Llenado Correcto de Fuas i Nivel . Nutricion

7/23/2019 Llenado Correcto de Fuas i Nivel . Nutricion

http://slidepdf.com/reader/full/llenado-correcto-de-fuas-i-nivel-nutricion 1/7

PRIM.

ITINERANTE EXTRAMURAL

1

2

3

4

5

APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N DNI o CE DEL APODERADO:

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUANÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

210 15 N° 50024902 INIC. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORADE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

005842 C.M.I. PIEDRA LIZAPERSONAL QUE ATIENDE

LUGAR DEATENCIÓN

ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

FLEXIBLE INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

N° HOJA DEREFERENCIA

REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIOIDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS

TDI N° DOCUMENTO DE

IDENTIDADDIRESA /OTROS

NÚMERO INSTITUCIÓN

2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RUIZ PATIÑOPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA LOURDESSEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA

5689523MASCULINO FECHA PROBABLE DE

PARTO / FECHA DEPARTO

0 4

DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

MESTIZOFEMENINO X

SALUD MATERNA FECHA DE

NACIMIENTO 0 5FECHA DE

FALLECIMIENTO

2 0 0PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 24

DE LA ATENCIÓN

FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS CÓD.

PRESTA.CÓD. PRESTACION(ES) ADICIONAL

(ES)

H O S P I T A L I Z A C I FECHA DIA MES AÑO

DIA M ES AÑO DE INGRESO

15 : 35 0051 1 0 7 2 0 1 5 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE ADMINISTRATIVO

Nº Autorización

REPORTE VINCULADO

OBITO

CONCEPTO PRESTACIONAL

ATENCIÓNDIRECTA X

C OB EXTRA OR DINA RIA C AR TA D E GAR AN TIA

TRASLADO

SEPELIO

OTROMonto S/. Monto S/.

Nº Autorización

NATIMUERTO

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓNREFERIDO CONTRA

RREFERIDO FALLECIDO

CORTE ADMINIS.EMERGENCIA

CONSULTA

EXTERNA

APOYO AL

DIAGNÓSTICOSE REFIERE / CONTRARREFIERE A:

CÓD IG O R ENAE S DE LA I PRE SS NOM BRE DE LA I PRE SS A L A QUE S E RE FI ER E / CONT RARR EF IE RE N° H OJA DE RE FE R / CONT RARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 30 TALLA (cm) 134 P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LAGESTANTE

DEL RECIEN NACIDO GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN

Y ADULTO / ADULTO MAYOR JOVEN Y ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

CPN (N°) EDAD GEST RN

(SEM) CRED N° ANTITETANICA

EDAD GEST

APGAR 1° 5°

PAB (cm)

ADULTO MAYOR ASA

VACAM

RUBEOLAEVALUACIÓN

INTEGRAL APO

ROTAVIRUS COMPLETAS

PARA LA EDAD SI NO

ALTURAUTERINA

BAJO PESO ALNACER

CONSEJERIANUTRICIONAL x SPR

R.N. PREMATURO TAP/ EEDP o

TEPSI

DT ADULTO (N°DOSIS)

VPH

SR IPV OTRA VACUNAPARTOVERTICAL

Corte Tardío deCordón (2 a 3 min)

ENFER. CONGENITA /SECUELA AL NACER

CONSEJERIAINTEGRAL

TAMIZAJE DESALUD

MENTAL

PAT.

NOR. HVB PENTAVAL ____________

CONTROLPUERP (N°)

N° FAMILIARES DEGEST / PUERP.

CASA MAT.IMC (Kg/M2)

GRUPO DERIESGO HVB

GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL

7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGODEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS

N° DESCRIPCIÓN INGRESO EGRESO

TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10

HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADO P D R Z91.8

R

EN OTRAPARTE P D R

P D R D

D R

P D R D

N° DE COLEGIATURA

10663010 ROSSANA PEREZ CUMPA 4672

R

P D R

ESPECIALIDAD N° RNE

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N

APODERADO

CUANDO EL CONTROL DE CRECIMIENTOES ALTERADO

EGRESADO

1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DEENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO x

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10

PERÚ M i n i s t e r i od e S a l u d Seguro Integral de Salud

R E P U

B L I CA D E L

P E R U

Huella Digitaldel Aseguradoo

del Apoderado

A PARTIR DE LOS 0 AÑOS -11 AÑOSSEXO: MASCULINO Y FEMENINOTOPE: 1 DIA - 2 MES - 4 AÑO

Consejería nutricional para niñas oniños en riesgo nutricional ydesnutrición



PRIM.


1

2

3

4

5

APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS







LUGAR DEATENCIÓN





REFERENCIA






2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO






0 4


MESTIZOFEMENINO X



FALLECIMIENTO



DE LA ATENCIÓN



(ES)



15 : 35 0051 1 0 7 2 0 1 5 DE ALTA


Nº Autorización

REPORTE VINCULADO

OBITO


ATENCIÓNDIRECTA X


TRASLADO

SEPELIO


Nº Autorización

NATIMUERTO



RREFERIDO FALLECIDO


CONSULTA

EXTERNA

APOYO AL





DE LAGESTANTE





EDAD GEST

APGAR 1° 5°

PAB (cm)

ADULTO MAYOR ASA

VACAM

RUBEOLAEVALUACIÓN

INTEGRAL APO

ROTAVIRUS COMPLETAS

PARA LA EDAD SI NO

ALTURAUTERINA

BAJO PESO ALNACER



TEPSI


VPH




CONSEJERIAINTEGRAL

TAMIZAJE DESALUD

MENTAL

PAT.


CONTROLPUERP (N°)



GRUPO DERIESGO HVB



DIAGNÓSTICOS



CONSULTA PARALA INSTRUCCIÓN Y VIGILANCIA DE LA DIETA P D R Z13.3 CUANDO EL CONTROL DE CRECIMIENTOES NORMALP D R

P D R D R

P D R D R

P D R D

N° RNE

R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N N° DE COLEGIATURA


APODERADO

EGRESADO


FIRMA

ASEGURADO x

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD


R E P U

B L I CA D E L

P E R U


del Apoderado

A PARTIR DE LOS 0 AÑOS -11 AÑOSSEXO: MASCULINO Y FEMENINOTOPE: 1 DIA - 2 MES - 4 AÑO

Consejería nutricional para niñas oniños en riesgo nutricional ydesnutrición



3 ACICLOVIR TAB 03234 ESTRADIOL +MEDROXIPROGESTERON INY 5mg+25mg/0.5ml 84153 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

5 ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 18102 ETINILESTRADIOL + LEVONORGES BLIS 30ug+150ug 8600 AGLUTINACIONES Tiphy, paratiphy o Brucella

0 ACIDO FOLICO TAB 03451 FENITOINA SODICA TAB 100 mg 87340 Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

3 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB 03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas

8 AGUA DESTILADA AMP 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5ml x180 mL 82465 COLESTEROL

0 AGUA DESTILADA AMP 03552 FERROSO SULFATO TAB 300 mg(Equiv. 60mg Hierro) 82565 CREATININA

9 ALBENDAZOL SUS 03576 FITOMENADIONA AMP 81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA

9 ALBENDAZOL TAB 03595 FLUCONAZOL TAB 87177 EXAMEN SERIADO PARASITOLOGICO

1 ALUMINIO HIDROXIDO+MAGNESIO HIDROXIDO SUS 03703 FURAZOLIDONA SUS 86430 FACTOR REUMATOIDE

5 AMIKACINA SULFATO AMP 03708 FURAZOLIDONA TAB 82947 GLUCOSA

4 AMOXICILINA SUS 250 mg/5 mL x60 mL 03710 FUROSEMIDA AMP 87207 GOTA GRUESA

7 AMOXICILINA TAB 250 mg 03713 FUROSEMIDA TAB 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh

8 AMOXICILINA TAB 500 mg 03735 GEMFIBROZILO TAB 85013 HEMATOCRITO (Hto)

5 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO SUS 250 mg+62.5 mg/5 mLx60 mL 0 37 47 G EN TA MI CI NA S UL FA TO A MP 83036 HEMOGLOBINA GLICOSILADA

0 AMOXICILINA + ACIDO CLAVULANICO TAB 500 mg + 125 mg 03758 GLIBENCLAMIDA TAB 85018 HEMOGLOBINA (Hb)

5 AMPICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1 g 03787 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) AMP 85031 HEMOGRAMA COMPLETO

3 ATORVASTATINA TAB 20 mg 03789 GLUCOSA EN AGUA (DEXTROSA) INY 84702 HORMONA GONADOTROPINA EN SANGRE

0 ATROPINA SULFATO AMP 1 mg/mL x1 mL 04024 IBUPROFENO SUS 87177b PARASITOLOGICOS-directo y concentrado

9 AZITROMICINA FCO 200mg/5ml x60ml 04034 IBUPROFENO TAB 80076 PERFIL HEPATICO

7 AZITROMICINA TAB 500mg 04222 KETOCONAZOL TAB 80061 PERFIL LIPIDICO

9 BECL OM ET ASON A d ip ro pi on ato AER 250 ug/dosis_200 Dosis 04289 LACTULOSA SUS 86140 PROTEINA C REACTIVA2 BECL OM ET ASON A d ip ro pi on ato AER 50 ug/dosis 200 dosis 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO + EPINEFRINCDE 84155 PROTEINAS totales y fraccionales

1 BENCILPENICILINA PROCAINICA CON DILUYEAMP 1000000 UI 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRESERV.AMP 86592 PRUEBA DE SIFILIS cualit. (VDRL, RPR, ART)

8 BENCILPENICILINA SODICA CON DILUYENTE AMP 1000000 UI 04511 LORATADINA JBE 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS( REACCION INF.)

5 BENZ AT IN A BENC IL PENICILINA AMP 600000 UI 04514 LORATADINA TAB 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS

3 BENZATINA BENCILPENICILINA CON DILUYENAMP 1200000 UI 04582 MEBENDAZOL FCO 81099 SEDIMENTO URINARIO

3 BENZOATO DE BENCI LO LOC 25 g/100 mL x120 mL 04585 MEBENDAZOL TAB 87177c TEST DE GRAHAM

3 BETAMETASONA POT-CRM 50mg/100gx15g 0 45 94 M ED ROXIPR OGESTERONA INY 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA

5 B IS MU TO L S UB SA LI CI LA TO F CO 87,33mg/5mlx120ml 04677 METAMIZOL SODICO AMP 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)

5 CALCIO CARBONATO TAB 500 mg 04696 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 84460 TRANSAMINASAPIRUVICA (TGP)

7 CALCIO GLUCONATO AMP 100 mg/mL x10 mL 04743 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 84478 TRIGLICERIDOS

2 CAPTOPRIL TAB 25 mg 04752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 87087 UROCULTIVO

2 CARBAMAZEPINA TAB 200 mg 04794 METRONIDAZOL SUS CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES I ND E JE

6 CEFALEXINA TAB 04805 METRONIDAZOL TAB 76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL

8 CE FTRI AX ONA S ODI CA CO N DI LUYE NTE AMP S 000 1 MULTI MI CRO NUTRI ENTE S ( CHI SP ITA S) S OB 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA

6 CIPROFLOXACINO TAB 04982 NAPROXENO TAB 76856 ECOGRAFIA PELVICA (utero y anexos)

8 CLINDAMICINA AMP 05103 NITROFURANTOINA TAB 76872 ECOGRAFIA PROSTATICA

4 CLINDAMICINA TAB 05151 OMEPRAZOL AMP 76775 ECOGRAFIA RENAL

3 CLOBETASOL PROPIONATO (0.05%) CREM 05154 OMEPRAZOL TAB 76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

5 CLORANFENICOL TAB 05167 ORFENADRINA CITRATO TAB 76818 PERFIL BIOFISICO FETAL

2 CL OR AN FENICOL PALM IT AT O SUS 250 mg/5 mL x60 mL 0 51 66 O RF EN AD RI NA C IT RA TO A MP 73030 RX HOMBRO (2 placas)

1 CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 g 05211 OXACILINA AMP 71100 RX PARRILLA COSTAL

8 CL OR FE NA MI NA MA LE ATO A MP 10 mg/mL x1 mL 05253 OXITOCINA AMP 73090 RX ANTEBRAZO (2 placas)

2 CL OR FE NA MI NA MA LE ATO J BE 2 mg/5 mL x120 mL 05281 PARACETAMOL SOL 73070 RX CODO (2 placas)

9 CL OR FE NA MI NA MA LE ATO TA B 4 mg 05309 PARACETAMOL JBE 72080 RX COLUMNA DORSO LUMBAR(2 placas)

9 CLOTRIMAZOL SOL 1 g/100 mL(1%) x20 mL 05335 PARACETAMOL TAB 72100 RX COLUMNA LUMBO SACRA(2 placas)

9 CLOTRIMAZOL POT-CRM 1 g/100 g x20 g 05551 P OTASI O CLORURO AMP 70250 RX CRANEO FRONTAL Y PERFIL (2placas)

4 CLOTRIMAZOL OVU 500 mg 05586 PREDNISONA FCO 73120 RX MANO (2 placas)

4 DEXAMETASONA TAB 500 ug 05588 PREDNISONA TAB 73100 RX MUÑECA ( 2 placas)

2 D EX AME TA SO NA F OS FA TO A MP 4 mg/2 mL x2 mL 05589 PREDNISONA TAB 73550 RX MUSLO FEMUR (2 placas)

4 DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO JBE 15 mg/5 mL x120 mL 05590 PREDNISONA TAB 72170 RX PELVIS (1 placa)

2 DIAZEPAM AMP 5 mg/mL x2 mL 05658 RANITIDINA INY 73590 RX PIERNA (2 placas)

5 DIAZEPAM TAB 05660 RANITIDINA TAB 70220 RX SENOS PARANASALES (3 placas)

8 DICLOFENA CO SODICO INY 25 mg/ml_3ml 05661 RANITIDINA TAB 74000 RX SIMPLE DE ABDOMEN

0 DICLOXACILINA (como sal sodica) SUS 250 mg/5 mL x60 mL 0 57 31 SALBUT AM OL ( co mo s ul fa to ) AER 71020 RX TORAX frontal y lateral

5 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 250 mg 1 97 23 SALBUT AM OL ( co mo s ul fa to ) SOL 73520 RX CADERA COXOFEMORAL (2placas)

6 DICLOXACILINA (como sal sodica) TAB 500 mg 24677 SALBUTAMOL SOL 73620 RX DE PIE (2 placas)

4 DIMENHIDRINATO AMP 10 mg/ml x5 mL 20036 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 73560 RX DE RODILLA(2 placas)

4 DIMENHIDRINATO AMP 50 mg/ml x5 mL 05882 SODIO CLORURO INY CODIGO PROCEDIMIENTOS/ INTERV.QUIRÚRGICAS IN D E JE

1 DIMENHIDRINATO TAB 50 mg 05877 SODIO CLORURO INY 90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION

8 ENALAPRIL TAB 10mg 05889 SODIO CLORURO INY 20 g/100 mL(20%)x20 mL 94664 AEROSOLTERAPIA (sesiones de emergencia)

7 EPINEFRINA (COMO CLORH. O TARTRATO) AMP 1 mg x1 mL 05873 SODIO CLORURO INY 97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS

9 E RG OME TR INA MA LE ATO A MP 200 ug/mL x1 mL 05598 SOLUCION POLIELECTROLITICA INY D1351 APLICACIÓN DE SELLANTES

2 ERITROMICINA SUS 250 mg/5 mL x60 mL 05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS 200 mg+40 mg/5 mLx60 mL D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ

1 ERITROMICINA TAB 500 mg 06002 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 400 mg + 80 mg D1201 APLICACIÓN FLUOR GEL ACIDULADO

3 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO INY 20 mg/ml 03515 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA TAB 800 mg + 160 mg D1203 APLICACIÓN FLUOR NEUTRO

5 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 99209 ATENCION EN NUTRICION

99207 ATENCION EN SALUD MENTAL

IGO NOMBRE UND IND CODIGO NOMBRE UND IND 59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA

656 JERINGA 1ml , ag uja 25 G x 5/8 UND 15047 A GU JA C AR PU LE D EN TA L 30GX1 U ND 91001 COLOCACION DE SONDA NASOGASTRICA

374 JERINGA 1ml , aguja 25 G x 1 UND 15779 CEPILLO NIÑO UND COLOCACION DE SONDA VESICAL

657 J ERIN GA 3 m l, a gu ja 2 1 G x 1 1 /2" UND 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL 1 1

370 J ERIN GA 5 m l, a gu ja 2 1 G x 1 1 /2" UND 15778 CEPILLO ADULTO UND 99402 CONSEJERIA PLANIFICACION FAMILIAR

368 J ER IN GA 1 0 m l, a gu ja 2 1 G x 1 1 /2 " U ND 22675 PASTA DENTAL ADULTO 90g r 1331b CURACION QUIRURGICA MEDIANA

904 C IT OC EP IL LO P AR A P AP AN IC OL AU U ND 8054 CO NDO NES S IN NO NO XI NO L UND 13301a CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA

34 G UA NT ES D ES CA RT AB LE S T AL LA M U ND 19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 18 G 15852 DEBRIDAMIENTO CURACION QX

QUEMADURA c/anest

570 G UAN TE S Q UI RU RG ICO TA LLA 7 U ND TJ001 DESTARTRAJE

58120 DILATACION Y LEGRADO, dx y /o terapeutico

IGO NOMBRE IND EJE DX CODIGO NOMBRE IND E JE DX 93000 ELECTROCARDIOGRAMA

947 GLUCOSA BASAL 85031 HEMOGRAMA COMPLETO 99411 ESTIMULACION TEMPRANA

65 COLESTEROL (total) 82947 GLUCOSA BASAL 99401 EVALUACION ANTROPOMETRICA

78 TRIGLICERIDOS 82565 CREATININA 96100 EVALUACION PSICOLOGICA

61 PERFIL LIPIDICO 80076 PERFIL HEPATICO 99255 EXAMEN BUCAL

05 EXAMEN DE ORINA (completo) 86701 VIH (HIV-1 anticuerpos) 87220 EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS(KOH)

31 HEMOGRAMA COMPLETO 81025 PREGNOSTICON EN ORINA

69200 EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO,

Cond . Aud.Ext.

84702 HORMONA GONADOTROPINA CORIONICA

SANGRE 65205 EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAÑOS

superf. Conjuntival

41708 EXTRACCION DENTAL SIMPLE

IGO NOMBRE IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE D7180 EXTRACCION QUIRURGICAS DENTALES

( impactada, 3ra molar)

18 HEMOGLOBINA 15779 CEPILLO NIÑO UND 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA

05 EXAMEN DE ORINA (completo) 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr 10060 INCISION Y DRENAJE de abscesos

592 RPR/VRDL (prueba de sifilis) 99255 EXAMEN BUCAL 90780 INFUSION INTRAVENOSA

701 VIH (HIV-1anticuerpos) 97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA 90784 INYECCION INTRAVENOSA

947 GLUCOSA BASAL D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNIZ 90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR

899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL

59160 LEGRADO POSR PARTO

94640 NEBULIZACION con presion post Intemit

59409 PARTO VAGINAL solamente

PELVIMETRIA

PLIEGUE CUTANEO

D1110 PROFILAXIS DENTAL EN ADULTOS

D1120 PROFILAXIS DENTAL EN NIÑOS

D5120 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR COMPLETA

D5212 PROTESIS DENTAL MANDIBULAR PARCIAL

D5110 PROTESIS DENTAL MAXILAR COMPLETA

D5211 PROTESIS MAXILAR PARCIAL CON BASE DE ACRILICO

99173 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL

92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN

12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS superf >=2.6 -10 cm

12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAs superf < =2.5 cm

TACTO RECTAL

99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio 88141 TOMA PAPANICOLAOU

41720 TX RESTAURADOR ( silicato, otros materiales)

FORMATODE ATENCIÓN Nº

IGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION P RE S E N T R D x C OD IG O MEDICAMENTO FF CONCENTRACION PR ES EN TR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx SULTAD

200 mg

500mg

0.5mg

400 ug + 60 mg

x5 mL

x2 mL

100 mg/5 mL x 20 mL 10 mg/mL x 1 mL

200 mg 150 mg

400+400mg/5ml 50 mg/5 mL x 120 mL

50 mg/ml x 2ml 100 mg

10mg/ml x2ml

40mg

600mg

80 mg/mL x2 mL

5mg

333 mg/mL (33 %)x20 mL

5 g/100 mL (5%) x1 L

100 mg/5 mL x60 mL

400 mg

200 mg

3,33G/5ml X 120ml

20 mg+10 ug/mLx1.8 mL

2 g/100 mL(2 %)x20 mL

5 mg / 5 ml _ 60ml

10 mg

100mg/5ml x30ml

100mg

150mg

1 g x2 mL

850mg

5 mg/mL x2 mL

10 mg

250 mg/5 mL x120 mL Dx

500 mg 500 mg

1 g 12.5mg

500mg 500 mg

600 mg x 4 mL 100 mg

300 mg 40 mg

50mg/100g 20 mg

500 mg 50mg/2ml

60mg

1 g

10 UI x1 mL

100 mg/mL x10 mL

120 mg/5 mL x60 mL

500 mg

20 g/100 mL x 10 mL

5mg/5ml x120 mL

20 mg

5 mg

50 mg

25 mg/mL x2 mL

5 mg 150 mg

300 mg

100 ug/DOSISx200 DOSIS

5mg/ml x10ml

5mg/ml x15ml

20.5g/L

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL Dx

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

x1 L

x1 L

INSUMOS COMPLEMENTARIOSEJE DX EJE DX

1

LABORATORIO- ENFERMEDADESNO TRANSMISIBLES(>=18 AÑOS) LABORATORIO- PACIENTESAFECTADOSCON TUBERCULOSIS

RESULTADO RESULTADO

LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL

RESULTADO DX

OBSERVACIONES

Firma del Afiliado o Apoderado

TERAP UTICAINSUMOS,PROCEDIMIENTOSY APOYO AL DIAGN STICO

HUELLA DIGITAL



PRIM.


1

2

3

4

5

APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS







LUGAR DEATENCIÓN





REFERENCIA






2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO






0 4


MESTIZOFEMENINO X



FALLECIMIENTO



DE LA ATENCIÓN



(ES)



15 : 35 9061 1 0 7 2 0 1 5 DE ALTA


Nº Autorización

REPORTE VINCULADO

OBITO


ATENCIÓNDIRECTA X


TRASLADO

SEPELIO


Nº Autorización

NATIMUERTO



RREFERIDO FALLECIDO


CONSULTA

EXTERNA

APOYO AL





DE LAGESTANTE





EDAD GEST

APGAR 1° 5°

PAB (cm) 55

ADULTO MAYOR ASA

VACAM

RUBEOLAEVALUACIÓN

INTEGRAL APO

ROTAVIRUS COMPLETAS

PARA LA EDAD SI NO

ALTURAUTERINA

BAJO PESO ALNACER



TEPSI


VPH




CONSEJERIAINTEGRAL

TAMIZAJE DESALUD

MENTAL

PAT.


CONTROLPUERP (N°)


CASA MAT.IMC (Kg/M2) 18

GRUPO DERIESGO HVB



DIAGNÓSTICOS



DIAGNOSTICO PATOLOGICO P D R CIE - 10 COLOCAR EL DIAGNOSTICO POR ELCUAL SE REALIZA LA ATENCIONP D R

P D R D R

P D R D R

P D R D

N° RNE

R



APODERADO

EGRESADO


FIRMA

ASEGURADO x

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD


R E P U

B L I CA D E L

P E R U


del Apoderado

A PARTIR DE LOS 0 AÑOS - 120 AÑOSSEXO: MASCULINO Y FEMENINOTOPE: SIN TOPES

ATENCION RECUPERATIVA PORAREA DE NUTRICION






3 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB 03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x30ml 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas

8 AGUA DESTILADA AMP 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5ml x180 mL 82465 COLESTEROL





























8 CE FTRI AX ONA S ODI CA CO N DI LUYE NTE AMP S 000 1 MULTI MI CRO NUTRI ENTE S ( CHI SP ITA S) S OB 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
































5 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 99209 ATENCION EN NUTRICION 1 1





657 J ERIN GA 3 m l, a gu ja 2 1 G x 1 1 /2" UND 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL





QUEMADURA c/anest











Cond . Aud.Ext.



superf. Conjuntival













PELVIMETRIA

PLIEGUE CUTANEO











TACTO RECTAL






200 mg

500mg

0.5mg

400 ug + 60 mg

x5 mL

x2 mL


200 mg 150 mg

400+400mg/5ml 50 mg/5 mL x 120 mL


10mg/ml x2ml

40mg

600mg

80 mg/mL x2 mL

5mg

333 mg/mL (33 %)x20 mL

5 g/100 mL (5%) x1 L

100 mg/5 mL x60 mL

400 mg

200 mg

3,33G/5ml X 120ml


2 g/100 mL(2 %)x20 mL

5 mg / 5 ml _ 60ml

10 mg

100mg/5ml x30ml

100mg

150mg

1 g x2 mL

850mg

5 mg/mL x2 mL

10 mg


500 mg 500 mg

1 g 12.5mg

500mg 500 mg

600 mg x 4 mL 100 mg

300 mg 40 mg

50mg/100g 20 mg

500 mg 50mg/2ml

60mg

1 g

10 UI x1 mL

100 mg/mL x10 mL

120 mg/5 mL x60 mL

500 mg

20 g/100 mL x 10 mL

5mg/5ml x120 mL

20 mg

5 mg

50 mg

25 mg/mL x2 mL

5 mg 150 mg

300 mg


5mg/ml x10ml

5mg/ml x15ml

20.5g/L

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL Dx

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

x1 L

x1 L

1



RESULTADO RESULTADO


RESULTADO DX

OBSERVACIONES



HUELLA DIGITAL



PRIM.


ATO

2

3

4

5

APODERADO:

NOMBRES Y APELLIDOS







LUGAR DEATENCIÓN





REFERENCIA






2 46859275 210 2 46859275 COD. SEGURO






0 4


MESTIZOFEMENINO X



FALLECIMIENTO



DE LA ATENCIÓN



(ES)



15 : 35 0071 1 0 7 2 0 1 5 DE ALTA


Nº Autorización

REPORTE VINCULADO

OBITO


ATENCIÓNDIRECTA X


TRASLADO

SEPELIO


Nº Autorización

NATIMUERTO



RREFERIDO FALLECIDO


CONSULTA

EXTERNA

APOYO AL




PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LAGESTANTE





EDAD GEST

APGAR 1° 5°

PAB (cm)

ADULTO MAYOR ASA

VACAM

RUBEOLAEVALUACIÓN

INTEGRAL APO

ROTAVIRUS COMPLETAS

PARA LA EDAD SI NO

ALTURAUTERINA

BAJO PESO ALNACER

CONSEJERIANUTRICIONAL

SPR


TEPSI


VPH




CONSEJERIAINTEGRAL

TAMIZAJE DESALUD

MENTAL

PAT.


CONTROLPUERP (N°)



GRUPO DERIESGO HVB

P D



DIAGNÓSTICOS


TIPO DE DX CIE - 10

OTRAS MEDIDAS PR OFILACTICAS P D R Z29.8CIE - 10 TIPO DE DX

D R

R

P D R

R D

D R

P D R

R



P D

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 10 ESPECIALIDAD N° RNE

APODERADO

D R

UNICO DIAGNOSTICO OBLIGATORIO

EGRESADO


FIRMA

ASEGURADO x


R E P U

B L I CA D E L

P E R U


del Apoderado

A PARTIR DE LOS 0 AÑOS - 59 MESESSEXO: MASCULINO Y FEMENINOTOPE: 1 DIA - 4 MES - 12 AÑO

ADMINISTRACION DESUPLEMENTO DE






3 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO HEPT. TAB 03536 FERROSO SULFATO SOL 25mg de Fe/ml x30ml 1 1 1 82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas

8 AGUA DESTILADA AMP 03519 FERROSO SULFATO JBE 15 mg de Fe/5ml x180 mL 1 1 1 82465 COLESTEROL





























8 CE FTRI AX ONA S ODI CA CO N DI LUYE NTE AMP S 000 1 MULTI MI CRO NUTRI ENTE S ( CHI SP ITA S) S OB 30 30 1 76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
































5 ESCOPOLAMINA N-NUTILBROMURO TAB 10mg 06111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POT-UNG 1g/100g (1%) 99209 ATENCION EN NUTRICION 1 1





657 J ERIN GA 3 m l, a gu ja 2 1 G x 1 1 /2" UND 26943 PASTA DENTAL NIÑO 90gr 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL





QUEMADURA c/anest











Cond . Aud.Ext.



superf. Conjuntival













PELVIMETRIA

PLIEGUE CUTANEO











TACTO RECTAL






200 mg

500mg

0.5mg

400 ug + 60 mg

x5 mL

x2 mL


200 mg 150 mg

400+400mg/5ml 50 mg/5 mL x 120 mL


10mg/ml x2ml

40mg

600mg

80 mg/mL x2 mL

5mg

333 mg/mL (33 %)x20 mL

5 g/100 mL (5%) x1 L

100 mg/5 mL x60 mL

400 mg

200 mg

3,33G/5ml X 120ml


2 g/100 mL(2 %)x20 mL

5 mg / 5 ml _ 60ml

10 mg

100mg/5ml x30ml

100mg

150mg

1 g x2 mL

850mg

5 mg/mL x2 mL

10 mg


500 mg 500 mg

1 g 12.5mg

500mg 500 mg

600 mg x 4 mL 100 mg

300 mg 40 mg

50mg/100g 20 mg

500 mg 50mg/2ml

60mg

1 g

10 UI x1 mL

100 mg/mL x10 mL

120 mg/5 mL x60 mL

500 mg

20 g/100 mL x 10 mL

5mg/5ml x120 mL

20 mg

5 mg

50 mg

25 mg/mL x2 mL

5 mg 150 mg

300 mg


5mg/ml x10ml

5mg/ml x15ml

20.5g/L

900 mg/100 mL(0.9%)x5 mL Dx

900 mg/100 mL(0.9%)x20 mL

x1 L

x1 L

1



RESULTADO RESULTADO


RESULTADO DX

OBSERVACIONES



HUELLA DIGITAL

Llenado Correcto de Fuas i Nivel . Nutricion

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