Los servicios de geriatría en el manejo de la patología crónica, ¿ Donde otros se apoyan? 28º...
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Los servicios de geriatría en el manejo de la patologíacrónica, ¿ Donde otros se apoyan?
28º Congreso de la SCGG
Lanzarote, 20.11.2015
Claves para atender más y mejor aClaves para atender más y mejor alos pacientes ancianoslos pacientes ancianos
José Augusto García Navarrohttp://www.consorci.org
Mejo
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Cata
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Generación de conocimiento
Los profesionales
Gestión de centros sanitarios
Consultoría internacional
el c
sc
1. Centros de atención sanitaria
2. Dispositivos:1. 42 hospitales generales2. 56 centros de atención primaria3. 171 servicios atención dependencia4. 54 hospitales de rehabilitación geriátrica5. 15 centros de salud mental6. 25 otros (laboratorio, radiodiagnóstico, etc.)
3. 80% altas hospitalarias en Cataluña
4. 74% centros de atención primaria
5. 43.000 trabajadores
Lo que no es atención geriátricaLo que no es atención geriátricaLo que no es atención geriátricaLo que no es atención geriátrica
Las claves de la atención ...
Presión demográfica y económicaPresión demográfica y económicaPresión demográfica y económicaPresión demográfica y económica
Inductores de la planificación sanitaria
Se multiplica por dos la población de más de 65 años en el 2039
Se multiplica por cuatro la población mayor de 85 años en el 2039
Se reduce a un tercio la pensión media
Población más vieja y más pobre
Presupuestos más ajustados
¡¡¡ Más copago!!!
Barriga Martín LA. XIV dictamen del observatorio de atención a la dependencia, 2015.
La atención a la dependecia
La industria farmacéutica traerá nuevos tratamientos
Las terapias con anticuerpos permitirán tratar sólo las células tumorales
Ledford H (2011). Journal article. Toxic antibodies blitz tumours. Nature 476, p380–381/
Se están desarrollando fármacos para el tratamiento de diabetes y la obesidad, con una alta eficacia
Cho H, Zhao X, Hatori M, Yu RT, Barish GD, Lam MT, Chong, L-W, DiTacchio L, Atkins AR, Glass CK, Liddle C, Auwerx J, Downes M, Panda S, Evans RM (2012). Journal article. Regulation of circadian behaviour and metabolism by REV-ERB-α and REV-ERB-β. Nature: 485, p123–127
Couzin-Frankel J (2011). Online article. Novel Drug Shrinks Monkeys' Waistlines. Science: 9 November 2011
La industria farmacéutica traerá nuevos tratamientos
A expansión de tratamientos es imparable
Las terapias biológicas comienzan a ser prescritas por médicos de atención primaria
The Economist, Jan 3rd 2015. Going Large.
Presión demogràfica y económicaPresión demogràfica y económicaPresión demogràfica y económicaPresión demogràfica y económica
El sistema está en tensiónEl sistema está en tensiónEl sistema está en tensiónEl sistema está en tensión
Inductores de la planificación sanitaria
Los ancianos visitan mucho el hospital
No hay soluciones sencillas
EESRI 2008.
Rechel B. Investing in hospitals of the future. 2009
Servicios sociosanitarios en Catalunya (diciembre, 2012)
Servicio Centros/equipos Camas/plazas
Media estancia 74 3.378
Larga estancia 81 5.318
Hospital de día 72 2.029
Evaluación ambulatoria 76
UFISS 69
PADES 77
1. No se incluyen recursos de Salud Mental2. Larga estancia: 5.044 geriatria, 242 psicogeriatría, 32 SIDA.3. Media estancia: 2.216 convalecencia, 658 ME polivalente, 384 C. Paliativos, 117 psicogeriatría
Fuente: Catsalut, 2013
Se ha de abordar el último año de vida...
Hogan C, Lunnay J, Gabel J, Lynn J. Medicare beneficiaries’ costs of care in the last year of life. Health Affairs, 2001.
Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, 2012. Con permiso
Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)
•Gener 2005 – Març 2012:
- 5.125 pacients
- consums 2 anys previs
Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, 2012. Con permiso
•Gener 2005 – Març 2012:
- 5.125 pacients
- consums 2 anys previs
Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)
Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, 2012. Con permiso
•Gener 2005 – Març 2012:
- 5.125 pacients
- consums 2 anys previs
Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)
Área de Evaluación Asistencial. Grupo Sagessa, 2012. Con permiso
•Gener 2005 – Març 2012:
- 5.125 pacients
- consums 2 anys previs
Coste del paciente en el último año de vida (muerte hospitalaria)
Kurella M. Functional status of elderly adults before and after initiation of dialysis. N Eng J Med, 2009.
¡¡ No pasarse!!
Presión demográfica y económicaPresión demográfica y económicaPresión demográfica y económicaPresión demográfica y económica
El sistema està en tensiónEl sistema està en tensiónEl sistema està en tensiónEl sistema està en tensión
El paciente cambia... ¡ cambiamos!El paciente cambia... ¡ cambiamos!El paciente cambia... ¡ cambiamos!El paciente cambia... ¡ cambiamos!
Inductores de la planificació sanitaria
PreferenciasPreferenciasPreferenciasPreferencias
¡ La persona importa!
Incorporar las preferencias de la persona
Mulley A. Patient’s preferences matter. The Kings Fund, 2012
Mulley A. Patient’s preferences matter. The Kings Fund, 2012
Estudios de preferencias en el tratamiento
Estudios de diferencias geográficas por infradiagnóstico
Estudios de preferencias en el resultado de salud
Incorporar las preferencias de la persona
PreferenciasPreferenciasPreferenciasPreferencias
Medicina personalizadaMedicina personalizadaMedicina personalizadaMedicina personalizada
¡ La persona importa!
Medicina personalizada
Medicina personalizada
Tratamiento A Tratamiento B
En personas de edad y con dependencia:
Detección y tratamiento precoz de la fragilidad
Detección i tratamiento precoz del deterioro cognitivo
Detección y decisiones terapéuticas en final de vida
La aplicación de medicina personalizada a patologías prevalentes en el anciano
Bayis D. Immune-endocrine biomarkers as predictors of frailty and mortality. Age, 2013.
Collerton J. Frailty and the role of inflammmation, immunosenescence and cellular ageing in the very old. Mechanisms
of Ageing and Development, 2012.
Albert MS. Diagnosis of mild cognitive impairment due to AD. Alzheimer’s & dementia, 2011.
Heyland, DK. What matters most in end-of-life care: perceptions of seriously ill patients and their family members. CMAJ, 2006.
Un paradigma sanitario diferente
Lo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitaria
La lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personas
Las claves de la atención ...
CasaCasaCasaCasa
HospitalHospitalHospitalHospital
ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia
CasaCasaCasaCasa
HospitalHospitalHospitalHospital
ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia
1. NO HAN DE VENIR AL HOSPITAL
2. SI VIENEN, NO HAN DE PASAR
3. SI PASAN, SE HAN DE IR RÁPIDO
La persona compleja enferma (ancianos)
Lo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitaria
La lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personas
Alternativas asistencialesAlternativas asistencialesAlternativas asistencialesAlternativas asistenciales
Las claves de la atención ...
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HospitalHospitalHospitalHospital
ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia
X X
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Envejecimiento activo
- Prevención primaria y secundaria
- Promoción de la salud
- Socialización y vivienda
Situación estable (comorbilidad y dependencia
- Coordinación primaria-especializada
- Gestión de casos sanitaria-social comunitaria
- Socialización y vivienda
- Cuidadores
- Paquetes de cuidados y pagos
- Telehealth
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HospitalHospitalHospitalHospital
ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia
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Envejecimiento activo
- Prevención primaria y secundaria
- Promoción de la salud
- Socialización y vivienda
Situación estable (comorbilidad y dependencia
- Coordinación primaria-especializada
- Gestión de casos sanitaria-social comunitaria
- Socialización y vivienda
- Cuidadores
- Paquetes de cuidados y pagos
- Telehealth
CSC. The future of healthcare, 2010.
@giraffplus system. – EU funded program
Mercado estimado de “wearables” 13 b € en 2016
Telehealth
Evidencia mixta de su utilidad, más útil en enfermedad crónica aislada como IC, diabetes o EPOC
Papel positivo en población aislada y rural
Útil en programas de coordinación
Sin evidencia clara en la reducción de ingresos hospitalarios ni en reducción de costes
Davies A, Newman S. Evaluatiing telecare and telehealth interventions. WSD Action Network. Kigs Fund, 2011.
Goodwin N, Sonola L, Thiel V, Kodner D. Coordinated care for people with complex chronic conditions. Key lessons and markers for success. Kings Fund, London, 2013.
Henderson C, Beecham J, Knapp M. The costs of telecare and telehealth. Unit Costs of Health & Social Care 2013
CasaCasaCasaCasa
HospitalHospitalHospitalHospital
ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia
X X
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XX
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Detección de personesen riesgo
- Algoritmos de detección de riesgo
- Fragilidad
Actuación domiciliaria en momentos de crisis
- Hospitalización a domicilio
- Gestión de crisis
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HospitalHospitalHospitalHospital
ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia
X X
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Detección de personesen riesgo
- Algoritmos de detección de riesgo
- Fragilidad
Actuación domiciliaria en momentos de crisis
- Hospitalización a domicilio
- Gestión de crisis
Regresión a la media
The Nuffield Trust, 2011. Predictive risk management
Fragilidad
“Electronic Frailty Index” a prueba en atención primaria en UK
Detección casual en consulta
Utilización de “proxies”: Caídas de repetición Marcha lenta Test Up&Go
Trueland J. Primary care supplement: an index of frailty. Health Services Journal, 2012
Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert M, Rockwood k.Frailty in elderly people. The Lancet, 2013
Castell M, Sanchez M, Julian R, Queipo R, Martin S, Otero A. Frailty prevalence and slow walking speed in persons age 65 and older: implications for primary care. BMC Family Practice, 2013
CasaCasaCasaCasa
HospitalHospitalHospitalHospital
ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia
X XXX
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X
Hospital general
- Unidades de geriatría de agudos (UGA)
- Rehabilitación geriátrica
- Interconsultas
Urgencias
- Actuación proactiva
- Unidades dedicadas
Baztan JJ et. al. Effectiveness of acute geriatric units on functional decline, living at home, and case fatality among older patients admitted to hospital for acutre medical disorders: meta-analysis. BMJ, 2009.
Ellis G et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2011.
Bachmann S et al. Inpatient rehabiitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2010.
Ellis G et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2011.
Costes de la atención
Unidades de rehabilitación geriátrica
Bachmann S et al. Inpatient rehabiitation specifically designed for geriatric patients: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ, 2010.
17 estudios aleatorios controlados:-8 rehabilitación general-9 ortogeriatria
Mejoría funcional
CasaCasaCasaCasa
HospitalHospitalHospitalHospital
ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia
X X
X
X
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X
XX
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X
Alta hospitalaria rápida y adecuada
- Preparación del alta
- Continuidad de cuidados
- Rehabilitación previa al alta
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HospitalHospitalHospitalHospital
ResidenciaResidenciaResidenciaResidencia
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Domicilio
- Integración de cuidados
- Atención a final de vida
- Geriatría comunitaria
Residencias de persones con dependencia
- Calidad residencial
- Atención a final de vida
Ham C et al. BMJ 2011
Enfermedad aguda leve Atención primaria
Atención especializada
Servicios sociales
Enfermedad aguda grave
Enferm. crónica a “light”
Enf. crónica “heavy”
El paradigma de la respuesta sanitaria
Leutz WM, 1999
Integración de servicios sanitarios
• 120 – 440 pacientEs por programa.
• Equipo interdisciplinar.
• Població muy deteriorada físsica y mentalmente.
• Mejora la satisfacción con los cuidados.
• Inferior tasa de hospitalización.
• Baja el número de visitas a urgencias.
• Baja las derivaciones a especialistas.
• Menos fármacos.
• Más actividades preventivas.• 14-39% más barato para Medicare
y 5-15% para Medicaid.1. Eng C. Program of All-inclusive Care for the Elderly (PACE): an innovative model of integrated geriatric care and financing. JAGS 1997.
2. Bodenheimer T. Long-term care for frail elderly people. The On Lok model. N Eng J Med 1999.
UN EJEMPLO (Program of All-Inclusive Care for the Elderly)
El “antes” y el “después” de los serviciosEl “antes” y el “después” de los servicios
Gasolina GasolinaRestaurantLava-cochesTiendaCajero automático
Servicio único Servicio múltiple
Complejidad y enfermedad crónica avanzada
Integración
Residencias de ancianos: Traslados a urgencias y hospitalizaciones evitables Orientación de la atención Ratio y formación de profesionales
Situación de final de vida: Detección de persones en su último año de vida Asegurar planificación avanzada de cuidados Cuidados paliativos en crisis Demencia terminal Domicilio y evitar hospital
British Geriatrics Society, 2011
National Institute for Health and Clinical Excellence. End of life care for cadults. 2011
Goodwin N, Dixon A. Providing integrated care for older people with complex needs. Kigs Fund, 2014
Intervención en residencies de ancianos
Díaz-Gegúndez M. Evaluación de un programa de intervención en residencias geriátricas para reducir la frecuentación
hospitalaria. Rev Esp de geriatr y gerontol, 2011
Intervención domiciliaria en final de vida
Shepperd S. Hospital at home: home-based end of life care. The Cochrane Library, 2012
Kaiser Permanente
SIPA (Canadá)
Veterans administration
Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)
Geriatric Resources for Assessment and Care of Elders (GRACE)
Acute Care for the Elder (ACE) hospital units
Transitional Care Model
Interventions to Reduce Acute Care Transfers (INTERACT)
Better Outcomes by Optimizing Safe Transitions (BOOST)
Physician Orders for Life Sustaining Treatment (POST)
Integrated care in Torbay
Oxleas Advanced Dementia Service
1. Evaluación de los programas de atención al anciano con dependencia
2. Adaptación de los nuevos programas a territorios concretos y con financiación realista
3. Formación de otros profesionales asistenciales
Ouslander, JG. The triple aim: a golden opportunity for geriatrics. JAGS, 2013.
El camino de muchos no es el adecuado
La integración es muy simple conceptualmente
Lo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitariaLo que no es atención sociosanitaria
La lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personasLa lógica de la atención a personas
Alternativas asistencialesAlternativas asistencialesAlternativas asistencialesAlternativas asistenciales
Los vieja geriatría... ha de morirLos vieja geriatría... ha de morirLos vieja geriatría... ha de morirLos vieja geriatría... ha de morir
Las claves de la atención ...
Intervenciones adecuadas
Tatar M. the Annotated Classic Fairy Tales. 2002. “Goldilocks and the three bears.
1. Selección del osito
2. Selección del platito
3. A tiempo
Epstein AM. The emergence of geriatric assessment units: the “new technology of geriatrics”. Ann Intern Med, 1987
¡ Hay que moverse ya!
El mejor modelo de atención clásico: Base hospitalaria Reactivo a la demanda Agudos + (inter)consultas + rehabilitación
Situar la atención allí donde más aporta: Enfermos de alta complejidad en la toma de
decisiones En momentos de crisis:
Urgencias hospitalarias Domicilio - comunidad
García-Navarro, JA. Modelos de atención geriátrica. Madrid. 1998 y 2003
García-Navarro JA. Geriatrics faces new chalenges within the healthcare system: we must act now. Rev Esp Geriatr Gerontol 2013
¿ Qué más se visualiza en el horizonte?¿ Qué más se visualiza en el horizonte?¿ Qué más se visualiza en el horizonte?¿ Qué más se visualiza en el horizonte?
Valor para la persona y para el sistema
Agudos Rehabilitacióndías de ingreso
2.200 €/alta
3.500 €/alta
El paso siguiente: sistemas de salud poblacionales
Charlton J. Impact of deprivation on occurrence, outcomes and healthcare costs
of people with multiple morbidity. J Health Services Research, 2013
Prevalencia de más de 3 enfermedades crónicas en población general:
29 % en personas pobres
17 % en personas ricas
CIS Cotxeres
La salud es más que el sistema sanitario
Fuente: Ayuntamiento de Barcelona. Renta media familar por distritos, 2014.
La salud es más que el sistema sanitario
Fuente: Ayuntamiento de Barcelona. Renta media familar por distritos, 2014.
2007 2012
70,8 %
57,1 %7,1 años menos de esperanza de vida al nacer
El paso siguiente: sistemas de salud poblacionales
Population health systems: going beyond integrated care. Kings Fund, Londo, 2015
Todo es muy difícil antes de ser sencillo
Thomas Fuller