MALALTIA CELÍACA DE L’ADULT · Bardella et al. Histopathology 2007 DIAGNÒSTIC MC DE L’ADULT....
Transcript of MALALTIA CELÍACA DE L’ADULT · Bardella et al. Histopathology 2007 DIAGNÒSTIC MC DE L’ADULT....
DIAGNÒSTIC I SEGUIMENT DE LA
MALALTIA CELÍACA DE L’ADULT
Dra. M. Mariné
Hospital Universitari Mútua Terrassa
Barcelona, 9 Octubre 2014
DIAGNÒSTIC MC DE L’ADULT
El diagnòstic de la MC de l’adult
sempre ha sigut un repte
Clínica, serològica i
histopatològicament més atenuada
que la del nen
Vivas et al. Am J Gastroenterol. 2008 Sep;103(9):2360-5
Sím
pto
me
s c
làss
ics
Sím
pto
me
s a
típ
ics
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Nens (n=66)
Adults (n=54)
p=0.01
p=0.01
Ma
lab
sorc
ió
Diarrea
Re
trà
s d
e
cre
ixe
me
nt
Do
lor
ab
do
min
al
Anèmia
Casos consecutius diagnosticats entre els anys 2000-2006
Mitjana de diagnòstic nens /adults: 7.6 vs 90 mesos; p< 0.0001
Vivas et al. Am J Gastroenterol. 2008
Característiques clíniques de la MC de l’adult
%
DIAGNÒSTIC MC DE L’ADULT
Característiques serològiques de la MC de l’adult
Nivells de t-TGA es
correlacionen de forma
significativa amb l’edat
(Pearson=0.54; p=0.001)
Vivas S et al. Am J Gastroenterol 2008
DIAGNÒSTIC MC DE L’ADULT
Vivas S et al. Am J Gastroenterol 2008
Característiques histopatològiques de la MC de l’adult
Atròfia vellositària severa
(Marsh IIIB y IIIC) en 86% de
nens vs. 52% adults
(p < 0.0001)
DIAGNÒSTIC MC DE L’ADULT
DIAGNÒSTIC MC DE L’ADULT
Guíes ESPHGAN 2012 permeten dx MC en el
nen sense biòpsia quan:
Això NO és aplicable en l’adult…
… en el que cal que es basi SEMPRE en una
biòpsia duodenal …
• tTGA >10 vegades
• Clínica compatible
• EmA confirmatori
• Estudi genètic positiu
Husby S et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012;54:136-60
DIAGNÒSTIC MC DE L’ADULT
… ¿Per què SEMPRE biòpsia en l’adult?
DSG de per vida en pacients que potser no la
necessiten
Clínica i serologia de l’adult atenuades
MC refractària en l’adult (no en el nen) = vital
importància disposar d’una biòpsia basal
DIAGNÒSTIC MC DE L’ADULT
Elevat porcentatge de pacients asimptomàtics
però en els que persisteix algun grau de lesió
Aquest fet és molt més freqüent en l’adult que en el nen
La persistència de lesió (inclús estant el pacient
asimptomàtic) s’acompanya de major risc de
complicacions
Wahab PJ et al. Am J Clin Pathol 2002
Bardella et al. Histopathology 2007
… ¿Per què SEMPRE biòpsia en l’adult?
Seguiment histològic després de la DSG
ALS 2 ANYS DE L’INICI ALS 5 ANYS DE L’INICI
133 adults i 25 nens (edat mitja 3 anys); MC Marsh 3 a l’inici
12% dels adults
Remissió complerta en un 39%
%
Wahab PJ et al. Am J Clin Pathol 2002
DIAGNÒSTIC MC DE L’ADULT
Biòpsia de seguiment després d’iniciar la DSG Pacients en remissió clínica i serològica
135 nens, edat mitja 1 any; 114 adults, edat mitja 33 anys
Mitjana de 2 anys amb DSG
%
26%
82,5%
Bardella et al. Histopathology 2007
DIAGNÒSTIC MC DE L’ADULT
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
Poca evidència de com controlar al celíac adult
‘S’hauria de seguir als pacients presumiblement de forma anual i de
per vida, amb la finalitat de revisar l’adherència a la dieta,
monitoritzar la serologia (ja que una elevació de la tTGA indicaria
baix compliment dietètic) i monitoritzar les possibles complicacions
associades (osteoporosi o malaltia autoimmune tiroïdal)’
Celiac Disease
Fasano A, Catassi C.
N Engl J Med. 2012 Dec 20;367(25):2419-26
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
DIETA SENSE GLUTEN
Únic tractament efectiu: de per vida i estricta
Beneficis ben coneguts
Prevenció de complicacions
Malalties autoimmunes
Osteoporosi
Limfoma i altres neoplàsies
MORTALITAT…
Silano M, et al.. Dig Dis Sci 2008; 53:972-6
Sategna Guidetti, et al. Gut. 2001 Oct;49(4):502-5
6 estudis de cohorts (atròfia)
Augment de la mortalitat sobretot per
neoplàsies (LNH)(1172 pcts) relacionada amb: Endarreriment en el diagnòstic
Símptomes de malabsorció
Manca d’adherència a la DSG
No increment de la mortalitat en pcts amb
malaltia lleu o asimptomàtica
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
Cranney A. Gastroenterology 2005; 128:S109
Corrao G et al. Lancet 2001; 358:356-61
DIETA SENSE GLUTEN: Beneficis en mortalitat
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
Després del diagnòstic
de MC, l’adherència
a la DSG és
fonamental per evitar
complicacions
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
MONITORITZAR L’ADHERÈNCIA A LA DSG
Pot ser complicat per diferents motius:
El gluten està en molts productes alimentaris de
forma no evident
El pacient celíac sol ser jove, amb una vida activa
que li impedeix en ocasions menjar a casa (viatjes,
treball…)
La dieta per celíacs sol ser cara i no accessible per
totes ‘les butxaques’
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
Adherència a tractaments crònics de patologies
molt prevalents (HTA,DL): 70- 80%
Tractaments que impliquen canvis en hàbits
dietètics (dieta asòdica, diabètica…): adherència
cau fins el 59% de promig
MC no es comporta diferent, tot i que els
porcentatges d’adherència a la DSG varien tant
com del 42% al 91%
Chiuve SE, et al Circulation. 2006 Jul 11;114(2):160-7
Hall NJ, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2009 Aug 15;30(4):315-30
Mariné M et al. World J Gastroenterol. 2009 Mar 21;15(11):1331-8
FORMES DE MONITORITZAR LA DSG PER
ASSEGURAR BON COMPLIMENT
MONITORITZAR L’ADHERÈNCIA A LA DSG
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
Remetre a dietista - grup local/regional de soport
Maniobra altament recomendada
Eficaç en millorar l’ensinistrament en la compra de
productes lliures de gluten
Participació en associacions específiques ha
demostrat ser eficaç en una millor adherència a la
DSG
Rubio-Tapia A. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca.
Barcelona, OmniaScience; 2013. p377-387
MONITORITZAR L’ADHERÈNCIA A LA DSG
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
Seguir l’evolució de la serologia
Normalització serològica ≠ desaparició lesió
Quan Ac negatius al diagnòstic, NO útil
Estudi multicèntric Europeu: fins un 60% dels
pacients que no complien DSG presentaven tTGA
normal
.
Fabiani E, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13:659-65
SEROLOGIA, una dada més a interpretar en el seguiment, però no la única.
No és útil en monitoritzar el complimient de la
DSG per sí sola
MONITORITZAR L’ADHERÈNCIA A LA DSG
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
Qüestionaris per avaluar l’adherència a la DSG
Semblen demostrar bona correlació entre els
anticossos i/o els resultats de les biòpsies intestinals durant el seguiment
Inclús la informació obtinguda amb el CDAT (Celiac
Dietary Adherence Test, qüestionari desenvolupat a
Boston) sembla ser superior a la determinació dels
tTGA pel seguiment de l’adherència a la dieta
Rubio-Tapia A. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca.
Barcelona, OmniaScience; 2013. p377-387
MONITORITZAR L’ADHERÈNCIA A LA DSG
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
La biòpsia intestinal
Tema de gran controvèrsia
Bona evolució clínica i serològica ≠ desaparició de
lesió
No existeix marcador serològic de resposta a la
DSG pels celíacs amb tTGA negatius en l’avaluació
inicial
MONITORITZAR L’ADHERÈNCIA A LA DSG
Realitzar una biòpsia de control entre 1-2 anys de la instauració de la DSG sembla raonable
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
Noves perspectives no invasives
Epitops equivalents de gliadina 33 mer (33EPs) en
femta, útil per monitorizar l’adherència a la DSG
La excreció fecal va ser aproximadament
proporcional a la quantitat ingerida
Es van detectar 33EPs a la femta quan la dieta
contenia 50 mg gluten/dia (quantitat mínima de gluten
considerada com a tòxica pel pacient celíac)
Comino I, et al. Am J Clin Nutr 2012;95: 3 670-7
avaluar la presència de pèptids de 33mer en
femta segons grau d’adherència a la DSG mesurat per enquestes dietètiques estàndard
valorar la seva utilitat a la pràctica clínica
per predir la persistència d’atròfia vellositària
MONITORITZAR L’ADHERÈNCIA A LA DSG
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
RECOMANACIONS GENERALS DE SEGUIMENT
Dany persistent de la mucosa malabsorció
AGA: hemograma, folat, ferritina, calç i FFAA
Raonable també: cobalamina i una DMO basal
Recomanable suplementar dèficits existents fins
restauració de mucosa duodenal
Ferro Cobalamina
Fòlic Calç
No evidència
SEGUIMENT DE LA MC EN L’ADULT
Proposta
Seguiment als 3-6 mesos de l’inici de la DSG
Posteriorment si la resposta és favorable, de forma
anual
Objetiu de les visites de seguiment:
Verificar millora/desaparició de símptomes: escales
Verificar adherència a la DSG (qüestionaris, visita amb
dietista, noves perspectives amb marcadors en femta…)
Avaluar descens dels tTGA (quan + a l’inici) …
RECOMENACIONS GENERALS DE SEGUIMENT
Rubio-Tapia A. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca.
Barcelona, OmniaScience; 2013. p377-387
SEGUIMENT DE LA MC DE L’ADULT
Objetiu de les visites de seguiment:
Confirmar correcció dèficits nutricionals al dx
(individualitzar proves: ferritina, fòlic, DMO…)
Avaluar cada 2 anys l’aparició de malalties autoimmunes
monoorgàniques (determinació de TSH, T4..)
Biòpsia de control als 2 anys i biòpsies addicionals en base
a l’evolució
RECOMANACIONS GENERALS DE SEGUIMENT- Proposta
La correcció de la osteopènia/osteoporosis
es més costosa, pel que probablemente la
DMO control s’hauria de realitzar a partir dels
2 anys de l’inici de la DSG
Rubio-Tapia A. Enfermedad celíaca y sensibilidad al gluten no celíaca.
Barcelona, OmniaScience; 2013. p377-387
CONCLUSIONS
INSTAURAR DIETA SENSE GLUTEN
MONITORITZAR L’ADHERÈNCIA: REMETRE A DIETITSA, ASSOCIACIÓ…
QÜESTIONARIS ESTRUCTURATS
LIMITACIÓ DE LA SEROLOGIA
SEGUIMENT ALS 3-6 M DEL DX I DEPRÉS ANUALMENT
INICIAL: HG, METABOLISME FE, FÒLIC, B12, CALÇ,
FFAA I DMO
SEGUIMENT. INDIVIDUALITZAR PROVES; CONTROL MALALTIES ASSOCIADES (TSH, T4…)
REALITZAR BIÒPSIA DE CONTROL ALS 2 ANYS