MALALTIES CRONIQUES en AP

UD ACEBA setembre 2007

Introducció a la Medicina de Família

Problemes més Problemes més prevalents a la prevalents a la

consultaconsultaJordi CasanovasJordi Casanovas


Extracció d’episodis atesos a ABS Vic Sud

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

IRA

Bro

nq

uitis

GE

A

tos

Feb

re

OM

A

Lu

mb

àlg

ia

Tab

aq

uis

me

Feri

des

Ceru

men

ore

lla

Co

nju

ntivitis

Do

lor

ab

do

min

al

ITU

Derm

atitis

co

nta

cte

HT

A

Patologies

37465


Motius de consulta en APLa gran majoria són trastorns aguts banals (IRA,

GEA, tos, febre, otitis)Molt % de l’activitat se l’emporten les malalties

cròniques i les activitats preventives.Cal saber destriar el grà de la palla (longitudinalitat

en l’atenció)Hem d’intuïr “què vol el pacient” abans d’esbrinar

“què té”.Hem de ser hàbils en l’entrevista i en la detecció i

maneig de problemes sòcio-familiars, laborals i de salut mental.salut mental.


Salut Mental.. Epidemiologia ALTA PREVALENÇA:20% ansietat, 5-10%

depressió, 10-40 % de trastorns del son (50% en >65à), 10% de somatitzador.

Elevada co-morbilitat ENMASCARATS. Només 25 % demanen consulta

directament. Són al darrera del 20-40% del total de consultes en AP

Alt risc de recurrències (1r:50%, 2n:70%, 3r:90%)

Complicacions (IT, hiperfreqüentació, despesa sanitària (assistencial, fàrmacs), sociopatia, suïcidis,...)

Previsió d’augment prevalença


Entrevista psicològicaPoc a poc i bona lletraAmbient òptim (íntim, tranquil, silenciós)Actitud oïdora, empàtica, neutral, què li preocupa,

autocontrolEscoltar comunicació: verbal i no verbal Interrogatori no dirigit. Llenguatge clar, senzill

– Humor (tristesa, il.lusions, irritabilitat, plor, AUTOLISI)– Somàtics (anorèxia, insomni, pèrdua de pes, àlgies,...)– Capacitat cognitiva (infelicitat, ruïna, autoestima)– Entorn psico-social (feina, parella, fills, amics, tòxics...)


Abordatge en AP. Informació

Resumir els principals signes i símptomes Reconèixer i acceptar els símptomes somàtics

– Evitar el “vostè no té res, tot són nervis”– Explicar que sabem que hi ha malalties que es poden manifestar així,

però aquest no és el cas Fer que el pacient se senti “comprès” Adjudicar-li un nom: “trast. d’ansietat” “còlon irritable”

“dispèpsia” “cefalea tensional” Plantejament etiològic i possibles estratègies. Plantejar ttmt fàrmacs o no (e.i., recaigudes,...), seguiment

correcte i retirada quan no siguin necessaris.


Tractament. Principis bàsicsSer “conservadors” (reacció normal/patològ.)Situació privilegiada dels professionals d’APDerivació a 2n nivell quan:

– quadres greus o complicats (agorafòbia, TOC,fòbies,risc autolisi, distorsions realitat)

– dificultats,dubtes diagnòstics (depressió, orgànics,..)– dificultats per esbrinar etiologia o establir pla

terapèutic– Manca de resposta a ttmt. Dependència a altes dosis

de psicofàrrmacs.– Voluntat expressa del pacient.


GUIó de la Xerrada

Malalties agudes prevalents– Malalties respiratòries agudes

– Lumbàlgia

– Cefalea

Malalties cròniques prevalents– MPOC

– Diabetes

– HTA

– Dislipèmies


Infeccions respiratòries

agudes


Bronquitis aguda

95 % casos víriques (associades a CVA)Expl: febreta, CVA, auscultació neta o

amb roncus aïllats. Rx tòrax (si sospita pneumònia atípica,

estertors localitzats, mala evolució, dispnea+febre en no-asmàtics)

Cal ttmt simptomàtic (tos i analgèsia)– No donar mucolítics ni expectorants


Lumbàlgia


CEFALEA


Tipus de cefalees


Cefalea. Senyals d’alarma Inici brusc** Inici recent i evolució progressiva Cefalea “no coneguda” en >50 anys. Unilateralitat estricta Desencadenada per exercici físic, tos o Valsava. El desperta a la nit o no deixar adormir-se. Acompanyada per febre no explicable** Molt intensa (d’inici agut o subagut) Cefalea crònica que canvia les caracterísitques i es manté. Acompanyada de símptomes neurológics no explicables per l’aura** Amb focalitat neurològica** Amb signes/símptomes d’hipert.endocranial** Amb aura perllongada (>60 m) o atípica.

** derivació a URGÈNCIES


Altres consultes alerta

FebreDolor toràcicDolor abdominalFerides (aparentment superficials)Astènia, anorèxiaMareig, vertigen, inestabilitat postural


DO

LO

R T

OR

ÀC

IC. V

alor

ació


MPOC / Asma

- Obstrucció crònica i no totalment reversible del fluxe aeri.

- 9,1% Població (40% en fumadors de més de 30 cig/dia).

- Morbimortalitat

- Factors de risc: tabac


MPOC / Asma

Asma

Bronquitis

crònica

Emfisem

a


EAP VICCATALUNYA

REG.SANIT.

2004

2003

2002

2001

2000

2,8

2,4

2,13,0

6,4

6,5

2,7

2,5

0

1

2

3

4

5

6

72004

2003

2002

2001

2000

-90% tabac-10%:

- contaminació- Pols domèstica- factors genètics

Prevalença MPOC


Diagnòstic


Espirometria en MPOC


Altres trets diagnòstics

Tos crònica (sobretot matinera i productiva)

Expectoració.Dispnea


Expl. Complementàries.

PBD (diferencia MPOC-asma). Poc vàlida si la variació del FEV1 és inferior a 400 ml (i si és superior, gairebé segur que és asma).

Rx de torax: útil en valoració inicalECGGasometria arterial (si dispnea important o si

valorem O2 a domicili)Analítiques (segons sospita clínica).

Hemograma, Cultiu d’esput, alfa-1-AT.


Biotipus: blue bloater

Bronquítics


Biotipus: pink puffer

Emfisematosos


TractamentA tots: STOP TABAC, donar-los VAG i VAP.MPOC lleu (FEV 50-80%)

–B2 de curta durada a demanda–(si símptomes persistents): b2 de llarga durada pautats ò b-2 curta durada + anticolinèrgics.

MPOC moderada (FEV 30-50%)–B2 perllongats + anticolinèrgics perllongats

–(si símptomes persistents): Cortis inhal·lats + RHB pulmonar.

MPOC greu: (FEV<30%)–+/- Xantines, Cortis inhal·lats, RHB, O2 domiciliari.

–Corticoids orals en descompensacions.


Tractaments


Tractaments discutits

Mucolítics (n-acetil-cisteïna, ambroxol,)– Disminueixen el nº exacerbacions i risc

hospitalització en malalts molt expectoradors

– No modifiquen el curs de la malaltia ni la funció pulmonar.

NO RECOMANATS: vitamines antioxidants, antitussigens, antibiòtics profilàctics, antileucotriens, estimulants respiratoris (doxapram, almitrina).


Seguiment MPOCValorar TabacGrau de dispnea i clínica associadaExacerbacions: número, gravetat i ttmt que les

millora.Estat nutricionalEspirometria mínim cada 3 anys.Valoració de ttmt i grau de complimentacióTècnica d’inhal·lació.Necessitat d’oxigenoteràpiaPresència de trast. d’estat d’ànim associat


dispnea, purulència volum esput,

+/- símpt. d’infecció TRS)

EXACERBACIÓ


Criteris de derivacióPresència de cor pulmonale. Indicació d’oxigenoteràpia domiciliàriaSímptomes desproporcionats a la PFR.Descens accel·lerat del FEV1Hemoptisi o infeccions respiratòries freqüentsNecessitat de RHB pulmonarEmfisema en joves no fumadors (sospita dèficit alfa-1-

AT).Valoració de teràpia de nebulització a domicili i/o

corticoids orals continuats.Valoració d’IT i risc quirúgic.


Cor

pulmonale


DIABETES


DIABETES MELLITUS


Diabetes

Una de les malalties amb més impacte socio-sanitari Prevalència (4-5% població) Complicacions cròniques (nefropatia,

retinopatia, neuropatia, vasculopaties..) mortalitat

Proporcions: 10% DM1 i 90% DM2


DM >14à registrats

EAP VICREGIO CENTRE

CAT

2004

2003

2002

2001

2000

4,9

4,5

5,1

6,4

5,9

5,0

4,9

0

1

2

3

4

5

6

72004

2003

2002

2001

2000


DIABETES

Malaltia complexa (dèficit de secreció + resistència a la insulina)

L’augment de glicèmia provoca complicacions micro/macrovasculars

El control de la glicèmia disminueix significativament les complicacions micro-macrovasculars (UKDPS)


Cribratge i Diagnòstic DM

Adult assimptomàtic de risc* ADULT ≥ 45 anys NEN i ADOLESCENT de risc**

Ctrol / 3 anys (cada any si risc*)

TSOG 75g (a les 2h)

*•AP: DM gestacional, IG; o GBA•AP: parts amb fetus > 4,5 kg•Obesitat, HTA, Dislipèmia•AF: de DM en 1r grau•Grup ètnic prevalent•Sedentarismes•SOP, acantosi nigricans

**

• Sobrepès (> percentil 85, o >120% del pes ideal)• AF: DM2 1r,2n grau.• AF de factors risc (*)•Obesitat, HTA, Dislipèmia•AF: de DM en 1r grau•Grup ètnic prevalent•Sedentarismes•SOP, acantosi nigricans

GBP:Glucèmia basal (dejú, plasma venós)

<100

<140

126 (2 cops)

140-199

100-125

200

NORMAL

Sospita IOG

IOG

GBA

DIABETES


DM. Actuació post-Dx

Descartar DM 2ària, o LADA (DM tipus 1 d’inici lent en l’adult): Demanar Ac anti GAD (DM prims, adults, de ràpida progressió)

Valorar altres FRCV.Gradar diabetes (descartar complicacions)Valorar

– què en sap el pacient i què n’espera. – la seva actitud i predisposició a seguir consells. – El recolzament del seu entorn– (això permet individualitzar l’abordatge).


DM. Actuació inicialDonar informació general de la malaltiaConsensuar objectius amb el pacient (sobretot control

dels FRCV: el 70% de DM moren per malaltia cardio-vascular).

Objectius de control (menys estrictes en ancians):– A1c <7 (glic. 2-3 mesos previs) (intensificar

intervenció si >8)– Glucèmia basal i pre-prandial: 90-130– Glucèmia post-prandial: <180– cLDL<100– TA <130/80– IMC<27


DM ben controlats (darrera A1c<7,5%)

EAP VIC 2004

2003

2002

2001

2000

54,2

51,2

49,7

55,2

0

10

20

30

40

50

60

70 2004

2003

2002

2001

2000


DM2. Actitud terapèuticaNo SM / RI

IMC>25

No SM / RIIMC25

(si <40 à: descartar MODY/LADA)

SM / RI(obesitat troncular,

cHDL, TA)

Metformina (glitazona si no es tolera)

Metformina Secretagogs(SU o glinides)

+ MetforminaI/o

+ Insulina 0,1 UI/Kg/nit(si calen >0,2 UI/Kgrepartir 2/3-0-1/3)

+ Secretagogs(SU o glinides)

+ Secretagogs (prim)+ Glitazona (obès)

* Es pot afegir α-glicosidases en qualsevol moment si destaquen les Hiperglicèmies post-prandials

+ Metforminai/o

+ Insulina 0,1 UI/Kg/nit(si calen >0,2 UI/Kgrepartir 2/3-0-1/3)

+/- Secretagogs

Sulfonilurees+ Insulina 0,1 UI/Kg/nit

(si calen >0,2 UI/Kgrepartir 2/3-0-1/3)

+ Metformina?Mal

con

trol

(A

1c>

8%)


Activitat / freqüència

Inici 3m 6m Any

Simp. Hiperglucèmia X X

Simpt. Hipoglucèmia X

Símpt. Complicacions X X

Compliment dieta i exercici X

Compliment fàrmacs X

Abstinència tòxics X

Autoanàlisi de sang (Insulina)

X

Pes i TA X X

Exploració peus X X

Fons d’ull X X

Glucèmia capil·lar X

HbA1c X X

Perfil lípídic X X

Creatinini X X

Albuminúria X X

ECG X X

Vacunació grip X


Enllaços d’interés

Associació de diabètics de Catalunya: www.diabetis.org/cat/ct-ind.htm

www.fisterra.com/guias2/diabetes_mellitus.asp

www.saludcardiovascular.comwww.regicor.org

http://www.diabetis.org/cat/ct-ind.htm

http://www.diabetis.org/cat/ct-ind.htm

http://www.saludcardiovascular.com/

http://www.saludcardiovascular.com/

http://www.regicor.org/


HTA


HTA. Importància prevalència (sobretot a edats avançades): 35% adults,

i 60% en >60 anys

Un dels principals FRCV Alta associació morbi-mortalitat C-V– 42% de les morts coronàries, relacionades amb HTA– 47% de les morts per AVC relacionades per HTA.– Entre 40-65à, cada increment 20mmHg de TAS ò

10 mmg TAD, s’associa a un augment del doble de les taxes de mort per cardiopatia isquèmica i de més del doble de AVC.


Prevalença HTA

EAP VICESP

CATREG.SANITÀRIA

2004

2003

2002

2001

2000

1999

15,1

15,9

12,9

15,01

5,3

0

5

10

15

20

25

30

35

2004

2003

2002

2001

2000

1999


Classificació de la HTA

European Society of Cardiology, 2003


Abordatge HTA

Assegurar correcte Dx (3 mesures, separades >1setmana, en condicions òptimes).

Descartar “bata blanca” (AMPA,MAPA)

Valoració del risc CV (Regicor, SCORE, qualitatives).


RISC CARDIO-VASCULAR


Abordatge HTA

Detectar malalties associadesDetectar lesions d’òrgans diana (ull, ronyó,

cor:HVE) Identificar altres FRCV (IMC, tabac,

colesterol, glucèmia, exercici, anteced.familiars,...)

Descartar HTA 2ària (HTA alta, sobtada, en pacients joves): fàrmacs, reno-vascular, Cushing, feocromocitoma, Hiperaldosteronisme, sind. carcinoide....


Activitat / freqüència

Inici 3m 6m Any

Control TA X X

Compliment dieta i exercici

X

Compliment fàrmacs X

Abstinència tòxics X

Pes, alçada, IMC X X

EF: auscultació, polsos X X

Fons d’ull NOMÉS SI HTA GREU O ACCEL·LERADA

Glucèmia , àc. úric X X

Perfil lípídic X X

Creatinini, Ions X X

MicroAlbuminúria X X

ECG (Sokolow, Cornell)

X X

Vacunació grip X


Decisions en HTAFases de

HTAGrup A

(no FRCV, i no LOD/MCV, SCORE

<5%, REGICOR <10%)

Grup B

(1 FRCV, no DM, no LOD/MCV)

Grup C

(LOD/MCV i/o DM i/o SCORE>5%, i/o REGICOR >10%)

Normal-alta

(130-139/85-89)

Modificació estils de vidaModificació estils de

vida

FÀRMACS d’entrada (sobretot si IC, IR o

DM)

Grau 1

(140-159/90-99)

Moficació estils de vida (durant 12 mesos)

Modificació d’estils de vida (durant 6 mesos)

(valorar fàrmacs si tenen molts FRCV)

FÀRMACS

Grau 2 i 3

(160/ 100)

FÀRMACS FÀRMACS FÀRMACS

LOD: lesió òrgans diana. MCV: malalt.cardio-vascular


Modificacions estils de vida

Restricció de sal (< 6 g/dia)Exercici físic aeròbic (3 sessions 1h /setmana)Control de pesLimitar consum d’alcoholAbstinència de tabacAugment consum de fruites i verdures.Evitar estrés


Fàrmacs Tiazides (grans) i b-blocs (joves).

Evitar associar tiazides+b-blocs si risc desenvolupar

DM (GBA, obesitat, AF DM)

Altres: IECA, ARA-II, antagonistes del Calci, alfa-

blocs, diurètics de nansa.

Individualització del tractament segons

característiques del pacient.

Associacions útils / poc útils.


2004

20032002

20012000

1999

44,5

47,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

2004

2003

2002

2001

2000

1999

EAP

VIC

Control HTA (promig 2 darreres <140/90)

04/12/23UD ACEBA setembre 2007

DISLIPÈMIES

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.umm.edu/features/images/hamburger.jpg&imgrefurl=http://www.umm.edu/features/high_fat_meals.html&h=159&w=157&sz=38&hl=es&start=18&tbnid=MdQkKzPC7m_LUM:&tbnh=97&tbnw=96&prev=/images%3Fq%3Dfat%2Bmeal%26svnum%3D10%26hl%3Des%26lr%3D


Classificació

Colesterol límit: 200-249 mg/dl (5,17-6,45 mmol/l)

Hipercolesterolèmia: >250 mg/dl (>6,45 mmol/l) (>200 si és prevenció 2ària)

Hipertrigliceridèmia: TG>200mg/dl (>2,26 mmol/l.

Dislipèmia mixta: colesterol total >200 i TG>200.

*Promig de 2 determinacions diferents fetes en dejú de 12 hores


El colesterol és un dels principals factors de risc de malalt. coronària

En una persona amb dislipèmia, la resta de FRCV (tabac, DM, obesitat, HTA) tenen un EFECTE MULTIPLICATIU.

Relació dieta / nivells colesterol Independència fraccions (LDL,HDL)Potència de l’index aterogènic (colesterol total

/ cHDL)com a predictor

Perquè tractar ?


Prevalença >15à

EAP VICESP

REG.SANIT.CATALUNYA

2004

2003

2002

2001

2000

2000

8,0

10,2 12,5

8,59,1

0

5

10

15

20

25

2004

2003

2002

2001

2000

2000


Objectius segons RCV

RCV quantitatiu

(REGICOR,SCORE)

RCV qualitatiu

(FRCV)

OBJECTIU

(nivells cLDL)

PR

EV

EN

CIÓ

PR

IMÀ

RIA

LLEUGER < 2 FRCV < 155 mg/dl

MODERAT 2 FRCV <120 mg/dl

ALT-Diabetes

-Hiperlipèmia familiar<100 mg/dl

PREVENCIÓ SECUNDÀRIAMalaltia cardiovascular

establerta<90 mg/dl


QUAN TRACTAR ?Controvèrsies

Nivells de cLDL aconsellats, difícils d’aconseguir a la pràctica. Millor relació cost/efectivitat amb el consell antitabac i el ttmt.

d’HTA. Necessari tractar molts pacients perquè se’n beneficiïn molt

pocs:

– 1000 tmts amb Lovastatina x 5 anys, prevenen: 12 IAM, 15 by-passos

– prevenir 1 IAM, vol dir tractar 50-70 persones durant 5-8 anys.


COM TRACTAR ?

Dieta (hipolipemiant i hipo-normocalòrica)

Evitar tabac (colest, cLDL, TG, cHDL)Moderar alcohol ( per sota nivells de risc)Moderar consum de sal (3 g./dia)Exercici físic ( cHDL)Ttmt farmacològic.


TRACTAMENT FARMACOLÒGIC

1r esgotament mesures higiènico-dietètiques (6-12 mesos en Prev.1ària, i 3 mesos en 2ària)

NO ÚTILS EN:– Hiperquilomicronèmia familiar

– Hipercolesterolèmia familiar homozigota.


TTMT. FARMACOLÒGIC

Reïnes d’intercanvi iònicFibrats

Estatines o inhib. HMG-CoA reductasaAltres

– Probucol

– Àc. Nicotínic

– Oli de peix (Omega-3)

– Ezetimiba (ezetrol )


ESTATINES Inhib. HMG-CoA reduct: cLDL, i menys cVLDL (TG) Estabilitz. placa ateroma ( ruptura) Milloren la funció endotelialDislip. amb cLDL, dislipèmies mixtes amb predomini

colesterol.Els fàrmacs més potens (de - a +):

– Fluvastatina– Lovastatina, Pravastatina– Simvastatina– Atorvastatina ( TG)


ESTATINESEficàcia clínica provadaEfectes adversos:

– (+freq): GI, artromiàlgies, marejos, insomni.– hepatopatia reversible (1-2%) CPK, i més rarament: miopaties (sobretot si s’associen a

fibrats)C.I.: nens, allet.,miopaties, hepat. Interac: anticoag., risc miopatia associats a fibrats, eritro,

niacina.


ESTATINES

NOM GENÈRIC NOM COMERCIAL POSOLOGIA PVP / dia LOVASTATINA Liposcler 20mg. 10-80 mg/ dia 50-400 Mevacor 20/ 40mg 74-594 / 60-476 Nergadan 20/ 40mg 74-594 / 59-475 Taucor 20mg. 74-594 PRAVASTATINA Lipemol 10/ 20mg. 10-40 mg/ dia 149-594 / 106-422 Liplat 10/ 20mg 149-594 / 106-422 SIMVASTATINA Colemin 10/ 20mg. 5-40 mg/ dia 74-590/ 62-420 Pantok 10/ 20mg. 73-587 / 52-417 Zocor 10/ 20mg. 74-594 / 53-422 FLUVASTATINA Lescol 20/ 40mg 20-80 mg/ dia 105-421 / 78-310 Lymetel 20/ 40mg. 105-421 / 78-310 ATORVASTATINA Zarator/ Cardyl/

Prevencor 10mg. 10-80 mg/ dia 198-1582


Ezetimiba (Ezetrol comp 10 mg)

Poca experiència clínica Indicacions-

– Hipercolesterolemia primària (associada a una estatina quan no sigui prou potent o en monoteràpia si l’estatina esta CI)

– Hipercolesterolemia familiar homocigótica: asociado a una estatina.

Posología: 1 comp/dia No cal ajustar dosis en geriatria o IR. CI: Hepatopatia activa o elevació persistent de

transaminasses. Embaràs. Alletament) E.i. Gastro-intestinals, Miopaties i Hepatopatia (sobretot

associada a estatines)


Analítica amb Colesterol total + TG + cHDL + cLDL

Ttmt. FARMACOLÒGIC

1a determinació COLESTEROL TOTAL

<200 mg/dl 200-250 mg/dl >250 mg/dl

Colesterol total / 5 anys

RISC LLEU

Valorar FRCV

< 2 FRCV, excepte DM 2 FRCV ò DM

RISC MODERAT ALT RISC

cLDL>175 cLDL<175 cLDL<155 cLDL>155 cLDL<135 cLDL>135

MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES

Perfil lipídic en 12 mesos

MESURES HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES

Perfil lipídic en 6 mesos MESURES

HIGIÈNICO-DIETÈTIQUES

cLDL>190

12 mesos

cLDL>180

6 mesos

cLDL>160

3 mesos

Colesterol /any+ assessorament sobre FRCV


DESCARTAR CRITERIS GRAVETAT:Hiperlipèmia familiar combinadaDisbetalipoproteïnèmia ffamiliarDiabetes Mellitus + cHDL<35 en HomesDiabetes Mellitus + cHDL<42 en DonesCardiopatia isquèmicaAnteced. personals o familiars de pancreatitis

DIETAFIBRATS (si TG>500)

FIBRATS

1a determinació de TRIGLICÈRIDS

<200 mg/dl >200 mg/dl

Triglicèrids/ 5 anys

Ctrol / 2 anys DERIVACIÓ 2n NIVELL

TG>500

SINO

3 mesos

2ª determinació

200-1000 mg/dl > 1000 mg/dl

SEGUIR TRACTAMENT TG<500

Triglicèrids <200 Triglicèrids >200 Triglicèrids <1000 Triglicèrids >1000

4-6 setmanes

3-6 mesos

FIBRATS

MESURES CONSERVADORES:Restricció de greixos saturats.Restricció d’alcoholPèrdua de pesExercici físicDescartar causes 2àries (obesitat, hiperuricèmia, hipotiroïdisme, alcohol, fàrmacs (ACO, tiazides, beta-blocs, corticoids), insuf. renal, insuf. hepàtica, DM, embaràs, LES)Perfil lipídic


la Medicina de Família


Motius de consulta en APLa gran majoria són trastorns aguts banals (IRA,

GEA, tos, febre, otitis)Molt % de l’activitat se l’emporten les malalties

cròniques i les activitats preventives.Cal saber destriar el grà de la palla (longitudinalitat

en l’atenció)Hem d’intuïr “què vol el pacient” abans d’esbrinar

“què té”.Hem de ser hàbils en l’entrevista i en la detecció i

el maneig de problemes sòcio-familiars i de salut mental.

MALALTIES CRONIQUES en AP

Health & Medicine

Transcript of MALALTIES CRONIQUES en AP