MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO Y REPRODUCCIÓN

Prof. Pedro AciénInstituto de Ginecología P.A.A.; Dep/División de Ginecología, Universidad

Miguel Hernández; y Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital Universitario de San Juan. Campus de San Juan, Alicante

XVIII Congreso Nacional de la Sección de Ginecología y Obstetricia Psicosomática de la SEGO,Málaga, 9 y 10 de Marzo de 2012

www.acienginecologia.com

CONCEPTO Y FRECUENCIA

Grupos estudiados

Nº Con anomalías uterinas menoresNo (%)

Anomalías uterinas clín.

bien reconocidNo (%)

Total

No (%)

Contracepción: solt y con emb

241 18 (7.5) 8 (3.3) 26 (10.8)

Inf-Aborto Recurrente

59 12 (20.3) 3 (5.1) 15 (25.4)x

Estériles 200 26 (13) 6 (3) 32 (16)

Incluyen aquellas que afectan al desarrollo y morfología de las trompas, útero, vagina e introito, con o sin malformaciones ováricas, urinarias, esqueléticas o de otros órganos asociadas.La mayoría müllerianas, pero también wolffianas.Frecuentes, pero no bien detectadas. 0.1 al 3% de todas las mujeres, 4% de las estériles y 15% de las infértiles. En nuestro medio..Frecuentemente no bien investigadas, identificadas y tratadas, y las razones para dilación diagnóstica o inadecuada intervención: No tener en mente origen embriológico del AGF

Acién P. Incidence of Müllerian defects in fertile and infertile women.Hum Reprod 1997;12:1372-6

Recuerdo embriológico AGF

Acién P. Embryological observations on the female genital tract.Hum Reprod 1992;7:437-45

Clasificación de las malformaciones uterinas

1. Anomalías por agenesia total o parcial de uno (útero Unicorne) o de los dos conductos de Müller (Síndrome de Rokitansky o MRKH).2. Anomalías por falta total o parcial de fusión: Útero Didelfo, Bicorne-Bicollis, Bicorne-unicollis.3. Anomalías por falta total o parcial de la reabsorción del septo entre ambos Müller: Útero Septo y Útero Subsepto…..Arcuato4. Anomalías por falta de desarrollo posterior: Útero Hipoplásico, en T, relacionadas con DES.5. Combinaciones.

Acién P. Reproductive performance of women with uterinemalformations. Hum Reprod 1993; 8:122-26 Netter´s atlas, 1987

Clasificación de las malformaciones uterinas/müllerianas

Netter´s atlasClasificación de Jarcho (1946) y de Buttram (1979)…AFS (1988)

The prevalence of congenital uterine anomalies in unselected and high-risk populations: a systematic

review.Chan YY, Jayaprakasan K et al. Hum Reprod Update 2011; 17(6):761-71

Poblacion incluida

Nº de estudios opt/no o

Nº de mujeres con est optimo

Prevalencia todas A Ut

Arcuato Defectos canalizacion

D U: Bicorne

DU: Unicorne

DU:Didelfo

Otros

No selecc 9/13 5163 5.5% 3.9 2.3 0.4 0.1 0.3 0.1

Esterilidad 19/29 10303 8% p>ns 1.8 3 1.1 0.5 0.3 0.9

Abortos 6/21 2082 13.3% 2.9 5.3 2.1 0.5 0.6 0.9

Abortos y esterilidad

9/1 7053 24.5% 6.6 15.4 4.7 3.1 2.1 0.3

Arcuato en poblacion general no seleccionadaSepto/subsepto en infertilidad

REPRODUCCION: MALFORMACIONES UTERINAS Y ESTERILIDAD

Naturalmente que el grupo de agenesias/hipoplasiasde la AFS tendrán esterilidad.En algunas de ellas se comunican casos conFIV transparietal..Nosotros un caso excepcional de atresia cervico-vag

Cervicovaginal agenesis: spontaneous gestation at termafter previous reimplantation of the uterine corpus in aneovagina: case report.Acién et al. Hum Reprod 2008; 23:548-55

Prevalence of uterine anomalies and their impact on early pregnancy in women conceiving after assisted reproduction treatment

Jayaprakasan K, Chan YY, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37(6):727-32

1385 w en TRA, 5 a, 3D repetida buscando Anomalía Uterina•Utero normal: 1201 (86.7%)•Anomalía uterina: 184 (13.3%)..--- Arcuato: 164 (11.8%)--- Septo: 7 (0.5%)--- Unicorne: 6 (0.4%)--- Subsepto: 5 (0.4%)--- Bicorne: 1 (0.1%)--- Utero T: 1 (0.1%)

Seguidas tras las TRA: 440. Embarazos:•Arcuato: 36/66 (54.5%)•Anomalia uterina mayor: 7/10 (70%)•Controles útero normal: 158/364 (43.4%)

Abortos en el primer trimestre:•Arcuato: 5/36 (13.9%)•Anomalía uterina mayor: 3/7 (42.9%) (p=0.05) ? ?•Control: 20/158 (12.7%)

Malformaciones uterinas y esterilidad

El septo vaginal transverso completo es como atresia vaginal segmentariay naturalmente cursará con criptomenorrea, pero despues de su apertura,como si el septo trasverso es incompleto, no hay esterilidad. No obstante..

No demostrado que las malformaciones uterinas en general causen Esterilidad, sin embargo actualmente está justificada la resecciónhisteroscopica del septo antes de FIV/ICSI por el riesgo de aborto posteriorOzgur et al. Reprod Biomed Online 2007; 14:335-40Ban-Fragez et al…..

Pregnancy achieved following IVF-ET after surgery for infertility with perforate transverse vaginal septum and incomplete septate uterus: case report.Koyama et al. Clin Exp Obstet Gynecol 2007; 34:259-62

Utero hipoplásico,en T y Síndrome DES

The outcome of singleton pregnancies after IVF/ICSI in women before and after hysteroscopic resection of a uterine septum

compared to normal controls.Ban-Fragez et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 146:184-7

Grupo G Estudio, Nº emb/FIV

G E, Nº Abortos

G Control, Nº emb/FIV

G C, Nº Abortos

p

Septo grande, sin Reseccion

12 10(83.3%)

24 4(16.7%

<0.001

Septo pequeño, sin Reseccion

19 15(78.9%)

38 9(23.7

<0.001

Septo grande, Despues R

49 15(30.6%)

98 20(20.4%)

ns

Septo pequeño, Despues R

57 16(28.1%)

114 22(19.3%)

ns

Septo pequeño o parcial: Arcuato, AFS

Infertilidad: hallazgos anormales en mujeres con aborto de repeticion

Uno de los hallazgos mas importantesal estudiar las mujeres con aborto de repetición y abortos tardíos son lasmalformaciones uterinas y la insuficienciacervical frecuentemente relacionada: 25-30%

Acién P. Uterine anomalies and recurrentMiscarriage.Infert Reprod Med Clin North Am 1996;7:689-719

MALFORMACIONES UTERINAS E INFERTILIDAD (AB. REPETICION), ABORTOS TARDIOS Y PREMATURIDAD

A la inversa, si analizamos los resultados del primero o de todos losembarazos en las mujeres con malformación uterina veremos:

Ab precoz: 30-35%Ab tardío/ PI: 5-6%Parto prematuro: 16%Nalgas: 12%Normal: 31% v 77% en Ut Normal

Anomalía uterina relacionada con número y tipo de pérdidas reproductoras

Congenital uterine anomalies and adverse pregnacy outcomeHua M et al. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:558.e1-5

Prevalencia de anomalias uterinas y subtipos dentro de la cohorte (obscuro)Incidencia de parto pretérmino en pacientes con anomalías uterinas y subtipodentro de la cohorte (gris claro)

Anomalias uterinas: 203Morfologia uterina normal: 66753

Acién et alJ Reprod Med 2012

Acién et alJ Reprod Med 2012

Utero septo versus útero bicorne

Antecedentes obstetricos en

2 abortos p

>3 abortos p

Con AT/PI

Total con abortos

Terminacion del embarazoSiguiente en

Aborto

Parto prematuro

Nalgas

Normal

Anomalías uterinas/ InfertilidadLas malformaciones uterinas, especialmente arcuato y bicorne,se observan en más del 15% de las pacientes con AR o AT/PI

Considerando todas las malformaciones uterinas, hay una altaincidencia de abortos: 56% versus 21.4% en grupo control, perosolo el 17% tienen solo pérdidas reproductoras

La mayoría de las pérdidas reproductoras suceden en el úterobicorne y arcuato, mientras el septo tiene mejor pronóstico (otros no)

La tasa de abortos es baja en Bicorne-bicolis, didelfo y unicorne

Haciendo cerclaje en las pacientes con IC (y a veces profiláctico)la tasa de RN vivos llega al 80%.Solo 20% de los casos de bicorne y septo precisarán metroplastia(no excluye cerclage)

Los casos con AR unilateral tienen mejor resultado reproductivo

Acién P. Infert Reprod Med Clin North Am 1996; 7(4):689-719

Acién et alJ Reprod Med 2012

REPERCUSION PSICOSOMATICA

Evidente: 1.Por la malformación genital en si y su posiblenecesidad de corrección2. Por los abortos, abortos tardíos, partosprematuros, RPM, Nalgas, etc3. Influencia analizada en los resultados de laFIV si hay septo

Además:Malformaciones complejas, intervencionesy reintervenciones, no siempre correctaso necesarias

Mecanismos causales de abortos en la mujeres con malformaciones uterinas

La etiología del pobre resultado reproductivo en mujeres con MU no está claraLas diferentes hipótesis incluyen:1.Mala vascularizacion del septo2.Variabilidad en la presion intrauterina3.Tamaño uterino disminuido4.Disturbios en el flujo sanguíneo5.Insuficiencia cervical6.Alteraciones en la receptividad

PRP: defectos vascularización oimplantación en el septoPRT: distensión y conformación delútero y adaptacion estructurasde cierre cervical

¿Por qué hay mejor resultado reproductivo para el mismo tipo de malformación uterina si hay AR

(anomalía mesonéfrica)?

1. La ausencia de una arteria renal permite un mayor aportesanguíneo no solo al otro riñón, sino también tracto genital,especialmente hemiútero, contralateral.2. Los casos con AR frecuentemente tienen cirugía previaaunque no sea del útero y Heinonen (2000): didelfo yalgún disconfort tratado, mejor.3. No hay otras referencias a AR y resultados reproductivospero el análisis de casos publicados (Rock and Jones,Stassart et al) también es así.4. En las MU en general también mejoran los resultadosreproductivos tras el estudio de la malformación aunqueno se haga tratamiento o solo resección septo vaginal,por ejemplo. Efecto psicosomático.

Conducta general en malformaciones y reproducción

Estudio adecuado de la malformación y tipificación. HSGDescartar insuficiencia cervicalInformación apropiada y conocimiento del riesgo.Confianza y apoyo mostrando el apropiado dominio del temaCorrección de la anomalía si es necesario por la mismaAbstención de intervenciones improcedentesExpectación en la mayoria de los casos

Resección del septo antes de FIV si esterilidadMetroplastia si aborto de repeticiónCerclage a las 13 semanas si IC o sugerencia por antecedentes

Nuevos conceptos y clasificación embriológica-clínica de las malformaciones del aparato genital femenino

CLASIFICACION EMBRIOLOGICA-CLINICA DE LAS MALFORMACIONES GENITOURINARIAS FEMENINAS

(Acién P, Acién MI. Hum Reprod Update 2011;17:693-705)

1. AGENESIA O HIPOPLASIA GENITO-URINARIA UNILATERAL.Son casos de utero unicorne con agenesia renal contralateral debido a agenesia o hipoplasia de toda la cresta urogenital.2. DUPLICIDAD UTERINA (útero bicorne o didelfo) CON HEMIVAGINA CIEGA (o atresia cervico-vaginal unilateral) Y AGENESIA RENAL ISOLATERAL.Incluye los syndromes de Herlyn-Werner y de Wunderlich; y también hay casos con reabsorción parcial del septo intervaginal.3. ANOMALIAS UTERINAS O UTEROVAGINALES COMUNES (aisladas).Se incluyen las anomalías en los procesos de desarrollo mülleriano incluidas en la clasificación de la SAF sin otras anomalías asociadas; y también, el septo vaginal transverso4. MASAS UTERINAS ACCESORIAS Y CAVITADAS con útero por otro lado normal, y otras posibles disfunciones del gubernáculo femenino.5. ANOMALÍAS DEL SENO UROGENITAL.Himen imperforado, fístulas vésico-vaginales, seno urogenital persistente, anomalías cloacales y otras anomalías externas urinarias o gastrointestinales.6. COMBINACIONES MALFORMATIVAS.

Un nuevo tipo de malformación o anomalía uterina

Anomalías del seno urogenital

Fístulas vésico-vaginalescon aparente agenesia vaginal distal

Comunicaciones e intervenciones inadecuadas

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN