Llenado CLLENADO CORRECTO DE FUA SALUD ESCOLARorrecto de Fua Salud Escolar

8/19/2019 Llenado CLLENADO CORRECTO DE FUA SALUD ESCOLARorrecto de Fua Salud Escolar

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FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

210 15 N° 50024902THOMAS ALVA EDINSON 25687

INIC. PRIM. SEC. 3 SECCIÓN A TURNO M

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

005842 C.M.I. PIEDRA LIZA

PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR

DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO ! USUARIOIDENTIFICACIÓN ASEGURADO DE OTRA IAFAS

TDI NÚMERO INSTITUCIÓN

2 4"85#2$5 2%0 2 4"85#2$5 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RUIZ PATI&OPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA LOURDESSEO FEC'A DIA MES A&O N( DE 'ISTORIA CL)NICA ETNIA

MASCULINO

5"823 MESTIZOFEMENINO

SALUD MATERNA 0 5 0 4 % # # 0 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN

DE LA ATENCIÓN

FEC'A DE ATENCIÓN 'ORA UPS

' O S P I T A L I Z A C I Ó FEC'A DIA MES A&O

DIA MES A!O DE INGRESO

%5 35 S02% % 0 $ 2 0 % 5 DE ALTA

REPORTE VINCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN N( FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL

COB ETRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

TRASLADO

SEPELIO

N" A#$%&'()*'+, N" A#$%&'()*'+,

NATIMUERTO OBITO OTROM%,$% S/. M%,$% S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO!USUARIO

ALTA CITA HOSPITALI-ACIÓNREFERIDO

FALLECIDOEMERGENCIA

SE REFIERE ! CONTRARREFIERE A*CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE ! CONTRARREFIERE N( 'O+A DE REFER ! CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS , OTROS VACUNAS N( DE DOSIS

PESO / 52 TALLA 1 %53 P.A. '/ BCG INFLUEN-A ANTIAMARILICA

DEL RECIEN NACIDO +OVEN , ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

CPN N0 CRED N PAB *0 APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD GEST

APGAR %( 5(

R.N. PREMATURO ADULTO MA,OR ASA ROTAVIRUS SI NO

VACAM SPR VPH

SR IPV OTRA VACUNAPAT.

NOR. HVB PENTAVAL

23

DIAGNÓSTICOS

N DESCRIPCIÓNINGRESO EGRESO

TIPO DE D CIE - %0 TIPO DE D CIE - %0

1 DIAGNOSTICO OCULAR P D R DIAGNOSTICO GRUPO D

2 DIAGNOSTICO TAMIZA+E DE 'EMOGLOBINA P D R DE ACUERDO AL DESCRIPTIVO

DIAGNOSTICO ANTROPOMETRICO P D R DIAGNOSTICO GRUPO A B C

3 P D R D R

5 P D R D R

N( DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N( DE COLEGIATURA

%0""30%0 ROCIO VALERIA CONDOR FLORES %"220

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN % ESPECIALIDAD N RNE EGRESADO

FIRMA

ASEGURADO

APODERADO

APODERADO*

NOMBRES , APELLIDOS

DNI DE LA 4RSONA UE AUTORI-O FIRMA , SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N DNI CE DEL APODERADO*

LUGAR DEATENCIÓN

CÓDIGO DE LA OFERTAFLEXIBLE

N HOA DEREFERENCIA

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

N DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA /OTROS

FECHA PROBABLE DEPARTO / FECHA DE

PARTO

FECHA DENACIMIENTO

FECHA DEFALLECIMIENTO

CÓD.PRESTA.

CÓD. PRESTACIONES ADICIONALES

*

DE CORTE ADMINISTRATIVO

ATENCIÓNDIRECTA

CONTRARREFERIDO

CORTE ADMINIS.CONSULTA

EXTERNA

APOO AL

DIAGNÓSTICO

DE LA GESTANTE

GESTANTE ! RN ! NI&O ! ADOLESCENTE ! +OVEN , ADULTO ! ADULTO MA,OR

EDAD GEST RNSEM0

EVALUACIÓNINTEGRAL

TAP/ EEDP %TEPSI

COMPLETASPARA LA EDAD

ALTURAUTERINA

BAO PESO ALNACER

CONSEERIANUTRICIONAL

DT ADULTO NDOSIS0

PARTOVERTICAL

C%&$ T)&9:% 9C%&9+, 2 ) ',0

ENFER. CONGENITA /SECUELA AL NACER

CONSEERIAINTEGRAL

TAMI-AE DESALUD

MENTAL

CONTROLPUERP N0

N FAMILIARES DEGEST / PUERP. CASA

MAT.

IMC ;</M20 GRUPO DERIESGO HVB

GRUPO DE RIESGO HVB= 1. TRABAADOR DE SALUD 2. TRABAAD.SEXUALES . HSH 3. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL

7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS >. DROGO

DEPENDIENTES

1. M4DICO 2. FARMACEUTICO . CIRUANO DENTISTA 3. BIÓLOGO 5. OBSTETRI- 6. ENFERMERA 7. TRABAADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA >.TECNOLOGO MEDICO 1?.NUTRIC ION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DEENFERMERIA 1. OTRO

NOMBRE , APELLIDOS DEL TUTOR ODIRECTOR QUE AUTORIZA LA

INTERVENCION

I I

)9%

PERÚ M 6 7 6 8 9 : ; 6 5

< : S =>? <S:/?;5 I79:/;=> <: S=>?<

Huella Digital del Asegurado odel Apoderado

A PARTIR DE LOS 3 AÑOS -30 AÑOSSEXO: MASCULINO Y FEMENINOTOPE: 1 DIA - 2 MES - 2 AÑO

SELLO Y FIRMA DELPROFESIONAL

PAQUETE PREVENTIVO EN IIEECOMPONENTE INTE!RAL

RECORDAR QUE TAM"IEN EXISTEN OTROS TIPOS DE AFILIACIONES:

TEMPORAL: E-NUMERO CORRELATIVO #AFILIACION A TRAVES DEL SIS$

ESSALUD: "-NUMERO APLICATIVO MINEDU #NIÑOS CON ESSALUD$

N-RUS: R - 000054%9#NIÑOS CON PADRES CON SE!URO NRUS$

INSCRIPCION: C-NUMERO APLICATIVO ARFSIS #NIÑOS SIN DNI& SIN SE!URO$

'( )*+,*+ SI . NO /( ,.++(./(+ (,*'. /( * (+,*,. /( ,*+(6 /(*,7*'



S?2

G&#% A Z006

G&#% B

E43X

Z91.8

Desnutric ión Proteico calórica oderada !Delgade"# E440

$% es id ad de% ida a e& ce so de 'al or (as !)o% re peso# E660$%esidad* +o especi,icada E669

G&#% CE4-X

Estatura alta 'onstitucional !alla alta# E344

G&#% D

/A)$/+$ D E A / E/A''2 +* +$ E)PE'2 2'AD$ H-5

H-43

H-46

%. TAMIZA+E DE ANEMIAC#),9% NI!O $,<) #, &@#$)9%=N'%@ ,%&@ 9 5 )%@= HEMOGLOBINA IGUAL O MENOR DE 1?.></9N'%@ '<#) % )%& ) 5 )%@= HEMOGLOBINA IGUAL O MENOR DE 11.3</9

DIAGNOSTICO SERA*

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION D5?.>

C#),9% NI!O $,<) #, &@#$)9%=N'%@ ,%&@ 9 5 )%@= HEMOGLOBINA MAOR DE 1?.></9N'%@ '<#) % )%& ) 5 )%@= HEMOGLOBINA MAOR DE 11.3</9

DIAGNOSTICO SERA*EXAMEN DE LABORATORIO -?1.7

2. DIAGNOSTICO ANTROPOMETRICO ?96>6@=; <6=/7961 <:L GRUPO A B C A#: @ )#)& *%% @ 9@*&'=

@' )<#,% 9 @$%@ 9')<,%@$'*%@ @ )$%%<'*% @ *%%*), %@ 9%@ )$%%<'*%@ UNO 9 *)9) <&#% B C0S' , )<#, <&#% @) NORMAL SOLO SE COLOCA EL DIAGNOSTICO PATOLOGICO.S' )%@ DIAGNOSTICOS SON NORMALES SE REGISTRARA SOLO UNA VE- NORMAL.

B. N'%@ '<#) % )%&@ 9 5 )%@= @ $,9& ,*#,$) %@ &@#$)9%@ 9 IMC GRUPO B0 T/E GRUPO C0@' )<#,% 9 @$%@ 9')<,%@$'*%@ @ )$%%<'*% @ *%%*), %@ 9%@ )$%%<'*%@ UNO 9 *)9) <&#% B C0

EXAE+ PA/A '$P. '$+/$ +$/AE) E+P/$7/AA DE 2+. '2+2'A

D')<,+@$'*%J*#,$ *%,

*#)#'&) 9 %@9')<,+@$'*%@ 9G&#% B C D.

R<'@$&)& %& %,%@ #,% 9 %@

11 9')<,+@$'*%@

9@*&'$%@.

Desnutrición Proteico calórica )eera* +o Especi,icada!Delgade" seera#

D')<,+@$'*%@#$#),$J*#,$@.

Historia personal de otros ,actores de riesgo* noclasi,icados en otra parte !/iesgo de desnutrición#.

/etardo del Desarrollo de%ido a Desnutrición Proteicocalórica !alla %a:a#

D')<,+@$'*%@#$#),$J*#,$@.

D')<,+@$'*%@#$#),$J*#,$@.

D2)2+;'2+ 2+DEE/2+ADA DE A A7;DEZA 2);AE+ A<$) $=$)

D2)2+;'2+ 2+DEE/2+ADA DE A A7;DEZA 2);A DE;+ $=$

P)&) *%%*)& %@ 9')<,%@$'*%@ , ) S?2 @%, ? 9')<,%@$'*%@ # ',*#, $)'()K 9 %<%',) 9')<,%@$'*% ),$&%%$&'*% )#)*'%, %*#)& @ 9@*&' *%%@'<#=

A. N'%@ 9 " :: = 4 = %%:: 2# <6== @ $,9& ,*#,$) &@#$)9% 9 P!T GRUPO B T!E GRUPO C



S' , )<#, <&#% @) NORMAL SOLO SE COLOCA EL DIAGNOSTICO PATOLOGICO.S' )%@ DIAGNOSTICOS SON NORMALES SE REGISTRARA SOLO UNA VE- NORMAL.

3. TAMIZA+E DE AGUDEZA VISUAL ?96>6@=; <6=/7961 <:> GRUPO D

TRANSTORNO DE LA REFRACCION NO ESPECIFICADO C#),9% &@#$)9% 9 OD OI $,<) &@#$)9% )%& % '<#) 9 2?/5? ?2 %K%@ )$&)9%@0DISMINUCIÓN INDETERMINADA DE LA AGUDE-A VISUAL EN AMBOS OOS DIAGNOSTICO NORMAL )%@ %K%@= , ,'%@ ,%&@ 9 5 )%@ 2?/2? 2?/? 2?/3?

DIAGNOSTICO NORMAL )%@ %K%@= , ,'%@'<#)@ % )%&@ 9 5 )%@ 2?/2? 2?/?DISMINUCIÓN INDETERMINADA DE LA AGUDE-A VISUAL DE UN OO C#),9% &@# $)9% 9 OD % 9 OI $,<) )<#,% 9 %@ &@# $)9%@ )%& % '<#) 2?/5? ?1 %K% ) $&)9%0

ADEMAS SE REGISTRATA EN LA PARTE DE LAS VACUNAS

TAMIZA+E SERVICIOS PREVENTIVOS* CUANDO SE REALICE LA VERIFICACION DEL CARNET DE VACUNACIONE, ) @**'%, 9 )*#,)@ @ *%%*)& COMPLETAS PARA LA EDAD= SI O NO 9 *%&&@%,9& *)@%



FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTO FF CONCENTRACION P RES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION P RES EN TR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

ACICLOVIR TAB 2?? < ?23 ESTRADIOL MEDROXIPROGEST. IN 5<25</?.5 86??? ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 5??< 181?2 ETINILESTRADIOL LEVONORGEST. BLIS ?#<15?#< 873? Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

ACIDO FOLICO TAB ?.5 < ?351 FENITOINA SODICA TAB 1?? < 8315 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

ACIDO FOLICO FERROSO SULFATO HEP TAB 3?? #< 6? < ?56 FERROSO SULFATO SOL 82237 BILIRRUBINAS total y fraccionaas

AGUA DESTILADA AMP J 5 L ?51> FERROSO SULFATO BE 82365 COLESTEROL

AGUA DESTILADA AMP J 2 L ?552 FERROSO SULFATO TAB 82565 CREATININA

ALBENDA-OL SUS ?576 FITOMENADIONA AMP 1? </L J 1 L 81??5 E!A"EN CO"PLETO #E ORINA

ALBENDA-OL TAB 2?? < ?5>5 FLUCONA-OL TAB 15? < 87177 E!A"EN SERIA#O PARASITOLOGICO

ALUMINIO HIDROXIDOMAGNESIO HIDROX SUS 3??3??</5 ?7? FURA-OLIDONA SUS 5? </5 L J 12? L 863? $ACTOR REU"ATOI#E

AMI;ACINA SULFATO AMP 5? </ J 2 ?7?8 FURA-OLIDONA TAB 1?? < 82>37 GLUCOSA

AMOXICILINA SUS ?71? FUROSEMIDA AMP 1?</ J 2 872?7 GOTA GRUESA

AMOXICILINA TAB 25? < ?71 FUROSEMIDA TAB 3?< 868>> GRUPO SANGUINEO % $ACTOR R&

AMOXICILINA TAB 5?? < ?75 GEMFIBRO-ILO TAB 6??< 85?1 HE"ATOCRITO (Hto)

AMOXICILINA ACIDO CLAVULANICO SUS ?737 GENTAMICINA SULFATO AMP 8? </L J 2 L 8?6 HE"OGLOBINA GLICOSILA#A

AMOXICILINA ACIDO CLAVULANICO TAB 5?? < 125 < ?758 GLIBENCLAMIDA TAB 5< 85?18 HE"OGLOBINA (Hb) 1 1 2 13

AMPICILINA SODICA CON DILUENTE AMP 1 < ?787 GLUCOSA EN AGUA DEXTROSA0 AMP 85?1 HE"OGRA"A CO"PLETO

ATORVASTATINA TAB 2? < ?78> GLUCOSA EN AGUA DEXTROSA0 IN 837? HOR"ONA BETA'HCG SANGRE (CUALITAT)

ATROPINA SULFATO AMP 1 </L J 1 L ?3?23 IBUPROFENO SUS 1?? </5 L J 6? L 87177 PARASITOLOGICOS 'ircto y concntrao

A-ITROMICINA FCO 2??</5 J 6? ?3?3 IBUPROFENO TAB 3?? < 8??76 PER$IL HEPATICO A-ITROMICINA TAB 5??< ?3222 ;ETOCONA-OL TAB 2?? < 8??61 PER$IL LIPI#ICO

BECLOMETASONA AER ?328> LACTULOSA SUS G/5 X 12? 8613? PROTEINA C REACTI*A

BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 5? #</9%@'@ 2?? 9 ?3>3 LIDOCAINA CLORHIDRATO EPI. CDE 83155 PROTEINAS totals y fraccionals

BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILU. AMP 1?????? UI ?3>? LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 865>2 PRUEBA #E SI$ILIS c+alit (*#RL, RPR, ART)

BENCILPENICILINA SODICA C/ DILU. AMP 1?????? UI ?3511 LORATADINA BE 5 < / 5 6? 85?38 RECUENTO #E LEUCO ( REACCION IN$)

BEN-ATINA BENCILPENICILINA AMP 6????? UI ?3513 LORATADINA TAB 1? < 855>? RECUENTO #E PLA-UETAS

BEN-ATINA BENCILPENICILINA C/ DILU. AMP 12????? UI ?3582 MEBENDA-OL FCO 1??</5 J ? 81?>> SE#I"ENTO URINARIO

BEN-OATO DE BENCILO LOC ?3585 MEBENDA-OL TAB 1??< 87177* TEST #E GRAHA"

BETAMETASONA POTCRM 5?</1??<J15< ?35>3 MEDROXIPROGESTERONA IN 15?< 85??2 TIE"PO #E COAGULACION % SANGRIA

BISMUTOL SUBSALICILATO FCO ?3677 METAMI-OL SODICO AMP 1 < J 2 L 8335? TRANSA"INASA O!ALACETICA (TGO)

CALCIO CARBONATO TAB 5?? < ?36>6 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 85?< 8336? TRANSA"INASAPIRU*ICA (TGP)

CALCIO GLUCONATO AMP 1?? </L J 1? L ?373 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 </L J 2 L 83378 TRIGLICERI#OS

CAPTOPRIL TAB 25 < ?3752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 1? < 87?87 UROCULTI*O

CARBAMA-EPINA TAB 2?? < ?37>3 METRONIDA-OL SUS 867?1 VIH HIV1 ),$'*#&%@0

CEFALEXINA TAB 5?? < ?38?5 METRONIDA-OL TAB 5?? < CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx

CEFTRIAXONA SODICA C/ DILU. AMP 1 < S???1 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5< 767?? ECOGRA$IA AB#O"INAL

CIPROFLOXACINO TAB 5??< ?3>82 NAPROXENO TAB 5?? < 768?5 ECOGRA$IA OBSTETRICA

CLINDAMICINA AMP 6?? < J 3 L ?51? NITROFURANTOINA TAB 1?? < 76856 ECOGRA$IA PEL*ICA (+tro y an.os)

CLINDAMICINA TAB ?? < ?5151 OMEPRA-OL AMP 3? < 76872 ECOGRA$IA PROSTATICA

CLOBETASOL PROPIONATO ?.?50 CREM 5?</1??< ?5153 OMEPRA-OL TAB 2? < 76775 ECOGRA$IA RENAL

CLORANFENICOL TAB 5?? < ?5167 ORFENADRINA CITRATO TAB 5?</2 768? ECOGRA$IA TRANS*AGINAL

CLORANFENICOL PALMITATO SUS ?5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 6?< 76818 PER$IL BIO$ISICO $ETAL

CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 < ?5211 OXACILINA AMP 1 < 7?? R! HO"BRO (/ 0lacas)CLORFENAMINA MALEATO AMP 1? </L J 1 L ?525 OXITOCINA AMP 1? UI J 1 L 711?? R! PARRILLA COSTAL

CLORFENAMINA MALEATO BE ?5281 PARACETAMOL SOL 1?? </L J 1? L 7?>? R! ANTEBRA1O (/ 0lacas)

CLORFENAMINA MALEATO TAB 3 < ?5?> PARACETAMOL BE 12? </5 L J 6? L 7?7? R! CO#O (/ 0lacas)

CLOTRIMA-OL SOL ?55 PARACETAMOL TAB 5?? < 72?8? R! COLU"NA #ORSO LU"BAR(/ 0lacas)

CLOTRIMA-OL POTCRM 1 </1?? < J 2? < ?5551 POTASIO CLORURO AMP 2? </1?? L J 1? L 721?? R! COLU"NA LU"BO SACRA(/ 0lacas)

CLOTRIMA-OL OVU 5?? < ?5586 PREDNISONA FCO 5</5 J 12? L 7?25? R! CRANEO $RONTAL % PER$IL (/0lacas)

DEXAMETASONA TAB 5?? #< ?5588 PREDNISONA TAB 2? < 712? R! "ANO (/ 0lacas)

DEXAMETASONA FOSFATO AMP 3 </2 L J 2 L ?558> PREDNISONA TAB 5 < 71?? R! "U2ECA ( / 0lacas)

DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO BE ?55>? PREDNISONA TAB 5? < 755? R! "USLO $E"UR (/ 0lacas)

DIA-EPAM AMP 5 </L J 2 L ?5658 RANITIDINA IN 25 </L J 2 L 7217? R! PEL*IS (3 0laca)

DIA-EPAM TAB 5 < ?566? RANITIDINA TAB 15? < 75>? R! PIERNA (/ 0lacas)

DICLOFENACO SODICO IN 25 </ ?5661 RANITIDINA TAB ?? < 7?22? R! SENOS PARANASALES (4 0lacas)

DICLOXACILINA *%% @) @%9'*)0 SUS ?571 SALBUTAMOL *%% @#)$%0 AER 1?? #</DOSISJ2?? 9 73??? R! SI"PLE #E AB#O"EN

DICLOXACILINA *%% @) @%9'*)0 TAB 25? < 1>72 SALBUTAMOL *%% @#)$%0 SOL 5</ J 1? 71?2? R! TORA! frontal y latral

DICLOXACILINA *%% @) @%9'*)0 TAB 5?? < 23677 SALBUTAMOL SOL 5</ J 15 752? R! CA#ERA CO!O$E"ORAL (/0lacas)

DIMENHIDRINATO AMP 1? </ J 5 L 2??6 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 2?.5</L 762? R! #E PIE (/ 0lacas)

DIMENHIDRINATO AMP 5? </ J 5 L ?5882 SODIO CLORURO IN >?? </1?? L?.>0J5 L 756? R! #E RO#ILLA(/ 0lacas)

DIMENHIDRINATO TAB 5? < ?5877 SODIO CLORURO IN >?? </1?? L?.>0J2? L CODIGO PROCEDIMIENTOS! INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx

ENALAPRIL TAB 1?< ?588> SODIO CLORURO IN 2? </1?? L2?0J2? L >?371 A#"INISTRACION #E IN"UNI1ACION

EPINEFRINA COMO CLORH. O TARTRATO0 AMP 1 < J 1 L ?587 SODIO CLORURO IN J 1 L >3663

ERGOMETRINA MALEATO AMP 2?? #</L J 1 L ?55>8 SOLUCION POLIELECTROLITICA IN J 1 L >7?1? APLICACI5N #E AGENTES $ISICOS

ERITROMICINASUS

?5>86 SULFAMETOXA-OLTRIMETOPRIMASUS 2?? <3? </5LJ6? L

D151 APLICACI5N #E SELLANTESERITROMICINA TAB 5?? < ?6??2 SULFAMETOXA-OL TRIMETOPRIMA TAB 3?? < 8? < D1225 APLICACI5N $LUOR BARNI1

ESCOPOLAMINA NNUTILBROMURO IN 2? </ ?515 SULFAMETOXA-OL TRIMETOPRIMA TAB 8?? < 16? < >>2?> ATENCION EN NUTRICION

ESCOPOLAMINA NNUTILBROMURO TAB 1?< ?6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POTUNG 1</1??< 10 >>2?7 ATENCION EN SALU# "ENTAL

INSUMOS COMPLEMENTARIOS 5>3?? ATENCION OBSTETRICA #E RUTINA

NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX >1??1 COLOCACION #E SON#A NASOGASTRICA

6ERINGA 37l , ag+8a /9 G . 9:; UN# 15?37 AGU6A #ENTAL 4<G!3 UN# COLOCACION #E SON#A *ESICAL

6ERINGA 37l , ag+8a /9 G . 3 UN# 1>321 CATETER EN#O*ENOSO PERI$ERICO 3; G >>3? CONSE6ERIA NUTRICIONAL

6ERINGA 4 7l, ag+8a /3 G . 3 3:/= UN# 1577> CEPILLO NI2O UN# >>3?2 CONSE6ERIA PLANI$ICACION $A"ILIAR

6ERINGA 9 7l, ag+8a /3 G . 3 3:/= UN# 26>3 PASTA #ENTRI$ICA PARA NI2O,><g UN# 1?1 CURACION -UIRURGICA "E#IANA

6ERINGA 3< 7l, ag+8a /3 G . 3 3:/= UN# 15778 CEPILLO A#ULTO UN# 1?1) CURACION -UIRURGICA PE-UE2A

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UN# 22675 PASTA #ENTRI$ICA PARA A#ULTO,><g UN# 15852

GUANTES #ESCARTABLES TALLA " UN# 8?53 CON#ONES SIN NONO!INOL UN# T??1 #ESTARTRA6E

GUANTES -UIRURGICO TALLA ? UN# 5812?

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS) LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS >??? ELECTROCAR#IOGRA"A

NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO >>311 ESTI"ULACION TE"PRANA

COLESTEROL $%$)0 82565 CREATININA >>3?1 E*ALUACION ANTROPO"ETRICA 1 1 3EXAMEN DE ORINA *%$%0 82>37 GLUCOSA BASAL >61?? E*ALUACION PSICOLOGICA

GLUCOSA BASAL 85?1 HEMOGRAMA COMPLETO >>255 E!A"EN BUCAL

HEMOGRAMA COMPLETO 8??76 PERFIL HEPATICO 8722? E!A"EN #IRECTO PARA HONGOS(@OH)TRIGLICERIDOS 867?1 VIH HIV1 ),$'*#&%@0 6>2?? E!TRAC CUERPO E!TRA2O (CAE)

837? HORM BETAHCG SANGRE C#)'$. 652?5 E!TRAC CPO E!TRA2O Con8+ntial

LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL 317?8 E!TRACCION #ENTAL SI"PLE

NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX D718?

EXAMEN DE ORINA *%$%0 D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNI- >7782 $ISIOTERAPIA O#ONTOESTO"ATOLOGICA

GLUCOSA BASAL 1577> CEPILLO NI!O UND 1??6? INCISION % #RENA6E abscsos

GRUPO SANGUINEO FACTOR >>255 EXAMEN BUCAL >?78? IN$USION INTRA*ENOSA

HEMOGLOBINA H0 >7782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATO. >?783 IN%ECCION INTRA*ENOSA

RPR/VRDL &#) 9 @'''@0 26>3 PASTA DENTRIFICA PARA NI!O>?< UND >?782 IN%ECCION SC O I"

VIH HIV1),$'*#&%@0 575?5 LEGRA#O EN#OCER*ICAL

OBSERVACIONES 5>16? LEGRA#O POSR PARTO

>363? NEBULI1ACION con 0rsion 0ost Int7it

5>3?> PARTO *AGINAL sola7nt

D111? PRO$ILA!IS #ENTAL EN A#ULTOS

D112? PRO$ILA!IS #ENTAL EN NI2OS

D512? PROTESIS #ENTAL "AN#IBULAR CO"PLT

D5212 PROTESIS #ENTAL "AN#IBULAR PARCIAL

D511? PROTESIS #ENTAL "A!ILAR CO"PLETA

D5211 PROTE "A!ILAR PARCIAL BASE ACRILICO>?8?6 PSICOTERAPIA IN#I*I#UAL

>2?15 RE$RACCI5N % "E#ICI5N #E LA *ISI5N

12??2 SUTURA SI"PLE #E HERI#AS /D '3< c7

12??1 SUTURA SI"PLE #E HERI#As /9 c7

>>17 TA"I1A6E #E AGU#E1A *ISUAL 3 3 388131 TO"A PAPANICOLAOU

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado 3172?

I I i0 y , 0ara i0 y oBr+clla

25 < 9 F/ J ?

15 < F/5 J 18? L

?? <E#'. 6?< F0

1?? </5 L J 2? L

25? </5 L J 6? L

25? <62.5 </5LJ6? L

</L 0J2? L

5 </1?? L 50 J 1 L

25? #</9%@'@2?? 9

2? <1? #</LJ1.8 L

2 </1?? L2 0J2? L

25 </1?? L J 12? L

87 </5J12?

25? </5 L J 12? L

25? </5 L J 6? L

2 </5 L J 12? L

1 </1?? L10 J 2? L

15 </5 L J 12? L

25? </5 L J 6? L

AEROSOLTERAPIA (ssions 7rgncia)

25? </5 L J 6? L

#EBRI#A"IENTO CURACION -!-UE"A#URA c:anst

#ILATACION % LEGRA#O, . y :otra0+tico

E!TRACCION -UIRURGICAS #ENTALES ( i70actaa, 4ra 7olar)

O#F /<:/< OIF/<:4< BOF/<:/<

silicao, o ros7atrials)

TERAP UTICA I SUMOS! PROCEDIMIE TOS " APO"O AL DIAG STICO

HUELLA DIGITAL

SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUEREALI8A EL PROCEDIMIENTO





FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

210 15 N° 50024902THOMAS ALVA EDINSON 25687

INIC. PRIM. SEC. 3 SECCIÓN A TURNO M

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

005842 C.M.I. PIEDRA LIZA

PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR

DE LA IPRESS INTRAMURAL AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE

ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO ! USUARIOIDENTIFICACIÓN ASEGURADO DE OTRA IAFAS

TDI NÚMERO INSTITUCIÓN

2 4"85#2$5 2%0 2 4"85#2$5 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

RUIZ PATI&OPRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

MARIA LOURDESSEO FEC'A DIA MES A&O N( DE 'ISTORIA CL)NICA ETNIA

MASCULINO

5"823 MESTIZOFEMENINO

SALUD MATERNA 0 5 0 4 % # # 0 DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2

PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN

DE LA ATENCIÓN

FEC'A DE ATENCIÓN 'ORA UPS

' O S P I T A L I Z A C I Ó FEC'A DIA MES A&O

DIA MES A!O DE INGRESO

%5 35 S02% % 0 $ 2 0 % 5 DE ALTA

REPORTE VINCULADO CÓD. AUTORIZACIÓN N( FUA A VINCULAR

CONCEPTO PRESTACIONAL

COB ETRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA

TRASLADO

SEPELIO

N" A#$%&'()*'+, N" A#$%&'()*'+,

NATIMUERTO OBITO OTROM%,$% S/. M%,$% S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO!USUARIO

ALTA CITA HOSPITALI-ACIÓNREFERIDO

FALLECIDOEMERGENCIA

SE REFIERE ! CONTRARREFIERE A*CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE ! CONTRARREFIERE N( 'O+A DE REFER ! CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS , OTROS VACUNAS N( DE DOSIS

PESO / 52 TALLA 1 %53 P.A. '/ BCG INFLUEN-A ANTIAMARILICA

DEL RECIEN NACIDO +OVEN , ADULTO DPT PAROTID ANTINEUMOC

CPN N0 CRED N PAB *0 APO RUBEOLA ANTITETANICA

EDAD GEST

APGAR %( 5(

R.N. PREMATURO ADULTO MA,OR ASA ROTAVIRUS SI NO

VACAM SPR VPH

SR IPV OTRA VACUNAPAT.

NOR. HVB PENTAVAL

23

DIAGNÓSTICOS

N DESCRIPCIÓNINGRESO EGRESO

TIPO DE D CIE - %0 TIPO DE D CIE - %0

1 EAMEN ODONTOESTOMATOLOGICO P D R Z0%.2 BOCA SIN CARIES

2 P D R D R

CARIES DE LA DENTINA P D R 02.% BOCA CON CARIES

3 P D R D R

5 P D R D R

N( DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N( DE COLEGIATURA

%0""30%0 ROCIO VALERIA CONDOR FLORES %"220

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 3 ESPECIALIDAD N RNE EGRESADO

FIRMA

ASEGURADO APODERADO

APODERADO*

NOMBRES , APELLIDOS

FIRMA , SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCI N DNI CE DEL APODERADO*

LUGAR DEATENCIÓN

CÓDIGO DE LA OFERTAFLEXIBLE

N HOA DEREFERENCIA

CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS

N DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DIRESA /OTROS

FECHA PROBABLE DEPARTO / FECHA DE

PARTO

FECHA DENACIMIENTO

FECHA DEFALLECIMIENTO

CÓD.PRESTA.

CÓD. PRESTACIONES ADICIONALES

*

DE CORTE ADMINISTRATIVO

ATENCIÓNDIRECTA

CONTRARREFERIDO

CORTE ADMINIS.CONSULTA

EXTERNA

APOO AL

DIAGNÓSTICO

DE LA GESTANTE

GESTANTE ! RN ! NI&O ! ADOLESCENTE ! +OVEN , ADULTO ! ADULTO MA,OR

EDAD GEST RNSEM0

EVALUACIÓNINTEGRAL

TAP/ EEDP %TEPSI

COMPLETASPARA LA EDAD

ALTURAUTERINA

BAO PESO ALNACER

CONSEERIANUTRICIONAL

DT ADULTO NDOSIS0

PARTOVERTICAL

C%&$ T)&9:% 9C%&9+, 2 ) ',0

ENFER. CONGENITA /SECUELA AL NACER

CONSEERIAINTEGRAL

TAMI-AE DESALUD

MENTAL

CONTROLPUERP N0

N FAMILIARES DEGEST / PUERP. CASA

MAT.

IMC ;</M20 GRUPO DERIESGO HVB

GRUPO DE RIESGO HVB= 1. TRABAADOR DE SALUD 2. TRABAAD.SEXUALES . HSH 3. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL

7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS >. DROGO

DEPENDIENTES

1. M4DICO 2. FARMACEUTICO . CIRUANO DENTISTA 3. BIÓLOGO 5. OBSTETRI- 6. ENFERMERA 7. TRABAADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA >.TECNO LOGO MEDICO 1?.NUTRIC ION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DEENFERMERIA 1. OTRO

I I

)9%

PERÚ M 6 7 6 8 9 : ; 6 5

< : S =>? <S:/?;5 I79:/;=> <: S=>?<

Huella Digital del Asegurado odel Apoderado

A PARTIR DE LOS 3 AÑOS -30 AÑOSSEXO: MASCULINO Y FEMENINOTOPE: 1 DIA - 2 MES - 2 AÑO

SELLO Y FIRMA DELPROFESIONAL

PAQUETE PREVENTIVO EN IIEECOMPONENTE "UCAL



FORMATO DE ATENCIÓN Nº

MEDICAMENTO FF CONCENTRACION P RES ENTR Dx CODIGO MEDICAMENTO FF CONCENTRACION P RES EN TR Dx CODIGO LABORATORIO IND EJE Dx RESULT

ACICLOVIR TAB 2?? < ?23 ESTRADIOL MEDROXIPROGEST. IN 5<25</?.5 86??? ACIDO ACETIL SALICILICO TAB 5??< 181?2 ETINILESTRADIOL LEVONORGEST. BLIS ?#<15?#< 873? Anti Ag Hbs (HEPATITIS B)

ACIDO FOLICO TAB ?.5 < ?351 FENITOINA SODICA TAB 1?? < 8315 ANTIGENO SERICO PROSTATICO(PSA)

ACIDO FOLICO FERROSO SULFATO HEP TAB 3?? #< 6? < ?56 FERROSO SULFATO SOL 82237 BILIRRUBINAS total y fraccionaas

AGUA DESTILADA AMP J 5 L ?51> FERROSO SULFATO BE 82365 COLESTEROL

AGUA DESTILADA AMP J 2 L ?552 FERROSO SULFATO TAB 82565 CREATININA

ALBENDA-OL SUS ?576 FITOMENADIONA AMP 1? </L J 1 L 81??5 E!A"EN CO"PLETO #E ORINA

ALBENDA-OL TAB 2?? < ?5>5 FLUCONA-OL TAB 15? < 87177 E!A"EN SERIA#O PARASITOLOGICO

ALUMINIO HIDROXIDOMAGNESIO HIDROX SUS 3??3??</5 ?7? FURA-OLIDONA SUS 5? </5 L J 12? L 863? $ACTOR REU"ATOI#E

AMI;ACINA SULFATO AMP 5? </ J 2 ?7?8 FURA-OLIDONA TAB 1?? < 82>37 GLUCOSA

AMOXICILINA SUS ?71? FUROSEMIDA AMP 1?</ J 2 872?7 GOTA GRUESA

AMOXICILINA TAB 25? < ?71 FUROSEMIDA TAB 3?< 868>> GRUPO SANGUINEO % $ACTOR R&

AMOXICILINA TAB 5?? < ?75 GEMFIBRO-ILO TAB 6??< 85?1 HE"ATOCRITO (Hto)

AMOXICILINA ACIDO CLAVULANICO SUS ?737 GENTAMICINA SULFATO AMP 8? </L J 2 L 8?6 HE"OGLOBINA GLICOSILA#A

AMOXICILINA ACIDO CLAVULANICO TAB 5?? < 125 < ?758 GLIBENCLAMIDA TAB 5< 85?18 HE"OGLOBINA (Hb)

AMPICILINA SODICA CON DILUENTE AMP 1 < ?787 GLUCOSA EN AGUA DEXTROSA0 AMP 85?1 HE"OGRA"A CO"PLETO

ATORVASTATINA TAB 2? < ?78> GLUCOSA EN AGUA DEXTROSA0 IN 837? HOR"ONA BETA'HCG SANGRE (CUALITAT)

ATROPINA SULFATO AMP 1 </L J 1 L ?3?23 IBUPROFENO SUS 1?? </5 L J 6? L 87177 PARASITOLOGICOS 'ircto y concntrao

A-ITROMICINA FCO 2??</5 J 6? ?3?3 IBUPROFENO TAB 3?? < 8??76 PER$IL HEPATICO A-ITROMICINA TAB 5??< ?3222 ;ETOCONA-OL TAB 2?? < 8??61 PER$IL LIPI#ICO

BECLOMETASONA AER ?328> LACTULOSA SUS G/5 X 12? 8613? PROTEINA C REACTI*A

BECLOMETASONA DIPROPIONATO AER 5? #</9%@'@ 2?? 9 ?3>3 LIDOCAINA CLORHIDRATO EPI. CDE 83155 PROTEINAS totals y fraccionals

BENCILPENICILINA PROCAINICA C/ DILU. AMP 1?????? UI ?3>? LIDOCAINA CLORHIDRATO C/PRES. AMP 865>2 PRUEBA #E SI$ILIS c+alit (*#RL, RPR, ART)

BENCILPENICILINA SODICA C/ DILU. AMP 1?????? UI ?3511 LORATADINA BE 5 < / 5 6? 85?38 RECUENTO #E LEUCO ( REACCION IN$)

BEN-ATINA BENCILPENICILINA AMP 6????? UI ?3513 LORATADINA TAB 1? < 855>? RECUENTO #E PLA-UETAS

BEN-ATINA BENCILPENICILINA C/ DILU. AMP 12????? UI ?3582 MEBENDA-OL FCO 1??</5 J ? 81?>> SE#I"ENTO URINARIO

BEN-OATO DE BENCILO LOC ?3585 MEBENDA-OL TAB 1??< 87177* TEST #E GRAHA"

BETAMETASONA POTCRM 5?</1??<J15< ?35>3 MEDROXIPROGESTERONA IN 15?< 85??2 TIE"PO #E COAGULACION % SANGRIA

BISMUTOL SUBSALICILATO FCO ?3677 METAMI-OL SODICO AMP 1 < J 2 L 8335? TRANSA"INASA O!ALACETICA (TGO)

CALCIO CARBONATO TAB 5?? < ?36>6 METFORMINA CLORHIDRATO TAB 85?< 8336? TRANSA"INASAPIRU*ICA (TGP)

CALCIO GLUCONATO AMP 1?? </L J 1? L ?373 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO AMP 5 </L J 2 L 83378 TRIGLICERI#OS

CAPTOPRIL TAB 25 < ?3752 METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO TAB 1? < 87?87 UROCULTI*O

CARBAMA-EPINA TAB 2?? < ?37>3 METRONIDA-OL SUS 867?1 VIH HIV1 ),$'*#&%@0

CEFALEXINA TAB 5?? < ?38?5 METRONIDA-OL TAB 5?? < CODIGO DIAGNOSTICO POR IMAGENES IND EJE Dx

CEFTRIAXONA SODICA C/ DILU. AMP 1 < S???1 MULTIMICRONUTRIENTES CHISPITAS SOB 12.5< 767?? ECOGRA$IA AB#O"INAL

CIPROFLOXACINO TAB 5??< ?3>82 NAPROXENO TAB 5?? < 768?5 ECOGRA$IA OBSTETRICA

CLINDAMICINA AMP 6?? < J 3 L ?51? NITROFURANTOINA TAB 1?? < 76856 ECOGRA$IA PEL*ICA (+tro y an.os)

CLINDAMICINA TAB ?? < ?5151 OMEPRA-OL AMP 3? < 76872 ECOGRA$IA PROSTATICA

CLOBETASOL PROPIONATO ?.?50 CREM 5?</1??< ?5153 OMEPRA-OL TAB 2? < 76775 ECOGRA$IA RENAL

CLORANFENICOL TAB 5?? < ?5167 ORFENADRINA CITRATO TAB 5?</2 768? ECOGRA$IA TRANS*AGINAL

CLORANFENICOL PALMITATO SUS ?5166 ORFENADRINA CITRATO AMP 6?< 76818 PER$IL BIO$ISICO $ETAL

CLORANFENICOL SUCCINATO SODICO AMP 1 < ?5211 OXACILINA AMP 1 < 7?? R! HO"BRO (/ 0lacas)CLORFENAMINA MALEATO AMP 1? </L J 1 L ?525 OXITOCINA AMP 1? UI J 1 L 711?? R! PARRILLA COSTAL

CLORFENAMINA MALEATO BE ?5281 PARACETAMOL SOL 1?? </L J 1? L 7?>? R! ANTEBRA1O (/ 0lacas)

CLORFENAMINA MALEATO TAB 3 < ?5?> PARACETAMOL BE 12? </5 L J 6? L 7?7? R! CO#O (/ 0lacas)

CLOTRIMA-OL SOL ?55 PARACETAMOL TAB 5?? < 72?8? R! COLU"NA #ORSO LU"BAR(/ 0lacas)

CLOTRIMA-OL POTCRM 1 </1?? < J 2? < ?5551 POTASIO CLORURO AMP 2? </1?? L J 1? L 721?? R! COLU"NA LU"BO SACRA(/ 0lacas)

CLOTRIMA-OL OVU 5?? < ?5586 PREDNISONA FCO 5</5 J 12? L 7?25? R! CRANEO $RONTAL % PER$IL (/0lacas)

DEXAMETASONA TAB 5?? #< ?5588 PREDNISONA TAB 2? < 712? R! "ANO (/ 0lacas)

DEXAMETASONA FOSFATO AMP 3 </2 L J 2 L ?558> PREDNISONA TAB 5 < 71?? R! "U2ECA ( / 0lacas)

DEXTROMETORFANO BROMHIDRATO BE ?55>? PREDNISONA TAB 5? < 755? R! "USLO $E"UR (/ 0lacas)

DIA-EPAM AMP 5 </L J 2 L ?5658 RANITIDINA IN 25 </L J 2 L 7217? R! PEL*IS (3 0laca)

DIA-EPAM TAB 5 < ?566? RANITIDINA TAB 15? < 75>? R! PIERNA (/ 0lacas)

DICLOFENACO SODICO IN 25 </ ?5661 RANITIDINA TAB ?? < 7?22? R! SENOS PARANASALES (4 0lacas)

DICLOXACILINA *%% @) @%9'*)0 SUS ?571 SALBUTAMOL *%% @#)$%0 AER 1?? #</DOSISJ2?? 9 73??? R! SI"PLE #E AB#O"EN

DICLOXACILINA *%% @) @%9'*)0 TAB 25? < 1>72 SALBUTAMOL *%% @#)$%0 SOL 5</ J 1? 71?2? R! TORA! frontal y latral

DICLOXACILINA *%% @) @%9'*)0 TAB 5?? < 23677 SALBUTAMOL SOL 5</ J 15 752? R! CA#ERA CO!O$E"ORAL (/0lacas)

DIMENHIDRINATO AMP 1? </ J 5 L 2??6 SALES DE REHIDRATACION ORAL PLV 2?.5</L 762? R! #E PIE (/ 0lacas)

DIMENHIDRINATO AMP 5? </ J 5 L ?5882 SODIO CLORURO IN >?? </1?? L?.>0J5 L 756? R! #E RO#ILLA(/ 0lacas)

DIMENHIDRINATO TAB 5? < ?5877 SODIO CLORURO IN >?? </1?? L?.>0J2? L CODIGO PROCEDIMIENTOS! INTERV. QUIRÚRGICAS IND EJE Dx

ENALAPRIL TAB 1?< ?588> SODIO CLORURO IN 2? </1?? L2?0J2? L >?371 A#"INISTRACION #E IN"UNI1ACION

EPINEFRINA COMO CLORH. O TARTRATO0 AMP 1 < J 1 L ?587 SODIO CLORURO IN J 1 L >3663

ERGOMETRINA MALEATO AMP 2?? #</L J 1 L ?55>8 SOLUCION POLIELECTROLITICA IN J 1 L >7?1? APLICACI5N #E AGENTES $ISICOS

ERITROMICINASUS

?5>86 SULFAMETOXA-OLTRIMETOPRIMASUS 2?? <3? </5LJ6? L

D151 APLICACI5N #E SELLANTESERITROMICINA TAB 5?? < ?6??2 SULFAMETOXA-OL TRIMETOPRIMA TAB 3?? < 8? < D1225 APLICACI5N $LUOR BARNI1

ESCOPOLAMINA NNUTILBROMURO IN 2? </ ?515 SULFAMETOXA-OL TRIMETOPRIMA TAB 8?? < 16? < >>2?> ATENCION EN NUTRICION

ESCOPOLAMINA NNUTILBROMURO TAB 1?< ?6111 TETRACICLINA CLORHIDRATO POTUNG 1</1??< 10 >>2?7 ATENCION EN SALU# "ENTAL

INSUMOS COMPLEMENTARIOS 5>3?? ATENCION OBSTETRICA #E RUTINA

NOMBRE UND IND EJE DX CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX >1??1 COLOCACION #E SON#A NASOGASTRICA

6ERINGA 37l , ag+8a /9 G . 9:; UN# 15?37 AGU6A #ENTAL 4<G!3 UN# COLOCACION #E SON#A *ESICAL

6ERINGA 37l , ag+8a /9 G . 3 UN# 1>321 CATETER EN#O*ENOSO PERI$ERICO 3; G >>3? CONSE6ERIA NUTRICIONAL

6ERINGA 4 7l, ag+8a /3 G . 3 3:/= UN# 1577> CEPILLO NI2O UN# >>3?2 CONSE6ERIA PLANI$ICACION $A"ILIAR

6ERINGA 9 7l, ag+8a /3 G . 3 3:/= UN# 26>3 PASTA #ENTRI$ICA PARA NI2O,><g UN# 1?1 CURACION -UIRURGICA "E#IANA

6ERINGA 3< 7l, ag+8a /3 G . 3 3:/= UN# 15778 CEPILLO A#ULTO UN# 1?1) CURACION -UIRURGICA PE-UE2A

CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU UN# 22675 PASTA #ENTRI$ICA PARA A#ULTO,><g UN# 15852

GUANTES #ESCARTABLES TALLA " UN# 1 1 1 8?53 CON#ONES SIN NONO!INOL UN# T??1 #ESTARTRA6E

GUANTES -UIRURGICO TALLA ? UN# 5812?

LABORATORIO - ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES (>= 18 AÑOS) LABORATORIO - PACIENTES AFECTADOS CON TUBERCULOSIS >??? ELECTROCAR#IOGRA"A

NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE IND EJE DX RESULTADO >>311 ESTI"ULACION TE"PRANA

COLESTEROL $%$)0 82565 CREATININA >>3?1 E*ALUACION ANTROPO"ETRICA

EXAMEN DE ORINA *%$%0 82>37 GLUCOSA BASAL >61?? E*ALUACION PSICOLOGICA

GLUCOSA BASAL 85?1 HEMOGRAMA COMPLETO >>255 E!A"EN BUCAL

HEMOGRAMA COMPLETO 8??76 PERFIL HEPATICO 8722? E!A"EN #IRECTO PARA HONGOS(@OH)TRIGLICERIDOS 867?1 VIH HIV1 ),$'*#&%@0 6>2?? E!TRAC CUERPO E!TRA2O (CAE)

837? HORM BETAHCG SANGRE C#)'$. 652?5 E!TRAC CPO E!TRA2O Con8+ntial

LABORATORIO - GESTANTES PROGRAMA SALUD ESCOLAR- BUCAL 317?8 E!TRACCION #ENTAL SI"PLE

NOMBRE IND EJE DX RESULTADO CODIGO NOMBRE UND IND EJE DX D718?

EXAMEN DE ORINA *%$%0 D1225 APLICACIÓN FLUOR BARNI- 1 1 1 >7782 $ISIOTERAPIA O#ONTOESTO"ATOLOGICA

GLUCOSA BASAL 1577> CEPILLO NI!O UND 1 1 1 1??6? INCISION % #RENA6E abscsos

GRUPO SANGUINEO FACTOR >>255 EXAMEN BUCAL 1 1 1 >?78? IN$USION INTRA*ENOSA

HEMOGLOBINA H0 >7782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATO. 1 1 1 >?783 IN%ECCION INTRA*ENOSA

RPR/VRDL &#) 9 @'''@0 26>3 PASTA DENTRIFICA PARA NI!O>?< UND 1 1 1 >?782 IN%ECCION SC O I"

VIH HIV1),$'*#&%@0 575?5 LEGRA#O EN#OCER*ICAL

OBSERVACIONES 5>16? LEGRA#O POSR PARTO

>363? NEBULI1ACION con 0rsion 0ost Int7it

5>3?> PARTO *AGINAL sola7nt

D111? PRO$ILA!IS #ENTAL EN A#ULTOS

D112? PRO$ILA!IS #ENTAL EN NI2OS

D512? PROTESIS #ENTAL "AN#IBULAR CO"PLT

D5212 PROTESIS #ENTAL "AN#IBULAR PARCIAL

D511? PROTESIS #ENTAL "A!ILAR CO"PLETA

D5211 PROTE "A!ILAR PARCIAL BASE ACRILICO>?8?6 PSICOTERAPIA IN#I*I#UAL

>2?15 RE$RACCI5N % "E#ICI5N #E LA *ISI5N

12??2 SUTURA SI"PLE #E HERI#AS /D '3< c7

12??1 SUTURA SI"PLE #E HERI#As /9 c7

>>17 TA"I1A6E #E AGU#E1A *ISUAL

88131 TO"A PAPANICOLAOU

Firma y Sello del Responsable de Farmacia y/o Laboratorio Firma del Afiliado o Apoderado 3172?

I I i0 y , 0ara i0 y oBr+clla

25 < 9 F/ J ?

15 < F/5 J 18? L

?? <E#'. 6?< F0

1?? </5 L J 2? L

25? </5 L J 6? L

25? <62.5 </5LJ6? L

</L 0J2? L

5 </1?? L 50 J 1 L

25? #</9%@'@2?? 9

2? <1? #</LJ1.8 L

2 </1?? L2 0J2? L

25 </1?? L J 12? L

87 </5J12?

25? </5 L J 12? L

25? </5 L J 6? L

2 </5 L J 12? L

1 </1?? L10 J 2? L

15 </5 L J 12? L

25? </5 L J 6? L

AEROSOLTERAPIA (ssions 7rgncia)

25? </5 L J 6? L

#EBRI#A"IENTO CURACION -!-UE"A#URA c:anst

#ILATACION % LEGRA#O, . y :otra0+tico

E!TRACCION -UIRURGICAS #ENTALES ( i70actaa, 4ra 7olar)

O#F OIF BOF

silicao, o ros7atrials)

TERAP UTICA I SUMOS! PROCEDIMIE TOS " APO"O AL DIAG STICO

HUELLA DIGITAL

COLOCAR SIEMPRE !UANTES ENTRE DESCARTA"LES OQUIRUR!ICOS EL QUE SE AYA USADO

SELLO Y FIRMA DEL PERSONAL QUE REALI8A ELPROCEDIMIENTO Y ENTRE!A DE INSUMOS

Llenado CLLENADO CORRECTO DE FUA SALUD ESCOLARorrecto de Fua Salud Escolar

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