LOS 101 DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

que un médico no puede dejar de conocer

RicaRdo GaRcía MónacoProfesor Titular, Universidad de Buenos Aires

Jefe de Servicio del Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Italiano de Buenos Aires

albeRto cRistian seehausProfesor Regular Adjunto, Universidad de Buenos Aires

Médico de Planta del Servicio de Diagnóstico por Imágenes, Hospital Italiano de Buenos Aires.

(Editores)

2ª EDICIÓN

índice

Prólogo .................................................................................................................. XI1. Atelectasia ......................................................................................................... 122. Bronquiectasias ................................................................................................. 143. Neumonía .......................................................................................................... 164. Enfisema ............................................................................................................ 185. Reacción pulmonar por drogas ......................................................................... 206. Sarcoidosis ........................................................................................................ 227. Fibrosis pulmonar .............................................................................................. 248. Nódulo pulmonar solitario ................................................................................. 269. Cáncer de pulmón ............................................................................................. 2810. Metástasis pulmonares .................................................................................... 3011. Derrame pleural ............................................................................................... 3212. Neumotórax .................................................................................................... 3413. Edema pulmonar cardiogénico ........................................................................ 3614. Tromboembolismo pulmonar agudo ................................................................ 3815. Disección aórtica ............................................................................................. 4016. Infarto de miocardio ........................................................................................ 4217. Masas mediastinales ....................................................................................... 4418. Hernia diafragmática ........................................................................................ 4619. Apendicitis....................................................................................................... 4820. Enfermedad diverticular del colon .................................................................... 5021. Obstrucción intestinal ...................................................................................... 5222. Colitis ulcerosa ................................................................................................ 5423. Enfermedad de Crohn ...................................................................................... 5624. Cáncer de esófago ........................................................................................... 5825. Cáncer gástrico ................................................................................................ 6026. Cáncer colorrectal ............................................................................................ 6227. Isquemia mesentérica ...................................................................................... 6428. Hemorragia digestiva baja ............................................................................... 6629. Hiperplasia nodular focal ................................................................................. 6830. Hemangioma hepático ..................................................................................... 7031. Hepatocarcinoma ............................................................................................. 7232. Metástasis hepáticas ........................................................................................ 7433. Colecistitis aguda ............................................................................................ 7634. Colangiocarcinoma .......................................................................................... 7835. Pancreatitis aguda ........................................................................................... 8036. Adenocarcinoma de páncreas .......................................................................... 8237. Insulinoma ...................................................................................................... 8438. Nódulos suprarrenales incidentales .................................................................. 8639. Tumor carcinoide ............................................................................................. 8840. Adenoma de hipófisis ...................................................................................... 9041. Oftalmopatía tiroidea ....................................................................................... 9242. Tumores de tiroides ......................................................................................... 9443. Hemorragia subaracnoidea y aneurismas ......................................................... 9644. Hidrocefalia ..................................................................................................... 9845. Hemorragia cerebral no traumática .................................................................. 100

46. Accidente cerebrovascular ............................................................................... 10247. Traumatismo encefalocraneano ....................................................................... 10448. Encefalitis herpética ......................................................................................... 10649. Esclerosis múltiple ........................................................................................... 10850. Epilepsia .......................................................................................................... 11051. Neurinoma del viii par ...................................................................................... 11252. Meningioma ..................................................................................................... 11453. Gliomas ........................................................................................................... 11654. Metástasis encefálicas ...................................................................................... 11855. Rinosinusopatía ............................................................................................... 12056. Colesteatoma adquirido ................................................................................... 12257. Enfermedades de las glándulas salivales .......................................................... 12458. Carcinoma escamoso de cavum ....................................................................... 12659. Cáncer de laringe ............................................................................................. 12860. Mieloma ........................................................................................................... 13061. Artritis reumatoide .......................................................................................... 13262. Osteomielitis ................................................................................................... 13463. Metástasis óseas .............................................................................................. 13664. Osteoartrosis del raquis ................................................................................... 13865. Osteoartrosis de cadera ................................................................................... 14066. Osteoartrosis de rodilla ................................................................................... 14267. Fractura de radio ............................................................................................. 14468. Fractura de cadera .......................................................................................... 14669. Fractura vertebral ........................................................................................... 14870. Hernia de disco ............................................................................................... 15071. Lesiones ligamentarias de la rodilla ................................................................ 15272. Incompetencia cervical ..................................................................................... 15473. Embarazo ectópico .......................................................................................... 15674. Acretismo placentario ...................................................................................... 15875. Enfermedad trofoblástica gestacional ............................................................... 16076. Malformaciones uterinas .................................................................................. 16277. Miomas uterinos .............................................................................................. 16478. Endometriosis .................................................................................................. 16679. Cáncer de mama .............................................................................................. 16880. Cáncer de cuello uterino .................................................................................. 17081. Varicocele masculino y síndrome de congestión pelviana en la mujer ............... 17282. Vejiga de paredes gruesas .............................................................................. 17483. Enfermedad renal poliquística .......................................................................... 17684. Quistes renales ............................................................................................... 17885. Infecciones renales ......................................................................................... 18086. Urolitiasis ........................................................................................................ 18287. Masas renales sólidas ...................................................................................... 18488. Traumatismo renal ........................................................................................... 18689. Infarto renal ..................................................................................................... 18890. Escroto agudo .................................................................................................. 19091. Tumores testiculares ....................................................................................... 19292. Carcinoma de próstata ..................................................................................... 19493. Fibrosis retroperitoneal .................................................................................... 19694. Tumores primarios del retroperitoneo ............................................................. 19895. Estenosis de arterias renales ............................................................................ 20096. Malformaciones vasculares ............................................................................. 20297. Reflujo vesicoureteral ...................................................................................... 20498. Secuestro pulmonar ........................................................................................ 20699. Aspiración e ingestión de cuerpos extraños .................................................... 208100. Invaginación intestinal .................................................................................. 210101. Estenosis hipertrófica del píloro .................................................................... 212

Todos los autores pertenecen al Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Buenos Aires:

Cristina Hilda BesadaNeuroimágenes

Mariana Castro BarbaPatología mamaria

Carolina ChacónGinecología

Fernanda DovasioEcografía

Tamara KreindelPediatría

Mariana Kucharczyk Hígado, páncreas y vía biliar

Ezequiel Levy YeyatiTomografía computarizada multidetector

Jorge OcantosUroimágenes

Lisandro PaganiniPET-TC

Marcelo PietraniResonancia magnética

Alejandro Rasumoff Patología musculoesquelética

Alberto C. SeehausCuerpo

Juan Carlos SpinaHígado, páncreas y vía biliar

Marina UllaTomografía computarizada multidetector

Osvaldo Velán Intervencionismo

Adriana WojakoswkiMaterno fetal

autoRes

(por especialidad)

IX

XI

PRóloGo

La propuesta de delhospital ediciones de escribir este libro surge como consecuencia de la creciente oferta de nuevas tecnologías de diagnóstico por imágenes que impactan en la práctica clínica del médico generalista. Cada vez más el diagnóstico, la planificación terapéutica y el control evoluti vo de las enfermedades se realizan mediante los distintos métodos por imágenes. El desarrollo de estos se en cuentra vinculado con numerosas disciplinas que abarcan desde el campo de la computación hasta aspectos referentes a la biología y la química. Gracias a esta fuerza conjunta hoy es posible contar con equipos dotados de mayor rapidez, resolución anatómica y de nuevas técnicas para el estudio de las distintas lesiones que se expresan a través de alteraciones morfológicas y en las fun-ciones molecu lares. Es por este motivo que las imágenes han adquirido gran importancia a la hora de establecer un diagnóstico preciso y temprano de la enfermedad.

El título de Los 101 diagnósticos por imágenes que un médico no puede dejar de co-nocer denota el objetivo de esta obra, que es presentar en forma didáctica el papel de las imágenes en el manejo de las situaciones clínicas más comunes. En el libro se describen las patologías más frecuentes y se las ilustra con figuras de alta calidad de los diferentes métodos por imágenes recomendables para cada caso. Asimismo, se detallan los algoritmos de estudio, las indicaciones y las limitaciones de cada método por imágenes, fundamental a la hora de decidir cuál de estos puede resultar de mayor utilidad para cada paciente.

Cuando nos planteamos el alcance de esta obra, nos propusimos que fuera suficien-temente extenso pero sin perder de vista la idea de un libro práctico y de consulta diaria. Su lenguaje sencillo y los esquemas disponibles son de utilidad tanto para el estudiante de medicina avanzado y los médicos en formación, como también para los médicos gene-ralistas que quieren estar al día respecto de los avances tecnológicos en Imágenes.

Los capítulos han sido elaborados por médicos radiólogos con un amplio conocimien-to en las diversas subespecialidades del diagnóstico por imágenes. El formato adoptado permite una rápida visión de cómo abordar, desde las imágenes y el cuadro clínico, las patologías más prevalentes en las diferentes ramas de la medicina.

Creemos, además, que al ser un libro fácil de transportar y de ágil lectura, podrá ayudar a los médicos de guardia a abordar en forma sencilla una importante variedad de patologías que se presenten en su práctica diaria. Es nuestra intención que sirva como orientación para decidir cuál de las herramientas diagnósticas disponibles es la de mayor utilidad para arribar en forma rápida y precisa al diagnóstico y de tal modo poder tomar decisiones oportunas.

Queremos por último expresar que este libro no hubiera podido llevarse a cabo sin la ayuda invalorable de la editorial del Hospital Italiano y del Departamento de Docencia e Investigación, cuyos integrantes continuamente bregan por difundir el conocimiento médico en pos de una mejor calidad en la atención de los pacientes.

Ricardo García Mónaco y Alberto Cristian Seehaus

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1. atelectasia

Definición: Es la pérdida total o parcial de volumen pulmonar de diversas etiologías. Las causas pueden ser obstructivas (tumor bronquial), pasivas (derrame pleural), cicatrizales (tuberculosis) y adhesivas (síndrome de distrés respiratorio del adulto, disminución de surfactante). El diagnóstico se realiza habitualmente con la Rx de tórax; la TC permite establecer la causa.

Presentación clínica: Disnea, tos, fiebre (por infección sobreagregada).

Diagnósticos Diferenciales: u Neumonía (opacidad pulmonar sin pérdida de volumen pulmonar).u Tromboembolismo pulmonar (opacidad pulmonar periférica).u Cáncer de pulmón (una atelectasia redonda puede simular un cáncer de pulmón).

Diagnóstico Por imágenes

Rx de tórax frente y perfil Es frecuentemente el método diagnóstico. Hallazgos:u Opacidad pulmonar, lobar o segmentaria.u Desplazamiento cisural.u Elevación del hemidiafragma.u Retracción costal.u Desplazamiento mediastinal homolateral.u Signo de la “S itálica” de Golden: atelectasia vinculada con proceso tumoral pulmonar.

TC de tórax Permite identificar la causa de la atelectasia, por ejemplo una lesión endobronquial. Ha-llazgos:u Área con aumento en la atenuación segmentaria, subsegmentaria o comprometiendo a

todo un hemitórax.u Pérdida de volumen pulmonar.u Desplazamiento cisural.u Desplazamiento mediastinal hacia el mismo lado.u Otras lesiones asociadas: lesión endobronquial, masa hiliar, proceso retráctil, etcétera.

BibliografíaGupta P. The Golden S Sign. Radiology 2004;233(3):790-91.Iochum S, Ludig T, Walter F, et al. Imaging of diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? RadioGraphics 2002;22:S103-

16.

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Rx de tórax: atelectasia del lóbulo superior izquierdo por obstrucción bronquial (flecha).

TC de tórax: atelectasia redonda a nivel del ló-bulo inferior izquierdo: masa en contacto con la pleura, que se encuentra engrosada. Véase la incurvación de los vasos y bronquios veci-nos (signo de la cola de cometa) (flecha).

TC de tórax. A) Ventana pulmonar: atelectasia del lóbulo superior izquierdo. B) Ventana mediastinal en el mismo paciente: lesión obstructiva tumoral en bronquio del lóbulo superior causante de la atelectasia (flecha).

TC de tórax: atelectasia segmentaria del lóbulo supe-rior izquierdo. Nótese la formación nodular tumoral causante de la atelectasia que provoca expansión ci-sural (flecha).

Atelectasia del lóbulo superior derecho por obstrucción bronquial por TBC. Véase el bronquio fuente para el lóbulo superior el cual se encuentra calcifica-do. Derrame pleural tabicado asociado (flechas).

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2. bRonquiectasias

Definición: Dilatación bronquial irreversible vinculada a la secuela de proceso infeccioso (TBC, bacterias, virus u hongos), inflamatorio, congénito (síndrome de Mounier-Kuhn, síndrome de Kartagener) o tumoral. En procesos neumónicos puede existir dilatación bronquial que suele normalizarse una vez resuelto el cuadro infeccioso. En las personas que viven en la altitud puede existir normalmente leve dilatación bronquial secundaria a la hipoxia.

Presentación clínica: Tos, disnea, esputo mucopurulento, infecciones recurrentes, he-mop tisis en algunos casos masiva.

Diagnósticos Diferenciales: u Atelectasia.u Neumonía.u Bronquitis crónica.

Diagnóstico Por imágenes

Rx de tórax frente y perfilPuede ser normal u observarse engrosamiento intersticial u opacidades lineales en “vías

de tren” siguiendo el trayecto de los bronquios.

TC con cortes de alta resolución Es el método de elección. Hallazgos:u Dilatación bronquial con pérdida de la relación (1:1) bronquio-arteria.u Imagen en “anillo de sello” debido a la dilatación bronquial.u Engrosamiento de la pared de los bronquios.u Dilatación bronquial con secreciones en su interior.u Imagen en “árbol en brotes” (por secreciones en bronquiolos terminales y respiratorios).u Cortes en espiración pueden mostrar atrapamiento aéreo con patrón en “mosaico”.

BibliografíaBruzzi JF, Rémy-Jardin M, Delhaye D, et al. Multi–detector row CT of hemoptysis. RadioGraphics 2006;26(1):3-22.Hartman TE, Primack SL, Lee KS, et al. CT of bronchial and bronchiolar diseases. RadioGraphics 1994;14(5):991-1003.

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TC de tórax: A) corte axial, B) corte coronal: paciente con aspergilosis broncopulmonar alérgica. Bronquiec-tasia en el lóbulo superior derecho con impacto mucoso. Nótese la imagen característica en “dedo de guante” (flechas).

TC de tórax: A) Bronquiectasia a nivel del lóbulo superior izquierdo. Nótese la pérdida de relación arte-ria-bronquio (flecha). B) En el mismo paciente puede observarse otra bronquiectasia con secreciones en su interior provocando imagen con patrón en “árbol en brotes” (flecha).

TC de tórax plano coronal: paciente con antecedentes de TBC; se aprecian múlti-ples bronquiectasias saculares.

TC de tórax plano axial: múltiples bronquiectasias con se-creciones y focos de consolidación peribronquial (flechas).

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3. neuMonía

Definición: Ocupación alveolar por exudado de tipo inflamatorio-infeccioso.

Presentación clínica: Fiebre, tos, disnea.

Diagnósticos Diferenciales: u Edema pulmonar (cardiomegalia, signos de hipertensión venosa pulmonar).u Hemorragia pulmonar (en pacientes generalmente con anemia y hemoptisis).u Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP). u Neumonía eosinofílica (generalmente con consolidación pulmonar periférica en lóbulos

superiores). u Infarto pulmonar.u Atelectasia (signo de pérdida de volumen, desplazamiento cisural)u Neumonitis por hi per sensibilidad (historia de exposición a antígenos).

Diagnóstico por imágenes

Rx de tórax frente y perfil Estudio con alta sensibilidad que muestra las lesiones pulmonares y sus complicaciones. u Hallazgos: Opacidad lobar o segmentaria con “broncograma aéreo”u Complicaciones: Derrame pleural, empiema, absceso pulmonar, fístula bronco pleural.En los pacientes inmunocomprometidos los hallazgos pueden ser dudosos y las imágenes muy tenues, por lo que puede ser necesario realizar una TC para una mejor caracterización de las lesiones.

TC de tórax Es útil en lesiones complejas, para el seguimiento de complicaciones (diferenciar absce-sos de empiema), en pacientes inmunocomprometidos con RX normales y en neumonías de lenta resolución. En pacientes con neumonías recurrentes considerar la posibilidad de carcinoma broncogénico, bronquiectasias, proteinosis alveolar, secuestro pulmonar, síndrome del lóbulo medio.

BibliografíaKim EA, Lee KS, Primack SL, et al. Viral pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings. RadioGraphics

2002;22:S137-49.Wittram C, Mark EJ, McLoud TC. CT-histologic correlation of the ATS/ERS 2002 classification of idiopathic interstitial

pneumonias. RadioGraphics 2003;23(5):1057-71.

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TC plano coronal. A) Ventana pulmonar y B) ventana mediastinal: neumonía lipoidea. Áreas con contenido de baja densidad en el foco neumónico vinculado al depósito graso (flecha).

TC corte axial: focos neumónicos que pre-dominan en el lóbulo inferior derecho con broncograma aéreo en su interior.

TC: bronquiolitis obliterante con neumonía or-ganizada (BOOP) que simula neumonía. Nótese la clásica distribución peribronquial y bilateral acompañada de broncograma aéreo (flechas).

TC A) corte axial y B) corte coronal: neumonía que compromete dos lóbulos pulmonares. Focos neumónicos en el lóbulo superior e inferior del pulmón derecho. Se evidencian áreas con broncograma aéreo y compro-miso de ambos lóbulos, mejor observado en el registro coronal (flechas).

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4. enfiseMa

Definición: Aumento del espacio aéreo distal a los bronquiolos terminales con destruc-ción de las paredes alveolares sin signos de fibrosis. Tipos: centrolobulillar (compromiso de bronquiolos respiratorios; frecuente en tabaquistas, en lóbulos superiores), panlobu-lillar (en lóbulos inferiores; pacientes seniles y con déficit de alfa-1 antitripsina), parasep-tal (localización subpleural, se asocia a neumotórax espontáneo), cicatrizal (asociado a fibrosis).

Presentación clínica: Disnea, dolor torácico agudo (neumotórax asociado a enfisema paraseptal), signos de obstrucción pulmonar por aumento del volumen residual.

Diagnósticos Diferenciales: u Asma (hiperinsuflación sin destrucción pulmonar). u Bronquiolitis.u Procesos bronquiales crónicos. u Panalización pulmonar (pacientes con fibrosis pulmonar).u Neumatocele.

Diagnóstico Por imágenes

Rx de tórax frente y perfil Suele ser el primer método de estudio de un paciente con sospecha de enfisema. Tiene baja sensibilidad para el diagnóstico en los estadios tempranos de la enfermedad y también para caracterizar el tipo. Se pueden observar:u Hiperinsuflación.u Aplanamiento de ambos diafragmas.u Aumento del espacio retroesternal y retrocardíaco.u Hipoatenuación pulmonar.

TC de tórax con cortes de alta resolución Es el método más sensible y específico para el diagnóstico y caracterización del enfisema pulmonar. Hallazgos:u Zonas con disminución de la atenuación pulmonar de varios milímetros a centímetros

de diámetro sin pared visible.u Disminución de la vascularización pulmonar en las aéreas de enfisema (por vasocons-

tricción refleja).u Hiperinsuflación pulmonar.

BibliografíaBeigelman-Aubry C, Hill C, Guibal A, Savatovsky J, Grenier P. Multi–detector row CT and postprocessing techniques in

the assessment of diffuse lung disease. RadioGraphics 2005;25(6):1639-52.Teel GS, Engeler CE, Tashijian JH, et al. Imaging of small airways disease. RadioGraphics 1996;16(1):27-41.

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TC de tórax con técnicas de reproceso de mínima intensidad de proyección (MinIP): pueden apreciarse con claridad las áreas de enfisema distribuidas en forma difusa en ambos campos pulmonares (A y B).

A) Rx de tórax: aplanamiento de ambos diafragmas con disminución de la atenuación pulmonar, particu-larmente en ambas bases pulmonares. B) TC de tórax del mismo paciente: se aprecia con mayor claridad el componente enfisematoso de tipo panlobulillar en ambos lóbulos inferiores (flechas).

TC de tórax en paciente con enfisema: nótese el sector con disminución de la atenuación en el lóbulo inferior derecho acompañado por signos de vasoconstricción refleja (reducción del cali-bre de los vasos) por hipoxia alveolar (flecha).

Enfisema localizado en el lóbulo superior izquierdo. Nótese la clara diferencia de la densidad pulmonar con el resto del pulmón normal (flecha).

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5. Reacción PulMonaR PoR dRoGas

Definición: Es el compromiso del pulmón por el efecto del consumo de diversas sustan-cias, ya sean fármacos o drogas ilícitas. Presentación clínica: El tiempo de aparición de los síntomas es variable, desde inmedia-tamente después del inicio del consumo hasta años más tarde. Los síntomas son inespe-cíficos: disnea, tos, fiebre, eosinofilia.

Diagnósticos Diferenciales: u Edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico.u Neumonía.u Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP).u Neumonía intersiticial usual (UIP).

Diagnóstico Por imágenes

Rx de tórax frente y perfil Los hallazgos son inespecíficos: u Engrosamiento intersticial.u Consolidación pulmonar central o periférica.u Nódulos.u Cavitación (vasculitis).u Neumotórax (cocaína, nitrosureas).u Neumomediastino (cocaína).

TC de tórax con cortes de alta resolución Tiene mayor sensibilidad y especificidad. Hallazgos:u Áreas con aumento en la atenuación en “vidrio esmerilado” (DAD) o consolidación pul-

monar por uso de bleomicina, metotrexato.u Nódulos múltiples por uso de bleomicina (diagnóstico diferencial con metástasis).u Engrosamiento intersticial (amiodarona).u Depósitos en pulmones o en hígado de sustancias que causan sectores con aumento

de la densidad (amiodarona, por el contenido de yodo).u Opacidades pulmonares de baja densidad (neumonía lipoidea).u Nódulos calcificados (hipervitaminosis por vitamina D).

BibliografíaGotway MB, Marder SR, Hanks DK, et al. Thoracic complications of illicit drug use: an organ system approach. Radio-

Graphics 2002;22:S119-35.Rossi SE, Erasmus J, McAdams HP, et al. Pulmonary drug toxicity: radiologic and pathologic manifestations. Radio-

Graphics 2000;20 (5):1245-59.

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Paciente tratado con metotrexato. TC de tórax, A) y B) plano coronal: focos de consolidación particularmente en el lóbulo superior derecho simulando una neumonía (flechas).

Paciente tratado crónicamente con amiodarona. A) TC de tórax, ventana pulmonar: lesiones bilaterales en “vidrio esmerilado” en ambos lóbulos inferiores (flechas). B) TC de abdomen: aumento de la densidad del hígado vinculado con el depósito de yodo (flecha).

Paciente tratado con bleomicina. TC de tórax, A) plano axial y B) coronal: lesiones nodulares periféricas en contacto con la pleura (flechas).