Mal Comedor niño dificil

7/24/2019 Mal Comedor nio dificil

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277PEDIATRA INTEGRAL

Introduccin, magnitudde la cuestin, conceptosbsicos

Cuntas madres llevan hijos alpediatra por falta de apetito? De quines el problema?

Ante la abundancia de alimen-tos, los nios cierran la boca: quizno piden alimentos, sino alimenta-dores.

La informacin nutricional haaumentado enormemente en los lti-mos aos, mientras el patrn alimen-tario ha ido empeorando: ms obesidady ms trastornos de conducta a limen-taria.

Comemos por pulsiones (apetito,curiosidad, juego sensorial): reorien-taremos nuestra informacin?

Padres e hijos suelen quejarse deprisa y estrs, mientras pretenden unconsumismo de placeres compensato-rio..., tambin en la mesa.

O tal vez hay que modificar elentorno en que comemos?

En el mundo rico,muchos nios ni

comen, ni duermen, ni juegan, gozan?Educar es configurar (moldear, res-

petar y limitar) Tambin en la mesa?Comer es un acto amigable, o un

conflicto de intereses?

Comemos solo por apetito, porque casi

ya nunca tenemos hambre. Satisfechos por

haberla superado, ahora nos quejamos de

que nuestros nios no comen. De hecho, el

hambre es lo que incita a comer, el apetito

a buscar determinados alimentos, la sacie-

dad obliga a parar de comer.

He visto tantos casos de anorexia en mi

prctica profesional, que gracias a ellos

he construido mi casa

(Ronald S. Illingworth)

La funcin primitiva de la ali-mentacin fue la nutricin, as como

la funcin primitiva del sexo fue lareproduccin. Pero hoy en da, loshumanos civilizados,solemos hablarde gastronoma y de erotismo. Supe-rada la supervivencia biolgica, tene-mos expectativas distintas: la cultura,el refinamiento y la calidad: (no solode pan vive el hombre!).

Comemos solo por apetito, porquecasi ya nunca tenemos hambre. Satis-fechos por haberla superado, ahoranos quejamos de que nuestros niosno comen. Padres e hijos solo comen

El nio mal comedor

J. Bras i MarquillasPediatra jubilado. Centro de Trabajo: ABS Poblenou, Barcelona

Resumen

Se revisan los condicionantes alimentarios

en los nios, se expone el aprendizaje de la

alimentacin en las sucesivas edades. Se

codifican los principales problemas relacionados

con la conducta alimentaria infanto-juvenil, y se

analizan los problemas infantiles del aprendizaje

alimentario (sobre todo, las comnmente llamadas

anorexias) y el fallo de medro. Los trastornosde conducta alimentaria en adolescentes, solo

se resean sucintamente. Se centra el abordaje

peditrico: proceso diagnstico, pronstico,

respuestas teraputicas, se propone un protocolo

de actuacin peditrica para casos dudosos y un

modelo de actividad preventiva mediante la gua

anticipatoria

Abstract

Feeding conditions in children are reviewed,

feeding learnings along successive ages are

described. The most common eating behavior

related problems in childhood and adolescence

are coded, children feeding learning problems

are analyzed (especially the commonly called

anorexia), and also failure to thrive. The eating

disorders in adolescents are reported only briefly.The pediatric approach is focused: Diagnostic

process, prognosis, therapeutic responses,

pediatric protocol performance for doubtful

cases and a model of preventive action by the

anticipatory guidance are proposed

Palabras clave:Conducta alimentaria; Anorexia reactiva; Fallo de medro; Anorexia secundaria; Gua anticipatoria.

Key words:Feeding behavior; Reactive anorexia; Failure to thrive; Secondary anorexia; Anticipatory guidance.

Pediatr Integral 2015; XIX (4): 277-288


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EL NIO MAL COMEDOR

PEDIATRA INTEGRAL278

por apetito, por gusto. Y cuando lespresionamos, trastocamos una ingesta,que debera pedir el cuerpo, en unalamentable obligacin social. Y, as,el rechazo de alimento constituye latercera demanda en frecuencia en las

consultas peditricas. Tal vez son lospadres quienes se sienten frustradosy rechazados por sus hijos? (no mecome!).

Como en la educacin, no valenlos fingimientos y les traspasamos loque somos, no lo que desearamos apa-rentar, los hbitos alimentarios de loshijos reproducen con pocas variacionesel modelo alimentario de sus padresy hermanos. Con independencia deldiscurso educativo que verbalicen.

Algunas definiciones bsicas

Hambre:es la sensacin de vacogstrico con necesidad de comer.La mucosa gstrica estimula loscentros parasimpticos troncoen-ceflicos, que desencadenan hiper-peristaltismo. Y este cesa al llegaralimentos al duodeno.

Apetito: es un deseo selectivo decomer determinados alimentos, quedesencadena la motilidad gstricay la estimulacin hipotalmica. Semodifica por elementos culturales

y psquicos (el hbito diettico, elentorno, el miedo, la ansiedad).

La contemplacin del alimento, lapercepcin de su olor y sabor des-encadenan las secreciones: salival,gstrica, pancretica e intestinal, yse percibe como satisfaccin delapetito.

Saciedad:es el deseo de parar decomer. El equilibrio hambre-sacie-dad est condicionado por feed-backsfisiolgicos (hipotalmicos)y psicolgicos inconscientes.

El hambre incita a empezar acomer, el apetito a buscar determi-nados alimentos, la saciedad obligaa parar de comer.

Anorexia:es el rechazo de ali-mentos por ausencia de hambre oapetito. Mientras la anorexia porenfermedad orgnica es la ausen-cia de hambre (ante cualquier ali-mento y en cualquier entorno), laanorexia reactiva o conductual es laausencia de apetito (selectiva antedeterminado alimento o entorno).

La anorexia y bulimia nerviosas sonpatologas de la saciedad (excesivao nula, respectivamente).

Fisiologa y aprendizajealimentario: etapas y

entornos

La configuracin metablica queda

fijada de por vida por la nutricin perinatal.

La satisfaccin oral constituye la primera

etapa del desarrollo afectivo humano. Tras

el freno de la neofobia, ser la educacin

alimentaria (variable segn el modelo de

control parental) la que generar los lmites

en la alimentacin. El consumo excesivo de

protenas comprobado en nuestros nios

pequeos, aumenta el riesgo de obesidad

y problemas asociados.

Terminologa

Alimentacin:es la conducta deincorporacin o ingestin de alimen-tos. Del entorno a la boca.

Digestin: es el proceso de des-composicin del alimento en sus com-ponentes, de absorcin de los nutrien-tes (principios inmediatos, agua, mine-rales) hacia la sangre y vas linfticas, yla eliminacin de fibra, restos de jugosy microbiota. Trnsito digestivo.

Nutricin: es el proceso de obten-cin de los nutrientes contenidos en losalimentos y su distribucin a todas lasclulas. Del intestino a los capilares.

Metabolismo:es el proceso dereposicin (calrica, plstica y fun-cional) en las clulas y de eliminacinde residuos a travs de los emuncto-rios (sobre todo, rin y pulmn). Elconsumo corporal de nutrientes es lasuma de crecimiento, actividad y meta-bolismo basal.

Fisiologa orgnica del balancenutricional

El conjunto de circuitos que par-ticipan en el equilibrio alimentario ynutricional, tanto los hipotalmicoscomo los humorales (numerosos neu-ropptidos, bsicamente leptina y gre-lina), se constituyen en dosfeed-backantagnicos, denominados nutristatoy adipostato, que regulan ingresos yreservas respectivamente. En la medidaque se van descubriendo nuevos media-dores, reguladores y sus circuitos, la

comprensin resulta confusa y la uti-lidad clnica de su conocimiento es anirrelevante. Por ello en este artculo,obviamos su exposicin detallada.

Hay un concepto que modif icala pretensin universalizadora de los

esquemas de homeostasis nutricio-nal: la programacin o imprintingmetablico. La conf iguracin meta-blica queda fijada de por vida por lanutricin perinatal (el perodo crticose cifra desde el 7 mes fetal hasta 3ermes de vida): una desnutricin intrau-terina generar un fenotipo ahorradory lipognico.

El Estudio Alsalma, desarrolladopor Danone Nutricia, analiz los hbi-tos nutricionales de nios espaolesentre 0 y 3 aos. La ingesta media de

protenas en nios de entre 1 y 3 aosera 4 veces superior a lo recomendado.Este consumo excesivo de protenasparece aumentar el riesgo del futurodesarrollo de obesidad y enfermedadescardiovasculares (hipertensin, infartode miocardio o ictus).

Etapas y elementos de aprendizaje

Elfetoa trmino deglute de pro-medio un litro diario de lquido amni-tico, entrando en contacto con trazasde olores y sabores de los alimentos

tomados por su madre. El recinnacido reconoce a su madre a las pocashoras por el olor, que puede guiarlehasta el pezn. Por ello, el lavado muyminucioso del pezn puede dif icultarla lactancia.

Para el recin nacido,el pezn yla tetina que entran en su boca son losprimeros materiales con que contactaaparte de succionar. El jugar con elloscon su boca no indica en absoluto ano-rexia, sino puro placer: es el inicio dela satisfaccin oral, primera etapa del

desarrollo afectivo humano. Dedicasu tiempo a realizar relajada y jugue-tonamente el descubrimiento del senomaterno (disfrute tctil, alimentario,digestivo), sin prisa alguna, en su espa-cio ntimo de seguridad: el regazo.

En las escuelas psicoanalticassealan la conducta anorxica comoexpresin de alteraciones en el procesode individuacin-separacin. Lacanseala la diferencia entre necesidad(objetiva), demanda (manifestada) ydeseo (subyacente): responder solo a


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la necesidad (dar leche) es permane-cer insensible a la demanda y el deseo(juego oral con el pezn).

A travs de la leche materna, ellactantecapta olores y sabores de losalimentos que ingiere su madre y eso le

prepara para reconocerlos como fami-liares. Por ello, se recomienda prepararlas primeras papillas de cereales conleche materna, para facilitar su acep-tacin. En caso de lactancia sucednea,este primer reconocimiento de futurosalimentos no existe.

Desde recin nacido,acepta porinstinto gentico los sabores dulces,que le calman, y rechaza los amargos.Ser a partir del cuarto mes, que empe-zar a aceptar agrios y salados.

El modelo de alimentacin a

demanda (sin cantidades ni horariosfijos) permite al lactante asociar el ham-bre con el inicio de la toma y la sacie-dad con su fin. As aprenden a ajustarla toma a sus percepciones y demandas.Este aprendizaje de autorregulacin sebloquea cuando se le imponen horariosfijos (sin demanda previa).

Por ello, la conducta alimentariaen familia suele ser ms caprichosay ent retenidaque en la sociedad-extrafamiliar (escuela): all se realizaun acto social, normativo, mientras

en casa se puede experimentar, jugar,transgredir y descubrir, por la menorpresin normativa.

Fusin y separacin

La madre que ofrece pecho y afectoal hijo durante la lactancia natural,luego elaborar alimentos para ofre-crselos en su nueva relacin alimen-taria como objetos intermedios, inten-tando que los reconozca, los acepte,los pruebe, le gusten y se los acabecomiendo. Todo este proceso requiere

un tanteo y para ello el nio necesita sutiempo. Por repeticin van establecin-dose ciertos hbitos, normas y lmitesen esta relacin.

Cuando la madre aada alimentoscomplementarios, el nio deber espe-rar a que estn preparados y adecuarseal ritmo de quien le prepare la comida.Desde la respuesta inmediata de darleel pecho a la respuesta demorada, ya seinicia una pequea separacin, males-tar o correctivo, que el nio supera ypositiviza a base de contencin y cario

(palabritas, melodas, mimos, mira-das, segn cada acervo cultural).

Ms adelante, ser el preaviso ilu-sionante (la prefiguracin: hoy te haruna verdurita buensima, con aquelpescado que tanto te gusta) lo que

desencadenar el apetito y el deseo decomer, o de jugar, todo es parecido. Ynunca, mediante una exigencia imper-tinente de estar obligado a acabrseloy rpido que me tengo que ir.Ello, solo responde a la necesidad delos padres (quiz por estrs laboral, ovital), pero nunca a las del nio, quetiene otro tempo, necesita elaboracin,contemplacin, sentirse querido, acep-tado, no urgido, etc.

Los adultos, a menudo, proyec-tamos en el hijo las expectativas y

temores de nuestra propia conductaalimentaria.

Neofobia

La neofobiaes la reticencia a probaralimentos desconocidos. Es un fen-meno universal en el reino animal yuno de los mecanismos de defensa deespecie, en evitacin de peligros des-conocidos.

La confianza, seduccin y conten-cin maternas permite atreverse a pro-bar al imentos nuevos. La primera vez

que les damos un pur; por ejemplo:lo tocan, juegan con l y, finalmente,prueban una mnima cantidad (proba-blemente con el dedo), nunca el platoentero. Cuando, en lo sucesivo, lovayan asociando a experiencia positivalo irn aceptando y les generar ape-tito. La familia paciente que insiste enla diversificacin de alimentos evitael nio comedor montono (quecomen de solo uno o pocos alimen-tos y se niegan a probar otros): estosnios estaran en riesgo de un fallo

de medro, por alimentacin desequi-librada. Sin embargo, cierto grado derechazos, manas y monotonas sonnormales al inicio del aprendizajealimentario.

La paciencia y la perseverancia enel modo familiar de alimentacin ayu-dan al nio a superar sus rigideces ymiedos y a comportarse como el restode la familia. Hay que informar conantelacin a los padres que la acep-tacin de un nuevo alimento puedeprecisar hasta 10 o 15 intentos frus-

trados.Nunca deben tirar la toalla,sino probar a ofrecer pequeas cantida-des del al imento que rechaza 2-3 vecespor semana, sin prisas ni forzamientos,pacientemente y sin miedos, hasta quellegue el momento de su aceptacin.

Los lactantes expuestos a ms saboresaceptan mejor otros nuevos alimentosque los que han tenido menor contactocon distintos sabores.

No se trata de vencerlos, sino deconvencerlos, y eso siempre requieretiempo (suyo y nuestro) y generosidad.

Psicomotricidad y autonoma

alimentaria

Hacia los 12-14 meses manejan lacuchara con poca destreza. Hacia los15-18 meses podrn comer solos com-

binando el uso de cuchara-mano y platoo taza. Naturalmente, se ensucian y loensucian casi todo. Es an demasiadohabitual que las madres estn junto alhijo, quiz atosigndole, e interfiriendoen su manejo autnomo. A partir de los18 meses, con la ayuda y paciencia desus padres, va mejorando su destrezamotriz, su inters por la limpieza, lle-gando a comer autnomamente, si lasprisas parentales no lo impiden.

Las tensiones perfeccionistas gene-radas por quien desea o exige resulta-

dos ms rpidos y pulcros, pueden oca-sionar una anorexia reactiva, o bien unoposicionismo alimentario prolongado(ms all de su edad normal, hasta los2 aos) y, a veces, consolidarse comoun enfrentamiento persistente (hastalos 5-6 aos, o ms). Esta anorexiase convierte en un modo relacional,en que nadie baja del burro. Aunqueel pequeo parezca triunfante, llevaconsigo la ansiedad.Su silla de comeracaba convertida en un banco de losacusados.

Alimentacin y dominio

La obligacin generar rechazo, mien-

tras la prohibicin generar deseo. Ello es

aplicable a la alimentacin. En ambientes

sin caresta alimentaria, los nios usan la

comida(=producto parental)como arma

arrojadiza para enfrentarse con sus padres,

aun a costa de quedarse sin comer. Es un

conflicto de poderes en el que el adulto no

se atreve a ejercer su poder y se encuen-

tra desarmado ante un hijo que ejerce de

vctima.


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EL NIO MAL COMEDOR


La madre alimenta al hijo deacuerdo a sus valores, creencias, cos-tumbres, smbolos, representacionessobre los alimentos y sobre la idea delcuerpo del hijo. Si esta corresponde auna imagen de nio obeso, las porcio-

nes de alimentos tendern a ser mayo-res que las demandadas y encima leexigir que deje el plato vaco.

La estima y aceptacin de los ali-mentos aumenta solo cuando se asociana un contexto positivo. Y en contextode conflicto se crean antagonismos:la obligacin genera rechazo, mien-tras la prohibicin genera deseo (nohay postre hasta que no te comas tusverduras. Ergo las verduras sonobligadas = no deseables). Ofrecerpremios para presionar la toma de un

alimento lo devala. Esta antagoni-zacin se magnifica en la era de losdescubrimientos,el caminante, desdelos 12-15 meses hasta los 20-24 meses,en que atraviesa una etapa de autoafir-macin, oposicionismo con negacinde los lmites y normas parentales. Aesa edad, cuando el acto de comer sereviste de conflicto y obligatoriedad, elnio lo utiliza nio para combatir a suspadres-limitadores, como en el restode actos obligatorios (dormir, vestirse,etc.): comer provocativamente lento

y mal, despreciar el alimento que sele ofrezca, querr otros, etc. As pues,en ambientes sin caresta al imentaria,los nios usan la comida (=productoparental) como arma arrojadiza con-tra sus padres, aun a costa de quedarsesin comer. Son las primeras huelguitasde hambreinfantiles contra el poderpaterno: en esos enfrentamientos esoes lo que se cuece, nunca la desnutri-cin o la inapetencia alegada por lospadres. Es un conf licto activo de pode-res, en que el adulto no se atreve a ejer-

cer su poder y se encuentra desarmadoante un hijo que ejerce de vctima. Unejemplo vivo de la clsica situacin defragilidad del poder contra el poderde la fragilidad.

Como se trata de escarceos con-tra el dominio de los adultos, comepeor contra quien ve ms inseguro ydominable: contra aquel que le embistey necesita derrotarle. El nio sabebien que la boca es suya e inviolable y,de ah, saca rdito relacional cuandose ve sometido a normas. Pero cuando

la norma se ejerce clara, sin a lterna-tivas, ni amenazas (te he preparadoesta comida, dispones de un espacio ytiempo limitados, te invito a comerla)el enfriamiento y dominio de la escenaalimentaria dejan al nio ante la opcin

de aceptar o rebelarse. Si luego intentaprovocarnos con su activa inapeten-cia,pobrecito, habr que pensar si esmejor controlar nuestra frustracin(le dedico tiempo a su comiday nicaso!) o descontrolarnos y chillarleo amenazarle (te matar, pues te locomers despus, etc.).

Ciertamente, los padres sufren pen-sando en el dao del nio (no crecer,le vendr anemia, mira que esmirriadose nos est quedando). Este sufr i-miento se acenta con el grado de reac-

tividad del adulto, y cuanto menor esla economa y cultura de que disponen(ello parcialmente se explica por el fan-tasma residual del hambre). Si acabanofrecindole lo que sea, pero que se locoma, que si no se morir, el nio pasade hijo-educando a padre-educador, ycon la inversin de los roles familiaresse inicia un camino peligroso, de faltade autoridad parental y falta de gua ydominio. Dada su simplicidad, el nioacabar comiendo siempre lo mismo(los llamados comedores montonos:

los conocidos macarrones, hambur-guesa y quesitos endulzados (ah yleche, y zumos y bebidas dulces!que no se nos quede sin a limento elpobrecito!, quiz incluso se le olvidetener hambre).

El control parental

Baumrind identifica tres modelosbsicos de control parental: autorita-rio o de alto control, permisivo o demnimo control (permitir que el niocoma lo que quiera), y responsable o de

control moderado y matizado.En el modelo autoritario, se difi-

culta el desarrollo de la autorregulacincalrica, favorecindose una mayorpasividad y adiposidad en los hijos.En la etapa oposicionista del 2 ao, elsometimiento genera agresividad, hastaque ceden a la obligatoriedad alimenta-ria, eliminndose el autocontrol: niosque de pequeos se les haba de forzarpara comer y que de mayores son per-sonas disciplinadamentecomedoras,a menudo obesas, que transmiten la

obligatoriedad de comer a sus hijos,mediante forzamiento, etc. Reprodu-cindose el patrn.

En el modelo permisivo, es defini-torio ellaissez faire, lo que t digas,la aceptacin incondicional sin pro-

puestas activas, escaso control y exi-gencia, lo que genera por balance gru-pal, hijos autoritarios con incapacidadde adaptacin a las normativas sociales.La autoseleccin alimentaria inmaduratiende a focalizarse en unos escasos ali-mentos, todos calricos, facilitndosela adiposidad.

En el modelo responsable, lospadres fijan la oferta y sus lmites,pero fomentan el desarrollo del auto-control alimentario del nio, con loque se autolimita la adiposidad. La

seleccin alimentaria variada permiteun correcto crecimiento y desar rollodel autocontrol. El consumo calricodiario es relativamente constante, pre-sentando un margen de oscilacin deun 10%.

Modelo y norma

Un modelo base de aprendizaje ali-

mentario familiar, demasiado ideal?:

horario regular y previsible, el aviso previo

a la comida, ordenar los juguetes antes de

comer, lavarse las manos, participar en

la preparacin de la mesa, colocarse el

babero/servilleta, sentarse en su asiento,

usar los cubiertos, el orden de los platos,

la seleccin de los alimentos, el ambiente

de cordialidad e inters mutuo entre los

comensales (o su exclusin por la televisin

y demsgadgets), la duracin aproximada

de cada comida, el cepillado de dientes al

acabar las comidas

Los nios aprenden por imita-cin, tanteo y repeticin: el modeloalimentario de los padres t iende a

reproducirse en sus hijos. Los padresson quienes compran la comida, lacocinan y preparan la mesa. Son suprimer modelo a imitar, idealmente:un horario regular y previsible, el avisoprevio a la comida, ordenar los jugue-tes antes de comer, lavarse las manos,participar en la preparacin de la mesa,colocarse el babero/servilleta, sentarseen su asiento, usar los cubiertos, elorden de los platos, la seleccin de losalimentos, el ambiente de cordialidade inters mutuo entre los comensales


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(o su exclusin por la televisin y demsgadgets), la duracin aproximada decada comida, el cepil lado de dientesal acabar las comidas, etc.

Todo ello, constituye un modelobase del aprendizaje alimentario.

Tras esta edad de modelado al i-mentario familiar, hasta un 45-50%de nuestros escolares no realizarn niel desayuno ni la comida en fami lia:su segundo modelo alimentario serel escolar.

Alimentos y apetencia

Los alimentos muy energticos sonlos preferidos por los nios cuando tie-nen hambre (primeros platos, pasta,etc.). Su accesibilidad excesiva favoreceel sobrepeso. El grupo de las verduras

es el que ms a menudo se rechaza y elde lcteos el que menos. A partir delsegundo ao de vida, las preferenciasalimentarias de la madre determinanlas de sus hijos hasta los ocho aos deedad.

Los alimentos basura apetecen porsu sabor (alto contenido en azcares,grasa, sal y especies), su presentacincomercial, y asociarse a entornos ldi-cos (juego, ocio, relax, oposicin delos padres-autoridad). Los adultos deOccidente, al comer kilos de palomi-

tas al ir al cine o regar con abundanteketchupy mostaza sus hamburguesas,se sienten desautorizados para oponersea las golosinas de sus hijos. Sin mentaraquellos padres que se renen con sushijos para compartir las bolsas de golo-sinas a peso que acaban de adquirir.

Adaptacin a una sociedad suculenta

y sedentaria

Son propios de nuestra sociedadactual, un alto nivel de sedentarismoy soledad (muchos nios cenan solos

ensimismados frente a su TV), conobesidad y anorexia compensadora, ala par que una pasividad educadora dela familia, que delega la educacin ala escuela y la TV. Ello produce niosinseguros-inestables, vulnerables a lapublicidad televisiva, con mayor riesgode obesidad por comida compulsiva ynutricin desequilibrada (ketchup conalgo). La comida se convierte en elrefugio de su soledad.

La alimentacin masiva est siendosustituida paulatinamente por el con-

sumo de excedentes de produccin ali-mentaria, convenientemente publicita-dos y sobreespeciados. Mientras tanto,los alimentos sanos,al ser menos sabro-sos y presentarse sin gran publicidad,requieren una mayor cultura y sensibi-

lidad gustativa para ser demandados.La educacin de una actitud aser-tiva; por ejemplo, hacia los medios decomunicacin, puede promover la saludalimentaria, ayudndoles a analizarlos alimentos preparados y a desco-dif icar los mensajes de marketing delos monopoliosalimentarios (chuche-ras, tnicos, alcohol, comidas rpidas,etc.): comer sano no es comer triste,sino un sobrevivir asertivo frente adeterminados intereses de multina-cionales ajenas a nuestra salud.

Los padres y la alimentacin

En una sociedad abierta, la faltade referentes genera inseguridad enmuchos padres, pero siempre sernellos quienes decidan qu y cundoofrecenpara comer a sus hijos. Elpediatra ante esta inseguridad y esca-sez de educacin alimentaria puedeconstituir una ayuda fundamental,priorizando en cada caso los mensajesa transmitir, huyendo del uso alambi-cado deprotocolos. Pero siempre, sern

los padres quienes decidan.Curiosamente, donde reinan los

mitos de la seguridad y la objetividadde la medicina cientfica, retornancon fuerza los fantasmas ancestralesdel hambre, la inseguridad y la insol-vencia frente a los hijos. De hecho, elhambre la consideran los padres comoalgo a evitar a cualquier precio, con loque el nio nunca comer con hambre.

Nunca han pensado lo buena queresulta cualquier comida tras corretearpor el monte y tener hambre (no des-

nutricin, pero s hambre). O en lascondiciones habituales de la vida ani-mal (no la de los enjaulados como loshumanos y las mascotas): primero llegael hambre y luego se intenta superarla.

Clnica: problemasrelacionados con laalimentacin

La negativa del nio a comer sueleser normal: cada uno conoce mejorsu propio apetito que otras personas.

Pero puede indicar un problema deaprendizaje, o de conducta, o unapatologa de base. Y puede ocasionaruna falta de crecimiento o no. Estasposibilidades se corresponden concuatro situaciones bsicas, clnica-

mente identificables e independien-tes entre s: problemas de aprendizajealimentario, problemas mixtos condficit de ganancia ponderal, tras-tornos de la conducta alimentaria ytrastornos nutricionales. Problemas simples del aprendizaje

alimentario: son conductas alimen-tarias frustrantes, sin rasgo psico-ptico, ni nutricional-ponderal.

Problemas mixtos con dficit pon-deral: son los conocidos fallos demedro ofailure to thrive.

Trastornos de la conducta alimen-taria: son, o bien manifestacionessecundarias a otra patologa, o tras-tornos compulsivos que impidenuna relacin alimentaria normal,bsicamente bulimia y anorexiamentales, y cuadros similares. Pre-sentan alteracin ponderal.

Trastornos nutricionales: alteracio-nes del crecimiento por dficit deinputsen la nutricin celular, conposible base orgnica, o excesos deprdidas.

En este artculo, nos centramos enlos dos primeros, y solo citamos a modode recuerdo los dos ltimos.

Problemas de aprendizajealimentario: las anorexias del niopequeo

Son conductas alimentarias frustran-

tes, por imprevistas e indeseadas, pero

sin afectacin nutricional, ni rasgos de

psicopata. No constan ni en la DSM5, ni

en la CIE 10.

Son conductas alimentarias noprevistas o deseadas, pero sin afecta-cin nutricional. No constan ni en laDSM5 ni en la CIE 10 (la CIE 11 seeditar en 2017) en su apartado F50:Trastornos de la conducta alimentaria.Tal vez no existan o no merezcan serconsiderados por su gravedad, pero spor su prevalencia. Es a menudo elpediatra, quien tiene el primer con-tacto con un paciente con dif icultades


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de alimentacin, cuya identif icaciny manejo correctos redundarn en unmejor pronstico.

Se trata de las anorexias infantiles,de las que se describen varias tipolo-gas:

Falsa, por apreciacin errneade los padres.

Del destete, por duelo de la lac-tancia.

Psicosocial, por entorno caren-cial.

Reactiva, simple o conductual,en respuesta a una educacinalimentaria improcedente.

Ante una falsa anorexia , sirvede refuerzo positivo considerarla proporcin peso ingerido/pesocorporal, en el nio y en el adulto,para comprobar que el nio comeproporcionalmente bastante msque el adulto, para subveni r sus

necesidades adicionales de creci-miento.

Anorexia del destete o transito-ria del segundo semestre: aparecehacia los 5-8 meses y coincide conla introduccin de la alimentacincomplementaria. El beb se sientefrustrado por el destete y reac-ciona con rechazo, provocandoansiedad en la madre. Si la madreest segura, tolerar y contendrla agresin del h ijo, no tardandoen superar el trauma. Si la madre

est ansiosa y no tolera la protestani la agresin de su hijo, se irnenfrentando hasta que uno ceda,lo que puede tardar varios aos. Elnio suele comer bien salvo con lamadre, evidencindose que el con-flicto es relacional, no propiamentealimentario.

Anorexia psicosocial:es la ano-rexia por carencia psicosocial per-

sistente o duelo. El caso leve msfrecuente es la anorexia transitoriaasociada al ingreso en guardera oescuela. Si el entorno es poco esti-mulante o no se supera, podranconducir a un fallo de medro.

Anorexia react iva, simple oconductual: es la ms prevalenteen los pases desarrollados, sobretodo, entre los 6 meses y los 2aos, edad en que las necesidadescalricas disminuyen a la par quela velocidad de crecimiento. La

falta de respeto a las demandasalimentarias del nio y el uso derespuestas errticas o imprevisiblesrespecto a su alimentacin, impi-den que aprenda a alimentarsecreando un problema. Corregirlo,puede resultar difcil para todos,ya que implica desaprender y rea-prender una nueva conducta msestable.

Esta anorexia es selectiva o deescenario: se presenta solo antedeterminadas personas o situacio-

nes. El nio rechaza comer algnalimento, o bien con alguna per-sona (a m no me come, pero en laescuela s). Otra forma de negarsees enlentecer provocativamente latoma. Fuera de las tomas su con-

ducta es normal. A veces, tras unepisodio de anorexia secundaria (p.ej., en caso de resfriado o diarrea)le han presionado a comer y luegola familia no ha sabido superarel antagonismo y el consiguienterechazo defensivo.

Una mayor presin parental condu-cir a un mayor rechazo. Una falta decoordinacin educativa entre los padresfacilita la eclosin y mantenimiento derespuestas retadoras. Las respuestas

retadoras indicadas en la tabla I sonlas ms frecuentes, y no se asocian aningn tipo de patologa.

Es clsica la descripcin del genialpediatra britnico Ronald Illingworthde las respuestas errneas en alimen-tacininfantil, que sintetizamos en latabla II.

Se ha comprobado que hasta los12 meses los lactantes suelen teneruna dieta adecuada, posiblemente porel estricto control peditrico. Pero losmayores de 1 ao de edad suelen iniciar

un excesivo aporte calrico. Ello debe-ra obligar a replantearse los mtodoseducativos ante el entorno epidmicode obesidad. Posiblemente, pediatrasy enfermeras tambin ejercemos losmodelos de control de Baumrind.

Tabla I. Actitudes retadoras tpicas

- Manas en el comer: si solo come un alimento, siempre el mismo, comida tras

comida: permtale que coma cuanto quiera si se trata de un alimento sano.

- Huelga de hambre: sise niega a comer lo que se le sirve, y siempre quiere otra

cosa diferente, tenga siempre pan, panecillos o fruta en cada comida, u otros

alimentos que le gusten. Fjele lmites de tiempo y no tema que el nio se quede

con hambre.

- Hbito televidente: queremos ver la televisin mientras comemos. Si no se apaga

la televisin no podremos hablar mientras comemos juntos.

- Hbito quejumbroso: lloriquea o se queja siempre de la comida que se le ha

servido. Si el nio no se comporta debidamente, haga que se retire a su cuarto o

que se siente alejado de la mesa hasta que la comida haya terminado. Luego no

le permita comer nada hasta la prxima hora de comida.

- Dieta blanca: si solo come pan, patatas, pasta y leche y usted le insiste mucho

en lo malo de esta monotona, solo conseguir que el nio insista y persista.

- El miedo a nuevos alimentos: si se niega a probar nada nuevo, contine

ofrecindole alimentos nuevos y animndole a que los coma. Se requieren hasta

15 repeticiones para que el nio pruebe el nuevo alimento, y quiz tenga que

probarlo varias veces hasta que le guste. Nunca lo fuerce, porque acentuara su

rechazo.

Tabla II. Errores del aprendizajealimentario, segn Illingworth

- Distraer al nio para que coma:

TV, lecturas, msica.

- Intentar convencerlo o persuadirle:mediante premios o castigos.

- Intentar chantajearlo: si comes te

dar

- Forzarlo: obligarlo fsicamente,

metrselo en la boca.

- Amenazarlo para que coma: si no

comes te pasar que

- Que coma lo que quiera (a la

carta): qu quieres para comer?

Y ahora si no, qu comers? .

- Darle entre comidas: as, al

menos, come algo


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EL NIO MAL COMEDOR

Los autoritarios y los permisivos soninefectivos a medio plazo. Solo losrespetuosos y responsables mejoranlas habilidades parentales.

Tratamiento

El etiquetado materno (mi-hijo-no-me-come) revela una nocin defracaso personal, opuesta a la del nio-triunfador-inapetente. Esta antagoni-zacin madre-nio puede inducir unadinmica de ansiedad-depresin y elmantenimiento de un forcejeo entreambos. El cuidador debe comprendereste juego de antagonismos para poderrecuperar su funcin de referente-guay llevar la iniciativa de la relacin conel nio. Para conseguirlo puede ayudarla siguiente informacin incluso por

escrito (Tabla III).Una vez centrado y comprendidoel problema de la anorexia reactiva, elobjetivo es la reeducacin alimentaria.Atenindose a un bao de realismo, lospadres debern reconocer lo excesivode sus expectativas, y el pediatra podrayudarles a fijarse objetivos y organizarestrategias realistas para que la familiapueda, sin excesiva ansiedad, l imitarsu funcin alimentaria a dos aspectos:1. La confeccin de la dieta y la pre-

paracin de la comida.

2. El marco educativonormativo de laalimentacin (higiene, dieta, posi-cin, horario, utillaje, etc.).

Pueden aceptarse ciertas preferen-cias, pero la dieta ofrecida debe servariada, con un equil ibrio de los prin-cipales grupos de alimentos.

El uso de placebos farmacolgicoso alternativos (polivitamnicos, tni-cos, estimulantes, plenes, jaleas reales,etc.) dif iculta el tratamiento al desviarla atencin al nio, medicalizndolo.

Suele dificultar la correccin de la acti-tud alimentaria parental. Mientras elpediatra no se autoengae, hay querecordar que tampoco aqu valen lasterapias o protocolos rgidos.

Una vez superado el enfrenta-miento alimentario, es deseable que lospadres aprendan a ejercer su dominioen otros mbitos educativos, sin exce-sivos temores, ni autoafirmaciones, nicoerciones. Tras caer la ansiedad oroa-limentaria, suelen caer otros muchostemores relacionados con el binomio

aceptacin- rechazo del hijo, consi-guindose cierto desarme relacional,mejorando la tolerancia, la afectividady el mutuo respeto al territorio de cadamiembro de la familia. En mi propiaexperiencia profesional he vivido mejo-

ras asombrosas.Fallo de medro (failure to thrive)

El fallo de medro es un cajn de sastre

que rene aquellos casos de nios con difi-

cultad para conservar sus mrgenes genti-

cos de crecimiento y de desarrollo, apare-

ciendo como frgiles, sin llegar a una mal-

nutricin franca. La orientacin diagnstica

suele resultar mltiple (biopsicosocial) y a

menudo genera en el pediatra serias dudas

sobre la agresividad requerida, tanto a nivel

diagnstico (posibles patologas subclnicas

o larvadas), como teraputico (dudas sobre

hospitalizacin o seguimiento teraputico).

El fallo de medro es un cajn desastre que rene aquellos nios condif icultad para conservar sus mr-genes genticos de crecimiento y dedesarrollo, apareciendo como frgiles,sin llegar a una malnutricin franca.En el lenguaje coloquial, son los niosdifciles, en una familia frgil, oviceversa.

Fomon y Nelson, lo concretan ennios menores de 3 aos con una curvade incremento de peso < 2(duranteun mnimo de 2 meses en menores de6 meses, o de 3 meses en mayores de 6meses) y sin afectacin de la talla (rela-

cin peso/talla


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Nios con exposicin fetal a dro-gas, en familia con patologa men-tal y sin apoyos sociales.

Dif icultades en la aceptacin dealimentacin complementaria y conrespuesta a limentaria inadecuada.

Una anorexia conductual aadidaa anorexia por frmacos y en eda-des de alta incidencia de procesosfebriles.

Infecciones mltiples u hospitaliza-ciones que han roto los hbitos ali-mentarios del nio y la estabilidaden la respuesta familiar, con ano-rexia conductual muy acentuada.

Primognito de madre adolescentesola, que al apoyarse en abuelos ycanguros mltiples, recibe unasdietas y respuestas alimentarias

errticas.

Diagnstico

Requiere primero una anamnesiscompleta: grupo familiar, embarazo,parto, sobretodo tcnica de alimenta-cin, con encuesta de 24 horasde losltimos 3 das, sueo, crecimiento ydesarrollo psicomotor.

La exploracin debe descartarposibles dismorfias, evaluar el estadonutricional, percentil de peso y tallade ambos padres y la actitud del nio

y acompaantes frente al equipo pedi-trico.

La orientacin diagnstica sueleresultar mltiple (biopsicosocial) y, amenudo, genera en el pediatra seriasdudas sobre la agresividad requerida,tanto a nivel diagnstico (posiblespatologas subcl nicas o larvada s),como teraputico (dudas sobre hospi-talizacin o seguimiento teraputico).

Un enlentecimiento ponderal es loms comn, y si no hay claros indiciosde malabsorcin o exceso de prdidas,

deber realizarse un tercer grado sobrerelacin alimentaria, dieta y medica-ciones (prescritas o auto recetadas).

Si tras anamnesis y exploracinquedan dudas, cosa frecuente, deberva lorar se la realizacin de pruebascomplementarias, que pueden incluir: Hemograma, ferritina, ionograma,

Ca-P-FAlcalinas y TSH/T4. Glucemia, proteinograma, transa-

minasas y creatinina. Anticuerpos antitransglutaminasa,

hepatitis B y C.

Urocultivo y parsitos en heces. PPD y test del sudor.

Diagnstico diferencial

Pueden distinguirse 3 tipos de fallosde medro:

1. Fallo de medro de origen no org-nico (85-90% de los casos): Trastorno alimentario post-

traumtico: atragantamientos,traumatismos orofarngeos, li-gados a tcnicas diagnsticas oteraputicas (sondaje, nutricinenteral, etc.).

2. Falso Fallo de Medro: Talla baja familiar: padres de

talla lmite/baja, temerosos deque su hijo quede bajito comoellos, por lo que le fuerzan a

comer. Retraso constitucional de cre-cimiento y desarrollo.

Prematuros o nios con creci-miento intrauterino retardado(CIR).

Nivelacin de nios nacidos conpesos superiores a su potencialgentico y que alcanzan su per-centil en los 2 primeros aos.

3. Fallo de medro de origen orgnico: Aportes reducidos o consumo

inadecuado de caloras.

Absorcin inadecuada o dif i-cultad en la utilizacin de nu-trientes.

Requerimientos aumentados oprdidas excesivas.

En los casos que los pediatras deAtencin Primaria derivan a las Uni-dades de Gastroenterologa y Nutri-cin Peditrica, se encuentra baseorgnica en ms del 80% de casos,en su mayora procesos digestivos: elreflujo gastroesofgico es el problema

ms frecuente.

Tratamiento

Adems de la correccin de lapatologa orgnica obser vada, debeconseguirse una alimentacin efectiva.Se basa en tres pilares: asesoramientonutricional, eventual modificacin delcomportamiento alimentario y asisten-cia psicosocial.1. Dieta (opuesta a la de un obeso):

aumentar la densidad energtica abase de cereales, fritos y reboza-

dos, huevo, postres apetitosos, conchocolate o nata. En estos casos,s se aconseja excluir los al imentosque ha rechazado con frecuencia.Los suplementos proteico-cal-ricos pueden probarse, pero sue-

len ser rechazados por los niospequeos.2. Conducta alimentaria: suspender

en lo posible frmacos que pudie-ran afectar el apetito. Si existe unamarcada anorexia usar el alimentopreferido como base para ir luegoincorporando otras comidas, facili-tar que coma con los familiares, sinforcejeos ni elementos distractores(p. ej.: TV ogadgets).

3. Apoyo psicosocial: si el ambientefamiliar es tenso buscar momen-

tos de alimentacin plcida enguardera o escuela, y otros apoyosextraescolares.

Las indicaciones de hospitaliza-cin se restringen a la imposibilidadde un correcto manejo ambulatorio pormalnutricin o patologa familiar grave(abuso-maltrato, psicosis, drogadiccinmaterna y deficiencia mental).

Pronstico

El crecimiento somtico se nor-

malizar en el 75% de casos. Pero losnios que presentan fallo de medro enel primer ao de vida (sobre todo, antesde los 6 meses) tienen un alto riesgode trastornos conductuales o psicol-gicos a largo plazo: entre el 14 y el 60%presentan dificultades de aprendizaje,retraso verbal o necesidad de psicote-rapia. Muchos de ellos desarrollarn enla adolescencia trastornos de conductaalimentaria.

Trastornos de la conducta

alimentaria

Hay que distinguir, las anorexias

secundarias (a causas orgnicas, psquicas

o por frmacos), de la anorexia nerviosa. Y

esta de la bulimia, 10 veces ms frecuente,

aunque menos meditica.

Anorexia secundaria a afectacin

orgnica o psquica

Evoluciona paralelamente a laenfermedad causal (desde los prdro-mos hasta su convalecencia) y las causasms frecuentes son:


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Orgnicas

Infecciones o infestaciones (resfria-dos, gastroenteritis, infecciones deltracto urinario y giardiasis).

Ferropenias. Afecciones digestivas (intoleran-

cias, celiaqua y enfermedad infla-matoria intestinal).

Otras patologas menos frecuentesa recordar: Hipotiroidismo. Diabetes inspida.

Artritis reumatoide juvenil. Fiebre reumtica.

Psquicas

Cualquier patologa mental puedeasociarse a anorexia o hiperfagia.

Por frmacos

Entre los medicamentos que pue-den facilitar la aparicin de anorexia,los ms usados en la infancia son: Antihist amnicos (muy usados

en resfriados y patologa ORL, a

pesar de su escasa evidencia tera-putica).

Codena, dextrometorfan, dime-morfan: son opiceos de venta libre,se abusa de ellos como antitusivos.

Efedrina y pseudoefedrina (usadoscomo vasocostrictores nasales, amenudo con cierta ligereza).

Metilfenidato: es el frmaco de pri-mera eleccin en casos de TDAH,y su efecto anorexgeno es intenso.

Claritromicina: altera el sentido delgusto.

Sobredosificacin de vitaminas Ay D.

Otros frmacos con posible efectoanorexgeno son: teofilinas, digi-tlicos, antimetabolitos y difenil-hidantona.

Trastornos de la conductaalimentaria en adolescentes

Bulimia nerviosa

En Espaa es, tras el asma y la

obesidad, la tercera enfermedad msprevalente en la adolescencia: afectahasta un 2% de chicas adolescentes.En varones se da una dcima parteque en mujeres.

La citamos por ser un problemaalimentario prevalente, pero ni afectaa nios (solo a adolescentes) ni espor comer insuficiente. A modo derecuerdo sirva la descripcin delDSM-V (Tabla IV).

Anorexia nerviosa

Esta enfermedad afecta al 1 y el2%o de nuestras adolescentes, peroentre los 15 y 16 aos hasta un 50%creen que su peso es elevado y desean

reducirlo mediante dietas. En ado-lescentes varones, su incidencia es 10veces menor.

La citamos por ser el trastorno dealimentacin ms divulgado, pero noafecta a nios sino solo a preadoles-

centes o adolescentes, y merece unaexposicin especf ica in extenso.En la anorexia mental, prevalece

la distorsin de la imagen corporal yel temor a la obesidad, que llevan ala paciente a una prdida de peso conmalnutricin progresiva y mantenida.Constituyen signos de sospecha losreferidos en la tabla V.

En su etiologa, cabe destacar lamayor incidencia asociada al geno-tipo 1438 A/A del gen 5-HT 2 y sumayor incidencia ante antecedentes

familiares. Los mensajes sociales parapromocionar la delgadez se conside-ran predisponentes. La definicin deDSM-V se resume en la tabla VI.

Prevencin de la anorexia ner-viosa: Vigilar de forma especial a la

poblacin de riesgo (atletas, baila-rinas, modelos, o con antecedentesfamiliares): no existen actividadespreventivas estandarizadas.

En los controles peditricos siste-mticos, debe promoverse que se

coma en familia y en un ambienteplcido que facilite la comunicacin(comer con TV u otros distractoresdificulta la comunicacin familiar).

Evitar dietas por motivos estticos,y sin control por un profesional.

Consultar ante actitudes raras conla comida, cambios de carcter,automedicaciones u oscilacionesde peso inexplicables, o sospechade ocultacin de vmitos.

Trastornos nutricionales

La malnutricin es toda alteracindel crecimiento por dficit de nutricincelular: por falta de ingesta, por malab-sorcin o por excesos de consumo. En

Tabla IV.Caractersticas de la bulimia nerviosa segn DSM-V

1. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por los

dos hechos siguientes:

- Ingestin, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un perodo cualquiera

de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior

a la que la mayora de las personas ingeriran en un perodo similar, en

circunstancias parecidas.- Sensacin de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p.

ej., sensacin de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere

o la cantidad de lo que se ingiere).

2. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar el

aumento de peso, como el vmito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes,

diurticos u otros medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo.

3. Los atracones y los comportamientos compensatorios inapropiados se producen,

de promedio, al menos, una vez a la semana durante tres meses.

4. La autoevaluacin se ve indebidamente influida por la constitucin y el peso

corporal.

5. La alteracin no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia

nerviosa.

Tabla V. Signos sugestivos de anorexia nerviosa en adolescentes

- Realizacin de dieta hipocalrica en ausencia de obesidad o sobrepeso.

- Perodos de semiayuno alternando con ingesta normal.

- Miedo exagerado al sobrepeso o a la ganancia ponderal.

- Rechazo de la propia imagen corporal.

- Valoracin del peso o figura como prioridad.


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estos casos, contrasta una evidenteafectacin del peso, con una nula omnima afectacin del apetito o de laconducta alimentaria.

El pediatra ante laalimentacin infantil

El sentido clnico y la accesibilidad

familiar del pediatra le hacen ser una

pieza clave en el manejo de los temores

alimentarios en un mundo trufado de infor-

macin, pero sin referentes fiables. Como

deca Baumrind, nuestro modo de control

parental debe intentar ser el ptimo, lejos

de una simple aplicacin fra y rgida de

cualquier protocolo clnico. Los procesos

ntimos, y la oralidad es uno de ellos, no

responden a burocracias.

Promocin de una alimentacinautnoma

El Pediatra a menudo objetalizael cuerpo, mide, calcula... resultados;pero, a veces, olvida el calor de los pro-cesos de aprendizaje, siempre ldico-funcionales, propios de la vinculacinmatemo-filial y, muy en especial, losasociados a su rol nutridor-protector.Para conseguir una mejor actitud al i-mentaria sera deseable que el pediatrase sintiera identificado con las ideasexpresadas en la tabla VII.

Los trastornos de alimentacinresultan correosos una vez establecidos,

por lo que es importante la gua antici-patoria para su prevencin primaria. Lainformacin realista de las necesidadesnutricionales y conductas alimentariasdel nio a cada edad ayudan a prever-las y manejarlas, siendo aceptadas conmenor ansiedad, tan solo la ineludibleansiedad basal de ser madre.

Si se inicia la lactancia materna por

autodemanda, la ausencia del controlde ingesta en cada tetada propicia elaprendizaje del autocontrol por parte

del nio (volumen, saciedad, intervaloy hambre), y de la madre (actitud tole-rante, f lexible y balanceada).

Podemos informar y desdramatizar,las reacciones previsibles de rechazo oconflictividad que puedan ir surgiendo

en la fase de introduccin del beikost(neofobias, oposicionismo y anorexiadel destete), as como mostrarle al nionuevos alimentos para que los vea yvaya probando en la medida que sucuriosidad lo demande.

Debemos fomentar que el nioexperimente con la comida de formarepetitiva, ldica, sin prisas ni acosos.Los padres centrarn su inters en ellargo plazo, intentando que sus hijosvayan desa rrol lando libremente sucapacidad de autocontrol, a partir de

la oferta diettica sana y variada quese le ofrece, sin preocuparse por lossucesivos rechazos transitorios queirn surgiendo.

Un aprendiza je a l imentar iocorrecto solo exige una oferta alimen-taria diversificada y equil ibrada, y latransmisin del placer por los alimen-tos (mediante la manipulacin, el juegoy la ingesta). El nio suele disfrutarsi tiene algo en las manos (cucharilla,pan, queso...) y puede manipularlosmientras come.

Los alimentos debern emplearsesolo como tales, no como armas de pre-mio o castigo. Sobornar con comida

Tabla VI. Definicin de anorexia nerviosa segn DSM-V

- Restriccin de la ingesta energtica en relacin con las necesidades, que

conduce a un peso corporal significativamente bajo con relacin a la edad,

el sexo, el curso del desarrollo y la salud fsica. Peso significativamente

bajo se define como un peso que es inferior al mnimo normal o, en nios y

adolescentes, inferior al mnimo esperado.

- Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente queinterfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo.

- Alteracin en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitucin,

influencia impropia del peso o la constitucin corporal en la autoevaluacin, o

falta persistente de reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual.

Tipo restrictivo

Durante los ltimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de

atracones o purgas (es decir, vmito autoprovocado o utilizacin incorrecta de

laxantes, diurticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en la que

la prdida de peso es debida, sobre todo, a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio

excesivo.

Tipo con atracones/purgas

Durante los ltimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de

atracones o purgas (es decir, vmito autoprovocado o utilizacin incorrecta de

laxantes, diurticos o enemas).

Tabla VII. Ideas para mejorar el abordaje peditrico de la alimentacin infantil

- La alimentacin infantil ms que un balance proteico-calrico es siempre una

vivencia compartida.

- El aspecto relacional e interactivo de la alimentacin debe abordarse desde el

nacimiento.

- Evitar rigideces (en horarios, en mililitros, etc.) para favorecer una interaccin

positiva por tanteo.

- Evitar alarmismos (anemia, raquitismo, etc.) ante un simple rechazo de alimento,

tras el primer mes de vida.- No amenazar ni a la madre ni al nio. Conocer las pautas culturales y luego

intentar corregir las negativas, atrayendo la imprescindible confianza de madre y

familia, que son las que alimentan.

- Atender la ansiedad familiar por la alimentacin para poder contenerla

y reconducirla: la autoimagen materna es muy sensible al rechazo en la

alimentacin; a menudo, es la madre quien amamanta, compra alimentos, los

prepara y ayuda al nio a comer, empleando en ello buena parte de su tiempo y

sus ilusiones.

- Evitar que la comida resulte un martirio para nadie: evitar el forcejeo, el chantaje

afectivo, la victimizacin, la distraccin oportunista, la televisin, la persecucin

detrs del nio implorndole que coma.

- Evitar frmacos (estimulantes del apetito) y sustitutivos (polivitamnicos de

complacencia) y centrarse en conseguir una buena educacin alimentaria.


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crea usualmente ms problemas de losque resuelve. La coercin del premio atravs de alimentos basura (si te portasbien, te dar una golosina) puedencondicionar un xito alimentario acorto plazo, pero revela inseguridad

en la propia capacidad educativa,exagera la preferencia por alimentosbasura constituidos en chantaje fcil,y daa la capacidad de adaptacin a unentorno dirigido por adultos. Inclusola restriccin severa de los alimentosbasura puede hacerlos atractivos y ape-tecibles en exceso, por prohibidos.

En la medida que su habilidad psi-comotriz le permita ir comiendo solo(18 meses aproximadamente), es mejorque vaya ejercitando sus habilidades,aunque con ello coma menos, tarde

ms y se ensucie.En la gua anticipatoria del pre-escolar, se informar de la reduccinde necesidades nutritivas respecto allactante, para evitar ansiedad en lospadres. Pueden ayudar a su tranquili-dad algunos consejos educativos paraenmarcar las horas de comida. Porejemplo, fijar un tiempo razonable ylimitado para comer, ofrecer peque-as porciones de cada plato, conversartambin con el nio durante la comida,cuando el nio provoque rompiendo

una norma, no responder ofendidossino controlados y controladores,no dar postre si el nio no come sucomida, ofrecer con cierta frecuencia(2-3 veces por semana) los al imentosque el nio an rechaza para que puedafamiliarizarse con ellos e ir probandoy aceptando.

Actitud diagnstica ante unaanomala alimentaria

Laanamnesis debe informar sobre(Tabla VIII):

Tabla VIII. Abordaje diagnstico de

una presunta anorexia infantil

- Peso y talla

- Dieta

- Patologa

- Entorno

Posibles sntomas asociados (fie-bre, signos catarrales, digestivos ourinarios) indicativos de patologasespecficas.

El balance de ingesta de 24 horas. Variables bsicas: lugar, tiempo y

acompaante (si come mejor en laguardera o escuela que en su casa,si come lentamente, si come solo oacompaado, siempre con la misma

persona). Vmitos y/o deposiciones inhabi-tuales.

Antecedentes familiares de proble-mas de alimentacin.

Medicaciones recibidas ltima-mente (antibiticos, antihistam-nicos, vasoconstrictores, antitusi-vos, anticomiciales, meti lfenidatoo inmunosupresores).

La exploracinrecoger: Curva pondoestatural (peso, longi-

tud o talla y permetro ceflico). Ensu caso peso y talla de los padres. Hbito constitucional del nio, es

decir, astnico, pcnico o atltico. La distribucin del panculo adi-

poso subcutneo (en brazos-tronco,muslos y cara, puesto que en lamalnutricin el panculo adiposodisminuye siguiendo este orden) yel tono muscular.

En caso de haber afectacin pon-deralpersistente, su diagnstico pre-

cisar un estudio analtico: Hemograma, ferritina, ionograma,

Ca-P-FAlcalinas, TSH/T4. Glucemia, protenograma, transa-

minasas, creatinina. Anticuerpos antitransglutaminasa,

hepatitis B y C. Urocultivo y parsitos en heces. PPD y test del sudor.

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EL NIO MAL COMEDOR


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El captulo Apetito-Obesidad describe deforma magistral, con estilo direc to y fresco elcomportamiento de nios con dificu ltades dealimentacin y los mltiples errores de tcnicaalimentaria empleada por los padres para conse-guir salirse con la suya. A pesar de su antigedad,sus frescos continan siendo un c lsico y plena-mente actuales.

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En su objetivo de protocolos prcticos, resume sinperder exactitud las principales nociones de los

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El mejor trabajo de difusin terica sobre elaprendizaje alimentario que se ha escrito en lapediatra de lengua hispana, los ltimos 15 aos.El placer de su lectura hace que te quedes conbuen sabor de boca, pero hambriento.

*** Prez-Garca I, Alberola S, Cano A. Re-chazo del alimento en el nio pequeo.An Pediatr Contin. 2010; 8: 10-6.

Destaca esta revisin didctica por su orden, sen-cillez y claridad, y en la que los autores hablancon el conocimiento que da la experiencia y elestudio. De lectura recomendable.

** Rivas-Cambronero E. Anorexia infantil.La hiptesis etiolgica. Rev. Asoc. Esp.Neuropsiquiatr. 2005; 94: 19-28.

Aunque su lectura resulte farragosa pa ra unlego en psiquiatra infantil, el esfuerzo de com-prensin queda ampliamente premiado por laamplitud de miras que abre y la conciencia quedespierta sobre nuestra estrechez de miras comopediatras.

** Vitoria I, Dalmau J. El nio que nocome. Etiopatogenia y manejo. PediatrIntegral. 2003; 5: 331-9.

Merecen destacarse las excelentes revisiones delos problemas de alimentacin en la infancia.

*** Vitoria I, Dalmau J. El nio pequeopoco comedor. Aspectos prcticos. Re-

vis ta Pediatra de Atenc in Pri mar ia.Vol. VIII, Suplemento 1, 2006.

La colaboracin de estos dos grandes pediatrasespaoles, expertos en alimentacin y nutri-cin, ha dado a luz estos dos buenos trabajosde sntesis y con inters prctico. Realmenteinteresantes.

Nio de 20 meses, hijo de madre adolescente sola, que

trabaja en casa mediante Internet, consta antecedente de

tabaquismo materno durante el embarazo, peso de naci-

miento a trmino 2.930 g, lactancia mixta desde el inicio,con ciertas dificultades para la succin y clicos del lactante.

Desde que va a la guardera, hace 6 meses, ha presentado

4 episodios de resfriados febriles, una gastroenteritis aguda

moderada y una otitis media aguda. La madre ha perdido

mucho tiempo en darle de comer y ahora, adems, cada

comida es una pequea tragedia. Se niega a comer y quiere

solo un bibern, al que la madre aade cereales para que

le alargue ms. Lo que ms le duele es que en la guardera

insisten que all come bien e incluso repite. No quiere acabar

mal de los nervios y por eso lo trae a consulta.

La exploracin revela un lactante normal con peso: p25

y talla: p50, de evolucin estable desde el nacimiento.

Orientacin diagnstica:dada la curva normal de creci-

miento de entrada, se orienta a una anorexia reactiva con

tendencia a convertirse en comedor montono en casa, donde

la madre adopta una conducta permisiva, a pesar de su per-plejidad.

Se propone a la madre la explicacin del mal aprendi-

zaje y se le aconseja ofrecer la dieta variada, prevista por

la madre en todas las tomas, sin variaciones por la exigen-

cia del nio. Mantener un ayuno estricto en los intervalos

entre tomas.

A los 15 das, la madre nos telefonea para indicar que

no acudir al control previsto porque el nio, tras 48 horas

de huelga de hambre, ya come de todo en casa y lo ve ms

activo y relajado.

Diagnstico:anorexia reactiva.

Caso clnico


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El nio mal comedor

33. Respecto a los MODELOS BSI-COS de alimentacin infantil, sonciertos los siguientes enunciadosEXCEPTO UNO:a. La alimentacin infantil de alto

control corresponde a las fami-lias de talante autoritario.b. La alimentacin infant il con

mnimo control corresponde alas familias de talante permi-sivo.

c. La autoseleccin alimentariagenera un crecimiento y desa-rrollo correctos.

d. En el modelo autoritario, laregulacin calrica evita lapasividad y adiposidad.

e. En el modelo permisivo, la ali-

mentacin suele resultar exce-siva en hidratos de carbono ylpidos, favorecindose la obe-sidad.

34. En un caso de FALLO DE ME-DRO, son ciertos los siguientesenunciados EXCEPTO U NO:a. Lo ms comn es un enlente-

cimiento ponderal transitorio.b. Si tras anamnesis y exploracin

quedan dudas, deber realizarseun seguimiento pondoestaural

trimestral.c. Si no hay indicios clnicos de

prdidas se realizar un tercergrado sobre relacin alimenta-ria, dieta y medicaciones.

d. Si hay indicios de mala rela-cin en la ingesta, se intentarsolucionar la actitud alimenta-ria de los adultos respecto alnio.

e. En caso de analtica, podemospedir in icialmente: hemo-grama-ferritina, ionograma,

proteinograma, anticuerposantitransglutaminasa, urocul-tivo y parsitos en heces, y testdel sudor.

35. En la conducta del RECIN NA-CIDO, SOLO UNA afirmacin

ES CIERTA:a. Jugar con el pezn o la tetinaesel inicio de la satisfaccin oral.

b. Jugar con el pezn o la tetinaindica cierto grado de anorexia.

c. El pezn y la tetina, primerafuente de microbios a entrar ensu boca, deben permanecer loms estriles posible.

d. No es bueno para el beb jugarcon el seno materno, si le cuestaganar peso.

e. La fase de oralidad es una etapa

conflictiva del desarrollo infan-til.

36. Respe cto a la NEOFOBI A,S OL O UNA af ir m ac i n e sCIERTA:a. Si la madre consigue la con-

fianza del nio desaparece laneofobia.

b. Para superar cuanto antes laneofobia debemos conseguirque se coma el plato entero delnuevo alimento.

c. Si la familia del paciente insisteen la diversificacin de alimen-tos, el nio por rechazo tendera convertirse en un comedormontono.

d. Si la familia insiste en la diver-sificacin de alimentos,el nioest a riesgo de un fallo demedro.

e. Cierto grado de rechazos,manas y monotonas son nor-males al inicio de la diversifi-cacin alimentaria.

37. Todos los siguientes medicamen-tos pueden facilitar la aparicin deanorexia, EXCEPTO UNO:a. Claritromicina.b. Cefuroxima.c. Metilfenidato.d. Dextrometorfan.

e. Difenhidramina.

Caso clnico

38. Son caractersticas de la anorexiareactiva o conductual, todas EX-CEPTO una:a. Respuesta variable segn

entorno.b. Percentil de peso inferior al de

talla en dos lneas de percentilo 2.

c. Es ms frecuente en padres per-misivos y autoritarios.

d. Las respuestas anmalas a lasexigencias del nio perpetansu aparicin.

e. El nio rechaza unos alimentosy no otros.

39. Son sugestivos de fallo de medrotodos los siguientes datos del cua-dro, EXCEPTO uno:a. Situacin de madre adolescente

sola.b. Mltiples escenarios de cangu-

ros, sin control diettico.

c. Peso con una lnea de percentilinferior a la talla de forma man-tenida.

d. Infecciones de repeticin.e. Exposicin fetal a tabaco.

40. Ante la anamnesis y la exploracin,es conveniente practicar:a. Ferritina.b. Urocultivo.c. Parsitos en heces.d. Encuesta de 24 horas.e. Edad sea.

A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas de este tema de Pediatra Integral, que deber

contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org.Para conseguir la acreditacin de formacin continuada del sistema de acreditacin de los profesionales sanitarios de carcter

nico para todo el sistema nacional de salud, deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los

cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante el periodo sealado en el cuestionario on-line.
http://www.sepeap.org/http://www.sepeap.org/

Mal Comedor niño dificil

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