IV Congreso Venezolano de Tisiologia y lNeumonologia Valencia- Estado Carabobo 8--12 Dcbre. 1959.

LOCALIZACION A N O - R E C T A L DE LA PARACOCCIDIOI- D O M I C O S I S 1)

por

H]~CTOR GARCiA CARDENAS 2)

(con 10 figs.)

Las localizaciones Ano-rectales de la Blastomicosis Sur Ameri- cana son bastante raras, y por la misma rareza de tales localiza- ciones, el material sobre el cual hemos basado nuestro trabajo es reducido, pues se limita:

1. a la revisi6n de la l i teratura extranjera que aporta 9 casos; 2. a la revisi6n de la l i teratura nacional; y 3. a u n caso estudiado pot nosotros y que expondremos en breve. Para mantener unidad en la exposici6n, nos ha parecido conve-

niente hacer previamente un planteamiento panor~mico, aunque sucinto de los puntos fundamentales de la Paracoccidioidomicosis en general, para luego concretarnos mejor alas lesiones Ano-rectales.

Excepto los casos descritos en Costa Rica y en M6xico, la Para- coccidioidomicosis se encuentra difundida en los palses del Continen- te Sur Americano, especialmente en Brasil. En Venezuela se tiene referencia de ella, desde 1937 cuando O'DALY (1) hace una comu- nicaci6n sobre 3 casos encontrados entre 1.000 autopsias del Servi- cio de Anatomia Patol6gica del Hospital Vargas de Caracas. Desde entonces la l i teratura nacional se enriquece con trabajos y publica- ciones diversas.

Conocemos las caracteristicas del Paracoccidioides brasiliensis en su estado parasitario, es decir, cuando se ha instalado en el organis- mode l hombre. Se lo encuentra y se lo aisla de las lesiones humanas blastomic6ticas. Se obtienen cultivos con material de lesiones y de pus ganglionar. Tambi6n cuando es inoculado material humano in- fectado, en animales de experimentaci6n (cobayos), se determinan lesiones paracoccidioidicas. Pero no se conoce su fase saprofitica porque no se ha logrado aislarlo de la naturaleza. Es decir, que sem- brando en medios apropiados para este bongo, material tornado del

x) Trabajo realizado on el Servicio de Gastroenterologia del Sanatorio , ,Padre Cabre- ra" de los Teqnes.

~) Gastroenter61ogo de los Sanatorios ,,Sirn6n Bolivar y ,,Andrds Herrera Vegas" de Caracas, y , ,Padre Cabrera" de los Teques. Gastroenter61ogo de la Cllniea ,,Luis Razet t i ' de Caracas.

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suelo, de gramineas, maderas y otros fragmentos vegetales donde se cree que vive el P. brasiliemis, no se ha logrado hallarlo en dichos cultivos. En cambio, sembrando material que contenga P. bra- siliensis, en substratum de tierra hflmeda y de vegetales, en estos medios se ha logrado que prospere el hongo (segfln LACAZ (2)), 10 que hace pensar que el suelo y el reino vegetal es medio propicio para la existencia saprofita habitual de este bongo.

Parece, pues, que su reservorio es el suelo y el reino vegetal don- de se encuentra en estado saprofltico. De aqui es transportado al hombre por medio de fragmentos de vegetales.

La prActica, por hAbito o por vicio, que tienen muchas personas especialmente de medios agricolas y rurales, de llevarse a la boca ramitas y palitos de vegetales para limpiarse los dientes y escarbarse las enclas, o de chupar retofios, o de masticar el bagazo de la carla, o de usar piedras, palos u hojas para la higiene anal, ocasiona ulcera- clones a nivel de la mucosa bucal, encias, apices dentarios, faringe, amigdalas y regi6n ano-rectal, lo que constituye punto de entrada y de difusi6n del P. brasiliensis.

La diseminaci6n se realiza por via linfo-hemat6gena. Este hongo tiene marcado tropismo pot el tejido linfoideo.

Sin embargo, la patogenia de esta enfermedad no estA absoluta y definitivamente establecida, pues hay algunos hechos afro no bien explicados pot los simples mecanismos patogen6ticos expuestos. Parece como si en la patogenia de esta afecci6n, hubiese factores envueltos en la relaci6n h u d s p e d - p a r A s i t o , hasta ahora no bien conocidos.

WILSON (3) considera que para surgir la afecci6n mic6tica, es ne- cesario ,,ull defecto importante ell sus mecanismos inmunol6gicos bAsicos", por parte del tejido humano. Importa mencionar la influen- cia de ,,un factor individual" invocado por HENRICI & EMMONS, citado por BALD6 (4): ,,la existencia de un factor individual de sensibilizaci6n, que Race pat6geno al hongo dentro del organismo y le permite su multiplicaci6n en los tejidos en algunos sujetos".

LEwis y colaboradores (5) expresan que hasta ahora parece casi cierto que la fuente de infecci6n de esta micosis, es ex6gena; pero que sinembargo, un mecallismo similar ex6geno fu6 aceptado duran- te algfin tiempo para la Actinomicosis producida por el Actinomyces bovis, y que mAs tarde se evidenci6, como se acepta hoy, que dicha Actinomicosis es de origen end6geno.

Otro hecho importante a destacar, es el avance de la enfermedad a medios urbanos y sub-urbanos. En efecto, si bien la afecci6n tiene alta incidencia en habitantes rurales y agriculturores, es muy im- portante destacar el hecho anotado pot LACAZ (6) en el Brasil, de que la infecci6n (que prActicamente estaba limitada al medio rural), ya ha illvadido las zonas sub-arbanas y afln areas urballaS, atacando a individuos de todos los niveles econ6Inicos. BALD6 (4) en sus ob- servaciones sobre 23 casos de Yaracoccidioidomicosis pulmollar, en- cuentra que en mAs de la mitad de los casos (en el 53,2% ), se t rata

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS ANO-RECTAL 141

de ,,sujetos que habitan desde hace muchos afios las ciudades o que no han salido de ellas, y dentro de los oficios m~s variables".

Tambi6n, en armonia con la patogenia de la Paracoccidioido- micosis, es digno de sefialar la circunstancia de pacientes que han abandonado las zonas end6micas desde hace muchos afios, y que a la vuelta de esos afios (hasta de 85 afios segfin RUBINSTEIN (7)), es cuando ban surgido tas lesiones paracoccidioidicas.

Se describen las siguientes puertas de entrada:

a. La mucosa buco faringea-amigdalina; b. el tracto respiratorio, pot inhalacidn; o por aspiracidn de pro-

ductos s@ticos de la boca; c. la mucosa laringea, la nasal, la conjuntival, la intestinal; d. la mucosa ano- rectal; e. la piel.

Existe la posibilidad de lesiones iniciales minimas que pasan inadvertidas, en donde algunas lesiones viscerales serian realmente secundarias a lesiones tegumentarias inaparentes. Es posible la curacidn espont~nea de lesiones tegumentarias iniciales. RoDRiGUEZ & RINC6N (8) citan un caso con lesiones laringeas que cicatrizaron espont~neamente sin ningfin tratamiento.

Rige la autoinoculacidn, pero no el contagio de hombre a hombre. E1 car~cter fundamental de las lesiones blastomicdticas es el de ser

granulomatosas. La naturaleza, aspecto y variedad de las lesiones est~n en relacidn con fendmenos reaccionales tisulares y generales por parte del cuerpo humano. Igualmente, el que las lesiones que- dan limitadas tiempo m~s o menos largo a nivel de su puerta de entrada y sistema linf~tico regional; o que por el contrario, se in- stale r~pidamente una generalizacidn de lesiones, plantea importan- tes fendmenos inmunoldgicos de hiperergia y anergia.

LESIONES ANO-RECTALES

Con respecto a l a s lesiones Ano-rectales Paracoccidioidomicdti- cas, se clasifican en Primitivas y e n Secundarias. Frente a una lesidn Ano-rectal de esta naturaleza, no siempre es fScil dilucidar su origen primario o secundario, precisamente por aquellos aspectos patogen6- ticos todavia no resueltos.

E1 estudio de la Paracoccidioidomicosis Ano-rectal en el extran- jero, se reduce a 9 casos (hasta 1954) estudiados por VERONESI y C01. (9) en el Brasil. De estos 9 casos, 6 fueron clasiticados como por- tadores de lesiones Ano-rectales Primitivas, y los otros 3, con le- siones Ano-rectales Secundarias a una Paracoccidioidomicosis ge- neralizada.

Sobre estas experiencias, VERONESI y CO1. (9) plantean las sigui- entes normas para considerar como Primitiva una lesidn Ano-rectal a Paracoccidioides:

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1. Ausencia de cualquier lesi6n blastomicdtica, abierta o cicatriza- da, en la regidn buco-amigdala-faringeana, examinada por Otor- rinolaringdlogo;

2. Ausencia de lesiones dentarias sospechosas; 3. Ausencia de lesiones cutSneas sospechosas; 4. Compromiso precoz de los ganglios abdominales por probable

continuidad del sistema linf~tico de la regidn rectal, lo que acar- rea infeceidn masiva y, por consiguiente, infarto ganglionar ab- dominal;

5. E1 h~bito diario de hacer higiene anal con hoj as y astillas de ve- getales donde, todo hace creer, que existe el P. brasiliensis;

6. E1 hallazgo de ulceracidn en la regidn ano-rectal y que el examen micoldgico de estas lesiones revele ser de naturaleza blastomi- cdtica.

En atencidn a la regla No 4, cabe subrayar que el drenaje linf~tico ano-rectal, est~ abocado en 2 direcciones y esta separaci6n se realiza a nivel de la linea Pectinada que separa el ano del recto. En esta forma, la red linf~tica anal deriva su linfa hacia los ganglios ingui- nales; mientras que los linf~ticos del recto corresponden al territorio superior y se dirigen hacia los lados (ganglios de la cadena hipo- g~strica) y hacia arriba, hacia los ganglios abdominales o lumbo- adrticos (ganglios de la cadena del mesosigma; ganglios de la cadena de la mesent6rica inferior; y ganglios lumbares que son los preadrti- cos, lateroadrticos y retroadrticos).

Esto explicaria los casos con grandes masas ganglionares abdomi- hales que determinan cuadros obstructivos por compresi6n como los descritos por V~ROSIESI (9) y por LACAZ (6), en que la lesidrt inicial correspon4ia a ulceracidn rectal. Ahora, en lesiones puramente ana- tes, la reacci6n ganglionar inmediata es inguinal. Pero en virtual de la eomunicaci6n entre las redes linf~ticas del territorio inferior (anal) con tas del territorio superior (rectal), una blastomicosis a punto de partida anal puede alcanzar iguatmente los ganglios ab- dominales y, de aqui, seguir su marcha en sentido ascendente.

Hemos hecho una revisidn de la literatura nacional y encontramos en la ,,Contribuci611 al estudio de ia Paracoccidioidosis Brasilien- sis en Venezuela", realizado por BENAISI PI~TO (10), 1 caso que va- mos a mencionar: Corresponde al No 3 de la casuistica; es un paciente con 3 ulceraciones rectales vistas a la recto-sigmoidoscopia. Tenia, a- demos, adenopatias generalizadas (retroauriculares), suboccipitales, submaxilares, cervicales, supraclaviculares, axilares, inguinoeru- rales y mesent6ricas). La biopsia de un ganglio cervical, mostr6 la presencia de P. brasiliensis. El caso era sumamente avanzado y muy grave. Su destino fu6 letal y la autopsia mostrd, adem~s de las adenopatias, filcera de la amlgdala izquierda, lesiones pulmonares, peritonitis, adenopatias mesent6ricas, numerosas ulceraciones en intestino delgado (que progresivamente iban aumentando de yeyuno a ileon) y grandes ulceraciones en colon (especialmente en ciego y

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS ANO-RECTAL I~3

ascendente). La conclusi6n necr6psica fud la de una blastomicosis generalizada con peritonitis y enterocolitis ulcerosa. Estudio histo- 16gico de los ganglios del cuello y de los ganglios del abdomen re- vel6 su naturMeza a P. brasiliensis. Pero las ulceraciones rectales no tuvieron comprobaci6n histol6gica de que se trataban de origen Paracoccidi6idico.

Traemos ahora un caso estudiado pot nosotros en el Servicio de Gastroenterologia del Sanatorio ,,Padre Cabrera" de Los Teques, y que es el primero de tal naturaleza y localizaci6n que se describe en Venezuela 1).

Se trata de an paciente (R.L.) de 50 afios de edad, natural de Macarao (Edo. Miranda), agricultor. Acusa nna historia de 1 afio de evoluci6n, caracterizada por tos, expectoraci6n muco-purulenta, pdrdida de peso y esputos hemoptoicos. A1 a~o de esta historia, pre- senta disnea y ronqnera, por lo cual consulta y e s hospitalizado en el Sanatorio el 1 ° de agosto de 1957. Dos meses antes de su hospitali- zaci6n, presenta una adenopatia cervical izquierda qne se abri6 espont~meamente, supnr6 y dej6 una ulceraci6n. La biopsia y el cul- tivo de esta lesi6n ganglionar cervical, fueron negativos para P. brasiliensis. A1 examen fisico (informe de10.R.L.) : Encias sin lesio- nes, faringe sin lesiones aparentes, amigdalas atr6ficas. Laringe: se vi6 nna masa granulomatosa pot debajo de la epiglotis; se to- m6 biopsia (cuyo resultado leeremos rags adelante). Radio de t6rax (2.8.57): Proceso nodular motoso, diseminado por ambos campos pulmonares, rags confluente en los campos medios. Cardiovascular: reforzamiento del 2 ° tono a6rtico. Digestivo: pequefia hernia epig~stri- ca. Higado a 3 traveces pot debajo del reborde costal derecho; di- gestiones perfectas; evacuaciones normales. Genito-urinario: nic- turia. Otras exploraciones importantes: B.K., negativo en todos los procedimientos. Eosinofilia de 13 (el paciente es, adem~ts un bilharziano y tiene nedttor, anguilulas y tricocdfalos). Sedimenta- ci6n: 85/109. Unos dias despnds de su hospitalizaci6n (5 de setiembre de1 57) es visto en nuestra consnlta de gastroenterologia, pot presen- tar nna ulceraci6n anal. Alli completamos su historia en la forma siguiente: Profesi6n y h~bitos, agricultor desde la edad de 12 afios, la mayor parte de su vida la dedica a siembras y recolecci6n de vegetales comestibles en un conuco de sn propiedad y a trabajar en haciendas vecinas, en plantacione.s de carla de azdcar y cafd. Las evacuaciones las realizaba en monticulos dentro de las pro- piedades mensionadas y pot higiene anal usaba hojas de plantas que generalmente eran en ndmero de 5 y que dl cuidadosamente seleccionaba en nombre de las mayores ventajas para su mejor aseo anal (hojas suaves, otras con tenues vellosidades, otras con nerva- duras). Es notable c6mo el enfermo hace una descripci6n detallada de estas plantas, cnyos nombres vulgar y tdcnico hemos podido

1) E x p r e s a m o s nues t ro ag radec imien to al Dr. JORGE ECHEVERRfA, p o t b r i nda rnos ampl i a s faci l idades en el es tud io de este caso que per tenece a su Servicio.

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ldentificar (t~rtago-Ricinus communis L. ; amor seco Bidens pilosa L; indiecito-Grislea secunda LOEFL; flor amarilla-Sclerocarpus co[- ]eaecolus Scl-I.)

Enfermedad actual.

El paciente relata que hace m~s o menos afio y medio (o sea 6 meses antes de la aparici6n de la sintomatologia respiratoria), comienza ano- tar una pequefia masa del tamafio de un garbanzo, a nivet de la parte posterior deI ano. Esta masa permaneci6 indolora y estacionaria, por espacio de 6 meses, al cabo de los cuales comienza a crecer, a doler, a hacerse irregular en su superficie y a expedir una secreci6n sanguino- purulenta. En estas condiciones se mantuvo hasta la fecha en que con- curri6 a nuestra consulta. Inspecci6n de la regi6n anal. Enfermo en posici6n genupectoral y separando bien el surco interglfiteo para destacar mejor el orificio anal, se aprecia en la parte posterior y margen derecha, una ulceraci6n aproximadamente de 3 cms. en su eje mayor y de 2 cms. en su eje transversal, de fondo granuloso y finamente mamelonado, con bordes netos y levantados, de color ro- jo vivo (Figs. 1 y 2).

Fig. 1. Ulceracidn anal de car£cter granulomatoso y rondo mamelonado, a Para- coccidioides brasilensis.

A la palpaci6n, la ulceracidn no estaba adherida a los pianos pro- fundos y afln euando era dura, su consistencia nunca llegaba a tener la dureza de las lesiones malignas: En la parte anterior del orificio anal, se aprecia una pequefia zona enrojecida y edematosa pero no ulcerada. Tacto rectal, esfinter tdnico, no hay estenosis. Recto-sig- moidoscopia: Se introdujo el explorador a 15 cms. sin dificultad. En

PARACOCCIDtOIDOMtCOSIS ANO- I~ECTAL i~5

Fig. 2. La misma lesi6n anal paracoccidioidomic6tica, a mayor aumento.

Fig. 3. Tipico aspecto de Paracoccidioides brasiliensis visto en corte histol6gico de la lesi6n anal. Obsgrvese la c61ula madre y 4 formaciones ex6genas o cdlulas hijas,

Mycopathol. et Mycol. Appl. XV. 10

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sus dos tercios superiores la mucosa era de aspecto completamente normal; v~lvulas de Houston conservadas. En su tercio inferior la mucosa estaba congestionada y se vi6 la parte posterior de la ulce- raci6n anal que penetraba en el conducto. Se practicaron: a) Frotis tisular de la ulceracidn anal; b) Biopsia de la ulceracidn anal; c) Biopsia de un ganglio inguinal derecho; d) cultivo de material ul- ceroso y del ganglio inguinal extirpado.

E1 frotis tisular evidential la presencia de bongos con la morfolo- gia del P. brasiliensis (Fig. 3). Las biopsias de la ulceracidn anal y del ganglio inguinal, mostraron Granuloma a Paracoccidioides brasiliensis. Los cultivos del material ulceroso y del ganglio inguinal, fueron positivos al P. brasiliensis. La biopsia de la masa laringea fu@ igualmente positiva para P. brasiliensis.

Dos meses despu6s de su consulta a nuestro Servicio, el paciente muri6 de una insuficiencia cardiaca derecha. Interesados en los hallazgos de autopsia, estuvimos presente en ella y llam6 la aten- ci6n, la inalterabilidad de los ganglios abdominales. Pareci6 como si en aquella necropsia hubiese 2 componentes patoldgicos: 1. Uno alto que interesaba pulmones, tr~quea y ganglios del medias- tino; 2. Otto bajo, constituido por la ulceracidn anal e infarto de los ganglios inguinales. Transcribimos del protocolo de autopsia, las conclusiones diagndsticas:

a. Paracoccidioidomicosis de trgquea y pulmones; b. Paracoccidioidomicosis de los ganglios del mediastino (hiliares, intertrSqueo-

br6nquicos, paratraqueales y perilarlngeos); c. Enfisema alveolar y buloso bilateral, extenso; d. Hidrot6rax bilateral; e. Paracoccidioidomicosis de las suprarenales; /. Paracoccidioidomieosis anal y de los ganglios inguinales; g. Dilatacidn e hipertrofia del coraz6n derecho; h. Congesti6n crdnica de las vfsceras abdominales.

Es dificil, en este caso, afirmar la naturaleza primitiva o secun- daria de la lesidn anal paracoccidioidica. Planteamos las siguientes posibilidades:

1. Que la lesidn anal sea Primitiva, con posterior diseminacidn linfo- hematdgena para las lesiones altas (pulmonares y laringeas). En su favor estarian: la ausencia de lesiones bueo-faringeas; la instalacidn de la lesidn anal anterior a l a s manifestaciones pul- mores y laringeas; h~bito diario del enfermo de practicar su hi- giene anal con hojas de vegetales; y el compromiso de las gang- lios inguinales.

2. Que se tratase de 2 puertas de entrada, simult~neas o no, aunque por mecanismos distintos: por inhalacidn para las lesiones pul- monares y, por traumatismo y eontacto con hojas de vegetales que llevasen en su seno al hongo, para la ulceracidn anal. Aqui parece como si hubiese una predisposicidn individual a la enfer- medad.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS ANO-RECTAL 147

3 Por autoinocutacidn. 4. De origen hematdgeno: que la lesi6n anal sea de origen metast~si-

co a punto de partida de las lesiones altas (respiratorias). En esta eventualidad, la lesidn anal seria de carficter secundario.

En todo caso, se trata de una lesidn anal de naturaleza paracocci- diddica, y el primer caso descrito en Venezuela de una lesidn anal a P. brasiliensis, comprobado mediante estudio micoldgico.

R E S U M E N

La patogenia de la Paracoccidioidomicosis, no est,, hoy por hoy, absoluta y definitivamente establecida.

Las localizaciones ano-rectales de la Blastomicosis Sur Americana son bastante raras. Se clasifican en Primitivas y en Secundarias.

Segfin estudio realizado en Brasil por VERONESI y CO1. (9). hasta 1954 apenas se habian recopilado 9 casos, de los cuales 6 correspon- dian a lesiones de origen Primitivo y los otros 3 a localizaciones Secundarias.

Para clasificar como Primitiva una lesidn ano-rectal, VEROXESI y CO1. (9) se basan en las siguientes consideraciones:

1. Ausencia de lesiones a P. brasiliensis en regi6n buco-amlgdala- faringeana;

2. Ausencia de lesiones dentarias y cut~neas, de origen mic6tico; 3. Compromiso de ganglios abdominales; l. E1 h~bito diario de hacer higiene anal con hojas y astillas de

vegetales, donde todo hace creer que existe el P. brasiliemis; 5. Presencia de ulceraci6n ano-reetal en la cual, el examen micol6-

gico revele ser de naturaleza Paracoccidioidica.

Se hace un estudio completo y pormenorizado de un paciente que present6 una ulceracidn ano-rectal (Figs. 1 y 2), cuyo estudio mi- coldgico en frotis tisular, biopsia y cultivo, revel6 su etiologia paracoccidioidomicdtica (Fig. 3). Igualmente se hacen plante- amientos de posibles mecanismos patogen6ticos, y se muestran otras lesiones anales y ano-rectales con las que cabe hacer diagndstico diferencial. (Fgrs. 4 al 10).

Este caso tiene el privilegio de ser el primero descrito en Vene- zuela, de una lesidn anal a Paracoccidioides brasiliensis, comproba- do mediante estudios histol6gicos y micol6gicos.

Se subraya que frente a procesos ano-rectales de car~cter inflama- torio, ulcerativo, infiltrativo, proliferativo o tumoral, estamos en el deber de pensar tambi6n en la posibilidad de una etiologla a Paracoc- cidioides brasiliensis y, por consiguiente, realizar las investigaciones pertinentes (recto-sigmoidoscopia, frotis tisular, biopsia, cultivo).

10"

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Fig. 4. Estenosis rectal baja ulcerada, de origen poradgnico.

Fig. 5. Hemorroides internas trombosadas.

PARACOCCIDIOIDOMIeOSIS ANO-Rt~CTAL 149

N~SUM~

La pathog6nie de la paracoccidioidomycose, n'est pas, aujourd' hui, absolue et d6finitivement 6tablie.

Les localisations ano-rectales de la blastomycose sud-am6ri- caine sont assez rares. Elles se classent en primitives et en secon- daires.

Fig. 6. Hemorroides prolapsadas y ulceradas.

Selon l'dtude r6alis6e au Br~sit par VERONESI et col. (9), jusqu'en 1954, c'est ~ peine que l'on a recueilli 9 cas, dont 6 correspondaient

des 16sions d'origine primitive et les 3 autres ~ des localisations secondaires.

Pour classer comme primitive une I6sion ano-rectale VERONESI et col. (9) se basent sur les considdrations suivantes: 1 °) - - Absence de 16sions dues ~ P. brasiliensis dans les rdgions bouche-amygdales- pharynx; 2 °) - - Absence de 16sions dentaires et cutandes, d'origine mycotique; 3 °) - - Atteinte des ganglions abdominaux; 4 °) la coutu- me journali&re d'utiliser pour l'hygifine anale des feuilles et parcelles de v6g~taux, oh tout laisse ~ penser qu'il existe le P. brasiliensis;

150 H. GARCIA CARDI~NAS

5 °) - - P r t s e n c e d'ulc6ration ano-rectale pour laquelle l 'examen mycologique r6v~le qu'elle est de nature paracoccidioidique.

I1 se fair une 6tude compltte et ddtaillte d'un patient qui prfsente une ulctration ano-rectate (Figs. 1 et 2), pour laquelle l'6tude my- cologique par frottis des tissus, biopsie et culture, a rdv~16 son 6tio- logic paracoccidioidomycotique (Fig. 3).

Egalement, on a 6tabli de possibles m@canismes pathogtnes, et apparaissent d'autres 16sions anales et ano-rectales avec lesquelles il est possible de Iaire un diagnostic diff6rentiel (Figs. 4 ~ 10).

Fig. 7. P61ipo rectal

Ce cas a l e privilege d'etre le premier ddcrit au Vfntzugla, d'une tfsion anaJe ~t Paracoccidioides brasiliensis, v6rifide au moyen d'dtu- des histologiques et mycologiques.

On souligne qu'en face des processus ano-rectaux de caracttre inflammatoire, ulcdreux, filtrant, prolif~re, ou tumoral, nous avons le devoir de penser aussi ~t Ia possibilit6 d'une 6tiologie ~ Paracocci- dioides brasiliensis, et, par constquent, rtaliser Ies investigations pertinentes (recto-sigmoidoscopie, frottis des tissus, biopsie, culture).

PARACOCCIDtOIDOMICOSIS ANO-R]~CTAL 151

Fig. 8. Condilomas acuminados anales y perianales.

~UMMARY

The pathogenesis of paracoccidioidomycosis at present is not definitively established. The ano-rectal localization of this mycosis is fairly rare. It may be primary or secondary.

According to the s tudy carried out by VERONESI et al. (9) until 1954 in Brasil, they collected nine cases, among which there were 6 primary and 3 secondary localizations.

In order to classify an ano-rectal lesion as a primary one VERONESI et al. established the following requirements: 1) absence of lesions of

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Fig. 9. Adenocarcinoma rectal, forma polipoidea.

Fig. I0. Epitel ioma del ano, con infiltraci6n de las regiones vecinas y protapso rectal.

PARACO CCIDIOIDOMICOSlS ANO-RECTAL 153

P. brasiliensis in the buccopharyngeal region; 2) absence of dental or cutaneous lesions of mycotic origin; 3) involvement of the abdo- minal lymph nodes; 4) the daily usage of parts of vegetables (leaves, etc.) for anal hygiene, since current assumption points to the exist- ence of P. brasiliensis on vegetable particles; 5) presence of ano- rectal ulceration in which mycologic examination demonstrated its paracoccidioidomycotic nature.

A complete and detailed s tudy is presented in one patient with ano-rectal ulceration (fig. 1 and 2) in which case smears, biopsy and culture confirmed the paracoccidioidomycotic etiology. Equally, the possible pathogenesis and the differential diagnosis with other anal and ano-rectal lesions were established.

The present case is the first one reported from Venezuela and the case as of paracoccidioidal etiology was confirmed by histopathologic and mycologic studies. (Figs. 4 to 10).

I t is emphasized that in case of ano-rectal processes of inflammato- ry, ulcerative, infiltrative, proliferative or tumoral character, one has to th ink of paracoccidioidomycosis and to carry out pertinent examinations (recto-sigmoidoscopy, smears, biopsy and culture).

Z U S A M M E N F A S S U N G

Die Pathogenese der Paracoccidioidomylose ist noch nicht end- giiltig festgestellt. Die ano-rectale Lokalisation der Mykose ist ziem- lich selten. Sie kann prim~tr oder sekund/ir sein.

Nach den Untersuchungen yon VERONESI et al. (Brasilien, 1954) sind neun F/ille gefunden worden, wovon sechs prim/ire und drei sekund/ire Lokalisationen aufwiesen.

Ftir eine prim/ire ano-rectale L~ision habenVERo~zsI et al. folgen- de Bedingungen aufgestellt: 1) Abwesenheit yon L/isionen yon P. brasiliensis im Buccopharynx; 2) Abwesenheit yon Zahn- oder Haut- 1/isionen mykotischen Ursprungs; 3) die Erkrankung der abdomi- nalen Lymphdrtisen; 4) der t~tgliche Gebrauch yon Pflanzenteilen (Bl~ittern, usw.) fiir anale Hygiene, da nach der gegenw/irtigen An- nahme P. brasiliensis an Pflanzenteilen vegetiert; 5) Vorhandensein von ano-rectalen Geschwiiren, in welchen der Erreger mykologisch nachgewiesen worden ist.

In einer eingehenden Untersuchung wird die Geschichte eines Pat ienten mit ano-rectalen Geschwtiren dargeboten (Fig. 1 und 2), in welchem Falle die paracoccidioidomykotische 24tiologie durch Ausstrichpr/iparate, Exzision und Kultur best/itigt worden ist.

Gleichfalls wurde die mSgliche Pathogenese und die Differential- diagnose mit anderen analen und anorectalen L/isionen erSrtert.

Dieser Fall ist tier erste in Venezuela; seine fi~tiologie wurde durch histopathologische und mykologische Untersuchungen best/itigt (Fig. 4 his 10).

Es wird betont, dass man in F~illen yon ano-reetalen L/isionen mit entztindlichem, geschwtirigem, infiltrativem, proliferativem und

154 H. GARCiA CARDENAS

tumoralem Charakter an Paracoccidioidomykose zu denken und die beztiglichen Untersuchungen auszuftihren (Rectosigmoidoskopie, Ausstriche, Exzision, Kultur)) hat.

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