Diagnóstico salud NM Historia 27-11-2013

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Síntesis histórica de la política social en salud en Chile: en la

trayectoria de la inclusión, igualdad y democracia

Contenido

Resumen ejecutivo ............................................................................................................................................ 2

Introducción y marco referencial ..................................................................................................................... 3

Desarrollo ........................................................................................................................................................... 4

Conclusiones .................................................................................................................................................... 10

Autores ............................................................................................................................................................. 12

Referencias ...................................................................................................................................................... 12

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Resumen ejecutivo

Introducción y marco referencial: Comprender el sistema de salud y recorrer su historia desde la

perspectiva de la política social nos permite superar la visión funcional de la Organización Mundial de la

salud y apreciar las tensiones, trayectorias y actores políticos de la configuración histórica del sistema. En

este capítulo se analizan los principales hitos históricos, apreciando la política social en salud en su triple

dimensión: protectora de la salud colectiva, constructora de igualdad y derechos ciudadanos y en su

capacidad democratizadora del Estado.

Desarrollo: Se distinguen tres momentos históricos: aquel enclavado en el Estado liberal, en la cual el

pueblo se autorganiza para el cuidado de la salud; el momento del Estado asistencial donde se sientan las

bases fundamentales y se desarrolla el aparato estatal de servicio de salud, produciendo una segregación

inicial del proceso de atención y una exclusión relativa del pueblo de las decisiones institucionales; y

finalmente el momento del Estado subsidiario, reduciendo sustancialmente los recursos públicos,

promoviendo la penetración de la industria y mercado de la salud, y anulando lo procesos de participación

ciudadana. Este último momento se ha visto atenuado con la vuelta de la democracia, pero no ha

modificado su base institucional.

Conclusiones: Se distinguen tres patrones que estructuran la política social en salud, estos son: el rol

preponderante del Estado en la construcción de un aparato de redes de servicios de salud de alta

cobertura y capacidad de respuesta, pero dirigido principalmente a las clases populares y trabajadoras de

la sociedad chilena; la reorganización de la desigualdad social, en torno a la segregación en el proceso de

atención de salud, diferenciando entre clases trabajadoras y los estratos medios; y la dependencia directa

de la democratización de la política social en salud, de la movilización social y política del pueblo de Chile.

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Introducción y marco referencial

El sistema de salud chileno como hoy le conocemos no es precisamente el resultante de un ejercicio

racional planificado, que ha derivado en objetivos y funciones en salud. Cuando la Organización Mundial

de la Salud (OMS) define a un sistema de salud como “todas aquellas actividades cuyo propósito primario

es promover, restaurar o mantener la salud”1, nos propone una mirada amplia, pero despolitizada y

escindida del carácter histórico y sociopolítico de la construcción del mismo. De esta forma, nos priva

algunos de los aspectos elementales, que en términos deliberativos, debiesen constituir la esencia de su

identidad2. Comprender la respuesta organizada a los problemas de salud de la sociedad, desde la

perspectiva de la política social, nos permite reponer la mirada sobre la historia, sus tensiones y sus

actores. A su vez incorpora al debate y discusión pública, conceptos habitualmente olvidados como

democracia, inclusión, ciudadanía e igualdad, recordándonos que la construcción de salud desde una

perspectiva colectiva, constituye una de las bases de sustentación de nuestro proyecto de Estado/Nación.

La política social vista como intervención social estatal, la definiremos como “un sistema de intervención

sistemática y continua sobre la colectividad social a nivel ampliado y en casi todas las etapas de la vida,

intervención ejercida a través de una red de aparatos públicos y de empleados (profesionales y no-

profesionales), funcionarizados a nivel nacional”3. Asumimos también que la política social posibilita la

distribución de recursos de diversa índole, en respuesta a lo que se denominaría la “cuestión social”,

permitiendo la inclusión del pueblo al proyecto de nación que se ha desencadenado. Por otro lado, la

política social forma parte de la concreción de la idea de ciudadanía y la objetivación de los derechos que

indisolublemente la acompañan, erigiéndose como portadora de un potencial democratizador, en la

medida que permite la deliberación y participación respecto de las decisiones que se ponen en juego4.

Esto último no implica que el ámbito sectorial se constituya como la matriz social del debate político ni de

la construcción de democracia, sino más bien como un espacio de construcción racional y libre de

voluntad política e identidad colectiva, en este caso asociada a temáticas de salud5, que a su vez se

encuentra inmerso en la trama general de los procesos sociales y políticos del país.

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En definitiva observar el sistema de salud chileno desde la perspectiva de la política social, obliga a poner

la atención en su capacidad de impactar sobre la salud del cuerpo social, en sus diversas topografías, a

evaluar también su capacidad de igualar los ciudadanos en base a sus derechos en salud y a revisar su

capacidad democratizadora, sin perder de vista que constituyen dimensiones vinculadas, pero

distinguibles unas de otras.

Asomar la mirada al proceso histórico de construcción del sistema de salud, desde la perspectiva del

desarrollo de la política social, es también poner el acento en las distinciones de espacio, relación y poder,

dándole principal relevancia a la trayectoria histórica de nuestro sistema sanitario, de su proceso de

creación e identificación, así como también visualizarlo como una de las tantas técnicas de poder,

presentes en el cuerpo social, que pueden operar como “factores de segregación y jerarquización sociales,

incidiendo en las fuerzas respectivas de unos y otros, garantizando relaciones de dominación y efectos de

hegemonía…”6. Así visto, la descripción funcional resulta insuficiente para su comprensión y es por tanto

necesario explorar la serie de decisiones que lo constituyeron y que determinan hoy su presente y

también su futuro.

Desarrollo

Los antecedentes coloniales de la protección de la salud en Chile, están basados en el cuidado de la

caridad. De esta forma, los primeros dispositivos hospitalarios de los cuales se tiene referencia

corresponden al hospital San Juan de Dios (1553), de la Serena (1559) y el de Cañete (1560), todos los

cuales fueron concebidos bajo la estética y marco simbólico del iglesia Católica7.

Tras los primeros aires de independencia de Chile (1810), las funciones vinculadas a la protección de la

salud se reparten entre municipales, hospitales y otras instituciones de caridad o beneficencia, las cuales

se terminan conglomerando en 1832 bajo la forma del Consejo General de la Caridad y de la Salud Pública,

con la tarea encomendada de coordinar todas las organizaciones benéficas y de salud de la política

sanitaria de la época. Así el hospital y la atención médica, con sus grandes precariedades de acceso y

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cobertura, son el espacio organizado por la élite para aquellos considerados pobres y miserables de la

sociedad.

Hacia el siglo XIX, el rol del Estado con suerte se acercaba a la lógica de la supervisión de un sistema de

salud, administrado por instituciones de caridad, vinculadas con la Iglesia y la élite que, de acuerdo a la

concepción de enfermedad predominante en esos tiempos, tenía como preocupación principal el

acompañamiento espiritual de la persona, más que llevar a cabo el arte de curar. Corresponde este a un

Estado Liberal, es decir, mínimo y ausente en el campo de la salud y de las preocupaciones por el cuerpo

social de la época, donde los aspectos sanitarios de la ciudad eran delegados a las municipalidades,

cayendo la mayor parte de las veces en el vacío y la indolencia. Al mismo tiempo, las instituciones de

caridad presentaban tal nivel de problemas económicos que fueron llevadas a la situación de una crisis

casi permanente, funcionando sobre la base de la caridad cristiana y las escasas competencias de su fuerza

de trabajo, lo cual las volvió inviables como soporte y sustentación de lo que se constituiría a posteriori

como nuestro sistema de salud.

Todavía en el siglo XIX, paralelamente se producían esfuerzos por mejorar la formación y la posición de

los médicos de la época, en la tarea de enfrentar la muerte y la enfermedad. Desde la Escuela de Medicina

de la República de Chile emergían los primeros intentos de protagonismo que luego tendría la

intelligentzia médica, esto representado en la demanda de la creación de lo que se conocería como la

policía médica, que incluso llegaría a transformarse en ley en 1886, permaneciendo en funcionamiento

hasta 1892.

La triste descripción de las condiciones de salud de la época, la presencia permanente del hambre, la sífilis

y tuberculosis, las grandes epidemias de cólera y viruela, que llevaban a los pobres a morir en los lazaretos

o en las calles de la ciudad, sumado al triste récord de mortalidad infantil del 1900, donde alrededor de

la mitad de los niños que nacían vivos fallecía durante su primer año de vida, son el corolario de la

solidaridad y movilización social del pueblo de Chile.

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Ante el abandono del Estado, y la indolencia de la élite, reverberante en su interés por mantener su

riqueza y la explotación, el pueblo de Chile reacciona ante sus precarias condiciones de vida y salud,

organizándose de forma autónoma en las que se conocerían como las Sociedades de Socorros Mutuos:

“Las Sociedades de Socorros Mutuos significaron una revolución cualitativa en la

sociedad chilena, pues expresó un acto consciente de autonomía social organizada,

generó identidad popular capaz de reconocerse y autolegitimarse, por instaurar la

práctica social de ahorro, prestaciones de salud, concepto de medicina social y el

concepto de enfermo como sujeto integral y finalmente por haber levantado la

dignidad del pueblo”8

Esta forma de auto-organización en salud, que a principios de siglo contaba con cerca de 100.000

asociados9, es sólo una parte del gran movimiento político y social de la época, que incluía organizaciones

sindicales, partidos políticos, entre muchos otros esfuerzos por enfrentar las precarias condiciones de vida

de la mayoría de la población. En este contexto de incertidumbre y miedo a la revolución −por parte de la

élite− el Estado, los médicos y los militares fueron capaces de articular y articularse, para configurar lo

que hoy podemos comprender como la estrategia biopolítica de la medicina socializada10, cuyo objetivo

era fortalecer y crear el “capital humano” que permitiese viabilizar el proyecto de Estado capitalista en

desarrollo.

En este contexto de resignificación del rol del Estado, se produce uno de los hitos históricos mejor

conocidos de la historia de la salud pública chilena y que da cuenta de tal reordenación de las acciones

sanitarias: la creación en 1924 del Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social y del Seguro Obrero

Obligatorio (Ley 4.054), destinado a cubrir los riesgos de enfermedad invalidez, vejez y muerte. Esta caja

se constituyó en base a la unión de las sociedades de socorros mutuos y otras iniciativas dispersas del

Estado y, al contrario de lo que se pudiera pensar, fue resistido por las organizaciones de trabajadores, en

cuanto perdían un espacio de decisión y también de desarrollo de un proyecto político sanitario propio.

De alguna forma el impulso de este nuevo Estado asistencial por crear el cuerpo social y “capital humano”

que el proyecto de nación requería, y por tanto de incluir a la mayor parte de la población en él, deja

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huella en lo que se refiere al carácter democratizador de la política social, dejándolos dentro del proyecto

de nación, pero fuera de las decisiones.

Este hito histórico, en conjunto con la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS) en 1952, constituyen

los pilares fundamentales y expresión objetivable del nuevo rol adoptado por el conjunto de la sociedad

civil y política −el Estado Asistencial− produciéndose un significativo avance, en el sentido de los derechos

sociales, para el pueblo de Chile. El SNS integró diversas organizaciones que se ocupaban de temas de

salud en la época , entre ellas; la Dirección General de Beneficencia y Asistencia Social; la sección técnica

de Higiene y Seguridad Industrial de la Dirección General del Trabajo; el Servicio Médico de la Caja del

Seguro Obrero Obligatorio; el Servicio Nacional de Salubridad; la Dirección General de Protección de la

Infancia y a la Adolescencia; los Servicio Médicos de las municipalidades; el Instituto Bacteriológico, entre

otros.

Durante el proceso de materialización de este nuevo servicio de salud, al igual que en el caso del seguro

obrero, parte central del debate y discusión política se articuló entre quienes pugnaban por la

segmentación y los que promovían la universalización de beneficios iguales para toda la población. Por

una parte, la cobertura del seguro obrero apuntaba a la clase obrera, en la economía formal, excluyendo

por lo tanto a empleados, empresarios e independientes; por otra, el SNS, que se imaginó primariamente

en un sentido universal, terminó unificando a diversos organismos que prestaban servicios de salud, pero

finalmente excluyendo a las capas medias de la sociedad, quienes tenían para sí un proyecto alternativo,

proyecto que sería promovido por los actores del Colegio Médico de la época. Este proyecto alternativo

se iría paulatinamente objetivando en lo que se conocería como el Servicio Médico Nacional de Empleados

(SERMENA), creado en 1942 para unificar la cobertura preventiva para el sector de empleados públicos y

particulares, ampliándose en 1968 a las prestaciones curativas, permitiendo el uso del aparataje público

de salud para la acción liberal de la profesión médica.

De esta forma, y bajo el discutible fundamento de la escasez de recursos, se introducen los elementos

suficientes para producir uno de los mayores quiebres y factor de contradicción interna de la política

social chilena en salud, en cuanto a su capacidad creadora de un cuerpo social cada vez más sano, pero

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con desigualdades crecientes en el proceso de atención de salud, marcando claras distinciones entre

obreros y empleados.

En cuanto al sentido democratizador de la política social en ese momento histórico, el SNS contemplaba

la creación del Consejo Nacional de Salud, el cual era integrado por representantes del Colegio Médico,

Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, senadores, diputados, delegados de obreros y

patronales, el superintendente de seguridad social, además de las autoridades sectoriales, teniendo, al

menos en el papel, funciones de coadministración del servicio. Pero el real camino de profundización de

la democratización de la política social, parte con la priorización programática de la participación en los

gobiernos de Eduardo Frei Montalva, primero, y de Salvador Allende Gossens, después. Su apogeo se

produjo en septiembre de 1971, con la creación de los consejos locales de salud de cada establecimiento

y de cada área de salud, además de los consejos paritarios, con representación equitativa entre

trabajadores sanitarios y representantes de la población, todo esto avalado por los actores clave de la

medicina social y comunitaria.

Como ya es tristemente conocido, este proceso de ampliación de la política social y el rol descrito del

Estado, en relación al aseguramiento de libertades, derechos, democracia e inclusión, se vio

violentamente truncado por la dictadura militar y su proyecto político social, que no tardaría en

configurase bajo la lógica del Estado subsidiario y neoliberal. En este orden de las cosas, será la lógica de

la privatización de la atención y de los riesgos, la que comenzará a penetrar todos los espacios de la política

social, en un ambiente proclive a las soluciones de mercado, que reforzarán el paradigma de la seguridad

como un asunto individual11.

Así, en 1979 se reestructuró el sector estatal de salud. Se reorganizó el Ministerio de Salud y sus

instituciones relacionadas, y se creó el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) que rige actualmente

(DL 2.763/1979). Entre 1981 y 1986 se adoptaron iniciativas legales para la creación de las Instituciones

de Salud Previsional (ISAPRE) y se concretó el traspaso de la administración de la mayoría de los

establecimientos de nivel primario a las municipalidades. La novedad impuesta por la dictadura

corresponde, además de la fragmentación del sistema, a la posibilidad de administración privada y con

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fines de lucro de los recursos de la seguridad social, llámense cotizaciones obligatorias. Esto tendrá un

efecto dinamizador del mercado de la salud, por la cantidad de recursos que se mueven al mundo privado

de aseguramiento y atención, además de una individualización progresiva del financiamiento y por tanto

una ruptura del principio de solidaridad - básico de la seguridad social - relegándolo al sector de la

población con los mayores riesgos y los menores recursos.

Por otra parte, la dictadura y su violencia quebraron los espacios y formas de democratización

institucional en salud que habían sido logradas hasta esa fecha, lo que sumado a las drásticas restricciones

presupuestarias12, determinaron una asfixia progresiva del red pública de atención e impulsaron

nuevamente la emergencia de iniciativas colectivas y solidarias de protección de la salud, de base

comunitaria, las cuales estuvieron apoyadas esta vez, principalmente por organizaciones eclesiásticas y

profesionales de diversa índole.

El cambio sustancial ocurrido durante el período de transición a la democracia, dice relación con la

cantidad de recursos que se le suministra al sector público de salud, que se encontraba en una situación

de estrangulación económica, y a una mayor regulación del sector privado de salud, pero que al mismo

tiempo lo legitima como actor del sistema. Posteriormente se suma el enfoque de derechos, reflejado en

la reforma de salud y en el régimen general de garantías, que introduce derechos universales de calidad

oportunidad y protección financiera en un subgrupo de problemas de salud, priorizados por actores

técnico-sociales.

En términos programáticos el énfasis ha estado en los cambios epidemiológicos y poblacionales, el

fortalecimiento de la atención primaria de salud, el aseguramiento de la calidad de las atenciones y la

coordinación de la red, así como en la transformación de la gestión hospitalaria, con una serie de

iniciativas en este sentido. Por otra parte, ha habido un esfuerzo de articulación de espacios de

participación en los consejos de desarrollo local, consejos consultivos y algunas experiencias particulares

de presupuestos participativos, sin que estos esfuerzos hayan tenido una evaluación sistemática de sus

resultados en la democratización del sector, o demostrado un impacto sustantivo en las decisiones de

salud.

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De esta forma, la institucionalidad de la política social en salud se ha mantenido en la lógica de la

subsidiaridad, de la segregación del proceso de atención y por tanto de la desigualdad en los recursos y

resultados sanitarios. Por otro lado, esta institucionalidad no se ha quebrado en lo sustancial, con la

exclusión relativa del pueblo en el diseño, gestión y evaluación de las políticas y programas sectoriales.

Conclusiones

Hoy nuestro sistema de salud se debate en la dualidad de su raíz profunda en los principios de la seguridad

social y, por otro lado, el avance de la industria y mercado de la salud que absorbe una gran cantidad de

recursos sanitarios que se destinan a un pequeño porcentaje de la población más acomodada. Esta

estructuración responde, en principio, a tres patrones que estructuran su configuración histórica:

1. Desde mediados del siglo XX, el Estado asumió un rol asistencial, que permitió la construcción de

un aparto estatal de redes de servicios de salud, que aún se sostiene en su alta cobertura y su alta

capacidad para responder a las necesidades vitales y urgentes del cuerpo social, pero dirigido

principalmente a las clases populares y trabajadora de la sociedad chilena.

2. La política social en salud ha reorganizado la desigualdad social, en torno a la segregación en el

proceso de atención de salud, diferenciando en base a las posibilidades de elección y los espacios

de atención, entre clases trabajadoras y los estratos medios de la sociedad. En la pugna de la

universalización y la segmentación, termina predominando siempre esta última y el fenómeno

social que lo acompaña. Por otro lado, es a partir de este aspecto estructurante de la política social

chilena, que en los últimos treinta años y en el contexto de un Estado subsidiario, se ha propiciado

el crecimiento del mercado de la salud, no sólo en tamaño propio, sino también en penetración

de su institucionalidad al interior de los recursos y actores del sector estatal y público de salud.

3. La dimensión democratizadora de la política social se activa en la medida que la movilización social

y política general del pueblo de Chile, se pone en acción. El Estado y la élite tienden a la exclusión

relativa de las clases trabajadoras y populares de las decisiones de la política social, ya sea través

de la vía institucional o la violencia en la peor de sus formas.

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A partir de lo expuesto, los desafíos actuales de la política social en salud chilena parecen ser

conceptualmente los mismos que hace sesenta años atrás:

1. Ser capaz de responder a las necesidades de salud del colectivo, con un perfil epidemiológico

completamente distinto, determinado a su vez por las estructuras profundas de la sociedad

chilena, que en base a fenómenos de discriminación −étnica, de género y de clase− produce

resultados desiguales e inequitativos en salud. Para enfrentar tal situación desde el sector salud,

será necesario recobrar el sentido profundo de la política social en salud y financiar solidaria y

suficientemente el aparato público de salud, un aparato de redes de servicios de salud integrados

en un único y fortalecido sistema público de salud, que sea capaz de responder oportuna y

suficientemente a las necesidades de salud de la población.

2. Ser factor de construcción de igualdad entre los chilenos para avanzar en la superación del proceso

de segregación que hoy caracteriza la atención de salud, interrumpiendo la reorganización de la

desigualdad que se esconde bajo la forma de la libertad de elegir y que más bien responde a un

fortalecimiento de la jerarquización de la sociedad chilena, por la vía de la distinción.

3. Ser un espacio de construcción de democracia, a través del fortalecimiento de los espacios

participativos, la construcción de los faltantes, y el desarrollo de una cultura participativa, que

permita la apropiación colectiva de los temas de salud, así como las decisiones y las

responsabilidades que involucra.

La política social es la ampliación del Estado, es la forma no revolucionaria de inclusión a un proyecto

común, el cual hasta hoy no parece ser tan compartido, y parece requerir de un nuevo espacio de diálogo

y deliberación en torno a su sentido y futuro. De ahí que la democratización de la política social –salud en

particular– no es sólo un imperativo ético en la construcción del país nuevo que anhelamos, sino también

parte sustancial de la base de garantía de la cohesión social de nuestro país.

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Autores

Alvaro Lefio

Juan Vielmas

Referencias

1 WHO. World Health Report: health systems improving performance. Geneva: WHO; 2000.

2 Cunill, N. Balance de la participación ciudadana en las políticas sociales. Propuesta de un marco analítico. En Participación

ciudadana y políticas sociales en el ámbito local. México DF: UNAM, Instituto de Investigaciones sociales, Consejo Mexicano de

Ciencias Sociales, Instituto Nacional de Desarrollo Social, 2004, p. 57-75.

3 Illanes, M. Política social y modelos de desarrollo: puntos de saturación histórica. Chile, 1924-2003. Dimensión histórica de

Chile. 2004; (19): 149-204.

4 Sulbrandt, J. Gerencia social y construcción de ciudadanía. In trabajo presentado al V Congreso Internacional del CLAD sobre

la Reforma del Estado y de la Administración Pública,2000 Santo Domingo.

5 Faria, C. Democracia deliberativa: Habermas, Cohen e Bohman. Lua Nova 2000; 49: 47-68.

6 Foucault, M. Historia de la sexualidad (Vol. 1). La voluntad del saber. Editorial Siglo Veintiuno, 1977, Ciudad de México.

7 Sanchez, S. Algunas ideas fundantes en el sistema de salud chileno. Rev Chil Salud Pública 2013; 17 (3): 224-233.

8 Illanes, M. A. En el nombre del pueblo, del estado y de la ciencia»: historia social de la salud pública Chile 1880/1973 : hacia

una historia social del siglo XX. Colectivo de Atención Primaria, 1993, Santiago de Chile.

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9 Loyola V, Vergara M, y Miranda E. Evolución histórica del sistema de salud. La salud en Chile: Evolución y Perspectivas, 1994.

10 Foucault, M. Historia de la medicalización. Educ Med Salud1977; 11(1): 3-25.

11 Labra, M. La reinvención neoliberal de la inequidad en Chile. El caso de la salud Neoliberal. Cad. Saúde Pública 2002; 18

(4): 1041-1052.

12 Scholnick M y Bonefoi J. Una propuesta de tipología de las políticas sociales en Chile. UNICEF, 1994, Santiago de Chile.