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Maestría en Gestión de Sistemas
y Servicios de Salud
Centro de Estudios Interdisciplinarios
Universidad Nacional de Rosario
Trabajo Final
Sistema de Cuentas Nacionales en Salud
Una Prueba Piloto para el Departamento Rosario
Provincia de Santa Fe.
Maestranda: Lic. María de Luján Fernández Rotelli
Director: Dr. Ernesto Báscolo
Rosario, junio de 2015
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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A quienes siempre me permitieron ser libre…
Mamá y Papá, ¡Gracias por su amor sin límites!
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RESUMEN
La presente investigación analiza la factibilidad de implementar un sistema de información
adecuado para la sistematización del gasto en salud en la provincia de Santa Fe a través de una prueba
piloto que sirva como herramienta para la elaboración de políticas sanitarias que satisfagan las
necesidades de la población objetivo sin riesgo financiero. Para ello utiliza el Sistema de Cuentas
Nacionales en Salud (SCNS) cuya metodología fue elaborada por los países miembros de la
Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y el Banco Interamericano de
Desarrollo (BID), adaptándola a la realidad del sistema de salud argentino. El trabajo analiza la
factibilidad y viabilidad de su aplicación en el contexto del departamento Rosario por su importancia y
complejidad dentro del sistema de salud de Santa Fe, efectuando la medición del gasto en salud
correspondiente al año 2010. Los resultados y el proceso implementado demuestran las fortalezas y
debilidades en pos de la institucionalización de las CNS en el departamento Rosario, así como la
inequidad financiera existente. El diseño de políticas en salud basado en evidencia es el centro del
debate que intenta instalarse a partir de aquí a fin de que esta herramienta de información aplicada sea
pertinente para la planificación de intervenciones en la función de financiamiento del sistema de salud
de la provincia de Santa Fe y asista en la toma de decisiones a los hacedores de política con el objetivo
de lograr mayor equidad en el acceso a los servicios de salud por parte de la población.
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CONTENIDOS
RESUMEN 3
INTRODUCCIÓN 6
ESQUEMA DE LA INVESTIGACIÓN 9
PARTE I 10
Capítulo 1. La factibilidad de implementar un Sistema de Cuentas de Salud en el departamento
Rosario. Metodología implementada. 10
1.1 Análisis de factibilidad y viabilidad 10
1.1.1 Viabilidad 10
1.1.2 Análisis de Factibilidad 14
1.2 El objeto de estudio: El sistema de salud del departamento Rosario 15
1.2.1 La política de salud 15
1.2.2 El estado o situación de salud de la población 16
1.2.3 Organización y componentes 20
1.2.4 Componentes: el modelo de atención, financiamiento y gestión 21
1.2.4.1 El subsector público 22
1.2.4.2 El subsector de la seguridad social 29
1.2.4.3 El subsector privado 30
1.3 Diseño metodológico 32
1.3.1 Planificación de la investigación 32
1.3.2 Especificidades y adaptación para cada subsector 34
1.3.3 La matriz componente de la prueba piloto 34
1.3.4 Los subsectores de salud y su adaptación a la metodología propuesta 36
PARTE II 40
Capítulo 2. El financiamiento de los sistemas de salud. Diseño y aplicación de políticas. Obstáculos
principales 40
2.1 El sistema de financiamiento en salud 40
2.1.1 El gasto en salud 41
2.1.2 Origen de los recursos 41
2.1.3 Control del gasto 42
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2.2 Conceptos de equidad y eficiencia en las políticas de financiamiento en salud 42
2.2.1 Equidad en las políticas de salud 43
2.2.2 Eficiencia en el financiamiento de la salud 44
2.3 Obstáculos para el financiamiento de la salud en América Latina 45
2.3.1 Fragmentación y segmentación 45
2.3.2 Características institucionales: Descentralización y presión tributaria 45
Capítulo 3. El financiamiento de los sistemas de salud y la relevancia de las Cuentas Nacionales en
Salud 47
3.1 La importancia del diseño de las políticas de financiamiento en salud basado en evidencia 47
3.2 Los marcos teóricos para analizar el financiamiento en salud 48
3.2.1 El modelo de Kutzin 49
3.3 Información confiable sobre financiamiento en salud 54
3.3.1 Las Cuentas Nacionales en Salud y su relevancia 55
PARTE III 58
Capítulo 4. Resultados obtenidos 58
4.1 Factibilidad y viabilidad de institucionalizar las cuentas de salud en el departamento Rosario 58
4.1.1 Viabilidad 58
4.1.2 Factibilidad 59
Capítulo 5. Conclusiones y recomendaciones para los hacedores de política en salud 63
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 66
ANEXOS 69
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Introducción
Los recientes cambios en los diferentes patrones demográficos que describen las poblaciones de
distintos lugares del planeta y el surgimiento de nuevas problemáticas en salud tales como las enfermedades
crónicas y terminales junto a los avances tecnológicos, exigen un uso más eficiente de los recursos así como
también, en algunos casos, una mayor proporción de los mismos. Debido a esto, el funcionamiento de los
sistemas de salud en todo el mundo y principalmente su sostenibilidad financiera, se ha vuelto cada vez más
complejo y dinámico lo cual plantea sendos desafíos para el hacedor de política en este campo. La
información confiable y certera sobre dicho funcionamiento se vuelve clave en este contexto para lograr
efectividad en la aplicación de políticas públicas sanitarias tendientes a garantizar el derecho a la salud sin
riesgo financiero para la población. Analizar la importancia del diseño de políticas de salud basadas en
información confiable y de calidad para optimizar las intervenciones en los sistemas de salud y
fundamentalmente en su función de financiamiento, resulta clave en el actual contexto.
Los sistemas de salud en América Latina y el Caribe, que por supuesto no escapan al contexto
señalado, se caracterizan por altos niveles de fragmentación y su consecuente prestación ineficiente de
servicios, siendo su magnitud y sus causas principales diferentes entre sí dependiendo de cada país.
La historia de la creación y desarrollo de los sistemas de salud en la región latinoamericana se
vincula estrechamente con la evolución de los regímenes de protección social en el contexto del Estado de
Bienestar, que surgieron en el mundo occidental desde comienzos del siglo XX. Pero a diferencia de los
modelos instaurados en la mayoría de los países europeos, los subsistemas latinoamericanos se orientaron
hacia estratos específicos de la población, agrupados por clase social, ingreso, etc. De esta manera, la
mencionada estratificación dio como resultado una aguda segmentación y fragmentación que afectó
profundamente su desempeño.
En nuestro país, los subsectores público, privado y de la seguridad social están fuertemente
vinculados, lo que no necesariamente indica coordinación o articulación. “Cada provincia cuenta con sus
institutos de seguridad social (24 obras sociales provinciales), alrededor de 250 obras sociales nacionales
(sindicales o de personal de dirección) y el PAMI (jubilados y pensionados). Por tanto, existen más de 300
mecanismos de aseguramiento que operan paralelamente al sistema público de salud” (Maceira, D. 2010;
pág. 5). Esto evidencia un importante desafío de coordinación para satisfacer las necesidades de la
población.
Ante la complejidad citada de los sistemas de salud latinoamericanos y de la Argentina, los
beneficios potenciales de la implementación de sistemas de cuentas nacionales en salud son
considerablemente altos en este tipo de contextos, más aún teniendo en cuenta las restricciones económicas
y las desigualdades sociales que sufren o han sufrido agudamente estos países.
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En palabras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), “las Cuentas Nacionales de Salud
(CNS) proporcionan evidencia para monitorear las tendencias del gasto en salud en todos los sectores:
público y privado, diferentes actividades de atención de la salud, proveedores, enfermedades, grupos de
población y regiones en un país”. El gasto nacional en salud abarca todos aquellos gastos cuyo propósito
primordial sea la restauración, mejoramiento y mantenimiento de la salud durante un periodo definido de
tiempo.
En la Argentina, a diferencia de otros países en la región, no existe una sistematización de cómo se
asignan los recursos entre los distintos subsectores del sistema (público, seguridad social y privado), la
desagregación en diferentes rubros y funciones, así como las tendencias, y si efectivamente la población se
ve beneficiada con este creciente gasto público en salud. Disponer de esta información, permitiría a quienes
llevan adelante políticas de salud conocer el estado del gasto y el destino del mismo en esta área, tanto en lo
público como en lo privado, de manera de que la planificación sea más eficiente y se logren mejores
resultados en el sistema de financiamiento de la salud.
Con el objetivo principal de analizar la factibilidad de implementar un sistema de cuentas en salud en
la provincia de Santa Fe, en el marco del proyecto de investigación del Instituto Lazarte sobre Cuentas en
Salud se propone como objeto de estudio el departamento Rosario por su peso e importancia en la economía
y en el sistema de salud de la provincia de Santa Fe, a fin de realizar una prueba piloto y aplicar una
metodología apropiada para el relevamiento del gasto en salud del departamento referido al año 2010, a
través del sistema de cuentas de salud y la metodología propuesta por el Banco Interamericano de Desarrollo
(BID) y los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), todo con el
propósito de efectuar un valioso aporte a la generación de información útil en la planificación del sistema de
salud rosarino, que siente un precedente para futuros avances sobre esta cuestión en los distintos niveles
jurisdiccionales y permita poner a la Argentina a la vanguardia de los sistemas de información a nivel macro
en todo el mundo.
¿Cuál es la importancia del diseño de políticas de financiamiento en salud basado en evidencia?
¿Cuál es la factibilidad y viabilidad de institucionalizar las CNS en el departamento Rosario? ¿Qué
dificultades se produjeron al recolectar los datos necesarios para esta prueba piloto? ¿Cuál es el gasto en
salud en el departamento Rosario y cómo se asigna entre las diferentes funciones de acuerdo a los resultados
de esta prueba? ¿Qué proveedores y servicios dominan el mercado? En la presente investigación, se dará
respuesta a estos interrogantes reflejando la existencia de fortalezas y debilidades en el sector para
institucionalizar las CNS, y en los datos medidos, la inequidad financiera existente en el sector salud del
departamento Rosario en el cual los hogares son quiénes afrontan la mayor parte del financiamiento de
bienes y servicios.
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-Objetivos de la investigación
Objetivo general:
Analizar la factibilidad de implementar un sistema de información adecuado para la
sistematización del gasto en salud en la provincia de Santa Fe a través de una prueba piloto en el
departamento Rosario, que sirva como herramienta para la elaboración de políticas sanitarias que
satisfagan las necesidades de la población objetivo sin riesgo financiero.
Objetivos específicos:
- Elaborar comentarios para mejorar la adaptación metodológica del Sistema de Cuentas
Nacionales del BID y OCDE para la realidad de los sistemas de salud en la Argentina, evaluando la
factibilidad y viabilidad de su aplicación en el departamento Rosario.
- Describir el sistema de salud del departamento Rosario para demostrar su relevancia y
pertinencia en el sistema de salud de la provincia de Santa Fe a fin de efectuar esta prueba piloto.
- Analizar la evolución del gasto en salud y de las políticas implementadas en la última década
en el departamento Rosario en base a los resultados obtenidos en la salud de la población.
- Realizar un análisis comparativo entre los resultados alcanzados por los distintos subsectores
del sistema de salud del departamento Rosario al aplicar la metodología de cuentas en salud y
demostrar su utilidad para el diseño de políticas.
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-Esquema de la investigación
El trabajo se encuentra dividido en tres partes. En la primera parte, se analiza la factibilidad de
aplicación de la propuesta de las cuentas en salud en la provincia de Santa Fe, una descripción del objeto de
estudio que es en este caso el sistema de salud del departamento Rosario, y la adaptación metodológica de la
metodología del BID a la realidad del sistema de salud en la Argentina.
En una segunda parte, se esboza el marco conceptual que da sustento al análisis repasando los
conceptos fundamentales en cuanto a los sistemas de salud y su organización, haciendo énfasis en su función
de financiamiento y el diseño y aplicación de políticas en este sentido, junto a los obstáculos con los que se
encuentra el hacedor de política al implementar reformas, fundamentalmente en los países de la región de
América Latina. En un segundo capítulo se expone la relación entre el financiamiento de la salud y la
utilización de los sistemas de cuentas nacionales para la medición del gasto a los fines del diseño de políticas
basadas en evidencia.
Por último, en la tercera parte del trabajo se exponen los resultados obtenidos (análisis de factibilidad
y viabilidad), junto a los principales obstáculos al momento de la medición del gasto entre los diferentes
subsectores de salud del departamento Rosario, y recomendaciones para los hacedores de política de salud
derivados de la presente investigación, así como las futuras etapas para continuar el proceso de
institucionalización del sistema de cuentas en salud en la provincia de Santa Fe.
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PARTE I
Capítulo 1. La factibilidad de implementar un Sistema de Cuentas de Salud en el departamento
Rosario. Metodología implementada.
La aplicación de las cuentas en salud en la provincia de Santa Fe tiene como objetivo general realizar
una prueba piloto en la Argentina, con el propósito de promover la institucionalizar de su producción. La
ausencia de antecedentes de producción de cuentas en salud en esta región y el hecho de que ninguna
institución u organización tenga como responsabilidad producir reportes similares a los que se pretende
producir con este trabajo, se puede considerar que existe una dificultad inicial asociada con la promoción de
la utilidad de esta herramienta de análisis de los sistemas de salud (Báscolo, E. 2010). Ello quedó
evidenciado, como se desarrollará más adelante, en las dificultades al momento de medir los datos
necesarios para este estudio.
En este capítulo se presenta, en primer lugar, un análisis de factibilidad y viabilidad para llevar a
cabo la presente investigación. Luego, una descripción del objeto de estudio que en este caso es el sistema
de salud del departamento Rosario y las razones por las cuales fue elegido para la investigación, por su
relevancia en el sistema de salud provincial (población y recursos), y por la aglomeración servicios de salud,
prestaciones y tipos de prestadores (representatividad de la complejidad). Por último, se explica el abordaje
metodológico utilizado y su adecuación a las características del financiamiento en salud en la Argentina.
1.1 Análisis de factibilidad y viabilidad
1.1.1 Viabilidad
La viabilidad se refiere al análisis de las capacidades técnicas y políticas de los actores involucrados
en la producción de las cuentas en salud para la prueba piloto. Ese componente se realiza teniendo en cuenta
dos factores: en primer lugar, se considera como factor clave la naturaleza y relación que consolidan las
instituciones que promueven y desarrollan esta iniciativa. En segundo lugar, se tiene en cuenta las
instituciones y actores que estarían involucrados en el sistema de salud bajo estudio.
-Las instituciones que producen las cuentas en salud en Santa Fe – Rosario:
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Las instituciones que han promovido esta iniciativa han sido esencialmente académicas: la
Universidad Nacional de Rosario, el Instituto de la Salud Juan Lazarte e Investiga Más.
La Universidad Nacional de Rosario ha estado involucrada a través de dos diferentes unidades: la
Maestría de Gestión en Sistemas y Servicios de Salud, dependiente de Centro de Estudios Interdisciplinario
dependiente del Rector de la Universidad y dependiente directamente del Rector de la Universidad y de la
cátedra de Economía de la salud.
Aunque estas instituciones académicas no tienen una inserción directa con instituciones que
financian o regulan el sistema de salud y por lo tanto no cuentan con gran parte de la información necesaria
para producir las cuentas en salud, se han desarrollado las siguientes estrategias que han favorecido la
viabilidad de esta iniciativa:
-En primer lugar, se conformó un equipo técnico específico integrado por personal de la cátedra de
Economía de la Salud y la Maestría de Gestión en Sistemas y Servicios de Salud (MGSSS). Y, además, se
promovió la participación de equipos técnicos en la conformación de las matrices de trabajo. De esa forma,
su busca ampliar el alcance del equipo técnico con influencia positiva en el reconocimiento de las
oportunidades de información requerida en la producción de cuentas y en la calidad de las mismas.
-En segundo lugar, desde la MGSSS se ha trabajado en dos frentes diferentes que apuntan a mejorar
la legitimidad y percepción de utilidad por parte de las instituciones de salud que integran el sistema de
salud en la Provincia de Santa Fe. Inicialmente, la maestría promovió el desarrollo de este caso piloto, a
través de diversos medios (web y revistas institucionales).
Complementariamente, en la comunidad de alumnos y ex alumnos de la MGSSS participan
profesionales con responsabilidad en la conducción y gestión de la mayoría de las instituciones de salud de
la provincia de Santa Fe. Se realizó una presentación especial con estas personas, con una recepción muy
positiva sobre la utilidad de la producción de las cuentas en salud. Gran parte de estas personas son directa o
indirectamente, responsables del suministro de información necesario para la producción de las matrices de
la cuentas en salud.
-Instituciones involucradas en el sistema de salud de Santa Fe:
En cuanto a la identificación de las instituciones de salud que efectivamente están integradas en el
sistema de servicios de salud de la provincia de Santa Fe, ya sea con funciones de regulación,
financiamiento y provisión de servicios, es necesario reconocer como claves a los actores locales.
Las entidades y responsables de las organizaciones con funciones de financiamiento y/o regulación
que han sido considerados y contactados son:
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• Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe: representa el principal financiador y
proveedor del sector público en la provincia de Santa Fe.
• Ministerio de Hacienda de la Provincia de Santa Fe. Responsable de las políticas económicas
y financieras del gobierno de la Provincia de Santa Fe.
• Secretaría de Salud de la municipalidad de Rosario. En la ciudad de Rosario, la municipalidad
tiene una participación importante (35%) del presupuesto provincial en el financiamiento a los servicios de
salud, con proveedores públicos propios.
• Directores de los SAMCOS (Servicios de Atención Médica Comunitaria) de municipios que
forman parte del Departamento Rosario. En las ciudades cercanas a Rosario, los efectores públicos tiene la
forma jurídica de SAMCOS, con financiamiento del Estado Provincial y de los municipios.
• Instituto Autárquico Provincial de Obra Social (IAPOS). Es la principal organización de
financiamiento de los prestadores privados y la principal organización de seguridad social del sistema de
salud de la provincia de Santa Fe.
• Colegio Médico de la segundo circunscripción de la provincia de Santa Fe: Esta institución
tiene como parte de sus funciones el registro y regulación de las instituciones privadas que ofrecen en el
mercado seguros privados voluntarios a la población.
• Asociación Médica de Rosario. Es una organización privada representantes de todos los
médicos con actividades privadas y responsable de la gestión de los contratos entre obras sociales nacionales
y provinciales y los prestadores privados.
• Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados (INJP o PAMI). Es la principal institución de
aseguramiento de la seguridad social en el país. Asimismo, es la segunda organización de la seguridad social
en la provincia de Santa Fe, considerando la cantidad de población cubierta.
• Superintendencia de Servicios de Salud: Es una institución nacional responsable de la
fiscalización de la seguridad social nacional.
• Instituto Provincial de Estadísticas y Censos (IPEC). Es la institución provincial responsable
de la producción de estadísticas oficiales de la provincia de Santa Fe.
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-Fortalezas y debilidades según la mirada de los actores de salud del departamento Rosario:
Con el objetivo de aportar una visión realista y más completa a la investigación, se consideró
oportuno contar con la opinión de distintos actores de los tres subsectores de salud (público, privado,
seguridad social)1, mediante entrevistas personales para que puedan conocer la presente prueba piloto y
evaluar las fortalezas y debilidades del sistema de salud del departamento Rosario en relación a la viabilidad
del SCNS. Expresaron lo siguiente:
a) Fortalezas y utilidad
-La importancia de armonizar el SCNS con los sistemas de información existentes ya muy
desarrollados. De utilidad para evaluar el rol del sector público versus el sector privado.
-Herramienta relevante para establecer comparaciones de gasto con la administración pública.
-Daría transparencia en la medición del gasto para analizar su asignación y ayudaría en la toma de
decisiones, a los fines del control del mismo y la optimización de los recursos.
-Permitiría evaluar el rol de coordinador del sector público en la aplicación de la estrategia de
Atención Primaria de la Salud, como organizador del resto de los sectores.
-Mano de obra muy calificada y comprometida para aplicar este tipo de sistemas de información.
b) Debilidades
-Posibilidad de resistencia al cambio por parte del personal responsable de circuitos administrativos.
-Cuestionamientos con respecto a la necesidad y utilidad de comparar la asignación de recursos de un
sector con otro.
-Necesidad de acuerdos intersectoriales para coordinar su implementación.
1 Ver detalle de las entrevistas en sección ANEXOS, a partir de pág. N° 90.
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1.1.2 Análisis de factibilidad
El análisis de factibilidad está orientado a reconocer las fuentes y calidad de los sistemas de
información existentes, necesarios para producir las matrices de las cuentas en salud en la provincia de Santa
Fe.
Se pretendió reconocer la calidad, confiabilidad y adecuación de la información de las instituciones
de aseguramiento y financiamiento de servicios de salud de cada agente de financiamiento.
Para ello, es necesario tomar la clasificación de los agentes de financiamiento en función al tipo de
estructura de financiamiento que tienen:
-Organización de financiamiento basada en la oferta
En las primeras, se trabajó con la Secretaría de Salud de la Municipalidad de Rosario y con el
Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. En estas dos organizaciones, se pudo constatar la
confiabilidad de los registros presupuestarios del año elegido (ejecutados durante el período 2010). En
ambos casos se ha revisado la necesidad de complementación de la siguiente información existente:
i) Información financiera de gasto desagregado de la Subsecretaría de Logística del Ministerio de
Salud de la Provincia de Santa Fe y de la dirección de administración de la secretaría de salud de la
Municipalidad de Rosario.
ii) Información estadística de producción de servicios de salud de las áreas de estadística de ambas
instituciones.
-Organización de financiamiento basada en la demanda.
En el sistema de la seguridad social, las obras sociales tienen contratos prestacionales individuales o
con grupos de prestadores. En este caso, IAPOS y el INJP (PAMI), tienen contratos y sistemas de gestión
que permiten una primera asignación del gasto por tipo de prestación, y posteriormente la posibilidad de
desagregarse por tipo de prestador. Para realizar estas actividades se ha logrado hasta la fecha, analizar el
balance de IAPOS, sus contratos prestacionales y estadísticas de seguimiento que utiliza la dirección de
planificación y control de gestión de esta institución. En todos los casos, la calidad de la información ha sido
satisfactoria.
Por último, se ha contemplado información adicional proveniente de diferentes fuentes:
-IPEC: información poblacional actualizada de la provincia de Santa Fe.
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-Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe: Habilitación y estructura de los servicios privados
de salud.
-Dirección Provincial de Medicamentos y Laboratorio de Especialidades Medicinales de la
Provincia de Santa Fe: Gasto y asignación del gasto de medicamentos desagregado geográficamente y por
efector y tipo de prestación.
-Colegio Médico de la Provincia de Santa Fe: organizaciones que proveen aseguramiento privado y
voluntario a la población, precios y cobertura de diferentes planes de cobertura.
-Investigaciones de la Maestría de Gestión en Sistemas y Servicios de Salud. Cobertura de la
población, utilización habitual de sus servicios.
1.2 El objeto de estudio: El sistema de salud del departamento Rosario
Tobar (2000) enuncia tres dimensiones para el análisis del sector de la salud, estas son: 1) Políticas
de salud; 2) Estado o situación de la salud de la población; y, 3) El sistema de salud. Las políticas de salud
se refieren sintéticamente al rol del Estado en el sector, el estado de la situación de la salud de la población
se resume en los indicadores de nivel de salud más importantes, y el sistema de salud representa la respuesta
social organizada para los problemas de salud de una determinada sociedad. Siguiendo a Tobar, la cantidad
y variedad de actores y roles determinan la complejidad del sistema.
Tobar afirma que todo sistema de salud posee tres componentes fundamentales: 1) Político (Modelo
de Gestión), que define las prioridades del sistema, esto es los valores que guían su funcionamiento así como
las funciones del Estado en él; 2) Económico (Modelo de Financiación), se centra en el gasto y sus fuentes
de financiamiento, en definitiva, la manera en que se asignan los recursos en el sector; y 3) Técnico (Modelo
de Atención), define qué cubrir, a quién, cómo prestar y dónde; es una dimensión clínica.
A continuación, en base a las dimensiones y componentes presentados, se describirá al sector de la
salud del departamento Rosario, objeto de estudio de esta investigación.
1.2.1 La política de salud
La provincia de Santa Fe entiende a la salud como un derecho. El artículo N°19 de la Constitución
provincial establece que “la provincia tutela la salud como derecho fundamental del individuo e interés de la
colectividad. Con tal fin, establece los derechos y deberes de la comunidad y del individuo en materia
sanitaria y crea la organización técnica adecuada para la promoción, protección y reparación de la salud, en
colaboración con la Nación, otras provincias y asociaciones privadas nacionales e internacionales”. Las
actividades profesionales vinculadas a los fines enunciados cumplen una función social y están sometidas a
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la reglamentación de la ley para asegurarla. Teniendo en cuenta experiencias sobre políticas de salud
llevadas a cabo en la ciudad de Rosario durante 17 años, éstas son hoy tenidas en cuenta para desarrollarlas
en todo el territorio provincial.
En este sentido, el Estado provincial a través de su Ministerio de Salud es el organismo de gobierno
que se ocupa de diseñar e implementar las políticas dirigidas a garantizar el derecho a la salud en el territorio
de la provincia de Santa Fe, junto a los respectivos gobiernos municipales y comunales que integran cada
Región quienes ejecutan dichas políticas en sus respectivas localidades bajo el principio rector del
Ministerio. Tiene un rol activo y explícito considerando a la salud como un problema público, lo que se
evidencia en sus normativas y en el fuerte crecimiento como porcentaje del Producto Bruto Geográfico
(PBG) que ha tenido el gasto en salud desde la década del noventa. Dentro del sistema de salud, el Estado
actúa como prestador y financiador de servicios, así como regulador de los restantes subsistemas (público,
privado y seguridad social).
1.2.2 El Estado o situación de salud de la población
El departamento Rosario ubicado al extremo sudeste de Santa Fe, uno de los de más desarrollo y de
mayor peso relativo en la economía provincial, se divide en 24 municipios y comunas. Es el más poblado,
con alrededor de casi el 38% del total de la población de la provincia (1,25 millones de habitantes en 20112).
Según datos de INDEC, en el último semestre de 2008 el 13,7% de la población del aglomerado Gran
Rosario se hallaba bajo la línea de pobreza. La desocupación en el cuarto trimestre de 2010, era de 7,8%,
inferior a la del Gran Santa Fe (8,8%) pero superior a la tasa nacional que en ese momento fue de 7,3%.
La conformación de la población por sexo se muestra dividida, y por edades se concentra en el rango
medio de años de vida para descender a partir de los 40 años. En la evolución del crecimiento poblacional
desde 2001, se observa un cambio progresivo a una tasa de crecimiento de 6,09% para el periodo 2001-
2011, similar a la de la provincia para el mismo periodo que fue 6,80%.
2 Estimado. Censo 2001 – INDEC.
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Gráfico N° 1. Evolución de la población Dpto. Rosario y Santa Fe (2001-2011)3
Gráfico N° 2 Distribución
de la población por edades
(Año 2010)
Gráfico N° 3 Población total por sexo
(Año 2011)
Fuente: EPH – INDEC Fuente: IPEC - INDEC
En cuanto a la tasa de natalidad (TN), el departamento mantuvo un comportamiento similar a la
provincia, observándose una caída progresiva en ambos casos desde 1995. La caída más abrupta tuvo lugar a
fines de la década de los noventa, en el marco de la crisis económica ocurrida en el país. Rápidamente, se
produjo la recuperación a partir de 2002. Pero la TN se mantuvo muy por debajo del 20%, no recuperando la
tendencia creciente que exhibía tanto en el departamento como en la provincia desde 1995.
En cuanto a la tasa de mortalidad (TM), desde mediados de los noventa ha descendido tanto en la
provincia como en el departamento, aunque en éste último se ha observado un comportamiento menos
regular, con un fuerte aumento tanto en 1996 como en el año 2005.
3 Fuente: IPEC - INDEC
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Santa Fe
Rosario
13,5
16,0 17,2
15,3
10,8 10,6 8,3 8,3
Hasta 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 ymás
Mujeres 52%
Varones 48%
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Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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18
Gráfico N° 4
Evolución Tasa de Mortalidad
(1995 – 2006)
Gráfico N° 5
Evolución Tasa de Mortalidad
(1995 – 2006)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
Ta
sa d
e M
ort
ali
da
d (
%)
TM Dpto. Rosario
TM Santa Fe
Fuente: Ministerio de Salud de Santa. Fe. Fuente: Ministerio de Salud de Santa Fe.
Durante 2009 se registraron 10.962 defunciones4 en el departamento, la más alta de la provincia
junto con el departamento Capital que concentra la mayor cantidad de población. La tasa bruta de
mortalidad (TBM) fue del 8,9 superior a la registrada para la provincia y el país en el mismo año y
replicando el comportamiento descripto en el Gráfico N° 4. No ocurre lo mismo con la tasa de mortalidad
infantil (TMI) que se ubica por debajo del valor para Santa Fe y Argentina, y en valor absoluto las
defunciones infantiles fueron 213. En cuanto a natalidad, la tasa es similar a la de la provincia pero inferior a
la del país. Los nacidos vivos registrados en 2009 fueron 20.460.
TBN: Tasa bruta de natalidad (por 1.000 habitantes)
TBM: Tasa bruta de mortalidad (por 1.000 habitantes)
TMI: Tasa de mortalidad infantil (por 10.000 nacidos vivos)
Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe y Ministerio de Salud de la Nación
(Año 2009)
4 Ministerio de Salud de la provincia de Santa Fe (Año 2009).
0
5
10
15
20
25
199519971999200120032005
TN DptoRosario
TN Santa Fe
16,5 16,4 18,6
8,9 8,5 7,6 10,4 10,9
12,1
Dpto. Rosario General Provincia de Santa
Fe
Argentina
Gráfico N°6 Estadísticas vitales comparadas
(Año 2009)
TBN TBM TMI
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Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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19
Entre las principales causas de defunciones5, para todos los grupos de edades en el año 2008 el
agrupamiento más significativo fue “Enfermedades del Sistema Circulatorio” con 2.963 defunciones
representando un 30 %. Siguiendo en orden de importancia “Tumores” con 23% (2.243) y el tercer grupo de
defunciones en la provincia son las “Enfermedades del Sistema Respiratorio” (1.315 muertes).
Observando estas causas por rango de edad, se puede decir que el departamento replica el
comportamiento de la provincia, concentrando la mayor cantidad de muertes a partir de los 70 años, punto
en el que se observa un crecimiento exponencial de las mismas.
Gráfico N° 7 Distribución de defunciones
por edad en porcentajes (Año 2008)
Gráfico N° 8 Principales causas de muerte
(Año 2008)
Fuente: Ministerio de Salud de Santa Fe. Fuente: Ministerio de Salud de Santa Fe.
A destacar es la presencia de Diabetes Mellitus (4,2%) como causa entre este grupo, donde de los
401 casos de defunciones registrados, corresponden en un 50% a la población mayor a 75 años. Vale
también resaltar que entre las causas de deceso en niños menores a un año de edad, revistió importancia el
grupo de “Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal” y las “Malformaciones congénitas,
deformaciones y anomalías cromosómicas”, en un 56% y 29%, respectivamente.
Las causas externas de muerte (suicidio, accidentes de tránsito, agresiones) produjeron 185 muertes
en 2008. Los accidentes de tránsito han sido los que se han cobrado mayor cantidad de vidas en 2008 (111).
Estas cifras son las más altas de toda la provincia6, aunque son ínfimas si se compara con la cantidad de
población existente en el departamento.
5 “Causas Seleccionadas” por Capítulo según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas
Relacionados a la Salud – Décima Revisión (CIE 10ma Revisión) y por grupos de edad y sexo. (2008). 6 “Análisis de situación de salud de la población de la provincia de Santa Fe” Primer informe. Sala de situación del Ministerio de
salud. Abril, 2011.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
< 1
1
-4
5
-9
10-1
4
15-1
9
20-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
>
75
(%)
def
un
cio
nes
Tumores
23%
Enfermeda
des
circulatoria
s
30%
Enfermeda
des
respiratori
as
13%
Otras
34%
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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20
1.2.3 Organización y componentes
Como todo sistema de salud formal, y tal como lo define la Organización Mundial de la Salud
(OMS), el sistema de salud del departamento Rosario “compromete a todas las organizaciones, instituciones
y recursos que producen acciones, cuyo propósito primario es el mejoramiento de la salud, en este caso de la
población del departamento Rosario ubicado en la provincia de Santa Fe. “Dichas acciones incluyen
actividades cuyo propósito primordial es el fomento, la restauración o el mantenimiento de la salud”7.
El objetivo final de un sistema de salud es el de alcanzar un nivel óptimo de la condición sanitaria y
la mayor equidad e igualdad entre el estado de salud de los individuos que conforman la población, en este
caso, del departamento.
Acorde a la división regional que plantea el decreto provincial N° 0029 del año 2008, el
departamento Rosario pertenece al Nodo Regional N° 4 Rosario. Dicha región se encuentra emplazada, tal
como puede observarse en el mapa a continuación, en el sector centro-sur de la provincia, limita al norte con
las Regiones N° 2 y 3, al oeste con la provincia de Córdoba, al sur con la Región N° 5 y la provincia de
Buenos Aires; al este con la provincia de Entre Ríos. “Es un núcleo de articulación, concentración y
distribución de capacidades, información y recursos. Servicios de mayor complejidad y sedes
administrativas y logísticas del gobierno provincial, entre ellas las del Ministerio de Salud”8.
Mapa N° 1 – Región N° 4 de Salud
Provincia de Santa Fe.
Fuente: Ministerio de Salud de la provincia de Santa Fe.
7 www.oms.org (julio, 2011).
8 Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe (julio, 2011).
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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21
Como se mencionó anteriormente, a través del decreto 0029/08, en su artículo N°2, se reemplazó la
división en “zonas de salud” por un nuevo sistema de “regiones” y “nodos”. El departamento Rosario se
ubica en la Región de Salud Nodo Rosario, y dicha región está bajo la jurisdicción de la Dirección
Provincial de Servicios de Salud Integrales9, la cual ejerce el contralor y la supervisión del funcionamiento
de las Regiones.
La idea fundamental de esta organización es la conformación de una “Red de Servicios” en todo el
territorio provincial, a fin de llevar adelante la estrategia de Atención Primaria de la Salud elaborada por la
OMS. Dicha red está conformada por tres niveles de atención. El primer nivel se constituye en el espacio de
mayor resolutividad y está conformado por los Centros de Salud provinciales, Municipales y Vecinales,
distribuidos en la provincia y organizados distritalmente. El segundo nivel está constituido por hospitales de
mediana complejidad a donde se derivan casos con alguna dificultad. El tercer nivel está constituido por las
áreas de mayor tecnología y alta complejidad, por los grandes hospitales provinciales y municipales
(Rosario).
A su vez, dicha red requiere de otras redes de soporte con distintos grados de
descentralización/centralización. Estas otras redes involucran establecimientos, equipos especializados,
tecnología y dispositivos especiales para el fortalecimiento de la capacidad resolutiva del sistema en su
totalidad, entre ellas: emergencias y traslados, laboratorios, medicamentos y rehabilitación.
1.2.4 Componentes del sistema de salud: el modelo de gestión, de financiación y de atención.
El sistema de salud del departamento Rosario está compuesto por el subsector público, el subsector
de la seguridad social -el cual será representado en este trabajo por el IAPOS-, y el subsector de la salud
privado; un modelo mixto que cubre a toda la población del departamento.
Esquema N° 1 Subsectores de salud según tipo de financiamiento y prestador10
Subsector
Financiador Prestador
Público
Presupuestos.
Partidas asignadas.
Efectores.
Seguridad Social
Fondo obras sociales.
Efectores obras sociales.
9 Creada en el artículo N° 4 del decreto N° 0029/08.
10 Fuente: elaboración propia en base a Bonazzola, P. (2011).
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
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Privado Gasto directo. Particulares.
A continuación, se describe cada subsector abordando aspectos generales de cada uno y en base al
Esquema N°1 que figura arriba. Este análisis reflejará la insuficiencia de recurso humano existe en el sector
público como principal obstáculo para avanzar hacia la conformación de una red de servicios integrada tanto
en el departamento como en la provincia, la escasez de médicos generalistas y por supuesto, la ausencia de
matrices de gasto en salud que permitan visualizar la asignación de recursos en los tres subsectores.
1.2.4.1 El subsector público
-El modelo de gestión
El subsector público tiene las funciones de proveer servicios de salud a la población y su
financiamiento. “El subsector público de salud de la provincia tiene un alto nivel de descentralización, en
donde conviven dos tipos de formas jurídicas. En primer lugar, existen municipios que han asumido el
financiamiento y la provisión de servicios públicos en forma directa. En segundo lugar, existe un sistema de
descentralización regulado por la Ley SAMCO11 (Servicios de Atención Médica de la Comunidad) en donde
la administración de los recursos están bajo el gobierno de una comisión directiva integrada por
representantes de la comunidad, con personería jurídica diferente al Estado” (Zabala, P.; 2009; pág. 14).
La ley Nº 6.312 del año 1967 marcó el inicio del proceso de descentralización mediante la creación
del SAMCO que modifica el régimen técnico-administrativo de los organismos asistenciales dependientes
del Ministerio de Salud de la Provincia. Los entes allí creados, no tienen ni pueden tener fines de lucro y son
personas de derecho privado por su naturaleza y funciones, los municipios o comunas de cada Región son
una parte más del gobierno de los SAMCO. En estos efectores se destaca la participación de la comunidad.
La normativa los habilita a captar recursos de fuentes alternativas al financiamiento provincial.
Principalmente, algunos SAMCos reciben financiamiento de la seguridad social. Ello les otorga una usina de
recursos adicionales con gran autonomía de su utilización.
La Ley N° 10.608 del año 1990 de Descentralización Administrativa Hospitalaria y su Decreto
Reglamentario 1427/91, plantean un nuevo marco de funcionamiento para los hospitales públicos, los cuales
pasan a estar a cargo en la conducción de una figura denominada Consejo de Administración, “el cual está
integrado por representantes del sector público provincial, los distintos estamentos del hospital y miembros
de la comunidad” (Zabala, P., 2009; pág. 15). No están sujetos jerárquicamente al Ministerio de Salud y
Medio Ambiente de la provincia, pero este conserva la facultad de dictar las políticas de salud y de controlar
11
Ley Provincial N° 6312/67 y su decreto reglamentario 4321/67.
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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23
administrativa y contablemente a estas entidades. Bajo esta normativa, el hospital adquiere la facultad legal
de facturar a los individuos con cobertura social y con ella la posibilidad de captar recursos adicionales del
mercado.
Finalmente, existen en la provincia efectores de salud municipales, con las características de un
servicio descentralizado, pero que no surgen de una transferencia de responsabilidades, recursos o autoridad
de los niveles más altos de gobierno a los más bajos.
-Estructura y recursos del subsector público de salud
-Infraestructura:
La ciudad de Rosario presenta los efectores de mayor escala y complejidad de la provincia, los cuales
reciben pacientes de toda la región. Hasta 2011, la cantidad de establecimientos públicos (municipales y
provinciales) en el departamento es de 163. Es el departamento que tiene menor tasa provincial de
establecimientos (relación efectores públicos versus población) ya que es el más poblado.
Otro indicador para evaluar el estado de la infraestructura del subsector público es el número de
camas cada 1.000 habitantes sin cobertura de obra social. El Sistema de Información del Ministerio de Salud
de la Provincia de Santa Fe (SIMS), que contabiliza el total de camas del sector, sumando tanto las “agudas”
como las “crónicas”12
, muestra que para el total de la provincia existen 2,45 camas públicas cada 1.000
habitantes sin obra social. La mayoría de los departamentos presentan cifras por encima de éste, tal es el
caso del departamento Rosario cuyo indicador es 3,15 camas públicas cada 1.000 habitantes sin cobertura
social.
Tabla N° 1 Cantidad de camas (Año 2011).
Cantidad de camas Población sin
cobertura
Camas públicas
cada 1.000 hab. sin
cobertura
Rosario 1.049
332.854 3,15
Provincia 4.393 971.355 2,45
Fuente: Primer Informe. Sala de Situación del Ministerio de Salud de Santa Fe. Abril 2011.
12Camas “agudas” corresponden a las camas destinadas a la internación de situaciones aguda, donde la ocupación es
relativamente breve y el giro cama es de medio a elevado.
Las camas “crónicas” corresponden a plazas caracterizadas por un giro de muy bajo a bajo, destinadas habitualmente a
internaciones prolongadas (meses o años), como la de los servicios asilares (geriátricos y psiquiátricos). (Primer Informe. Sala de
Situación del Ministerio de Salud, abril 2011).
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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24
De esta manera, la provincia no cumple con los estándares establecidos por los organismos
internacionales al respecto, pero sí lo hace el departamento13
.
-Recursos humanos
Teniendo en cuenta la información contenida en el Sistema de Recursos Humanos de la Provincia de
Santa Fe, el cual solo tiene en cuenta todo el personal provincia protegido por “un acto administrativo”
(relación de dependencia formalizada entre el estado provincial y el trabajador)14
, hasta 2011 existen 1.814
médicos y 1.336 enfermeras en todo el departamento empleados en el subsector público formal, con una
relación médicos/enfermeras de 0.74, valor que se encuentra por debajo de la media provincial.
Tabla N° 2 Recursos humanos en salud (Médicos y enfermeras) Año 2011.
(*) Incluye psicólogos, trabajadores sociales y agentes sanitarios.
Fuente: Primer Informe. Sala de Situación del Ministerio de Salud de Santa Fe. Abril 2011.
En el departamento, el personal auxiliar representa el 27,3% del total de este tipo de trabajadores que
se desempeñan en la provincia.
Casi la mitad de los departamentos se ubican por debajo del promedio para el total del territorio
santafesino. Como en toda la provincia, la principal característica a destacar en cuanto al recurso humano en
salud es que existe una abundante cantidad de médicos especialistas y escasean los generalistas, y la relación
enfermos/médicos así como la cantidad de estos profesionales por 1.000 habitantes no cumple con los
estándares recomendados por la OMS15
.
El Colegio Médico de la provincia de Santa Fe (1° y 2° Circunscripción) revela que en 2009 se
encontraban matriculados 14.291 médicos en toda la provincia y el 61% de ellos se encontraba en el
departamento Rosario16
; es decir, 8.724 colegiados con un promedio de un médico cada 142 habitantes,
mientras que en la provincia dicho promedio era de un médico cada 228 habitantes.
13
Según recomendaciones de la OMS, la relación camas hospitalarias/población debería adecuarse al tamaño de la misma. En
aquellas poblaciones con más de 100.000 habitantes la recomendación hace mención a 3 camas por 1.000 habitantes, mientras que
para una población menor a 30.000 habitantes la misma se ubica en 1 cama por 1.000 habitantes. 14
Quedan excluidos los trabajadores contratados temporarios, los de SAMCOS y hospitales de autogestión, RRHH de redes de
salud municipales y todos los hospitales escuelas. 15
La OMS recomienda 8 enfermeros cada 1.000 habitantes. 16
Variación interanual (2007-2008): 4,4%. (Ministerio de salud Sta. Fe; Abril, 2011).
N° de
médicos
Médicos por
1000
habitantes
N° de
enfermeros
Enfermeros
por 1000
habitantes
Relación
enfermeros/
médicos
Trabajadores
auxiliares (*)
Rosario 1.814 16,99 1.336 1,1 0,74 169
Provincia 5.212 1,63 4.946 1,55 0,95 618
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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25
La diferencia entre una y otra fuente citada sobre la cantidad de médicos existentes en la provincia y
el departamento, la hacen los profesionales que no fueron contemplados en la base de datos del Sistema de
Recursos Humanos de la provincia y los profesionales que se desempeñan en establecimientos privados.
-Producción hospitalaria
En la tabla siguiente, se muestran los principales indicadores de producción del subsector público de
salud en el departamento:
Tabla N° 3 Producción del Subsector público (Año 2009)
Departamento Rosario
Internaciones
Total de internaciones 25.227
Agudo 24.745
Crónico 482
Egresos (1) 25.227,0
Defunciones (2) 686
Tasa de mortalidad hospitalaria 2,7
Promedio diario de camas (3) 1.517,9
Giro de camas (4) 16,6
Promedio de permanencia (5) 9,2
Porcentaje de ocupación de camas (6) 45,9
Consultorio Externo (7)
Cantidad de establecimientos 64
Provinciales con internación 10
Provinciales sin internación 34
Municipales sin internación 20
Cantidad de servicios Médicos por establecimiento 410
Provinciales con internación 158
Provinciales sin internación 159
Municipales sin internación 53
Cantidad y tipos de consulta 1.025.109
Médicas 902.043
Guardia 16.962
No médicas 106.104
Producción por tipo de servicios
Laboratorio 1.148.056
Consultorio externo 405.667
Internación 742.389
Radiología 740.225
Consultorio externo 439.645
Internación 300.580
Cirugía 8.584
Consultorio externo 915
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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26
(1) Salida del establecimiento de un paciente internado.
(2) Es la defunción ocurrida en el establecimiento a paciente hospitalizado.
(3) Es el número de camas que en promedio estuvieron disponibles diariamente.
(4) Es el número de pacientes egresados por cada cama durante el período.
(5) Es el número de días que en promedio cada paciente egresado durante el período ha permanecido internado.
(6) Es el porcentaje de camas que en promedio estuvieron ocupadas diariamente durante el período.
(7) Es la atención brindada a un paciente ambulatorio por profesionales médicos y no médicos.
Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe.
En cuanto a la evolución de algunos indicadores de demanda disponibles para el departamento por
servicios de salud públicos, se observa que en la última década ha caído pronunciadamente el número de
consultas en establecimientos provinciales, sobre todo a partir de 2007. En cuanto a egresos, se ha observado
un crecimiento muy lento con un pico en el año 2008 para luego caer fuertemente al siguiente año.
Gráfico N° 9 - Evolución de Consultas
en establecimientos provinciales (2000-
2009)
Gráfico N°10 - Evolución de Egresos
de establecimientos provinciales (2000-
2009)
Fuente: Ministerio de la Salud de Santa Fe. Fuente: Ministerio de Salud de Santa Fe.
-El modelo de financiación
Los recursos financieros impositivos del sector público en la provincia de Santa Fe que luego son
afectados para el financiamiento de las acciones que le competen, entre ella la salud, están constituidos por
los grandes rubros: Ingresos tributarios, Ingresos No Tributarios, Contribuciones, Venta de Bienes y
Servicios, Renta de la Propiedad, Transferencias Corrientes y Transferencias de Capital. Teniendo en cuenta
el Presupuesto 201117
, estos rubros se presupuestaron de la siguiente manera:
17
Ley Provincial 13.174/2010. Presupuesto Provincial 2011 – Provincia de Santa Fe.
0
500.000
1.000.000
1.500.000
2.000.000
2.500.000
3.000.000
3.500.000
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
-
10.000,00
20.000,00
30.000,00
40.000,00
50.000,00
60.000,00
70.000,00
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
Internación 7.669
Partos 3.834
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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Tabla N° 4 Recursos financieros por rubro. Presupuesto Provincial 2011 – Santa Fe
Rubro Monto (en millones de pesos) (*)
Ingresos Tributarios 16.418
Ingresos No Tributarios 1.506
Contribuciones 3.861
Venta de bienes y servicios 184
Renta de la propiedad 81,06
Transferencias corrientes 1.617
Transferencias de capital 1.115
Otros 6.892
Total 24.853
(*) Los montos han sido redondeados. Fuente: Presupuesto Provincial Año 2011.
La recaudación en impuestos provinciales (consolidada) para Santa Fe se conformó de la siguiente
manera en el año 2010:
Tabla N° 5 Recaudación Santa Fe. Tributos provinciales. Año 2010.
Rubro Monto (En millones de pesos)
Ingresos Brutos 2.331,0
Inmobiliario 364,8
Actos jurídicos 373,8
Patentes vehículos 26,5
Aportes sociales 2,6
Otros rubros 7,4
Total provincial 3.106,1
Fuente: Ministerio de Hacienda y Finanzas de Santa Fe.
El gasto consolidado en salud en la provincia de Santa Fe representaba en 2009 el 2,36% del PBG
provincial y el gasto per cápita correspondiente a dicho año fue de $636. Desde 1993, el gasto público del
gobierno provincial ha crecido fuertemente, con un salto exponencial a partir de 2003, en la etapa
posconvertibilidad.
Gráfico N° 11. Gasto en Salud – Provincia de Santa Fe
Fuente: Dirección de Análisis de Gasto Público y Programas Sociales.
Secretaría de Política Económica. Ministerio de Economía de la Nación.
-
500,00
1.000,00
1.500,00
2.000,00
2.500,00
199
3
199
4
199
5
199
6
199
7
199
8
199
9
200
0
200
1
200
2
200
3
200
4
200
5
200
6
200
7
200
8
200
9
En
mil
lon
es d
e p
eso
s
Periodo 1993 - 2009
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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28
Según datos del Presupuesto 2011, Rosario es el departamento que más presupuesto tenía asignado
en salud para ese año ($ 547 millones de pesos), luego del departamento Capital. Vale resaltar que en 2001
año de crisis económica en el país, las mediciones de cobertura por obra social o plan de salud para la
población de la provincia, arrojaban que alrededor del 42% de la población se encontraba sin cobertura,
mientras que para el departamento de Rosario, este porcentaje ascendía a 60%. Ya en 2004 en un contexto
de recuperación económica, el porcentaje de personas que no tenían cobertura era del 54% en todo el
territorio provincial, superior a lo ocurrido en 2001 (Zabala, P. 2009).
-Financiamiento de prestaciones en el subsistema de salud público
Como se expresó anteriormente, el subsistema público de la provincia de Santa Fe, y por ende el del
departamento Rosario, está conformado por diferentes organizaciones con características jurídicas
particulares, como son los SAMCO, hospitales descentralizados y efectores de salud municipales.
Dependiendo de la forma jurídica de cada prestador, se define su forma de financiamento regulada por la
normativa correspondiente en cada caso:
-SAMCO: la normativa los habilita a obtener recursos de fuentes alternativas al financiamiento
provincial, principalmente de la seguridad social “En cuanto a lo que respecta de financiamiento provincial
que reciben estos efectores, los fondos pasan a tener afectación específica, pudiendo ser solamente
utilizados para atender los gastos que demanden las prestaciones gratuitas a las que el ente esté obligado
según sus fines y propósitos. Sin embargo, en la práctica, mucha de estas instituciones dependen
ampliamente del financiamiento provincial para su normal funcionamiento” (Zabala, P. 2009; pág. 17).
-Hospitales Descentralizados: Los recursos se integran por las partidas presupuestarias provinciales,
partidas de jurisdicción nacional; aportes, subsidios, legados y donaciones. La normativa que los regula los
habilita a obtener financiamiento prestando servicios a población con cobertura. “Desde mediados de los ´90
a través de diversos decretos reglamentarios se establece los porcentajes de distribución que deben respetar
los Hospitales respecto del uso que le den al dinero recaudado como "recurso propio". Esto es: 55% para
gastos de funcionamiento, 30% para distribuir entre el personal profesional y no profesional del
establecimiento a modo de incentivo por presentismo, 5% aplicado a ayuda social o becas destinados al
personal, y 10% debieran estar disponibles para que el Ministerio pueda aplicarlo con un fin redistributivo,
asistiendo a algún otro Hospital que estuviera en dificultades” (Zabala, P. 2009; pág. 18).
-Efectores municipales: reciben aportes de partidas presupuestarias municipales. El caso más
ejemplificador al respecto es la situación de la Municipalidad de Rosario, que posee efectores de salud en
todos los niveles de complejidad.
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1.2.4.2 Subsector de la seguridad social
El IAPOS creado por la Ley 8288/78, se crea con el objeto de organizar y administrar un sistema
solidario de atención médica para sus afiliados y efectuar por sí o por intermedio de terceros, prestaciones
asistenciales, de acuerdo a las reglamentaciones vigentes.
Se encuentra bajo la órbita jurisdiccional del Ministerio de Salud de la provincia. La conducción del
organismo está a cargo de un Director Provincial. Son afiliados de IAPOS los funcionarios y agentes del
Estado provincial y su grupo familiar, como así también los beneficiarios de la Caja de Jubilaciones y
Pensiones de Santa Fe. También cuentan con los beneficios de IAPOS los empleados de municipios y
comunas de la provincia que hayan suscripto convenio con la Obra Social y sus respectivas cajas de
jubilaciones y pensiones, como así también los trabajadores de instituciones con personería jurídica, gremial,
mutual y análoga que tengan convenio con la Obra Social.
De acuerdo con la dependencia o condición de parentesco los afiliados se dividen en: obligatorios,
voluntarios, opcionales y organismos adheridos18
.
-Financiamiento
Los recursos del IAPOS están conformados por:
-Contribuciones del Estado empleador o entidades adheridas: 6% sobre las remuneraciones sujetas a
aportes.
-El aporte de los afiliados: sin familiares a cargo (2%), con familiares a cargo (3%), afiliados
voluntarios a cargo (1%).
-Participación que corresponde a los afiliados en el costo de las diferentes prestaciones.
-Ingreso con motivo de donaciones, legados, subsidios, contratos o cualquier otro acto jurídico.
-El superávit que se establezca al cierre de cada ejercicio financiero que, como recurso propio, será
contabilizado en el ejercicio siguiente.
18
-Afiliados obligatorios: funcionarios y agentes del Estado provincial, beneficiarios de la Caja de Jubilaciones y Pensiones de la
provincia, Agentes que tramitan su jubilación o pensión ante la Caja de Jubilaciones y Pensiones de la provincia, Miembros del
grupo familiar del afiliado (hijos, hasta 21 años de edad).
-Afiliados voluntarios: Magistrados del Poder Judicial de la provincia que opten voluntariamente, Concubinos a cargo del titular,
Hijos mayores de 21 años (estudiantes, hasta 26 años), Nietos, hijos de madres solteras menores de edad a cargo del titular y no
reconocidos por el padre biológico.
-Afiliados opcionales: Hijos mayores de 21 años, nietos hasta 21 años, nietos estudiantes hasta 26 años, Padres-padrastros (antes
de 70 años), Abuelos, Suegros, Hijos de conyuge hasta 21 años, Hijos de concubina hasta 21 años.
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-Sistemas de pago
-Por cartera fija: es una forma de contrato entre IAPOS y una institución, a partir del cual este
transfiere un monto total que es administrado por la contraparte. Los prestadores individuales (médicos,
clínicas) facturan por cada prestación a la institución que celebró el contrato con IAPOS, por lo tanto es
quien administra la cartera. Sin embargo, los valores facturados por los particulares pueden ser superiores o
inferiores al valor total de la cartera. En caso de que esos valores no superen o sean menores a determinado
porcentaje, no se modifica el valor del contrato, asumiendo la institución que administra el contrato el riesgo
de las posibles diferencias.
-Por cápita: pago de una cantidad por cada persona bajo la responsabilidad del prestador por un
período determinado. La tarifa se percibe con independencia de que los pacientes utilicen o no los servicios
del médico.
1.2.4.3 Subsector privado
El subsector privado está compuesto por todos aquellos establecimientos que prestan servicios de
salud a la población, los cuales se financian con el gasto directo de los beneficiarios, e incluye también la
oferta de profesionales de la salud independiente19
. Asimismo, el subsector privado comprende entidades de
seguro voluntario llamadas Empresas de Medicina Prepaga20
. Se estima que hacia 2010, de acuerdo a la
Encuesta Permanente de Hogares (INDEC en Wolfin, L. et al.; 2013), la población que contaba con una
mutual, prepaga o algún servicio de emergencia ascendía al 10-13%. Sin embargo, es escaza la información
disponible con la que se cuenta al respecto, así como la ausencia de mediciones del gasto de bolsillo que
realiza la población por estos servicios.
Es importante señalar que la mayor concentración de servicios de salud privados se da en la ciudad
de Rosario, dando lugar a que el Estado tenga mayor presencia en los departamentos con localidades más
pequeñas.
En la actualidad existen en la provincia 5.400 establecimientos, de los cuales el 26% se encuentra en
el departamento Rosario21. La tabla a continuación muestra algunas características de los establecimientos
privados habilitados por el Ministerio de Salud de la provincia en el departamento Rosario durante el año
2010.
19
Actividad regulada por el Colegio de Médicos de la Provincia de Santa Fe, 2° Circunscripción. 20
Reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud del Ministerio de Salud de la Nación (SSS), a través de la Ley N°
26.682 y el Decreto 1993/11. 21
“Análisis de situación de salud de la población de la provincia de Santa Fe” Primer informe. Sala de situación del Ministerio de
salud. Abril, 2011
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Tabla N° 6 - Características establecimientos privados
Departamento Rosario - 2010
N° camas Adultos Internación Gral. 906
UTI 25
Unidad Coronaria 13
Unidad Cuidados Especiales 3
N° Camas Pediátricas Cunas Neonat. 4
Incubadoras Neonat. 4
N° sillones Diálisis 37
Laboratorio Anat. Patológico 1
Bioquímico Int. 6
Bioquímico Ext. 1
Hematología Hemoterapia A 2
Hemoterapia B 5
N° Salas Cirugía 16
Recuperación quirúrgica 4
Parto 3
Cirugía oftalmológica 1
Mamografía 2
TAC 3
Hemodinamia 1
Terapia ocupacional 1
RX fijo 12
N° de consultorios Ecografía 5
Endoscopía 3
Cam. Gamma 1
Ergometría 1
Medicina 177
Médico-Office Enfermería 4
Odontología 6
Kinesiología 7
Gimnasio y/o SUM 4
Vacunatorio 2
Servicios Servicio de quemados 1
Servicios de urgencia 7
Esterilización 6
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A continuación, se expone la metodología implementada para los propósitos de este trabajo a fin de
medir el gasto en salud del departamento Rosario y su asignación entre los diferentes subsectores descriptos.
1.3 Diseño metodológico
En este apartado, se describe el procedimiento aplicado para elaborar la prueba piloto de recolección
de datos del gasto en salud del sistema del departamento Rosario durante el año 2010, desde los diferentes
subsectores que lo componen: público, privado y de la seguridad social.
Aquí se detalla el sustento metodológico utilizado para llevar adelante el relevamiento a partir del
Sistema de Cuentas de Salud (SCS), elaborado por BID y la OCDE, adaptado a las particulares del sistema
de salud argentino.
1.3.1 Planificación de la investigación
En la planificación de las tareas se planteó un esquema de trabajo que reconoció tres premisas:
definición del sustento teórico-práctico de la metodología a utilizar, adecuación y delimitación del espacio
temporal del estudio (Báscolo, E. 2010).
1) El sustento teórico-práctico de la metodología a utilizar es el SCS, elaborado por el BID y la
OCDE que en la actualidad adoptan la totalidad de las economías del mundo que presentan estudios
sistemáticos en el área. Sobre el mismo se trabajó adaptando los conceptos a la realidad del sistema de
salud argentino, con una visión demarcada por los límites máximos de información del sistema de salud
a nivel local.
2) Adecuación: En primer lugar la adecuación se refirió a la necesidad de recopilación de las
experiencias sobre la elaboración de matrices que reflejen la estructura del sector de la salud a partir de
la metodología internacional anteriormente señalada, tratando de adaptar el marco de trabajo hacia la
factibilidad de la recolección de información, el tratamiento de los datos en forma adecuada, definiendo
etapas para cada subsector considerado.
Dos características se destacan en la estructura institucional del Sistema de Salud en la
Argentina. En primer lugar, posee una estructura segmentada, en donde diferentes grupos poblacionales
Cocina 31
Lavadero 31
Fuente: Dirección Gral. De Auditoria Médica - Ministerio de Salud de Santa Fe.
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tienen distintos sistemas de cobertura, con distintos agentes de financiamiento. Esta situación se
enmarca en un escenario de gran fragmentación ya que los agentes de financiamiento corresponden a
distintas jurisdicciones y marcos regulatorios. En segundo lugar, Argentina es un país federal donde las
provincias son el financiador más importante en el sector público y en forma significativa y creciente en
la seguridad social. En un escenario de gran fragmentación y sin un marco regulatorio integral es
necesario reconocer los agentes de financiamiento más relevantes. Ellos representan las unidades de
organización y actores claves tanto en la recolección de información, como en la construcción de la
viabilidad necesaria y su producción.
Fue necesario seleccionar aquellos agentes de financiamiento más significativos y reconocerlos
como estudios de casos. Asimismo, se trabajaron las definiciones de las dimensiones incluidas en las
matrices de recolección y análisis de manera tal de poder garantizar aplicar las dimensiones a los casos
concretos (tipo de prestaciones y tipos de prestadores, etc.), se seleccionó el cruce entre tipo de
prestaciones y prestadores como la matriz básica que debería contemplar cada agente de financiamiento.
Fue necesario reconocer la estructura institucional y financiera de cada agente de financiamiento
para que logre completar la matriz. Se necesita distinguir entre: i) los agentes de financiamiento con
funciones de aseguramiento y compra de servicios, que tienen un sistema de financiamiento integrado
verticalmente (en donde se financia a través del pago a los factores de producción). ii) los agentes de
financiamiento con un financiamiento basado en la demanda (compra de servicios).
Los agentes de financiamiento con un modelo basado en la oferta correspondiente al sector
público tienen una estructura presupuestaria y asignada por cada prestador individual. De esta forma, se
pueden desagregar los montos de financiamiento y clasificados por tipo de prestador. En cada efector se
propone definir un criterio de asignación de ese monto a los diferentes tipos de prestaciones. Este
cálculo deberá hacerse para todos los diferentes tipos de prestadores, ya que cada uno contiene un perfil
y modo de producción particular que determina la desagregación en los diferentes tipos de prestaciones.
Los agentes de financiamiento con un modelo basado en la demanda corresponden a las
organizaciones que forman parte de la seguridad social. En estos casos, las instituciones tienen contratos
comerciales para distintos tipos de prestaciones. En esta oportunidad, la fuente de información son los
contratos en sí mismos, y los sistemas de gestión de cada uno, en donde se especifica el detalle de
prestaciones y los prestadores correspondientes.
El abordaje del financiamiento privado debió completarse con un estudio específico.
3) La delimitación del espacio-tiempo sobre el cual realizar la prueba piloto requirió una etapa
de identificación de posibilidades de acceso a los suficientes datos de la fuente concreta y en un tiempo
relativamente aceptable. El propio establecimiento de un límite temporal a la primera experiencia del
presente proyecto en la provincia (extendiéndose por un lapso de tres meses) requirió la definición del
abordaje orientado hacia el Nodo Rosario, región de la provincia con gran representatividad del gasto
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final en salud. Por cuestiones de calidad de los datos a conseguir de manera directa e indirecta, se
estableció el 2010 como año base para los datos a valores corrientes.
La elaboración de las cuentas en salud para los subsistemas público, privado y de la seguridad social
presenta la particularidad de diferenciarse en la fuente de datos, como así también en la disponibilidad de los
mismos.
1.3.2 Especificidades y adaptación para cada subsector
El trabajo realizado desde la recolección de datos fue diferente para cada subsector del sistema de
salud provincial. De acuerdo con la matriz a elaborar, la disponibilidad de información puede permitir un
llenado directo (completando una celda de la matriz), o necesita ser trabajada para establecer indicadores
indirectos, proporciones, o imputar valores de acuerdo a casos de estructuras productivas similares. En
concreto, los valores asignados a las celdas de la matriz básica indican un estimado del verdadero gasto en la
prestación considerada, y permite comparar (en forma relativa, porcentual) con otros niveles e instituciones
que componen el sistema de salud.
La concreción de una secuencia de entrevistas para la recolección de datos de forma eficiente
requirió una adaptación, para los diferentes informantes de los niveles de salud, de los conceptos
incorporados dentro de los límites del gasto en salud. A los efectos de sistematizar la recolección de datos
para unificar criterios metodológicos (integralidad y representatividad) se procedió a la conformación de una
planilla de recolección de datos, acompañada de una cartilla de presentación del marco institucional del
proyecto, alcances y objetivo parcial. Así mismo se enfatizó la importancia de la sistematización y la puesta
en práctica de un estudio continuo en el marco de la Provincia de Santa Fe sobre cuentas en salud.
En la próxima sección se describe la matriz utilizada para el presente estudio, adaptada a las
características del sistema de salud local.
1.3.3 La matriz componente de la prueba piloto
-Cuentas en Salud: Matriz PROVEEDOR por FUNCIÓN (PxF):
Como se mencionó en la sección anterior, para el planteo teórico de la elaboración de cuentas en
salud se estableció como punto de partida los lineamientos macro que ofrece la publicación del BID y la
OCDE, adaptado a la realidad local.
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En cuanto a la definición de la matriz que se elaboró, se tomaron en cuenta criterios de objetividad,
facilidad y posibilidad de cumplimiento de una primera etapa, como prueba piloto de una futura puesta en
marcha sistemática del proyecto. A su vez, por las propias características del sistema nacional de salud
(reflejado en las provincias), se estableció que la mejor forma de expresar el funcionamiento del sector salud
era considerar a los agentes de financiamiento en correspondencia con una forma de financiamiento similar.
Es decir, cada agente financia una parte del sistema de salud.
En conclusión se tomó la matriz que relaciona el tipo de prestador o proveedor cruzado con el tipo
de prestación, de forma de interpretar en la lectura de la misma “quién provee qué en el sistema de salud
local”. Para establecer los clasificadores de los tipos de proveedor y tipo de prestación se utilizaron las
recomendaciones del SCS, eligiéndose la Clasificación Internacional de las Cuentas en Salud (ICHA, por
sus siglas en inglés).
Figura N°1. Matriz proveedor por función
(Fuente: Elaboración propia)
La matriz PROVEEDOR POR FUNCIÓN muestra los empleos finales totales, de las unidades
residentes, de bienes y servicios de atención de la salud por función y rama de actividad proveedora a
precios corrientes (de adquisición). Por lo tanto, el cálculo requiere un análisis de las cuentas y los datos de
la actividad de los proveedores, como la estimación de la producción por grupos de proveedores, tarea que
se inició en el proceso de entrevistas con los efectores de salud y organismos de la seguridad social.
En la etapa de recolección de datos, y al establecer contacto con cada una de las organizaciones
proveedoras del sector público, comenzó a observarse una dificultad en cuanto a la disponibilidad de
información directa para su tratamiento y posterior llenado de las celdas de la matriz. Es por ello que a la
clasificación propuesta por el ICHA se establecieron cerramientos de divisiones para las cuales no era
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factible la estimación indirecta por su pérdida de significancia económica. En concreto estos casos serán
mencionados en los resultados obtenidos correspondientes al analizar la estructura de cada subsector de la
salud.
Para la elaboración de los esquemas en una primera versión preliminar, se establecieron una serie de
consultas para reflejar de manera aproximada la verdadera estructura sectorial. También en tal sentido se
unificaron criterios sobre los límites de cada clasificador por filas y columnas, de manera de mantener los
supuestos establecidos para todos los valores cargados en la matriz.
La implementación de la presente prueba piloto mejora las expectativas de instrumentar para un
mediano plazo un sistema de información accesible para los actores relacionados con el sistema de salud,
como así también ampliar la experiencia a la totalidad de la Provincia de Santa Fe, y trasladar la experiencia
a otras provincias y hacer comparaciones internacionales.
1.3.4 Los subsectores y su adaptación a la metodología propuesta
-LAS CUENTAS DE SALUD EN EL SECTOR PÚBLICO DE LA SALUD SANTAFESINA.
La elaboración de Cuentas en Salud ha permitido un primer paso en la caracterización de la
estructura del sistema público de salud local, y con potencialidad para convertirse en un tablero de control
sobre la asignación de fondos desde áreas centrales, como así también observar el desempeño comparado de
cada uno de los efectores de salud, en un instrumento que permite evaluar la situación en un momento dado.
La metodología de trabajo incluyo la delimitación del universo de efectores que, por la
disponibilidad de tiempo y por los alcances del estudio, se ubicaron geográficamente en el departamento
Rosario de la provincia de Santa Fe, lo que le otorga una calidad de muestra para el estudio verdaderamente
significativa por las características señaladas en el apartado 1.2 de este capítulo.
El modelo de financiamiento del sector público, con un modelo de integración vertical, en donde el
Estado es empleador del recurso humano, con asignación de partidas presupuestaria a los proveedores,
condiciona un relevamiento basado en la estructura del gasto de los hospitales. Los datos durante el proceso
de recolección provinieron desde dos fuentes de información. En primer lugar se han utilizado información
de fuentes secundarias del Ministerio de Salud de la Provincia y la Secretaria de Salud Pública de la ciudad
de Rosario, en especial referida a las partidas presupuestarias asignadas a cada efector de salud, ubicado
dentro de la región estudiada.
En segundo lugar, las entrevistas mantenidas con los diferentes Hospitales y establecimientos de
servicios de salud permitieron no solo analizar la estructura de la asignación presupuestaria, sino su
desagregación por cada institución, teniendo de esta forma una visión comparada del perfil productivo de
cada uno.
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-LAS CUENTAS DE SALUD EN EL SECTOR DE LA SEGURIDAD SOCIAL
El análisis del sistema de seguridad social en salud en la provincia de Santa Fe requiere considerar la
estructura institucional de la seguridad social en Argentina. Este sector comprende instituciones de
aseguramiento que responden a diferentes jurisdicciones y marcos regulatorios.
En una descripción general se puede clasificar estas instituciones en los siguientes grupos:
i) Sistema de obras sociales nacionales sindicales. Este grupo comprende más de 300 obras
sociales sindicales. Estas instituciones dan cobertura de servicios de salud del Programa Médico Obligatorio
(P.M.O.) a la población empleada en el sector privado formal y sus respectivas familias. Tienen un marco
regulatorio nacional (Superintendencia de Servicios de Salud (S.S.S.), que depende del Ministerio de Salud
de la Nación).
ii) Las obras sociales provinciales que cubren a los trabajadores públicos (provinciales y
municipales) de cada provincia. Estas instituciones se agrupan en COSPRA (confederación de obras sociales
provinciales de la República Argentina). Sin embargo, cada jurisdicción define cobertura y reglas de
funcionamiento propios.
iii) El Instituto Nacional de Jubilados y Pensionados (I.N.J.P., conocido como PAMI) tiene
jurisdicción nacional y tiene una cobertura más amplia del PMO y con un alcance de más de cuatro millones
de afiliados.
Aquí se describen las actividades y criterios de adaptación utilizados para el caso de IAPOS y PAMI
en el departamento Rosario.
-La obra social provincial: IAPOS
La adaptación del proceso de recolección y llenado de las matrices a la obra social de IAPOS fue
trabajado con el equipo técnico de la obra social.
Una de las características de la obra social que ha determinado el proceso de adaptación de la matriz
a las características de la obra social ha sido el modelo de financiamiento. Las diferentes formas de
financiamiento a los proveedores que tiene IAPOS establecen un marco general por sobre el cual identificar
el tipo de prestación que han sido realizadas. De esta forma, la información por contrato llevo a “entrar” en
la matriz propuesta a través de las filas (tipo de prestaciones) cada vez que los contratos estuvieron definidos
y restringidos a ciertas prestaciones.
De acuerdo a lo recomendado por los referentes y equipo técnico de la Obra Social y la
disponibilidad de información desagregada, se utilizaron los diferentes contratos prestacionales con las
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instituciones representativas de la oferta como principal insumo para completar la matriz PxF. Este tipo de
contrato representa el noventa por ciento del gasto existente en el departamento Rosario.
Entre las modalidades de pago a los proveedores que son utilizados en IAPOS, es posible destacar la
cartera fija y cápita como forma de asignación recursos desde la obra social a las instituciones
representativas de la oferta (Asociaciones de profesionales o de clínicas y sanatorios privados), y el pago por
prestación y por módulo a los profesionales y proveedores directos.
El modelo de contrato por cartera fija comprende gran parte del financiamiento de la provisión
privada de las prestaciones realizadas. También existe un porcentaje menor, cercano al 2%, de facturación
proveniente de Hospitales públicos sobre consultas y prácticas en los mismos.
La forma de trabajo con los datos provistos de las prestaciones financiadas por IAPOS y con
proveedores privados requirió dos pasos. En primer lugar, un criterio de desagregación entre servicios
clasificados de acuerdo al tipo de prestación indicada por filas en la matriz utilizada. A posterior, el criterio
de desagregación por columnas se realizó de acuerdo a quién provee el servicio, reconociendo el tipo de
proveedores responsables de tales prestaciones.
-La obra social nacional: PAMI
La estructura de gestión del PAMI se divide en regionales, con funciones de gestión de los contratos
prestacionales y en la relación con sus beneficiarios. La estructura del modelo de financiamiento de Pami en
su regional de Rosario combina prestadores propios (policlínico 1 y 2), y una relación de dependencia con
los profesionales del primer nivel, junto con un modelo de contratos asistenciales con prestadores privados.
Este escenario requiere una adaptación de las cuentas de salud, en la cual se combina la necesidad de
completar la matriz PxF a partir de: 1) la estructura del gasto de aquellas prestaciones incluidas en el modelo
de financiamiento a la oferta (hospitales propios y primer nivel de atención) a partir del tipo de prestador y
2) del análisis de los contratos asistenciales con el sector privado, considerando el tipo prestaciones.
De esta forma, en esta obra social se combinan los instrumentos de recolección de recursos utilizados
en el sector público y en la seguridad social que contrata con los proveedores privados.
-Seguridad Social Nacional de obras sociales sindicales
Si bien no ha sido posible abordar el análisis de la estructura del gasto de la matriz PxF para el
conjunto de las obras sociales sindicales, se procedió a calcular el valor total de la seguridad social,
asumiendo la misma estructura del gasto que la calculada en IAPOS.
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-EL SECTOR PRIVADO EN LAS CUENTAS DE LA SALUD
El objetivo de esta prueba piloto es aplicar la matriz FxP para el sector privado asegurador, sin
considerar en esta primera etapa el gasto de bolsillo por las prestaciones no cubiertas. Durante el periodo en
que se realizó esta prueba piloto el sector privado asegurador carecía de un marco regulatorio nacional, sin
información sobre la población cubierta y el monto total del gasto. Una complicación adicional es la
diversidad de organizaciones con funciones de aseguramiento, de diversos tamaños, formas jurídicas
(mutuales, cooperativas y sociedades con fines de lucro) y ofertas de planes de cobertura disimiles).
Es necesario destacar que dentro de la información de población cubierta por servicios privados
provista por el Colegio Médico se encuentran dos tipos de coberturas: una referente a la población con
cobertura de servicios de emergencia médica (empresas de servicios de ambulancias, médicos a domicilio)
contratados en forma autónoma por las familias, y otra que indica la cantidad de personas con cobertura
integral.
Para los fines de esta prueba piloto, a partir de un estudio de caso de una organización “pre-paga”
con características de representatividad y con posibilidad de ser generalizable para todo este segmento, se
obtuvo el valor del gasto por persona cubierta y el análisis de la estructura del gasto por tipo de prestación y
tipo de prestador.
A continuación, en la segunda parte de este trabajo se exponen el marco teórico centrado en la
función de financiamiento en salud, la importancia del diseño de políticas en base a información de calidad y
la relevancia de las Cuentas Nacionales de Salud como herramienta para intervenir más efectivamente en los
sistemas de salud
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PARTE II
Capítulo 2. El financiamiento de los sistemas de salud. Diseño y aplicación de políticas.
Obstáculos principales.
Debido al marcado envejecimiento de la población mundial, principalmente en los países
desarrollados, y al surgimiento constante de nuevas tecnologías y medicinas que aumentan aún más la
expectativa de vida de las personas, los sistemas de salud experimentan una fuerte presión en sus costos a
causa del aumento de la demanda por servicios de salud y la necesidad de una dotación tecnológica cada vez
más complejizada y actualizada.
Esto representa un gran desafío para el financiamiento de los sistemas de salud de todo el mundo al
enfrentar restricciones macroeconómicas, demográficas y fiscales, que limitan el gasto y por tanto crean la
necesidad de implementar reformas a través de políticas que cambien la manera en que los sistemas de salud
son financiados (Kutzin, J., 2008).
Ante la pregunta de cómo financiar la salud, no existe una única respuesta. Siguiendo a Kutzin, cada
país tiene un sistema de financiamiento de la salud basado en su identidad cultural, con sólidas bases que se
enmarcan en acuerdos sociales establecidos históricamente. Es por ello que las reformas mediante políticas
de financiamiento en salud deben estar próximas o acordes al contexto nacional particular de cada país. Esto
es fundamental en los países en vías de desarrollo, que presentan en sus configuraciones territoriales e
institucionales obstáculos para lograr un acceso equitativo a la salud de toda la población.
Para los fines de este trabajo, en este capítulo se realizará una breve síntesis de cómo circulan los
flujos de financiación en un sistema de salud, qué se define como gasto en salud, los conceptos
fundamentales para el diseño de políticas e intervenciones en financiamiento (equidad y eficiencia), así
como los obstáculos principales, haciendo énfasis principalmente en la configuración de los sistemas de
salud de América Latina y de la Argentina.
2.1 El sistema de financiamiento en salud
En palabras de Tobar (2001), la vida de un sistema de salud se manifiesta a través de la preservación
de los flujos tanto financieros como de servicios, lo cual constituye un requisito para un adecuado
financiamiento. Para ello, es importante distinguir cuáles son los principales flujos financieros que circulan
en un sistema de salud y quiénes son sus destinatarios. Tobar sintetiza el análisis en tres grandes cuestiones:
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-¿Cuánto se gasta en salud? (Gasto en salud).
-¿De dónde provienen los recursos? (Fuentes).
-¿En qué se gasta? ¿Cuánto de ese gasto es controlable? (Flujos de financiación).
A continuación, se desarrollarán en forma breve estas tres preguntas fundamentales, arribando a una
comprensión global de lo que implica el funcionamiento de un sistema de salud y su financiamiento.
2.1.1 El gasto en salud
Siguiendo a Tobar, si consideramos que un sistema de salud está conformado por todas aquellas
actividades que tienen como objetivo principal fomentar, mantener y restaurar la salud de una población
determinada, se puede entender que bajo el nombre de actividad de salud se comprende un gran número de
acciones de diversas naturalezas y difícil clasificación. Por lo tanto, la definición de qué es o qué no es gasto
en salud es un asunto complejo donde deben establecerse algunos criterios comunes que permitan reducir al
mínimo las interpretaciones arbitrarias para, de esta forma, poder facilitar las comparaciones entre distintos
países y contextos.
En general, se utilizan dos indicadores para evaluar el nivel de gasto por sectores. El primero se
relaciona con la economía, es el gasto en salud como porcentaje del Producto Bruto Interno (PBI). Y el
segundo se relaciona con la población, es el gasto por habitante o per cápita en salud.
La medición del gasto en salud es una tarea controvertida y los resultados poseen una alta
sensibilidad a los procedimientos aplicados. Pero sin duda, las estimaciones del gasto sanitario han sido el
insumo esencial para el diseño de políticas de reforma de los sistemas de salud. Dichas estimaciones
permiten establecer por un lado, cuál debería ser el nivel de gasto adecuado para un determinado país (nivel
macroeconómico), y por otro, qué modelos de asignación de recursos resultaría más racional (nivel
microeconómico). Se han llevado a cabo intentos en la Argentina para estimar dichos gastos y su
composición a través de diferentes métodos, lo cual ha dado lugar a confusiones y dificultades en la
interpretación y análisis del mismo (Tobar, 2000).
2.1.2 Origen de los recursos
La fuente de recursos para financiar el funcionamiento del sistema de salud puede ser pública o
privada. La diferencia central es quién decide su asignación, si las personas o la autoridad gubernamental
(Tobar, 2000).
Los recursos fiscales constituyen los ingresos del sector público en cada jurisdicción, e involucra
tanto los impuestos directos como indirectos. Las contribuciones sociales son los ingresos del sector de la
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seguridad social provenientes de personas incluidas en el mercado formal de trabajo. Y en lo privado, se
encuentra el gasto de bolsillo y tarifas de prepagas.
En el modelo del seguro social, se registra una mayor participación relativa de la fuente
“contribuciones sociales” dentro del gasto total en salud del país. En el modelo universalista o de sistemas
nacionales adquiere mayor peso relativo el gasto financiado con recursos fiscales; mientras que en el modelo
de seguros privados predomina el financiamiento privado, sea por pago de primas y mensualidades o por el
desembolso directo de las familias.
Los sistemas mixtos, como el caso de la Argentina, son los que plantean mayores dificultades tanto
para la medición del gasto sanitario como para el uso posterior de los resultados obtenidos.
2.1.3 Control del gasto
El control del gasto es de utilidad para la evaluación de alternativas de reforma, a través de las
fuentes de recursos o los objetivos o funciones del gasto (destino). El carácter descentralizado del sistema de
salud en la Argentina ha disminuido la capacidad del Estado central de controlar el gasto y los flujos
sectoriales. Ello implica que diseñar e implementar un cambio en las modalidades de financiación del
sistema requiere de una fuerte articulación política y de la construcción de consenso entre los diferentes
actores que integran el sector.
2.2 Conceptos de equidad y eficiencia en las políticas de financiamiento en salud
Una de las cuestiones fundamentales que se han debatido en torno al objetivo de equidad es la de si
todos los individuos deben tener el mismo acceso a los servicios de salud de acuerdo con sus necesidades
(enfoque igualitarista), o si debería definir un conjunto limitado de servicios básicos de salud de acceso
gratuito para los grupos con menos recursos (enfoque de niveles mínimos).
“El concepto de equidad se relaciona con aquello que consideramos “justo” y, por tanto, su
significado depende de los valores o enfoques de sociedad, justicia social que adopten los individuos, grupos
o gobiernos. Para el análisis de equidad en las políticas de salud, la diferencia más relevante se encuentra
entre el enfoque igualitarista, que formula los objetivos de equidad en términos de igualdad, y el enfoque
neoliberal, que los expresa en términos de niveles mínimos y maximización del bienestar agregado” (Vargas
et al, 2002, pág. 2).
Siguiendo a Vargas, las políticas de salud cuyos objetivos de equidad están expresados en términos
igualitaristas tienen por objetivo eliminar las desigualdades en los niveles de salud de la población. En este
caso, se tenderá a sistemas de salud financiados públicamente y basados en el principio de capacidad de
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pago. Los aportes del ciudadano deben estar relacionados con cuánto puede pagar y no con su consumo de
servicios de salud o con cualquier otra variable.
Por su parte, el enfoque de niveles mínimos está firmemente basado en la tradición liberal. Bajo este
enfoque se justifica la acción pública en términos desiguales sólo para la mejora de las condiciones de la
población más desfavorecida. Por encima de los estándares mínimos, los individuos han de ser libres para
procurarse en el mercado todos los bienes adicionales que deseen comprar. Por lo tanto, las políticas de
salud basadas en estos valores se dirigen a garantizar a la población pobre un nivel básico mínimo de
asistencia en salud. El principio de justicia social que propugna el enfoque utilitarista es el de maximización
del estado de salud agregado de la población, sin importar su distribución. Uno de los instrumentos para
llevar a la práctica el objetivo utilitarista de equidad es el análisis de costo-efectividad. Según este enfoque,
las políticas con un mayor impacto sobre la salud de la población serían aquellas que financian los
tratamientos con un costo más bajo. El enfoque neoliberal sobre la equidad apunta, por tanto, hacia una
financiación de la salud esencialmente privada, apoyándose en el principio de capacidad de beneficio.
2.2.1 Equidad en las políticas de salud
Continuando con Vargas, existen dos aspectos fundamentales en el análisis de equidad en las
políticas de salud. Por un lado, la equidad en la financiación, es decir, en la captación de recursos, y por
otro, la equidad de la prestación de servicios de salud, es decir, en la utilización de los recursos.
Desde el punto de vista de la equidad en la financiación, los igualitaristas distinguen entre equidad
horizontal y equidad vertical. La equidad horizontal es el tratamiento igual para iguales. Es decir, que
aquellos que poseen recursos iguales realicen pagos iguales, independientemente de cualquier particularidad.
Existe inequidad horizontal cuando individuos con igual renta contribuyen de forma diferente de acuerdo
con ciertas características que no están relacionadas con su capacidad de pago. Es posible encontrar varias
fuentes de inequidad horizontal en la financiación, como por ejemplo, la coexistencia de muchos seguros de
salud de carácter obligatorio con esquemas contributivos diferentes. En este modelo de financiación, dos
individuos con la misma capacidad de pago pueden estar realizando aportaciones diferentes dependiendo del
fondo al que estén afiliados.
La equidad vertical se define como el tratamiento desigual para desiguales. Aplicado a la
financiación significa que aquellos con desigual capacidad de pago deben realizar pagos distintos al sistema,
de forma que aquellos que más recursos tienen deben contribuir al sistema más que proporcionalmente a su
nivel de renta. La equidad vertical de la financiación implica la redistribución final neta de la renta entre los
miembros de una sociedad, ya que saldrán recursos de los más ricos hacia los más pobres. La equidad
vertical de una fuente de financiamiento equivale a la progresividad de la misma. Una fuente de financiación
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progresiva es aquella en la que las contribuciones que realiza un individuo como proporción de su renta
aumenta conforme se incrementa su renta.
Desde la óptica igualitarista, tres son fundamentalmente las definiciones de equidad en la prestación
de la asistencia sanitaria: igual tratamiento para igual necesidad, igualdad de acceso e igualdad de salud. El
criterio de igual tratamiento para igual necesidad significa que las personas con igual necesidad de atención
sanitaria reciben el mismo tratamiento independientemente de cualquier característica personal que no tenga
que ver con la necesidad (capacidad de pago, sexo, lugar de residencia, etc.). El problema en la aplicación de
este criterio reside en la dificultad de la definición de necesidad y tratamiento.
La igualdad de acceso se interpreta como la igualación de costos en que han de incurrir los pacientes
para obtener atención médica de una determinada calidad. El criterio de igualdad de salud resulta aún más
problemático, debido a la influencia que en la salud tienen otros factores, como la educación y la renta,
sobre los que desde los servicios de salud no se tiene influencia. A esto se le añade la dificultad de medir los
niveles de salud. Las tres definiciones igualitaristas de equidad en la prestación no son equivalentes. Por un
lado, el acceso al tratamiento es un fenómeno de la oferta, mientras que el tratamiento que finalmente se
recibe es un fenómeno de interacción entre oferta y demanda, es decir, el tratamiento no solo depende de los
costos de acceso sino también de la percepción del paciente sobre los beneficios de la asistencia sanitaria.
Dos individuos pueden tener el mismo acceso a los servicios médicos y, sin embargo, uno puede preferir ir
al médico y recibir tratamiento y el otro no. Por otro lado, la salud del individuo no sólo depende del acceso
a los servicios en salud o al tratamiento adecuado, sino que también inciden otros factores.
Numerosos estudios empíricos han basado la medición de la equidad en la prestación de servicios en
el concepto de igualdad de tratamiento para igual necesidad, independientemente de características
personales, como la renta, que no guardan relación con la necesidad.
2.2.2 Eficiencia en el financiamiento de la salud
El concepto de eficiencia se refiere al mejor uso de los recursos que por definición, son escasos. Es
necesario distinguir entre eficiencia técnica, económica y asignativa. La opción técnicamente eficiente es
aquella que utiliza la menor cantidad de recursos para producir una determinada cantidad de bienes y
servicios. La eficiencia económica se logra cuando, entre aquellas opciones técnicamente eficientes, se elige
la que genera un menor costo. Finalmente, la eficiencia asignativa se alcanza cuando la elección, además de
ser técnica y económicamente eficiente, es la que la sociedad más valora.
Para evaluar la eficiencia de la financiación de un sistema de salud es necesario tener en cuenta dos
aspectos: en primer lugar, los costos asociados a la administración del sistema (eficiencia técnica) y, en
segundo lugar, el grado de eficiencia económica del sistema de financiación.
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2.3 Obstáculos para el financiamiento en salud en América Latina
2.3.1 Fragmentación y segmentación
El financiamiento del cuidado de la salud en la región de América Latina se ha caracterizado por un
alto nivel de "verticalidad", es decir que cada tipo de intermediario de financiamiento - el gobierno, la
seguridad social, el seguro privado, empresas y hogares - se relaciona casi exclusivamente con proveedores
del cuidado de la salud dentro de su misma categoría. Como resultado, las dependencias del gobierno
financian hospitales y clínicas públicas; las agencias de seguridad social en gran parte financian sus propios
proveedores; y las empresas privadas compran servicios de salud de proveedores privados. Este fenómeno se
aplica sobre todo al sector público.
Las agencias públicas - es decir, los ministerios financiados con el presupuesto público y las
instituciones de seguridad social – dividen el financiamiento con la provisión. En general, en los países de la
región el aseguramiento privado es muy pequeño. Aunque apoyan principalmente a proveedores privados,
los gastos directos de los hogares son el tipo de financiamiento más diverso que hay, con el flujo de fondos
desde los intermediarios de financiamiento a través de varios tipos de proveedores.
De una forma aproximada los agentes de financiamiento en los países de América Latina han
mostrado el siguiente patrón: las agencias del sector público (el gobierno y el seguro social) proporcionan la
parte más grande del financiamiento para el cuidado preventivo, la promoción de la salud, los hospitales y
sus servicios, mientras que las empresas del sector privado – compuesto predominantemente por los pagos
de los hogares - financian a médicos individuales, clínicas privadas y la consulta externa.
La Argentina cuenta con una intrincada red de provisión de servicios de salud, mayoritariamente
financiada por mecanismos de aseguramiento social. Junto a las instituciones públicas, dan cobertura teórica
a más del 90% de la población. Si bien las fuentes de financiamiento son fundamentalmente contribuciones
salariales y aportes impositivos al tesoro público, estos fondos no alimentan un sistema de aseguramiento
social único, sino que se dispersan entre el fondo PAMI, los fondos provinciales, y las obras sociales
nacionales gerenciadas centralmente por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS). Existe una
marcada separación entre instituciones aseguradoras y la esfera prestadora de servicios, crecientemente
privada (Maicera, 2010).
2.3.2 Características institucionales: Descentralización y presión tributaria
Para hablar de características institucionales que condicionan el financiamiento de los sistemas de
salud, es necesario centrar el análisis en el diseño y la aplicación de políticas públicas en América Latina.
Una de las principales dificultades que se ha presentado en la región ha sido el considerarla como un
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territorio homogéneo en donde ciertos principios rectores pueden ser aplicados sin considerar las
características específicas de cada país (Cetrángolo, O. et. al., 2009). Esto ha ocasionado serias
inestabilidades por la implementación de medidas que no han hecho otra cosa que acentuar las dificultades
sociales en esta región.
América Latina tiene la mayor desigualdad social del mundo y requiere por tanto, de sistemas
tributarios más progresivos para llevar adelante políticas sustentables en el tiempo, con una presión
tributaria más alta. Las brechas de desigualdades además hace necesaria la descentralización de políticas ya
que las regiones más pobres son las que poseen una base imponible más reducida para financiar las
prioridades de gasto público local, a causa de las fuertes desigualdades productivas en el territorio y el
elevado grado de urbanización que, requiere además, la descentralización de servicios con una población
muy concentrada en pocos municipios (tal es el caso de Argentina). Las diferentes organizaciones
institucionales que conviven en la región (unitarias o federales), marca también un aspecto muy significativo
para considerar en el diseño de políticas (Cetrángolo, O. et. Al, 2009).
Un aspecto muy relevante como se mencionaba anteriormente, es la descentralización. En la
Argentina, la descentralización de la salud, educación básica y otros servicios sociales fue diseñada desde el
gobierno central con el objeto de apropiarse recursos hasta entonces provinciales, al modificar el balance de
funciones entre niveles de gobierno sin reconocimiento de partidas financieras específicas. En este sentido,
sólo se priorizó la sostenibilidad fiscal sin tener en cuenta la cohesión social, es decir, generando presiones
en las regiones más ricas a dejar de contribuir al mantenimiento de las políticas públicas en zonas más
pobres. Por tanto, de lo mencionado se deduce que las políticas públicas de descentralización en América
Latina están condicionadas por la dificultad en el nivel de la recaudación de recursos tributarios deseado, y
por la distribución territorial de las bases tributarias haciendo difícil cumplir con metas de correspondencia
fiscal.
En el campo de las políticas de financiamiento en salud, esto dificulta la articulación de los
subsistemas (público, seguridad social y privado) y, por ende, obstaculiza el avance hacia la universalización
de la cobertura. Solucionar el problema de la fragmentación y segmentación integrando los mecanismos y
fuentes de financiamiento, permitirá abordar problemas en el acceso, calidad y eficiencia en la provisión de
los servicios.
En el próximo capítulo se desarrollará la importancia para los hacedores de política de contar con
información de calidad en cuanto a financiamiento en salud para diseñar y llevar a cabo intervenciones en el
sistema, definiendo marcos conceptuales que permitan ser alimentados con esta información y al Sistema de
Cuentas en Salud (SCS) como la metodología más apropiada para estos fines.
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Capítulo 3. El financiamiento de los sistemas de salud y la relevancia de las Cuentas Nacionales
en Salud
El financiamiento es considerado una función del sistema de salud, junto a la administración, la
generación de recursos mediante inversión en capital y recursos humanos, y la distribución de los servicios
entre la población. Esto significa que el sistema de financiamiento de salud no actúa solo al afectar objetivos
intermedios y finales a través de las políticas que se implementen.
Debe entonces existir una política y una implementación coordinada a través de todas las funciones
del sistema de salud, siendo esto esencial para alcanzar resultados deseados. Y para esto, es de suma
relevancia contar con información certera de los mecanismos actuales de financiamiento de la salud
presentes en el sistema, a fin de diagnosticar y detectar necesidades de reformas. En este sentido, el Sistema
de Cuentas en Salud se presentan como la metodología más adecuada para realizar dicho diagnóstico.
3.1 La importancia del diseño de las políticas de financiamiento en salud basado en evidencia
Para Hort et al (2010), existen tres herramientas necesarias para el diseño de políticas de
financiamiento en salud basado en información y evidencia:
-Marcos teóricos conceptuales: identifican los factores implicados en el financiamiento de la salud y
sugieren conexiones causales entre el financiamiento y el desempeño general del sistema de salud. Por tanto,
los marcos conceptuales identifican la información que se necesita y sugiere aproximaciones analíticas.
-Información de calidad: los Sistemas Nacionales de Cuentas en Salud (NHA sus siglas en inglés),
han sido identificados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la fuente de información clave
sobre financiamiento. La información es utilizada para ingresar datos a los marcos conceptuales, establecer
relaciones intrínsecas a los sistemas de salud y establecer comparaciones entre países.
-Análisis e interpretación de los resultados: la información junto a los marcos conceptuales es
utilizada para analizar la configuración del sistema y detectar intervenciones efectivas de política. Es
importante entonces identificar indicadores de desempeño que pueden medir aspectos significativos del
financiamiento y del funcionamiento del sistema de salud.
En los siguientes apartados, se analizará con detenimiento estos tres aspectos o herramientas
fundamentales para el hacedor de políticas de financiamiento en salud, haciendo énfasis en la utilización del
sistema de Cuentas Nacionales en Salud para alimentar de información a los marcos conceptuales de
financiamiento.
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3.2 Los marcos teóricos para analizar el financiamiento en salud
Los modelos de sistemas de salud, en general, están definidos principalmente por la fuente de
recursos utilizados para financiar su funcionamiento (presupuesto general vs. impuestos). Sin embargo,
conceptualmente la fuente de fondos que se necesita no determina la organización del sector, los
mecanismos por los que los recursos son asignados o si los derechos de la población son cumplidos o
asegurados. Las etiquetas tales como “sistema financiado con impuestos” o sistema de seguro de salud” no
sólo son conceptualmente inadecuados, sino además, esa forma de pensar y concebir el sistema de
financiamiento de la salud, puede afectar y limitar las posibles políticas a elegir o centrar la atención en el
éxito o fracaso de esquemas particulares en lugar de sobre los impactos de las políticas para el sistema y la
población como un todo (Kutzin, 2008).
El desarrollo de marcos conceptuales para explicar y analizar la dinámica del financiamiento en
salud cobra mayor fuerza tras la publicación del informe de la OMS, The World HealthRreport 2000 -
Health systems: Improving Performances. En este reporte, la OMS introduce una definición de los sistemas
de salud distinguiendo objetivos intermedios e intrínsecos y definiendo cuatro principales objetivos:
-Mejorar el nivel y la distribución de la salud entre la población. Estado de salud de la población.
-Mejorar el nivel y la distribución de la correspondencia del sistema de salud a las expectativas de
salud de la población. Capacidad de respuesta.
-Mejorar la justicia de las contribuciones financieras al sistema realizadas por la población.
Financiamiento justo.
-Maximizar el nivel de eficiencia del sistema con los recursos disponibles. Objetivo de eficiencia.
La OMS identifica al financiamiento como una de las cuatro funciones del sistema de salud22
. El
sistema de financiamiento en salud está conformado por subfunciones y políticas, las cuales son: la
recaudación de ingresos públicos, la compra de servicios, los fondos mancomunados (pooling funds), y los
derechos y obligaciones de la población (cost-sharing).
El informe de la OMS estimuló la discusión y la aparición de modelos explicativos causales para la
cuestión del financiamiento y el análisis de los sistemas de salud para la intervención de políticas.
Conceptualmente, existen dos niveles de análisis en la utilización de estos marcos teóricos (Horst, K. et. al.,
2010). El primer nivel tiene que ver con el fortalecimiento de los sistemas de salud como un todo, mientras
que el segundo nivel se centra en las funciones de financiamiento del sistema. El financiamiento es
considerado en estos modelos como una parte subordinada o uno de los bloques del sistema de salud a
fortalecer y mejorar, demostrando un vínculo entre los mecanismos de financiamiento y los resultados del
sistema de salud como un todo. Con esto se demuestra que el financiamiento en salud no actúa aisladamente
22
Las otras funciones son la administración, la generación de recursos (inversiones de capital y RRHH) y la distribución de los
servicios entre la población.
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al afectar objetivos intermedios y finales. Por ello, debe existir una política y su implementación coordinada
a través de las funciones del sistema de salud para alcanzar resultados deseados.
Los modelos que se han focalizado en las funciones del financiamiento (Hort, K. et. al. 2010), son el
modelo causal de W. Hsiao23
y el modelo de J. Kutzin (2001). Éste último fue el que identificó los objetivos
de política financiera en salud como instrumentos e intermediarios para lograr los objetivos del sistema. De
esta manera, el modelo de Kutzin se ha convertido en el más utilizado en el análisis del financiamiento en
salud. En el siguiente apartado se desarrollará este modelo en mayor profundidad por considerarlo el más
apropiado para los fines de este trabajo al tratarse de un modelo descriptivo que presenta las diferentes
funciones de financiamiento siguiendo el flujo de fondos.
3.2.1 El modelo de Kutzin
Kutzin (2001) introdujo su modelo con el objetivo de “desarrollar una herramienta para un análisis
descriptivo de la situación existente en el sistema de salud de un país bajo análisis con respecto a la situación
del financiamiento y la asignación de recursos, y además, como herramienta para evaluar las distintas
opciones de política para lograr mejores resultados. Se focaliza en la categorización y descripción de los
elementos del sistema de financiamiento (recaudación de fondos, fondos mancomunados, compra y
provisión de servicios), en lugar de la relación entre el financiamiento y el sistema de salud. Enfatiza que el
modelo se rige por el objetivo de mejorar la “función de aseguramiento” de proveer acceso a la salud sin
empobrecimiento financiero” (HorT, K. et al, 2010, pág. 7).
Kutzin integra las diversas subfunciones y políticas del sistema de financiamiento, y hace explícita la
interacción entre éstas, cómo se relacionan con la provisión de servicios, con la población y en adición, con
la administración del financiamiento.
Cada subfunción puede ser pensada como un mercado, con gobernanza, regulación e información
para que el sistema pueda alcanzar mejores resultados. Enfatiza las interacciones entre las diferentes partes
del sistema en lugar de focalizarse en reformas particulares de los instrumentos.
En un documento más reciente para la OMS24
, Kutzin asienta su análisis en cuatro pilares
fundamentales: I) Objetivos del sistema de salud y de las políticas de salud en financiamiento, II)
23
El modelo análitico de William Hsiao (World Bank, 2003) plantea como componentes causales del sistema a los objetivos
finales (estado de salud, protección contra el riesgo financiero y satisfacción del consumidor), los productos intermedios del
sistema (accesibilidad, calidad y eficiencia de la provisión de servicios), y a los medios (financiamiento, estructura organizacional,
mecanismos de pago, regulación y provisión de información). Es un modelo más analítico, el cual modela el rol del
financiamiento en salud dentro de los aspectos sistémicos del sistema de salud. Las funciones del financiamiento son descriptas en
términos de vínculos causales, no flujos de fondo como en el modelo de Kutzin. Hace menos referencia al contexto. Sin embargo, utiliza la misma estructura básica que el modelo de Kutzin y tienen varias similitudes entre sí. Ambos intentan
proveer una guía para la política, identificando los vínculos entre las funciones del sistema de salud (principalmente la de
financiamiento) y los resultados del mismo. 24
Health Financing Policy: A guide for decision-makers. J. Kutzin. WHO, 2008.
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Subfunciones y políticas del sistema de financiamiento en salud (organización de sistema de
financiamiento), III) Factores del contexto, particularmente aquellos que tienen que ver con restricciones
fiscales.
La Figura 2 muestra los vínculos entre el financiamiento del sistema de salud con los objetivos de
política (subfunciones de financiamiento), con otras funciones del sistema y con los objetivos del sistema de
salud en general (Kutzin, 2008).
Figura 2. Kutzin (2008)
A continuación, se desarrollará brevemente cada uno de los componentes citados por Kutzin
remarcando la importancia que tiene cada uno para las intervenciones de política en el financiamiento de la
salud:
I. Objetivos de las políticas de financiamiento en salud:
a. Objetivos idénticos a los objetivos del sistema de salud:
-Promover la cobertura universal evitando el riesgo financiero. Esto significa lograr
ampliar la cobertura sin empobrecer a la población al proveerse de servicios de salud (trade-
off)25
.
25
Esto puede ser medido a través del Gasto de Bolsillo de la población (OOP, sus siglas en inglés).
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-Promover una distribución más equitativa de la carga del financiamiento del
sistema. Es decir que el pobre no debe pagar más que el rico.
b. Objetivos instrumentales o intermedios:
-Promover el uso equitativo y la provisión de servicios relativa a la necesidad de
esos servicios. Esto es, proveer de acuerdo a la necesidad. Se relaciona directamente en
conocer cómo el dinero es gastado en el sistema de salud a fin de lograr que el gasto esté
distribuido equitativamente para lograr la equidad en la utilización. Aquí se presenta la
dificultad de medir objetivamente las necesidades de la población.
-Mejorar la transparencia y la contabilidad/auditoría del sistema para la población.
Rendición de cuentas.
-Promover la calidad y eficiencia en la provisión de servicios.
-Mejorar la eficiencia en la administración del sistema de financiamiento de la
salud. Significa maximizar el costo-efectividad, en términos de política, de las funciones
administrativas y minimizar la duplicación de responsabilidades.
Kutzin identificó estos objetivos instrumentales (b) como los objetivos de política financiera a
través de los cuales se logran los objetivos del sistema de salud sin riesgo financiero (a). Estos
objetivos pueden ser medidos para luego convertirse en objetivos para la intervención de políticas.
II. Organización del sistema de financiamiento:
Los aspectos organizativos se centran en subfunciones de financiamiento que siguen el curso
de los flujos de fondo del sistema, tal como lo demuestra la Figura 3.
Figura 3. Kutzin (2008)
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a. Recolección de fondos/recursos (collection of funds): la población es la fuente
de todos los recursos. El gobierno es quien recolecta los fondos de la población. Los
mecanismos de contribución son los impuestos generales, las contribuciones sociales,
prepagos voluntarios y el gasto de bolsillo. El aspecto crítico de esta subfunción se focaliza
en la conexión o no entre la contribución al sistema y los derechos de la población. En
algunos sistemas, para tener derecho a la salud se debe tener la ciudadanía (sistema basado en
impuesto vs. sistema social de salud).
b. Fondos mancomunados (pooling of funds): teniendo en cuenta que Kuzin
analiza los sistemas de salud europeos, aparece esta subfunción en el análisis como clave para
entender como los cambios en cómo estos fondos son acumulados pueden afectar la
extensión de la cobertura frente al riesgo financiero, la equidad en la distribución de los
recursos, la habilidad del sistema de salud en proveer incentivos para la eficiencia en la
organización de la distribución de los servicios y en la administración del sistema de salud en
general.
c. Compra de servicios (purchasing of services): esto es, la transferencia de los
fondos mancomunados a los proveedores de servicios. Los aspectos claves en este sentido
son los intermediarios que implementan esta subfunción, la estructura del mercado de compra
y los mecanismos utilizados para la compra. En general, los mismos intermediarios que
mancomunan los fondos además compran los servicios, con expeción de aquellos
intermediarios que sólo distribuyen los fondos a otros fondos.
d. Cost-sharing: la población a través de los fondos mancomunados paga por un
paquete de servicios. Lo que allí no está incluído, la población deberá pagarlo. Esto hace
parte a la población del sistema de financiamiento. Por ello, no sólo es importante hacer
énfasis en los aspectos técnicos. El objetivo más bien debe ser la transparencia en cuanto a
los servicios que están disponibles y las obligaciones para obtenerlos. El requisito para el
éxito en este sentido es que las personas entiendan cuáles son sus derechos y obligaciones.
e. Administración (stewarship): tiene que ver con el diseño del sistema, la
gobernanza, la información y la regulación de los mercados de intermediarios. Para alinear
estos mercados (ya sea competitivos o monopólicos) con los objetivos de política de
financiamiento en salud, es necesario proveer regulación e información transparente.
II. Restricciones del contexto:
Estas restricciones varían de acuerdo al país del que se trate. Para el financiamiento de la
salud, el principal factor de contexto es el fiscal. Esto se refiere a la habilidad del gobierno de
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recaudar impuestos y otros ingresos, y la necesidad de balancearlos con el gasto público. Aquí es
importante distinguir que la recaudación es más fácil en países ricos que en países con mucha
desigualdad, mientras que el gasto usualmente es más descontrolado y elevado para fines sociales en
los países más empobrecidos o desiguales.
Una buena medida del contexto fiscal es el gasto público como porcentaje del Producto Bruto
Interno (PBI). El indicador PBI per cápita no determina o representa completamente el contexto
fiscal. Es importante entender la situación fiscal y no sólo el nivel de ingreso cuando se analiza el
contexto de financiamiento de las políticas de salud. El gasto en salud como porcentaje del PBI, su
nivel, depende del contexto fiscal y de decisiones con respecto a ciertas prioridades de gasto. No es
en realidad un objetivo de las políticas de financiamiento en salud.
Es importante en este punto distinguir entre sostenibilidad fiscal y el concepto de
sostenibilidad económica en salud:
-La sostenibilidad económica se refiere al nivel y la tasa de crecimiento del gasto en salud.
Gastar más en salud tiene un costo de oportunidad (trade-off). Depende de como se conciba la
importancia de la salud y los beneficios que de ella provienen en comparación con otras áreas de la
economía y los beneficios que producen. Si el valor producido por la salud excede su costo de
oportunidad, el crecimiento en el gasto en salud es económicamente sustentable. De otra manera, no
lo es.
-Por su parte, la sostenibilidad fiscal enfatiza la restricción del presupuesto público y tiene
que ver con cumplir con las obligaciones del sistema de salud de acuerdo a los ingresos fiscales,
considerando que el dinero gastado en salud no puede destinarse a otra área debido a la restricción
presupuestaria.
En este sentido entonces, el crecimiento del gasto en salud debe centrarse en ambos aspectos.
A veces un aumento del gasto en salud puede ser económicamente sustentable e igualmente no
fiscalmente sostenible.
El hacedor de política de financiamiento en salud puede seguir tres caminos para lograr la
sostenibilidad fiscal. Por un lado, la solución más apropiada es la de incrementar los ingresos
públicos para cumplir con las obligaciones de salud de la población. Sin embargo, ello puede verse
obstaculizado por dificultades técnicas, instituciones debilitadas que generan desempleo, economía
informal, mayor cantidad de cuentapropistas. Es importante señalar que el aumentar las
contribuciones sociales para el aumento de ingresos atenta contra el empleo y su seguridad, así como
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contra la competitividad de la economía internacionalmente. También la resistencia de la población a
sociabilizar la salud y otros bienes frena la posibilidad de aumentar la presión tributaria.
Por otro lado, la opción de debilitar las obligaciones del sistema para que puedan cubrirse
con los ingresos fiscales disponibles implica reducir la cobertura ante lo que la población
seguramente presentará oposición.
El tercer camino es mejorar la capacidad del sistema de salud para convertir los recursos en
valor, es decir, eficientizar la utilización de los ingresos disponibles para gastar en salud. Hacer un
mejor uso de los recursos con los que se cuenta es el principal medio para aminorar el impacto de los
trade-off fiscales.
Otros factores del contexto que pueden afectar la política de financiamiento en salud son la
estructura y las proyecciones demográficas26
, la descentralización política-administrativa y las reglas
que gobiernen el sistema público de financiamiento.
3.3 Información confiable sobre financiamiento en salud
Una fuente confiable de datos que sirve para alimentar los marcos conceptuales es esencial para el
análisis de las estrategias y políticas de financiamiento en salud (Hort, K. et al 2010). La elección de un
marco conceptual sólido sumado a información confiable, permitirá al hacedor de política contar con un
conjunto de herramientas de análisis completo para la toma de decisiones.
La necesidad de datos sobre financiamiento en salud se refiere a la información de los flujos
financieros del sistema e información que refleje las principales funciones del financiamiento en salud:
movilización y asignación de recursos, fondos y aseguramiento, compra de servicios de salud y distribución
de beneficios.
En este sentido, el Sistema de CNS27
se presenta como una metodología sólida para cumplir con el
propósito de dotar de información a los marcos teóricos sobre financiamiento.
26
La población más envejecida tiende a demandar más servicios de salud. Además, si la fertilidad en un país es baja, el tamaño de
la fuerza productiva declina en relación con el resto de la población. Esto hace que peligre la recaudación para financiar servicios
de salud. En este sentido, es esencial diversificar los ingresos públicos para cubrir a quienes no contribuyen al sistema. 27
Tras la segunda guerra mundial, los países miembros de la OCDE han establecido este tipo de cuentas comparativas de gasto en
salud. Esto ha llevado a importantes investigaciones acerca de diferencias en los sistemas de salud las cuales pueden explicar
variaciones en el nivel y composición del financiamiento. Estados Unidos ha desarrollado un enfoque más detallado llamado
Cuentas Nacionales en Salud, el cual expande el método de la OCDE en una matriz más desagregada de “fuentes y usos”. En los
países en desarrollo, el análisis de los gastos en salud ha sido mucho menos sistemático. Con las reformas en salud de la década de
los noventa, existieron importantes avances del análisis del gasto en salud en países como México, Chile, Costa Rica, Rep.
Dominicana, entre otros. Pero en pocos de ellos se han institucionalizado las CNS.
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3.3.1 Las Cuentas Nacionales en Salud (CNS)
El sistema de CNS identifica cuatro fuentes básicas de financiamiento de un sistema de salud: el
sector público, las empresas, los hogares y el resto del mundo (Rathe, M. 2005). En el caso del gobierno,
toma en cuenta los fondos que éste recibe a partir de los impuestos, préstamos externos y otros; y en el caso
de las empresas, las contribuciones al seguro social y otros gastos directos realizados. Los hogares, por su
parte, aportan fondos al sistema para realizar pagos directos o lo que se llama comúnmente, gastos de
bolsillo. Como resto del mundo, se refiere, fundamentalmente, a las donaciones que provienen del exterior.
Estas cuatro se consideran las fuentes originales de los fondos que circulan dentro del sector salud, que
luego serán administradas por entidades que pueden decidir en qué se van a invertir esos recursos; estos son
los agentes financieros.
Los agentes financieros son las entidades que toman las decisiones programáticas en materia de
salud, es decir, las que adquieren los bienes y servicios transfiriendo recursos económicos a los proveedores.
Algunas entidades pueden jugar varios roles y desempeñarse como fuente y como agente e, incluso, también
como proveedor. Los hogares, por ejemplo, aportan fondos al sistema y parte de ellos luego los administran,
cuando van a las farmacias y pagan una consulta. El Ministerio de Salud, por su parte, actúa como fuente
cuando transfiere recursos a una organización descentralizada o a una ONG que, a su vez, decidirá cómo
gastar los fondos. Sin embargo, cuando paga a uno de sus propios proveedores (hospitales o centros
ambulatorios) o a proveedores privados, actúa como agente. Los proveedores, como su nombre lo indica,
son las entidades que producen los bienes y servicios de salud, es decir, los hospitales, clínicas, consultorios,
farmacias, etc. La Figura 3 muestra el esquema descripto.
Figura 4. Alessandro Magnoli (2001)
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Uno de los objetivos principales de las CNS es aportar informaciones relevantes para la toma de
decisiones de políticas por parte de las autoridades del sector y, para esos fines, el gasto en salud se presenta
de acuerdo a ciertas clasificaciones especiales. Una de ellas es la clasificación funcional, que muestra los
servicios que se producen en el sistema de salud, tales como internaciones, consultas, medicamentos, etc.
Otra es la clasificación por objeto del gasto, que presenta la misma información pero en forma de servicios
personales, no personales, suministros y otros.
En este sentido, las CNS responden a preguntas básicas de política, tales como (Rathe, M. 2005):
-Cuánto gasta un país en salud
-Cómo compara este nivel de gasto con sus resultados
-Cómo compara con los gastos que realizan otros países similares
-Quién paga por las necesidades de salud de una determinada población y quién recibe esos pagos
-Cómo se ditribuyen los fondos entre los distintos tipos de servicios
-Cuáles son las prioridades de salud y qué financiamiento reciben las intervenciones diseñadas para
atenderlas
-Cuánto gastan las familias más pobres de su bolsillo para atender su salud
-Cuánto gasta el gobierno
-Si es elevada la carga financiaera del gasto en salud para las familias más pobres
-Si el gobierno puede reducir la pobreza mediante una racionalización del gasto en salud.
Preguntas claves y fundamentales para lograr los objetivos del sistema de salud, tal como los define
la OMS y fueron expresados en apartados anteriores.Las CNS permiten dar respuesta a estos interrogantes
convirtiendose así en un instrumentos eficaz para el hacedor de política que debe diseñar e implementar las
intervenciones en salud.
Como se ha señalado, las CNS son un conjunto coherente de tablas de doble entrada (matrices) que
muestran los flujos financieros dentro del sector salud. Las columnas muestran las entidades que aportan los
fondos (fuentes) y las filas, las entidades o funciones que los reciben (usos):
• Fuentes de financiamiento a agentes financieros
• Agentes financieros a proveedores
• Agentes financieros por función
Las CNS se definen para la población de un territorio determinado en un momento histórico
específico a partir de una serie de convenciones y limitaciones de carácter espacial y temporal. En sentido
espacial, se establece que los gastos de salud no están circunscritos exclusivamente a las fronteras de un
determinado territorio y se incluyen: los gastos de ciudadanos y residentes que se encuentran temporalmente
fuera del país y las aportaciones de los donantes internacionales que contribuyen con el mejoramiento de la
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salud. De igual forma, no se incluyen como gasto nacional de salud los realizados por extranjeros que visitan
el país y los administrativos de los donantes del sector.
En sentido temporal, se utiliza el criterio de lo devengado, por lo que se considera gasto en salud de
un año determinado, el correspondiente a los bienes y servicios que fueron obtenidos o proporcionados
durante el período temporal de referencia, por ejemplo: 1996, en lugar de considerar el momento en que se
realiza el pago por el consumo, que podría ser, por ejemplo: el 1997. Cuando se conducen con regularidad,
las CNS pueden ser usadas en un país para medir los cambios resultantes de la política de reforma en el
financiamiento del sector salud.
En la Argentina, no existen antecedentes de producción de CNS. La experiencia en la generación de
información solo se reflejó en forma parcial (año 1999, Series de Gastos en Salud). A nivel provincial y
local, el inicio de la “prueba piloto” para el departamento Rosario en la provincia de Santa Fe por parte de la
presente investigación, se establece como un verdadero antecedente para futuros análisis.
A continuación, en la tercera parte de este trabajo se exponen los resultados obtenidos, los obstáculos
encontrados al momento de la medición, lo que permitió analizar esta prueba piloto de CNS y las
recomendaciones para los hacedores de política en salud del territorio bajo estudio.
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PARTE III
Capítulo 4. Resultados obtenidos
4.1 Factibilidad y viabilidad de institucionalizar las cuentas de salud en el departamento
Rosario
4.1.1 Viabilidad
La realización de esta prueba piloto de Cuentas en Salud en el departamento Rosario ha logrado
avances en la comunidad involucrada en la producción y utilización de las cuentas en salud, en la
adecuación y aplicación de la metodología y en la producción de resultados cuantitativos.
Es necesario destacar la amplia participación y adhesión de todos los referentes del sistema de salud
en la posibilidad de contar con este instrumento, por sobre el cual se pretende continuar en una etapa de
ampliación del espacio geográfico elegido y del año considerado, de forma tal de lograr sistematizar la
generación de las matrices PxF de forma anual y para la totalidad de la Provincia.
Sin embargo, cabe señalar aún la débil integración intersectorial entre lo público y lo privado,
fundamentalmente. La desconexión entre los subsectores de salud podría ser subsanada con la
implementación de un sistema de información como el de CNS.
De todas maneras, se logró una adecuada promoción de la herramienta mostrando su utilidad a partir
de los datos obtenidos mediante entrevistas previas y posteriores a la medición. Se contó además con la
participación de técnicos de los subsectores que colaboraron activamente con el relevamiento de los datos,
conjuntamente con la unidad académica formada por integrantes de la Universidad Nacional de Rosario y la
MGSSS.
Además de los datos cuantitativos para poder trabajar en esta prueba piloto, las tareas realizadas
permitieron establecer:
• Una red de contacto entre el departamento de Gestión del Instituto Lazarte, la maestría de gestión
en sistemas y servicios de salud, con diferentes instituciones de financiamiento y provisión de servicios de
salud.
• Una plataforma inicial de profesionales que han participado con interés en la colaboración y
producción de esta prueba piloto de trabajo, y con potencialidad para profundizar su desarrollo y análisis.
• Una base de datos unificada para iniciar un seguimiento de los indicadores, variables y estructuras
identificadas.
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4.1.2 Factibilidad
Se ha avanzado en la adecuación metodológica tanto en los escenarios integrados verticalmente,
como en aquellos con contratos prestacionales entre financiadores y proveedores. Mientras en el primer
caso, se elaboraron planillas diseñadas y aplicadas a los hospitales públicos, en el segundo caso la
información ha sido relevada a través de rendiciones de gasto de los mismos contratos prestacionales.
Ante la escasa difusión de este tipo de herramientas para la medición del gasto en salud, existieron
diversos inconvenientes al recabar los datos necesarios para la medición. El personal administrativo del
subsector público presentó dificultades para llenar las planillas para tal fin y clasificar el gasto de acuerdo a
la metodología propuesta. Sin embargo, las principales fortalezas para la institucionalización de las cuentas
en salud se encuentran en el recurso humano altamente calificado del departamento Rosario, con un fuerte
compromiso social de la mano de sistemas de información ya en funcionamiento.
Concretamente, la prueba piloto de la “Elaboración de Cuentas en Salud” permitió:
• Conocer los datos directos disponibles, y las áreas que los elaboran. Conocer su periodicidad,
alcance y significancia.
• Interiorizarse de los indicadores indirectos que pueden formularse, vía el cruce de
información relevada de diferentes organismos, en los cuales se combinan ópticas distintas sobre una misma
problemática de información.
• Establecer relaciones entre variables agregadas para el sector (datos presupuestarios) y los
destinos que efectivamente cada efector otorga a esos fondos. Con ello puede evaluarse la sensibilidad del
gasto público y la efectividad en la asignación del mismo.
• Indagar en el perfil productivo (con limitaciones al gasto salarial, el cual representa de forma
aproximada el ochenta por ciento del total) de cada efector de salud visitado, estableciendo posteriormente
relaciones de similitud entre los mismos. Este tipo de relaciones son de amplia utilidad para estudios sobre
productividad del personal, y de cada una de las áreas, como efectividad de la asignación del gasto en
recursos materiales, comparado de forma relativa entre todos los efectores.
-Análisis de datos obtenidos
A continuación, se presenta el resumen de los datos obtenidos en tabla y gráficos:
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Tabla 7. Principales Resultados de las Cuentas de Salud en el
Departamento Rosario. Por subsectores (2010)
Al analizar el gasto en salud por tipo de prestador (en porcentaje sobre el total y per cápita), los datos
presentados muestran una concentración elevada del mismo en hospitales, fundamentalmente en el subsector
público (más del 90%) y privado (75%). Son los prestadores privados los dominantes en el mercado de
bienes y servicios de salud del departamento Rosario. En el subsector de la seguridad social su participación
es bastante menor (36%), la mayor parte de los recursos se concentra en Minoristas y otros Proveedores de
Productos Médicos.
Cuando se observa el gasto en salud por tipo de servicios o función, se evidencian disparidades entre
los subsectores y nuevamente el subsector privado aparece como dominante.
En el sector público, el gasto se encuentra más concentrado en las funciones de Servicio de Atención
Curativa y Rehabilitación, Servicios de Atención de Larga Duración y Servicios Auxiliares de Salud. A
nivel Municipal existe una fuerte proporción de recursos destinado a los servicios auxiliares. Es
significativamente muy inferior la proporción del gasto destinado a servicios de Prevención y Salud Pública.
En el subsector privado hay una mayor concentración en los servicios ambulatorios y en los
auxiliares de salud, así como en productos Médicos Dispensados a Pacientes Ambulatorios. En el subsector
la seguridad social, cerca del 60% del gasto está destinado a productos médicos para pacientes ambulatorios
y en internación.
De esta manera, la principal conclusión que se obtiene del análisis de los datos e indicadores
obtenidos a través de las CNS en el departamento Rosario durante el año 2010 se refiere, fundamentalmente,
al elevado gasto privado en salud per cápita. Ello se relaciona directamente con el tema de equidad
financiera, resaltando la baja proporción de recursos que asigna el sector público a la salud y el elevado
porcentaje que corresponde a los hogares tal como ocurre en la mayoría de los países en vías de desarrollo.
Ministerio de Salud Secretaria de Salud Municipal (Secret Salud+Min Salud)
Gasto en salud por tipo de servicios Gasto total. En (%) Per cápita ($) Gasto total. En (%) Gasto total. En (%) Per cápita ($) Gasto total. En (%) Per cápita ($)
Servicios de atención curativa y rehabilitación 13,4% 304,87 16,5% 20,1% 305,19 39,0% 2.708,84
Servicios de atención de larga duración 17,7% 402,17 20,8% 15,4% 314,20 0,02% 1,37
Servicios auxiliares de atención de la salud 11,9% 271,02 16,6% 27,4% 359,29 37,3% 2.595,49
Productos médicos dispensados a pacientes ambulatorios 25,8% 586,03 6,7% 9,2% 131,42 23,7% 1.648,73
Productos médicos dispensados a pacientes de atención de largo plazo e internación 31,1% 707,82 1,2% 5,1% 48,37 - -
Servicios de prevención y salud pública - - 0,9% 0,1% 10,16 - -
Administración de la salud y los seguros médicos - - 6,9% 7,0% 117,56 - -
Gasto en cuidados de la salud de tipo no especificado - - 27,6% 10,8% 347,87 - -
Otros 0,1% 1,28 2,7% 4,8% 61,28 - -
Total 100,00% 2.273,18 100,00% 100,00% 1.695,34 100,00% 6.954,44
Gasto en salud por tipo de prestador
Hospitales 36,0% 817,92 99,6% 91,1% 1.627,89 75,7% 5.265,12
Establecimientos de atención medicalizada y residencial 0,6% 13,59 - - - 1,5% 105,43
Proveedores de atención ambulatoria 6,4% 146,55 - 6,4% 45,65 11,2% 776,99
Minoristas y otros proveedores de productos médicos 56,9% 1.293,84 - - - 11,6% 806,89
Suministro y administración de programas de salud pública - - 0,4% 2,6% 21,73 - -
Administración general de la salud 0,1% 1,28 0,01% - 0,07 - -
Otras ramas de la actividad - - - - - - -
Resto del mundo - - - - - - -
Total 100,00% 2.273,18 100,00% 100,00% 1.695,34 100,0% 6.954,44
(Números enteros, en pesos argentinos; En porcentajes) Departamento Rosario - Año 2010Subsector PrivadoSubsector Seguridad Social (IAPOS)
Subsector Público
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De igual manera, vale tener presente la escaza información existente en relación al subsector privado,
limitante que no permite ser concluyente en este sentido y demanda profundizar la investigación.
Gráficos 12. Gasto en Salud Per Cápita y Población Cubierta (2010)
(*) Estimado.
-Obstáculos e inconvenientes encontrados durante la medición
Uno de los principales problemas encontrados durante la etapa de recolección de datos,
principalmente en el subsector público, fue la demora en la entrega de los mismos. Dicha recolección
significó explicar el proyecto a las autoridades y profesionales responsables en la gestión de los servicios,
los requerimientos del proyecto y la adaptación de la información existente.
De manera consistente con las recomendaciones internacionales sobre la elaboración de matrices que
reflejan la estructura del sector de la salud, en aquellos efectores en los cuales los datos fueron relevados de
una manera diferente (según la forma propia de mostrar los datos de cada uno), se aplicaron prácticas de
consolidación de datos e imputación con el criterio de la estructura productiva similar y/o indicadores
indirectos.
Durante el proceso de carga de valores en las celdas de la matriz se encontraron dificultades para
desagregar categorías correspondientes a tipos de prestaciones que, en su adaptación al sistema local, no se
dispone de datos de la manera requerida. En algunos casos esta dificultad ha sido superada estableciendo el
supuesto de estructura productiva similar y/o imputación de participaciones, previa consulta con los
Salud Publica SeguridadSocial
Sector Privado
$1.695,34 $2.273,18
$ 6.954,44
Gráfico 12.1
Gasto en Salud Per Cápita
Dpto. Rosario
SubsectorSeguridad
Social IAPOS
SubsectorSeguridad
Social PAMI
Subsectorpúblico (*)
SubsectorPrivado (*)
Total
143.000 261.763
479.411
158.107
1.042.281
Gráfico 12.2
Población Cubierta por Subsector
Dpto. Rosario
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referentes del sistema de salud, mientras que en otros casos no ha sido posible. Es por ello que en algunas
subdivisiones de prestaciones se ha determinado agregar filas ampliando el concepto de la delimitación de
actividades incluidas en las mismas.
Ejemplo de lo anterior es la dificultad que los informantes de los efectores de salud presentaron a la
hora de diferenciar hacia dentro a los servicios de atención de curaciones y rehabilitación y los servicios de
atención de largo plazo. En los primeros la clasificación interna se realiza en base a la forma en que cada
paciente (quien representa la unidad de análisis) es ingresado al establecimiento con un episodio de
enfermedad o accidente, para lo cual se requiere el procesamiento de información referente a la demanda de
servicios de salud, como consultas en guardia o internaciones de día, entre otras. Se han encontrado datos
que podrían permitir este trabajo (considerando estadísticas de consultas e internaciones, o camas en
determinadas áreas) aunque dicho análisis se ha dejado de lado por los alcances de la prueba piloto, con el
objetivo de realizarlo en posteriores estudios.
Como principales “drivers” en la asignación de recursos al interior de los proveedores públicos han
sido el recurso humano y los medicamentos. De esta forma, la asignación del recurso humano y el consumo
de medicamentos en diferentes servicios y tipo de prestación han sido clave para estimar el perfil productivo
de cada efector.
Es necesario establecer un correcto esquema de recolección de información a futuro, para comenzar a
identificar el verdadero gasto en salud, que además del componente salarial y de medicamentos, incluya el
análisis asignativo de los gastos relacionados con el funcionamiento del sistema de provisión de bienes y
servicios de la salud, y que permita a la vez generar otro tipo de matrices componente de las cuentas en
salud, logrando obtener una serie de tablas normalizadas como recomiendan las normas internacionales.
En el subsector privado, en función de entrevistas realizadas a personal y autoridades del Colegio
Médico, han reconocido que la información acerca de la población cubierta carecía de exactitud,
subestimando el tamaño de este segmento y su gasto correspondiente. Por esta razón, se ha completado el
análisis con información adicional resultante de encuestas poblacionales realizadas en la ciudad de Rosario y
aplicadas para mejorar el diagnóstico de cobertura y utilización de servicios en la ciudad28
.
28
En el futuro, la información referida al tamaño de este segmento se verá mejorada como resultado de la aplicación de la nueva
Ley Nacional de Regulación de Prepagas N° 26.682.
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Capítulo 5. Conclusiones y recomendaciones para los hacedores de política en salud
En palabras de Magnoli (2001; pag. 47), “el financiamiento del cuidado de la salud es un indicador
tanto del estado actual como del cambio progresivo en el sistema y, por esta razón, juega un papel cada vez
más importante en la agenda política de las organizaciones que proporcionan y apoyan servicios para el
cuidado de la salud. La disponibilidad de información de calidad sobre el financiamiento del sector salud es
esencial para poder entender el funcionamiento de estos sistemas; es un requisito previo para comprender la
necesidad de las reformas y se requieren para medir el impacto de las políticas que pretendan generar
cambios profundos en el sistema”.
Las CNS “permiten monitorear los cambios que se producen en el sector, como resultado de la
aplicación de dichas políticas a partir del establecimiento de una línea de base que puede usarse para medir,
entre otros asuntos, el impacto de la reforma sobre los costos totales, el logro progresivo de las metas en
cuanto a la reasignación de recursos, como así también conocer en detalle quiénes son los que en definitiva
se benefician con la reforma” (Rathe, M., 2005; pág. 3). Es decir, que, además de diagnosticar la situación
actual también es de utilidad para monitorear los resultados de las intervenciones que se realicen en el
sistema.
La producción continua y la institucionalización de las CNS en la provincia de Santa Fe constituiría
un aporte a la discusión de los problemas que enfrenta el sector salud en su función de financiamiento, y
ofrecería información de base para la toma de decisiones y el monitoreo de las reformas y políticas que se
implementen. El involucramiento de todos los sectores y actores, el armado de un equipo técnico dedicado a
tal fin y el armonizar los Sistemas de Información ya existentes en la provincia, permitiría aprovechar las
fortalezas institucionales, los vínculos institucionales existentes y generados a partir de la presente
investigación. Sin duda, la institucionalización de las CNS depende de la voluntad política del gobierno en
funciones, acompañada por una línea presupuestaria destinada a tal fin y un equipo técnico
multidisciplinario previamente entrenado en esta materia.
Las CNS funcionan como un instrumento práctico a la hora de establecer relaciones entre variables
del sistema de salud, permitiendo a los investigadores y tomadores de decisiones del sector conocer, evaluar
y diseñar políticas locales referentes a la provisión del servicio. La efectividad y relevancia de las cuentas en
salud para una región depende de las redes de instituciones y actores que se establecen para sostener su
producción y uso efectivo.
Al entrevistar a diferentes actores de los distintos subsectores29
, todos coinciden en que existe una
necesidad de conocer cuánto gasta y en qué asigna cada subsector sus recursos. Desde lo público, han
resaltado la necesidad de conocer la relación público/privado a los fines de fortalecer al Ministerio de Salud
como rector de las diferentes políticas y la regulación del sector privado. En el ámbito de la seguridad social
29
Ver detalle de las entrevistas en sección ANEXOS, a partir de pág. N° 90..
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y desde el subsector privado, observaron con preocupación la presión de costos que sufren ante la demanda
de los usuarios en lo referido a productos médicos y servicios auxiliares ante la falta de cobertura o la
existencia de complejos mecanismos burocráticos para obtenerlos en el subsector público. Desde la mirada
de lo público en relación al mismo asunto, observan que es el Ministerio y la Secretaría de Salud de Rosario
quienes destinan una gran proporción de recursos para la atención de mayor complejidad y/o de larga
duración.
A su vez, las grandes desigualdades sociales existentes aún en nuestro país y específicamente en el
departamento Rosario justifican la producción de información confiable sobre el gasto y el financiamiento
dentro del sector salud, para lo cual las CNS se presentan como la mejor herramienta para producir
evidencias que sustenten las políticas públicas en salud.
Para lograr hacer más equitativo el financiamiento de la salud y una mayor eficiencia en la
asignación de los recursos, es necesario conocer la distribución actual de los mismos a los fines de
implementar reformas más eficientes y con mayor planificación, y así evaluar quiénes verdaderamente se
benefician de las mismas.
A pesar de que el gasto público en salud ha crecido significativamente desde el año 2003 en la
provincia de Santa Fe y por tanto en el departamento Rosario, aún continúa siendo bajo en comparación con
el gasto de los hogares. De igual manera, es de destacar que existe escaza información referida al subsector
privado, fundamentalmente en lo referido al gasto de bolsillo de la población. De acuerdo a los resultados
obtenidos, alrededor de $ 7 mil anuales es el gasto de financiamiento privado por habitante, dominando el
mercado de bienes y servicios de salud y concentrándose en la atención de alta complejidad y en los
servicios auxiliares de salud.
Esto plantea un desafío para el diseño de políticas en cuanto a revisar los aspectos distributivos del
gasto y sus consecuencias en relación a la equidad en el acceso a los servicios de salud por parte de la
población. Es evidente que la mayor proporción de recursos está siendo destinada a la atención de alta
complejidad, en detrimento del primer nivel de atención, y de las acciones de prevención y promoción de la
salud.
El hacedor de políticas debería considerar este análisis a partir de las mediciones e indicadores que se
obtienen de las CNS antes de efectuar cualquier intervención, porque más allá de la proporción o el monto
de recursos que se destinen, la clave siempre está en su gestión y eficiente asignación a fin de cumplir con
los objetivos del sistema de salud.
Sin embargo, es importante no ignorar que el suministro de la información a través de las CNS, por sí
sólo, no va a cambiar el proceso de toma de decisiones en el sector salud. Las CNS se convertirán en un
instrumento sólo después que prueben su utilidad para tomar decisiones basadas en la evidencia. También, la
probabilidad que las CNS se conviertan en un elemento institucional para el diseño de políticas de salud
depende del nivel de utilidad que tengan para el proceso de formación de esas políticas (Magnoli, A. 2001).
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Este trabajo se centró en evaluar la factibilidad y viabilidad de la institucionalización de las CNS, los
problemas principales en la recolección, procesamiento y agregación de datos, abriendo el debate
intersectorial y demandando, por tanto, la continuidad del proceso de institucionalizar las CNS, así como la
necesidad de analizar más profundamente los resultados que se obtengan en términos de equidad, eficiencia
y acceso a los servicios de salud a los fines de elaborar políticas pertinentes para intervenir en la función de
financiamiento del sistema de salud de la provincia de Santa Fe.
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ANEXOS
Resultados de la prueba piloto para la elaboración de Cuentas en Salud en la Provincia de Santa Fe.
Se presenta un resumen de las matrices elaboradas, con sus respectivas tablas donde se explicitan
(por tipo de prestación)de dónde se extraen los datos, de qué forma se analizan y cargan los mismos y por
ultimo una columna sobre observaciones de los valores que pueden observarse en las matrices. Además se
ofrecen las matrices en dos versiones: en valores absolutos y en valores per cápita.
En orden se presentan:
1) El subsistema público y las Cuentas en Salud.
Tabla explicativa de la matriz PxF del subsistema público de salud con financiamiento
provincial.
Matriz con valores absolutos. Tipo de prestación por Tipo de prestador.
Matriz con valores per cápita.
Tabla explicativa de la matriz PxF del subsistema público de salud con financiamiento
municipal.
Matriz con valores absolutos. Tipo de prestación por Tipo de prestador.
Matriz con valores per cápita.
2) La seguridad social y las Cuentas en Salud.
Tabla explicativa de la matriz elaborada para IAPOS.
Matriz PxF con valores absolutos.
Matriz PxF con valores per cápita.
Datos de importancia PAMI y OS Nacionales.
3) Las Cuentas en Salud y el Sector Privado.
Aquí se explicitan los valores de población cubierta según datos del colegio profesional de
médicos utilizados en el caso testigo de una prepaga tomado para estimar el gasto en este subsector, y los
correspondientes ajustes de la población cubierta (por subestimación).
4) El gasto en salud per cápita comparado.
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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70
Bajo este apartado se presenta un cuadro resumen para comparar cual es el gasto per cápita en
salud estimado de las diferentes componentes del sistema de salud. Este análisis es de suma importancia
para la investigación y la toma de decisiones en política de la salud.
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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71
El subsistema público y las Cuentas en Salud
Tabla 1: Matriz PxF salud pública con financiamiento provincial.
Código de
prestación
Concepto de Función Fuente de datos Tratamiento del dato. Detalle de celdas
Tipo de
prestación 1
y 2.
Servicios de Atención
Curativa y Rehabilitación;
Servicios de Atención de
Larga Duración.
Cantidad de personal,
clasificado por función,
que se nos proveyó
desde cada efector de
salud (fuente “directa”).
Planilla de Gastos
Hospitalarios del Nodo
Rosario.
Multiplicando el porcentaje de participación
(resultante de la cantidad de personal por
función dividido la totalidad del personal)
por el gasto salarial ejecutado 2010 por
efector, de la planilla de Gastos
Hospitalarios del Nodo Rosario, resulta el
gasto salarial estimado para cada tipo de
prestación.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en servicios médicos.
La estimación total muestra una participación del 26% para “Servicios de
Atención Curativa y Rehabilitación” y un 32% para “Servicios de Atención de
Larga Duración”, de la masa salarial total (bajo el concepto
“Compensaciones a empleados y propietarios”, “Sueldos y Contribuciones
sociales” (Tipo de prestación 10, 10.1)
Tipo de
prestación 3.
Servicios Auxiliares de
atención de la salud.
Cantidad de personal,
clasificado por función,
que se nos proveyó
desde cada efector de
salud (fuente “directa”).
Planilla de Gastos
Hospitalarios del Nodo
Rosario.
La participación de la cantidad de personal
afectado a cada uno de los servicios
auxiliares (sobre un total de personal
estimado por los efectores) multiplicado por
el gasto salarial total (según gastos
hospitalarios provistos por el ministerio de
salud) ofrece un dato aproximado del gasto
en cada una de las distintas prestaciones
identificadas dentro de esta función.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en servicios auxiliares médicos.
La estimación total muestra una participación del 23% para “Servicios
auxiliares de atención de la salud” de la masa salarial total (bajo el concepto
“Compensaciones a empleados y propietarios”, “Sueldos y Contribuciones
sociales” (Tipo de prestación 10, 10.1).
3.1 Laboratorio Clínico El servicio se encuentra
descentralizado, por lo
cual cada efector nos
indicó el número de
personas afectadas a
esta prestación.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en servicios de Laboratorio.
De los totales resulta una participación del 17% del gasto salarial estimado
para ““Servicios auxiliares de atención de la salud” (Tipo de prestación 3).
3.2 Imagenología Diagnóstica El servicio se encuentra
descentralizado, por lo
cual cada efector nos
indicó el número de
personas afectadas a
esta prestación.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en servicios de Imagenología diagnóstica.
De los totales resulta una participación del 15% del gasto salarial estimado
para ““Servicios auxiliares de atención de la salud” (Tipo de prestación 3).
3.3 Transportes de pacientes y
rescates de emergencia
El servicio se encuentra
descentralizado, por lo
cual cada efector indicó
el número de personas
afectadas a esta
prestación.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en servicios de Transporte de pacientes y rescate de emergencia.
De los totales resulta una participación del 12% del gasto salarial estimado
para ““Servicios auxiliares de atención de la salud” (Tipo de prestación 3).
3.4 Los demás servicios auxiliares El servicio se encuentra
descentralizado, por lo
cual cada efector indicó
el número de personas
afectadas a esta
prestación.
Aquí se incluyeron servicios generales (mucamas, camilleros, personal de
limpieza, de cocina, mantenimiento, etc) que complementan los servicios de
la salud.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en servicios de otros servicios auxiliares.
De los totales resulta una participación del 56% del gasto salarial estimado
para ““Servicios auxiliares de atención de la salud” (Tipo de prestación 3).
Tipo de
prestación 4.
Productos médicos
dispensados a pacientes
ambulatorios
Gasto estimado en
Medicamentos de
prescripción y material
descartable para el año
2010, por cada uno de
los efectores de salud
consultados.
Cada efector estableció un porcentaje
correspondiente a medicamentos y material
descartable provisto en prestaciones
ambulatorias.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en medicamentos de prescripción médica y material descartable.
De los totales resulta una participación del 84% del gasto estimado para la
totalidad de los medicamentos de prescripción y material descartable
provistos en la atención de la salud.
4.1 Productos farmacéuticos y
otros productos médicos
Gasto estimado por cada
efector en material
descartable.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en material descartable.
De los totales resulta una participación del 40% del gasto estimado para la
totalidad de los medicamentos de prescripción y material descartable
provistos en la atención ambulatoria.
4.2 Medicamentos de
prescripción
Gasto estimado por cada
efector en
Medicamentos de
prescripción.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en medicamentos de prescripción médica.
De los totales resulta una participación del 60% del gasto estimado para la
totalidad de los medicamentos de prescripción y material descartable
provistos en la atención ambulatoria.
4.3 Medicamentos de venta libre La estimación correspondiente a esta función será objetivo de la extensión
del presente estudio. En la etapa piloto los efectores no identificaron
fácilmente los montos de gastos correspondientes a estos conceptos.
4.4 Lentes y otros productos
ópticos
La estimación correspondiente a esta función será objetivo de la extensión
del presente estudio. En la etapa piloto los efectores no identificaron
fácilmente los montos de gastos correspondientes a estos conceptos.
4.5 Aparatos ortopédicos y otras
prótesis
La estimación correspondiente a esta función será objetivo de la extensión
del presente estudio. En la etapa piloto los efectores no identificaron
fácilmente los montos de gastos correspondientes a estos conceptos.
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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72
Tipo de
prestación 5
Productos médicos
dispensados a pacientes en
internación y de atención de
largo plazo.
Gasto estimado en
Medicamentos de
prescripción y material
descartable para el año
2010, por cada uno de
los efectores de salud
consultados.
Cada efector estableció un porcentaje
correspondiente a medicamentos y material
descartable provisto en prestaciones de
pacientes internados y de tratamientos de
Largo Plazo.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en medicamentos de prescripción médica y material descartable.
De los totales resulta una participación del 16% del gasto estimado para la
totalidad de los medicamentos de prescripción y material descartable
provistos en la atención de la salud.
Tipo de
prestación 6.
Servicios de Prevención y
salud Pública
Informado directamente
por los efectores. Surge
del concepto
“Implementación de
Programas de Salud”
especificada en la
planilla de recolección
de datos.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en personal afectado a Servicios de Prevención y salud Pública.
La estimación total muestra una participación del 1,4 % para “Servicios de
Prevención y salud Pública“ de la masa salarial total (bajo el concepto
“Compensaciones a empleados y propietarios”, “Sueldos y Contribuciones
sociales” (Tipo de prestación 10, 10.1).
Tipo de
Prestación 7.
Administración de la salud y
de los seguros médicos
Informado directamente
por los efectores. Surge
del concepto
“Administración”
especificada en la
planilla de recolección
de datos.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en personal afectado a Administración de la salud y de los seguros
médicos.
La estimación total muestra una participación del 11 % para “Administración
de la salud y de los seguros médicos “ de la masa salarial total (bajo el
concepto “Compensaciones a empleados y propietarios”, “Sueldos y
Contribuciones sociales” (Tipo de prestación 10, 10.1).
Tipo de
prestación 8.
Gasto en Cuidados de Salud
de tipo no especificado
Considera conceptos no
salariales ni gastos en
medicamentos, que
surgen de las planillas de
gastos hospitalarios del
ministerio.
Específicamente se tomó el total general de
aportes del nivel central (a gastos) y se quitó
lo correspondiente a sueldos y, dentro de
“otras inversiones”, el concepto
medicamentos y equipamiento (este último
se encuentra en la próxima función). De esta
manera se considera a todo el resto de
conceptos presentes en las planillas de
gastos hospitalarios, a clasificar en detalle
en posteriores etapas.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
Gasto en Cuidados de Salud de tipo no especificado.
Incluye conceptos como servicios no personales, racionamiento cocido,
compra de leche, reparación de ambulancias, pensiones no contributivas.
Muchos de estos conceptos podrían ser retrabajados para su inclusión en
otra función específica, tarea que se realizará en posteriores etapas.
De forma estimada, el cálculo sobre la representatividad de este concepto,
sobre el gasto en salud total que incluye la masa salarial, el gasto en
medicamentos y material descartable (ambulatorio e internaciones y LP) y
los gastos no especificados, asciende al 28%, mientras que la a masa salarial
corresponde un 64% y a los productos médicos dispensados un 8%.
Tipo de
prestación 9.
Otros Estimaciones de
cantidad de personal
afectado al área provista
por los efectores para:
“Formación de personal
de salud, investigación y
desarrollo en el ámbito
de la salud” (9.2 y 9.3).
Planilla de gastos
hospitalarios provista
por el Ministerio de
Salud, para los demás
conceptos.
Balance general del año
2010 del LIF (Laboratorio
Industrial Farmacéutico
S.E.)
Cuadros de gastos
corrientes y de capital de
la unidad programática
CUDAIO .
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código
de prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y
“Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el
gasto en “Otros” (conceptos varios).
Además se incorporaron datos provenientes de CUDAIO y el LIF
(Laboratorio Industrial Farmacéutico S.E.) bajo las columnas “Suministro y
administración de programas de salud pública” (Tipo de prestador E) y
“Administración general de la salud”, “Gobierno” (F, F.1), respectivamente.
9.1 Formación de capital de
instituciones proveedoras de
atención de la salud
Gastos hospitalarios
Nodo Rosario para el
año 2010 brindados por
el Ministerio.
Corresponde al rubro
“Otras Inversiones”, bajo
la categoría de
“Equipamiento” por
efector.
Cuadro de gastos de
capital de la unidad
programática CUDAIO.
Carga directa del monto especificado. El dato ubicado en la columna “Suministro y administración de programas
de salud pública” (E.2) (identificando el programa implementado bajo el
CUDAIO) corresponde a gastos de capital identificados en los cuadros de
ejecutados 2010 provistos por el Ministerio de Salud.
9.2 y 9.3 Formación de personal de
salud, investigación y
desarrollo en el ámbito de la
salud
Cantidad de personal
afectado a esta
prestación (según
planilla de recolección
de datos uniforme).
Gastos hospitalarios
2010 del Ministerio de
Salud Provincial.
Balance del LIF 2010.
El dato se obtuvo directo del efector por
medio de participación en cantidad sobre el
total de personal (gasto salarial en esta
función).
El dato ubicado bajo la columna (F.1) “Gobierno” (donde ubicamos a la
Sociedad del estado Laboratorio Industrial Farmacéutico) corresponde a
becas y pasantías detalladas en el balance de la sociedad al 31/12/2010.
9.4 Control sanitario de
alimentos, higiene y agua
potable
Los datos a considerar
bajo este concepto
provienen de la
Dirección de
Bromatología Provincial.
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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73
Estos datos serán
trabajados en la próxima
etapa.
9.5 Salud ambiental Los datos provenientes
de la planilla de gastos
hospitalarios del
Ministerio de Salud
incluyen datos sobre
servicios contratados,
entre los cuales se
encuentran el
tratamiento de residuos
patológicos.
Estos datos fueron cargados para cada
efector en la fila que se esta describiendo.
9.6 Administración y prestación
de servicios sociales en
especie para ayudar a los
que viven con enfermedad y
la discapacidad
9.7 y 9.8 Servicios sociales de
Cuidados de Largo Plazo -
LTC- (LTC distintos de
"Servicios de atención de
larga duración")
El dato proviene desde
los cuadros de gastos
provistos por el
Ministerio de Salud para
el año 2010.
Las prestaciones del programa
implementado bajo el CUDAIO se incluyen
bajo este concepto
Se incorporaron datos provenientes de CUDAIO bajo las columna
“Suministro y administración de programas de salud pública” (Tipo de
prestador E).
Tipo de
prestación
10.
Compensaciones a
empleados y propietarios
Planilla de gastos
hospitalarios del
Ministerio de salud por
unidad efectora de
salud.
Balance general del año
2010 del LIF (Laboratorio
Industrial Farmacéutico
S.E.)
Cuadros de gastos
corrientes y de capital de
la unidad programática
CUDAIO .
Los conceptos incluidos son los
correspondientes a “Sueldos y salarios”,
“remuneraciones” y prestaciones de la
seguridad social.
10.1 Sueldos y Contribuciones
sociales
El dato proviene de los ejecutados por
efector o unidad presupuestaria, bajo el
concepto de “Sueldos”, “remuneraciones” y
“Contribuciones a la seguridad social”
Según las estimaciones totales, el 98% de la masa salarial total corresponde
a efectores de salud incluidos bajo el Tipo de prestador A (“Hospitales”),
dentro de este la masa salarial se distribuye como sigue: el 78% para
“Hospitales Generales” (A.1), el 19% para “Hospitales de especialidades
(excepto salud mental y adicciones)” (A.3) y un 4% para “Hospitales de salud
mental y adicciones” (A.2).
De la totalidad de las remuneraciones a los asalariados, el restante 2% se
distribuye en un 1,7% para los gastos salariales de LIF y el 0,3% para el
CUDAIO. Estos últimos son datos muy estimativos, los cuales serán
profundizados.
10.2 Ingresos de trabajo no
salariales
Incluye Servicios especializados técnicos y
profesionales, distintos de remuneraciones
habituales.
Estos conceptos fueron identificados para las columnas E y F, F.1.
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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74
Matriz 1: salud pública con financiamiento provincial. Valores absolutos.
AA.
2B
B.1
B.2
B.3
B.4
CC.
1C.
2C.
3C.
4C.
5D
D.1
D.2
D.3
D.4
EF
F.1F.2
GG.
1G.
2G.
3H
HOSP
ITALE
S
Hosp
itale
s de s
alud
men
tal y
adicc
ione
s
Establecimientos de
atención
medicalizada y
residencial
Establecimientos de
atención
medicalizada
Establecimientos de
atención residencial
para retraso mental,
salud mental y
Establecimientos de
atención residencial
a la tercera edad
Los demás
establecimientos de
atención residencial
Proveedores de
atención
ambulatoria
Consultorios
médicos / Centros
de atención
ambulatoria
Consultorios
odontológicos
Consultorios de
otros profesionales
de salud
Laboratorios
médicos y de
diagnóstico
Proveedores de
atención
domiciliaria (y/o
Servicios de
Minoristas y otros
proveedores de
productos médicos
Farmacias
Minoristas y otros
proveedores de
lentes y otros
productos ópticos
Minoristas y otros
proveedores de
ayudas auditivas
Las demás formas de
venta y proveedores
de productos
farmacéuticos y
Suministro y
administración de
programas de salud
pública
Administración
general de la salud
Fondos de seguridad
social
Otras ramas de la
actividad (resto de
la economía)
Medicina del trabajo
Hogares
Los demás
productores
secundarios
Resto del mundo
TOTAL
HOSPITAL DR
ANSELMO GAMEN
(VILLA GDOR
GALVEZ)
HOSPITAL
PROVINCIAL
HOSPITAL EVA
PERÓN
HOSPITAL
PROVINCIAL DEL
CENTENARIO
AGUDO AVILA
HOSPITAL DE NIÑOS
ZONA NORTE
HOSPITAL
GERIATRICO
CUDAIO
LIF
177
.592.5
02
2.030
.789
33.22
9.569
8.864
.112
18.01
7.313
3.8
00.52
43.2
98.56
18.3
51.63
4 77
.592.5
02
297
.770.9
19
1.843
.332
21.56
8.444
21.16
1.507
25
.730.6
08
4.156
.823
3.898
.299
19.41
1.907
97
.770.9
19
378
.236.3
06
2.843
.105
23.11
1.220
17.29
1.261
19
.842.5
97
1.900
.262
5.347
.667
7.900
.195
78.23
6.306
3,1La
bora
torio
clíni
co13
.510.4
67
499.8
87
2.427
.032
1.872
.700
5.475
.850
178.1
5079
9.651
2.257
.198
13.51
0.467
3,2Im
agen
olog
ía di
agnó
stica
11.66
2.847
46
8.644
2.1
14.91
41.6
23.00
6 5.0
63.68
9 69
9.695
1.692
.899
11.66
2.847
3,3
Tran
spor
te de
pacie
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y re
scat
e
de em
erge
ncia
9.141
.605
749.8
30
5.249
.066
811.5
03
1.707
.523
59.38
356
4.300
9.1
41.60
5
3,4Lo
s dem
ás se
rvici
os au
xiliar
es43
.921.3
87
1.124
.745
13.32
0.209
12.98
4.051
7.5
95.53
4 1.6
62.72
93.8
48.32
13.3
85.79
8 43
.921.3
87
431
.535.1
05
920.4
6013
.347.5
582.5
74.00
0 14
.400.0
00
46.11
719
5.492
51.47
831
.535.1
05
4,1
Prod
ucto
s far
mac
éutic
os y
otro
s
prod
ucto
s méd
icos
12.58
5.760
34
5.173
5.2
75.36
485
8.000
6.0
00.00
0 13
.829
78.30
715
.088
12.58
5.760
4,2M
edica
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scrip
ción
18.94
9.345
57
5.288
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72.19
41.7
16.00
0 8.4
00.00
0 32
.288
117.1
8636
.390
18.94
9.345
4,3M
edica
men
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4,4Le
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ros p
rodu
ctos ó
ptico
s
4,5
Apar
atos
orto
pédi
cos y
otra
s
prót
esis
55.8
11.72
223
0.115
106.4
721.3
26.00
0 3.6
00.00
0 22
.837
234.5
9129
1.707
5.8
11.72
2
64.3
96.63
9 15
6.215
27
8.248
2.996
.320
706.5
61
59.38
319
9.913
4.396
.639
732
.318.6
56
1.780
.846
7.166
.997
5.867
.792
9.420
.817
1.068
.897
2.498
.910
4.514
.397
32.31
8.656
7,1
Adm
inist
ració
n de l
a salu
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las
adm
inist
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.318.6
56
1.780
.846
7.166
.997
5.867
.792
9.420
.817
1.068
.897
2.498
.910
4.514
.397
32.31
8.656
812
9.620
.318
9.251
.933
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2
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
75
Matriz 2: salud pública con financiamiento provincial. Valores per cápita.
AA.
2B
B.1B.2
B.3B.4
CC.1
C.2C.3
C.4C.5
DD.
1D.
2D.
3D.
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Establecimientos de
atención
medicalizada y
residencial
Establecimientos de
atención
medicalizada
Establecimientos de
atención residencial
para retraso mental,
salud mental y
adicciones
Establecimientos de
atención residencial
a la tercera edad
Los demás
establecimientos de
atención residencial
Proveedores de
atención
ambulatoria
Consultorios
médicos / Centros
de atención
ambulatoria
Consultorios
odontológicos
Consultorios de
otros profesionales
de salud
Laboratorios
médicos y de
diagnóstico
Proveedores de
atención
domiciliaria (y/o
Servicios de
ambulancia)
Minoristas y otros
proveedores de
productos médicos
Farmacias
Minoristas y otros
proveedores de
lentes y otros
productos ópticos
Minoristas y otros
proveedores de
ayudas auditivas
Las demás formas de
venta y proveedores
de productos
farmacéuticos y
médicos
Suministro y
administración de
programas de salud
pública
Administración
general de la salud
Fondos de seguridad
social
Otras ramas de la
actividad (resto de
la economía)
Medicina del trabajo
Hogares
Los demás
productores
secundarios
Resto del mundo
TOTAL
HOSPITAL DR
ANSELMO GAMEN
(VILLA GDOR
GALVEZ)
HOSPITAL
PROVINCIAL
HOSPITAL EVA
PERÓN
HOSPITAL
PROVINCIAL DEL
CENTENARIO
AGUDO AVILA
HOSPITAL DE NIÑOS
ZONA NORTE
HOSPITAL
GERIATRICO
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MINISTERIO DE
SALUD
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8,44
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
76
Tabla 2: Matriz PxF salud pública con financiamiento municipal.
Código de
prestación
Concepto de Función Fuente de datos Tratamiento del dato. Detalle de celdas
Tipo de
prestación
1 y 2.
Servicios de Atención
Curativa y
Rehabilitación; Servicios
de Atención de Larga
Duración.
Cantidad de personal,
clasificado por función, que se
nos proveyó desde cada
efector de salud (fuente
“directa”).
Ejecutados presupuestarios
2010 por unidad
presupuestaria y efector, de la
Secretaria de Salud de
Rosario.
Multiplicando el porcentaje de
participación (resultante de la cantidad
de personal por función dividido la
totalidad del personal) por el gasto
salarial ejecutado 2010 por efector, de la
correspondiente planilla de presupuesto
ejecutado, resulta el gasto salarial
estimado para cada tipo de prestación.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en servicios
médicos.
La estimación total muestra una participación del 22% para “Servicios de
Atención Curativa y Rehabilitación” y un 17% para “Servicios de Atención de
Larga Duración”, de la masa salarial total (bajo el concepto “Compensaciones a
empleados y propietarios”, “Sueldos y Contribuciones sociales” (Tipo de
prestación 10, 10.1)
Tipo de
prestación
3.
Servicios Auxiliares de
atención de la salud.
Cantidad de personal,
clasificado por función, que se
nos proveyó desde cada
efector de salud (fuente
“directa”).
Presupuestos ejecutados
2010, provistos por la
Secretaria de Salud Pública.
La participación de la cantidad de
personal afectado a cada uno de los
servicios auxiliares (sobre un total de
personal estimado por los efectores)
multiplicado por el gasto salarial total
(según ejecutado de gasto en personal)
ofrece un dato aproximado del gasto en
cada una de las distintas prestaciones
identificadas dentro de esta función.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en servicios
auxiliares médicos.
La estimación total muestra una participación del 30% para “Servicios auxiliares
de atención de la salud” de la masa salarial total (bajo el concepto
“Compensaciones a empleados y propietarios”, “Sueldos y Contribuciones
sociales” (Tipo de prestación 10, 10.1).
3.1 Laboratorio Clínico Existe una unidad
presupuestaria única y el
servicio se encuentra
centralizado.
Como fuente de dato principal
se utilizó la planilla de
ejecución presupuestaria 2010
del “centro bioquímico”. Cabe
aclarar que en el mismo no
figura la partida “salarios” y
que la misma es parte de una
unidad distinta de
presupuestación que es la de
servicios centralizados.
Para la carga de datos se utilizó la
participación total de los rubros, distintos
de salarios, sobre los mismos conceptos
en la planilla de ejecutados de “servicios
centralizados”. Con el cálculo de este
porcentaje de representación se lo aplico
al rubro “remuneraciones” de la planilla
“servicios centralizados” obteniéndose así
un valor estimado de sueldos pagados a
personal de Laboratorio.
Para el cálculo por efector se utilizó la
participación de las remuneraciones de
cada uno sobre la masa salarial total, este
porcentaje que se aplicó al dato
calculado bajo el mismo concepto para
personal de laboratorio.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en servicios de
Laboratorio.
De los totales resulta una participación del 38% del gasto salarial estimado para
““Servicios auxiliares de atención de la salud” (Tipo de prestación 3).
3.2 Imagenología
Diagnóstica
El servicio se encuentra
descentralizado, por lo cual
cada efector nos indicó el
número de personas
afectadas a esta prestación.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en servicios de
Imagenología diagnóstica.
De los totales resulta una participación del 18% del gasto salarial estimado para
““Servicios auxiliares de atención de la salud” (Tipo de prestación 3).
3.3 Transportes de
pacientes y rescates de
emergencia
Existe una unidad
presupuestaria única y el
servicio se encuentra
centralizado.
Como fuente de dato principal
se utilizó la planilla de
ejecución presupuestaria 2010
del “SIES”. Cabe aclarar que en
el mismo no figura la partida
“salarios” y que la misma es
parte de una unidad distinta
de presupuestación que es la
de servicios centralizados.
También de las planillas de
ejecución presupuestaria se
obtiene un dato directo de
“Transporte” dentro de
“Servicios no personales”.
Para la carga de datos se utilizó la
participación total de los rubros, distintos
de salarios, sobre los mismos conceptos
en la planilla de ejecutados de “servicios
centralizados”. Con el cálculo de este
porcentaje de representación se aplicó el
mismo al rubro “remuneraciones” de la
planilla “servicios centralizados”
obteniéndose así un valor estimado de
sueldos pagados a personal del SIES.
Para el cálculo por efector se utilizó la
participación de las remuneraciones de
cada uno sobre la masa salarial total,
porcentaje que se aplicó al dato
calculado bajo el mismo concepto para
personal de Transporte.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en servicios de
Transportes de pacientes y rescates de emergencia.
De los totales resulta una participación del 8% del gasto salarial estimado para
““Servicios auxiliares de atención de la salud” (Tipo de prestación 3).
Se han incluido los datos correspondientes a APS (atención primaria de la salud) “
Consultorios médicos / Centros de atención ambulatoria” (C, C.1), Laboratorio
central en “ Laboratorios médicos y de diagnóstico”(C.4) y SIES “ Proveedores de
atención domiciliaria (y/o Servicios de ambulancia)” (C.5)
3.4 Los demás servicios
auxiliares
El servicio se encuentra
descentralizado, por lo cual
cada efector nos indicó el
número de personas
afectadas a esta prestación.
Aquí se incluyeron servicios generales (mucamas, camilleros, personal de
limpieza, de cocina, mantenimiento, etc) que complementan los servicios de la
salud.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en otros
servicios auxiliares
De los totales resulta una participación del 36% del gasto salarial estimado para
““Servicios auxiliares de atención de la salud” (Tipo de prestación 3).
Tipo de
prestación
4.
Productos médicos
dispensados a
pacientes ambulatorios
Gasto estimado en
Medicamentos de
prescripción y material
descartable para el año 2010,
por cada uno de los efectores
de salud consultados.
Cada efector estableció un porcentaje
correspondiente a medicamentos y
material descartable provisto en
prestaciones ambulatorias.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en
medicamentos de prescripción médica y material descartable.
De los totales resulta una participación del 64% del gasto estimado para la
totalidad de los medicamentos de prescripción y material descartable provistos
en la atención de la salud.
4.1 Productos
farmacéuticos y otros
productos médicos
Gasto estimado por cada
efector en material
descartable.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en material
descartable.
De los totales resulta una participación del 54% del gasto estimado para la
totalidad de los medicamentos de prescripción y material descartable provistos
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
77
en la atención ambulatoria.
4.2 Medicamentos de
prescripción
Gasto estimado por cada
efector en Medicamentos de
prescripción.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en
medicamentos de prescripción médica.
De los totales resulta una participación del 46% del gasto estimado para la
totalidad de los medicamentos de prescripción y material descartable provistos
en la atención ambulatoria.
4.3 Medicamentos de venta
libre
La estimación correspondiente a esta función será objetivo de la extensión del
presente estudio. En la etapa piloto los efectores no identificaron fácilmente los
montos de gastos correspondientes a estos conceptos.
4.4 Lentes y otros
productos ópticos
La estimación correspondiente a esta función será objetivo de la extensión del
presente estudio. En la etapa piloto los efectores no identificaron fácilmente los
montos de gastos correspondientes a estos conceptos.
4.5 Aparatos ortopédicos y
otras prótesis
La estimación correspondiente a esta función será objetivo de la extensión del
presente estudio. En la etapa piloto los efectores no identificaron fácilmente los
montos de gastos correspondientes a estos conceptos.
Tipo de
prestación
5
Productos médicos
dispensados a
pacientes en
internación y de
atención de largo plazo.
Gasto estimado en
Medicamentos de
prescripción y material
descartable para el año 2010,
por cada uno de los efectores
de salud consultados.
Cada efector estableció un porcentaje
correspondiente a medicamentos y
material descartable provisto en
prestaciones de pacientes internados y
de tratamientos de Largo Plazo.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en
medicamentos de prescripción médica y material descartable.
De los totales resulta una participación del 36% del gasto estimado para la
totalidad de los medicamentos de prescripción y material descartable provistos
en la atención de la salud.
Tipo de
prestación
6.
Servicios de Prevención
y salud Pública
Informado directamente por
los efectores. Surge del
concepto “Implementación de
Programas de Salud”
especificada en la planilla de
recolección de datos.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en personal
afectado a Servicios de Prevención y salud Pública.
La estimación total muestra una participación del 0,15 % para “Servicios de
Prevención y salud Pública“ de la masa salarial total (bajo el concepto
“Compensaciones a empleados y propietarios”, “Sueldos y Contribuciones
sociales” (Tipo de prestación 10, 10.1).
Tipo de
Prestación
7.
Administración de la
salud y de los seguros
médicos
Informado directamente por
los efectores. Surge del
concepto “Administración”
especificada en la planilla de
recolección de datos.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en personal
afectado a Administración de la salud y de los seguros médicos.
La estimación total muestra una participación del 8 % para “Administración de la
salud y de los seguros médicos “ de la masa salarial total (bajo el concepto
“Compensaciones a empleados y propietarios”, “Sueldos y Contribuciones
sociales” (Tipo de prestación 10, 10.1).
Tipo de
prestación
8.
Gasto en Cuidados de
Salud de tipo no
especificado
Considera conceptos no
salariales ni gastos en
medicamentos, que surgen de
los presupuestos ejecutados
por unidad presupuestaria, de
la secretaria de salud.
Específicamente se tomó el total general
de aportes del nivel central (a gastos) y
se quitó lo correspondiente a sueldos y
los conceptos medicamentos y
equipamiento (este último se encuentra
en la próxima función). De esta manera
se considera a todo el resto de conceptos
presentes en los ejecutados
presupuestarios, a clasificar en detalle en
posteriores etapas.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el Gasto en Cuidados
de Salud de tipo no especificado.
Incluye conceptos como servicios no personales, racionamiento cocido, compra
de leche, reparación de ambulancias, pensiones no contributivas. Muchos de
estos conceptos podrían ser retrabajados para su inclusión en otra función
específica, tarea que se realizará en posteriores etapas.
De forma estimada, el cálculo sobre la representatividad de este concepto, sobre
el gasto en salud total que incluye la masa salarial, el gasto en medicamentos y
material descartable (ambulatorio e internaciones y LP) y los gastos no
especificados, asciende al 9%, mientras que la a masa salarial corresponde un
79% y a los productos médicos dispensados un 12%.
Tipo de
prestación
9.
Otros Estimaciones de cantidad de
personal afectado al área
provista por los efectores
para: “Formación de personal
de salud, investigación y
desarrollo en el ámbito de la
salud” (9.2 y 9.3).
Ejecutados presupuestarios
2010 por unidad, para los
demás conceptos.
Se estimó por efector (columna), dentro de “Hospitales generales” (Código de
prestador A.1), “Hospitales de Salud mental y adicciones” (A.2) y “Hospitales de
especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3), el gasto en “Otros”
(conceptos varios).
Además se incorporaron datos provenientes del presupuesto ejecutado por la
Secretaria de salud (exclusivamente actividad administrativa de la misma), en la
columna F “ Administración general de la salud”, F.1 “Gobierno”.
9.1 Formación de capital de
instituciones
proveedoras de
atención de la salud
El dato incluido bajo esta
categoría resulta de los
ejecutados brindados por la
secretaria de salud.
Se considera formación de capital las
compras de bienes por parte de la
secretaria con destino específico a los
efectores, bajo la categoría de “Bienes de
Uso”.
9.2 y
9.3
Formación de personal
de salud, investigación
y desarrollo en el
ámbito de la salud
Cantidad de personal afectado
a esta prestación (según
planilla de recolección de
datos uniforme).
Presupuestos ejecutados 2010
por unidad presupuestaria,
provistos por la Secretaria de
salud Pública.
El dato se obtuvo directo del efector por
medio de participación en cantidad sobre
el total de personal (gasto salarial en esta
función).
De forma indirecta desde los ejecutados
presupuestarios se obtiene dentro de
“Transferencias” los valores para “Becas”
y “Pasantías”.
El dato ubicado bajo la columna (F.1) “Gobierno” (donde ubicamos a la Sociedad
del estado Laboratorio Industrial Farmacéutico) corresponde a becas y pasantías
detalladas en el balance de la sociedad al 31/12/2010.
9.4 Control sanitario de
alimentos, higiene y
agua potable
9.5 Salud ambiental Dato proveniente de los
presupuestos ejecutados de la
secretaria de salud por
efector.
Estos datos fueron cargados para cada
efector en la fila que se esta
describiendo. En particular del concepto
“Residuos Patológicos” que refiere al
tratamiento de los mismos.
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
78
9.6 Administración y
prestación de servicios
sociales en especie para
ayudar a los que viven
con enfermedad y la
discapacidad
Presupuestos ejecutados 2010
por unidad presupuestaria,
provistos por la Secretaria de
salud Pública.
Bajo este concepto se incluye en la columna de “Gobierno” la partida ejecutada
en “Transferencias”, específicamente “Aportes Sociales y culturales a personas”,
de la unidad secretaria de salud.
9.7 y
9.8
Servicios sociales de
Cuidados de Largo
Plazo -LTC- (LTC
distintos de "Servicios
de atención de larga
duración")
Presupuestos ejecutados 2010
por unidad presupuestaria,
provistos por la Secretaria de
salud Pública.
Incluye para la columna “Gobierno” los conceptos de “Transferencias, subsidios
varios y transferencias a instituciones” del presupuesto de la secretaria de salud.
Tipo de
prestación
10.
Compensaciones a
empleados y
propietarios
El dato es proveniente de los
ejecutados de las diferentes
unidades presupuestarias.
Aparte de los efectores hospitalarios, se
identificaron otras unidades como APS
(atención primaria de la salud), gobierno
(administración de la secretaria de salud),
Laboratorio central (centro bioquímico) y
SIES (sistema integrado de emergencia
sanitaria). En estos últimos dos casos no
se discrimina en su planilla de ejecutados
el gasto en personal, sino que aparacen
juntos con otros servicios en el
presupuesto de la unidad “Servicios
Centralizados”.
10.1 Sueldos y
Contribuciones sociales
Presupuestos ejecutados 2010
por unidad presupuestaria,
provistos por la Secretaria de
salud Pública.
El dato es proveniente desde los
ejecutados por efector o unidad
presupuestaria, bajo el concepto de
“Personal”.
Según las estimaciones totales, el 60% de la masa salarial (correspondiente a
Sueldos y Contribuciones sociales, sin considerar Ingresos de trabajo no
salariales) corresponde a efectores de salud incluidos bajo el Tipo de prestador A
(“Hospitales”), dentro de este la masa salarial se distribuye como sigue: el 66%
para “Hospitales de especialidades (excepto salud mental y adicciones)” (A.3) y un
34% para “Hospitales Generales” (A.1).
De la totalidad de las remuneraciones a los asalariados, el restante 40% se
distribuye en un 30% para los gastos salariales de APS, Laboratorio central y SIES
y el 10% final para la actividad administrativa de la Secretaria de Salud. Estos
últimos son datos muy estimativos, los cuales serán profundizados.
10.2 Ingresos de trabajo no
salariales
Presupuestos ejecutados 2010
por unidad presupuestaria,
provistos por la Secretaria de
salud Pública.
Se ha tomado el item “servicios técnicos
y profesionales” dentro de “Servicios no
personales” de los ejecutados por efector
o unidad presupuestaria.
Estos conceptos fueron identificados para las columnas E y F, F.1.
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
79
Matriz 3: salud pública con financiamiento municipal. Valores absolutos.
AA.2
BB.1
B.2B.3
B.4C
C.1C.2
C.3C.4
C.5D
D.1D.2
D.3D.4
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“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
80
Matriz 4: salud pública con financiamiento municipal. Valores per cápita.
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“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
81
La seguridad social y las Cuentas en Salud.
Tabla 3: Matriz PxF seguridad social, IAPOS.
Código de
prestación
Concepto de
Función
Fuente de datos Tratamiento del dato. Detalle de celdas
Tipo de
prestación
1 y 2.
Servicios de
Atención Curativa
y Rehabilitación;
Servicios de
Atención de Larga
Duración.
Planilla de montos
estimados de contratos
prestacionales.
Contratos Acto Médico,
AMR.
Contratos ASOR, APRO.
Estimaciones cartera
farmacéutica y bioquímica
Año 2009.
Datos discriminados entre
“Ambulatorio” e “Internaciones”,
discriminando la parte
correspondiente a los contratos
prestacionales existentes con el
sector público (que solo
representa un 2% para el
departamento rosario).
Aquí se incluyen consultas y prácticas
(kinesiológicas, fisiátricas).
En la columna “Consultorios odontológicos”
(C.2) se incluyó el valor informado de
convenio con ASOR (odontología), en su
totalidad ambulatorio.
La representatividad sobre el gasto total de
salud es de un 12% para “Servicios de
atención curativa y rehabilitación” y de un
16% sobre el total para “Servicios de
atención de larga duración”.
Tipo de
prestación
3.
Servicios
Auxiliares de
atención de la
salud.
Planilla de montos
estimados de contratos
prestacionales.
Contratos Acto Médico,
AMR.
Contratos ASOR, APRO.
Estimaciones cartera
farmacéutica y bioquímica
Año 2009.
Servicios auxiliares en su totalidad representa
de forma estimada un 11% del gasto total en
salud identificado para IAPOS.
3.1 Laboratorio
Clínico
Contratos AMR, ACTO
MEDICO y Cartera
Bioquímica
Se consideraron la suma de los
laboratorios incluidos en
ambulatorios y en internaciones.
Además se considero el total del
monto para la cartera bioquímica.
Existen dos contratos incluidos en esta fila
diferenciando “laboratorio” (en ambulatorios
e internaciones) específico de Acto Médico y
AMR, y la Cartera Bioquímica (Centro
Bioquímico). Los primeros se toman como
realizados en sanatorios (“Hospitales
Generales”) por lo que se ubican en la
columna A.1. Lo correspondiente al Centro
Bioquímico se ubica en la columna C.4
(“Proveedores de atención ambulatoria”,
“Laboratorios médicos y de diágnostico”),
correspondiente a laboratorios privados.
3.2 Imagenología
Diagnóstica
Contratos AMR, ACTO
MEDICO.
Se consideraron los montos
estimados de AMR y ACTO
Medico, en su totalidad referentes
a imágenes.
Entre los datos provistos, tanto Acto Médico
como AMR realizan prácticas de diagnóstico
por imágenes. Estos valores se incluyeron en
la columna correspondiente a los prestadores
sanatoriales (“Hospitales Generales”, A.1).
3.3 Transportes de
pacientes y
rescates de
emergencia
Dato sobre Traslado de
pacientes. Ambulancias
Se incluyó el valor estimado por
IAPOS directamente.
El dato ubicado en la columna “Proveedores
de atención domiciliaria (y/o Servicios de
ambulancia)” corresponde al dato de traslado
de pacientes de la parte privada.
3.4 Los demás
servicios
auxiliares
Dato de prestaciones
autorizadas por comité
técnico.
Se incluyó el dato directo
estimado por IAPOS.
Aquí son incluidas las prestaciones
autorizadas en el año por el Comité técnico,
referentes a practicas especificas
(alimentación enteral, prácticas no
nomencladas, radioterapia), consideradas
como realizadas parte en sanatorios (bajo
“Hospitales Generales”, A.1) y en Clínicas o
consultorios privados (“Proveedores de
atención ambulatoria”, “Consultorios de otros
profesionales de salud”, C.3) en partes
iguales.
Tipo de
prestación
Productos
médicos
Estimados de los contratos
con AMR y AM,
Se cargaron datos estimados
directos por Iapos para esta
Los datos ubicados en la columna
“Minoristas y otros proveedores de
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
82
4. dispensados a
pacientes
ambulatorios
específicamente
medicamentos y material
descartable.
Valores de la cartera
farmacéutica.
función, y se adicionó el valor de la
cartera farmacéutica, considerando
diferentes tipos de prestadores.
productos médicos”, y dentro en “Farmacias”
(D.1), corresponde a material descartable y
radiactivo de la parte ambulatoria
autorizados por Acto Médico y AMR, según
lo informado.
Dentro de la fila “medicamentos de
prescripción” (4.2) se incluyen medicamentos
de servicios ambulatorios (acto médico y
AMR) y se adiciona el valor de la Cartera
Farmacéutica (convenios con farmacias), bajo
los conceptos ambulatorios, en la columna
D.1 “Farmacias”.
Bajo las columnas D.2 (“Minoristas y otros
proveedores de lentes y otros productos
ópticos”) y D.4 (“Las demás formas de venta y
proveedores de productos farmacéuticos y
médicos” se incluyeron los valores
correspondientes a los convenios con APRO
(oftalmológico) y ELEMENTOS MEDICOS
(Prótesis/Sillas/Camas), respectivamente.
Según lo informado esto corresponde en su
totalidad a prestaciones ambulatorias.
Tipo de
prestación
5
Productos
médicos
dispensados a
pacientes en
internación y de
atención de largo
plazo.
Estimados de los contratos
con AMR y AM,
específicamente
medicamentos y material
descartable.
Valores de la cartera
farmacéutica.
Se cargaron datos estimados
directos por Iapos para esta
función, y se adicionò el valor de la
cartera farmacéutica, considerando
diferentes tipos de prestadores.
Esta fila es agregada para comparar con el
concepto ambulatorio. Aquí se incluyeron los
datos de medicamentos y material
descartable y radiactivo bajo internaciones
(según datos de convenios con AM y AMR)
más la parte identificada de internaciones en
la Cartera Farmacéutica. Ambos valores se
incluyen en la columna “Farmacias” (D.1).
Tipo de
prestación
6.
Servicios de
Prevención y
salud Pública
Tipo de
Prestación
7.
Administración de
la salud y de los
seguros médicos
Estado de resultados año
2009, IAPOS. Gastos
corrientes.
Se consideran los gastos en
remuneraciones brutas y
contribuciones sociales
discriminadas en el estado de
resultados.
Tipo de
prestación
8.
Gasto en
Cuidados de
Salud de tipo no
especificado
Tipo de
prestación
9.
Otros Como fuente principal
para los ítems incluidos
dentro de la presente
función se utilizó el
Balance general al
31/12/2009 de IAPOS.
9.1 Formación de
capital de
instituciones
proveedoras de
atención de la
salud
9.2 y
9.3
Formación de
personal de salud,
investigación y
desarrollo en el
ámbito de la
salud
Balance general al
31/12/2009 de IAPOS.
Se estimó un valor aproximado de
la representatividad del personal
del departamento rosario sobre la
totalidad que figura en el balance.
El dato ubicado en la columna F.2 expresa el
gasto en Becas y Pasantías (provenientes del
Balance contable de IAPOS del año 2009),
ubicado como un gasto de formación de
personal de la salud.
9.4 Control sanitario
de alimentos,
higiene y agua
potable
9.5 Salud ambiental
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
83
9.6 Administración y
prestación de
servicios sociales
en especie para
ayudar a los que
viven con
enfermedad y la
discapacidad
9.7 y
9.8
Servicios sociales
de Cuidados de
Largo Plazo -
LTC- (LTC
distintos de
"Servicios de
atención de larga
duración")
Tipo de
prestación
10.
Compensaciones
a empleados y
propietarios
Balance general al
31/12/2009 de IAPOS.
Los conceptos incluidos son los
correspondientes a “Sueldos y
salarios”, “remuneraciones” y
prestaciones de la seguridad
social.
Considerando datos del Estado Contable de
resultados del año 2009, incluimos los
conceptos de Remuneraciones más
contribuciones patronales.
10.1 Sueldos y
Contribuciones
sociales
Balance general al
31/12/2009 de IAPOS.
Se estimó un valor aproximado de
la representatividad del personal
del departamento rosario sobre la
totalidad que figura en el balance.
10.2 Ingresos de
trabajo no
salariales
GASTO
TOTAL EN
SALUD
REPRESENTA LA
TOTALIDAD DEL GASTO
ESTIMADO. ESTOS
VALORES RESULTAN DE
LA CONSULTA DIRECTA AL
IAPOS
SUMA DE LOS VALORES
CORRESPONDIENTES A CADA
UNA DE LOS TIPOS DE
FUNCIONES Y A CADA TIPO DE
PRESTADOR (VALIDACION DE
DOBLE ENTRADA)
PUEDE OBSERVARSE EN LA MATRIZ
CORRESPONDIENTE A LA SEGURIDAD
SOCIAL (IAPOS) LA REPRESENTATIVIDAD DE
CADA TIPO DE PRESTADOR Y DE CADA TIPO
DE PRESTACIÒN SOBRE EL GASTO EN SALUD
ESTIMADO IDENTIFICADO.
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
84
Matriz 5: IAPOS. Valores absolutos.
AA.
1A.
2A.
3B
B.1
B.2
B.3
B.4
CC.
1C.
2C.
3C.
4C.
5D
D.1
D.2
D.3
D.4
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1G.
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Hospitales generales
Hospitales de salud mental y
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Hospitales de especialidades
(excepto salud mental y
adicciones)
Establecimientos de atención
medicalizada y residencial
Establecimientos de atención
medicalizada
Establecimientos de atención
residencial para retraso
mental, salud mental y
adicciones
Establecimientos de atención
residencial a la tercera edad
Los demás establecimientos
de atención residencial
Proveedores de atención
ambulatoria
Consultorios médicos /
Centros de atención
ambulatoria
Consultorios odontológicos
Consultorios de otros
profesionales de salud
Laboratorios médicos y de
diagnóstico
Proveedores de atención
domiciliaria (y/o Servicios de
ambulancia)
Minoristas y otros
proveedores de productos
médicos
Farmacias
Minoristas y otros
proveedores de lentes y otros
productos ópticos
Minoristas y otros
proveedores de ayudas
auditivas
Las demás formas de venta y
proveedores de productos
farmacéuticos y médicos
Suministro y administración
de programas de salud pública
Administración general de la
salud
Gobierno
Fondos de seguridad social
Otras ramas de la actividad
(resto de la economía)
Medicina del trabajo
Hogares
Los demás productores
secundarios
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“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
85
Matriz 6: IAPOS. Valores per cápita.
AA.
1A.
2A.
3B
B.1B.2
B.3B.4
CC.1
C.2C.3
C.4C.5
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1D.
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medicalizada y residencial
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medicalizada
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mental, salud mental y
adicciones
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residencial a la tercera edad
Los demás establecimientos
de atención residencial
Proveedores de atención
ambulatoria
Consultorios médicos /
Centros de atención
ambulatoria
Consultorios odontológicos
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Laboratorios médicos y de
diagnóstico
Proveedores de atención
domiciliaria (y/o Servicios de
ambulancia)
Minoristas y otros
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médicos
Farmacias
Minoristas y otros
proveedores de lentes y otros
productos ópticos
Minoristas y otros
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Las demás formas de venta y
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farmacéuticos y médicos
Suministro y administración
de programas de salud pública
Administración general de la
salud
Gobierno
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Otras ramas de la actividad
(resto de la economía)
Medicina del trabajo
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Los demás productores
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“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
86
Las Cuentas en Salud y el Sector Privado.
Tabla 4: datos del subsector privado de financiamiento de la salud. Población cubierta Dto
Rosario. Año 2010.
A continuación, se presentan los datos poblacionales con cobertura integral y con sistema de
emergencia proporcionados por el Colegio Médico de la ciudad de Rosario provincia de Santa Fe. El dato de
la población total con Cobertura Integral, fue utilizado para calcular el gasto total del subsector privado para
el caso testigo utilizado en esta prueba piloto de Cuentas de Salud.
Debido a que el dato de población cubierta con el que cuenta el Colegio Médico está subestimado dado que
no todas las prepagas se encuentran registradas en dicha institución, fue necesario ajustar el gasto por un coeficiente
máximo y mínimo a fin de tener una estimación más precisa del mismo.
DATOS DEL COLEGIO DE MEDICOS:
137.485
178.594
# CON COBERTURA
INTEGRAL
# CON SISTEMA DE
EMERGENCIA
MAXIMO 1,15
MINIMO 1,05
COEFICIENTES DE AJUSTE
POBLACION CUBIERTA
(solo cobertura integral)
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
87
Matriz 7: Sector privado, prestaciones ambulatorias con coeficiente de ajuste menor (1,05).
Valores absolutos.
AA.1
A.2A.3
BB.1
B.2B.3
B.4C
C.1C.2
C.3C.4
C.5D
D.1D.2
D.3D.4
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medicalizada y residencial
Establecimientos de atención
medicalizada
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Establecimientos de atención
residencial a la tercera edad
Los demás establecimientos
de atención residencial
Proveedores de atención
ambulatoria
Consultorios médicos /
Centros de atención
ambulatoria
Consultorios odontológicos
Consultorios de otros
profesionales de salud
Laboratorios médicos y de
diagnóstico
Proveedores de atención
domiciliaria (y/o Servicios de
ambulancia)
Minoristas y otros
proveedores de productos
médicos
Farmacias
Minoristas y otros
proveedores de lentes y otros
productos ópticos
Minoristas y otros
proveedores de ayudas
auditivas
Las demás formas de venta y
proveedores de productos
farmacéuticos y médicos
Suministro y administración
de programas de salud pública
Administración general de la
salud
Gobierno
Fondos de seguridad social
Otras ramas de la actividad
(resto de la economía)
Medicina del trabajo
Hogares
Los demás productores
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“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
_______________________________________________________________________________________________
88
Matriz 8: sector privado, prestaciones ambulatorias con coeficiente de ajuste mayor (1,15).
Valores absolutos.
AA.1
A.2A.3
BB.1
B.2B.3
B.4C
C.1C.2
C.3C.4
C.5D
D.1D.2
D.3D.4
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1G.
2G.
3H
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Hospitales generales
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(excepto salud mental y
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Establecimientos de atención
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Las demás formas de venta y
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Suministro y administración
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Administración general de la
salud
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Otras ramas de la actividad
(resto de la economía)
Medicina del trabajo
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Los demás productores
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“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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89
Matriz 9: Sector privado, prestaciones ambulatorias. Valores per cápita.
AA.1
A.2A.3
BB.1
B.2B.3
B.4C
C.1C.2
C.3C.4
C.5D
D.1D.2
D.3D.4
EF
F.1F.2
GG.
1G.
2G.
3H
Hosp
itales
Hospitales generales
Hospitales de salud mental y
adicciones
Hospitales de especialidades
(excepto salud mental y
adicciones)
Establecimientos de atención
medicalizada y residencial
Establecimientos de atención
medicalizada
Establecimientos de atención
residencial para retraso
mental, salud mental y
adicciones
Establecimientos de atención
residencial a la tercera edad
Los demás establecimientos
de atención residencial
Proveedores de atención
ambulatoria
Consultorios médicos /
Centros de atención
ambulatoria
Consultorios odontológicos
Consultorios de otros
profesionales de salud
Laboratorios médicos y de
diagnóstico
Proveedores de atención
domiciliaria (y/o Servicios de
ambulancia)
Minoristas y otros
proveedores de productos
médicos
Farmacias
Minoristas y otros
proveedores de lentes y otros
productos ópticos
Minoristas y otros
proveedores de ayudas
auditivas
Las demás formas de venta y
proveedores de productos
farmacéuticos y médicos
Suministro y administración
de programas de salud pública
Administración general de la
salud
Gobierno
Fondos de seguridad social
Otras ramas de la actividad
(resto de la economía)
Medicina del trabajo
Hogares
Los demás productores
secundarios
Resto del mundo
TOTAL GASTO EN SALUD
1,000
817,9
48
817,9
48
305,5
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58
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21
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24
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219,2
31
24,55
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“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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90
El gasto en salud per cápita comparado.
Cuadro resumen del Gasto Per cápita por tipo de financiador. Dpto. Rosario, año 2010.
Formularios de entrevistas realizadas – Actores de los diferentes subsectores
Entrevistado: Lic. Fabiana Chiavón
Cargo/Área/Institución: Directora Provincial de Relaciones Institucionales
Subsector: Público. Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe
1) Relevancia.
- ¿Cuál sería para usted el impacto de la institucionalización de un Sistema de Cuentas de Salud en el
departamento Rosario?
- ¿Cuál sería el impacto para el subsector de salud al que usted pertenece?
En relación a la institucionalización de un Sistema de Cuentas en Salud considero que debería ser
adaptado o lograr una armonización con los sistemas de información que en la actualidad se están
comenzando a poner en funcionamiento en toda la red pública de salud de la provincia. Igualmente,
$ 1.907,16
$ 2.533,37
$ 2.351,59
(*) dato estimado a parti r del gasto tota l de PAMI según Ministerio de Economía de la Nación.
gasto en salud publica per capita
gasto en salud per capita IAPOS (dto Rosario)
gasto en salud per capita Sector Privado ambulatorio,
internacion y Lp.
gasto en salud per capita PAMI (dto Rosario)*
$ 3.474,45
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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considero que las Cuentas en Salud brindarían una mirada más general, completando la informatización
del sistema.
A juzgar por los resultados que observo en el cuadro, permitiría evaluar la evolución del rol del
sector público versus el sector privado si se repitiera la medición durante varios periodos.
2) Importancia de los resultados.
- ¿Cuál es su opinión acerca de los resultados obtenidos a nivel general?
- ¿Qué opina de los obtenidos para su subsector?
Es de destacar la importante diferencia existente entre el gasto per cápita público y el privado. De
todas maneras, resulta interesante observar que el gasto privado se concentra más en aquellos servicios
auxiliares de la salud, así como en los de atención curativa y rehabilitación, y el sector público es quien
afronta los mayores costos en materia de cuidados de mayor complejidad, a juzgar por los resultados en
aquellas categorías de gasto que se relacionan con la atención de larga duración
3) Factibilidad
- ¿Qué factibilidad de realización contempla para la institucionalización de las Cuentas de Salud en
Rosario?
- ¿Qué factibilidad contempla para el relevamiento de datos en su subsector?
Como señalé anteriormente, desde el Ministerio se ha comenzado un proceso de informatización en
todos los efectores. Los sistemas que actualmente están en proceso de implantación son el SICAP (Sistema
de Atención Primaria), para los centros de salud que procesa información en relación a vacunación, Plan
Nacer, historias clínicas, entre otros; SASIPRO (Sala de Situación Provincial), datos estadísticos,
epidemiológicos, etc. pertinentes para la toma de decisiones; DIAGNOSE vinculado a la gestión local de
hospitales; y SIMS (Sistema de Información del Ministerio Salud), que registra información sobre consultas
por especialidades.
Considero que la factibilidad depende de la vinculación y armonización con estos sistemas por parte
de las cuentas en salud.
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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Entrevistado: Dr. Santiago Torales.
Cargo/Área/Institución: IAPOS.
Subsector: Seguridad Social (IAPOS).
1) Relevancia.
- ¿Cuál sería para usted el impacto de la institucionalización de un Sistema de Cuentas de Salud en el
departamento Rosario?
- ¿Cuál sería el impacto para el subsector de salud al que usted pertenece?
La institucionalización de las Cuentas de Salud en el departamento Rosario y en la provincia tendría
un impacto muy positivo en términos de comparabilidad de gasto entre los diferentes sectores. Dado que en
el caso de IAPOS sólo existe un registro interno de los aspectos administrativos inherentes a la obra social,
contar con información que permita establecer comparaciones de patrones de gasto con la administración
pública sobre todo, sería muy provechoso.
2) Importancia de los resultados.
- ¿Cuál es su opinión acerca de los resultados obtenidos a nivel general?
- ¿Qué opina de los obtenidos para su subsector?
Hablando específicamente de IAPOS, veo una gran similitud con los resultados del sector público;
no está tan alejada la distribución del gasto en porcentajes entre las diferentes categorías que se miden
aquí, dado que si bien IAPOS es un ente autárquico, igualmente está estrechamente relacionado con el
sector público.
Es para destacar el resultado en relación al rubro “Proveedores de Productos Médicos”.
Recientemente hemos tenido la iniciativa de querer ampliar nuestra perspectiva en IAPOS hacia una
sinergia con el Ministerio de Economía y el de Salud para compartir mecanismos de compra de insumos y
fármacos en cuentas únicas. Aquí claramente resalta el gran costo hundido que tenemos en relación a este
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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rubro comparándolo con el sector público y privado. Por ello, la idea es lograr una misma lógica de
compra que el sector público, pudiendo acceder a mejores precios y diferentes proveedores para optimizar
nuestro gasto en este rubro.
3) Factibilidad
- ¿Qué factibilidad de realización contempla para la institucionalización de las Cuentas de Salud en
Rosario?
- ¿Qué factibilidad contempla para el relevamiento de datos en su subsector?
Creo que en todo lo que es el ámbito público y la seguridad social existirá resistencia. En relación a
IAPOS, considero que la principal barrera con la cual se pueden encontrar este tipo de relevamientos es la
resistencia al cambio por parte del personal administrativo de la obra social, es decir el “status quo”
dentro de la institución. El personal tiene muy arraigado un determinado circuito administrativo de cómo
llevar el registro del gasto y su gestión, por lo que sería algo difícil de modificar. Creo que esa sería la
principal restricción junto con el cuestionamiento de por qué un ente autárquico debe exponerse a ser
comparado con otro tipo de administraciones.
Entrevistado: Dr. Armando Schmukler
Cargo/Área/Institución: Ex presidente del Colegio Médico Rosario, Santa Fe – Sanatorio Británico
Subsector: Privado
1) Relevancia.
- ¿Cuál sería para usted el impacto de la institucionalización de un Sistema de Cuentas de Salud en el
departamento Rosario?
- ¿Cuál sería el impacto para el subsector de salud al que usted pertenece?
Pienso que produciría un impacto favorable en cuanto a la transparencia de la medición del gasto y
para evaluar cómo se asigna el mismo. En el ámbito privado, permitiría contar con información más
certera y tomar decisiones en el mediano y largo plazo. La importancia del control y optimización de los
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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recursos cobra protagonismo fundamentalmente en épocas donde la presión sobre los costos en salud es
notoria, por causa de la inflación y el encarecimiento de los insumos. El sector privado, a diferencia del
resto, no accede a iguales términos de negociación con proveedores que el Ministerio de Salud.
2) Importancia de los resultados.
- ¿Cuál es su opinión acerca de los resultados obtenidos a nivel general?
- ¿Qué opina de los obtenidos para su subsector?
Es interesante observar el elevado gasto en aquellos productos médicos para pacientes ambulatorios
y lo concentrado en servicios auxiliares. El menor grado de burocracia dentro del subsector privado para
obtener una prótesis o pensando por ejemplo, en tratamientos no cubiertos por las diferentes obras sociales
y prepagas, hace que los pacientes elijan gastar de su bolsillo en este tipo de servicios a los fines de
obtenerlos en tiempo y forma. Ello causa una presión en los costos del sector, sin duda.
3) Factibilidad
- ¿Qué factibilidad de realización contempla para la institucionalización de las Cuentas de Salud en
Rosario?
- ¿Qué factibilidad contempla para el relevamiento de datos en su subsector?
Creo que deberían concretarse acuerdos intersectoriales para que puedan institucionalizarse este
tipo de sistemas. Sin embargo, considero que debe fortalecerse primero la institucionalidad y la
coordinación entre sectores. Sin esto, es poco probable que exista una sinergia de actores y recursos para
esta finalidad. Tomar decisiones en base a información para luego planificar, debe ser elegido por todos los
sectores involucrados.
Entrevistado: Dr. Martín Griogioni
Cargo/Área/Institución: Dirección General de Servicios de Salud.
Subsector: Secretaría de Salud Municipal de la ciudad de Rosario. Subsector público.
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
Maestría en Gestión de Sistemas y Servicios de Salud (UNR) – Año 2015
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1) Relevancia.
- ¿Cuál sería para usted el impacto de la institucionalización de un Sistema de Cuentas de Salud en el
departamento Rosario?
- ¿Cuál sería el impacto para el subsector de salud al que usted pertenece?
Considero que es muy importante a los fines de evaluar el rol del sector público en la coordinación
de la estrategia de APS, y como organizador del resto de los sectores, me refiero a la seguridad social y a la
parte privada. El rol de financiador de lo público cobra relevancia y pienso que en esta medición se
encuentra subestimado por causa de la metodología utilizada.
2) Importancia de los resultados.
- ¿Cuál es su opinión acerca de los resultados obtenidos a nivel general?
- ¿Qué opina de los obtenidos para su subsector?
Demuestran las diferentes lógicas existentes en cada sector, evidencia el rol de cada uno de ellos.
Creo que en ese sentido es un planteamiento descriptivo acerca de cuál es la función y como lo público
tiene la responsabilidad de coordinar todo los aspectos, es un papel rector el que le toca llevar adelante,
además de proveedor de servicios.
3) Factibilidad
- ¿Qué factibilidad de realización contempla para la institucionalización de las Cuentas de Salud en
Rosario?
- ¿Qué factibilidad contempla para el relevamiento de datos en su subsector?
Creo que es posible de ser aplicado a la realidad de la salud en Rosario. En el sector público
contamos con gestores políticos, contables, profesionales de la salud y otras disciplinas para conformar un
equipo de técnicos calificados que puedan aportar a este tipo de mediciones. En cuanto a las barreras,
pienso que el no contar con datos actualizados. Sin duda que la principal fortaleza es el recurso humano
“Sistema de Cuentas Nacionales en Salud. Una prueba piloto para el departamento Rosario”
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comprometido con el que cuenta la salud pública, y los sistemas informáticos muy desarrollados que tiene
la ciudad de Rosario para este fin.
Medición en hospitales
Esquema de planilla estandarizada para recolección de datos de la Prueba piloto para la “Elaboración
de Cuentas en Salud”.
OBSERVACIONES
P AR TIC IP AC IÓN (% )
C ANTIDAD DE
P E R S ONAL columna de trabajo
SERVICIOS DE ATENCIÓN DE CURACIONES Y
REHABILITACION
Incluye atención en hospitalización de dia, ambulatoria y
rehabilitación domiciliaria, pacientes agudos.
SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LARGO PLAZO
Cubre el personal afectado a la atención de pacientes de
largo plazo. Atención crónica
SERVICIOS AUXILIARES
Incluye personal afectado a servicios auxiliares de la
atención médica. Total de LABORATORIO,
IMAGENIOLOGIA, TRANSPORTE, OTROS
LABORATORIO
Personal afectado a laboratorio ubicado en el efector.
Incluye administración.
IMAGENIOLOGIA
Personal afectado a sala de RX, ecografias e imágenes
en general. Incluye personal administrativo.
TRANSPORTE
Personal afectado al transporte de pacientes y personal
médico.
OTROS
Personal médico o de enfermeria no clasificado en las
anteriores (ej servicio de Hemodiálisis) y personal de
Limpieza, cocina, mantenimiento de salas y equipos
IMPLEMENTACIÓN DE PROGRAMAS DE SALUD
Incluye personal afectado a la elaboración del plan,
ejecución y control de programas de salud.
ADMINISTRACIÓN
Incluye personal afectado al área de administración
exclusivamente.
INVESTIGACIÓN Y FORMACIÓN DE PERSONAL
Incluye personal destinado a la formación de personal
(docencia) y a la investigación
P AR TIC IP AC IÓN MONTO TOTAL
TOTAL GASTO ESTIMADO EN MEDICAMENTOS … %
Gasto estimado proveniente de la Financiación por el
Hospital. Detallar la fuente de financiación (por ministerio,
directa del hospital )
PRODUCTOS MÉDICOS DISPENSADOS A PACIENTES
HOSPITALIZADOS Y AMBULATORIOS ....%
Estimación del Gasto en mediacamentos utilizado o
entregado a pacientes ambulatorios y hospitalización de
corto plazo.
PRODUCTOS MÉDICOS DISPENSADOS A PACIENTES
DE TRATAMIENTO DE LARGO PLAZO ....%
Estimación del Gasto en mediacamentos utilizado o
entregado a pacientes crónicos y hospitalización de largo
plazo.
DESAGREGACIÓN DEL GASTO EN MEDICAMENTOS
Datos del Efector: HOS P ITAL AAA
ACTIVIDAD PRINCIPAL DEL EFECTOR:
TOTAL DEL GASTO SALARIAL Indic ar el monto anual para el año 2010.
DESAGREGACIÓN DEL GASTO HOSPITALARIO SALARIAL