concentraciones de lípidos y lipoproteínas circulantes. Se hademostrado que las dietas hipercalóricasestimulan la producción hepática de tri-glicéridos y del contenido en apoproteinaB de las lipoproteínas de muy baja densi-dad4. Durante el período postprandial, elmecanismo responsable de poner en mar-cha dicha hiperproducción es el exceso deenergía aportada por la dieta hipercalóri-ca, mientras que durante los períodos deayuno es el elevado flujo de ácidos grasoslibres (AGL) que llegan al hígado. La pre-sencia de obesidad, especialmente la vis-ceral, resultado de la ingesta excesiva deenergía, contribuye al excesivo flujo deAGL al hepatocito. Cuando los sujetos obesos pierden pesocon dietas hipocalóricas, se produce undescenso del colesterol y triglicéridosplasmáticos y una elevación del c-HDL.

Colesterol dietéticoEl colesterol dietético eleva la colesterole-mia en numerosas especies animales, in-cluido el hombre, a expensas del c-LDLcon un efecto más reducido sobre el c-HDL1,2. Existen diferencias significativasentre individuos a la hora de responder alos cambios en el contenido dietético de

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MALNUTRICIÓN POR EXCESO. NUTRICIÓN Y RIESGOCARDIOVASCULARJ.T. Real Colladoa y C.J. Sánchez Juanb

Departamento de Medicina. Universidad de Valencia. aServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Valencia. bUnidad de Endocrinología y Nutrición. Hospital de Sagunto. Valencia.

Medicine 2002; 8(87):4675-4681 Fig. 1. Aterogénesis. Mecanismos por los cuales actúa el colesterol LDL en el inicio y desarrollo de la placa de ateroma.

InflamaciónDepósito lipídico

Disfunciónendotelial

Endotelio

Macrófagoresidente

Trombosis

Trombo

MCP-1

Monocito

VCAM

Células musculares lisas

Oxidaciónoportunista

Retención de LDLpor la matriz

Radicaleslibres

Macrófagos

Metaloproteinasas

Inducción deMCP-I, COX-2

Moléculas de adhesión

Núcleo lipídico

LDL

LDL-ox LEE

colesterol. En la tabla 1 se presentan losfactores que modifican la absorción in-testinal de colesterol. En el hombre, la absorción intestinal de colesterol es limi-tada, aproximadamente el 40% del coles-terol ingerido, que llega al hígado trans-portado por las partículas residuales dequilomicrones. Se han demostrado ampliasdiferencias interindividuales (18%-60%)en la absorción intestinal de colesterol,propugnándose la existencia de un “valorumbral” y un “valor techo” de colesteroldietético, situados respectivamente en 100y 500 mg de ingesta diaria. Por debajo opor encima de estas cifras las variacionesen la ingesta de colesterol no se traducenen modificaciones de la colesterolemia. Los efectos del colesterol dietético sobrelas elevaciones plasmáticas de colesterolson modestos si se comparan con el efec-to de los ácidos grasos saturados y trans.En el último metaanálisis publicado, alconfeccionar esta revisión, por cada 100mg de colesterol dietético ingerido se ele-van 2,7 mg/dl el colesterol plasmático to-tal y 1,9 mg/dl el c-LDL5. Por otra parte,los estudios prospectivos de cohortes so-bre la relación del colesterol dietético yriesgo coronario han tenido resultadoscontradictorios. Tampoco se ha demos-trado una relación entre la ingesta de hue-vos, alimento rico en colesterol, y riesgocardiovascular. En cuanto al mecanismo hipercolestere-miante del colesterol dietético, es seme-jante al de la grasa saturada y lo descri-biremos más adelante. La tabla 2 recoge el contenido en coleste-rol de algunos alimentos, de los cuales, losque tienen un contenido más alto son los sesos, la yema de huevo, el hígado y lasvísceras en general.

Grasas de la dietaLas grasas son un importante factor die-tético regulador del metabolismo lipídico,

ya que la formación de quilomicrones enla mucosa intestinal depende directamen-te del contenido en grasa de la dieta. Lossujetos estrictamente vegetarianos tienenvalores de lípidos totales en sangre signi-ficativamente más bajos que los que con-sumen dietas mixtas, siendo también dis-tinta la composición de ácidos grasos delos triglicéridos en los dos grupos. Los áci-dos grasos de los triglicéridos dietéticostienen diferentes efectos sobre el perfil li-pídico.

Ácidos grasos saturados

Los ácidos grasos saturados están forma-dos por cadenas de átomos de carbonounidos entre sí por enlaces sencillos, loque les permite cristalizar fácilmente y sersólidos a la temperatura ambiente1,2. To-das las grasas animales, con excepción de

la procedente de los pescados, son ricasen ácidos grasos saturados. En el reino ve-getal, sólo los aceites tropicales de palma,coco y palmiste son ricos en grasas satu-radas. La ingesta elevada de grasas sa-turadas eleva el colesterol total y el c-LDL,y epidemiológicamente se correlacionacon alta incidencia de cardiopatía isqué-mica2. Las dietas ricas en grasas saturadaselevan también el c-HDL. Los únicos áci-dos grasos saturados capaces de elevar lacolesterolemia son los de 12, 14 y 16 áto-mos de carbono1; los de 10 o menos átomos de carbono carecen de efecto hi-percolesteremiante, aunque pueden elevarla trigliceridemia. El ácido esteárico(C18:0), muy abundantemente distribuidoen la dieta, tampoco eleva la colesterole-mia, posiblemente porque es rápidamen-te metabolizado a ácido oleico6.El ácido láurico (C12:0) se encuentra enlos aceites de coco y palma, el mirístico(C14:0) se halla sobre todo en la mante-quilla y aceite de coco y palma, el palmí-tico (C16:0) es el principal ácido graso sa-turado de la dieta ya que es el másabundante en las grasas animales (leche,mantequilla, carnes), hallándose tambiénen los aceites de palma, coco y palmistey en la manteca de cacao1.El mecanismo mediante el cual elevan lacolesterolemia los tres ácidos grasos sa-turados citados está relacionado con la ex-presión del receptor LDL en las membra-nas celulares, fundamentalmente delhepatocito. La síntesis del receptor LDLdisminuye o cesa cuando el colesterol in-tracelular aumenta. Las dietas ricas en gra-sas saturadas y colesterol elevan el poolintracelular del colesterol libre (no esteri-ficado), siendo un derivado oxigenado delcolesterol (oxiesterol) el metabolito regu-lador que bloquea la síntesis del receptorLDL7. La falta de receptores LDL impide elaclaramiento plasmático de estas lipopro-teínas y provoca la elevación del c-LDL ensangre. Los ácidos grasos saturados de ca-dena inferior a 12 átomos de carbono pa-san directamente de la luz intestinal al sistema porta y no influyen sobre la co-lesterolemia.

Ácidos grasos monoinsaturados

El principal ácido graso monoinsaturadode la dieta es el ácido oleico (n-9,cis,C18:1), muy abundante en la naturaleza.La configuración cis introduce un ángulo

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NUTRICIÓN (II)

TABLA 1Factores que interfieren en la absorción intestinal de colesterol

Aumentan la absorción Disminuyen la absorción

Obesidad Mayor velocidad de tránsito intestinal

Mayor edad Mayor contenido de ácidos biliares poco detergentes

Mayor contenido de grasa en la dieta Fitoesteroles

Mayor contenido de colesterol en la dieta Esteroles marinos

Genotipo de apo E (alelo 4) Fibra soluble

TABLA 2Contenido aproximado de colesterol en algunos

alimentos (en mg de colesterol por 100 g de alimento).

mg de colesterol por 100 g

Yema de huevo 1.500

Sesos 400

Riñones 400

Hígado 380

Grasa de la carne 300

Mantequilla 250

Mariscos 250

Carne de ternera 100

Embutido 90

Carne de cordero 75

Carne de pollo 75

Pescado 40

Leche entera 10

Leche descremada 3

Vegetales 0

en la molécula del ácido graso que impi-de la natural tendencia a la aposición delas grasas saturadas, facilitando el estadolíquido a temperatura ambiente de losaceites ricos en ácido oleico. Los alimen-tos con mayor contenido en ácido oleicoson el aceite de oliva (65%-80%), el acei-te de colza (canola, 65%-70%), el agua-cate (45%-50%) y la carne de cerdo (40%-45%)1,2. Las dietas ricas en ácido oleico elevan elc-HDL y pueden reducir la tasa del c-LDL 8;lógicamente, si se sustituye ácido palmí-tico por oleico se obtendrá un descensode la colesterolemia. Por todas estas ra-zones, el ácido oleico está siendo cada vezmás utilizado como sustitución de la gra-sa saturada puesto que permite mantenerun aporte diario de grasa suficiente paraque la dieta resulte palatable, sin efectosindeseables sobre la colesterolemia9. El ácido elaídico (n-9,trans,C18:1) es otromonoinsaturado que se produce por hi-drogenación de aceites vegetales ricos enácidos grasos poliinsaturados y se en-cuentra fundamentalmente en las marga-rinas y grasas de obtención industrial. Des-de el punto de vista de su efecto sobre loslípidos plasmáticos, muestra también im-portantes diferencias con el ácido oleicoya que puede elevar la cifra de c-LDL y re-ducir la de c-HDL10. En relación con esto,algunos estudios recientes han demostra-do que el consumo de dietas con un con-tenido en isómeros trans superior al 5%del total de la grasa dietética se asocia conmayor riesgo de cardiopatía isquémica11

debido a su efecto negativo sobre todaslas fracciones lipoproteicas: aumento delc-LDL, Lp(a) y reducción del c-HDL.

Ácidos grasos poliinsaturados

Al igual que en el caso de los monoinsa-turados de configuración cis, la presenciade dobles enlaces interfiere con la forma-ción de estructuras altamente ordenadasy mantiene a estas grasas en estado lí-quido (aceites) a temperatura ambiente1,2.Los ácidos grasos poliinsaturados son nu-trientes esenciales y sus necesidades dia-rias representan alrededor de un 2% dela energía total de la dieta. Son tambiénun componente importante de las mem-branas celulares y sirven como precurso-res de los eicosanoides.En la dieta existen dos tipos de ácidos gra-sos poliinsaturados, según posean la con-

figuración n-6 o la n-3, dependiendo de laposición del primer doble enlace en la ca-dena de átomos de carbono a partir delgrupo carboxilo. De la serie n-6, el másimportante es el ácido linoleico (C18:2)constituyente principal del aceite de maíz,mientras que de la serie n-3 el represen-tante más característico es el ácido lino-lénico (C18:3) presente en los aceites desoja y lino, entre otros. Tanto el linoléicocomo el linolénico son ácidos grasos esen-ciales. Las grasas de animales terrestrescontienen muy pequeñas cantidades deestos ácidos grasos, mientras que las de pescados y animales marinos son ex-traordinariamente ricas en poliinsaturadosde cadena larga y configuración n-3. Losprincipales componentes son el ácido ei-cosapentaenoico (C20:5 n-3) y el docosa-hexaenoico (C22:6 n-3)1,9.Los ácidos grasos poliinsaturados dismi-nuyen la colesterolemia a expensas de re-ducir el c-LDL, siendo este efecto inde-pendiente del número de dobles enlacesde su molécula. Los ácidos grasos de cade-na larga, alto grado de insaturación y con-figuración n-3 reducen, además, la trigli-ceridemia porque inhiben la síntesishepática de triglicéridos1,12.Los mecanismos responsables del efectohipolipidemiante de los ácidos grasos po-liinsaturados no están todavía totalmen-te aclarados. Los de configuración n-6 pueden disminuir la síntesis hepática deapo B, reducir el contenido en colesterolde las partículas LDL, estimular la activi-dad del receptor LDL y, quizá, aumentarla excreción fecal de esteroles1,13. Los po-liinsaturados de configuración n-3 inhiben

la síntesis y secreción hepática de VLDL,disminuyen la lipemia postprandial y, alfavorecer la síntesis endotelial de prosta-ciclina PGI2 tienen un efecto antiagreganteplaquetario y vasodilatador14.En el estudio NHS (Nurses Health Study) lasustitución del 5% de energía procedentede ácidos grasos saturados por insatura-dos reduce el riesgo coronario un 42%,mientras que si se sustituye el 2% de áci-dos grasos trans la reducción era de un53% y esta acción protectora es especial-mente importante para el ácido linoléni-co. Casi todos los estudios de intervenciónprimaria y secundaria han demostrado quelas dietas pobres en grasa saturada y ri-cas en insaturados previenen la cardiopa-tía isquémica (tabla 3)9.

Hidratos de carbono

No hay evidencia de que los hidratos decarbono (HC) de la dieta modifiquen la co-lesterolemia. Si las grasas saturadas sonsustituidas por HC se observa un descen-so del c-LDL similar al observado cuandoaquéllas son sustituidas por ácido oleico10.Por otra parte, las dietas muy ricas en HCreducen también el c-HDL, probablemen-te porque disminuye la síntesis de apoAI15.Las dietas ricas en carbohidratos puedenelevar la trigliceridemia por una mayor sín-tesis hepática de VLDL de mayor tamaño,más ricas en triglicéridos y menos densas,pero sin que aumente el número de par-tículas VLDL secretadas. La escasa o nulacapacidad aterógena de las partículas VLDL

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MALNUTRICIÓN POR EXCESO. NUTRICIÓN Y RIESGO CARDIOVASCULAR

TABLA 3Características principales de diferentes estudios de intervención dietética en prevención primaria

y secundaria

n Duración (años) Razón de riesgo de EC p

Prevención primaria

Hospitales mentales deHelsinki 600 4 0,61 0,025

Estudio Oslo 1.200 7 0,55 0,0025

WHO factories 50.000 6 1,05 NS

MRFIT 12.000 8 1,05 NS

Prevención secundaria

Medical Research Council 400 5 1,00 NS

DART 2.000 2 0,84 0,01

Estudio Oslo 400 5 0,65 0,05

Estudio Lyon 600 5 0,30 0,02

EC: enfermedad cardiovascular.

grandes y poco densas podría explicar labaja incidencia de enfermedad coronariaarteriosclerosa en las poblaciones asiáti-cas que consumen dietas muy ricas en hi-dratos de carbono15.

FibraCon este término se designan diversos hi-dratos de carbono complejos (celulosa, he-micelulosa, lignina, pectina), no digeriblespor el intestino humano y que se en-cuentran, sobre todo, en las frutas y ver-duras. Existen diferentes estudios que de-muestran que las dietas ricas en fibraproducen descensos de la colesterolemiatotal que oscilan entre el 4% y el 10%,debido a la reducción del c-LDL, sin quese observen cambios en el c-HDL ni en lostriglicéridos15. El mecanismo hipocolesteremiante pare-ce relacionado con un aumento de la ex-creción fecal de colesterol y ácidos bilia-res a través de su secuestro en la luzintestinal.

ProteínasEn animales de experimentación, algunosestudios han demostrado que las proteí-nas de origen animal son más hipercoles-teremiantes que las de procedencia ve-getal; así, la caseína eleva el colesterolmientras que las proteínas de soja lo dis-minuyen16. Según un reciente metaanálisis de Ander-son et al13, en sujetos hipercolesterolé-micos el consumo de dietas ricas en pro-teínas de soja produjo un descenso signifi-cativo del c-LDL del 13% sobre los valoresbasales en 6 de los 31 estudios analizados.

AntioxidantesLos antioxidantes naturales (vitamina E yC, carotenos y polifenoles) comparten me-canismos antiaterogénicos comunes y al-gunos de ellos poseen mecanismos parti-culares. En cuanto a los mecanismoscomunes se ha comprobado que los an-tioxidantes inhiben la iniciación de la pe-roxidación lipídica y disminuyen la pro-ducción de especies reactivas de oxígenopor parte de las células residentes en lasplacas ateromatosas reduciendo la forma-ción de LDL-ox. Además, disminuyen laexpresión de moléculas de adhesión por

parte de las células endoteliales inducidaspor las LDL-ox, evitando el reclutamientode monocitos y la citotoxicidad de las LDL-ox sobre las células endoteliales17. Las principales fuentes dietéticas de an-tioxidantes son las frutas, verduras, acei-tes vegetales y té verde. El aceite de oli-va virgen contiene tirosol e hidroxitirosol,que son antioxidantes naturales liposolu-bles asociados a las lipoproteínas y queevitan su oxidación. Por tanto, en teoría las modificaciones o su-plementos dietéticos que enriquezcan la die-ta en antioxidantes naturales deberían in-fluir favorablemente sobre la capacidadantioxidante, protegiendo contra la peroxi-dación lipídica y reduciendo el riesgo de EC.

Vitamina E (alfatocoferol)Diferentes estudios transversales han de-mostrado una asociación negativa entrevalores plasmáticos de vitamina E e inci-dencia de enfermedad coronaria. En unreciente metaanálisis15 de estudios obser-vacionales se demuestra un efecto pro-tector con una odds ratio de 0,67 interva-lo de confianza del 95% (IC95%) entre0,54-0,83. Estos datos contrastan con lafalta de efecto sobre la mortalidad car-diovascular que demuestran los estudiosde intervención18,19. En el estudio HOPE(Heart Outcomes Prevention EvaluationStudy), realizado en 9.279 pacientes dealto riesgo para episodios de enfermedadcoronaria, que recibieron de forma alea-torizada ramipril o placebo, la suplemen-tación con vitamina E (400 UI/día) no fuebeneficiosa tras un seguimiento de 3,5años. Estos resultados negativos tambiénse obtuvieron en los estudios de inter-vención ATBC (Alfa tocopherol beta caro-tene lung cancer prevention) con 50 UI/díay GISSI (Grupo Italiano per lo studio dellasopravivenza nell´infarto miocardico) con300 UI/día. No obstante, en este últimoensayo, estudiando a 11.324 pacientes coninfarto agudo de miocardio, la suplemen-tación de vitamina E redujo de forma sig-nificativa la muerte súbita en un 35%(IC95% 0,48-0,89).

Vitamina C (ácido ascórbico)

En general, los estudios observacionalesindican que el consumo de vitamina C por

encima de las recomendaciones diarias (60mg/día) no disminuye el riesgo de enfer-medad coronaria18,20. En el estudio NHA-NES I (National Health and Nutrition Exa-mination Survey I), realizado en 11.348individuos de ambos sexos con un se-guimiento de 10 años, sólo se encontró un descenso del riesgo relativo de morta-lidad cardiovascular de 0,58 (IC95% 0,41-0,78) en varones y de 0,75 (IC95% 0,55-0,99) en mujeres entre 25-75 años conconsumos superiores a 50 mg/día de vi-tamina C en suplementos. En el estudioHPFS (Health Profesional Follow up Study)siguiendo a 39.910 varones entre 40 y 75años de edad durante 4 años se observóun efecto beneficioso en el quintil supe-rior de consumo de vitamina C que se per-dió al corregir por la ingesta de otros an-tioxidantes. En el estudio KOUPIO sedemostró, siguiendo a 1.067 varones du-rante un promedio de 8,7 años, que losque tenían un déficit de vitamina C pre-sentaron un riesgo relativo de infarto agu-do de miocardio 3,5 (IC95% 1,8-9,7). Pero,en el estudio IOWA realizado en una co-horte de 34.486 mujeres postmenopáusi-cas, el nivel de ingesta de vitamina C nose asoció con enfermedad coronaria, sinoque incluso el riesgo fue superior en el ni-vel de ingesta mayor. En el estudio de prevención secundariaCLAS (Colesterol Lowering AtherosclerosisStudy) no se encontró una disminución dela tasa de progresión de la aterosclerosismedida por angiografía coronaria seriadacon la ingesta de vitamina C.

BetacarotenoExisten numerosos carotenoides, de loscuales 40 han sido aislados en los ali-mentos. Se han establecido asociacionesentre algunos de ellos y las enfermedadescardiovasculares18,21. El más estudiado has-ta la fecha es el betacaroteno. El estudioHPFS demostró que una dieta rica en ca-rotenoides totales se asociaba a una dis-minución del riesgo de enfermedad coro-naria en fumadores. En este sentido, elestudio ROTTERDAM, también demostróel efecto beneficioso del betacaroteno enla prevención del infarto agudo de mio-cardio en población mayor de 55 años, es-pecialmente fumadores o exfumadores. Enel estudio de casos y controles EURAMIC(European Study of Antioxidants, Miochar-dial Infarction and Breast Cancer) se deter-

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NUTRICIÓN (II)

minó el contenido en carotenoides en eltejido adiposo y su relación con el infartoagudo no mortal en 683 pacientes y 727controles, demostrando que el riesgo re-lativo era de 2,39 (IC95% 1,35-4,25) en-tre el quintil superior e inferior de beta-caroteno en los fumadores. Este riesgodesapareció al corregir la concentraciónde licopeno en el tejido adiposo. El lico-peno es un antioxidante que desaparecerápidamente del plasma por efecto del ta-baco. Es posible que los resultados de losanteriores estudios indiquen que la inges-ta de betacaroteno o su concentración entejido graso sea un indicador de la inges-ta de licopeno u otros carotenoides18.Los estudios de intervención con betaca-roteno han demostrado resultados desa-lentadores18. En el estudio ATBC (Alfa Tocoferol Beta-carotene Lung Cancer Pre-vention Study) los individuos asignados abetacaroteno presentaron un 11% másmortalidad cardiovascular sin modificar elriesgo de infarto agudo de miocardio. Enel estudio CARET (Carotene and Retinol Efficacy Study) la suplementación con 30 mg/día de betacaroteno en individuoscon antecedentes de tabaquismo o expo-sición a asbestos incrementó la mortali-dad por enfermedad cardiovascular un26% (IC95%-1–61).

PolifenolesLos polifenoles son compuestos con ani-llos fenólicos unidos por diferentes radi-cales hidrocarbonados que confieren uncolor amarillo a los tejidos vegetales, porlo que también se denominan flavonoi-des. Los polifenoles del vino han demos-trado en estudios observacionales su ca-pacidad de protección cardiovascular19. Elcontenido en flavonoides antioxidantes(resveratrol y quercetina) es mayor en elvino tinto y ha demostrado su capacidadde inhibir la oxidación de las LDL in vitroy tiene un efecto antiagregante plaque-tario.Los polifenoles del té (30% del peso enseco), de los cuales el más importante esla catequina, reducen los valores de co-lesterol total y de tensión arterial, aso-ciándose el consumo de té verde con me-nor incidencia de enfermedad coronaria.En el futuro próximo se llevarán a cabodiferentes estudios de intervención alea-torios con té para definir mejor las reco-mendaciones para la población general.

Suplementos con múltiplesantioxidantesOtra posibilidad terapéutica para reducirel riesgo cardiovascular basado en la tomade antioxidantes es ingerir varios de es-tos compuestos22. Recientemente, un es-tudio llevado a cabo en 160 sujetos contoma de una combinación de vitamina E,vitamina C, betacarotenos y selenio de-mostró una interacción negativa en cuan-to a la elevación de c-HDL mediada porsinvastatina y ácido nicotínico. En cam-bio, un estudio finés llevado a cabo en 520pacientes demostró un beneficio en la aso-ciación de vitamina E (200 mg) y C (500mg) sobre la placa en arterias carótidasevaluado por ultrasonografía. Este benefi-cio fue muy superior en varones fumado-res. Además, analizando el efecto de la vitamina C o E sobre la disfunción endo-telial, 7 de 9 estudios evaluados demos-traron un beneficio a corto plazo.

HomocisteínaEl hallazgo de la homocisteína, un amino-ácido sulfurado originado del metabolismode la metionina contenida en las proteínasde la dieta, como factor de riesgo cardio-vascular, es de gran trascendencia clíni-ca23. La homocisteína es una molécula muyadhesiva para el endotelio arterial por loque en condiciones fisiológicas es eficaz-mente eliminada por dos vías metabóli-cas, que evitan su elevación plasmática, enlas que actúan como coenzimas el ácidofólico (remetilación), la vitamina B6 y la vi-tamina B12 (transulfuración). Entre las cau-sas más comunes de elevación de la ho-mocisteína plasmática se encuentran lasnutricionales. El déficit de ácido fólico, dela vitamina B6 y B12 incrementan las con-centraciones plasmáticas de homocisteí-na24,25. Además, el déficit de ácido fólicoes muy común en países industrializadosfuera del área mediterránea.La homocisteína plasmática es la respon-sable de la predisposición a la arterios-clerosis y trombosis de los pacientes ho-mocistinúricos, aunque los mecanismosexactos no son bien conocidos. Entre losposibles mecanismos patogénicos se haencontrado que la homocisteína es cito-tóxica directa sobre las células endotelia-les, produce disfunción endotelial valora-da por eco doppler, promueve la oxidaciónde LDL, favorece la proliferación de las cé-

lulas musculares lisas, facilita la adhesióny agregabilidad plaquetaria y altera la fun-ción de diferentes factores de coagula-ción25. Existe una clara asociación entre la con-centración plasmática de homocisteína yla enfermedad cardiovascular. Los resul-tados de un metaanálisis reciente de-muestran que por cada 4 µmol/l de in-cremento en la concentración plasmáticade homocisteína se produce un aumentodel riesgo relativo de enfermedad coro-naria de un 32% (IC95% 1,05-2,65)26. Ade-más, esta relación es independiente, aun-que la homocisteína interaccione con otrosfactores de riesgo como la diabetes, taba-co e hipertensión arterial. El riesgo car-diovascular aumenta de forma significati-va a partir de 9-10,3 µmol/l. Por tanto, se-ría deseable conseguir en sujetos de ries-go coronario unas cifras inferiores a 10 µmol/l.Existen datos que sugieren que el descensode homocisteína plasmática afecta de for-ma favorable la evolución de la arterios-clerosis. Hay pocos estudios de interven-ción y la mayor parte de ellos son depequeño tamaño. Vermeulen et al de-mostraron que suplementando con 5 mgde ácido fólico o 25 mg de vitamina B6 sereduce el riesgo de enfermedad coronariasubclínica en hermanos sanos de enfer-mos con cardiopatía isquémica27. En la actualidad, el déficit de folatos y vi-tamina B6 en los países industrializados sedebe al refinamiento de los cereales y ala cocción de vegetales y frutas. Por tan-to, se recomienda la ingesta de productosno refinados y frescos de estos grupos dealimentos con el fin de evitar concentra-ciones elevadas de homocisteína y preve-nir el riesgo cardiovascular.

L-ArgininaExisten evidencias de que las proteínas ri-cas en arginina son antiaterógenas y lasricas en lisina son proaterógenas. Un ejem-plo de éstas son las proteínas vegetales.La arginina es un aminoácido que se uti-liza como sustrato en la producción de áci-do nitrico y por tanto, su suplementaciónpodría elevar las concentraciones de esteácido con conocido efecto protector car-diovascular. Analizando 8 estudios de intervención en sujetos de alto riesgo car-diovascular (diabéticos, hipercolesterolé-micos, prevención secundaria) que valo-

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MALNUTRICIÓN POR EXCESO. NUTRICIÓN Y RIESGO CARDIOVASCULAR

raban la mejora de la disfunción endote-lial con la suplementación de arginina (8,4-21 g), en 6 se conseguía una mejoría sig-nificativa.

Otros componentesnutricionales Muchos otros componentes de la dietaafectan a los valores de colesterol plas-máticos aunque ninguno de éstos se haevaluado en la prevención cardiovascular.Algunos de estos son: suplementos de cro-mo, el ácido pantotémico, extractos de sa-ponina.El ajo ha mostrado descensos moderadosde colesterol, utilizándolo como suple-mento nutricional. El extracto de Ginko bi-loba rico en flavonoides ha demostradoser eficaz en un reciente metaanálisis enel tratamiento de la claudicación intermi-tente.

Dieta basada en vegetales.Dieta mediterráneaLas dietas basadas en vegetales definenuna forma de elegir alimentos como lasverduras, frutas, legumbres, cereales, fru-tos secos y semillas como fuente de ali-mentación principal10. Esto se basa en queestos alimentos aportan poco colesterol,alto contenido en fibra, grasa poli y mo-noinsaturada, antioxidantes naturales (vi-

tamina E, vitamina C, carotenoides y fla-vonoides) y ácido fólico, y por tanto, de-ben ser protectoras frente a la enferme-dad arteriosclerótica cardiovascular. Ladieta mediterránea es un tipo de dieta ba-sada en vegetales que, además, se carac-teriza por la ingesta de pescado, la mo-derada toma de alcohol y un alto consumode grasa monoinsaturada procedente delaceite de oliva24 (fig. 2). Esta dieta medi-terránea tiene efectos adicionales como laelevación de c-HDL, la mejora de la sen-sibilidad a la insulina y de la susceptibili-dad a la oxidación de las lipoproteínas.

Existen diferentes evidencias epidemioló-gicas de estudios observacionales que de-muestran menor frecuencia de EC en losindividuos con patrones de alimentaciónbasados en la ingesta de vegetales.Existen pocos estudios de intervención eneste campo. El estudio de prevención se-cundaria LHS (Lyon Heart Study) demostróque los sujetos consumidores de una die-ta mediterránea (dieta basada en vegeta-les) tenían una reducción del riesgo globalde enfermedad cardiovascular del 67%tras un seguimiento de 46 meses. En elestudio de prevención secundaria de Singhse comparó el efecto de dos dietas bajasen grasas. La dieta baja en grasa y rica envegetales, cereales, nueces, frutas y pes-cado consiguió reducir los episodios cardiovasculares y la mortalidad total deforma significativa tras un año de segui-miento.

Dieta baja en grasa y rica en hidratos de carbonoA diferencia de las Sociedades CientíficasEuropeas que recomiendan una dieta me-diterránea, rica en grasa monoinsaturada(hasta un 15% del total calórico diario)con moderada ingesta de hidratos de car-bono (50%-55% del total calórico diario),las Sociedades Americanas recomiendandietas muy bajas en grasa total y satura-da y ricas en HC para prevenir la EC. Cuan-do se sustituye la grasa saturada por HC,

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NUTRICIÓN (II)

Fig. 2. Alimentos típicos de la dieta mediterránea.

TABLA 4Recomendaciones dietéticas del National Colesterol Education Program (NCEP) III y del documento de Consenso para el Control de la Hipercolesterolemia

en España, 2000 (DCCHE 2000)

NutrienteRecomendación

NCEP III DCCHE 2000

Grasa saturada < 7% del contenido calórico total < 10%

Grasa poliinsaturada Hasta un 10% del contenido calórico total < 10%

Grasa monoinsaturada Hasta un 20% del contenido calórico total 15%-20%

Total de grasa 25%-35% del contenido calórico total 30%-35%

Hidratos de carbono* 50%-60% del contenido calórico total Hasta 50%-55%

Fibra 20-30 g día 20-30 g día

Proteínas 15% del contenido calórico total Hasta 15%

Colesterol < 200 mg/día < 300 mg/día

Total calorías Equilibrar la ingesta calórica con el gasto Control del sobrepeso y obesidad energético diario con el fin de mantener el peso deseable o evitar su ganancia**

Otros Restricción de sal en hipertensosModerar el consumo de bebidas alcohólicas (< 30 g/día)

*La fuente de hidratos de carbono debe ser alimentos ricos en hidratos de carbono complejos como verduras, frutas y cereales integrales. **El gasto calórico diario debe incluir moderada actividad física (200 kcal/día)-

se produce un aumento de los triglicéri-dos y un descenso del c-HDL y c-LDL. Porello, algunos autores no son partidarios deestas dietas porque pueden no ser pro-tectoras.

Tratamiento y prevenciónde la enfermedad coronariaEn la actualidad no tenemos suficientesevidencias científicas para recomendar lasuplementación de la dieta con nutrien-tes que tengan un efecto cardioprotectordirigidas a la población general o a pa-cientes de alto riesgo cardiovascular25. Enla guía para el tratamiento y prevenciónde la enfermedad cardiovascular del pro-grama de educación nacional del coleste-rol (NCEP III) un pilar para reducir el ries-go cardiovascular son las modificacionesdietéticas y el estilo de vida28. En los es-calones de tratamiento se hace énfasis enmodificar la dieta y recomendar la acti-vidad física regular durante al menos tresvisitas separadas por 6 semanas antes deiniciar un tratamiento farmacológico, sino se obtienen los objetivos de c-LDL.También, en cualquiera de estas visitas sedebe considerar la evaluación y trata-miento del paciente por parte de un die-tista. Las modificaciones dietéticas reco-mendadas se recogen en la tabla 4. En eldocumento de consenso para el controlde la colesterolemia en España 2000 sehace hincapié en el papel de las modifi-caciones dietéticas para tratar y prevenir

la EC en nuestro país29. En la tabla 4 serecogen las recomendaciones dietéticascomentadas.En la tabla 5 se muestran las indicacionesdel tratamiento dietético en prevenciónprimaria y secundaria, basadas en el do-cumento consenso para el control de lacolesterolemia en España 200029.

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MALNUTRICIÓN POR EXCESO. NUTRICIÓN Y RIESGO CARDIOVASCULAR

TABLA 5Indicación de tratamiento dietético en prevención primaria y secundaria de la enfermedad

cardiovascular basadas en c-LDL del DCCHE 2000

Riesgo cardiovascular Objetivo terapéutico Indicación de dieta

Prevención primariaMenos de dos FR < 160 mg/dl ≥ 160 mg/dlDos o más FR < 130 mg/dl ≥ 130 mg/dl

Prevención secundaria < 100 mg/dl > 100 mg/dl

Factores de riesgo (FR): edad (≥ 45 en varones, ≥ 55 en mujeres), tabaquismo, hipertensión arterial (≥ 140/90 mmHg o tratamiento antihiperten-sivo), diabetes, c-HDL ≤ 35 mg/dl, antecedentes familiares de enfermedad coronaria en familiares de primer grado (≤ 55 varones, ≤ 65 mujeres).Si c-HDL ≥ 60 se restará un FR.